三级综合医院服务功能

第一篇：三级综合医院服务功能

三级综合医院评审标准

三级综合医院是向含有多个地区或区域(人口一般在百万以上)提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校和科研任务的区域性医疗机构;是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。依据当地《医疗机构设置规划》设置。

一、医院功能与任务 (50分) (一)医疗服务 (20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研 (15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导 (10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健 (5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二 科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

(一)临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。 每重点专科有20张病床。

4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

(二)医技科室及其他业务科室 (10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三 人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

(一)、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理 (10分)

(二)、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。 (6分)

(三)、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。 (7分)

(四)、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)

(五)、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。 (3分) 医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四 医院管理 (140分)

(一)、组织管理 (25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识;医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

(二)、信息管理 (22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整 、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理 (15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。 (四)设备管理 (19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证 。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理 (19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

(六)、建筑管理 (8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

(七)、安全管理 (15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

3 、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理 (17分) 1 、保持医院清洁卫生]

2 、门诊、病房等医疗去禁止吸烟;保持整洁、安静。

3 、搞好院内绿化、美化和道路硬化。

4 、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五 医疗管理与技术水平 (480分)_ (一)医疗管理 (105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动). 床学研究和临床用药的监督与指导.

(二)、护理管理 (75分)

1 、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

2 、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4 、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。

6 、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7 、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

8 、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

9 、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%;有分级培养目标、培养计划，并组织实施;对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

10 、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基” 、“三严”培训与管理 (45分)

1 、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2 、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

3 、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理 (40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。

6 、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7 、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。 8 、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理 (15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度 、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

3 、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5 、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平 (200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一) (60分)

2、医技科室(见附件二) (60分)

3、重点专科 (60分)

(1)、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

(2)、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

(3)、专业人才形成梯队。

(4)、能开展与重点相应的实验研究。

(5)、部(委) 省级以上科研成果。

(6)、国际间的学术交流。

(7)、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

4 、护理 (20分)

(1)、重点专科护理达到国内先进水平。

(2)、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

(3)、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

(4)、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

(5)、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六 教学、科研管理与水平 (105分) (一) 教学 科研管理 (45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、 有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3 、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4 、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6 、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

(二)、教学、科研水平 (60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

1 、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设 (65分)

(一)、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位 。 (10分)

(二)、有相应的管理体系和教育体制度。 (5分)

(三)、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。 (5分)

(四)、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。 (13分)

(五)、以病人为中心,优质服务。 (13分)

(六)、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

(七)、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。 (13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5% 30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定) 。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器 、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

各种成分血使用量(袋)子

各种成份血使用量(袋)+全血使用量(袋) ×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0 50、医疗责任事故发生次数0

第二篇：三级综合医院评审标准

一、医院功能与任务 (50分)

(一)医疗服务 (20分)

能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。

1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。

2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。

3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。

4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。

(二)教学科研 (15分)

1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。

2、承担国家、省 (自治区,直辖市)科研课题。

(三)业务技术指导 (10分)

履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。

(四)预防保健 (5分)

1、开展健康教育

2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。

3、参与城市初级卫生保健工作。

二、科室设置(30分)

医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。

(一)临床科室(20分)

1、一级专业科室

应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。

2、二级专业科室

内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室 :心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。

外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。

妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。

儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。

3、重点专科

重点专科应依据《医疗机构设置规划》设立。

全院应有3个以上的重点专科。

每重点专科有20张病床。

4 应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)

(二)医技科室及其他业务科室 (10分)

除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室 图书馆(室)

三、人员配备(30 分)

医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足下列条件:

(一)、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)

(二)、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。 (6分)

(三)、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。 (7分)

(四)、营养人员(具有营养士以上技术职务的人员)与床位比为1:200 (4分)

(五)、输血科专业人员根据医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。 (3分)

医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例

四、医院管理 (140分)

(一)、组织管理 (25分)

1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。

2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的《医疗机构管理条例》及卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制定和不断

完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。

3、医院实行目标管理，应制定中、长期发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。

4、建立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗服务质量进行评价。

5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识;医院领导必须接受国家、省(自治区 直辖市)卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训

6、有在职人员培训计划和经费

7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。

(二)、信息管理 (22分)

