医疗机构病例管理规定

医疗机构病例管理规定（精选9篇）

篇1：医疗机构病例管理规定

合马镇卫生院医疗保险病例管理制度

为了提高参保人群的满意度，规范参保病例管理，明确我院医务人员的责任，提高工作质量与工作效益，特制定此工作制度。

1、医保患者入院后，由管床医生负责审核参保患者相貌、身份是否与医疗保险证的情况相符；是否属医疗保险报销范畴，如是，则将医疗保险证、卡交予药剂管理人员办理入院手续，并由药房人员根据管床医生开具的处方逐日下账，下账时须注意输液第一组3元，以后每组2元。同时负责医疗保险证、卡的保管。

2、医保患者入院后，管床医生应根据病情对患者作相关检查，为诊断提供可靠依据，开具与病情相符的药品（如脂肪乳应用于肠道功能障碍或完全禁食的病员、人血白蛋白应用于大面积烧伤，肝功能异常失代偿期血清白蛋白低于3g才能使用）书写翔实的病历资料，所有用药必须在医嘱上反映，中医中药应有辩证施治记录，涉及自费药品或半自费药品应主动告知患者或其家属并嘱其签字，出院时要确保医药比大于3：7。

3、属重症或特殊重症的管床医生应填写《重症、特殊重症申报表》报院长审批。经院长认定属重症或特殊重症的，方能办理电脑网络审批。

4、医保患者入院后，应主动向挂号处交纳300-------500元的住院医药费费。如经模拟结算欠费的，微机管理人员应主动告知参保住院患者住院医药费费，微机管理人员牢记给参保

住院病例办理出院时务必先模拟结算后再办理出院。

5、微机管理人员应自觉给参保住院患者逐日据实记帐，下完一次帐应仔细核对，确保药物名称、数量及价格无误后方予以保存。如遇停电、微机故障等其他情况时应于次日及时补上。

5、医保患者在住院期间应自觉遵守我院的卫生制度及住院病人管理制度，不得随地吐痰、乱扔瓜皮纸屑，不得私自外出借宿或自请院外医生进行诊疗。

6、来我院住院分娩的参保患者，应提供准生证后才能予以办理入院手续。

7、参保患者对我院的服务不够满意的可积极的向院办反映或向意见箱内投放意见，不得吵闹或妨碍我院正常的医疗秩序；医务人员对参保患者的合理要求应尽量予以满足，对不合理要求应予耐心的解释说明，不得与患者争吵。

2010年4月1日

篇2：医疗机构病例管理规定

一、根据以下案例完成下列题目

湖南省某市妇幼保健院接诊一例“重症肺炎”病例。患者贺某基本情况：女，12岁，汉族，湘潭县某村人，初中一年级学生。10月8日无明显诱因开始出现发热、咽痛，于10月12日、13日到镇中心卫生院一门诊点就诊：12日就诊时体温39℃，13日下午以“重症肺炎”入住镇中心卫生院（体温40.4℃；血常规Hb：115g/L，RBC：4.1×1012/L，WBC：5.8×109/L，N：62％，L：38％），给予抗感染等住院治疗两天（用药具体不详），体温下降至37.2℃。10月15日出现腹痛、腹泻，大便呈黑褐色稀便，4～5次/天，精神反应差，气促明显，中心卫生院建议转上级医院进一步治疗，于15日18时出院回家观察，10月16日因病情进一步加重，于上午9时入住湘潭市妇幼保健院。入院诊断：重症肺炎并急性呼吸窘迫综合征（ARDS），中枢神经系统感染，消化道出血，败血症？感染性休克（早期）。18以下说法不正确的是:(5分)A、医院应组织本院专家进行会诊

B、若医院不能明确诊断，则应以“不明原因肺炎”进行网络直报

C、经抗生素规范治疗3～5天，病情无明显改善，应继续治疗，无需上报当地疾病预防控制部门和卫生行政部门.D、医院在进行网络直报的同时，电话报告属地县区疾控中心、卫生行政部门 E、对镇中心卫生院进行调查，了解抗生素使用情况，综合分析。答案：C 19所在县区疾病预防控制中心接到电话报告，下列哪些工作无需开展？(5分)

A、立即赶赴该医院核实病例诊断情况并进行流行病学调查，了解患者发病前外出史，接触发热病人、禽鸟和其他动物等有关情况

B、对与患者接触过的医护人员或病友、亲友进行样本采集

C、对与患者接触过的医护人员或病友、亲友，进行登记并医学观察 D、及时向上级疾控中心报告，请求协助调查处理。

E、指导医院对病例进行隔离、医护人员个人防护、标本采集等 答案：B 20若上述病例诊断为人禽流感病例，关于实验室检测标本叙述正确的是：(5分)A、在发病后2～6天采集咽、鼻、含（咽）漱液

B、重症病例采集病例2周内呼吸道抽取物、气管分泌物

C、采集发病后7天内急性期血清及发病后4～6周恢复期血清 D、死亡病例进行尸检标本解剖或穿刺采集 答案：D

二、2004年10月3日某乡政府接到报告，M村有5名群众不明原因急性死亡。县委接到报告后，立即将此事转给当地疾病预防控制中心，并向州政府报告了疫情。县疾病预防控制中心于 10月6日对病例情况进行了核实。该村从9月10日到10月6日，陆续死亡了7人，全部是发病3天后死亡。7名死者分布于4户人家，其中有2户分别死亡1人，有1户死亡2人，有1户死亡3人。第1例死亡者是村医，其他为普通牧民。死者均未到医院就诊，相互之间有家族或亲族的关系。村长和当地百姓怀疑是一种“家族性的传染病”。

18为明确诊断及制定控制措施，调查组须尽快搜寻与此有关病例。病例定义的3个层次为：⑴可疑病例：在M村及其附近，2004年9月1日以来，自述出现过发热的病人；⑵可能病

例：在M村及其附近，2004年9月1日以来，急起发热、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血的病人；⑶_______ ：在M村及其附近，2004年9月1日以来，急起发热、头痛、咳嗽、咳痰、痰中带血的病人，加特异性的实验室检测依据。(5分)

A、确诊病例 B、确定病例 C、实验室诊断病例 D、临床诊断病例 答案：B 19调查组核实该事件为不明原因急性死亡，需要开展以下哪项工作？(5分)A、通知死者家属暂时不参加人群聚集的活动 B、再次发生不明原因死亡病例，不能举行葬礼 C、病人的直接接触者必须就地隔离、不能外出 D、以上全是 答案：D 20该疫情确认为肺鼠疫疫情，病人转运注意事项有哪些？(5分)A、负责转移病人的医务、工作人员须做好严密防护 B、专职医生监测病人身体状况

