三级甲等医院任务分解

第一篇：三级甲等医院任务分解

设备科-创建二级甲等医院任务分解

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

设备科

一类指标(没有)

二类指标(没有)

三类指标

一、医院管理：

(四)医疗管理

1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

(2)职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料(财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等)。

(五)公共卫生与应急管理

1、传染病管理。

(5)配备必要的医疗防护设施(防保科、设备科)。

3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。

(3)应对突发事件的物资储备清册(药剂科、设备科、后勤科)。

(七)财务与价格管理

2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

(3)全院固定资产账、卡、物登记册(财务科、后勤科、设备科、药剂科)。

5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。 (2)2011年7月以来，投资10万元以上购置的医疗设备统计表(设备科)。

(八)建设、设备和后勤保障管理

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

(1)医院50万元以上大型医用设备使用情况清单(设备科)。

(2)医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等(设备科，各相关科室)。

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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

4、建立健全医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度，设备处于完好状态。 (1)2011年7月以来医院1万元以上医疗设备登记册(设备科)。

(2)医院医疗设备采购、维护保养、维修与报废、调拨制度及落实情况(设备科)。

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

(1)全院50万元以上大型医用设备清单(设备科)。 (5)大型医疗设备运行情况整改落实措施(设备科)。

(四)专业部门质量管理与持续改进。

5、重症医学科：

(11)ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录(设备科、后勤科)

6、临床检验

(2)、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

⑤微生物实验室配备生物安全柜(检验科、设备科)。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录(检验科、设备科、后勤科)。

三、医院安全 (一)医疗服务安全

6：有保护医务人员职业安全的措施

(1)有保护医务人员职业安全的设施、设备和措施。(院感科、设备科) (二)建筑、设备、设施安全

2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。

(1)2011年7月以来大型设备、重要设施安全运行记录(设备科、后勤科)。

(2)大型设备、重要设施有防漏电装置及安全警示标志(设备科、后勤 (三)危险物品及要害部门安全

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。 制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录(影像科、检验科、后勤科、设备科)

五、教学、科研管理与水平

(一)教学管理与水平：

2

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

(5)有教学工作规章制度，相应教学设施与设备，附2011年7月以来监督、检查、评价记录(院办、护理部、医务科、设备科)

七、统计指标(均为2011年7月以来) (40)医疗仪器设备完好率80%(设备科)

第二篇：财务科-创建二级甲等医院任务分解

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

财务科：(含后勤科、物价科、审计科)

一类指标

2、建筑面积：达到《综合医院建设标准》要求(后勤、院办)

二类指标

13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务(财务科、医保科)

三类指标

一、医院管理：

(三)人力资料管理

2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。

(3)2011年7月以来，医院鼓励和支持卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况一览表(财务科)。

(四)医疗管理

1、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。

(2)职能管理科室配合医务科及时解决医疗质量管理工作中存在的问题有关资料(财务科、后勤科、设备科、药剂科、院办等)。

(五)公共卫生与应急管理

2、制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。

(1)应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案(医务科、护理部、后勤科)。

(2)每个应急预案启动完成的流程图(医务科、护理部、后勤科)。

3、承担突发公共卫生事件和灾害事故的医疗救治任务。

(3)应对突发事件的物资储备清册(药剂科、设备科、后勤科)。

(七)财务与价格管理

1、根据会计业务需要设置会计机构，并按工作需要科学设置会计岗位，配备数量相当、持有有效会计从业资格证书的人员从事会计工作。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。

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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

(1)医院的财务管理制度(财务科)。

(2)财务科会计人员花名册(财务科)。

(3)卫生部和省、地卫生行政部门《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》中有关财务部门的14项主要职能(财务科)。

(5)财务收支统一管理，统一核算，会计工作必须有会计从业资格证(财务科)。

2、按照《会计法》《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。

(1)2011年7月以来会计半年、全年报表(财务科)。

(2)收费管理制度(财务科)。

(3)全院固定资产账、卡、物登记册(财务科、后勤科、设备科、药剂科)。

3、按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，并进行预算执行情况分析。

(1)2011年7月以来医院预算编制材料(财务科)。

(2)2011年7月以来预算执行分析报告(财务科)。

4、建立医院内部财务管理和内部会计控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。

(1)医院内部财务管理制度和内部会计控制制度等(财务科)。

(2)2011年7月以来成本核算和成本分析报告(财务科)。

(3)财务开支审批流程管理示意图(财务科)。

5、建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。

(1)2011年7月以来，一次性投资10万元以上基础设施建设统计表(后勤科)。 (4)2011年7月以来，医院重大基建项目办理的报批手续(后勤科)。

6、严格执行卫生部《卫生系统内部审计工作规定》，完善内部监督制约机制。 (2)医院内部审计管理制度、审计工作方案、审计报告、审计档案(审计科)。

7、建立医院奖金分配综合目标考核制度：

医院劳务分配制度等，医务人员奖金分配与医疗服务质量、服务效率相结合的分配制度。(院办、财务科)。

8、建立物价管理有关制度，严格医药费用管理，杜绝不合理收费，控制医药费用。 (1)医院医疗服务价格管理制度、公示制度、查询制度、日清单制度、奖惩办法、 2

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

费用审查及核查制度等(物价科、财务科)。

(2)压缩服务项目至600项以内，近三年来上级物价管理部门的调价文件等(物价科等)。

(4)实行相关分类(DRGs)单病种收费(财务科)。

9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等(财务科、医保科、各临床科室)。

(八)建设、设备和后勤保障管理

1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 (1)医院建筑布局示意图(后勤科)。

(2)科室医疗布局和服务流程示意图(后勤科、各临床科室)。

2、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。

(1)医院基建工程招投标、监理、项目法人责任制度和合同制度等(后勤科)。 (2)2011年7月以来，经招投标实施的基建项目清单(后勤科)。

6、后勤保障满足临床工作需要。能向住院患者提供治疗饮食，其种类和质量能够满足患者治疗需要。

(1)二次供水定期清洗、检测制度和检测报告记录(后勤科)。 (2)医院营养食堂建设情况说明(后勤科)。

二、医疗质量管理与持续改进

(二)实施全程医疗质量管理与持续改进。

(三)医疗技术管理。

(四)专业部门质量管理与持续改进。

4、急诊科：

(11)确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目(后勤科)

5、重症医学科：

(11)ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录(设备科、后勤科)

6、临床检验

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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

(1)、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量 ①检验科实验室布局结构示意图(后勤科、检验科)。

(2)、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录(检验科、设备科、后勤科)。 10 、药事质量管理与持续改进

(2)、布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务，严禁使用过期、变质药品

①药房布局图及注明中西药库的分区标识(药剂科、后勤科)。

三、医院安全 (一)医疗服务安全

5：有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施

按照卫生部《医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见》要求，制定各类防范非医疗因素引起意外伤害事故的安全管理制度和措施。(后勤科)

(二)建筑、设备、设施安全

1、建筑符合《综合医院建筑设计规范》。

(1)医院总体规划(后勤科)。 (2)医院总体规划图(后勤科)。

(3)对现建筑改造的方案及措施。(后勤科)

2、设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等现象。

(1)2011年7月以来大型设备、重要设施安全运行记录(设备科、后勤科)。

(2)大型设备、重要设施有防漏电装置及安全警示标志(设备科、后勤 (3)供电、供气、供水管道无泄漏现象(后勤科)。 (4)重点设备用房设置空调和通风设施(后勤科)

3、消防通道畅通，无障碍;消防设备齐全，标志醒目，专人管理 (1)医院建筑通过消防验收,有消防验收文件;(后勤科) (2)建立火灾事故应急预案，管理职责明确;(后勤科) (3)消防设备、标志及预警系统齐备、有效;(后勤科)

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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

(4)消防疏散通道畅通，应急通讯联络可靠;(后勤科)

(5)2011年7月以来医务人员进行消防知识培训和演练资料。(院办、后勤科)

4、具有双路供电系统和自备发电配送能力 (1)医院具备双路供电系统;(后勤科)

(2)医院配备自备电源，其配送能力能保证重要科室的用电需要。(后勤科)

5、医疗废物及污水处理符合有关规定

(1)医院建立污水污物处理程序、检验登记制度并有专人管理，职责明确，附2011年7月以来登记记录(后勤科)

(2)污水处理系统通过验收，有验收资料(后勤科) (三)危险物品及要害部门安全

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。 制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录(影像科、检验科、后勤科、设备科)

四、医院服务

(一)维护患者合法权益

1、能够提供多层次的医疗护理服务，满足患者不同层次的需求

(1)医院特需医疗服务的明确质量标准和收费标准(医务科、物价科)。

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉 (5)以醒目的标识公布投诉地点、电话(后勤科、医务科)

(三)服务环境和服务流程

1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务

(2)门急诊提供轮椅和推车数量达标(门诊部、急诊科、后勤科); (3)门急诊提供饮水和电话等便民措施(门诊部、急诊科、后勤科)

