兰州市社会医疗机构管理办法

兰州市社会医疗机构管理办法（精选6篇）

篇1：兰州市社会医疗机构管理办法

兰州市社会医疗机构管理办法

第一章 总 则

第一条 为了规范社会医疗机构的执业行为，保障公民身体健康，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等行政法规、规章规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称社会医疗机构，是指由公民、法人和其他组织自筹资金开办的各类医院、门诊部、社区卫生服务机构、诊所、卫生所(站)、医务室、卫生保健所、村卫生所(室)等医疗机构。

第三条 本市行政区域内社会医疗机构的设置审批、登记、执业等活动适用本办法。

第四条 社会医疗机构应当以救死扶伤、防病治病、为公民的健康服务为宗旨。

第五条 各级政府应当支持社会医疗机构的发展，鼓励多种形式兴办社会医疗机构，积极促进社会医疗机构和公立医疗机构共同发展。

第六条 市卫生计生行政部门负责全市社会医疗机构的统筹规划、监督管理和指导工作；其所属的卫生监督机构具体负责日常的监督检查工作。

政府其他有关部门应当在各自的职责范围内，做好社会医疗机构的相关工作。

县区卫生计生行政部门负责本辖区内社会医疗机构的监督管理工作；其所属的卫生监督机构具体负责日常的监督检查工作。

第二章 设置和登记

第七条 申请设置社会医疗机构的，应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准。

第八条 申请设置社会医疗机构，应当向所在地卫生计生行政部门提供以下申请材料：

(一)设置申请书；

（二）设置可行性研究报告；

（三）选址报告和建筑设计平面图。

第九条 卫生计生行政部门应当依法对社会医疗机构设置申请进行审查，并自受理之日起30日内作出决定。批准设置的，发给《设置医疗机构批准书》;不批准设置的，应当书面说明理由。

第十条 社会医疗机构执业，必须持《设置医疗机构批准书》，向所在地卫生计生行政部门申请执业登记。卫生计生行政部门接到执业登记申请后，应当自受理执业登记申请之日起45日内审核、验收，合格的予以登记发给《医疗机构执业许可证》；不合格的不予登记，将审核结果以书面形式通知申请人。

未取得《医疗机构执业许可证》的，不得从事诊疗活动。

第十一条 《医疗机构执业许可证》不得买卖、出租、出借,不得涂改。

第十二条 社会医疗机构变更名称、地址、法定代表人或者主要负责人、诊疗科目等登记内容的，必须向原登记机关申请办理变更登记。

第三章 执业要求

第十三条 社会医疗机构应当按照核准的医疗机构名称、批准的行医地点和诊疗科目从事医疗活动。

第十四条 社会医疗机构应当将诊疗科目、医务人员资质情况、收费标准等公示于显著位置。

社会医疗机构工作人员上岗时，应当佩带载有本人照片、姓名、职务或者职称内容的标牌。

第十五条 社会医疗机构应当按照核准的科目配备不低于国家规定的基本配备标准的卫生技术人员和药学人员。

第十六条 社会医疗机构从事诊疗活动的卫生技术人员必须具备相应资质条件，办理相关注册手续，取得相关执业资格，按照注册的执业地点、类别、范围进行执业。

卫生技术人员需要变更执业地点、类别、范围等注册事项的，应当到原注册的卫生计生行政部门办理变更注册手续。

第十七条 社会医疗机构不得安排卫生技术人员超执业范围从事医疗卫生技术工作，不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

第十八条 社会医疗机构不得利用医学技术进行非医学需要的胎儿性别鉴定和非医学需要的选择性别的人工终止妊娠。

第十九条 社会医疗机构应当建立健全消毒管理制度。按照国家有关规定和标准，定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

社会医疗机构工作人员应当掌握消毒知识，接受消毒技术培训。

第二十条 社会医疗机构发现法定报告传染病病例或疑似传染病病例时，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规的规定进行登记，按照有关规定向所在地卫生计生行政部门报告，并及时做好医疗救护或者转诊工作，对被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。

第二十一条 社会医疗机构应当按照《处方管理办法》和《病历书写基本规范》的有关规定，书写病历，开具处方。建立健全病历档案制度，妥善保存病历、处方等医学文书，保证其真实完整。

第二十二条 社会医疗机构应当配备与其诊疗科目相适应的药品，按照有关药品管理的法律、法规规定，加强药品管理，不得使用假劣药品、过期和失效药品以及违禁药品。

社会医疗机构不得使用未经批准、无合格证明、过期、失效、淘汰的医疗器械;不得重复使用一次性的医疗器械。

第二十三条 社会医疗机构张贴、刊播医疗广告，必须按照国家有关规定取得《医疗广告审查证明》。应当按照《医疗广告审查证明》核准的内容和媒体类别发布医疗广告。

广告经营者、广告发布者发布医疗广告，应当按照国家有关规定进行查验，核实广告内容。

第二十四条 社会医疗机构及其工作人员在从事医疗执业活动中，不得利用不正当手段，欺骗、误导、招揽患者就医。

第二十五条 社会医疗机构应当按照公平、合法和诚实信用的原则合理制定价格。不得分解项目收费、重复计费。应当按照价格管理规定执行明码标价，建立医药费用明细清单制度。

第二十六条 社会医疗机构发生医疗事故或医疗纠纷，按照国家和本省有关规定处理。

第二十七条 社会医疗机构应当对卫生技术人员进行培训，提高社会医疗机构的医疗技术水平。

第四章 监督管理

第二十八条 卫生计生行政部门应当建立社会医疗机构日常监督管理制度，对社会医疗机构的基本标准、执业行为、医疗质量、医疗安全等执业情况进行监督管理。

第二十九条 卫生计生行政部门应当建立健全社会医疗机构登记注册注销档案、日常监督管理和不良执业行为记分档案，并通过相关网站或者本市主要新闻媒体将不良执业行为进行公示。

第三十条 对社会医疗机构实行校验制度。社会医疗机构在达到国家规定的校验期限时，应当提前3个月向原登记机关申请校验。

第三十一条 社会医疗机构有下列情形之一的，登记机关应当作出暂缓校验结论，下达整改通知书，并根据情况，给予1-6个月的暂缓校验期：

（一）校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在隐瞒、弄虚作假情况；

（二）不符合医疗机构基本标准；

（三）限期整改期间；

（四）停业整顿期间；

（五）省卫生计生行政部门规定的其他情形。

社会医疗机构在暂缓校验期内应当对存在的问题进行整改。

第三十二条 社会医疗机构应当于暂缓校验期满后5日内向卫生计生行政部门提出再次校验申请，由卫生计生行政部门再次进行校验。再次校验合格的，允许继续执业；再次校验不合格的，由登记机关注销其《医疗机构执业许可证》。

第三十三条 县区卫生计生行政部门应当定期检查，对发现非医疗机构或非卫生技术人员利用承租住房或者其他场所从事诊疗活动的，应当及时告知工商行政管理部门按照有关规定处理。

出租人发现非医疗机构或非卫生技术人员利用承租住房或者其他场所从事诊疗活动的，应当向当地工商行政管理部门或者公安机关报告。

第三十四条 卫生监督执法人员有权对行医场所进行监督检查，在监督检查时不得少于两人，并向行政管理相对人出示执法证件。

行政管理相对人或者其他有关人员应当配合监督检查工作。

第五章 法律责任

第三十五条 违反本办法规定的行为，法律、法规已有处罚规定的，从其规定。

第三十六条 违反本办法规定，未按核准的名称、地址和诊疗科目从事医疗活动的，由卫生计生行政部门予以警告、责令改正，并处以三千元以下罚款。

第三十七条 违反本办法规定，卫生技术人员未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围进行执业的，由卫生计生行政部门予以警告、责令改正，并处以三千元以下罚款。

第三十八条 卫生计生行政部门及卫生监督机构工作人员在社会医疗机构管理工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，依法追究直接负责的主管人员和有关责任人员的责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 附则

第三十九条 本办法自2015年8月20日起施行。

篇2：兰州市社会医疗机构管理办法

null导读：2015年最新《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》继续沿用2013年9月1日起实施的《广州市社会保险定点医疗机构管理办法》，有效期为五年，目前尚在有效期内，暂无修改，具体全文内容请看下文介绍：

广州市社会保险定点医疗机构管理办法

第一条 为加强和规范本市医疗保险、工伤保险和生育保险(以下统称“社会保险”)定点(协议)医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)的管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《工伤保险条例》、国务院办公厅《关于保留部分非行政许可审批项目的通知》(国办发〔2004〕62号)、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)、人力资源社会保障部《关于进一步加强生育工作的指导意见》(劳社厅发〔2004〕14号)以及《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。

第二条 市人力资源社会保障行政部门负责本市定点医疗机构的规划、确定资格条件和操作规则等工作，并对本办法执行情况进行监督检查及对定点医疗机构违规行为实施行政处罚。

市社会保险经办机构协助市人力资源社会保障行政部门开展本市定点医疗机构资格条件核准的相关工作;负责与定点医疗机构签订医疗服务协议;负责对定点医疗机构执行社会保险政策法规及履行医疗服务协议情况进行监督检查和考核，对其违规行为实施相应处理。