C、病人进入隔离病房后，对运送车辆进行彻底消毒 D、A+B+C E、A+C 答案：D

三、2005年11月1日9:19 时，YL县疾病预防控制中心接到YL县人民医院报告：YL县人民医院收治的一例住院肺炎病人死亡，因该病例病情进展很快，病因不明，请求调查。经电话了解，该死亡病例是在该医院因“肺炎”住院治疗患者（病例A）的母亲（病例B）。病例A于10月27日入住该医院，其母亲一直在医院陪护。10月29日A病例的母亲（病例B）出现发热、全身疼痛，伴有咳嗽、咳痰少，临床症状与其子病例A相似。病例B当天在县人民医院门诊就诊，病情无明显改善，10月31日症状加重，入住县人民医院治疗，入院诊断：1.肺部感染；2.急性肺水肿；3.急性胃炎。11月1日凌晨1:00时, 病例B突然出现意识丧失，呼之不应，经抢救无效于凌晨1:40时死亡。临床诊断死亡原因：急性肺水肿（肺水肿原因不详）、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭。

18接到该报告，您觉得还应该通过电话向医院了解哪些情况？(5分)A、该病例是否符合不明原因肺炎监测方案病例定义 B、病例基本情况及该病例的病程和主要临床特征 C、医护人员中有无类似病例出现 D、该医院有无收治其他类似病例 E、以上全是 答案：E 19如果你组织调查组前往调查，需做好 级防护？(5分)A、一级B、二级C、三级D、四级 答案：B 20在一般疾病监测工作中，哪些因素不会引起某种疾病报告病例数量的异常增加？(5分)A、临床诊断水平和技术的提高 B、疾病监测系统改变 C、监测人口增加、监测范围扩大 D、总体传染病发病率上升 E、报告出现错误（实验室、临床诊断）答案：D

四、2005年6月18日下午17：15分，SZ市卫生局接S县卫生局电话和传真报告：6月17日晚23时15分，S县疾病预防控制中心接到疫苗接种异常反应报告“17日上午8时30分至10时30分，DZ镇防保所对本镇SL小学的105名学生进行了甲肝疫苗预防接种，有26名学生接种后，出现头晕、胸闷、恶心、乏力、肢体麻木等症状”。指示病人：刘某某，女，12岁，DZ镇SL小学4年级学生，于6月17日上午10时接种甲肝疫苗，接种后2～3分钟即出现头晕、胸闷、恶心、面色苍白、出冷汗等症状，接种人员当即令其休息，注射肾上腺素处理，未见明显好转，即转入DZ镇卫生院治疗。至中午12时接种的学生中，又出现6例病人，晚10时增加至23例，其中两例转入县人民医院治疗。18日上午又出现3例，累计26例。其中男13例，女13例，年龄最小7岁，最大14岁，18日上午有2例出院。S县已成立现场处理领导小组和医疗救治组；停止接种该批次疫苗；26名出现不适症状的接种者已被安排到S县人民医院进行观察治疗。

17你对此次群体性事件的初步判断是：(5分)A、群体性心因性反应事件 B、一般接种反应 C、群发性癔症 D、异常接种反应 答案：A

18以下不是甲肝疫苗禁忌症的是：(5分)

A、正在患急性传染病或其他严重疾病 B、发热、体温超过37.5℃ C、免疫缺陷或正接受免疫抑制药物治疗 D、肝囊肿术后半年 E、孕妇 F、过敏性体质 答案：D

19县级以上地方人民政府卫生主管部门根据传染病监测和预警信息，为了预防、控制传染病的暴发、流行，需要在本行政区域内部分地区进行群体性预防接种的，应当报经本级人民政府决定，并向（）备案。(5分)

A、省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门 B、上级人民政府卫生行政部门 C、国务院卫生主管部门

D、省、自治区、直辖市疾病预防控制机构 答案：A

20《疫苗流通和预防接种管理条例》规定：疾病预防控制机构和接种单位及其医疗卫生人员发现预防接种异常反应、疑似预防接种异常反应或者接到相关报告的，应当依照预防接种工作规范及时处理，并立即报告（）。(5分)A、上级疾病预防控制机构

B、所在地的县级人民政府卫生主管部门、药品监督管理部门 C、所在地的县级疾病预防控制机构

D、所在地的县级级疾病预防控制机构、药品监督管理部门 答案：B

五、2002年9月14日凌晨4时30分，受害者戴某某和丈夫一同回家，在某烧饼店买了4个麻团，自己吃了1个，刚走了10分钟，突然感觉头晕，然后开始抽搐，4时45分，丈夫

送她进了八三医院，这时她已不省人事。4时50分，八三医院又收治一个症状相同的民工，5时整，另一个民工也因吃麻团出现同样症状被送来就诊。这引起了戴的丈夫和随后赶到的戴的姐夫的注意，5时10分，戴某某的姐夫用手机拨打了110。2002年9月14日早晨，××市××区××镇××中学住校生袁某某因学校补课，与同班40多位同学在5点50起床，到餐厅吃早饭。食堂供应烧饼、油条和豆浆，烧饼和油条是从镇上的××连锁店里批发的，这也是全镇惟一的一家早餐批发店。买了两根油条和一杯豆浆，袁海华在餐厅里坐下，他一边和坐在对面的同学聊着天，一边习惯性地将油条浸在豆浆里，正准备拿起油条往嘴里送的时候，发现对面的同学开始口吐白沫，张着嘴却听不到说话声，接着仰面倒在了地上不停地抽搐，回头望去，已经有七八个同学倒在了地上抽搐，餐厅里倒下的同学不断增加，发病的学生被送到××镇医院。自早晨6时起，患者源源不断地被送往该镇仅有的两家医院。6:41，××市公安局指挥中心接群众报案，同时××市卫生局接120报告，××中学有许多学生中毒，出现呕吐、抽搐、昏迷等表现。此后又陆续接到多名群众报案。7:50，××市公安局110指挥中心向市政府报告“××镇××工地30余名民工、××中学40余名学生先后发生中毒”。8:00，累计到两所医院就诊者达600多人，其中有16人死亡。8:20，省、市卫生行政部门和卫生监督、疾病预防控制机构接到政府指示，立即组织处理队伍，赶赴现场，实验室人员迅速到岗，做好了一切检测的准备工作。2002年9月14日11时，中国预防医学科学院（现中国疾病预防控制中心）中毒控制中心热线接到卫生部及院领导指示，“从国务院办公厅批复中获悉，××市发生重大事件，中心专家待命”。中毒控制中心立即召集现场调查专家集中到中心，等待任务，同时通知毒物检测实验室工作人员待命。卫生部领导要求中毒中心就现场应急和检测等展开了准备工作。19:30由卫生部和公安部组成的国务院调查组到达××机场，20:45调查组到达现场。国务院调查组到达后，立即听取了由市委书记主持的情况汇报分析会，××市市长，以及省公安厅、卫生厅对事件发生和处理情况做了汇报。