2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目 (1)医院环境和设施清洁、舒适、温馨(后勤科);

(2)服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯(医务科、门诊部、后勤科);

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标(财 5

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室)

七、统计指标(均为2011年7月以来) (34)住院病人就餐率≥80%(后勤科) (35)治疗饮食就餐率100%(后勤科)

(47)年意外事故发生次数0(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)(后勤科)

(48)平均单病种医疗费用≤平均值(财务科) (49)平均每门诊人次医药费用≤平均值(财务科)

第三篇：检验科-创建二级甲等医院任务分解

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

检验科：(含输血科、病理科)

一类指标

(8)医院临床用血必须来自指定血站，严禁非法自采自供(院办、输血科)

二类指标(没有)

三类指标

一、医院管理：

(一)依法执业：

3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。

(1)各科室就诊流程图(各临床、医技科室)。

(2)各科室诊疗规范、常规相关文字资料(各临床、医技科室)

(五)公共卫生与应急管理

2、制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。

(4)医务人员对应急预案知晓率达100%(各科室)。

3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。

(2)医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等(设备科，各相关科室)。

5、大中型医疗设备合理应用情况分析。

(4)全自动生化仪等设备2011年7月以来运行分析报告及领导审核记录(检验科)。

二、医疗质量管理与持续改进

(一)建立健全院科二级质量管理组织。

1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全

(4)成立和调整输血管理委员会文件(原件)及2011年7月以来开展工作会议记录、参会人员签到名册(复印件)(输血科)

(7)科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责(院办，各相

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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

关科室)

3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理

(1)科室质控小组成员名册(科主任为组长)、质控工作职责 、质控员参与质控工作记录。(临床、医技科室)

(2)科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。(临床、医技科室)

(二)实施全程医疗质量管理与持续改进。

2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

(2)医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本(临床、医技科室)

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 (3)三基考核的资料(试卷及考核结果)(医务科、护理部、临床医技科室)

(四)专业部门质量管理与持续改进。

4、急诊科：

(4)2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表(检验科、放射科、CT室、B超 室、输血科)

(10)急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械(各临床、医技科室) (1)、临床实验室集中设置，统一管理，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量

6、临床检验

①检验科实验室布局结构示意图(后勤科、检验科)。 ②各室开展的检验项目明细表(检验科)。

③拟定质量保证措施;拟定安全管理要求(检验科)。

④特殊临床检验项目(PCR实验室、HIV初筛实验室)的技术验收相关资料及收费标准批复文件(检验科)。

(2)、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床实验室布局与流程应当安全，合理，并符合医院感染控制和生物安全要求。

①病原微生物实验室生物安全管理制度(检验科)。

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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

②病原微生物实验室生物安全操作规程(检验科)。 ③实验室标本处理、消毒的各项制度和规程(检验科)。

④实验室工作人员上岗前的安全教育和培训制度及学习记录，且生物安全防护知识培训每年至少进行一次(要求有学习记录、签到记录及学习资料)(检验科)。

⑤微生物实验室配备生物安全柜(检验科、设备科)。

⑥配备必要的安全防护设备和个人防护品具体名称目录(检验科、设备科、后勤科)。 ⑦医疗废物的管理制度及规定，具体每天处理操作程序，处理人是否符合条例(检验科、院感科)。

⑧制定实验室生物安全事故、危险品、危险设施等意外事故预防措施及应急预案(检验科)。

⑨实验室布局流程图是否符合医院感染控制和生物安全要求(检验科)。 ⑩医院成立和调整生物安全管理委员会文件(检验科)。

(3)、人员配备培训符合要求，制定并执行各项管理制度，保证临床检验工作安全、规范

①完善科室专业技术人员技术档案：毕业证书、资格证书等(检验科)。 ②科主任(副主任)外出学习培训的相关资料(检验科、医务科)。

③专(兼)职人员负责临床检验质量和实验室安全管理，确定人员姓名，明确职责(检验科)。

④科室各项规章制度装订成册，并编好目录便于查看(检验科)。 ⑤2011年7月以来的科室值班排班表(检验科)。

⑥会议活动记录，包括科务会、政治学习、业务学习等(检验科)。

(4)、提供的临床检验服务应当满足临床工作的需要，收费项目无卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，收费项目无卫生部《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目，加强检验与临床的沟通

①暂时由于条件限制或样品量不足无法开展的检验项目寻找符合条件的其它实验室进行委托检验，委托项目的合同及规定资料(医务科、检验科)。

②所有我院目前开展的临床检验项目表，附卫生部公布的已淘汰的临床检验项目和方法，附《医疗机构临床检验项目目录》、并附检验科自查报告，要求自查是否按卫生部规定 3

创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

项目方法核准登记、哪些新增专业是否办理变更手续、是否有超出已登记的专业范围的检验项目、收费项目中是否仍存在已淘汰检验项目、是否存在《医疗机构临床检验项目目录》外的检验项目(检验科)。

③列出检验科的各室分布图，并列出所配备的所有设备和设施具体名单(检验科)。 ④提供满足临床的检验项目数(是否达200项)，列出2011年，2012年，每年开展的项目数，每年的新增新项目是否≥1%(检验科)。

⑤每季度与临床科室的联系记录;2011以来年每年检验与临床联席会议记录及宣传资料。(检验科)

(5)、严格遵守相关技术规范，保证临床检验质量，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备和试剂

①制定检验项目标准操作规程(SOP)，制定检验仪器的标准操作、维护规程，要求健全(检验科)。

②所有仪器要求建立档案、型号、价值、购置时间，使用情况、生产厂家、配送公司资质等，试剂、耗材(要求提供目录名单，三证齐全)(检验科)。

③主要仪器设备包括天平、定量试验加样器、温度计、生化仪、酶标仪等有2011年7月以来的校准记录(检验科)。

(6)、按规定开展室内质控参加室间质评，并建立检验质量持续改进体系 ①制定分析前质量控制检验手册(检验科)。

②2011年7月以来开展室内质控的所有记录，按规定不能缺项，记录要求完善，出现失控的处理措施及记录(检验科)。

③2011年7月以来参加卫生部和省临检中心的室间质评项目及成绩，自查是否有漏质评的项目、各专业组质评是否有不合格者(检验科)。

④建立实验室内同类项目不同仪器检测比对制度及附2011年7月以来检测比对记录，出现偏差的控制措施(检验科)。

⑤建立检验质量持续改进体系，包括失控纠正措施、2011年7月以来室间质评结果分析、2011年7月以来抱怨处理等(检验科)。

(7)、应当建立临床检验报告发放制度及危急值报告制度，保证临床检验报告的准确、及时和信息完整，保证患者隐私

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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

①建立临床检验报告发放制度、审核制度(检验科)。 ②公开报告承诺时间(检验科)。

③制定危急值范围及报告制度，附2011年7月以来报告登记记录(检验科)。 ④诊断性临床检验报告应当由执业医师出具(检验科)

8、病理质量管理与持续改进 (1)、能够满足临床工作需要 科室人员技术档案(病理科)。 (2)、建立并执行标本核对制度 ①建立标本签收、核对制度(病理科)。

②附2011年7月以来签收、核对记录(病理科)。 (3)、病理报告及时、准确、规范，有审核制度 ①建立报告审核制度(病理科)。

②建立疑难病理科内会诊审核制度(病理科)。 (4)、病理切片、蜡块保存符合规定 ①建立标本保存制度(病理科)。 ②建立标本资料归档制度(病理科)。 ③建立标本处理操作规程(病理科)。

11、输血质量管理预持续改进

(1)、落实《献血法》、《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定 ①制定科室各项管理规章制度，有序装订并有目录(输血科)。 ②制定各个岗位职责(输血科)。

③独立设置，有专职人员，布局流程合理，相关布局图、流程图(输血科) (2)、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要 ①统计实际库存血量清单，要求约为周用血量的50%(输血科)。 ②2011年7月以来值班表和交接班记录(输血科)。 (3)、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

①成立输血质量管理委员会的文件，附2011年7月以来质量管理委员会的会议记录，要求每半年召开一次(输血科)。

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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

②建立输血质量考核方案及实施细则，附2011年7月以来考核资料(输血科)。 ③2011年7月以来输血科的室内质控记录和室间质控记录，附输血科报废血液的处理规定(输血科)。

(4)、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范，执行输血前检验制度

①制定输血感染控制方案，且要符合医院感染管理标准(输血科)。

②制定输血技术操作规范，附2011年7月以来对我院输血感染控制的执行情况的定期检查和改进措施记录(输血科)。

③2011年7月以来输血不良反应监测回报单，制定输血不良反应报告登记制度(输血科)。

(5)、掌握输血适应症，科学、合理用血，开展自体血回输的临床应用

①建立临床用血申请、用血审核、会诊及受血者签输血同意书制度(医务科、输血科); ②严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，输血率≧85%。附相关记录(输血科)

12、医院感染管理：

③相关重点部门布局符合要求。附布局图示(相关重点部门、院感科) (2)、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 (4)、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实 (5)、手卫生

