三级医院医疗质量安全管理与

2024-04-24

三级医院医疗质量安全管理与（共6篇）

篇1：三级医院医疗质量安全管理与

三级医院医疗质量安全管理与持续改进临床资料准备

第一章：应急；第二章：继教、科研、新项目、投述；第六章：医德医风、依法执业；加上第三章所有内容融入第四章，临床科室共14个文件盒。

文件盒1-7相同，8-14是病例质量内容，故功能辅助科室8-14可根据第四章专科特色的内容补充条款，资料盒可曾可减；但新生儿、感染、ICU、中医、康复应在14个盒基础上按条款增加专科特色的资料盒；放射、药事、病案、院感科1-6相同，以后按条款增减；检验、病理、麻醉、急诊、内镜、输血、血透1-7相同，以后按条款增减。条款有相同，归在1-7中。

一、文件资料

1.各种院部文件分类管理 2.有传达学习记录本

二、核心制度、法律法规

1.院内规章制度成册、相关法律法规

2.核心制度（18项，人手一册：核心制度：首诊、查对、交接班、病历管理、三级查房、菌药物、输血、疑难危重、抢救、危急值、会诊、死亡、新技术、信息安全、手术分级、术前讨论、手术安全核查、分级护理）3.科室相关的规章制度、岗位职责等

4.医疗安全、防范医疗风险等院内培训记录、课件、签到表 5.科室核心制度、法律法规学习记录本

三、诊疗指南、技术操作规范

1.科室相关疾病最新指南、技术操作规范成册。

2.参加院内三基理论培训考试、病案书写培训记录、岗前培训的支撑材料 3.业务学习记录本、签到记录、课件、图片

4.临床技能考核成绩表（心肺复苏、插管穿刺等考核照片、成绩、试卷等）

四、突发公共卫生事件管理

1.应急预案 2.各种演练、消防安全及培训记录

五、科室管理

1.医院医疗管理架构图、床位数；科室床位数

2.科室医护人员名单、科室质控小组人员名单及相应职责；人员资质复印件及人员结构 3.科主任每年的详细工作计划、培训计划、发展规划等。4.科主任工作记录、会议记录等，传达记录 5.继教：院内、外出学习培训材料或证书等 6.科室简介、宣传栏、图片等 7.交接班记录本、排班本

8.科室制定的前5位住院病种及质量控制资料；科室制定的前5位住院病种的（医嘱出院或双向转诊率、平均住院日、诊断符合率、平均费用）完成情况。

9.新技术新项目准入管理；高风险技术操作人员的授权、审批、定期评估和再授权管理, 有项目目录、考评组织、实行分级管理。如有新技术，应有审批制度，要制定安全保障方案，院内要全程追踪管理及评价，并有伦理、知情同意。10.医疗技术分级分类管理，有无二、三类技术？ 11.科研、教学、对口支援；医德医风

六、不良事件登记

1.不良事件应急预案、相关制度、处理流程 2.不良事件登记本，处理情况，上报护理部

3.药物、输血不良反应登记本、表格、病程记录、处理意见、分析报告、处理全过程资料 4.投述本：隐私保护、民俗、病情的投述、纠纷 5.特殊药物专柜管理，使用记录、管理程序资料

七、院内感染

1.院感文件、院感事件报告制度、流程

2.手卫生培训、图片、课件；院感培训资料、考核情况 3.院感上报登记本 4.院感质控材料 5.整改、持续改进资料

八、病案质量管理与持续改进

1.病案管理制度、相关文件、制度、流程、《病例书写本规范》 2.支撑材料

①培训记录及签到表、图片、课件

②提供1-2份完整病例资料，内容如下：

入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情评估(告知)；出院(健康教育)、抢救记录;疑难危重、死亡讨论，死亡记录；转科记录阶段小结；知情同意(有创操作、特殊用药如激素、医保自费项目、手术、麻醉等）、医患沟通；外科术前讨论、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录、麻醉记录、麻醉访视记录；

抢救记录：开始及结束时间、诊断、问题，抢救过程及处理，效果评价、参加人员及资质

疑难危重病例讨论：有讨论记录本；内容包括讨论时间、地点、住院号、参加人员及资质、诊断、讨论目的、发言、总结。

死亡病例讨论：死亡1周内讨论，有讨论记录本，内容包括：讨论时间、地点、住院号、参加人员及职称、科主任主持；管床医师汇报病史（死亡诊断、诊治抢救经过）；医师发言；总结性意见（对死亡原因的认定、应吸取的经验教训）；记录人及主持人在死亡讨论上双签名。

③围手术期术前、术中、术后关键环节管理措施、提供1份围手术期患者病案支撑材料。（制定围手术期本专业常用手术目录；关键环节管理的术前讨论、术中查对、术后观察）④重大手术报告审批制度、流程、目录、相关培训记录、重大手术病案支撑材料、总结。⑤非计划再次手术制度、流程、培训记录、填表上报医务科、有分析整改措施、总结。质量安全指标：重点手术总例数、死亡、非计划再次手术例数、手术后并发症、感染例数；围手术期预防性使用抗菌药的例数统计；定期有相关数据分析的记录。3.医务科每月病案检查反馈表、整改情况 4.持续改进有成效（提升）

九、危急值 1.相关制度、文件、处理流程；医院危急值标准 2.科室有培训记录； 3.危急值登记本

4.病程记录中反应危急值结果、处理意见、处理后复查结果的典型病例。

十、输血

1.输血法、相关制度（如用血报批登记）、文件 2.院内、科室培训学习记录、签到、课件、图片

3.输血前血型、感染筛查；知情同意；输血申请单；交叉配血单、医嘱 4.病程中有输血指针、成分、血型、量的记录；

5.病程中有输血后复查及效果评价；不良反应记录单；发生输血不良反应按不良事件处理

十一、抗菌药物、激素使用管理 1.抗菌药物、激素管理相关文件

2.省、院内抗菌药物管理办法、分级管理制度、药物分级目录、使用权限;使用率、预防用药率(I类切口预防用药<50%时间不超过24小时)3.科室抗菌药物、激素培训记录、课件等 4.特殊级抗菌药需专家会诊，并有科室讨论

5.每月抗菌药物使用率、送检率、DDD值、1类切口手术抗菌药使用率；并定期评价（三甲病原送检率：限制使用级60%、特殊使用级80%，无病原结果应在使用抗生素48-72小时在病程记录中进行病情评估；使用、更换抗生素有指针及记录、停用也要有记录）

十二、会诊

1.院内、外出会诊管理制度、流程

2.科间会诊：有会诊记录、急会诊记录的资料

3.全院大会诊：提前1天填写申请表报医务科；科主任主持、医务科参加；明确诊治意见；总结意见附病例中；提供全院大会诊讨论意见病案复印件。4.外出会诊、院内大会诊登记