市卫生行政部门参与定点医疗机构的资格条件确定、核准和监督检查等工作。

第三条 本办法所称的定点医疗机构，是指具有卫生行政部门核发的医疗机构执业许可，经市社会保险经办机构核准资格条件和市人力资源社会保障行政部门确认，并与市社会保险经办机构签订了医疗服务协议，为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第四条 确定定点医疗机构的原则：

(一)合理布局，满足参保人的就医需求。

(二)兼顾专科与综合、中医与西医，提高医疗资源利用效率。

(三)坚持公平、公正、公开，建立公平竞争机制，合理控制医疗服务成本和医疗收费价格，提高医疗服务质量。

(四)对符合条件的镇卫生院、社区卫生服务机构、中医医疗机构、村卫生站及养老机构开设的医疗机构给予优先定点。

第五条 本市基本医疗保险统筹区域内，依法取得卫生行政部门颁发、并按有关规定通过校验的《医疗机构执业许可证》(以下简称“执业许可证”)的医疗机构，或经军队主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队驻穗医疗机构，可向市社会保险经办机构申请定点医疗机构资格。

医疗机构有多个执业地点的，应当由主体医疗机构提交资格申请书，并由主体医疗机构统一办理各执业地点的定点资格申报手续。

已实行镇、村卫生服务一体化管理的村卫生站，由负责管理的镇卫生院统一办理定点资格申报手续。

第六条 定点医疗机构应当具备以下资格条件：

(一)遵守国家、省和市有关医疗服务及物价管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

(二)取得执业许可证并正式营业的时限：开展单纯门诊医疗服务的医疗机构六个月以上;开展门诊及住院医疗服务的镇卫生院、社区卫生服务机构六个月以上;其他医疗机构满一年以上。

开展单纯门诊医疗服务的社区卫生服务机构、中医医疗机构、养老机构开设的医疗机构，镇卫生院、村卫生站不受此项规定限制。

(三)诊疗科目、科室设置、人员配置、设备配备、技术水平、服务设施、备药数量及质量和管理水平等符合卫生行政部门有关法律法规的要求，满足社会保险参保人的医疗服务需求。

(四)信息系统等条件能满足社会保险参保人就医管理及费用结算需求。

(五)医疗服务场地符合以下条件：

1、综合门诊部的场地建筑面积不少于四百平方米，专科门诊部的建筑面积不少于二百平方米，村卫生站、社区卫生服务站、参保单位对内服务的医疗机构建筑面积不少于一百平方米;开展门诊及住院医疗服务的建筑面积不少于两千平方米，具有卫生行政部门核定的床位编制;其中，社区卫生医疗机构的场地使用面积应符合卫生行政管理部门有关社区卫生医疗机构面积设置的规定。

2、从递交申请资料之日起计算，医疗服务场所使用权或租赁合同的剩余有效期限两年以上。

(六)在册执业医师数量：开展单纯门诊医疗服务的医疗机构五名以上，社区卫生服务站及参保单位对内服务的医疗机构两名以上，村卫生站不受此项规定限制;开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构三十名以上，专科医疗机构及社区卫生服务机构十五名以上;镇卫生院每个诊疗科目有一名以上执业助理医师或执业医师。

(七)医疗机构及其职工已按本市社会保险的规定参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费。参保单位对内服务的医疗机构，所属单位参保人数达一千人以上。

(八)医疗机构负责人及相关人员熟悉本市基本医疗、工伤和生育保险的规定与基本操作，熟悉医疗卫生的政策、法规。

第七条 符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定提出工伤保险定点医疗机构申请：

(一)符合本办法第五条、第六条规定的定点医疗机构资格条件。

(二)卫生行政部门核发的《诊疗科目核定表》中有外科或精神病服务项目。

(三)具有完善的急诊抢救(含职业病)和外科手术条件。

(四)具有住院床位编制并已开展住院医疗服务。

(五)申请工伤保险职业病防治定点医疗机构，应有卫生行政部门核定具有开展职业病诊断资格。

(六)法律法规规定的其它条件。

第八条 符合以下条件的医疗机构，可按本办法的有关规定提出生育保险定点医疗机构申请：

(一)符合本办法第五条、第六条规定的定点医疗机构资格条件。

(二)取得卫生行政部门颁发的《母婴保健技术服务执业许可证》，并准予开展助产技术、终止妊娠手术、结扎手术项目。

(三)已开展产科诊疗服务满一年以上。

(四)经卫生行政部门考核，母婴保健技术服务校验合格。

(五)法律法规规定的其它条件。

第九条 申请定点医疗机构资格应当如实提供以下资料：

(一)广州市社会保险定点医疗机构资格申请书。

(二)填写《广州市社会保险定点医疗机构资格申请表》、《大型医疗仪器设备清单》和《执业医师登记表》。

(三)《医疗机构执业许可证》正、副本，中国人民解放军、中国人民武装警察部队所属医疗机构还应提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》;《诊疗科目核定表》;组织机构代码证副本;法定代表人或企业负责人公民身份证。有大型医用设备的医疗机构另需提供《大型医用设备配置许可证》，有开展放射诊疗的医疗机构另需提供《放射诊疗许可证》。

营利性医疗机构另需提供营业执照和税务登记证。

申请工伤保险职业病防治定点医疗机构，另需提供省卫生行政部门颁发的《职业病诊断机构批准证书》。

申请生育保险定点医疗机构，另需提供《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本。

(四)开展住院医疗服务的医疗机构，还需提供核定床位数证明材料、医院等级评审文件及相关证明材料或卫生行政部门出具的确认“相当等级”证明材料。医疗机构有多个执业地点的，各执业地点应按医疗机构设置标准分别提供相应的等级证明材料。

未提供医院等级材料的，按一级医疗机构处理。

(五)上按《全国卫生资源与医疗服务调查制度》填报的《医疗卫生机构年报表》。

(六)医疗服务场所产权或租赁合同相关资料原件。

(七)按规定应参加社会保险的医疗机构，另需提供上一个月的《社会保险基金征收核定单》及社会保险费转帐凭证。

(八)符合第五条规定的村卫生站只需提供广州市社会保险定点医疗机构资格申请书、《广州市社会保险定点医疗机构资格申请表》和《医疗机构执业许可证》正、副本、村卫生站医生的《医师执业证书》或《乡村医师执业证书》。

凡采取虚构、篡改等不正当手段报送申请资料的，取消当事医疗机构及其企业负责人开办的其他医疗机构当年申报资格;当事医疗机构之后三个社保内，不得申报本市医疗保险定点资格。

第十条 市人力资源社会保障行政部门根据参保人医疗服务需求的动态变化，确定受理定点医疗机构资格申报时间。核准及确认定点医疗机构资格条件按以下程序办理：

(一)发布通知：由市人力资源社会保障行政部门委托市社会保险经办机构在广州市人力资源社会保障部门的门户网站发布开展新增定点医疗机构资格申报及条件核准工作的通知。

社区卫生服务机构、中医医疗机构、养老机构开设的医疗机构、镇卫生院和村卫生站由区(县级市)卫生行政部门统一收集资料，报市社会保险经办机构分批次开展其定点医疗机构资格申报及条件核准工作。

(二)申报登记：符合申报条件的医疗机构可登录广州市人力资源社会保障部门的门户网站，向市社会保险经办机构申报登记，并按规定提供有关资料。信息有误或资料不全的应按市社会保险经办机构的要求予以更正或提供补充材料。

(三)资料受理及审查：市社会保险经办机构负责对医疗机构的申报资料进行审查。在受理申报期满后三个工作日内，在受理窗口向申报医疗机构集中发放书面受理通知;不予受理的书面告知理由。

(四)现场核查：在完成资料受理及审查后十五个工作日内，由市人力资源社会保障行政部门、市卫生行政部门以及市社会保险经办机构、人力资源社会保障信息管理部门联合对已受理申报的医疗机构进行现场核查。

(五)集体核准：在现场核查后五个工作日内，参与核查的成员单位根据本办法规定的资格条件，对医疗机构的申报资料和现场核查情况进行集体核准。

集体核准不合格的，由市医疗保险经办机构书面通知申报的医疗机构。

(六)核准名单公示：由市医疗保险经办机构在广州市人力资源社会保障部门的门户网站公示集体核准合格的医疗机构名单，公示期为七天。

市医疗保险经办机构在公示期限截止后五个工作日内，收集、整理公示意见。必要时再次组织核准成员单位集体研究处理。

(七)确认资格：由市医疗保险经办机构将公示无歧义的医疗机构名单报市人力资源社会保障行政部门确认资格，并在五个工作日内，印发确定新增定点医疗机构资格名单的通知。

(八)培训及考试：市医疗保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门在收到市人力资源社会保障行政部门印发的确定新增定点医疗机构资格名单的通知后，开展对定点医疗机构相关业务培训及考试。