院感科督促医务人员按要求落实(临床、医技科室) (6)、合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测

②开展医院感染病原体分布及抗感染药物敏感性检测，附2011年7月以来的相关记录(院感科、检验科)

三、医院安全

(三)危险物品及要害部门安全

1、建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实

(1)建立危险品安全管理制度，有专人管理，职责明确。(检验科、药剂科、影像科等)

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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

(2)危险品仓库有防盗设施，库内物资登记资料齐全，帐物相符，附2011年7月以来登记记录。(检验科、药剂科、影像科等)

2、有处理放射事故等意外事件的预案

制定放射事故等意外事件预案(影像科 、检验科、医务科)。

3、重要设施、设备有安全管理制度，定期检查、检修并有记录，有安全警示标志。 制定安全管理制度，有安全警示标志，有2011年7月以来检查、检修记录(影像科、检验科、后勤科、设备科)

四、医院服务

(一)维护患者合法权益

2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

(1)建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施(医务科、临床、医技科室)。 (3)临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%(医务科、临床医技科室)。

(4)医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况(临床、医技科室)。

3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等

(2)医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告(医务科落实，临床医技科室存档);

4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉 (1)建立医患沟通制度(医务科制定、临床医技科室存档并落实);

(三)服务环境和服务流程

3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷

(1)有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接(医务科、临床、医技科室)。

4、优化流程、简化环节

挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标(财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室)

5、采取有效措施，提高医技科室工作效率

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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解

缩短出具检验、检查报告时间，报告时限达标(医技科室)

六、统计指标(均为2011年7月以来)

(10)临床化学室间质评实验室年平均每次PT>75;(检验科) (11)临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内(检验科)

(12)细菌质控，参加血液学室间质评全年平均及格PT>60，免疫室间质评全年平均成绩及格PT>60(检验科)

第四篇：仁怀市人民医院创二级甲等医院考一、二类考核指标任务分解

仁怀市人民医院

创建二级甲等医院

一、二类考核指标任务分解

一 类 指 标

1-1基本标准——责任人：罗宇东、杨应跃

1、医院编制文件(老文件及新批复文件)

2、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知 ——院办

3、关于医院评为二级乙等医院的通知 ——市卫生局

4、医院2010年平均开放床位数报表 ——病案室报表

5、医院统计每日病人数报表

1-2建筑面积——责任人：罗宇东、杨应跃

1、《综合医院建设标准》

2、门诊楼影像楼相关资料

3、住院大楼相关资料

4、行政楼相关资料

5、感染科病房相关资料

6、供应室相关资料

7、洗衣房相关资料

8、污水处理站相关资料

9、仁怀市人民医院建筑面积统计表

1-3依法执业——责任人：罗宇东、杨应跃

1、医疗机构执业许可证 ——遵义市卫生局

2、医院组织机构代码

3、母婴保健技术服务执业许可证 ——遵义市卫生局

4、放射诊疗许可证 ——贵州省卫生厅

5、临床用血证 ——(仁怀市卫生局

发)贵州省卫生厅

6、120急救中心中心证书 ——遵义市卫生局

7、孕产妇急救中心文件 ——遵义市卫生局

8、HIV初筛实验室资格证书 ——贵州省卫生厅

9、二级乙等医院证书 ——遵义市卫生局

10、爱婴医院证书 ——遵义市卫生局

11、职工花名册及卫生技术人员花名册，开放床位与卫技人员之比

12、各科排班表

13、医务科对科室医务人员依法执业情况

14、医院成立重症医学科、病理科通知(医院文件、卫生局文件)

15、中心血库采供血证书

16、锅炉使用登记证(锅黔CJ0003;锅黔CJ0004)——遵义市质监局

17、消防安全四个能力建设验收达标单位——仁怀市公安局 1-4行风建设——责任人：李 波

1、医院行业作风建设工作制度

2、医院院纠风办工作职责

3、纪检监察工作职责

4、医院医务人员违法违规行为公示制度及行业行为规范

5、医院劳动纪律相关规定文件

6、成立治理商业贿赂领导小组并设置举报电话和信箱

7、关于我院纠风工作专项治理的服务承诺

8、医院向社会承诺

9、拒绝红包、提成、回扣、维护医学圣洁倡议书

10、医院告知住院病人书

11、满意度调查流程图

12、出院病人满意度调查表

10、医院服务质量缺陷管理检查内容(试行)

12、住院病房满意度核算方法

13、医疗投诉受理程序

14、职业行为规定及投诉处理程序

15、医院投诉登记表

16、医院投诉情况登记表

17、医院及科室收到的表扬信、匾、锦旗登记表

19、医院住院病人满意度调查统计月报表

20、年度行业作风建设考核证书(院、卫生局、县级、市级)

21、医务人员职业道德考评情况通报

22、年度医务人员医德考评优秀人员表彰的通知

23、民主评议表

1-5医疗安全——责任人：刘子南

1、关于“二甲”复审相关证明材料的申请及复函

2、医院2010-2011年医疗事故鉴定统计——医务科

3、关于进一步规范我院医疗行为的相关文件——医务科

4、2009-2011年医疗安全分析报告 ——医务科年终总结

5、2009-2010年医院年终总结---院办

二类指标

2-1床位使用率——责任人：郑代娥

2-2出院病人平均住院日——责任人：郑代娥

医院医疗工作情况月报表(200

9、2010年全年度)

200

9、2010年全年我院病床使用率?%

住院者平均住院日

2-3主要科室高级卫生技术人员配备——责任人：程 琼

1、职工花名册和相关人事档案

2、高级职称人员统计表

3、中级职称人员统计表

4、我院致遵医附院特聘专家申请及遵医附院复函、卫生局批文

全院总人数?人，在编人员?人，招聘人员?人。其中医护人员?人，其他?人，高级职称?人，中级职称?人。 2-4床位主要专科分科数——责任人：杨应跃

1、医院办公室关于修改各病区开放床位数的通知 ——院办

我院实际开放床位数200张，其中大内科床位数：?张，大外科床位数：?张，大内科、大外科合计床位?张，占医院总开放床位数的?%，达到二甲医院要求。 2-5住院病历合格率资料——责任人：万昭喜

1、2010年质控科工作总结及2011年工作计划 --- ——医教科、质控科

2010年我院医务科工作总结全年归档病历?份，查处缺陷病历?份，抽查运行病历?份，甲级病案率?%。

2-6医院教学与进修资料目录——责任人：万昭喜、程 琼

1、 遵义医药高等专科学校教学医院文件

2、 教学相关资料、总结材料、图片

3、 医院进修教育管理规定

4、 医院院卫生专业技术人员进修鉴定表

5、2009年、2010年进修人员名单

2-7科研课题与成果——责任人：万昭喜、程 琼

1、 医院科研管理办法

2、 医院各科科研立项申请表及相关材料 2-8信息管理——责任人：李波、谢小刚

1、医院信息化基础模块相关资料

2、其它资料

2-9完成政府指令性任务——责任人：杨应跃

1、支援农村卫生工程项目协议书及相关资料(三个卫生院)

2、关于成立食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉婴幼儿泌尿系统结石诊疗工作领导小组及专家组的通知

3、医院关于调整人感染高致病性禽流感防治工作领导小组的通知

4、医院防控人感染高致病性禽流感实施方案的通知

5、医院关于加强手足口病等肠道感染性疾病防控工作方案

6、医院办公室关于甲型H1N1流感防控工作的方案

7、关于成立20

10、

8、03仁怀市长岗明阳煤矿突发性公共卫生事件医疗救治工作领导小组的通知

8、关于成立20

11、

3、06仁怀市茅台南坳车祸公共卫生事件医疗救治工作领导小组通知

9、服务于政府重大活动医疗服务通知(如遵义市第四届农民科技文化周等)

10、2010年征兵、高考体检工作资料 2-10卫生技术人员管理——责任人：程 琼

1、卫生技术人员花名册

2、卫生技术人员毕业证复印件

2-11外聘卫生技术人员管理——责任人：程 琼

1、外聘卫生技术人员管理办法

2、外聘卫生技术人员名单

3、外聘卫生技术人员相关文件

4、外聘卫生技术人员个人资质材料 2-12技术准入——责任人：杨应跃

1、医疗机构执业许可证 ——遵义市卫生局

2、医院组织机构代码

3、母婴保健技术服务执业许可证 ——遵义市卫生局

4、放射诊疗许可证 ——贵州省卫生厅

5、临床用血证 ——(仁怀市卫生

局发)贵州省卫生厅

6、120急救中心中心证书 ——遵义市卫生局

7、孕产妇急救中心文件 ——遵义市卫生局

8、HIV初筛实验室资格证书 ——贵州省卫生厅

9、二级乙等医院证书 ——遵义市卫生局

10、爱婴医院证书 ——遵义市卫生局

11、中心血库采供血证书

12、医院新技术、新业务管理制度

13、近年来医院开展新技术、新业务统计表 2-13医疗收费——责任人：杨应跃、池兴华

1、2003年颁发《贵州省医疗服务价格》目录

2、住院病人一日清单样本及相关材料

2-14药品政策——责任人：万昭喜、汪启才

1、 医院临床科室药占比(2009年)：36.29% 2010年为：

2、 医院关于严格执行药品和医用耗材网上集中采购的规定

3、 医院关于药品及耗材采购工作制度

4、 食品药品监督行政执法文书现场检查笔录

5、 药械科报告

第五篇：三级医院评审细则各科室任务详细分解版

郴州市第四人民医院

三级综合医院评审标准(卫生部2011年版)