十三、临床路径 1.相关文件、规划制度、病种目录管理标准 2.临床路径学习、培训记录 3.提供病案支撑：知情同意书

4.定期对各种率、诊疗效果、30天再住院及再手术率、并发症、平均住院日进行检查并总结。(每月入组率大于50%、完成率大于70%、变异率小于15%)5.整改、提升

十四、平均住院日、住院超过30天患者的管理 1.院内文件、规定、措施

2.住院超30天患者科室讨论，并有讨论记录本

3.提供1份住院超30天病例:病程中有主任查房记录，填表科室保存并上报医务科备案 4.每月平均住院日院内报表、整改

患者十大安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份（1查）

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤（2沟）

三、确立手术安全核查制度，防手术患者、部位及术式发生错误（3手术）

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（4洗）

五、加强特殊药物的管理，提高用药安全（5药）

六、临床“危急值”报告制度（6危急）

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（7防）

八、防范与减少患者压疮发生（8压）

九、妥善处理医疗安全（不良）事件（9报告）

十、患者参与医疗安全（10要患者共参与）；新增信息安全

篇2：三级医院医疗质量安全管理与

患者安全类指标医疗机构合理用药指标医院运行管理类指标

图：三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架

一、住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）

（一）住院总死亡率（Total Inpatient Mortality）。表达方式:

住院总死亡患者人数住院总死亡率100% 同期出院患者总人次

（二）新生儿患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。1.新生儿患者总住院死亡率表达方式：新生儿患者住院死亡人数新生儿患者总住院死亡率100%

同期新生儿患者出院人次2.新生儿手术患者住院死亡率表达方式：新生儿手术患者新生儿手术患者住院死亡人数100%

同期新生儿手术患者出院人次住院死亡率3.新生儿非手术患者住院死亡率表达方式：新生儿非手术患者新生儿非手术患者住院死亡人数100%

同期新生儿非手术患者出院人次住院死亡率4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率（1）出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率表达方式： 2

出生体重750克的新生儿出生体重750克的患者住院死亡人数100% 同期出生体重750克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次

（2）出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率表达方式：出生体重7511000克的出生体重7511000克的新生儿患者住院死亡人数100%

克的同期出生体重7511000新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次

（3）出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率表达方式：出生体重10011800克的出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡人数100%

同期出生体重10011800克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（4）出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率表达方式：出生体重1801克的新生儿出生体重1801克的患者住院死亡人数

100% 同期出生体重1801克的新生儿患者住院死亡率新生儿患者出院人次（5）新生儿医院感染患者住院死亡率表达方式： 3

发生医院感染的新生儿新生儿医院感染患者患者住院死亡人数100% 同期发生医院感染的住院死亡率新生儿患者出院人次

（三）手术患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。1.手术患者总住院死亡率表达方式：手术患者住院死亡人数手术患者总住院死亡率100% 同期手术患者出院人次

2.手术患者围手术期住院死亡率（1）手术患者围手术期住院死亡率表达方式：手术患者围手术期手术患者围手术期住院死亡人数100%

同期手术患者出院人次住院死亡率（2）择期手术患者围手术期住院死亡率表达方式：择期手术患者围手择期手术患者围手术期住院死亡人数100%

同期择期手术患者出院人次术期住院死亡率（3）麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率表达方式：指定ASA分级手术患者ASA分级围手术围手术期住院死亡人数

100% 同期进行指定期住院死亡率ASA分级的手术例数 4

3.手术并发症患者住院死亡率表达方式：发生手术并发症的手术并发症患者手术患者住院死亡人数100%

同期发生

手术并发症的住院死亡率手术患者出院人次4.重点手术住院死亡率（1）冠状动脉旁路移植术（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：接受冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术死亡的住院患者人数100% 同期接受冠状动脉旁路患者住院死亡率移植术后出院患者人次（2）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式：接受经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗住院死亡的患者人数100%

同期接受经皮冠状动脉介入患者住院死亡率治疗后出院患者人次

（3）脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 5

接受脑血肿清除术后脑血肿清除术住院死亡的患者人数

100% 同期接受脑血肿患者住院死亡率清除术后出院患者人次（4）剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：接受剖宫产手术后剖宫产手术住院死亡的产妇人数100% 同期接受剖宫产手术后产妇住院死亡率出院的产妇人次（5）髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：接受髋关节置换术后髋关节置换术住院死亡的患者人数100% 同期接受髋关节置换术患者住院死亡率后出院患者人次（6）心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：接受心脏瓣膜置换术后心脏瓣膜置换术住院死亡的患者人数100%

同期接受心脏瓣膜置换术后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重点病种住院死亡率（Mortality of Diseases）。1.创伤性颅脑损伤患者住院死亡率（ICD 10: S06）表达方式：创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤患者住院死亡人数100%

同期创伤性颅脑损伤患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式：急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人数

100% 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.脑出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式：脑出血患者住院死亡人数脑出血患者住院死亡率100% 同期脑出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表达方式：消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人数100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.脑梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）表达方式： 7

脑梗塞患者住院死亡人数脑梗塞患者住院死亡率100%

同期脑梗塞患者出院人次6.败血症患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表达方式：败血症患者住院死亡人数败血症患者住院死亡率100%

同期败血症患者出院人次

（五）恶性肿瘤手术患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C64）表达方式：肾恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肾恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的肾恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C22）表达方式：肝恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肝恶性肿瘤患者人数100%

同期手术后出院的肝恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C34）表达方式：肺恶性肿瘤手术手术后住院死亡的肺恶性肿瘤患者人数100% 同期手术后出院的肺恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C16）表达方式：胃恶性肿瘤手术手术后住院死亡的胃恶性肿瘤患者人数100% 同期手术后出院的胃恶性肿瘤患者人次患者住院死亡率5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C20）表达方式：手术后住院死亡的直肠直肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数 100% 同期手术后出院的患者住院死亡率直肠恶性肿瘤患者人次6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率（ICD 10：C18）表达方式：手术后住院死亡的结肠结肠恶性肿瘤手术恶性肿瘤患者人数 100% 同期手术后出院的结肠患者住院死亡率恶性肿瘤患者人次

（六）重返手术室再次手术患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。表达方式： 9

重返手术室再次手术重返手术室再次手术患者住院死亡人数100%

同期发生重返手术室再次

患者住院死亡率手术的出院患者人次

（七）重点手术麻醉分级（ASA分级）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：指定ASA分级冠状动脉旁路ASA分级冠状动脉旁路移植术后住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级移植术患者住院死亡率冠状动脉旁路移植术例数2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式：指定ASA分级经皮冠状动脉ASA分级经皮冠状动脉介入治疗后住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级介入治疗患者住院死亡率经皮冠状动脉介入治疗例数

3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表达方式： 10

指定ASA分级脑血肿清除术ASA分级脑血肿清除术后住院死亡患者人数 100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率脑血肿清除术例数4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：指定ASA分级剖宫产ASA分级剖宫产手术手术后住院死亡产妇人数