18该事件第一例患者出现在凌晨4:45，大部分患者集中在5:00～7:00发病，后仍有少量散在患者出现，鉴于该事件发病急、涉及人数多，病人不同程度均出现恶心、呕吐、口吐白沫、四肢抽搐、意识丧失、惊厥及昏迷、鼻孔出血、严重者出现咯粉红色泡沫痰等症状，大部分患者食用后立即发病，潜伏期短。根据上述材料，初步怀疑该事件应为（）。(5分)A、急性化学性食物中毒 B、急性细菌性食物中毒 C、有毒动植物中毒 D、真菌毒素和霉变食物中毒 答案：A

19（单选）在中毒事件中，一般采用描述性流行病学方法描述病例的基本特征，建立假设，采用小样本的（）验证假设，能够快速采取针对性措施。(5分)A、队列研究 B、前瞻性研究 C、病例对照研究 D、分层分析 答案：C

20（单选）若对中毒死亡患者或典型中毒患者采样检验，下列说法不正确的是（）。(5分)

篇3：医疗机构病例管理规定

慢性病主要指以心脑血管疾病 (高血压、冠心病、脑卒中等) 、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病 (慢性气管炎、肺气肿等) 、精神异常和精神病等为代表的一组疾病, 具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。随着国家对全民健康的重视程度不断提高, 全国各地疾病预防控制部门都相继开展了慢性病监测工作。荣成市是从2012年开始开展山东省慢病监测系统网络直报工作的, 报告病种包括冠心病、脑卒中和肿瘤, 落实到医院归公共卫生科管理。我院慢性病病例报告经过近2年的运作, 现在综合报卡质量稳步提高。现将做法报告如下。

1 培训

1.1 本院职工集中培训

公共卫生科制作课件进行讲座。培训对象包括全院所有门诊、住院医师、影像科、病理科、内镜室工作人员。培训内容有报告病种种类、报告卡填写、报卡时限要求等上级疾控部门考核所有内容。

1.2 岗前培训

每年医院均有针对实习生、毕业生、外院调入新职工的岗前培训, 培训内容同上。

1.3 晨会培训

针对平时工作中出现的一些问题有针对性的参加科室晨会, 以具体问题卡片做点评, 临床医师接受较快。

2 多渠道摸排慢病病例, 实时督导报告

2.1 核磁共振、CT、彩超室、内镜室、病理科均设慢性病病例登记本, 登记符合报告的病种。上述科室发现需要报告的病例, 在当天利用医院内网发送消息给公共卫生科, 公共卫生科工作人员会逐一登记, 如果临床医师在限定的3天时间内 (规范上要求明确诊断后7日内完成网络直报) 没有报卡, 则电话通知相关医生报卡。每周5下午公共卫生科逐科收集登记本, 回科室在网上核查漏报情况。

2.2充分发挥电子病历系统的查询优势, 实时查漏。我院与微机工程师沟通, 新增系列查询项目。包括门诊日志查询、出院信息查询、入院诊断查询、出院诊断查询等。每天浏览这些信息, 及时发现漏报病例并督导上报。比如出院信息查询, 我院每月月底导出各科室的出院信息, 逐条核对入院诊断和出院诊断, 只要是诊断符合报告病种, 在慢病网查询该病例是否已经报告, 确认报告后就在该患者出院信息的出院诊断一栏打“√”, 需要报告而没有报告的立即通过内网发送至对应科室, 督导上报。这种情况的病例一般会超过规范要求的7天报告期限, 则在当月的绩效考核中兑现相关科室, 以示惩戒。

3 改进报卡方式

我院刚开始采取的是纸质报卡, 其弊端之一是临床医师需要每天跑公共卫生科报卡, 太耽误工作时间。弊端之二是个别医师字迹潦草, 常出现姓名输入有误的情况。比如患者叫“某某芬”, 报成“某某芳”, 结果在月底对照电子版的出院信息查询时, 在慢病监测信息系统里就查不到“某某芬”, 则认定为漏报, 反馈给科室后才查知是姓名输入有误。针对这一情况, 我院设计了与纸质报告卡内容、格式一致的电子表报, 临床医师可采用内网发送邮件的形式报卡, 提高了报卡速度与质量, 可谓一举两得。

篇4：医疗机构病例管理规定

【关键词】医疗机构；住院新生儿；死亡率

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.612文章编号：1004-7484（2013）-07-4010-02

分析新生儿在县级医疗保健機构死亡的原因及相关影响因素，是降低新生儿发病率、死亡率的初步措施，本文对龙州县县级以上的医疗保健机构2011年死亡的14例新生儿死因做了回顾性分析，有利于确定防治工作重点，从而降低新生儿发病率、死亡率，提高人口生存质量。

1资料与方法

1.1一般资料2011年龙州县新出生人口2586人，住院分娩2573人，住院分娩率99.5%。新生儿死亡14例，男性6例，女性8例。

1.2方法本组对2011年全县14例新生儿在县级医疗保健机构住院死亡病例进行回顾性分析

1.2.1孕期保健孕周：28-37周9例、38周以上5例；孕期保健：0次产前检查1例，1-3次产前检查7例，4-5次产前检查3例，5次以上产前检查3例。

1.2.2分娩方式自然分娩10例，剖腹产4例，臀位牵引产0例，胎头牵引产0例。

1.2.3阿氏评分0-3分2例，4-7分5例，8-10分7例。

1.2.4救治情况由产科直转入儿科13例，在家发病后直入院儿科1例，在家发病后入卫生院再转院儿科0例，在家发病后先到个体诊所再入院儿科0例。

1.2.5死亡时间24小时内3例，3天内5例，7天内4例，28天内2例。

2结果

2.1新生儿死亡与产科因素的关系胎膜早破5例（35.71%），妊高征4例（28.57%），内科疾病2例（14.28%），脐带因素2例（14.28%），胎盘因素1例（7.14%）。