(九)签订服务协议：医疗机构经培训考试合格并安装社会保险医疗管理信息系统后，由市医疗保险经办机构与之签订服务协议、发放定点医疗机构标牌，并向社会公布。

在市人力资源社会保障行政部门发出确认资格通知后，培训考试不合格，或因医疗机构方问题，六十日内不能完成医疗保险信息系统安装的，即予取消本批次定点医疗机构资格。

第十一条 定点医疗机构医疗服务协议文本由市社会保险经办机构根据社会保险规定及要求拟定，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

第十二条 定点医疗机构应当严格遵守以下规定，为社会保险参保人提供相应的医疗服务：

(一)执行社会保险政策及有关规定，履行医疗服务协议;执行卫生行政部门制定的规章、政策和医疗质量标准;执行价格主管部门规定的医疗服务价格和药品收费。

(二)建立与社会保险管理、医疗服务协议要求相适应的内部管理制度和社会保险管理组织，指定一名单位领导并配备专(兼)职管理人员，配合市人力资源社会保障行政部门及社会保险经办机构的管理和监督考核工作。

(三)建立医疗保险管理信息系统并承担相关费用，配合市社会保险经办机构和人力资源社会保障信息管理部门对参保人员就医及医疗费用结算实行计算机联网管理，并协助开展信息系统巡检工作，保障参保人数据记录的完整、准确。配合市社会保险经办机构开展异地就医联网结算和医保自助服务系统建设工作。

(四)主动向参保人如实提供财税部门专用票据、诊疗及药品费用明细清单和社会保险经办机构要求的其他材料，并提供有关查询服务。凡开展单纯门诊医疗服务的定点医疗机构，按一级医疗机构的收费标准对社会保险参保人收费。营利性医疗机构对社会保险参保人的医疗服务，按同等级同类型的非营利性医疗机构的医疗收费标准执行。财税部门专用票据要保留存根联或复印备查。

(五)按社会保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金。

(六)按社会保险有关规定为参保病人提供外配处方，并加盖门诊专用章。

(七)核验参保人员的社会保险就医凭证，发现有涂改、伪造、冒用的，应拒绝使用并予记录，及时报告市社会保险经办机构处理。

(八)做好参保病人医疗费用的自审工作，如实填报有关结算报表，按市社会保险经办机构的要求提供审核医疗费用所需的全部诊疗材料及包括参保人自费费用在内的全部收费帐目明细清单。

(九)向社会保险参保人宣传社会保险相关政策规定，在医疗场所显要位置设立社会保险相关政策宣传栏;张贴有关操作规程宣传资料，并为参保人设置醒目的就医指引标识，畅通参保人咨询投诉渠道。

第十三条 市社会保险经办机构根据本办法对定点医疗机构进行综合考核，考核内容如下：

(一)社会保险医疗服务基础管理情况，占总分值18%;

(二)为参保人提供医疗服务情况，占总分值60%;

(三)信息系统建设及管理情况，占总分值12%;

(四)医疗费用控制情况，占总分值10%”。

第十四条 市社会保险经办机构按以下程序对定点医疗机构进行综合考核：

(一)发布通知：市社会保险经办机构发布有关开展定点医疗机构综合考核的通知。

(二)组织自评：定点医疗机构对照综合考核通知进行自评。

(三)现场考核：市社会保险经办机构组织对定点医疗机构进行现场考核。

(四)综合评审：在现场考核的基础上，市医疗保险经办机构结合协议有效期内定点医疗机构履行医疗服务协议情况进行综合评审评分。

(五)结果反馈：市社会保险经办机构将综合考核结果向各定点医疗机构反馈。

第十五条 综合考核成绩低于总分值60%的为不合格，考核不合格的定点医疗机构，由市人力资源社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，社会保险经办机构解除医疗服务协议，之后三个社保内不得申请本市社会保险定点医疗机构资格。综合考核结果同时应用于社会医疗保险基本医疗费用的清算、定点医疗机构分级管理等经办管理工作中。

第十六条 定点医疗机构应当按照医疗卫生管理和社会医疗保险相关规定为社会保险参保人员提供医疗服务，不得有以下行为：

(一)对参保人员检查、治疗、用药或选择医用材料不符合诊疗常规和技术操作规程。

(二)擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费项目多收费等违反物价政策收费。

(三)不按社会保险有关政策规定使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金，包括使用社会保险统筹基金或个人医疗帐户资金支付社会保险目录范围以外的费用、将属于社会保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人支付;或违规使用社会保险统筹基金支付非参保人员医疗费用。

(四)将出院医嘱中的诊疗项目及医疗服务设施费用纳入统筹记账，不按社会保险限定的剂量开药、出院带药或不按医嘱或处方为参保人员提供检查、治疗及配药。

(五)对市社会保险经办机构日常医疗费用审核或监督管理工作不配合，或出具虚假证明，影响市人力资源社会保障部门相关管理工作;或原定点医疗机构发生地址迁移、停业或被撤销、关闭后未按规定向市社会保险经办机构报告。

(六)无正当理由拒绝为本市社会保险参保人提供相应医疗服务，或拒绝为参保人提供外配处方服务;或不如实将参保人员的医疗费用明细全部录入医疗保险信息系统的，或不如实填报参保病人自费费用明细;或对社会保险政策、办法进行误导性、欺骗性广告宣传。

(七)串换诊疗项目或药品;或将医疗保险管理信息系统提供给其他机构(包括未取得定点医疗机构资格的分支机构)使用。

(八)不按有关要求及规定安排参保病人住院、出院、转院，或出现参保人住院期间不在院。

(九)以各种方式引导参保人外购药品、材料等医疗卫生物品在定点医疗机构使用;或组织或协助变卖使用社会医疗保险基金所得药品或者医用材料。

(十)采取分解住院、重复住院、故意延长病人住院时间等违规手段增加医疗保险住院人次及费用。

(十一)采取挂床住院、虚假住院，办理冒名记账就医或者以欺诈、伪造证明材料等违规手段骗取社会保险基金支出。

(十二)违反医疗保险规定及相关法律法规的其他情形。

第十七条 定点医疗机构发生本办法第十六条第(一)至(六)项行为之一的，由市社会保险经办机构视情节给予通报处理，违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构予以全额追回。

第十八条 定点医疗机构协议期内被通报两次以上的，或首次发生本办法第十六条第(七)至(十)项行为之一的，由市社会保险经办机构责令限期整改，并视整改情况由市社会保险经办机构暂停医疗服务协议一至三个月。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回。

第十九条 定点医疗机构协议期内被通报三次以上的，或再次发生本办法第十六条第(七)至(十)项行为之一的，或首次发生本办法第十六条第(十一)项行为的，或暂停服务协议期满仍整改不合格的，以及对社会保险基金、参保人员利益造成严重损害以及社会不良影响的其他行为，由市人力资源社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，并根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条的规定，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，并由市社会保险经办机构解除医疗服务协议。违规行为涉及的医疗费用社会保险基金不予支付，已支付的违规医疗费用由市社会保险经办机构全额追回。

被卫生行政部门吊销执业许可证的，取消定点医疗机构资格。被吊销《母婴保健技术服务执业许可证》的，取消生育保险定点医疗机构资格。

因违规被取消定点资格的医疗机构，在之后的三个社保内不得申报本市定点医疗机构资格。

第二十条 定点医疗机构名称、所有制性质、经营类别(营利/非营利)、法定代表人、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数以及医院等级等发生变化，应当在卫生行政部门办理变更手续后三十日内，持书面变更申请、已变更资料原件及复印件等有关证明材料，到市社会保险经办机构申请办理变更手续。定点医疗机构出现分立、合并、停业或被撤销、关闭等情况，应提前十个工作日到市社会保险经办机构办理相关手续。

定点医疗机构经登记机关(卫生行政部门)批准停业装修，应报市社会保险经办机构申请保留定点资格，市社会保险经办机构可在其装修期间暂停医疗服务协议，保留其定点资格六个月。

超过六个月未恢复正常营业的，取消定点医疗机构资格，并解除医疗服务协议。

定点医疗机构因政府行为导致不能在原地址继续经营，在同一行政区(县级市)内进行地址迁移，从执行地址迁移之日起三个月内，取得相关有效证照，并正常营业，经现场考查确认符合定点医疗机构条件，保留定点资格，给予办理地址变更手续，但在协议期内仅准予办理一次地址变更手续。

第二十一条 协议执行期间有新增约定事项，通过补充医疗服务协议予以明确。医疗服务协议有效期限届满前三十天内，由市社会保险经办机构与定点医疗机构双方协商续签医疗服务协议。

在续签新社会保险医疗服务协议时，定点医疗机构有下列情形之一的，由市人力资源社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，社会保险经办机构不予续签医疗服务协议，之后三个社保内不得申请本市社会保险定点医疗机构资格：