100% 同期进行指定ASA分级产妇住院死亡率剖宫产手术例数5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：指定ASA分级髋关节置换术后ASA分级髋关节置换术住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率髋关节置换术例数6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：指定ASA分级心脏瓣膜置换术后ASA分级心脏瓣膜置换术住院死亡患者人数100%

同期进行指定ASA分级患者住院死亡率心脏瓣膜置换术例数 11

二、重返类指标（Patients Return Indicators）

（一）住院患者出院31天内再住院率（Readmission within 31 days）。1.住院患者出院当天再住院率表达方式：住院患者出院出院当天再住院患者人次 100%

同期出院患者总人次（除死亡患者外）当天再住院率2.住院患者出院2-15天内再住院率表达方式：住院患者出院出院215天内再住院患者人次100%

同期出院患者总人次215天内再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天内再住院率表达方式：住院患者出院出院1631天再住院患者人次100%

同期出院患者总人次（除死亡患者外）1631天内再住院率 4.重点病种患者出院31天内再住院率（1）不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率（ICD 10：I20.001）表达方式：不稳定型心绞痛患者不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院人次100% 同期不稳定型心绞痛患者出院出院31天内再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）脑出血患者出院31天内再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表达方式：脑出血患者出院脑出血患者出院31天内再住院人次100%

同期脑出血患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表达方式：急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天内再住院人次 100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天内再住院率（ICD 10: K92.2）表达方式：消化道出血患者出院消化道出血患者31天内再住院人次100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）

（5）脑梗塞患者出院31天内再住院率（ICD 10: I63）表达方式： 13

脑梗塞患者脑梗塞患者出院31天内再住院人次100%

同期脑梗塞患者出院人次出院31天内再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天内再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表达方式：肺炎患者出院肺炎患者出院31天内再住院人次100%

同期肺炎患者出院人次31天内再住院率（除死亡患者外）5.重点手术患者出院31天内再住院率

（1）冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路患者出院31天内再住院人次移植术患者出院100%

同期接受冠状动脉旁路移植术后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式：经皮冠状动脉介入治疗经皮冠状动脉介入患者出院31天内再住院人次治疗患者出院100%

同期接受经皮冠状动脉介入治疗后31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宫切除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表达方式：子宫切除术患者出院子宫切除术患者31天内再住院人次100%

同期接受子宫切除术后出院31天内再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宫产手术产妇出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：剖宫产手术产妇出院剖宫产手术产妇31天内再住院人次100%

同期接受剖宫产手术后出院31天内再住院率出院产妇人次（除死亡患者外）（5）心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式：心脏瓣膜置换术患者出院心脏瓣膜置换术患者31天内再住院人次100%

同期接受心脏瓣膜置换术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）脑血肿清除术患者出院31天内再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式： 15

脑血肿清除术患者出院脑血肿清除术患者31天内再住院人次100%

同期接受脑血肿清除术后出院出院31天内再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手术室再次手术发生率（Return to Operating Room）。1.手术患者重返手术室再次手术总发生率表达方式：手术患者重返手术室重返手术室再次手术例数100%

同期出院患者手术例数再次手术总发生率2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率（1）冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：冠状动脉旁路移植术后冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行冠状动脉重返手术室再次手术发生率旁路移植术例数

（2）经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表达方式： 16

经皮冠状动脉介入治疗后经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行经皮冠状动脉重返手术室再次手术发生率介入治疗例数（3）脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表达方式：脑血肿清除术后重返脑血肿清除术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行脑血肿清除术例数手术室再次手术发生率（4）剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：剖宫产手术后重返剖宫产手术产妇重返手术室再次手术例数100%

同期进行剖宫产手术例数手术室再次手术发生率（5）髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表达方式：髋关节置换术后重返髋关节置换术患者重返手术室再次手术例数100%

同期进行髋关节置换术例数手术室再次手术发生率（6）心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表达方式： 17

心脏瓣膜置换术患者重返心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术例数100% 同期进行心脏瓣膜置换术例数手术室再次手术发生率3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率表达方式：择期手术患者重返手术室择期手术患者重返手术室再次手术例数100%

同期择期手术患者手术例数再次手术发生率

（三）重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率

（Return to Intensive Care Unit）。

表达方式： ICU患者转出后转出ICU后重返ICU患者人次100%

同期转出ICU患者人次重返ICU总发生率（除ICU中死亡情况）

（四）经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。（经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3：36.1）表达方式：进行PCI后同一天进行PCI后同一天进行CABG手术的例数 100% 同期进行PCI总例数CABG手术率 18

三、医院感染类指标（Hospital Infection Indicators）

（一）医院感染总发生率（Total Incidence of Hospital Infection）。表达方式：出院患者医院感染发生例数医院感染总发生率100% 同期出院患者人次

（二）与手术相关医院感染发生率（Operation Associated Infection Incidence）。（ICD 10：T81.4，O86.0）表达方式：手术相关医院感染例数手术相关医院感染发生率100%

同期手术患者出院人次

（三）手术患者肺部感染发生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。（ICD 10：J98.402）表达方式：手术患者肺部手术患者肺部感染发生例数100%

同期手术患者出院

人次感染发生率

（四）新生儿患者医院感染发生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。表达方式：新生儿患者新生儿患者医院感染发生例数100%

同期新生儿患者出院人次

医院感染发生率 19

（五）手术部位感染总发生率（Surgical Site Infection）。表达方式：手术部位感染手术患者手术部位感染发生例数100% 同期出院患者手术例数

总发生率

（六）择期手术患者医院感染发生率（Hospital Infection-Elective Surgical Patients）。1.择期手术患者医院感染发生率表达方式：择期手术患者择期手术患者医院感染发生例数100% 同期择期手术患者出院人次医院感染发生率2.择期手术患者肺部感染发生率（ICD 10：J98.402）表达方式：择期手术患者择期手术患者肺部感染发生例数100%

同期择期手术患者出院人次肺部感染发生率

（七）手术风险分级（NNIS分级）手术部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。表达方式： NNIS分级手术指定NNIS分级手术部位感染发生例数100%

同期进行指定NNIS分级手术例数部位感染率

（八）重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率

（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。20

表达方式： ICU中与中心静脉置管相关ICU中与中心静脉置管血液感染例数‰ 1000

同期ICU中使用中心相关血液感染发生率静脉导管病人日数

（九）重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。表达方式： ICU中与呼吸机相关ICU中与呼吸机相关肺部感染例数

‰ 1000

同期ICU中使用呼吸机肺部感染发生率病人日数

（十）重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。表达方式： ICU中与留置导尿管ICU中与留置导尿管相关相关泌尿系统感染例数‰ 1000

同期ICU中使用留置泌尿系统感染发生率导尿管病人日数

（十一）与血液透析相关血液感染发生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。表达方式：与血液透析相关与血液透析相关血液感染例数‰ 1000 同期进行血液透析例数血液感染发生率 21

四、手术并发症类指标（Operation Complication Indicators）

（一）手术患者并发症发生率（Postoperative Complications）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表达方式：手术患者并发症发生例数手术患者并发症发生率100%