各 科 室 任 务 分 解

目录

1. 院办篇…………………………………………………………………1 2. 纪检监察篇……………………………………………………………4 3. 党办篇…………………………………………………………………4 4. 人事科篇………………………………………………………………5 5. 医务科篇……………………………………………………………….6 6. 护理部篇……………………………………………………………….12 7. 质控科篇……………………………………………………………….16 8. 院感科篇………………………………………………………………17 9. 发展科篇………………………………………………………………19 10. 医保科篇………………………………………………………………19 11. 信息科篇………………………………………………………………20 12. 总务科篇………………………………………………………………28 13. 保卫科篇………………………………………………………………29 14. 财务科篇………………………………………………………………30 15. 核算室篇………………………………………………………………33 16. 药械科篇………………………………………………………………33 17. 检验科篇………………………………………………………………35 18. 病理科篇………………………………………………………………37 19. 放射科篇………………………………………………………………38 20. 介入中心篇……………………………………………………………39 21. 急诊科篇………………………………………………………………39 22. 感染科篇………………………………………………………………40 23. 供应室篇………………………………………………………………41 24. 血透室篇………………………………………………………………41 25. 儿科篇…………………………………………………………………42 26. 手术室篇………………………………………………………………42 27. 麻醉科篇………………………………………………………………43 28. 高压氧室篇……………………………………………………………44 29. 电子胃肠镜室篇………………………………………………………45 30. 各临床科室篇…………………………………………………………45 31. 各临床医技科室篇……………………………………………………48

(院办篇)

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

(六)控制公立医院特需服务规模。(责任部门：院办)

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门：院办;执行部门：医务科教科、发展科)。

(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门：院办)。

四、应急管理

(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门：院办、医务科、急诊科)。

(三)明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力(牵头部门：院办)。

(六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。(责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门)。

(五)执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。(责任部门：控烟办)

六、科研及其成果(责任部门：医务科教科)

(一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

(二)承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

(三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

(四)依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。

七、投诉管理

(二)公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。(责任部门：院办)建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。(责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部)

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务(牵头部门：医务科;责任部门：门诊部、信息科;协助部门：财务科)

(一)实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

(二)有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

(三)建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台

二、门诊流程管理(责任部门：门诊部)

(一)优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。

(二)公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

(三)根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

(四)有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

(五)有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理(责任部门：急诊科)

(一)合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。

(二)落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

(三)加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

(四)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

(五)开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

(一)完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。(责任部门：财务科、信息科)

(二)为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。(责任部门：财务科、急诊科)

(三)加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。(责任部门：各临床科室)

(四)加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(责任部门：各临床科室)

五、基本医疗保障服务管理(责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室)

(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

(二)公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

(三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、患者的合法权益

(一)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。(责任部门：医务科)

(二)应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录。(责任部门：各临床医技科室)

(三)对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，(责任部门：医务科、护理部)主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。(责任部门：各临床医技科室)

(四)开展实验性临床医疗(临床人体试验)应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。(责任部门：各临床医技科室，管理部门：医务科)

(五)保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。(责任部门：各临床科室)

七、投诉管理

(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。(责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部)

(二)公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。(责任部门：院办)建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。(责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部)

八、就诊环境管理

(二)急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。(责任部门：院办)

(六)落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。(党办、院办、保卫科)。

第六章 医院管理

一、依法执业

(一)依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。(责任部门：院办)

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制(责任部门：院领导、院办、财务科等相关行政职能部门)

(一)建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。

(二)医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

(三)各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

(四)管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

(五)建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。(责任部门：信息科)

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划(责任部门：院领导、院办)

(一)医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。

(二)医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致。

(三)制定中长期发展规划，并组织实施进行定期评价。

(四)医院的近期执行计划能传达、落实到全体员工。

(五)有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求

十、院务公开管理(责任部门：院办、党办、监察室、财务科)

(一)按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》规定，医院应当向社会及患者公开信息。

(二)按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

(三)动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

(纪检监察篇)

第六章 医院管理

七、医德医风管理

(一)执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。(责任部门：党办、各临床医技科室、各窗口部门)

(二)有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。(责任部门：党办)

(三)有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。(责任部门：纪检监察)

(党办篇)

第二章 医院服务

七、投诉管理

(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。(责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部)

(二)公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。(责任部门：院办)建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。(责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部)

(三)根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。(责任部门：全院各科室)

(四)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。(责任部门：医务科、护理部) (注：党办：医德医风投诉;护理部：护理投诉;财务科：收费投诉;门诊部：门诊患者投诉)

(六)落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。(党办、院办、保卫科)

第六章 医院管理

七、医德医风管理

(一)执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见(试行)》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。(责任部门：党办、各临床医技科室、各窗口部门)

(二)有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。(责任部门：党办)

(三)有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。(责任部门：纪检监察)

(四)医院文化建设。逐步建立起以病人需求为导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准。(责任部门：党办)

十、院务公开管理(责任部门：院办、党办、监察室、财务科)

(一)按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》规定，医院应当向社会及患者公开信息。

(二)按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

(三)动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。 十

一、医院社会评价(责任部门：党办)

(一)医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

(二)按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

(三)建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正

(人事科篇)

第五章 护理管理与质量持续改进

二、护理人力资源管理(责任部门：人事科、护理部)

(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

(二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

(三)以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

(注：绩效考核财务科、核算办协助)

(五)有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

第六章 医院管理

四、人力资源管理(责任部门：人事科)

(一)建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要。

(二)有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。

(三)有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。(协管部门：医务科、护理部、科教科)

(四)加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

(五)贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

(医务科篇)

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备(药械科负责统计;协助科室：财务科、各临床科室、信息科)、技术梯队与处臵能力(医务科负责统计)。

(三)临床科室

一、二级诊疗科目设臵、人员梯队(由医务科负责统计)与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准(各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历)。重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列(由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历)。

二、医院内部管理机制科学规范

(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设(责任部门：医务科)。

(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门：质控科;协助部门：医务科;执行部门：各临床科室)。

(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用(责任部门：药械科;协助部门：医务科;执行部门：各临床科室)。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门：院办;执行部门：医务科教科、发展科)。

(二)承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障(责任部门：医务科教科)。

(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程(责任部门：急诊科，协作部门：医务科)。

(六)在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程(责任部门：医务科)。

(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作(医务科负责统计)。

(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门：院办、医务科、急诊科)。

(四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力(责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科)。

五、临床医学教育

(一)教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。(责任部门：医务科教科)。

(二)承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。(责任部门：医务科教科)。

(三)承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。(责任部门：医务科教科)。

(四)开展继续医学教育工作情况。(责任部门：医务科教科)。

(五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。(责任部门：医务科教科)。

六、科研及其成果(责任部门：医务科教科)

(一)有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。

(二)承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。

(三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。

(四)依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务(牵头部门：医务科;责任部门：门诊部、信息科;协助部门：财务科)

(一)实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

(二)有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

(三)建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台

二、门诊流程管理(责任部门：门诊部)

(一)优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。

(二)公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

(三)根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

(四)有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

(五)有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理(责任部门：急诊科)

(一)合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。

(二)落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

(三)加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

(四)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

(五)开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

(一)完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。(责任部门：财务科、信息科)

(二)为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。(责任部门：财务科、急诊科)

(三)加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。(责任部门：各临床科室)

(四)加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(责任部门：各临床科室)

五、基本医疗保障服务管理(责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室)

(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

(二)公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

(三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、患者的合法权益

(一)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。(责任部门：医务科)

(二)应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录。(责任部门：各临床医技科室)

(三)对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，(责任部门：医务科、护理部)主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。(责任部门：各临床医技科室)

(四)开展实验性临床医疗(临床人体试验)应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。(责任部门：各临床医技科室，管理部门：医务科)

(五)保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。(责任部门：各临床科室)

七、投诉管理

(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。(责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部)

(三)根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。(责任部门：全院各科室)

(四)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。(责任部门：医务科、护理部) (注：党办：医德医风投诉;护理部：护理投诉;财务科：收费投诉;门诊部：门诊患者投诉)

八、就诊环境管理

(一)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。(责任部门：门诊部、各临床科室)

(二)急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。(责任部门：院办)

(三)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。(责任部门：总务科、各临床医技科室)