2.2死亡原因窒息3例，占死亡总数的21.43%，早产儿5例（35.71%），缺氧缺血性脑病4例（28.57%），败血症1例（7.14%），新生儿吸入性肺炎1例（7.14%）。

2.3出生体重与死亡关系早产儿5例均为极低出生体重，占35.71%。

2.4孕期保健与死亡关系0-5次产前检查有11例，5次以上产前检查有3例。

3讨论

3.1近年来，随着围产医学的发展，新生儿医疗质量的不断提高，国内外报道新生儿尤其是极低体重儿的死亡率已大幅降低[1]。胎龄越小，出生体重越低，死亡率越高，本组资料5例极低体重新生儿都是住院分娩的，分析原因均为病理状态下的新生儿，故死亡率较高。

3.2新生儿窒息本组窒息3例，占死亡总数的21.43%，窒息是引起新生儿死亡及远期致残的主要原因。重度窒息可以合并缺氧缺血性脑病、颅内出血、胎粪吸入综合征、呼吸窘迫综合征、缺氧缺血性心肌病、肾功能衰竭、坏死性小肠结肠炎等严重的并发症而导致死亡。产前缺氧是死胎的主要原因，产时严重缺氧、产后复苏不力，致缺氧缺血性脑病，颅内出血、肺部严重并发症是新生儿死亡的主要原因[2]。

3.3早产及低体重我国的早产儿病死率为8%20%，低出生体重儿死亡率为17.67%[3]。本组资料早产占35.71%，占本组死亡的第二位。因早产儿组织器官发育不成熟，各系统功能不全或生活力低下，机体抵抗力差，病死亡率高，胎龄越小，体重越低，死亡越高。本组早产原因以孕产妇并发症为主，如妊高症、羊膜早破、胎盘早剥等。故应预防早产要防治孕妇的并发症，同时加强早产儿的护理也是降低新生儿病死亡率的重要措施。开展新生儿科、提高医务人员的技能也是减少新生儿病死亡率的重要措施，目前我县医疗保健机构还没有开展新生儿科病房。

3.4新生儿感染本组因感染性疾病（败血症1例，新生儿吸入性肺炎1例）占14.29%。新生儿免疫功能不成熟，易患呼吸及肠道感染，尤其是革兰氏阴性细菌感染。未愈合的脐部是细菌入侵的门户，新生儿肠壁通透性差，胃酸少，杀菌力弱，网状皮系统清除能力较低，易导致感染不能控制，而引起全身感染，应加强无菌观念，做到产时产后杜绝污染，减少感染。另外，胎膜早破可引起宫腔感染，胎儿窘迫，脐带脱垂，产程延长等，而宫内感染可引起新生儿肺炎，败血症等一系列并发症。

加强县级医疗保健机构医务人员专业知识技能的培训，努力提高专业技术水平，加强产科及儿科医护人员新生儿心肺复苏技术的定期培训和考核，是降低新生儿死亡率的基础[4]。同时上级医疗机构还需要进一步加强基层单位指导和督察工作，从而降低新生儿死亡率。

参考文献

[1]侯丽容，戴钟英，匡幼心.如何降低围产儿死亡率[J].武汉医学杂志，1992，16（3）：146.

[2]立鸿，符灵素，糜丽珍.92例住院新生儿死亡病例分析[J].浙江预防医学杂志，2008，14（1）：62.

[3]许植之，程锐，董自巧，等.低出生低体重儿死亡率的措施探讨[J].生儿科杂志，1998，13（3）：112.

篇5：医疗机构病例管理规定

一起聚集性手足口病例的调查处置报告

一、发现疫情：

xx疾控中心传染病防控科工作人员进行手足口病流行病学调查时发现20xx年4月23日16时xx人民医院报告一例手足口病普通病例，与20xx年4月24日11时xx医院报告的一例手足口病普通病例均系xx第二幼儿园中（1）班学生，根椐卫生部办公厅关于印发《手足口病聚集性和暴发疫情处置工作规范（2012版）》的通知有关要求，已符合聚集性病例定义。

二、核实及调查疫情：

患儿xx、男、xx岁；患儿xx、男，xx岁，此两名患儿均因病缺课，接受治疗。至调查当日，患儿xx在xx人民医院住院治疗，患儿xx居家治疗。市疾控中心于20xx年4月xx日下午3点20分指派由流行病、消杀、检验等专业人员会同学校卫生科科长组成的调查组前往xx第二幼儿园针对此两病例进行调查。调查发现，患儿xx、男、出生日期20xx年9月30日；患儿xx、男，出生日期20xx年5月xx日；均系xx第二幼儿园中（1）班学。患儿xx4月21日起因病一直未来上课，患儿xx4月xx日起因病一直未来上课，至调查当日，该班及该园其它班级学生均未发现有发热，手足口疱疹等相关症状。

三、基本情况：xx第二幼儿园位于xx市政府东约1公里处，卫生环境xx，全园教职工32人，14个班级，其中小班6个，中班5个，大班1个，学生总数305人，病例所在班级26人。

四、就诊经过:调查组经电话询问患儿家长得知，患儿xx于20xx年4月19日出现发热、手足口疱疹，当日就诊于xx人民医院，诊断为手足口病，具体用药不详。经查看xx人民医院患儿病历，患儿xx（37.5度），手足口疱疹，诊断为手足口病。具体用药：双黄连、炎琥宁、头孢等药物，治疗方式：静脉输液。患儿xx于20xx年4月23日因手足口疱疹经xx医院诊断为手足口病后居家治疗。

五、密切接触者情况：

经调查，共计2位密切接触者，分别是xx，男，4岁；xx，男，4岁。至调查当日，均未发现有发热，手足口疱疹等相关症状。

六、已采取措施：

1、现场发放了含氯消毒剂1000克，对园内外环境进行消毒，讲解了浓度配比，使用方法及注意事项，要求做好对园内外环境的消毒工作。

2、加强宣传，为提高本园教职工手足口病的防治水平，加强教职工手足口病的防病意识，调查组对全园教职工进行手足口病防治知识进行宣传，并现场发放了手足口病防治知识宣传单400余份。