(一)日常检查中发现有本办法第十九条第一款违规情形的。

(二)经市社会保险经办机构综合考核不合格的。

(三)定点医疗机构不愿继续覆行医疗服务协议的。

(四)执业许可证未按有关规定通过登记机关校验的。

(五)母婴保健技术服务许可证未按有关规定通过登记机关校验的，不予续签生育保险医疗服务协议。

(六)定点医疗机构信息系统不能满足社会保险医疗服务需求的。

第二十二条 定点医疗机构标牌由市社会保险经办机构统一制作、管理、颁发。定点医疗机构应妥善悬挂、保管、维护，不得伪造、转让或损毁，遗失或意外损毁应及时向市社会保险经办机构报告予以更换。

市社会保险经办机构与定点医疗机构终止或解除协议后的十个工作日内，医疗机构应当将医疗服务协议及标牌交回市社会保险经办机构处理。

第二十三条 参加本市基本医疗保险的大中专院校的在校学生，其普通门诊定点医疗机构按以下程序确定：

(一)由学校以学生为整体选择依法取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》、并具备普通门诊医疗费用结算信息系统的医疗机构(以下简称“门诊医疗机构”)。

(二)由学校与门诊医疗机构联合向市人力资源社会保障行政主管部门申报。

门诊医疗机构属于本市医疗保险定点医疗机构的，由社会保险经办机构与之签订补充协议，并按规程开通医疗保险普通门诊医疗费用结算信息系统。

门诊医疗机构不属于本市医疗保险定点医疗机构的，由市人力资源社会保障行政主管部门按有关程序确定定点资格后，再按上述程序办理。

第二十四条 非本市基本医疗保险统筹区域内的异地合作医疗机构，由本市社会保险经办机构会同当地社会保险经办机构与拟定点的医疗机构协商确定，由本市社会保险经办机构会与拟定点的医疗机构签订医疗服务协议后，并报送本市人力资源社会保障行政部门。

第二十五条 本办法自2013年9月1日开始施行，有效期五年。有效期届满，根据实施情况进行评估修订。《关于印发〈广州市社会保险定点医疗机构管理办法〉的通知》(穗劳社医〔2009〕2号)同时废止。

篇3：兰州市社会医疗机构管理办法

为流动儿童提供必要的基本医疗保险, 是人口流入城市的一项重要的公共事务。苏州市于2008年在全国率先将在苏州地区入托/园/学的流动儿童吸纳到社会医疗保险制度之内, 这在全国是一个创举。本课题对苏州市社会基本医疗保险制度施行现状进行研究, 着重分析苏州市流动儿童参加医疗保险制度运行特点、现状及反应性, 进而对我国流动儿童基本医疗保险的发展提出建议。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

通过劳动与社会保障、卫生等部门相关网站、以及各地政府流动儿童基本医疗保险的相关政策等大量资料, 深入流动儿童寄宿地、市儿童医院、中小学校等地偶遇抽样调查和典型调查相结合发放调查问卷。

1.2 调查方法与数据处理

问卷资料主要综合运用Epidate3.1统计录入、SPSS18.0、Excel等软件进行定量的数据处理, 并制作相关图表支持报告观点;访谈资料主要依据访谈提纲, 将所获取的观点整理、归纳、提炼;文献资料的分析主要采用内容分析和比较分析的方法, 汲取和借鉴文献资料中相关的素材和观点。

2 结果

2.1 苏州市儿童基本医疗保险制度运行特点

2.1.1 学籍流动儿童与本地儿童获得同等待遇参加基本医疗保险

在《苏州市社会基本医疗保险》制度明确指出, 儿童参保对象范围包括:在本市托儿所、幼儿园、小学, 就读的儿童、小学生, 以及具有本市户籍, 年龄在18周岁以下的不在校少年、儿童和婴幼儿, 以及父母为本市户籍, 子女在外地学校 (不包括国外及港澳台地区学校) 就读的学生[1]。政策在执行细则中规定:凡是在托儿所、幼儿园和小学就读的流动儿童, 可以同等待遇地参保, 从而获得基本医疗保险赋予的健康保障。但是, 未在教育机构内入托、入园、入学的流动儿童, 并不在被允许参保的范围内。

2.1.2 市、区公共财政补贴儿童参保的部分费用

制度规定, “学生医疗保险是由政府组织, 家庭缴费, 财政及用人单位共同补助的医疗保险制度”。2013年, 其筹资额度为360元 (政府财政补贴260元, 个人负担100元) 。2014年, 苏州儿童参保筹资额度将进一步提高达460元 (政府财政补贴310元、个人负担150元) 。社保经办机构按月从参保儿童父母所在单位的职工基本医疗保险基金中, 按缴费工资基数的5‰为其子女划转学生医疗保险费, 或可以由参保儿童父母双方单位各报销50%。制度明确了流动儿童与本地常住儿童同等参保缴费的要求、同等得到财政补助待遇的规定。

2.1.3 流动儿童与本地参保儿童医保补偿待遇相同

在门诊费用结算方面, 流动儿童与本地参保儿童可享受门诊和门诊特定项目与住院医疗保险待遇。所有参保儿童在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用, 在600元以内享受50%的医疗补助待遇。在结算年度内门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用, 按以下比例结付: (1) 尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用, 累计在10万元以内的部分按90%的比例结付; (2) 重症精神病使用治疗精神病药物时所发生的费用, 在1 000元以内的部分按90%的比例结付; (3) 再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用, 在6 000元以内的部分按70%的比例结付。

在住院费用结算方面, 流动儿童与本地参保儿童在定点医院发生的符合规定的住院费用, 在起付标准以上至最高支付限额以内的部分, 按以下比例结付:参保儿童住院起付标准为500元;超过起付标准, 在2万元 (含2万元) 以下的部分按60%的比例结付;2万元以上至4万元 (含4万元) 的部分按75%的比例结付;4万元以上至10万元 (含10万元) 的部分按80%的比例结付;10万元以上至20万元 (含20万元) 的部分按90%的比例结付。所有参保儿童在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以20万元为封顶线, 超过封顶线以上的医疗费用, 基金不再支付。

2.2 苏州市流动儿童基本医疗保险制度运行现状与反应性

苏州市这项利好的、无身份歧视的社会基本医疗保险制度, 不仅为流动儿童设置了可靠有力的健康保障屏, 有利于降低了在苏流动儿童的医疗费用, 缓解了在苏流动人员的经济压力。也以博大的包容性, 增进了城市凝聚力、增进了流动人员对苏州这座城市的认同度与融入度。在市场经济条件下, 我国进入利益分化、社会分层、价值分歧的差异性社会[6]。为防止社会两极分化, 必须要在把蛋糕做大的同时, 要把蛋糕分配更加公平, 要在公平正义原则基础上建立社会主义和谐社会。这为本课题研究指明了方向。

本课题组在流动儿童中开展了问卷调查与深度访谈, 以考量苏州流动儿童的基本医疗保险制度成效及问题。结果显示:

2.2.1 流动儿童基本医疗服务需求较高, 但卫生服务利用率低

年内有46%的流动儿童因病伤去过医疗机构门诊或住院, 住院时则医疗费用较高 (如表1) 。有18.01%的流动儿童存在应就医未就医的情况, 16.15%的流动儿童存在其家人药店配药进行自我治疗。显示流动儿童的卫生服务利用率偏低。

2.2.2 苏州儿童医疗保险制度的实施惠及了流动儿童家庭

69.44%的人认为参加医保后是减轻了部分看病负担, 认为没有明显减负的人占13.89%, 制度的利好尤其体现在儿童门诊特定项目的报销中, 这为无数患儿家庭减轻了经济负担。

课题组在苏州本地人与外地人中, 就流动儿童与本地儿童是否应该平等得到基本医疗保险进行了认同调查。调查显示, 本地农村与城市人口分别以89.36%和91.57%表示赞成, 无人持反对意见;外地常住人员和流动人口分别以95.26%和90.24%赞成, 1人持反对态度。让流动儿童与本地儿童一样享受基本医疗保险为民心所向。

对认为赞同流动儿童与本地儿童平等得到基本医疗保险的原因分析显示:52%被调查者认为让流动儿童和本地常住儿童同等待遇地参加基本医疗保险, 是实现卫生公平的重要举措 (如表2) 。当然, 有1.86%对此持怀疑态度, 认为将来有必要, 但是目前难以推行, 0.62%的认为现在不可行, 因为缺乏基本条件。

2.2.3 政策宣传不到位, 未参加社会基本医疗保险的流动儿童比例较高

调查显示, 有77.64%的流动儿童未参保。原因具有多样性, 其中, 不知道如何参保占47.2%、想参加但有限制不让参加占8.7%, 是主要原因, 对在异地参保不感兴趣占3.11%, 其他原因占29.81%。在对“其他”项目的深入了解后发现, 有些流动儿童家长并非一直将孩子带在身边, 而是将其拜托在老家抚养和上学, 这类人群的孩子流动性较高, 流动性较高时期主要集中在寒暑假期间, 所以这些被访问家长对为孩子在苏州参加医疗保险不感兴趣。