同期手术患者出院人次

（二）手术患者手术后肺栓塞发生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。（ICD 10：I26.9）表达方式：手术患者手术后手术患者手术后肺栓塞发生例数100%

同期手

术患者出院人次肺栓塞发生率

（三）手术患者手术后深静脉血栓发生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）表达方式：手术患者手术后手术患者手术后深静脉血栓发生例数100%

同期手术患者出院人次深静脉血栓发生率

（四）手术患者手术后败血症发生率（Postoperative Sepsis）。（ICD 10：A40-A41）表达方式： 22

手术患者手术后手术患者手术后败血症发生例数100%

同期手术患者出

院人次败血症发生率

（五）手术患者手术后出血或血肿发生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2)表达方式：手术患者手术后手术患者手术后出血或血肿发生例数100%

同期手术患者出院人次出血或血肿发生率

（六）手术患者手术伤口裂开发生率（Postoperative Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)表达方式：手术患者手术手术患者手术伤口裂开发生例数100% 同期手术患者出院人次伤口裂开发生率

（七）手术患者手术后猝死发生率（Postoperative Sudden Death）。

(ICD 10:R96)表达方式：手术患者手术后手术患者手术后猝死发生例数100% 同期手术患者出院人次猝死发生率

（八）手术死亡患者手术并发症发生率（Complications in Death Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23

表达方式：手术死亡患者手术死亡患者手术手术并发症发生例数100% 同期手术死亡患者人数并发症发生率

（九）手术患者手术后呼吸衰竭发生率（Postoperative Respiratory Failure）。(ICD 10:J96)表达方式：手术患者手术后手术患者手术后呼吸衰竭发生例数100%

同期手术患者出院人次呼吸衰竭发生率

（十）手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率

（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。(ICD 10:E89)表达方式：手术患者手术后手术患者手术后生理/代谢紊乱发生例数 100% 同期手术患者出院人次生理/代谢紊乱发生率

（十一）手术患者麻醉并发症发生率（Complication of Anesthesia）。(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表达方式：手术患者麻醉手术患者麻醉并发症发生例数 100% 同期手术患者出院人次并发症发生率 24

五、患者安全类指标（Patient Safety Indicators）

（一）住院患者压疮发生率（Pressure Ulcer）。（ICD 10：L89 01）表达方式：发生压疮的出院患者人次住院患者压疮发生率100%

同期出院患者人次

（二）新生儿产伤发生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。（ICD 10：P10-P15）表达方式：发生产伤的新生儿出院患者人次新生儿产伤发生率100% 同期活产儿人数

（三）阴道分娩产妇产伤发生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。（阴道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37阴道分娩的出院患者）（产伤ICD 10：O70、O71）表达方式：阴道分娩产妇发生产伤的阴道分娩出院产妇人数 100%

同期阴道分娩出院产妇人数产伤发生率

（四）输血输液反应发生率（Transfusion/Infusion Reaction）。1.输血反应发生率表达方式： 25

发生输血反应的出院患者人次输血反应发生率100%

同期接受了输血的出院患者人次2.输液反应发生率表达方式：发生输液反应的出院患者人次输液反应发生率100%

同期接受了输液的出院患者人次

（五）手术过程中异物遗留发生率（Foreign Body Left during Procedure）。表达方式：发生手术过程中异物遗留手术过程中异物的出院患者人次100% 同期手术患

者出院人次遗留发生率

（六）医源性气胸发生率（Iatrogenic Pneumothorax）。表达方式：发生医源性气胸的出院患者人次医源性气胸发生率100%

同期出院患者人次

（七）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率（Accidental Puncture or Laceration）。表达方式：发生医源性意外穿刺伤或医源性意外穿刺伤或撕裂伤的出院患者人次100% 同期出院患者人次撕裂伤发生率

（八）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（Falls and the Severity Scores）。26

1.医院内跌倒/坠床发生率表达方式：医院内跌倒/坠床发生例数医院内跌倒/坠床发生率100%

同期出院患者人次2.指定伤害严重程度发生率表达方式：指定伤害严重程度指定伤害严重程度的跌倒/坠床例数100%

同期的跌倒/坠床例数发生率(跌倒/坠床）

（九）剖宫产率（Cesarean Section Rate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表达方式：进行剖宫产手术的产妇例数剖宫产率100% 同期的总产妇例

数

六、医疗机构合理用药指标（Rational Use of Drug）

（一）处方指标（Prescription indicators）。1.每次就诊人均用药品种数表达方式：每次就诊人就诊用药总品种数 同期就诊人次均用药品种数2.每次就诊人均药费表达方式：每次就诊就诊药物总费用 同期就诊人次人均药费 27

3.就诊使用抗菌药物的百分率表达方式：

就诊使用抗菌就诊使用抗菌药物人次100% 同期就诊总人次药物的百分率4.就诊使用注射药物的百分率表达方式：

就诊使用注射就诊使用注射药物人次100% 同期就诊总人次药物的百分率5.基本药物占处方用药的百分率表达方式：基本药物占处方就诊用基本药物品种数100%

同期就诊用药总品种数用药的百分率

（二）抗菌药物用药指标（Indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌药物品种数表达方式：住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总品种数  同期使用抗菌药物的出院总人数抗菌药物品种数2.住院患者人均使用抗菌药物费用表达方式：住院患者人均使用出院患者使用抗菌药物总费用 同期使用抗菌药物出院总人数抗菌药物费用 28

3.住院患者使用抗菌药物的百分率表达方式：住院患者使用抗出院患者使用抗菌药物总例数100%

同期总出院人数菌药物百分率4.抗菌药物使用强度表达方式：抗菌药物抗菌药物消耗量（累计DDD数） 同期收治患者人天数100使用强度注：同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率表达方式：抗菌药物费用占已使用抗菌药物总费用100% 已使用药品总费用药费总额的百分率6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率表达方式：抗菌药物特殊品种抗菌药物特殊品种使用量使用量（累计DDD数）100% 同期抗菌药物使用量占抗菌药物使用量的百分率（累积DDD数）7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率表达方式： 29

出院使用抗菌药物患者住院用抗菌药物患者病原学检查送检例数100%

同期使用抗菌药物总例数病原学检查百分率

（三）外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清洁手术预防用抗菌药物百分率表达方式：清洁手术预防清洁手术预防用抗菌药物例数100% 同期清洁手术总例数用抗菌

药物百分率2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数表达方式：清洁手术预防用清洁手术预防用抗菌药物总天数 

同期清洁手术预防用抗菌药物总例数抗菌药物人均用药天数3.接受清洁手术者，术前0.5-2.0小时内给药百分率表达方式：清洁手术前清洁手术前0.52.00.52.0小时内给药例数100% 同期进行清

洁手术总例数小时内给药百分率4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率（1）髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率表达方式： 30