下一步工作建议：

1、加强晨、午检记录的规范性，完善因病缺课记录。一旦发现新发的传染病患者，应及时隔离就诊，患儿痊愈后一周，方可复课。

2、加强教室通风，保证每日两次以上，每次至少半小时。

3、加强教室及校园周边环境卫生清洁、消毒工作，并做好记录。

4、进一步加强园内手足口病防控工作，并做好教职工、学生及家长的宣传工作，提高防病意识。

5、做好两患儿病情随访及密切接触者的随访观察，同时做好相关记录。

6、鉴于中（1）班已出现手足口病聚集性病例，为防止传染病疫情蔓延，保护幼儿身体健康，建议该班级放假10天，同时做好放假期间幼儿家长的安抚工作，避免出现社会恐慌。

有关此事件的发展，我中心将进一步关注。

xx疾控中心

20xx年4月xx日

篇6：关于死亡病例报告规定

为进一步加强疫情监测，提高疾病监测系统的预警能力，及时发现诊断不明、可能死于传染病的病例，同时了解医疗机构死亡病例的死因构成，分析其动态变化趋势，根据上级有关管理部门要求，结合本院实际，特制定本制度。

一、具体要求

1、临床科室工作要求：

⑴在医疗过程中患者死亡后72小时内，所在临床科室须对死亡案例进行死因医学诊断，并由诊治医生填报《死亡医学证明书》（共四联）交医务科。

⑵填写的具体要求：做到如实、认真填写，不能缺项、漏项。见《死亡医学证明书》第二联背面填写说明。

⑶对于不明原因死亡病例，要在《医学死亡证明书》背面〈调查记录〉一栏填写病人症状、体征。

2、医务科工作要求：

⑴医务科负责在死亡证明书上加盖病情证明章及网络直报工作，要求网络直报人员在开具死亡证明书后72小时内完成。

⑵做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助县级疾病预防控制机构开展相关调查工作。

⑶要定期检查各科室死亡报告情况，并对网络直报工作进行自我督导，发现问题及时解决。

二、处罚措施：

⑴缺项、漏项者扣20元/次；

⑵迟报超过3天者扣50元/次；超过7天未报者，扣100元/次，超过15天未报及瞒报、漏报者，扣300元/次；

⑶造成其他重大损失和不良影响者，由有关部门依法追究其法律责任。

三、本规定自下发之日起执行。

篇7：死亡病例报告管理制度

死亡病例报告管理制度

一、为规范公民死亡证明书的管理和使用，提高统计工作的质量，根据《成都市居民死亡证明书》的填写要求，特制定本院死亡证明报告制度。

二、公民死亡证明书是判断死者性质的基本法律依据，同时也是进行死亡原因统计的基本信息来源。是研究人口自然变动规律的一个重要内容。

三、凡在我院发生的死亡（包括来院已死，院前急救过程中死亡），我院应出具成都市《公民死亡医学证明书》（五联单）。

四、《公民死亡医学证明书》是具有法律效力的医疗文书，必须由诊治医师认真如实填写，不得缺项和涂改，不得使用铅笔及红色笔填写。死亡主要疾病诊断要准确，勿填症状体征。对死亡原因不明者，应填写《公民死亡医学证明书》调查记录。

五、所有《居民死亡医学证明书》必须有诊治医生签名，加盖我院医疗专用章。

六、诊治医师必须在死亡后7日内开具证明书，第一联由医疗机构保存，第二联随病人尸体，第三联由公安部门办理户口注销手续后，由公安部门保存，第四联用于办理尸体火化手续后，由殡仪馆保存，第五联报预防保健科，网报后，交疾控中心保存。

七、网络直报人员在死亡后7天内完成死因编码及网络直报工作。

八、病案室做好原始死亡医学证明书的保存与管理，协助市疾病预防控制机构开展相关调查工作。

九、医务科要定期检查各科室死亡报告情况，并对预防保健科网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。

十、如有5岁以下儿童死亡，请分别填写成都市公民死亡医学证明书和儿童死亡卡。有保健科收集、整理。分别网络直报和报交我市妇幼保健院预防保健科。

十一、对不履行职责，有死亡病例漏报者，按医院有关奖惩办法予以考核（50.00/例）。

***市人民医院

《公民死亡医学证明书》管理制度

一、领用、发放制度

㈠ 《公民死亡医学证明书》领用、发放、收集由预防保健科负责管理，预防保健科设专人负责此项工作。

㈡ 建立《公民死亡医学证明书》领用、发放登记记录。

㈢ 各相关科室的《公民死亡医学证明书》使用完后，请电话或院内即时通（AM）与保健科联系，保健科医师会及时补充发放。

㈣ 各科室对领用的《公民死亡医学证明书》进行专项管理，不得遗失。

二、使用登记制度

㈠ 在我院发生的死亡（包括来院已死亡，院前急救过程中死亡），应出具成都市《公民死亡医学证明书》。

㈡ 各临床科室建立《公民死亡医学证明书》登记记录。

㈢ 记录内容包括死者姓名、性别、年龄、死因诊断、死亡时间、开具的《公民死亡医学证明书》编号等内容。

㈣ 医务科及临床科室对登记记录进行检查、审核，进行考核。

***人民医院

死亡证明书的填写基本要求

一、按照成都市公民死亡医学证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。

二、应用黑色、蓝黑色钢笔或签字笔书写、字迹清楚，不能用圆珠笔、红笔或铅笔书写。

三、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。

四、实足年龄，按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

五、致死的主要疾病诊断填写要求，可分两部分报告。

1、在第Ⅰ部分（a）中填写最后造成死亡的那个疾病诊断，或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写呼吸循环衰竭等情况）；（b）中填写引起（a）的疾病或情况，如肺气肿、高血压、损伤中毒的外部原因（骑自行与汽车相撞、跳楼自杀等）；（c）中填写引起（b）的疾病或情况，如慢性支气管炎。

2、在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，但促进了死亡的其他疾病或情况。

3、依顺序填写（a）、（b）、（c）、（d）各项，以便寻找造成死亡的源头（原始）原因，即“根本死因”

六、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录。内容包括死者生前病史及症状体征、被调查者姓名、与死者的关系、联系住址或单位、联系电话、死因推断、调查者姓名及日期。

七、发生对死亡原因有怀疑（他杀、自杀）的，应向医务科、总值班报告，并及时报告辖区派出所，协助确定死因。凡填报意外损伤、中毒死亡，死亡证明书上应进一步报告意外事故的外部原因。