2.2.4 部分流动儿童因制度规定无法参加儿童医疗保险

调查显示, 由于制度要求允许在教育机构内入托、入园、入学具有学籍的儿童参保。因此, 同样是随父母来苏的学龄前、入托前儿童却不能参加基本医疗保险。形成了在整个流动人口的群体中, 存在一个弱小的、容易被忽视的特殊儿童群体被摒弃在城市基本医疗保险制度之外的事况。在接受调查的住院儿童中, 有26%的流动儿童因尚未入托、入园、入学 (即无学籍) , 受到限制无法获得儿童基本医疗保险。然而, 自出生到入托、入园、入学期间正是儿童体弱抵抗力差易患病, 亟需基本医疗保险制度保障其健康的时期。

3 讨论与建议

苏州市为流动儿童获得基本医疗保障的先到与示范作用, 影响及意义深远。本课题组以为, 儿童基本医疗保险是一种社会福利, 是国家依法为所有公民普遍提供旨在保证一定生活水平和尽可能提高生活质量的资金和服务的社会保障制度[9]。建构流动儿童基本医疗保险制度, 为流动儿童撑起健康“保护伞”, 帮助年龄小、体质更弱的儿童抵御各类疾病, 这已然是的亟需制度调整解决的公共事务。在人口流入地城市都应该普遍关注流动儿童的基本医疗保险。以苏州为例, 在我国一些流入地城市政府在建构保护流动儿童基本医疗保障制度时, 需要注意以下几个方面。

3.1 政府应该确立保护流动儿童是政府的一种公共责任

每一位公民的基本权利决定了社会福利的普遍性, 即社会福利为所有公民而所有, 并具有为公民均等提供的基本属性。具有公共事务管理主体责任的各级政府, 应以保护公民的公共健康作为重要职责。其中尤其是在对儿童给予充分关注是不能忽视流动儿童这一幼小的弱势群体。正如罗尔斯认为的, 正义是社会制度的首要美德, 要在“无知之幕”和“原始状态”两个前提条件下, 坚持正义的两个原则, 第一个原则是每个人在平等、自由适应的体制下都拥有相同的不可剥夺的权利;第二个原则是社会经济的不平等应该满足两个条件, 即一是机会平等原则, 公平的机会条件下向所有人开放[2], 二是差别原则, 即制度应有利于社会的最不利成员的最大利益。在我国让所有的儿童都有权利获得制度保证他 (她) 那份应有的基本医疗保险, 实现卫生公平与公共卫生资源向儿童倾斜是理性选择, 这是一种社会制度的美德。尤其是对生存环境、生存质量相对较差流动儿童, 赋予参加流入地城市平等地享受儿童基本医疗保险的权力与便利, 显然是政府在缩小健康保健资源分布不公平、防止社会两极分化, 以及在公平正义原则基础上建立社会主义和谐社会的公共责任[5]。因而政府应该不失时机地制定相应利好于流动儿童健康保障的基本医疗保险制度, 并加以实施。

3.2 优化社会医疗保障体系, 关爱流动儿童健康

在已经具有儿童基本医疗保险制度的城市, 一是将基本医疗保险制度覆盖至所有流动儿童。如一些拥有大量流动儿童的沿海城市应该接纳他们, 允许参加当地儿童基本医疗保险;二是应该降低参保门槛, 让流动儿童机会公平地参加医保, 机会均等地享受基本医疗卫生服务。人口流入地城市可以根据本地区经济社会发展情况, 借鉴发达国家、地区的做法, 参考其父母对当地的经济社会建设的贡献与年限, 让其子女可参加儿童医保[4]。由此, 既可以推进流动人口的稳定性, 稳定社会劳动资源, 推动社会安定有序发展, 还可以在保护流动儿童的基本医疗保险同时, 又可以避免“盆地效应”[8], 减轻医保基金压力。

3.3 加大宣传力度, 让利好于流动儿童的基本医疗保险制度具有普及性

在已推行流动儿童参加儿童基本医疗保险的城市, 一方面应通过新闻媒体多渠道宣传, 提高制度的知晓度, 另一方面可以通过整合社区资源, 完善以社区为依托, 实施关爱流动儿童参保行动方案, 让每个流动儿童都能机会均等地获得基本医疗保障。

3.4 加强对流动儿童在异地参保的管理, 减少漏保与重复参保概率

由于我国各地区、各类医疗保险制度的实施方案、参保对象、筹资渠道、补偿标准方面存在诸多不同, 设计存在明显不同, 各类基本医疗保险制度无法衔接[10]。当流动儿童随父母跨区域流动时, 因无法接续医保手续, 不仅会出现漏保, 和重复参保现象。加强对流动儿童在异地参保的管理, 面向流动人口家庭的管理和服务网络, 建立流动儿童登记管理制度, 实现对流动人口 (包括流动儿童) 异地参保的动态化管理[7]。既利于减少漏保与重复参保概率, 又有利于维护卫生正义, 降低国家财政负担。

3.5 利用高科技手段, 提升居住证上信息识别功能

可以在普遍使用的流动人员的居住证上, 增加流动儿童医疗保险信息识别与处理功能, 通过对流动儿童父母身份识别、居住年限等信息的鉴别与筛选, 及时做出流动儿童是否被允许参保甄别, 从而为实现流动儿童及时参加医保提供方便和证明。

习近平总书记最近强调:要实现人民共同幸福的“中国梦”, 就是要不断增进国家富强的同时, 增进所有社会成员的共同幸福。借鉴于苏州市流动儿童参加基本医疗保险的示范模式与经验, 让在中国国土上的每一个儿童, 不论在哪里都能获得基本医疗保险, 正是我们应该为之奋斗的目标。

摘要：目的:了解流动儿童参加苏州市社会基本医疗保险制度的实施现状, 着重分析苏州市流动儿童参加医疗保险制度运行特点、现状及反应性, 进而对我国流动儿童基本医疗保险的发展提出建议。方法:综合各地相关政策文件, 深入流动人口集宿地、市儿童医院、中小学校等地发放问卷, 综合运用Epidate3.1统计录入、SPSS18.0、Excel等软件进行统计分析。结果:流动儿童基本医疗服务需求较高, 但卫生服务利用率低;苏州儿童医疗保险制度的实施惠及了流动儿童家庭;政策宣传不到位, 未参加社会基本医疗保险的流动儿童比例较高;部分流动儿童因制度规定无法参加儿童医疗保险。结论:政府应该确立保护流动儿童是政府的一种公共责任;优化社会医疗保障体系, 关爱流动儿童健康;加大宣传力度, 让利好于流动儿童的基本医疗保险制度具有普及性;加强对流动儿童在异地参保的管理, 减少漏保与重复参保概率;利用高科技手段, 提升居住证上信息识别功能等。

关键词：流动儿童,基本医疗保险,社会福利

参考文献

[1]苏州市人民政府[200]102号.《苏州市社会基本医疗保险管理办法》[S].2007.

[2]约翰·罗尔斯.正义论[M].北京:中国社会科学出版社, 1988年.

[3]郑功成.社会保障学[M].北京:中国劳动社会保障, 2005年.

[4]向运华.台港澳地区社会福利体系研究[M].北京:社会科学文献出版社, 2010年.

[5]王俊华.基本医疗卫生服务均等化:差异性社会中公共健康的必然选择[J].苏州大学学报 (哲学社会科学版) , 2010 (6) :50-52.

[6]任平.论差异性社会的正义逻辑[J].《江海学刊》, 2011 (2) :24-31.

[7]王俊华.城乡基本医疗保险制度衔接模式比较研究[J].苏州大学学报 (哲学社会科学版) , 2009 (6) :21-24.

[8]顾昕.走向普遍覆盖:全民医疗保险面临的挑战[J].东岳论丛, 2010, 31 (1) :155-199.

[9]申曙光, 彭浩然.全民医保的实现路径—基于公平视角的思考[J].中国人民大学学报, 2009 (2) :39-46.

[10]申曙光.政府责任与医疗弱势群体的医疗保障[J].学海, 2006 (1) :39-46.