1、有健全的信息管理组织和有关工作制度

2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要

3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级办法》(国家二级)标准执行。

4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子计算机管理。

5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。

6、医院的各项信息必须真实、完整 、准确并及时分析、反馈与利用。

(三)财务管理 (15分)

1、严格执行国家的有关财会制度,加强财经律。

2、严格执行收费标准，实行主要服务项目明码标价。

3、贯彻“勤俭办院”的方针,加强经营管理 逐步开展成本核算。

(四)设备管理 (19分)

1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。

2、医院设备实行计划管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，避免重复购置。

3、医院应重点保证《医疗机构基本标准》规定达到的设备和其他基本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证 。有关大型设备按卫生部有关规定执行。

4、贵重设备要建立档案，专人管理。

(五)总务管理 (19分)

1、健全的总务管理制度 岗位职责和工作制度

2、般物质实行定额管理 有健全的采购 验收 入库 发放 报废等制度

3、主动、及时为医教研和职工生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，保证三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职工、病人)。

4、有意外情况下的供电措施 确保应急需要

(六)、建筑管理 (8分)

1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。

2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

3、医院旧建筑有定期维修计划，不得在危房中从事医疗活动。

(七)、安全管理 (15分)

1、有健全的医院安全保卫管理组织。

2、有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录并定期对安全管理进行评价。

3 、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱 氧气供应室 危险品仓库 同位素室 配电室 手术室 细菌室等

消防设备齐全，标志醒目，定期检查更换，使用方便。

严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。

(八)环境管理 (17分)

1 、保持医院清洁卫生]

2 、门诊、病房等医疗去禁止吸烟;保持整洁、安静。

3 、搞好院内绿化、美化和道路硬化。

4 、污水 污物 放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合有关规定

五、医疗管理与技术水平 (480分)

(一)医疗管理 (105分)

1、建立健全医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度。有一位副院长分管业务工作。

2、制定切实可行的全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。

3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施

4、建立健全医疗质量管理组织，制定质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提高质量意识，定期对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检查、评价，提出改进意见。必备的医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(可以与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。

5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检查考核制度 加强院、科、主治医师三级的检查考核。病历书写要求清晰、规范、完整、正确、及时、有要点、有分析、注重内涵质量，完整地记录各级医师查房、抢救 会诊、讨论意见不得弄虚作假。

6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺陷管理，制定措施加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发现的差错、事故要及时上报，正确处理，吸取教训，总结经验，改进工作。

管人员的技术培训、考核，建立医务人员技术档案。

门诊管理，改善服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有相应措施，内外妇儿科每天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应每天保证二名副主任医师以上人员在岗，承担指导低年资医师帮助解决疑难问题的任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数的65%以上。

加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市规定，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配备等方面进行落实，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情变化,坚守岗位

11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务的思想，加强管理，保证质量，提高工作效率。缩短预约和发报告的时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或本地区临床检验中心的室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心的室间质评活动).

床学研究和临床用药的监督与指导.

(二)、护理管理 (75分)

1 、贯彻卫生部关于加强护理工作管理的有关规定，建立健全护理管理体制。

2 、医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。药积极创造条件设护理副院长，实行三级或二级管理。

3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》的有关规定，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中的作用，各级人员按技术职务上岗。

4 、开展整体护理，有整体护理实施方案，通过模式病房逐步向全院推广。

5、建立整体护理病历，并不断完善。

6 、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。

7 、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。

8 、护理部应有专门负责教育和继续教育的副主任，各病房应有负责教学的护理人员。

9 、加强护理人员的培训，考核，建立业务技术档案，年培训率不低于15%;有分级培养目标、培养计划，并组织实施;对护理专业大专以上毕业生的培养，使用计划药落实到个人。

10 、加强护理管理人员的培训。护士长以上的管理人员必须接受国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织的管理专业岗位培训并获得结业证书。

(三)“三基” 、“三严”培训与管理 (45分)

1 、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。

2 、“三基”培训必须全员参与，“三基”考核必须人人达标。

3 、要把“三严”作风贯彻到各项医疗业务活动和管理工作的始终。

4、医护人员人人掌握手心复苏急救术。

(四)医院感染管理 (40分)