髋关节置换术前髋关节置换术前0.52.00.52.0小时内给药例数100%

同期进行髋关节置换术总例数小时内给药百分率（2）膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率表达方式：膝关节置换术前膝关节手术前0.52.0小时内给药例数0.52.0小时内给100% 同期进行膝关节置换术总例数药百分率（3）子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率表达方式：子宫肌瘤切除术前子宫肌瘤切除术前0.52.0小时内给药例数100%

同期进行子宫肌瘤切除术总例数0.52.0小时内给药百分率

七、医院运行管理类指标（Hospital Performance Indicators）

（一）资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。

（二）工作负荷。1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。31

2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

（三）治疗质量。1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。3.患者放弃治疗自动出院率。4.住院手术例数、死亡例数。5.住院危重抢救例数、死亡例数。6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。

（五）患者负担。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（六）资产运营。1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。32

5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

（七）科研成果（评审前五年）。1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。2.承担与完成国家、省级科研课题数。3.获得国家、省级科研基金额度。33

附件相关名词解释

一、重点病种：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数病种（例如出院人次排在前5-10位的病种）。

二、重点手术：国际权威机构认为重要的，能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数手术（例如出院人次排在前5-10位的手术）。

三、重返手术室：患者同一次住院过程中，手术后重返手术室进行两次或两次以上手术的情况。

四、重症监护室（ICU）：本指标体系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等所有ICU单元。

五、并发症：患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。

六、手术并发症：并发于手术或手术后发生的疾病或情况，如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。

七、麻醉分级（ASA分级）：根据患者的临床症状将麻醉分为6级：（1）P1：正常的患者； 34

（2）P2：患者有轻微的临床症状；（3）P3：患者有明显的系统临床症状；（4）P4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；（5）P5：如果不手术患者将不能存活；（6）P6：脑死亡的患者。

八、手术风险分级（NNIS分级）：手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为手术风险指数0级，1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级，3分为手术风险指数3级。分值分配：

分值手术切口麻醉分级手术持续时间 0分 I类切口、II类切口 P1、P2 未超出标准时间超出标准时间 1分 III类切口、IV类切口 P3、P4、P5 手术风险分级计算举例：

病人甲病人乙病人丙发现评分发现评分发现评分麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II类 0 III类 1 IV类 1 手术时间否 0 是 1 否 0 手术风险指数分级 3级 1级 1级 35

九、用药频度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。以每一药品的年消耗量除以该药的DDD（Defined Daily Dose，约定每日规定剂量）值求得。DDDs大，反映患者（处方）对该药的选择倾向性大，反之说明患者（处方）已较少使用。疾病及手术编码疾病ICD 10编码：创伤性颅脑损伤ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 脑出血ICD 10：I60、I61、I62 不稳定型心绞痛ICD 10：I20.001 消化道出血ICD 10：K92.2 肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17* 脑梗塞ICD 10：I63 败血症ICD 10：A40-A41 肺部感染ICD 10：J98.402 肺栓塞ICD 10：I26.9 深静脉血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 36

压疮ICD 10：L89 01 肾恶性肿瘤ICD 10：C64 肝恶性肿瘤ICD 10：C22 肺恶性肿瘤ICD 10：C34 胃恶性肿瘤ICD 10：C16 直肠恶性肿瘤ICD 10：C20 结肠恶性肿瘤ICD 10：C18 手术并发症ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71 与手术/操作相关感染：ICD 10：T81.4，O86.0 手术后出血或血肿ICD 10：T81.0，O90.2 手术后伤口裂开ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手术后生理/代谢紊乱ICD 10：E89 新生儿产伤ICD 10：P10-P15 产妇产伤ICD 10：O70，O71 麻醉并发症ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手术ICD-9-CM-3编码：冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 脑血肿清除术ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宫产手术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

篇3：三级医院医疗质量安全管理与

从医疗设备部分的标准中可以看出, 标准对人员与组织、医疗设备、管理与维修、安监与质控等4个方面提出了要求, 其中, 第4部分安监与质控是目前医院医疗设备管理中比较新的观念, 凸显了对院内使用的医疗器械的质量与应用安全的理念的重视, 是近年来的一个新趋势。

1 组织与人员保证

在标准中明确提出, 要有独立的部门负责全院医疗设备管理及保障工作, 参与医疗设备的计划、购置、验收、维修与管理。该部门的设置, 一是独立, 二是针对全院和全过程, 该部门的人员组成一是管理类人员, 二是技术类人员。在标准中, 采用了医学工程的概念, 有别于以前的医疗设备或医疗器械的提法, 也是当今的一个新趋势。因此, 建议设置的部门可以称为:医学工程部或者临床工程科。在标准中, 还强调了委员会制, 设立医疗设备管理委员会, 由医院分管领导负责, 主要参与计划、论证等宏观管理工作。对于医工部门的技术类人员, 在细则中, 有明确的人员编制要求, 初级以上非卫技工程技术人员占卫生技术人员的比例≥1.5%。

2 物质配置保证

医院的设备配置符合要求, 医疗设备 (包括基础设备、急救设备、专科设备和科教设备) 能满足医教研需要。

三级医院的设备配置要同时满足医疗、教学和科研的需要, 要有与医院功能、任务相适应的医疗设备, 基础设备配套齐全、完好、全面达到三级医院标准;急救设备和监护设备符合要求;按照资源共享的原则, 经批准合理配置适宜的大型医疗设备;省级重点专科和实验室专用设备满足要求。

现在的医院、医疗、科研、医生 (检查、诊断、治疗) , 越来越离不开各类先进的医疗设备。在标准中, 强调了基础性设备一定要配全, 在日常处于完好工况, 要全面达到三级医院标准。标准还专门提出了急救设备的配置要求, 在标准的附件中专门列出了急诊科和ICU的急救设备的配置, 突出了对院内急诊与急救医学的重视。其中, 还特别提到监护设备, 监护设备在临床上的作用, 在降低护士工作强度, 保证对病员24h连续不间断的生命体征的监测上, 有着极为重要的意义。对于医院的临床重点专科, 也专门提出了设备配置的要求, 医院专科设备是一个医院的特色设备, 其配置一定要满足临床专科的需要。

3 管理与维修保证

在标准里, 医疗设备的管理是一项系统工程, 在实施过程中, 存在2种运行状态: (1) 物质运动状态, 包括设备购置、验收、安装、调试、使用、维护修理直至报废的这个生命周期, 管理的内容为技术管理; (2) 价值运动状态, 包括购置资金的筹集、预算与计划的论证, 运行和维护的成本费用、财务管理, 成本、效益、效果评价, 其管理的内容为经济管理。