***市人民医院

《公民死亡医学证明书》特殊项目的填写要求

一、致死的主要诊断，请填写具体的疾病名称，勿填写症状体征。第I部分：是《公民死亡医学证明书》的主要内容，需要填写导致死亡疾病原因，是必须要填写的部分。

1、按照导致死亡的顺序填写，（a）由（b）引起，（b）由（c）引起，（c）由（d）引起；

2、每行只能填写一个疾病或情况；

3、（a）行至少要填写一个疾病或情况；

4、发病距死亡的时间间隔应尽量填写，（a）到（d）的时间长度一定是从短到长。

5、不能只填写临死方式/情形，例如“呼吸衰竭”，“循环衰竭”、“全身衰竭”等。

第Ⅱ部分：是对第Ⅰ部分内容的补充，用于填写促使死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他有意义的情况，应根据具体情况填写。

1、填写所有促进死亡，但与第Ⅰ部分死亡原因顺序无关的疾病；

2、按照严重程度依次填写，无数目限制

二、发病到死亡的大概时间间隔：指第Ⅰ部分报告的疾病从发病到死亡之间的间隔时间（时间单位为：分、小时、日、周、月或年），如询问不清，可以不填。

三、死者生前疾病的最高诊断医院：指第Ⅰ部分报告的主要疾病最高级确诊的单位。

四、最高诊断依据：按实际确诊的各项依据划记;如实行诊断分级，取最高级别的诊断依据，B超、X光、心电图等特殊检查均放到“临床+理化”一栏；

1、住院号：未住院就诊者不填；

2、医师签名：由填写死亡证明书并承担法律责任的医师签名；

3、单位盖章：由填写医师所在单位加盖公章；

4、填报时期：指出具证明书的日期；一般应是死者死亡当日或随后几日内，如间隔过长予以说明。

***人民医院

《公民死亡医学证明书》基础项目的填写要求

一、死者住址基本情况，按照项目填写。

二、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名，尚未起名者可记录其母姓名，按“某某之子”或“某某之女”记录，已备调查；

三、性别：填男或女。

四、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。

五、主要职业及工种：按就职时间最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。

六、身份证编号：填写15位或18位身份证号码，注意与出生日期保持一致。

七、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚、丧偶、离婚、再婚不详6种情况划记。

八、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字、半文盲指稍识字，中学含中专，大学含大专。

九、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。

十、实足年龄：按周岁计算。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

十一、死亡地点：按死亡证明书上的6种情况填写；来院已死的死亡地点应为家中、赴医院途中。

十二、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。

十三、可以联系的家属姓名：指最了解死者生前疾病或其他情况的直系亲属或亲友。

篇8：医疗机构病例管理规定

1 对象与方法

1.1 对象

2014年1月, 以设区市为单位, 采用分层随机抽样方法, 每个设区市按上年死亡报告数分高、低2层, 每层随机抽取1个县 (市、区) 。每个设区市调查市级综合性医院、专科医院各1家, 每个被调查县调查县级综合性医院、专科医院各1家;福州市调查省级医院2家。被抽中的医疗机构若全年无死亡病例则从调查对象中剔除。

1.2 方法

1.2.1 调查方法:查阅医院2013年度开具的《死亡医学证明书》, 随机抽取10个死亡病例, 全年死亡病例不足10例者全部抽取, 将死亡病例个案信息与医疗机构死亡病例个案网络直报信息系统个案进行比对, 无网络直报的判定为漏报;根据ICD-10判定死亡病例根本死因推断准确性。

1.2.2 数据处理:调查数据用Excel2007构建数据库, 用SAS9.2软件统计分析。率的差别用χ2或Mantel-Haenszel法检验, 双侧α=0.05, P<0.05为差异有统计学意义。报告质量综合评价用TOPSIS法[2]构建数据矩阵, 归一化处理, 并计算综合评价系数。

1.2.3 统计指标:报告率 (%) =实际网络直报的个案数/调查的总个案数×100%;准确率 (%) =根本死因推断准确的个案数/调查的总个案数×100%;评价对象与最优方案接近程度[2] (综合评价系数Ci) =Di-/ (Di++Di-) 。

1.3 质量控制

调查前制定统一调查方案并培训每一位现场调查员。每个调查组至少包含2名以上经统一培训合格的专业人员, 其中1名负责现场调查资料审核。

2 结果

2.1 基本情况

本次共抽样调查9个设区市和平潭综合实验区, 有报告死亡病例的县级以上医疗机构36家, 其中省级医疗机构2家、地市级13家、县级21家。共调查死亡病例365例, 分布在省级医疗机构20例, 占5.48%, 地市级140例, 占38.36%, 县级205例, 占56.16%;死亡病例男女性别比为2.23∶1 (252∶113) ;年龄中位数为60岁, 其中最小1岁, 最大96岁。

2.2 死亡病例报告质量

调查的死亡病例个案365例, 完成医疗机构死亡病例网络直报信息系统报告的351例, 漏报14例, 全省平均报告率96.16%;其中福州、莆田、泉州、龙岩、三明和南平完成较好, 报告率为100.00%;厦门、宁德、漳州和平潭报告率低于全省平均水平, 分别为93.33%、92.50%、80.00%、40.00%。根据ICD-10编码规则, 本次调查的365例死亡病例根本死因推断准确的301例, 全省平均准确率为82.47%, 其中莆田、漳州准确率为100.00%, 厦门、三明、南平、宁德高于全省平均水平;福州、泉州、龙岩、平潭低于全省平均水平。见表1。

2.3 分级别报告质量

本次调查省级医疗机构2家, 死亡病例20例, 实际网络报告20例, 报告率100.00%;地市级医疗机构13家, 调查病例140例, 报告率100.00%;县级医疗机构21家, 调查病例205例, 网络报告191例, 报告率93.17%, 不同级别的医疗机构网络报告率差异有统计学意义 (χ2=12.12, P<0.01) 。死亡病例根本死因推断准确率省级医疗机构为85.00% (17/20) , 地市级为85.71% (120/140) 、县区级为80.00% (164/205) , 不同级别的医疗机构死因推断准确率差异无统计学意义 (χ2=1.88, P=0.40) 。见表2。

2.4 分机构性质报告质量

综合性医疗调查26家, 调查死亡病例269例, 实际网络报告255例, 报告率94.80%;专科医院10家, 调查病例96例, 网络报告率100.00%。不同性质的医疗机构死亡病例报告率差异无统计学意义 (χ2=3.88, P=0.05) 。综合性医疗机构死因推断准确229例, 准确率85.13%;专科医院推断准确72例, 准确率75.00%, 综合性医疗机构死因推断准确率要好于专科医院 (χ2=12.13, P<0.01) 。见表3。