篇4：兰州市社会医疗机构管理办法

一、基本医疗保险各险种筹资水平与保障关联度的对比分析

现阶段，郑州市各种类型居民筹资水平、起付线等大致情况如下：

(一)城镇职工医保：

筹资水平：城镇职工医保筹资额为工资总额的10％，其中：单位按工资总额的8％缴纳，个人按本人工资的2％缴纳；按照2008年郑州市社会平均缴费基数23033元计算，每个在职职工的年筹资水平应为2303元。

起付线：按照一、二、三类医院等级类别，起付线分别为300元、600元、900元。

统筹支付比例：一类医院95％，二类医院90％，三类医院85％。

统筹最高支付上限：年度累计为3.6万元/人年。

(二)个体参保：

筹资水平：按照上年在岗职工平均工资的6％缴纳，全部由个人承担。2008年郑州市个体参保者人均缴费基数为23033元，每人年缴费额为1382.1元。个体参保人员不设个人账户。

起付线、统筹支付比例和统筹最高支付上限均与城镇职工医保相同。

(三)新型农村合作医疗：

筹资水平：统筹基金和个人账户相结合，每人每年筹资额为100元(财政补助80元，个人交20元)。

起付线：乡级医院100元，县级医院300元，市级医院800元。

报销比例：乡级医院70％，县级医院60％，市级以上医院50％。

统筹最高支付限额：年度累计3万元/人年。

(四)城镇居民：

筹资水平：18岁以下100元，人年(各级财政补助80元，个人交20元)，18岁以上320元/人年(各级财政补助170元，个人缴150元)。

起付线：按照一、二、三类医院等级分别为300元、600元、900元。

统筹支付比例：一类医院65％，二类医院60％，三类医院55％。

最高支付上限2.5万元，连续参保12年以上，统筹最高支付上限年度累计4.5万元。

通过上面各险种的对比，我们可以发现以下问题：

1城镇职工筹资水平是居民的7.2倍，是新农合的23倍；个体筹资水平是居民的43倍，是新农合的13.8倍。

2如果按照各类参保人员个人承担的缴费额计算，职工和个体参保者个人实际承担额分别是居民参保者的3倍和9倍，是新农合的23倍和69倍。

3就统筹报销比例看，职工和个体参保人员则仅是居民参保者的1.46～1.55倍、是新农合的1.35～1.7倍。

4如果个体参保人员连续缴费达到12年，则基本医保最高支付限额4.5万元，远高于城镇职工医保、个体参保和新农合。

5国家财力大力扶持居民医保和新型农村合作医疗。在居民医保筹资额中，各级财政补贴超过53％，财政对新农合的补贴高达80％。而对于城镇职工和个体参保人员则没有任何补贴，尤其是个体参保人员，缴费全部由个人承担。

二、自费药物和诊疗项目过多，导致个人实际承担费用过大

无论是城镇职工医保、个体医保、城镇居民医保还是新农合，如果单从统筹基金的报销比例看，似乎并不算很低。但实质问题是，纳入医保的药品目录及诊疗项目范围偏小，甲、乙、丙三类药品目录的设置不尽合理，医保范围内的药品及诊疗项目很大程度上不能满足治疗的全部需要，整个诊疗过程中自费药品和自费诊疗项目的使用便成为必然。这样医保规定的个人负担比例尽管比较合理，但它只能是一个理想中的数字。随着病人病情的严重，大量自费药品和自费诊疗项目的使用，个人实际负担会更重。

三、基本医疗保险各险种在对接转移上的脱节

随着居民医保的试行，各种医保以各自的亮点相互取长补短。但在医保各构成体系中，只有城镇职工医保和个体劳动者医保之间相互承认缴费年限，参保人员身份变动时可以接续转移。在职工医保与居民医保、个体医保与居民医保以及三者与新农合之间，医保关系都无法接续。这种险种的不对接对参保人员而言显然有失公平，更不利于调动参保人员的积极性。

从隶属关系看，职工、个体和居民参保都归属劳动保障局主管，只有新农合归卫生局主管，条块分割不利于政策的融合和接轨，也占用了更多的行政管理成本。

四、对现行社会保障制度的政策建议

1调整个体参保政策。现行的个体参保政策在当时的历史条件下，对保障城镇个体灵活就业人员的利益发挥了不可替代的作用。但随着时代的发展，随着城镇居民医保和农村新型合作医疗的出现，个体医保无论从参保条件、等待期(6个月)、缴费标准，还是从个人负担来看，都显得较为苛刻，因此有必要调整个体参保政策。

2整合医保资源，尽可能拉近各种医保制度之间的差异。测算和调整各类医保的筹资标准、报销比例和最高支付上限，使之保持一定的可比性。

3居民医保和新农合是一项惠及低收入群体的社会福利，同时也是一项长期的持续性工作，因此必须循序渐进。步子迈到什么程度(以多大的速度扩大覆盖面、财政补贴多少合适)才能保证各级财政有持续的承担能力，对这一问题，要给予高度关注，随时进行测算、调查、跟踪基金的运行情况，及时调整政策。

4要实行基本药物制度，扩大和调整医保报销《目录》和诊疗项目，把治疗需要的基本药物纳入医保范围。同时，在保持基金适当结余的条件下，进一步提高参保者待遇，更充分地发挥医保基金的生命健康保障作用。

5随着就业形式的灵活多样化，就业者身份转换越来越频繁，各类医保的相互承认和衔接显得越来越迫切。因此有必要及时整合医保资源，实现各类医保之间的相互承认和衔接转移。

篇5：广州市社会急救医疗管理条例

第十条本市急救医疗指挥机构包括广州市急救医疗指挥中心和根据实际需要设立的急救医疗指挥分中心。

广州市急救医疗指挥中心和急救医疗指挥分中心通过设置“120”呼叫电话受理本市行政区域内的急救医疗呼救。

第十一条 广州市急救医疗指挥中心应当履行下列职责：

(一)负责本市社会急救医疗的组织、指挥、调度;

(二)对本市社会急救医疗网络进行管理，保障社会急救医疗网络的正常运作;

(三)实行二十四小时值班制度，随时接受呼救;

(四)负责社会急救医疗信息的登记、汇总、统计、保管和报告，并接受查询申请;

(五)组织培训“120”急救医疗队伍，开展“120”急救工作的科研和急救知识、技能的宣传教育;

(六)负责监管和调配本市“120”急救车辆;

(七)协助政府或者卫生行政主管部门组织重大节日、庆典和大型社会活动的急救医疗保障及突发事件的紧急医疗救援工作;

(八)法律、法规规定的其他职责。

急救医疗指挥分中心负责辖区内前款规定的各项工作。

第十二条具备下列条件的医疗机构，市卫生行政主管部门可以将其纳入“120”医院网络：

(一)达到二级以上综合医院标准;

(二)设有急诊科，并按照规定配备具有急救医疗专业知识和技能的执业医师、执业护士;

(三)配有抢救监护型救护车，车内设备和急救药品、器械符合配置标准，并配有担架员;

(四)具有完善的急救医疗管理制度;

(五)承担“120”急救任务应当具备的其他条件。

“120”网络医院应当具备的具体条件由市人民政府根据前款的规定制定，并向社会公布。

在本市急救医疗资源短缺地区，市卫生行政主管部门根据实际需要，可以确定由当地符合本条第一款第二项、第三项和第四项规定条件的医疗机构临时承担“120”急救任务。

第十三条 市卫生行政主管部门应当按照本市急救医疗发展规划和本条例第十二条规定的条件，组织专家进行评审，确定“120”网络医院，并向社会公布。

第十四条 “120”网络医院应当履行下列职责：

(一)建立专业化“120”急救队伍，实行二十四小时应诊制;

(二)服从急救医疗指挥机构的指挥、调度，并做好“120”急救医疗信息的登记、汇总、统计、保管和报告工作;

(三)执行急救医疗操作规范;

(四)按照国家、省和本市的有关规定，对“120”急救车辆及其急救医疗药品、器械、急救设备和医务人员等进行日常管理;

(五)严格执行物价部门规定的急救医疗服务价格，并公示收费项目和收费标准;

(六)建立和执行急诊医师、护士岗前和岗位培训教育制度，定期对医务人员开展急救知识、技能的培训;

(七)采取措施鼓励卫生技术人员从事“120”急救医疗工作;

(八)法律、法规规定的其他职责。

第十五条 社区卫生服务中心和镇卫生院应当组织本单位的医务人员接受初级卫生救护培训。

公安机关应当组织派出所警察、交通警察、公安消防队队员接受初级卫生救护培训，提高应急救援能力。

旅客运输、旅行社、旅馆等行业的经营单位应当对其工作人员进行急救知识与现场急救技能的培训，提高工作人员的应急救援能力。

第十六条 火车站、长途汽车站、地铁、机场、风景旅游区等人群密集场所的管理单位、经营高危险性体育项目的企业和建筑施工、大型工业企业等单位，应当建立救护组织，配置必要的急救药品和器械，组织相关人员接受初级卫生救护培训，在突发事件中协助“120”网络医院进行现场救治。

第十七条 市、区、县级市人民政府应当支持红十字会等组织开展初级卫生救护培训和初级卫生救护志愿服务。

第三章 社会急救医疗救治

第十八条 “120”是本市行政区域内社会急救医疗的专用呼叫号码，任何单位和个人不得谎报呼救信息，不得对“120”呼救专线电话进行恶意呼救和其他干扰。

急救医疗指挥机构应当根据日常呼救业务量，设置相应数量的“120”呼救线路，配备指挥调度人员，保障及时接听公众的呼救电话。

第十九条 从事“120”急救医疗指挥调度的人员应当熟悉急救医疗知识和“120”网络医院的基本情况，具备专业的指挥调度能力和水平。

独立从事“120”急救工作的执业医师应当具有三年以上临床实践经验，参与实施“120”急救工作的执业护士应当具有两年以上临床实践经验。

从事“120”急救医疗指挥调度的人员和从事“120”急救工作的执业医师、执业护士，应当经过市卫生行政主管部门组织的相应岗位的急救知识和技能的培训和考核。从事“120”急救工作的担架员和驾驶员应当经过市卫生行政主管部门组织的相关急救知识和技能的培训。培训和考核不得收取费用。