在细则里, 体现出了制度管理、论证管理、计划与采购管理、验收管理、资产与物流管理、应用质量管理、信息与档案管理等内容。制度要健全, 并重在得到落实, 要制定医疗设备和耗材采购、验收、入库、发放、报废和更新制度并予落实。按照要求落实招标采购的规定。购置30万元以上的设备, 要落实、完善论证内容, 要求具备适宜性和可行性。已经购置的设备要三证齐全, 对于大型设备除了注册证, 还要求配置许可证以及各类人员的上岗资格证。对于强制认证的医疗设备, 一定要具有3C认证证书。对于在用的各类医疗设备, 要开展定期效益分析工作, 对于大型设备, 要求实行单机的核算。通过效益分析, 检验管理工作的成效, 对所发现的问题提出改进方案, 从而进一步优化管理体系。要建立并健全三级保养制度并予以落实, 对重点设备建有定期质量检测和分析报告制度, 并认真实施, 这些是医工部门的技术类人员的主要工作内容, 目的是保证设备的完好、设备寿命的提高以及应用的安全。医院要有设备的总台账, 每个部门或科室要有分台账, 账物相符。对不同设备应建立分类档案并有专人保管, 档案资料 (合同、论证材料、验收报告、技术资料等) 齐全, 记录所做的, 并安排安人负责。

4 安全质控保证

贯彻执行国务院颁发的《计量法》和《医疗器械监督管理条例》等有关规定, 保证医疗设备安全和质量性能良好。目前, 国家对医疗设备的管理, 涉及到的法律和法规不多, 主要是《计量法》和《医疗器械监督管理条例》, 还有一部分进口的以及实行强制性认证管理的医疗设备, 受《中华人民共和国进出口商品检验法》约束, 涉及采购的还有《政府采购法》, 此外, 是一些部颁规定。

在评审标准与细则出台后, 我院即积极地参与并行动起来, 投入到创建三级医院的工作中去。医院先后邀请了省市两级的专家与领导来院动员、指导、培训。在专家的培训过程中, 也清楚了标准出台的不易, 它是经专家组起草后, 经反复讨论修改报请省厅审核后定稿, 可以说是逐字逐句推敲而来。各评审医院一定要认真研读, 深刻领会标准与细则的含义, 并藉此来指导医院的工作。

摘要：2009年3月, 江苏省颁布了《三级医院评审标准与细则》 (传染病医院) 分册, 标准分九个部分, 分别是:行政管理、人才队伍、医疗质量、医疗技术、医疗服务、护理工作、信息管理、医疗设备、基础设施, 随标准同时制定出台了相应的评审细则, 此次标准与细则的颁布, 必将成为各传染病医院创建或建设等级医院的行动指南。

篇4：三级医院医疗质量安全管理与

【摘要】随着我国市场经济的加速发展，大众对于国家医疗服务质量的要求也在持续提升。医疗纠纷问题的日益严重使医疗市场的竞争持续向激烈化发展。三级医院，作为国内护理、医疗、科研、教学能力级别最高的医疗防治机构，在新医疗形势的兴盛下，受到了很大的行业冲击。医院的高层管理人员也只有对医疗质量管理问题的重要性有明确的认识，并不断开发符合时代发展需求的医疗服务模式，才能够对医院的发展方向进行控制，提升医院在医疗行业中的竞争力。

【关键词】新医疗形势；医疗質量管理；三级医院

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0633-02

医疗质量管理环节是国家医疗机构各项管理工作的核心，特别是国家三级医院，作为国家的最高等医疗机构，对医疗服务质量管理环节更要加以重视，医院本是致力于服务社会的公益性机构，但在现今社会经济迅速发展的趋势引导下，部分国家三级医院却产生了以利益为主要导向、忽略医疗质量的恶劣风气，不仅对医院本身的发展产生了严重的负面影响，更使国家民众对国内的医疗体制失去了信心，影响了民心的导向，破坏了社会的和谐性与稳定性，所以国家的医疗机构，特别是三级高等医疗机构，必须强化自身对于医疗服务质量重要性的认知，并进行针对性的改善，才能在医疗行业当中得到更好的发展。

一现今医疗质量管理工作的问题

现今我国医疗机构的质量管理工作在新理念的带动下有了一定的进步。虽然国外先进理念的带入使得医疗服务质量有所改善，但医疗机构发展需求的落后及医疗质量管理中的矛盾问题依旧存在。

（一）相关管理人员的观念落后

目前在医疗机构中，医疗服务质量的管理人员队伍主要是由临床科室负责人与科室的专职管理人员构成的。医疗服务质量教育的落后使得这些管理人员的观念与管理方式都相对较为陈旧落后，并未形成优化医疗服务规范、提高医疗服务品质、以病患为重心的专业理念。而且部分专职的管理人员并不具备相关的临床医学教育背景。对于临床诊疗方面也并不了解，所以使得管理的相关专业理论无法与实际工作相互连接贯穿，导致实际工作与理论产生了脱节。

（二）医疗质量管理的体制不健全

在传统的医疗机构中，是采取科、院分级管理以及科主任负责制度，这使得医院的整体医疗服务质量管理工作产生了一定程度上的缺失，网络支持也有不足的情况。大多数医疗机构的监督部门和医务部门在服务质量管理方面主要依靠自身的力量，并未以医疗机构的大平台作为着手点，发挥出多部门交互的优势。另外，因相关工作人员的缺乏，使得管理工作始终得不到全面性的落实，所以也使整个医院的管理能力受到了局限。

（三）管理手段的陈旧

现今的信息技术在国内医疗机构管理工作中的运用并不广泛，近些年来，信息技术在医疗机构中的推广与普及，都将重点放在了临床医学等方面，虽然现今部分三级医院也都构建了医院的影像归档系统、信息系统及通讯系统等多个管理系统，但依然缺乏整体的筹划，使信息技术在医疗行业得不到更加全面的发展，而且信息标准化的环节依然较为落后，导致了“信息孤岛”问题的产生，这对医院的信息化管理进程产生了很大的负面影响，也为医疗服务带来了很大的不便。所以许多医院的质量管理工作还是停留在汇总分析、手动统计的阶段，无法满足发展的需求。

二提升医疗质量管理的措施

（一）着重培养管理人才

医疗行业的特殊需求使得这个行业对相关管理人才的要求更加倾向专业化，这也是作为挽救生命的医疗行业应当遵守的准则。所以医疗机构在组建人才队伍的过程中应当更加注重对人才专业素质与工作能力的培养，需要让管理人员充分意识到，管理人才不但需要了解临床诊疗工作的运作流程，还要具备相关的专业管理知识。而且要着重选择年轻、具有活力的管理人员进行严格规范的医疗流程及管理知识培训，这样的人才在相关医疗及管理知识的培训后，会是管理团队中的核心储备力量。

（二）加强信息系统构建

在医疗机构的信息化管理初期阶段，信息孤岛的问题是无法避免的，但随着管理工作信息化进程的不断推进，如果医疗机构的总体规划不足，信息孤岛增多，便会导致管理系统整体效能的减低，管理工作的落实也会因此受到阻碍。所以将孤立、分散的信息转变为网络化的信息材料，将孤岛信息进行系统性的整合，搭建出精确完善的数据库系统，才能够使医疗机构的信息化管理工作更加顺利。