1、贯彻执行卫生部关于加强医院感染的有关规定，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。

2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测记录、效果、评价及改进设施。

3、建立严格的消毒、隔离和法定报告传染病登记报告制度。

4、有医院感染的教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确的无菌技术操作。

5、有合理使用抗生素的管理办法。

6 、特殊区域的管理应达到卫生部《医院感染管理规范》的要求。

7 、消毒供应室应达到卫生部《医院消毒供应室验收标准(试行)的要求》。

8 、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达到规定的要求。

(五)输血管理 (15分)

1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理办法》及有关规定，输血工作纳入本地区血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。

2、建立健全输血工作制度 、技术操作规程和质量标准，建立质量考核指标和质量管理信息反馈系统。

3 、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前的检验和核对制度。

4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成分输血的管理办法。

5 、有严格控制输血感染的方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。

6、输血科应达到卫生部有关规定的要求。

(六)技术水平 (200分)

医院要具有与其功能和任务相适应的医疗技术水平，能接受二级和部分三级医院的转诊。能正确处理复杂疑难病症。

1、临床科室(见附件一) (60分)

2、医技科室(见附件二) (60分)

3、重点专科 (60分)

(1)、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达到国内或省级先进行列。

(2)、科主任或学科带头人应具有副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定的知名度。

(3)、专业人才形成梯队。

(4)、能开展与重点相应的实验研究。

(5)、部(委) 省级以上科研成果。

(6)、国际间的学术交流。

(7)、每年在国家级(本专业领域核心期刊)或省级学术刊物发表的论文≥2篇。

4 、护理 (20分)

(1)、重点专科护理达到国内先进水平。

(2)、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。

(3)、能承担中、高等卫生学校互利专业的临床教学。

(4)、开展护理科研 每年护理科研或革新项目≥2项。

(5)、每年在省以上刊物发表的论文≥3篇。

六、教学、科研管理与水平 (105分)

(一) 教学 科研管理 (45分)

1、有与功能和任务想适应的、健全的教学和科研管理组织，医院领导要有人分工负责教学、科研管理工作。

2、 有切实可行的教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。

3 、有健全的教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检查、有评价。

4 、有比较稳定的教师队伍 并建立备课 评教 评学和检查性听课制度。

5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标

本模型、实验动物等)以及所提供的教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学的需要。

6 、执行卫生部有关“教学医院”的管理规定。

(二)、教学、科研水平 (60分)

医院要具有与其功能和任务相适应的教学和科研水平。

1 、完成高等医学院校的临床实习任务

2、独立培养硕士或博士研究生。

3、毕业后教育 继续教育和进修教育正规严格效果好。

4、每年承担部委 省级以上科研课题≥2项。

5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域核心期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。

6、按评审前三年统计,有省科技进步(成果)奖≥1项;部委、省科技进步(成果)奖≥2项。

七、思想政治工作与医德医风建设 (65分)

(一)、贯彻党的路线方针、政策坚持社会主义的办院方针，坚持为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位 。 (10分)

(二)、有相应的管理体系和教育体制度。 (5分)

(三)、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。 (5分)

(四)、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施办法》，建立健全廉洁行医措施，坚决抵制不正之风，奖惩分明。 (13分)

(五)、以病人为中心,优质服务。 (13分)

(六)、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)

(七)、建立健全群众和社会监督制度，患者、合同单位对医院的满意度≥85%。 (13分)

八、统计指标(100分)

1、入院诊断与出院诊断符合率≥95%。

2、手术前后符合率≥90%。

3、临床主要诊断与病理符合率≥50%。

4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检查阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。

5、磁共振成像装置(MRI)检查阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。

6、大型X光机检查阳性率≥50%。

7、X光摄甲片率≥40%。

8、临床化学室间质评全年平均及格(VIS≤120)。

9、血液室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。

10、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均成绩之上。

11、细菌室间质评全国鉴定正确率≥80%。

12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。

13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。

14、病房危重病人抢救成功率≥84%。

15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

16、同一病例一周内再住院率(检查时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。

17、住院产妇死亡率≤0.02%。

18、活产新生儿死亡率≤0.5%。

19、麻醉死亡率≤0.02%。

20、门诊处方合格率≥95%。

21、门诊病历书写格式合格率≥90%。

22、甲级病案率≥90%(无丙级病案)。

23、陪护率≤5%(不包括爱婴医院产科病房)