第二十条 急救医疗指挥机构应当定期对指挥调度人员和从事“120”急救工作的医务人员进行岗位培训，提高其应急处置能力和急救专业知识与技能，“120”网络医院应当安排本院医务人员参加。

第二十一条“120”急救车辆应当按照规定安装、使用统一的警示灯具、报警器和急救医疗标志。“120”网络医院应当定期对车辆及其急救医疗器械、设备进行维护、保养、清洁和消毒，保障“120”急救车辆车况良好。

任何单位和个人不得擅自动用“120”急救车辆执行非“120”急救任务。医疗机构不得使用“120”急救车辆对非急救病人进行转院、转送。法律、法规另有规定的除外。

急救医疗指挥机构应当按照市卫生行政主管部门规定的标准配备急救指挥车，用于急救指挥工作，不得挪作他用。

第二十二条 “110”、“119”、“122”等应急系统接警时，得知有急、危、重伤病员的，应当在接听完呼救信息后一分钟内通知急救医疗指挥机构。

第二十三条 急救医疗指挥机构应当按照就急、就近的原则，在接听完呼救信息后一分钟内向“120”网络医院发出调度指令。

“120”呼救专线电话录音应当保存两年以上。

第二十四条 “120”网络医院应当在接到急救医疗指挥机构的调度指令后四分钟内派出急救车辆。

第二十五条 在确保交通安全的前提下，急救人员应当尽快到达急救现场。在接到调度指令后二十分钟内未到达急救现场的，急救人员应当立即向急救医疗指挥机构报告，并向急、危、重伤病员或者呼救人员说明没有到达的原因。

第二十六条 急救人员到达现场后，应当按照急救医疗操作规范立即对急、危、重伤病员进行救治。需要送至医疗机构救治的，急救人员应当及时将其送往医疗机构，并提前通知该医疗机构做好收治和院内抢救的准备。

第二十七条 急、危、重伤病员及其近亲属提出选择救治医疗机构的，急救人员应当告知其可能存在的风险，在伤病员或者其近亲属签字确认由其依法承担相应的责任后，将其送往所选择的医疗机构，并立即向急救医疗指挥机构报告。但有下列情形之一的，急救人员可以拒绝伤病员及其近亲属选择救治医疗机构的要求，伤病员及其近亲属应当予以配合：

(一)伤病员病情危急，有生命危险的;

(二)所选择的医疗机构与急救现场的路程距离超过十公里的;

(三)法律、行政法规规定需要对伤病员进行隔离治疗的。

急救人员拒绝伤病员及其近亲属选择救治医疗机构要求的，应当向其说明理由，并如实记录。

派出“120”急救车辆的医疗机构不具备相应的救治能力，需要将急、危、重伤病员送往具备救治能力的医疗机构的，急救人员应当立即向急救医疗指挥机构报告。

在本条第一款和第三款规定的情形下，急救医疗指挥机构接到急救人员的报告后，应当及时联系相关医疗机构做好收治和院内抢救准备。

第二十八条 急、危、重伤病员被送至医疗机构后，急救人员应当及时与接收的医疗机构办理交接手续。接收的医疗机构应当立即对急、危、重伤病员进行救治。

第二十九条 任何单位和个人不得冒用急救医疗指挥机构、“120”网络医院或者“120”的名称、标示。

第三十条 市卫生行政主管部门应当对急救医疗指挥机构进行监督、检查，每年定期组织对“120”网络医院的考核，并向社会公布考核结果;对考核不合格的，责令限期整改，整改期间暂停其承担“120”急救任务。

第三十一条 市卫生行政主管部门应当向社会公布“120”急救医疗监督电话，接受举报和投诉，对被举报、投诉的行为依法进行处理。属于实名举报或者投诉的，市卫生行政主管部门应当自收到举报或者投诉之日起三十日内将处理情况书面答复举报人或者投诉人。

第四章 社会急救医疗保障

第三十二条 市、区、县级市人民政府应当设立社会急救医疗专项经费，并纳入本级财政预算。

第三十三条 社会急救医疗专项经费主要用于以下方面：

(一)购置、更新和维护“120”急救车辆、急救医疗设备和器械、通讯设备等;

(二)补贴 “120”网络医院从事“120”急救医疗的支出;

(三)突发事件中无法证明其身份的急、危、重伤病员的抢救费用;

(四)急救知识宣传和急救医疗培训、演练等。

市卫生行政主管部门应当建立规范的“120”急救医疗成本费用评估制度，评估结果作为财政补贴的依据。

鼓励公民、法人和其他组织对社会急救医疗事业进行捐助和捐赠。

第三十四条 市、区、县级市人民政府应当加大对辖区内急救医疗资源短缺地区的财政投入，使当地的镇级医院或者卫生院具备承担“120”急救任务的条件，并按照本市急救医疗发展规划，完善急救医疗机构布点，满足当地急救医疗的需要。

第三十五条 市卫生行政主管部门应当每年定期组织开展“120”急救医疗演练，提高医疗机构的应急救援能力。

第三十六条 有关单位应当为社会急救医疗工作提供以下保障：

(一)公安机关交通管理部门应当保障执行急救任务的“120”急救车辆优先通行。在确保交通安全的前提下，执行急救任务的“120”急救车辆不受行驶路线、行驶方向、行驶速度和信号灯的限制。在发生突发事件时，公安机关交通管理部门应当设置临时专用通道，保障“120”急救车辆通行;

(二)民政部门应当按照医疗救助的有关规定及时支付属于社会救助对象的伤病员的急救医疗费用;

(三)通讯企业应当保障“120”通讯网络畅通，及时向急救医疗指挥机构提供服务合同规定的信息、资料和技术服务;

(四)供电企业应当保障急救医疗指挥机构、“120”网络医院的安全稳定供电。

第三十七条 行人和行驶中的车辆遇到执行“120”急救医疗任务的车辆和人员应当主动让行，并提供方便。

任何单位和个人不得干扰、阻碍对急、危、重伤病员的抢救和运送工作。

第三十八条 对接收的流浪乞讨的急、危、重伤病员，“120”网络医院应当立即救治，并及时通知属地救助管理机构。救助管理机构应当及时到医院甄别是否属于救助对象。属于救助对象的，其救治费用按照流浪乞讨人员救助管理的有关规定偿付。

对因意外伤害需紧急抢救，无经济支付能力又无其它渠道解决急救期间的基本医疗费用的急、危、重伤病员，“120”网络医院应当按照本市红十字社会急救医疗救助专项资金管理的有关规定，协助其申请专项资金支付急救期间的基本医疗费用。

第五章 法律责任

第三十九条 急救医疗指挥机构及其工作人员有下列情形之一的，由卫生行政主管部门责令限期改正;逾期不改正或者情节严重的，由卫生行政主管部门或者监察机关按照管理权限对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予处分：

(一)违反本条例第十一条第一款第四项规定，不按照规定登记、汇总、统计、保管和报告社会急救医疗信息并接受查询申请的;

(二)违反本条例第十一条第一款第五项、第二十条规定，不按照规定组织培训急救医疗队伍的;

(三)违反本条例第十一条第一款第六项规定，不按照规定监管和调配本市“120”急救车辆的;

(四)违反本条例第十一条第一款第七项规定，在重大节日、庆典、大型社会活动的急救医疗保障或者突发事件的紧急医疗救援工作中，不履行协助义务的;

(五)违反本条例第二十一条第三款规定，将急救指挥车挪作他用的;

(六)违反本条例第二十三条第一款规定，不按照规定调度“120”网络医院的。

第四十条“120”网络医院及其工作人员违反本条例规定，有下列情形之一的，由卫生行政主管部门责令限期改正;逾期不改正或者情节严重的，可以暂停该单位承担“120”急救任务、对该单位处以五千元以上两万元以下罚款，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，由卫生行政主管部门给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)违反本条例第十四条第一项规定，不执行二十四小时应诊制的;

(二)违反本条例第十四条第二项规定，拒绝服从急救医疗指挥机构指挥调度，或者不按照规定做好“120”急救医疗信息的登记、汇总、统计、保管和报告工作的;

(三)违反本条例第十四条第三项规定，不执行急救医疗操作规范的;

(四)违反本条例第十四条第六项规定，不按照规定建立和执行急诊医师、护士岗前、岗位培训教育制度的;

(五)违反本条例第十九条规定，任用不符合本条例规定条件的人员从事“120”急救工作的;

(六)违反本条例第二十一条第一款规定，不按照规定保养、维护、清洁或者消毒“120”急救车辆及其急救医疗器械、设备的;

(七)违反本条例第二十一条第二款规定，擅自动用“120”急救车辆执行非“120”急救任务的;

(八)违反本条例第二十四条规定，不在规定时间内派出急救车辆的;

(九)违反本条例第二十六条规定，延误对急、危、重伤病员的抢救和诊治或者不按照急救医疗操作规范进行抢救和诊治，造成严重后果的;