（三）建立多部门交互平台

各部门的交互，是确保各环节工作良好接洽、落实责任制的基本工作。所以医疗机构要打破各部门各自为政的局面，寻找更加有效的管理方式，对管理体制进行完善，建设起院、科、岗垂直管理的体系，强化各个部门的信息交互与合作，加强横向的联动。确保各个部门在信息上实现互通，在责任上分工明确，消除部门壁垒的阻碍，避免责任推脱的情况。

（四）实行实时监督

医院需要建立起防控一体的监督系统，在医疗质量监督管理上要注重三级结构，即环节管理、结构管理及结果管理。依照级别对医疗质量进行控制是管理工作的主要方式。传统的医疗质量控制，多数以结果的反馈与评价作为重点，很少涉及到环节质量的控制，但结果的反馈的滞后性会给管理工作带来延迟的问题，导致发生的问题无法在第一时间发现，也无法及时进行弥补与解决。所以在医疗质量监督方面，要注重环节与结构，进行实时化的监督，确保了每个医疗环节的规范性，才能保证有良好的医疗成效。

（五）转变陈旧管理观念，促进质量管理体制创新

时代在不断发展，各行各业的体制也都在随着时代的步伐进行改善，医疗机构自然也是如此，如果还是使用一贯的传统质量管理方式，自然无法符合时代发展的需求与民众对医疗机构的要求。所以对质量管理工作进行创新改革是必然的趋势。

结语：

我国目前的医疗体制还需要进一步改进，而且医疗相关的管理人员需要意识到，医疗机构间的竞争就是对于医疗服务质量的竞争，只有对医疗质量进行针对性提升与创新性的改善，确保医疗机构的社会服务职能得到更好的发挥，才能使医疗机构在行业的激烈竞争中，拥有更强的竞争力，进而提升大众对医疗机构及国家医疗体制的信任度，让医疗行业向更积极的方向发展。

参考文献

[1]孙蓉蓉，韩光曙. 三级医院医疗质量管理组织结构的讨论[J]. 江苏卫生事业管理，2011（03）.

[2] 张彬，王胜. 50家三级医院医疗质量管理现状问卷调查结果分析[J]. 中国医院管理，2011（09）.

[3] 张永良，邱永荣，姜添荣，张立新，陈厦，刘志刚. 浅谈三级综合医院医疗质量管理的基本做法[J]. 中国医药指南，2010（30）.

[4] 倪凌云，徐春灵. 医院医疗质量与安全三级三类指标管理模式探讨[J]. 新疆医学，2014（06）.

篇5：三级医院医疗质量安全管理与

评价标准与细则公示信息（8项指标）

（省、市、县专科医院及民营医院为第二批公示单位）

海南省二级综合医院全面质量管理与人性化服务流程

评价标准与细则公示信息（8项指标）

（省、市、县专科医院及民营医院为第二批公示单位）

海南省二级综合医院全面质量管理与人性化服务流程

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（省、市、县专科医院及民营医院为第二批公示单位）

海南省二级综合医院全面质量管理与人性化服务流程

评价标准与细则公示信息（8项指标）

篇6：医院医疗质量与安全管理工作计划

方案

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内

涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。医院设立医疗质量和医疗安全管理小组医务科主任、质

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、医技及各临床科室

科主任、护士长及科室质控员继

续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92% ；

2、平均住院日≤14天；

3、入院三日确诊率≥90% ；

4、术前平均住院日≤4天；

5、入出院诊断符合率≥90%

6、住院危重病人抢救成功率≥85%

7、手术前后诊断符合率≥90%

8、临床与病理诊断符合率≥90%

9、三基考核合格率≥85%（80/100分）

10、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲级病案率≥90%，无丙级病历

12、医疗设备，仪器完好率≥90%

13、急救仪器，药物完好率＝100%

14、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手术>250台。

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，术前，术后上级医师查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，手术前、中、后谈话，植入谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、手术审批及手术权限制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

（一）强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、（二）抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

（三）落实病历检查制度，突出重点每周安排一次一个科室的业务查房，各职能科室相应检查重点：医务科：

1、手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2、“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3、知情同意制度方面谈话：手术病人术前、术中、术后的谈话制度，植入病例的谈话，非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。

4、手术分级动态管理、考核、授权等

5、每季医疗不良事件的分析。质控科：

1、对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

2、抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。

3、落实术前病情评估制度与术前讨论制度 ①在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。② 患者术前病情的评估的重点范围 ③手术风险评估 ④术前准备 ⑤ 临床诊断、实施手术方式 ⑥ 明确是否需要分次完成手术等。⑦ 检查病历记录情况 ⑧ 对相关岗位人员进行培训及培训记录。

4、病例讨论（疑难、死亡、术前、出院病例讨论记录）。

5、病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。

6、病历质量管理：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。

输血科：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面；输血前签署患方输血同意书；合理用血，输血前后的病程分析记录。药学部：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。科教科：科室的业务学习及三基三严考核管理及科室的教学管理。

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查

及时反馈书写医师，每季检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

xx医院

医疗质量与安全管理的考核标准及考核办法

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质

量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：医院成立医疗质量和医疗安全管理小组。

医院设立医疗质量和医疗安全管理小组

控科主任、院感科主任、护理部、科教科主任、药学部主任、公卫科主任、医技技、药剂质

科主任、护士长及科室质控员继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每季召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、科室的医疗质量与安全管理与纯净奖金挂钩，全院的各科室的纯奖金总分为100分，各科室的医疗质量与安全管理的分数见附表一：

三、按照2013医疗质量与安全管理工作方案将医疗质量与安全管理分别由医务科、质控科、护理部、药学部、公卫科、科教科、输血科跟据各科室的医疗质量管理工作的情况进行考核，各职能科室的考核分值如下见附表二。

四、各职能科根据各自的要求制订考核的标准。

南海区第四人民医院

附表一：篇二：2014年医疗质量与安全管理委员会工作计划 2014年医疗质量与安全管理委员会

工作计划 2014年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。

1、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。

（1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操作常规。

（2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。

（3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、环节做好重点防范工作。（4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写惩罚

办法。

（5）严格“三基”、“三严”考核和考试，激发医务人员学习理论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每季度科室进行一次“三基”理论考试，合格率达100%。每年开展好继续医学教育，坚持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于1小时集中学习）。

2、加强环节质量管理，杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照pdca环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。

（1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善“急诊绿色通道”，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便捷、有效。（2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取有效措施缩短患者平均住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。

（3）加强和完善重症监护病房的管理，坚持危重病人床头和书面交接班制度，坚守岗位，严密观察病情变化；严格执行患者入、出重症

监护病房标准；重症监护病房工作人员的技术水平、人员、设备、设施应能满足救治工作的需要。

（4）麻醉工作程序规范，mect术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。

3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。

严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练，坚持传染病报告制度化、规范化。

4、加强医技科室质量管理。

（1）临床检验。执行《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。

（2）医学影像。执行《放射诊疗管理规定》等有关规定，实行技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供24小时急诊检查服务。开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工作要求，报告及时、准确、规范，出具报告必须审核。环境保护与个人防护符合要求。