(四)有保护患者的隐私设施(责任部门：总务科)和管理措施(责任部门：医务科、护理部、门诊部)。

第三章 患者安全

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

(二)有手术部位识别标示制度与工作流程。(责任部门：医务科)

(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。(责任部门：医务科)

九、妥善处理医疗安全(不良)事件(责任部门：医务科)

(一)有报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

(二)有激励措施，鼓励不良事件呈报。

(三)将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

十、患者参与医疗安全(责任部门：各临床科室)

(一)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

(二)主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

(五)将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。(责任部门：医务科、质控科)

二、医疗质量管理与持续改进

(三)坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。(责任部门：医务科、各临床医技科室)

(四)建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。(责任部门：医务科、护理部)

(六)定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。(责任部门：质控科、医务科)

三、医疗技术管理

(一)医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。(责任部门：医务科)

(二)医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按照规定报批。(责任部门：医务科)

(三)有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。(责任部门：医务科)

(四)开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按照规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。(责任部门：医务科)

(五)不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。(责任部门：医务科、各临床医技科室)

(六)对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。(责任部门：医务科)

四、临床路径和单病种质量管理与持续改进(责任部门：医务科)

(一)医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。

(二)根据本院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件。

(三)医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。

(四)在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

(五)建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

(六)医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。

(七)制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，作到正确、可靠、及时。(详见第七章第三节)

五、住院诊疗管理与持续改进

(四)用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。(责任部门：医务科)

(五)运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。(责任部门：医务科)

六、手术治疗管理与持续改进

(一)实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。(责任部门：医务科)

(四)医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。(责任部门：医务科)

十三、精神科疾病的管理与持续改进(责任部门：?)

(一)实施精神科疾病治疗的医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定精神科治疗服务的范围。(责任部门：医务科)

第六章 医院管理

一、依法执业

(二)在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。(责任部门：医务科教科、护理部)

(三)由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。(责任部门：医务科教科、护理部)

(四)按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。(责任部门：院办、医务科教科)

(五)有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善(责任部门：医院各行政职能部门)，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。(责任人：全院职工)

四、人力资源管理(责任部门：人事科)

(三)有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。(协管部门：医务科、护理部、科教科)

(六)根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。(协助部门：医务科教科、护理部)

第七章 日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标(除项下注明责任部门外，均由信息科负责)

(七)科研成果(评审前五年)。(责任部门：医务科教科、信息科)

1.国内论文数、ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标(除项下注明责任部门外，均由信息科负责)

三、单病种质量监测指标(责任部门：医务科、所涉临床科室、信息科)

(护理部篇)

第一章 坚持医院公益性

四、应急管理

(四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力(责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科)。

第二章 医院服务

六、患者的合法权益

(三)对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，(责任部门：医务科、护理部)主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。(责任部门：各临床医技科室)

七、投诉管理

(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。(责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部)

(二)公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。(责任部门：院办)建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。(责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部)

(四)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。(责任部门：医务科、护理部) (注：党办：医德医风投诉;护理部：护理投诉;财务科：收费投诉;门诊部：门诊患者投诉)

八、就诊环境管理

(四)有保护患者的隐私设施(责任部门：总务科)和管理措施(责任部门：医务科、护理部、门诊部)。

第三章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。(责任部门：护理部、相关科室)

(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。(责任部门：护理部、各临床医技科室)

(六)职能部门要落实其督导职能，并有记录。(责任部门：护理部)

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

(一)按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。(责任部门：院感科、各临床科室)

(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。(责任部门：院感科、各临床科室)

五、特殊药物的管理，提高用药安全(责任部门：药剂科、各临床科室)

(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(责任部门：护理部)

(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

(一)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。(责任部门：各临床科室)

(二)实施预防压疮的护理措施。(责任部门：各临床科室)

九、妥善处理医疗安全(不良)事件(责任部门：医务科)

(一)有报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。

(二)有激励措施，鼓励不良事件呈报。

(三)将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。对重大不安全事件要有根本原因分析。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

(三)医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。(责任部门：质控科、护理部)

二、医疗质量管理与持续改进

(四)建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。(责任部门：医务科、护理部)

(五)医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。(责任部门：质控科、各临床医技科室)

六、手术治疗管理与持续改进

(二)实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。(责任部门：各临床科室)

(三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。(责任部门：各临床科室)

(五)手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。(责任部门：各临床科室)

(六)手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。(责任部门：各临床科室)

(七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。(责任部门：各临床科室)

(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。(责任部门：各临床科室)

第五章 护理管理与质量持续改进

一、确立护理管理组织体系(责任人：分管院长;责任部门：护理部)

(一)院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

(二)执行三级(医院-科室-病区)护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

(三)根据分级护理的原则和要求，落实责任制，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程的责任制护理措施。

(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理(责任部门：人事科、护理部)

(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

(二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

(三)以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

(注：绩效考核财务科、核算办协助)

(五)有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进(责任部门：护理部、各临床护理单元)

(一)根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

(二)依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。

(三)临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。

(四)有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

(五)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

(六)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。(协管：临床医生)

(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

四、护理安全管理(责任部门：护理部)

(一)有护理质量(安全)管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

(三)有护理不良事件的成因分析及改进机制。

(四)有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

(六)有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测(管理部门：护理部、院感科)

(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(责任部门：手术室)

(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(责任部门：消毒供应中心)

(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(责任部门：新生儿科护理单元)

(四)护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科(室)护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第六章 医院管理

一、依法执业

(二)在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。(责任部门：医务科教科、护理部)

(三)由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。(责任部门：医务科教科、护理部)

四、人力资源管理(责任部门：人事科)

(三)有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。(协管部门：医务科、护理部、科教科)

(六)根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。(协助部门：医务科教科、护理部)

(质控科篇)

第一章 坚持医院公益性

二、医院内部管理机制科学规范

(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门：质控科;协助部门：医务科;执行部门：各临床科室)。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

(二)有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。(责任部门：质控科)

(三)医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。(责任部门：质控科、护理部)

(四)建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。(责任部门：质控科)

(五)将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。(责任部门：医务科、质控科)

二、医疗质量管理与持续改进

(一)有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。(责任部门：质控科)

(二)建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。(责任部门：质控科)

(五)医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。(责任部门：质控科、各临床医技科室)

(六)定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。(责任部门：质控科、医务科)

(七)建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。(责任部门：质控科)

二十六、病历(案)管理与持续改进(责任部门：质控科、信息科)

(一)病历(案)管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

(二)为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。

(三)保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

(四)有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

(五)采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

(六)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。

(七)推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

(院感科篇)

第一章 坚持医院公益性

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

(一)按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。(责任部门：院感科、各临床科室)

(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。(责任部门：院感科、各临床科室)

八、重症医学管理与持续改进(责任部门：重症医学科)

(一)重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。(协助科室：总务科、院感科)

(二)重症医学科患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。

(三)有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。

(四)设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏三个阶段的ABCD四步法技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。

(五)对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。

(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。

九、感染性疾病管理与持续改进

(一)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。(责任部门：感染科)

(三)根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。(责任部门：院感科。协管部门：总务科)

十

九、医院感染管理与持续改进(责任部门：院感科)

(一)有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

(二)开展医院感染防控知识的培训与教育。

(三)按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

(四)执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。

(五)有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

(六)应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

(七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。

(八)科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程;将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;定期通报医院感染监测结果。

第五章 护理管理与质量持续改进

五、特殊护理单元质量管理与监测(管理部门：护理部、院感科)

(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(责任部门：手术室)

(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(责任部门：消毒供应中心)

(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(责任部门：新生儿科护理单元)

(四)护理部有介入诊疗室、重症监护室、血液透析室、急诊科(室)护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第六章 医院管理

八、后勤保障管理

(四)有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范(责任部门：院感科);污水管理和处臵符合规定。(责任部门：总务科)

第七章 日常统计学评价指标

五、合理用药监测指标(责任部门：药械科、院感科、信息科)

(一)抗生素处方数/每百张门诊处方。

(二)注射剂处方数/每百张门诊处方。

(三)药费收入占医疗总收入比重。

(四)抗菌药占西药出库总金额比重。

(五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

六、医院感染控制质量监测指标(责任部门：院感科、信息科)

(一)呼吸机相关肺炎感染‰。

(二)留臵导尿管所致泌尿系感染‰。

(三)血管导管所致血行感染‰。

(四)手术部位感染%(按手术风险分类)

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。

(发展科篇)

第一章 坚持医院公益性

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门：院办;执行部门：医务科教科、发展科)。

(医保科篇)

第二章 医院服务

五、基本医疗保障服务管理(责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室)

21

(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

(二)公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

(三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

第三章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

(一)对就诊患者施行唯一标识(如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。(责任部门：门诊部、财务科、医保科)

(信息科篇)

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备(药械科负责统计;协助科室：财务科、各临床科室、信息科)、技术梯队与处臵能力(医务科负责统计)，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。(责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室)