24、一人一针一管一灭菌执行率100%

25、住院病人治疗饮食就餐率100%

26、住院病人就餐率≥80%

27、医院感染率≤10%

28、医院感染漏报率≤20%

29、无菌手术切口感染率≥0.5%

30、病床使用率适宜范围85%-93%

31、平均住院日≤18天

32、病床周转次数≥17次/年

33、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%

34、完成指令性任务100%

35、卫生技术人员“三基”考核合格率(合格标准为80分)100%

36、护理技术操作合格率(合格标准为90分)100%

37、基础护理合格率(合格标准为90分)100%

38、特护 一级护理合格率(合格标准为80分)90%

39、护理文件书写合格率(合格标准为80分) ≥95%(根据护理模式改革的需要，护理文件由各地自定) 。

40、开展整体护理病房数≥20%

41、急救物品完好率100%

42、常规器械消毒灭菌合格率100%

43、一次性注射器 、输液(血)器用后毁形率100%

44、年褥疮发生次数0(特殊情况例外)

45、成分输血使用率70%计算公式：

年度各种成分血使用量(袋)子

年度各种成份血使用量(袋)+年度全血使用量(袋) ×100%

46、单病种治愈好转率达卫生部颁发的病种质量控制标准。

47、单位病种病死率低于卫生部颁布的病种质量控制标准。

48、单位病种术后十日死亡率低于卫生部颁布的病种质量标准。

49、法定报告传染漏报率0

50、医疗责任事故发生次数0

第三篇：三级甲等综合医院评审文件

(六)预约诊疗管理 考核与评价要点

1 .考核医院以多种形式为病人提供预约诊疗服务。 2 .考核医院是否确定专门机构并指定专人负责预约诊疗工作，为开展预约诊疗服务工作提供必要的条件。 3 .考核医院制定行之有效的预约门诊服务操作方案和工作流程，加强号源分配管理。4 .考核医院预约诊疗登记信息完整、详实。

(七)患者评佑 考核与评价要点

1 .考核医院职能部门是否制定患者病情评估管理制度，并组织实施。 2 .考核医院对患者进行评估工作是否由注册的执业医师和护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施的。 3 .考核医院是否由多个部门联合制定患者评估的重点范围、评估操作规范与程序。4 .考核医院是否把患者评估的结果记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。

四、医疗质量管理与持续改进

【 概述】

质量管理与改进(Quality Management and Improvement , QMI )是指在质量方面指挥和控制组织的协调活动。

坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理与改进是为患者提供良好的医疗服务与就医环境的根本保障。质量管理与改进的主要内容包括：( l )设计管理程序;( 2 )监测管理过程;( 3 )分析相关资料;( 4 )持续质量改进。

质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起管理者与全体员工高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门及员工的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。

本标准着重阐述质量管理与改进的全过程活动，其作用与效果，体现在如下几方面：

1 .建立良好的医院质量管理与改进体系;

2 .确立清晰的质量管理与改进的优先原则与次序;

3 .提升全体职工质量管理与改进的意识和能力;

4 .保障较佳的质量管理与改进运行状态。

【 评价指标】

(一)医疗质童管理组织

考核与评价要点

1 .考核医院是否建立医院、科室两级医疗质量管理组织，院长为医院医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

2 .考核医院医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗机构质量管理协调机制。

3 .考核医院建立的医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员

会和护理质量管理委员会等，是否定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

(二)医疗质量与安全管理

考核与评价要点

1 .考核医院建立切实可行的医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施。

2 .考核医院建立医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范和指南，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训。

3 .考核医院建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。

4 .考核医院管理层能够应用全面质量管理的原理，结合工作实际，通过适宜方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。 5 .考核医院定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。 6 .考核医院建立医疗质量控制、安全管理信息数据库。

(三)医疗技术管理

考核与评价要点

1 .考核医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，是否符合《 医疗技术临床应用管理办法》 的要求，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。

2 .考核医院医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准人、分级管理、监督评价和档案管理制度。 3 .考核医院是否建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。 4 .考核医院科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

5 .考核医院不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

(四)住院诊疗管理与持续改进

考核与评价要点

1 .考核医院是否由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 2 .考核医院由上级医师负责评价与核准住院诊疗(药物、手术价人、康复)计划/方案的适宜性，并记人病历。

3 .考核医院应用诊疗指南、常规和临床路径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化;实施单病种质量指标管理和监控临床诊疗质量。