（4）临床药事。执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理

条例》、《处方管理办法》等有关规定。药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续开展药品不良反应监测和报告工作。

（5）临床用血。执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，完善血液管理制度，做到管理到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了经输血传染的疾病，输血前检查完成率100%，达到全血和成分输血适应症合格率≥90%，杜绝了非法采血用血。

（6）医院感染。执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。

5、加强人才培养，根据医疗技术管理相关规定积极开展新技术、新项目。

（1）举办医院医生培训班，每月举办院内公共学术讲座1次，提高全院医务人员专业技术知识，业务技术水平。

（2）严格执行医师考核制度。

（3）完善业务发展激励机制，大力鼓励支持依法开展新技术、新项目，持续提升技术水平。

7、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认真完成好基层医生的培训任务和对口支援工作。医疗质量与安全管理委员会

2014年01月20日篇三：医疗质量与安全管理工作计划 **医院

医疗质量与安全管理工作计划

为提高医疗质量，保证医疗安全，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，医疗质量与安全管理委员会将认真贯彻落实科学发展观，牢固树立“关爱生命、患者至上”的办院宗旨，紧紧围绕“服务优质、特色鲜明、专长突出、综合全面”的医院建设思路，继续加强医院医疗质量管理委员会、医务部和科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系之间的协作分工，狠抓规章制度落实，建立健全任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作规范化进行，通过质量管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

一、加强医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理医院根本目的。在加强医疗质量内涵建设的基础上，把减少医疗质量缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作。严把医疗质量关，各科室严格执行各项规章制度，规范诊疗行为，坚持首诊负责制、三级查房制、疑难病人会诊、重危病人及术前术后讨论制度。增强责任意识，注重医疗活动中的动态分析，做好各种防范措施，防患于未然。针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按《病历书写规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和处方评价执行。

二、优化医疗服务流程，方便患者就医

进一步提高医疗服务质量，保障医疗安全。认真落实患者十项安全目标。科室服务标识规范、清楚、醒目、易懂。坚持以病人为中心，优化医疗流程，方便患者就医。增强服务意识，优化就医环境，努力为患者提供温馨便捷、优质的医疗服务。

三、实施医疗质量、医疗安全教育

加强全院医务人员的素质教育使医院全体职工具有正确的人生观、价值观、职业道德观；需要强烈的责任感、事业心、同情心；树立牢固的医疗质量、医疗安全意识；在院内全面开展优质服务和医疗安全工作，激发职工比学习、讲奉献的敬业精神，形成比、学、赶、超的良好氛围。

四、建立完善的质量安全管理体系，规范医疗行为

建立符合医院实际的质量管理体系，医院院长为第一责任人、副院长、医务部和各临床科室为成员的质量安全管理，质量安全控制考核领导小组，负责全院质量安全管理工作。使医院形成主要领导亲自抓，分管领导具体抓，职能科室天天抓，临床科室时时抓的医疗质量、医疗安全管理的格局。加强医疗质量管理坚持平时检查与月、季、年质控相结合，严把环节质量关，确保终末质量关。“抓三基”、“促三严”、落实“三级医师”查房制度。组织院内职工学习卫生法律、法规、制度、操作规程及操作常规，并记入个人业务档案。

通过开展以上医疗业务管理，努力提高医疗质量，确保医疗安全为目标的全方位质量管理工作，使医院的各项工作达到综合目标责任制预期目标，医疗质量逐步提高，安全隐患逐渐减少，进一步减少医疗事故，医疗纠纷的发生。最终达到提高医疗质量，确保医疗安全的总体目标。2012年10月5日篇四：医疗质量与安全管理小组工作计划

儿科医疗质量与安全管理小组工作计划

为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本医疗质量与安全工作计划：

一、强化思想认识，持续发展：

科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日确诊率≥90%

4、入出院诊断符合率≥90%

5、住院危重病人抢救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（80/100分）

7、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分分以上）

8、甲级病案率≥90%，无丙级病历

9、医疗设备，仪器完好率≥90%

10、急救仪器，药物完好率＝100%

11、抗菌素使用范围<60%，ddd<40%,药敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。

1、参照二级医院评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。

2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，重病人随时请上级医师查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，非手术病人入院内72小时谈话，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，麻醉前同意谈话；严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。

四、认真做好医疗文书书写管理工作

1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度

科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点

每月检查重点安排如下： 1月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录，2月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。3月份：检查第一季度的各种病历讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。4月份：抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病危通知书，抢救记录等。5月份：①谈话制度方面。非手术病人72小时谈话，患方签字的及时性、特殊检查、特殊治疗前的谈话；病情危重告知；被授权于病案签名的一致。②第二季度病例讨论（疑难、死亡、出院病例讨论记录）。6月份：合理用药，包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病情处置等。7月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。8月份：①归档病历的评分；②讨论病历的书写。9月份：第三季度病历讨论

10月份：首诊负责制度落实情况 11月份：交接班制度情况

12月份：一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，持续改进

五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，并在每季召开质量管理委员会会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。

二0一三年一月

全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案（试行）

医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、实施依据：

1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》

2、卫生厅《综合医院评价标准及实施细则》

3、卫生部《2008--2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》

4、上级医政管理部门管理文件要求

二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设质控员。2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、icu病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

（一）非手术科室

（二）手术科室

（三）门诊

（五）重症监护病房

（六）感染性疾病科

（七）临床检验

（八）病理

（九）医学影像

（十）药事

（十一）输血

（十二）医院感染

（十三）质管办（病案）

（十四）介入诊疗

（十五）血液净化

（十六）新生儿病室

（十七）护理

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。考核方法及改进措施：严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。

考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

检查标准7：开展重点病种质量监控管理。

考核方法及改进措施措施：分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

检查标准2：实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

考核方法及改进措施：各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

检查标准3:加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查篇五：门诊部医疗质量与安全管理工作计划

门诊部医疗质量与安全管理工作计划在院医疗质量管理委员会领导和监督下，根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》参照卫生部《2011年三级专科医院评审标准实施细则》，制定本科医疗质量安全管理持续改进计划和管理目标。

一、科室管理：

1、成立科室质控小组，有分工、责任到人。每月不少于一次质控活动，对科室诊疗活动的各个环节进行检查监控，并按要求填写门诊科室质控记录。

2、定期召开质控小组会议，研究科室质量与安全工作，确保医疗安全。

3、按科室实际情况制定工作计划,按时完成计划，不断提高医疗质量达到强化质量与安全意识。

4、按科主任手册、护士长手册项目要求按时填写。

二、医疗质量管理目标

⑴、严格执行首诊医师负责制。

⑵、门诊病历书写完整、规范、准确，甲级病历≥90%。⑶、询问病史详细，物理检查认真，要有初步诊断。⑷、合理检查、合理用药；具体用药在病历中记载。⑸、药物用法、用量、疗程和配伍合理。