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

(七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠(责任部门：信息科)。

四、应急管理

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务(牵头部门：医务科;责任部门：门诊部、信息科;协助部门：财务科)

(一)实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

(二)有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

(三)建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台

四、住院、转诊、转科服务流程管理

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(一)完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。(责任部门：财务科、信息科)

五、基本医疗保障服务管理(责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室)

(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

(二)公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

(三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十六、病历(案)管理与持续改进(责任部门：质控科、信息科)

(一)病历(案)管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

(二)为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。

(三)保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

(四)有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

(五)采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

(六)严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。

(七)推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

第六章 医院管理

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制(责任部门：院领导、院办、财务科等相关行政职能部门)

(五)建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。(责任部门：信息科)

五、信息与图书管理(责任部门：信息科)

(一)有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

(二)医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。

(三)医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享;符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范;按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换。

(四)实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

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(五)有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应当与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。

(六)根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。(协助部门：医务科教科、护理部)

六、财务与价格管理

(四)全面落实价格公示制度，提高收费透明度;完善医药收费复核制度;确保医药价格计算机管理系统信息准确。(责任部门：财务科、信息科)

第七章 日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标(除项下注明责任部门外，均由信息科负责)

(一)资源配臵。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中：医师数、护理人员数、医技人数)。 3.医院医用建筑面积。(责任部门：总务科、信息科)

(二)工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。 2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

(三)治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。(责任部门：病理科、手术室、信息科) 2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3.住院患者死亡与自动出院例数。 4.住院手术例数、死亡例数。 5.住院危重抢救例数、死亡例数。 6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。 7.新生儿患者住院死亡率。

(四)工作效率。

1.出院患者平均住院日。 2.平均每张床位工作日。 3.床位使用率%。 4.床位周转次数。

(五)患者负担。

1.每门诊人次费用(元)，其中药费(元)。 2.每住院人次费用(元)，其中药费(元)。

(六)资产运营。(责任部门：财务科、信息科) 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。

24

3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。 5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

(七)科研成果(评审前五年)。(责任部门：医务科教科、信息科)

1.国内论文数、ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI收录论文数/每百张开放床位。

2.承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。 3.获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。

二、住院患者医疗质量与安全监测指标(除项下注明责任部门外，均由信息科负责)

(一)住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。 2.充血性心力衰竭ICD10:I50.0。 3.脑出血和脑梗塞ICD10:I60-I63。 4.创伤性颅脑损伤 ICD10:S06。

5.消化道出血(无并发症)ICD10:K25-K28伴有0-2，4-6亚目编码，K29.0,K92.2。 6.累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T07。

7.细菌性肺炎(成人、无并发症)ICD10:J10.0,J11.0，J12-J18 (不包括J17*)。 8.慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。

9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10:E10-E14。 10.结节性甲状腺肿ICD10:E04。

11.性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0，K35.1。 12.前列腺增生ICD10:N40。 13.肾功能衰竭ICD10:N17-N19。 14.败血症(成人)ICD10:A40-A41。 15.高血压病(成人)ICD10:I10-I15。 16.急性胰腺炎ICD10:K85。

17.恶性肿瘤术后化疗ICD10:Z51.101。

18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: Z51.20

1、Z51.103。

(二)住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。

1.髋、膝关节臵换术ICD-9-CM-3：81.5。

2.脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.

2、03.4、03.

5、03.6、03.7。 3.胰腺切除术ICD9-CM-3：52.5-52.7。 4.食管切除术ICD9-CM-3：42.4。

5.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。

6.冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3：36.1。

7.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3：36.06,36.07。

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8.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.

24、01.

39、01.5。 9.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。

10.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99。

11.阴道分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9(伴ICD-10：Z37)阴道分娩的出院患者。

12.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。

13.肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5。 14.胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9。 15.直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6。

16.肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。 17.血管内修补术ICD9-CM-3：39.71-74。

18.恶性肿瘤根治术ICD 10 C00-C97，伴ICD.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分(或部分)切除术。

(三)麻醉。(责任部门：麻醉科、信息科) 1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。

3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数。 5.麻醉非预期的相关事件例数。

6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。

(四)住院患者安全类指标。(责任部门：各设科室，信息科) 1.住院患者压疮发生率及严重程度。

2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。

3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率。

4.产伤发生率。

5.因用药错误导致患者死亡发生率。 6.输血∕输液反应发生率。 7.手术过程中异物遗留发生率。 8.医源性气胸发生率。

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标(责任部门：医务科、所涉临床科室、信息科)

(一)急性心肌梗死(ICD-10：I21.0-I21.3，I21.9)。

1.到达医院后使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)的时间。 2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

3.实施再灌注治疗(仅适用于STEMI)：到院后实施溶栓治疗的时间; 到院后实施PCI治疗的时间;需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。

4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂(有适应证，无禁忌症者)的时间。

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5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物(有适应证，无禁忌症者)。

6.住院期间血脂评价。

7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示(有适应证，无禁忌症者)。

8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。 9.患者住院天数与住院费用。 10.患者对服务满意程度评价。

(二)急性心力衰竭(ICD-10：I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50)。 1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。

2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)的时间。(有适应证，无禁忌症者)。

3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)ACEI/ARBs。

4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。 5.患者住院天数与住院费用。 6.患者对服务满意程度评价结果。

(三)社区获得性肺炎--住院、成人(ICD-10：J13-J15，J18)。 1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。 2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。 3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。 4.起始抗菌药物种类(经验性用药)选择。 5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。 6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。 7.抗菌药物(输注或注射)使用天数。

8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。 9.患者住院天数与住院费用。 10.患者对服务满意度评价结果。

(四)脑梗死(ICD-10：I63)。

1.到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果;到院后实施头颅CT等检查的时间。

2.到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂(t-PA)/或尿激酶应用的评估时间。(发病4.5小时/6小时内患者)

3.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。 4.到院后实施吞咽困难评价的时间。

5.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物(有适应证，无禁忌症者)的时间。 6.住院期间接受血管功能评价的时间。 7.预防深静脉血栓的时间。 8.康复评价与实施的时间。

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9.出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。

10.住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂(华法林)的治疗。 11.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。 12.患者住院天数与住院费用。 13.患者对服务满意程度评价结果。

(五)髋关节臵换术(ICD9-CM-3：81.51-52)、膝关节臵换术(ICD9-CM-3 81.54)。 1.术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。

2.预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择;在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物;手术超过3小时加用抗菌药物一次;术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

3.实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。 4.手术输血量。

5.术后康复治疗的时间。 6.手术后并发症发生的时间。

7.住院期间为患者提供髋、膝关节臵换术的健康教育的内容与时机。 8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天数与住院费用。 10.患者对服务满意程度评价结果

(六)冠状动脉旁路移植术(ICD9-CM-3：36.1)。 1.实施手术前的风险评估的时间与结果。 2.符合手术适应症与急症手术指征。 3.使用乳房内动脉比率。

4.预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择;在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物;手术超过3小时加用抗菌药物一次;术后停止使用预防性抗菌药物的时间。

5.术后活动性出血或血肿的再手术时间。 6.手术后发生并发症的时间。

7.住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。 8.切口Ⅰ/甲愈合。

9.患者住院天数与住院费用。

10.患者对服务满意程度评价结果。

(七)围手术期预防感染. 1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。 2.预防性抗菌药物在手术前1小时内开始使用。

3.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。

4.择期手术在结束后

24、

48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。 5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。 6.适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：

单侧甲状腺叶切除术(ICD-9-CM-3：06.2);

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膝半月板切除术(ICD-9-CM-3：80.6); 经腹子宫次全切(ICD-9-CM-3：68.3);

剖宫产术(ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2); 腹股沟疝单侧/双侧修补术(ICD-9-CM-3：53.0，53.1); 阑尾切除术(ICD-9-CM-3：47.0); 腹腔镜下胆囊切除术(ICD-9-CM-3：51.23); 闭合性心脏瓣膜切开(ICD-9-CM-335.00-35.04); 动脉内膜切除术(ICD-9-CM-3：38.1); 足和踝关节固定术和关节制动术(ICD-9-CM-3：81.11-81.18); 其他颅骨切开术(ICD-9-CM-3：01.24); 椎间盘切除术或破坏术(ICD-9-CM-3：80.50)。

(八)社区获得性肺炎--住院、儿童(ICD-10：J13-J15，J18)。1.住院时病情严重程度评估。 2.氧合评估。

3.重症、入住ICU患儿病原学检测。 4.抗菌药物使用时机。

5.起始抗菌药物选择符合规范。

6.住院72小时病情严重程度再评估。 7.抗菌药物疗程(天数)。 8.符合出院标准及时出院。

9.疗效、住院天数、住院费用(元)。 不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。

四、重症医学(ICU)质量监测指标(责任部门：ICU、信息科)

(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%。

(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防。

(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰。

(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰。

(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰。

(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHEII评分)%。

(七)重症患者压疮发生率(APACHEII评分)%。

(八)各类导管管路滑脱与再插率%。

(九)人工气道脱出例数。

五、合理用药监测指标(责任部门：药械科、院感科、信息科)