4 .考核医院是否建立规范的院内会诊管理制度，明确会诊责任，提高会诊质量和效率。

5 .考核医院能否为出院病人提供详细的出院医嘱和康复指导意见。

(五)手术治疗管理与持续改进

考核与评价要点 1 .考核医院施行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。

2 .考核医院实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定手术

方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 3 .考核医院患者手术的知情同意内容，包括手术目的、风险以及其他可能选择的治疗方案等。 4 .考核医院完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可不达择期手术与介人医嘱(急诊抢救手术除外)o 5 .考核医院手术预防性抗菌药物的选择与使用时机是否符合规范。 6 .考核医院手术的全过程，应及时、准确地记录在病历中。 7 .考核医院做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。8 .考核医院加强“二次手术”管理，是否建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈和控制体系。

9 .考核医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施。

(六)麻醉与镇痛治疗管理与持续改进

考核与评价要点 1 .考核医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。

2 .考核医院实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度，制定治疗计划仿案，风险评估红果记录在病历中。

3 .考核医院患者麻醉与镇痛前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择

4 .考核医院实施麻醉与镇痛操作的全过程必须记录于病历嘛醉单中。 5 .考核医院麻醉后复苏管理措施是否到位，监测、记录麻醉后病人的恢复状态。

6 .考核医院是否建立术后镇痛管理的规范与程序，能有效地执行。

7 .考核医院麻醉管理团队与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉术操作规程、质量指标来确保患者麻醉安全。

8 .考核医院针对术中输血适应症，开展自体血回输、提高成分输血比例、节约用血;建立麻醉科与输血科的有效沟通，输血量与输血种类科学合理，确保输血安全。

(七)门诊管理与持续改进

考核与评价要点

1 .考核医院门诊布局合理，符合医院感染控制要求，服务环境和就诊的程序，以及保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务。

2 .考核医院依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊诊治能力。 3 .考核医院是否制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对门诊诊疗质量进行评估。

4 .考核医院对每一位就诊的门诊患者均应写好诊疗记录，书写规范，符合质量控制要求。

5 .考核医院是否制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。 6 .考核医院严格执行传染病预检分诊制度和报告制度的落实。

(八)重症医学管理与持续改进

考核与评价要点

1 .考核医院重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《 重症医学科建设与管理指南(试行)》 的要求。

2 .考核医院对重症监护病人人住、出科实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。 3 .考核医院医师与护士实行资格、技术能力准人管理。

4 .考核重症医学科各项质量管理与改进制度、措施落实情况，以及对紧急事件处理的反应性。

5 .考核医院感染监控管理对重点项目(如呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、气管插管彻开置管操作后肺炎、血液灌流随析相关感染)有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。

(九)急诊管理与持续改进

考核与评价要点

1 .考核医院急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合卫生行政部门规章制度的要求。

2 .考核医院急诊医务人员经过专业训练，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或负责。

3 .考核医院急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

4 .考核医院加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊紧急救治“绿色通道”，科室紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯性医疗服务。 5 .考核医院加强急诊留观患者的管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过48 小时。 6 .考核医院对每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊治疗舱救记录，书写规范，符合质量控制要求。

(十)感染性疾病管理与持续改进

考核与评价要点 1 .考核医院感染性疾病科建设符合卫生行政部门规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。

2 .考核医院严格执行《 传染病防治法》 及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 3 .考核医院是否有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

4 .考核医院是否定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。

(十一)康复治疗管理与持续改进 考核与评价要点

1 .考核医院根据医嘱进行康复治疗的适应症评估。 2 .考核医院选择适宜的康复疗法。 3 .考核医院正确评估康复治疗效果。

(十二)药事和药物使用安全管理与持续改进

考核与评价要点 1 .考核医院所有药事管理工作均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求;建立医院药物治疗(临床药学)组织。

2 .考核医院是否建立药品使用管理制度，特别是特殊药品的管理。

3 .考核经合理遴选的本机构基本药物目录药品的贮备，能保障临床诊疗需要，制定有效控制药品质量的制度和措施。

4 .考核药剂科正确、安全的贮备药品;药品的调剂和制剂都要在安全、清洁的环境中进行。 5 .考核医院所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，并签字。