2.5 综合评价

综合评价TOPSIS法结果, 全省综合评价系数为0.72, 10个地区介于0~1之间, 其中莆田处于最佳状态综合评价系数为1.00, 三明、厦门、南平、宁德、福州和漳州次之;泉州、龙岩和平潭报告质量较差, 低于全省平均水平。见表4。

注:传统评价法=0.5报告率+0.5准确率。

2.6 根本死因推断情况

共调查365例死亡病例, 其中根本死因推断准确病例301例, 推断准确率82.47% (301/365) , 64例根本死因推断不准确, 其中根本死因不准确前5位疾病名称为:呼吸循环衰竭15例、多脏器衰竭和猝死各11例、器官衰竭7例、心跳呼吸骤停5例, 前5位错误病例合计49例, 占推断不准确病例的76.56%。

3 讨论

死亡信息是研究死亡水平、死亡原因及其变化规律的基础工作[3], 死亡病例报告质量直接影响死亡信息准确性, 进而影响辖区卫生政策和规划的制定。近年来, 福建省加大了医疗机构死亡病例报告质量督导力度, 2013年死亡病例全省平均网络报告率为96.16%, 较死因报告信息系统上线早期的2008年有明显改善[1], 但比2011、2012年的100.00%、99.20%有所下滑[4], 可能与死因报告信息系统覆盖医疗机构数量增加有关。不同地区间死亡病例报告率也存在较大差异, 如福州、莆田、泉州、龙岩、三明和南平报告率为100.00%;平潭仅为40.00%, 可能与其2013年提升为综合实验区但医疗机构、疾控人员配置并未增加, 在人员和设置方面不能满足目前综合实验区需要, 下一步应加强人员配置和培训。不同级别的医院死亡病例报告率也存在差异, 地市级和省级报告较好, 而县区级医院报告率较低, 可能与县区级医疗机构死因报告管理人多为保健人员兼职有关[5];综合性医院和专科医院在报告率上没有明显差异。

全省2013年根本死因推断准确率为82.47%, 较2008年以来没有明显提高, 提示近年来, 死因推断准确性仍是制约死亡病例报告质量的薄弱环节。推断不准确病种中呼吸循环衰竭、多脏器衰竭和猝死、器官衰竭、心跳呼吸骤停者占推断不准确病例的76.56%。从地区看莆田、漳州、厦门、三明、南平和宁德准确率高于全省平均水平, 其余地市完成较差。地市级以上医疗机构推断准确性要好于县区级, 综合性医疗机构要好于专科医院。

根据报告率和准确率, 运用TOPSIS法对我省各地区医疗机构死亡病例报告情况进行综合评价, 结果显示, 全省综合评价系数为0.72, 各地区介于0~1之间, 达到极值跨度, 提示不同地区间死亡病例报告最优与最劣间存在巨大差异, 其中莆田、三明、厦门、南平、宁德、福州和漳州较好;泉州、龙岩和平潭综合评价系数较低, 可能与外来人口较多而相关工作人员偏少, 导致对医疗机构培训和督导力度不足有关。

综上, 我省县级以上医疗机构死亡病例报告质量一般, 死亡病例报告率有所下滑, 根本死因推断准确性不高, 仍是制约报告质量的重要因素。不同地区间报告质量差异较大, 地市级以上医院好于县区级医院, 综合性医疗机构报告质量好于专科医院。下一步应提高各地区对医疗机构死亡病例报告的重视程度, 重点加强对薄弱地区的督导, 加强对各地医疗机构, 特别是县级医疗机构死亡医学证明填写、根本死因推断、ICD-10编码等综合知识培训[6], 进一步提高我省医疗机构死亡病例报告管理水平。

参考文献

[1]黄文龙, 欧剑鸣, 谢忠杭, 等.福建省2008年医疗机构死因登记报告资料分析〔J〕.中国预防医学杂志, 2010, 11 (6) :554-557.

[2]孙振球.医学统计学〔M〕.第3版.北京:人民卫生出版社, 2011:422-425.

[3]赵丽英, 周艳丽, 翟力军.2005-2009年北京市东城区居民死因分析口〔J〕.疾病监测, 2010, 25 (8) :662-664.

[4]黄文龙, 祝寒松, 谢忠杭, 等.2013年福建省医疗机构死因分析〔J〕.预防医学论坛, 2014, 20 (12) :957-959.

[5]黄文龙, 洪荣涛, 欧剑鸣, 等.2005~2013年福建省传染病监测质量分析〔J〕.预防医学论坛, 2015, 21 (3) :220-223.

篇9：医疗机构病例管理规定

【关键词】电子病例 档案管理 信息共享

1电子病历档案的优点

首先列举一个非常典型的病人就诊流程。张先生身体一直不错，没去过医院。这天，在公司组织的年度体检中，发现血压有些高，被建议去医院复诊一下。于是，周一去了就近的社区医院。护士周四接待了他，先在本地系统查询，发现没有就诊记录，于是在系统中新建了一条病人信息，全科医师对他进行了初步诊断，发现社区的条件有限，无法很好的确认病情和病因，于是给病人开出了东区医院的转诊单。张先生去了东区医院，医师从区域卫生信息平台中获取病人的电子病历和相关资料，进行了充分的检查，确认了其病因，于是更新了区域卫生信息平台中有关这次诊疗的相关信息，并给周一开了些药。张先生回到家，有些信息记得不太清楚，于是通过3G手机，调阅自己这次的就诊历史。

刚才描述的就诊流程，相信不久的将来，就会象描述中的张先生那样，方便的就医。因为，现在不断前行中的区域医疗卫生信息平台建设，正是在打造这样的就医环境。而实现这种就诊信息的共享的，就是电子病例。

电子病历（EMR，Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR，Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。从中获得更为完善的服务。

从电子病历的特点可以看出，电子病历实际上是信息化的医疗档案，而信息化的病历档案相较于传统病历档案的一大优势，就是便于信息共享。

2我国电子病例档案管理的现状

与发达国家相比较，国内医疗机构信息化建设起步相对较晚、发展也不够完善。在2014年召开的“2014中国健康大会”上，国家卫生计生委规划信息司副司长张峰表示，“十三五”时期，医疗卫生行业将是国家信息化发展的重点，其已纳入国家网络安全和信息化建设重点规划。针对医疗信息化，国家发布了《全国卫生信息化发展规划纲要（2003-2010）》 、《卫生事业发展“十一五”规划纲要》、《健康中国2020战略研究报告》 等政策性文件，推动我国医疗信息化行业发展。