(一)抗生素处方数/每百张门诊处方。 /每百张门诊处方。

(责任部门：院感科、信息科)

29

(二)注射剂处方数

(三)药费收入占医疗总收入比重。

(四)抗菌药占西药出库总金额比重。

(五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

六、医院感染控制质量监测指标

(一)呼吸机相关肺炎感染‰。

(二)留臵导尿管所致泌尿系感染‰。

(三)血管导管所致血行感染‰。

(四)手术部位感染%(按手术风险分类)

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版(刘爱民主编译)。

(总务科篇)

第一章 坚持医院公益性

四、应急管理

(四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力(责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科)。

(五)合理进行应急物资和设备的储备(责任部门：总务科、药械科)。

(六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。(责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门)。

第二章 医院服务

八、就诊环境管理

(三)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。(责任部门：总务科、各临床医技科室)

(四)有保护患者的隐私设施(责任部门：总务科)和管理措施(责任部门：医务科、护理部、门诊部)。

八、重症医学管理与持续改进(责任部门：重症医学科)

(一)重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求。(协助科室：总务科、院感科)

九、感染性疾病管理与持续改进

(三)根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。(责任部门：院感科。协管部门：总务科)

第六章 医院管理

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八、后勤保障管理

(一)有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。(责任部门：总务科)

(二)水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。(责任部门：总务科)

(三)为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。(责任部门：?)

(四)有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范(责任部门：院感科);污水管理和处臵符合规定。(责任部门：总务科)

(八)后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。(责任部门：总务科)

(九)医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。(责任部门：总务科)

(十)对外包服务质量与安全实施监督管理。(责任部门：总务科)

第七章 日常统计学评价指标

一、医院运行基本监测指标(除项下注明责任部门外，均由信息科负责)

(一)资源配臵。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中：医师数、护理人员数、医技人数)。 3.医院医用建筑面积。(责任部门：总务科、信息科)

(保卫科篇)

第一章 坚持医院公益性

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

(四)开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力(责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科)。

(六)落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。(党办、院办、保卫科)。

第六章 医院管理

八、后勤保障管理

(五)安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。(责任部门：保卫科)

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(六)重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。(责任部门：保卫科)

(七)医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练;灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。(责任部门：保卫科)

(财务科篇)

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备(药械科负责统计;协助科室：财务科、各临床科室、信息科)、技术梯队与处臵能力(医务科负责统计)，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。(责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室)

二、医院内部管理机制科学规范

(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日(责任部门：各临床医技科室)、缩短患者诊疗等候时间(责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科)。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务(牵头部门：医务科;责任部门：门诊部、信息科;协助部门：财务科)

(一)实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

(二)有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

(三)建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。 注：此项工作一定要在信息科HIS系统建立平台

四、住院、转诊、转科服务流程管理

(一)完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。(责任部门：财务科、信息科)

(二)为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。(责任部门：财务科、急诊科)

五、基本医疗保障服务管理(责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室)

(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

(二)公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

(三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

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七、投诉管理

(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。(责任部门：医务科、护理部、党办、财务科、门诊部)

(二)公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。(责任部门：院办)建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。(责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部)

(三)根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。(责任部门：全院各科室)

(四)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。(责任部门：医务科、护理部) (注：党办：医德医风投诉;护理部：护理投诉;财务科：收费投诉;门诊部：门诊患者投诉)

第三章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

(一)对就诊患者施行唯一标识(如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。(责任部门：门诊部、财务科、医保科)

第五章 护理管理与质量持续改进

二、护理人力资源管理(责任部门：人事科、护理部)

(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

(二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

(三)以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

(注：绩效考核财务科、核算办协助)

(五)有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。

第六章 医院管理

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制(责任部门：院领导、院办、财务科等相关行政职能部门)

(一)建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。

(二)医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。

(三)各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。

(四)管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。

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(五)建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。(责任部门：信息科)

六、财务与价格管理

(一)执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。(责任部门：财务科、核算室)

(二)有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。(责任部门：分管领导、财务科)

(三)实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。(责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室)

(四)全面落实价格公示制度，提高收费透明度;完善医药收费复核制度;确保医药价格计算机管理系统信息准确。(责任部门：财务科、信息科)

(五)执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。(责任部门：药械科，财务科)

(六)建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。(责任部门：核算室)

(七)按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。(责任部门：财务科、全院各科室)

(八)内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。(责任部门：财务科、核算室)

十、院务公开管理(责任部门：院办、党办、监察室、财务科)

(一)按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法(试行)》规定，医院应当向社会及患者公开信息。

(二)按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

(三)动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。 十

一、医院社会评价(责任部门：党办)

(一)医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

(二)按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

(三)建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。

第七章 日常统计学评价指标

(六)资产运营。(责任部门：财务科、信息科) 1.流动比率、速动比率。 2.医疗收入/百元固定资产。 3.业务支出/百元业务收入。 4.资产负债率。

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5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

(核算室篇)

第六章 医院管理

六、财务与价格管理

(一)执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。(责任部门：财务科、核算室)

(三)实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。(责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室)

(六)建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。(责任部门：核算室)

(八)内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。(责任部门：财务科、核算室)

(药械科篇)

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

(一)医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。(责任人：院长)

(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备(药械科负责统计;协助科室：财务科、各临床科室、信息科)、技术梯队与处臵能力(医务科负责统计)，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。(责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室)

二、医院内部管理机制科学规范

(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日(责任部门：各临床医技科室)、缩短患者诊疗等候时间(责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科)。

35

(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用(责任部门：药械科;协助部门：医务科;执行部门：各临床科室)。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

(五)合理进行应急物资和设备的储备(责任部门：总务科、药械科)。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

十、中医管理与持续改进(责任部门：中医科)

(三)医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。(责任部门：药械科)

十四、药事和药物使用管理与持续改进(责任部门：药械科)

(一)医院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求;建立与完善医院药事管理组织。

(二)经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。

(三)正确、安全地贮存药品;药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。

(四)有相关规章制度和程序，规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。

(五)医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

(六)医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

(七)有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。(责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告，由药械科评估)

(八)配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

(九)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

第五章 护理管理与质量持续改进

三、临床护理质量管理与改进(责任部门：护理部、各临床护理单元)

(八)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。(协管部门：药械科)

第六章 医院管理

六、财务与价格管理

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(五)执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。(责任部门：药械科，财务科)

九、医学装备管理

(一)医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器(装臵)。(责任部门：药械科)

(二)有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处臵制度与措施。(责任部门：药械科)

(三)按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》，加强大型医用设备配臵管理，优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备;相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。(责任部门：药械科)

(四)开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。(责任部门：药械科)

(五)有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。(责任部门：药械科)

(六)有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。(责任部门：药械科)

(七)加强医用高值耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。(责任部门：药械科)

(八)科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。(责任部门：药械科)

第七章 日常统计学评价指标

五、合理用药监测指标(责任部门：药械科、院感科、信息科)

(一)抗生素处方数/每百张门诊处方。

(二)注射剂处方数/每百张门诊处方。

(三)药费收入占医疗总收入比重。

(四)抗菌药占西药出库总金额比重。

(五)常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

(检验科篇)

第一章 坚持医院公益性

37

二、医院内部管理机制科学规范

(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日(责任部门：各临床医技科室)、缩短患者诊疗等候时间(责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科)。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。(责任部门：检验科、各临床科室)

第三章 患者安全

六、临床“危急值”报告制度

(一)根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。(责任部门：检验科)

(二)有临床“危急值”报告制度与流程。(责任部门：检验科)

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进(责任部门：麻醉科)

(七)建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。(协助科室：检验科(输血科))

十五、临床检验管理与持续改进(责任部门：检验科)

(一)临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能够提供 24 小时急诊检验服务。

(二)有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。

(三)由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。

(四)检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

(五)有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。

(六)提供合理使用实验室信息的服务。

(七)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按照规定进行比对和质量控制。

十八、输血管理与持续改进(责任部门：检验科(输血科))

(一)落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。

(二)设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

(三)严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血;开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。

38

(四)开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

(五)落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

(六)输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。

(七)有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。

(八)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。

(病理科篇)

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

十六、病理管理与持续改进(责任部门：病理科)

(一)病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南(试行)》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。

(二)从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南(试行)》要求，诊断与制片质量符合相关规定。

(三)有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。

(四)及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。

(五)临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。

(六)科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

第七章 日常统计学评价指标

(三)治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。(责任部门：病理科、手术室、信息科) 2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3.住院患者死亡与自动出院例数。 4.住院手术例数、死亡例数。 5.住院危重抢救例数、死亡例数。 6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

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7.新生儿患者住院死亡率。

(放射科篇)

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

(一)医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。(责任人：院长)

(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备(药械科负责统计;协助科室：财务科、各临床科室、信息科)、技术梯队与处臵能力(医务科负责统计)，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。(责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室)