6 .考核医院在开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌。 7 .考核临床医师、药师、护士遵照(抗菌药物临床应用指导原则》 等治疗指南，合理使用药品。做到使用正确的药品和剂量，正确的给药途径、方法及合理的治疗方案，并有可行的监督机制。 8 .考核医院是否建立安全输液操作规范及预防输液反应预案，提倡输液药品集中配制。

9 .考核医院是否建立药物不良反应监测、报告制度和程序，发生的药品不良反应要在病程记录中记载。

l0 .考核医院临床药师能否为医护人员、患者提供合理用药信息及相关技术服务。

(十三)临床检脸质童管理与持续改进

考核与评价要点 1 .考核医院为患者提供满足临床诊疗需求的临床检验服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

2 .考核医院有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。 3 .考核医院由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动解释检查结果。

4 .考核医院检验报告及时、准确、规范，制定严格审核制度。 5 .考核医院临床检验医师能解释临床检查检验结果，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6 .考核医院落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质控;对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

(十四)病理质童管理与持续改进

考核与评价要点

1 .考核医院病理科设置符合《 病理科建设与管理指南(试行)》 的要求，为患者提供满足临床工作需要的病理诊断服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。 2 .考核医院制定并遵守医院感染控制与环境安全管理与措施、遵照实施并记录。环境保护及人员防护符合规定。

3 .考核医院由具备病理专业资质的人员制作冰冻、石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。

4 .考核医院落实全面质量管理与改进制度，并按照规定开展活动。 5 .考核医院病理医师是否按照有关规定及时提供病理诊断报告，有严格审核制度。 6 .考核医院临床病理医师能够解释病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。

(十五)医学影像质童管理与持续改进

考核与评价要点 1 .考核医院提供的医学影像所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床诊疗需要，能否提供24 小时急诊检查服务。

2 .考核医院执行操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 3 .考核医院是否按照有关规定及时提供放射和影像诊断报告，有严格审核制度。 4 .考核医院落实全面质量管理与改进制度，由具备影像诊断专业资质的人员进行质量控制活动，解释检查结果。

5 .考核医院有放射安全管理程序，遵照实施并记录。

(十六)愉血质童管理与持续改进

考核与评价要点

1 .考核医院落实《 献血法》 、卫生部(医疗机构临床用血管理办法(试行)》 和(临床输血技术规范》 等有关法律法规。

2 .考核医院是否设立输血科，具备为临床提供24 小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法采供血。 3 .考核医院严格掌握输血适应症，开展自体血回输的临床应用，合理用血。 4 .考核医院是否建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

5 .考核医院落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。 6 .考核医院签署“输血治疗同意书”，要求病人与法定代理人知情同意，告知输血目的和风险。

7 .考核医院是否建立手术用血前评估和用血后疗效评估、记录制度，并组织进行评价。

(十七)医院感染管理与持续改进

考核与评价要点

1 .考核医院是否严格执行《 医院感染管理办法》 的规定，建立医院感染管理组织，所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。 2 .考核医院对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。

3 .考核医院应用《 医院感染监测规范》 的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染暴发。 4 .考核医院严格执行手卫生制度与规范，有效地实施依从性的监管与改进活动。

5 .考核医院正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 6 .考核医护人员在任何临床操作过程中都应严格执行无菌操作规范，确保临床操作的安全性。

7 .考核医院有多重耐药菌(MDRO )医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动。

8 .考核医院应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。 9 .考核医院的消毒工作符合《 医院消毒技术规范》 等要求;隔离工作符

合《 医院隔离技术规范》 的要求;医务人员在需要时能获得及正确使用消毒与防护用品。10 .医院感染指标监测是全院质量改进和患者安全的组成部分;监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势;根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程;要将医院感染情况与其他医疗机构进行比较;定期向院领导和医护人员通报医院感染的监测结果;向卫生行政主管部门和公共卫生机构报告医院感染监测结果。

(十)病案质量管理与持续改进

考核与评价要点

1 .考核医院贯彻落实(医疗事故处理条例》 、《 病历书写基本规范(试行)》 和(医疗机构病历管理规定》 等有关法规、规范。

2 .考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录准院病案;保持病案的可获得性。

3 .考核医院保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。

4 .考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。 5 .考核医院是否采用国际疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9 –CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