尽管国内电子病例档案管理的信息化进步很快，但由于缺乏整体的发展战略等原因导致在电子病例档案信息资源共享的过程中存在许多问题。最重要问题就是不同地区的医疗机构拥有不尽相同的电子病例档案管理系统。而各自独立的电子病例管理系统无法实现患者的电子病例档案在不同医疗机构中通用。结果依然是病例档案信息无法互通，难以实现电子病历档案信息的共享。医疗档案的临床信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、等医院信息系统的建设极大的提高了医院的医疗质量和服务效率，但由于这些医疗档案信息管理系统是垂直建设的，医疗管理机构又各自为政，使得医疗档案形成了大量的信息“烟囱”。

3电子病历信息共享的发展趋势

医院信息化、电子病历管理已经是医院管理和现代医院发展的必备课程，尤其在大型医院中，电子病历已经必不可少。现代医院管理文化的一个趋势是让患者更多的了解自己的病情，获得更多关于疾病知识的宣教，并参与到诊疗过程中。增强患者参与度的文化在电子病历使用上最直接的实践便是“医生病历记录共享”（OpenNotes）系统。“医生病历记录共享”项目在美国从2010年开始推广。其目的是让患者通过加密的方式，直接进入医院电子病历系统，看到医生对于自己的病历记录。在“医生病历记录共享”项目实施短暂的1年时间内，研究证明绝大多数医生和患者认为“医生病历记录共享”系统是有益的。在2011年，哈佛大学针对即将开放的“医生病历记录共享”系统进行调查，37，000名患者和170名家庭医生参加了调查，调查显示90%的患者热衷于看到新的“病历分享”系统，22%的患者表示有兴趣将自己的病历分享给家庭成员或者其他医务工作者，64%的医生同意使用“病历分享”系统。

可以看出未来电子病历信息共享的是主要的发展趋势，可以预见，在全国范围内建立电子病历信息共享平台将不会遥远。

4电子病例档案管理的难点：如何扩大信息共享范围

综上所述，既然电子病历的信息管理的水平建设已经成为未来发展的一项趋势，那么信息共享所面临的尺度问题自然成为电子病历档案管理中的一个难点。在未来扩大信息共享范围的过程中，有如下问题需要解决：

电子病历信息共享的行政管理方面。虽然国家有指导区域医疗信息共享建设的纲领文件，但是在具体的实施和监管部门职责方面仍然不够清晰，究竟由哪个部门来推动，哪个部门来监管，如何组织医院与政府部门之间权力与义务的协商，这些都是亟待解决的行政管理方面的问题。更重要的是，未来全国化的医疗信息共享建设在行政方面如何推动，需要更多的行政方面的考量。

电子病历信息共享的内容限制方面。电子病历信息共享是医疗信息共享的一部分，而医疗信息共享在内容方面是受限制的。这种限制也体现的电子病历的信息共享之中。例如，是否有机密的传染病病历不可共享，是否有关于某医院都有医疗技术的保密限制而不能共享某些病历。除此之外，国家法律及相关政策所规定的限制内容也要注意，这些都是电子病历信息共享在内容限制方面所需要考量的问题。

电子病历信息共享的信息安全方面。在信息时代，信息安全问题是所有信息化档案所面临的共同问题，电子病历也不例外。电子病历信息共享目前只限于统一管理部门下的公立医疗机构之间进行，但是未来扩大信息共享范围之时，是否可以向一些经过审核的私立医疗机构，或者非同一部门管理的医疗机构进行信息共享？首先应该考虑的因素就是信息的安全性，是否有可能泄露患者的隐私，以及怎样保护电子病历在传输过程中不被非授权机构或个人窃取等信息安全方面的问题是电子病历信息共享面临的又一问题。

④电子病历信息共享的信息技术方面。由于各医院各自信息化建设中采用的医疗信息管理系统可能存在差异，因此在统筹规划的时候就不得不考虑信息技术的兼容性问题，如何将各个不同的系统模式同一在一个大的共享平台之上。

5解决电子病历档案管理信息共享面临问题的方法

对于上述电子病历档案信息共享所面临的问题，可以从以下几个方面解决。 （1）在电子病历信息共享的行政管理方面，由于政府相关权力部门处于主导地位，应该有政府部门如卫生部建立全国性的电子病历共享规划，再有各地方部门制定相应的更加具体的地方医疗电子病历共享方案。这样统筹规划，由小的区域一体化逐步建立起全国的电子病历档案共享体系。

（2）在电子病历信息共享的内容限制方面，各个参与建设的医疗机构应当加强合作，建立医疗档案信息分享制度。明确哪些电子病历的类型是可以共享的，哪些类型是限制共享的。这需要医疗机构之间的协商，并签订具有法律效力的合作协议。

（3）在电子病历信息共享的信息安全方面。首先应该加强参与电子病历信息共享相关医疗机构的审核，只有符合条件的医疗机构才能进入。其次应该加强电子病历档案信息安全方面的技术保障，必要时聘请专业的信息保护技术公司对数据进行加密保护，防止被窃取。

（4）在电子病历信息共享的信息技术方面。对于医院的医疗信息系统可能产生的兼容性以及模式的不同，可以从两个方面着手解决。一方面是在还没有建立自己医疗信息系统的医院在建设的过程中，推荐使用统一或相似的医疗信息管理系统；另一方面是通过技术手段建立可以兼容不同医疗信息系统的平台，以供电子病历档案的信息共享，需要提到的是集中建设电子病历共享的平台而非全面的医疗信息共享平台可以减少兼容性问题的产生。

6结语

总而言之，电子病例档案管理中的信息共享是建设信息化医院档案管理系统的重要组成部分。实现电子病例的信息共享的主要手段是建立医疗信息共享平台，而主要的难点就是如何扩大信息共享的范围。这无疑需要在各个方面都有所突破，不管是政府行政部门还是相关医疗机构，都要共同努力才能够解决这个难题。相信在各方努力下，未来电子病例档案能够实现更大范围的信息共享。

【参考文献】

[1]子病历系统在医院信息系统中的应用 [J].医院研究生学报，2006，19（03）：258 .

[2]冯佳杰. 电子病历及其发展现状与发展方向 [J].医学情报工作，2005，26（04）：255-257 .

[3]王江，張鑫，韩雄. 电子病历编控系统的研发与应用 [J].中华医院管理杂志，2005（01） .

[4]王克立，邢秀玲，张永平. 病案电子化相关问题的探讨 [J].中华医院管理杂志，2000，16（6）：349-350 .