二、医院内部管理机制科学规范

(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日(责任部门：各临床医技科室)、缩短患者诊疗等候时间(责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科)。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

十七、医学影像管理与持续改进(责任部门：放射科)

(一)医学影像(普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等)部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

(二)执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。

(三)提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

(四)有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。

(五)环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

(六)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

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(介入中心篇)

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备(药械科负责统计;协助科室：财务科、各临床科室、信息科)、技术梯队与处臵能力(医务科负责统计)，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。(责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室)

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二

十、介入诊疗管理与持续改进(责任部门：介入中心)

(一)专业设臵、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》的要求和医院功能任务要求，满足临床工作需要，提供24小时诊疗服务。

(二)执行卫生部制定的介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。

(三)掌握介入诊疗技术的适应症，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。

(四)有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。介入诊疗器材使用符合规范。

(五)环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。

(六)科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。

(急诊科篇)

第一章 坚持医院公益性

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程(责任部门：急诊科，协作部门：医务科)。

四、应急管理

(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(责任部门：院办、医务科、急诊科)。

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第二章 医院服务

急诊绿色通道管理(责任部门：急诊科)

(一)合理配臵急诊人力资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求。

(二)落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

(三)加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

(四)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

(五)开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

二)为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。(责任部门：财务科、急诊科)

第七章 日常统计学评价指标

(三)治疗质量。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

(感染科篇)

第四章 医疗质量与持续改进

九、感染性疾病管理与持续改进

(一)执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。(责任部门：感染科)

(二)感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。(责任部门：感染科)

(三)根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。(责任部门：院感科。协管部门：总务科)

(四)开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。(责任部门：感染科)

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(五)定期对工作人员进行传染病防治知识、技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。(责任部门：感染科)

(供应中心篇)

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进(责任部门：院感科)

(七)消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求;隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求;医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品;重点部门、重点部位的管理符合要求。

第五章 护理管理与质量持续改进

五、特殊护理单元质量管理与监测(管理部门：护理部、院感科)

(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(责任部门：消毒供应中心)

(血透室篇)

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十一、血液净化管理与持续改进(责任部门：血透室)

(一)专业设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程(2010版)》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。

(二)有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。

(三)执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案

(四)血液透析机与水处理设备符合要求。

(五)透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

(六)执行《血液透析器复用操作规范》。

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(七)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。

(儿科篇)

第三章 患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份

(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。(责任部门：护理部、相关科室)

(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。(责任部门：护理部、各临床医技科室)

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

(八)对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》的要求，建立符合规范的新生儿病室。(责任部门：儿科)

五、特殊护理单元质量管理与监测(管理部门：护理部、院感科)

(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(责任部门：新生儿科护理单元)

(手术室篇)

第三章 患者安全

(四)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，建全转科交接登记制度。(责任部门：护理部、相关科室)

(五)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。(责任部门：护理部、各临床医技科室)

第五章 护理管理与质量持续改进

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五、特殊护理单元质量管理与监测(管理部门：护理部、院感科)

(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。(责任部门：手术室)

第七章 日常统计学评价指标

(三)治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。(责任部门：病理科、手术室、信息科) 2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。 3.住院患者死亡与自动出院例数。 4.住院手术例数、死亡例数。 5.住院危重抢救例数、死亡例数。 6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。 7.新生儿患者住院死亡率。

(麻醉科篇)

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

七、麻醉管理与持续改进(责任部门：麻醉科)

(一)实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

(二)实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

(三)患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

(四)实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

(五)有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

(六)建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。

(七)建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。(协助科室：检验科(输血科))

(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。

十二、疼痛治疗管理与持续改进(责任部门：麻醉科)

(一)实施疼痛治疗医院与医师需具备卫生行政部门规定的诊疗科目及医师资质;医院规定疼痛治疗服务的范围。

(二)依据服务的范围，建立疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动，规范地评估疗效，规范书写医疗文件。

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(三)依据服务的范围，为患者提供知情同意和疼痛知识的教育。

(四)有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。

(五)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强疼痛诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

第七章 日常统计学评价指标

二、住院患者医疗质量与安全监测指标(除项下注明责任部门外，均由信息科负责)

(三)麻醉。(责任部门：麻醉科、信息科) 1.麻醉总例数。

2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数。

3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。

4.麻醉复苏(Steward苏醒评分)管理例数。 5.麻醉非预期的相关事件例数。

6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数。

(高压氧室篇)

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十三、医用氧舱管理与持续改进(责任部门：高压氧室)

(一)依法获得《医用氧舱使用证》及《医用氧舱备案表》。执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用氧气加压舱》、《医用空气加压氧舱》等国家公布的法律法规、技术标准。

(二)有医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

(三)掌握高压氧治疗的适应症、禁忌症，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。

(四)医用氧舱由经培训并具备相应资格的医师负责，操作人员、维护人员取得相应资格证书。

(五)按照规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。

(六)科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强高压氧治疗诊疗服务的全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

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(电子胃肠镜室篇)

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进(责任部门：心电图室、呼吸内科(呼吸功能检查室)、电子胃肠镜室)

(一)为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。

(二)由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。

(三)由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果;建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动。

(四)符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

(五)开展诊断核医学(脏器功能测定和体外微量物质分析等)活动时，应当符合《临床核医学卫生防护标准》(GBZ 120-2002)中的要求。

注：本节适用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内窥镜检查室、诊断核医学(放射性分析、体内检测)等特殊检查部门。

(各临床科室篇)

第一章 坚持医院公益性

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

(一)医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。(责任人：院长)

(二)医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备(药械科负责统计;协助科室：财务科、各临床科室、信息科)、技术梯队与处臵能力(医务科负责统计)，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。(责任部门：放射科、CT室、导管室、开展介入诊疗的各临床科室)

(三)临床科室

一、二级诊疗科目设臵、人员梯队(由医务科负责统计)与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的三级标准(各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历)。重点科室专业技术水平与质量处于本省(区、市)前列(由各市级及市级以上重点专科负责统计项目完成情况，准备技术病历)。

二、医院内部管理机制科学规范

(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目(责任部门：质控科;协助部门：医务科;执行部门：各临床科室)。

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(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用(责任部门：药械科;协助部门：医务科;执行部门：各临床科室)。

第二章 医院服务

四、住院、转诊、转科服务流程管理

(三)加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。(责任部门：各临床科室)

(四)加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。(责任部门：各临床科室)

六、患者的合法权益

(五)保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。(责任部门：各临床科室)

八、就诊环境管理

(一)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。(责任部门：门诊部、各临床科室)

第三章 患者安全

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

(一)在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。(责任部门：各临床科室)

(二)在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查;事后及时补记。(责任部门：各临床科室)

(三)接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。(责任部门：检验科、各临床科室)

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。(责任部门：各临床科室)

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

(一)按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。(责任部门：院感科、各临床科室)

(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。(责任部门：院感科、各临床科室)

五、特殊药物的管理，提高用药安全(责任部门：药剂科、各临床科室)

(一)高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

(二)处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

(一)根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。(责任部门：检验科)

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(二)有临床“危急值”报告制度与流程。(责任部门：检验科)

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(责任部门：护理部)

(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

(一)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。(责任部门：各临床科室)

(二)实施预防压疮的护理措施。(责任部门：各临床科室)

十、患者参与医疗安全(责任部门：各临床科室)

(一)针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

(二)主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

五、住院诊疗管理与持续改进

(一)由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。(责任部门：各临床科室)

(二)根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。

(三)由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划或方案的适宜性，并记入病历。(责任部门：各临床科室)

六)为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。(责任部门：各临床科室)

(七)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术/介入治疗等)计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。(责任部门：各临床科室)

六、手术治疗管理与持续改进

(一)实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。(责任部门：医务科)

(二)实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。(责任部门：各临床科室)

(三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。(责任部门：各临床科室)

(五)手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。(责任部门：各临床科室)

(六)手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。(责任部门：各临床科室)

(七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。(责任部门：各临床科室)

(八)科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。(责任部门：各临床科室)

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第四章 医疗质量安全管理与持续改进

十四、药事和药物使用管理与持续改进(责任部门：药械科)

(七)有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。(责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告，由药械科评估)

(各临床医技科室篇)

第一章 坚持医院公益性

二、医院内部管理机制科学规范

(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日(责任部门：各临床医技科室)、缩短患者诊疗等候时间(责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科)。

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务

(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务(责任部门：传染病管理科;执行部门：各临床医技科室)。

第二章 医院服务

五、基本医疗保障服务管理(责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室)

(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。

(二)公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

(三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、患者的合法权益

(一)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。(责任部门：医务科)

(二)应当向患者或其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应当有记录。(责任部门：各临床医技科室)

(三)对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，(责任部门：医务科、护理部)主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其家属沟通，并履行书面同意手续。(责任部门：各临床医技科室)

(四)开展实验性临床医疗(临床人体试验)应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。(责任部门：各临床医技科室，管理部门：医务科)

八、就诊环境管理

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