6 .考核医院严格执行借阅、复印病历资料制度。

(十九)介入诊疗质全管理与持续改进

考核与评价要点

1 .考核医院严格执行《 心血管疾病介人诊疗技术管理规范》 ，依法取得相应资质。

2 .考核医院专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24 小时诊疗服务

3 .考核医院是否严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。

4 .考核医院是否因病施治，合理治疗，严格掌握介人诊疗技术的适应症。 5 .考核医院是否建立介人诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介人诊疗器材。

6 .考核医院环境保护与个人防护达到标准。

(二十)血液净化质童管理与持续改进

考核与评价要点

1 .考核医院专业设置、人员配备及其设备、设施、布局合理符合医院功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

2 .考核医院是否有质量管理制度、措施，并保障安全，有相关资料。 3 .考核医院严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4 .考核医院血液透析机与水处理设备是否符合要求。

5 .考核医院透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素监测达标。

(二十一)临床营养质童管理与持续改进

考核与评价要点

1 .考核医院营养专业设置、人员配置及其设备、设施、布局合理符合医院

功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。 2 .考核医院是否由具备营养专业技术资格的人员，为治疗需要的患者提供营养评估与营养治疗方案，并记录在病历之中。 3 .考核医院提供符合要求的治疗饮食。

(二十二)医用氧舱质童管理与持续改进

考核与评价要点 1 .考核医院具有《 医用氧舱设置批准书》 、《 医用氧舱使用证》 及《 医用氧舱备案表》 。并严格执行《 医用氧舱安全管理规定》 、(医用氧气加压舱》 、《 医用空气加压氧舱》 等相关法律法规、技术规范。 2 .考核医院制定与执行医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。

3 .考核医院严格掌握高压氧治疗的适应证、禁忌症，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。

4 .考核医院医用氧舱由具备相应资格的执业医师负责，操作人员、维护人员必须取得相应资格证书后，方可上岗操作。 5 .考核医院按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并应定期(至少6 个月1 次)进行演练。

(二十三)放射治疗质童管理与持续改进

考核与评价要点 1 .考核医院适宜配置必要的人员，专门的放射治疗专科医师是经过授权的执业医师。 2 .考核医院开展肿瘤治疗至少拥有符合国家相关标准的直线加速器(或钻一印治疗机)、模拟定位机、治疗计划系统。开展腔内或组织照射治疗的，至少拥有近距离后半治疗机等放射治疗设备，获得《 放射诊疗许可证》 与《 大型医用设备配置许可证》 后方可使用。 3 .考核医院有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。 4 .考核医院对放射治疗实施及其效果评价有明确的规范与流程，要定期进行病例讨论。

5 .考核医院病人的防护措施必须要有制度保证能够得到执行。 6 .考核医院放射治疗意外的应急措施必须要有能够执行的机制。 7 .考核医院有专人定期对放疗设备进行维修并负责设备质量控制。

(二十四)其他特殊诊疗管理与持续改进

考核与评价要点 1 .考核医院为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。 2 .考核医院是否由被授权的、具备法定资格的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。 3 .考核医院是否建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解释检查结果。

4 .考核医院是否符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

五、护理质量管理与持续改进

【 概述】

护理质量管理(coniinuous quality improvement , CQI )是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量管理要求医院护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完整的质量管理体系，一切从病人出发，保证质量的服务过程和工作过程。对护理质量实行控制的目的，旨在使护理人员的业务行为活动、职业道德规范各方面都符合质量的客观要求和病人的合理需要。通过质量控制，阻断和改变某些不良状态，使其始终能处于对工作，对病人有利的、良好的符合质量标准要求的状态，用最佳参数、最短时间、最好的技术、最低的成本，达到最优化的合理效果，使病人得到康复。

任何一个质量改进活动都要遵循的基本过程是PDCA 循环过程。即：策划一实施-检查一处置四个阶段，这四个阶段一个也不能少，大环套小环不断上升的循环。护理工作作为医疗工作的重要组成部分，在维护和促进患者健康、构建和谐医患关系中担负着重要责任，发挥着不可替代的作用。在当今日益变化的医疗环境中，护理质量的好坏直接反映了医疗水平的高低，“三分治疗，七分护理”，说明了护理工作在医疗工作中的重要地位和作用。 【 评价指标】

(一)护理管理组织 考核与评价要点

1 .考核医院是否严格按照(护士条例》 规定实施护理管理工作，制定健全的护理管

第四篇：三级甲等综合医院创建汇报

——XX医院创建三级甲等综合医院工作汇报 XX医院院长

XXX (2013年1月20日)

尊敬的各位领导、各位评审专家： 新年快乐!