(十)违反本条例第二十八条规定，拒绝救治急、危、重伤病员的。

第四十一条 卫生行政主管部门及其工作人员有下列行为之一的，由所在单位、本级人民政府、上级行政主管部门责令限期改正;逾期不改正或者情节严重的，由任免机关或者监察机关按照管理权限对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)违反本条例第十二条、第十三条规定，不按照规定的条件、程序确定“120”网络医院的;

(二)违反本条例第十九条第三款规定，不按照规定组织从事“120”急救医疗指挥调度的人员或者从事“120”急救工作的医务人员进行培训、考核的;

(三)违反本条例第三十条规定，不按照规定考核“120”网络医院的;

(四)违反本条例第三十一条规定，对举报、投诉违反本条例的行为未依法及时处理或者未在本条例规定的时间内将处理意见书面答复举报、投诉者的;

(五)对急救医疗指挥机构、“120”网络医院及其工作人员违反本条例的行为不予查处的;

(六)不依法履行本条例规定的职责，损害公民、法人或者其他组织合法权益的其他行为。

第四十二条 有关单位及其工作人员违反本条例第三十六条的规定，不履行社会急救医疗保障义务，造成严重后果的，由任免机关、监察机关对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十三条 违反本条例第二十九条的规定，冒用急救医疗指挥机构、“120”网络医院或者“120”的名称、标示的，由卫生行政主管部门责令改正，并处以三万元以上五万元以下罚款。

第四十四条 违反本条例规定，有下列行为之一的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律、法规的规定予以处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任：

(一)违反本条例第十八条规定，谎报呼救信息或者对“120”呼救专线电话进行恶意呼救、其他干扰的;

(二)违反本条例第三十七条第二款规定，干扰、阻碍对急、危、重伤病员的抢救和运送工作的;

(三)故意损毁急救医疗设施、设备或者侮辱、殴打急救医疗工作人员，扰乱急救医疗秩序的。

第四十五条 “120”网络医院及其医务人员在急救医疗过程中因过错造成伤病员损害的，应当依照《中华人民共和国侵权责任法》等法律、法规的规定承担赔偿责任。

第四十六条 接受社会急救医疗的急、危、重伤病员拒不支付急救费用的，“120”网络医院可以依法向人民法院起诉。

第六章 附 则

篇6：广州市社会医疗保险条例

经市社会保险行政主管部门和机构编制管理机关批准后，社会保险经办机构可以在本市行政区域内设立分支机构和服务网点。

社会保险经办机构所需经费，由各级人民政府列入年度财政预算予以保障，不得从社会医疗保险基金中提取。

第三十四条 本市社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理制度。

市社会保险行政主管部门应当会同市卫生、食品药品行政管理部门，根据国家和省有关规定制定定点医疗机构和定点零售药店具体的资格审查条件和规程并向社会公布。

制定定点医疗机构和定点零售药店具体的资格审查条件，应当采取论证会、听证会等方式广泛征求社会公众、专家、医疗机构和零售药店的意见。

第三十五条 医疗机构和零售药店申请成为定点单位的，市社会保险行政主管部门应当按照国家、省和市有关规定对其进行资格审查，符合条件的，授予定点资格。

社会保险经办机构应当与取得定点资格的医疗机构和零售药店签订服务协议，规范其服务行为，对其实施日常监督管理与考核。

第三十六条 市社会保险行政主管部门应当制定定点医疗机构和定点零售药店考核管理办法，建立健全定点医疗机构和定点零售药店退出机制，对社会保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店进行经常性监督检查。

第三十七条 定点医疗机构应当按照医疗卫生和社会医疗保险的规定为参保人员提供医疗服务，并按照物价行政管理部门的有关规定收费。为参保人员提供社会医疗保险范围之外的服务，定点医疗机构应当事先征得参保人员或者其直系亲属同意。

定点医疗机构不得有下列行为：

(一)无正当理由拒绝为参保人员提供医疗服务;

(二)采取减少医疗服务数量、要求参保人员自购药品或医疗用品等违规方式，降低参保人员应当享受的社会医疗保险待遇;

(三)违反疾病诊疗常规、技术操作规程等，采取过度检查、用药、治疗等违规方式，造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失;

(四)将属于社会医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付;

(五)采取伪造病历挂床住院、虚假住院或者以欺诈、伪造证明材料等违法手段骗取社会医疗保险金;

(六)使用社会医疗保险统筹基金支付非参保人员的医疗费用，或者将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点机构使用;

(七)将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院，分解住院次数或者故意延长病人住院时间，造成社会医疗保险基金损失;

(八)将应当由个人负担的医疗费用由社会医疗保险基金支付;

(九)其他损害参保人员合法权益、骗取社会医疗保险金或者造成社会医疗保险基金损失的行为。

第三十八条 定点零售药店应当按照药品监督和社会医疗保险有关规定为参保人员提供药品销售服务。

定点零售药店不得有下列行为：

(一)以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会医疗保险金;

(二)使用参保人员个人账户资金支付日用品、食品等非医疗用品费用或套取现金;

(三)将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点机构使用;

(四)违反社会医疗保险规定范围和标准使用社会医疗保险基金，不按外配处方的药品、剂量配药，或者更换药品;

(五)其他损害参保人员合法权益、骗取社会医疗保险金或者造成社会医疗保险基金损失的行为。

第三十九条 用人单位或者个人不得有下列骗取社会医疗保险待遇的行为：

(一)伪造劳动关系或者冒用他人个人资料参加社会医疗保险;

(二)冒用、伪造参保人员身份或者社会医疗保险有关凭证在定点医疗机构和定点零售药店就医购药;

(三)伪造、变造票据或者有关证明材料，骗取社会医疗保险待遇;

(四)将个人社会医疗保险凭证出借给他人使用，或者通过有偿转让诊疗凭证、结算单据，进行社会医疗保险费用结算;

(五)变卖使用社会医疗保险基金所得药品或者医用材料;

(六)使用个人账户资金支付非医疗费用或者套取个人账户中的现金;

(七)以其他手段骗取社会医疗保险待遇的行为。

第四十条 定点医疗机构和定点零售药店应当根据社会医疗保险联网结算的要求，配备必要的联网设备，遵守社会医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定，及时上传社会医疗保险结算费用等相关信息。

定点医疗机构和定点零售药店应当建立健全社会医疗保险管理制度，配备必要的管理机构和人员。定点的三级医疗机构应当内设社会医疗保险专职管理机构，并配备专职人员。

第四十一条 参保人员到定点医疗机构就医或者定点零售药店购药的，应当遵守社会医疗保险的有关规定。

参保人员不按照有关规定就医、购药发生的医药费用，社会医疗保险基金不予支付。

第四十二条 参保人员发生的医药费用中应当由社会医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接结算;应当由参保人员支付的部分，由参保人员与定点医疗机构和定点零售药店直接结算。

第四十三条 参保人员在境内异地居住、异地工作、外出学习或者学生寒暑假期间就医，以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医，在异地医疗保险的定点医疗机构发生的属于本市社会医疗保险统筹基金支付范围的医疗费用，由本市社会保险经办机构按照规定予以报销。

市社会保险行政主管部门应当逐步扩大异地就医直接结算的地区，方便参保人员异地就医直接结算。

第四十四条 市社会保险行政主管部门、社会保险经办机构有权调阅有关病历和收费资料，卫生、食品药品和物价等行政管理部门应当予以协助。定点医疗机构、定点零售药店、参保人或者其他相关单位、人员应当如实提供有关资料，不得伪造、变造或者隐匿。

第四十五条 社会保险经办机构应当按照国家规定建立用人单位和个人参保登记、缴费和享受社会医疗保险待遇情况的业务档案，妥善保管登记、申报的原始凭证和支付结算的会计凭证，加强对参保人员个人权益记录的管理，保证相关信息的完整。

用人单位和个人可以免费向社会保险经办机构查询其缴费和享受社会医疗保险待遇记录。社会保险经办机构应当通过服务网点、自助终端、电话或者网络等方式提供社会医疗保险咨询、查询等相关服务。

第四十六条 工商、民政、教育行政管理部门和机构编制管理机关、公安机关应当按照市人民政府信息共享要求，及时向全市统一的信息共享平台提供与社会医疗保险有关的下列信息：

(一)用人单位成立、终止的信息;

(二)个人出生、死亡的信息;

(三)个人户口登记、迁移、注销的信息;

(四)在校学生入学、毕业的信息;

(五)法律、法规规定的其他信息。

第四十七条 社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构应当向社会公布统一的社会医疗保险监督电话，接受举报和投诉，并依法及时处理。

社会保险行政主管部门接到涉及本条例第三十七条第二款规定行为的投诉，情况复杂的，应当组织医疗卫生、社会保险等方面的专家进行论证，听取专家的意见。

属于实名举报或者投诉的，社会保险行政主管部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构应当自收到举报或者投诉之日起三十日内将处理情况书面答复举报人或者投诉人。