在新春佳节即将来临之际, 我们非常荣幸地迎来了XX省医院等级评审委员会的专家对XX医院三甲创建工作进行正式评审验收。这是对我院工作的最大支持和鼓舞。在此，我谨代表XX医院全体干部职工对各位领导、专家的到来，表示热烈的欢迎和衷心的感谢! 下面，就三甲创建工作作简要汇报。

一、医院基本情况

XX医院始建于XX0年，201XX年1月创建为二级甲等综合医院;2011年XX月经XX科委、XX卫生局批准，XX编办核准，在我院成立XX省XX临床防治研究所，实行院所合一管理。

目前，医院占地XX万㎡，业务用房XX万㎡。资产总值XX亿元，设备总值X亿元，编制床位XXX0张。设临床

一、二级学科XX8个，独立专业病区XX个，医技科室XX个，综合性门诊部1个，健康体检部1个，职能科室XX个。在职职工XXX人，卫生专业技术人员XXX人，其中，高级职称XX人(正高级13人)，XX省突出贡献中青年专家1人，县级拔尖人才XX人，专业学科带头人XX人，统招博士3人，硕士XX人。是XX医科大学等三所医学院校教学医院，XX省住院医师规范化培训基地。

医院先后荣获全国卫生单位先进集体、全国院务公开示范点、XX省白求恩精神示范医院、XX省“三好一满意”活动先进单位、XX省优秀基层党组织等多项荣誉。

二、创建工作措施

(一)县委县政府高度重视，保障措施坚强有力。

县委县政府高度重视我院三甲创建工作，至始至终把创建作为XX县的重大民生工程来抓，批准了XX大学编制的《XX医院三级甲等综合医院创建规划》，在人、财、物等方面提供了强有力的保障。从组织领导上，县委XX书记多次就三甲创建工作作出重要批示，明确指出要从人才引进、硬件建设、设备投入等方面全力确保三甲创建工作需要;县政府XX县长亲自挂帅担任创建工作领导小组组长，定期召开领导小组工作会，及时研究解决医院基础设施建设、人才引进、人员编制等方面的问题;县四大班子分管联系领导多次到医院现场调研指导工作，多次召开创建工作专题协调会。从资金投入上，虽然县财力十分有限，县政府安排了三甲创建专项建设资金XXX万元，以及XX年贴息贷款XX亿元，解决了创建中的重大难题。从人才引进上，县上“万名人才引进工程”重点倾斜医院，赋予我院不受编制指标限制，自主招录本科毕业生、研究生和引进优秀专业技术人才、学科带头人的政策，给予医院引进的研究生和副高以上人才政府一次性安置费、每月津补贴等XX项政策优惠，5年累计安排医院人才引进奖励资金近千万元。近3年来，医院引进三甲医院工作前学历本科副高级职称以上学科带头人1XX人、博士X人、硕士XX人。

(二)医院精心谋划部署，组织措施层层到位。

一是健全创建组织。成立了院级创建领导小组、专项工作组、科室创建小组，制订了《三级甲等综合医院创建实施方案》、《三级甲等综合医院创建倒计时方案》等实施办法。二是明确创建责任。与各科室、各创建组签订《创建责任书》，拟定了《XX医院三级综合医院评审标准任务分解书》，各科室主动向医院递交创建决心书。三是充实重点部门创建力量。选调了XX名科主任、护士长到医务科、护理部任职，加强医疗、护理创建工作力度。四是组织 1 专项创建活动。在全院范围内开展 “学规章

明职责

比知晓

重执行”专项创建活动，组织院科两级考试考核15次，职工“应知应会”全面加强。五是找准创建落实点。对照卫生部《三级综合医院评审标准》，查找关键点，明确措施，编制了610页条目清晰、内容详尽的《XX医院三级综合医院创建科室落实点》，使创建工作全面落实到位。

(三)督查指导紧密结合，环环相扣推动整改。

一是加强对创建工作的全程督导。制订了《三级甲等综合医院创建目标考核方案》，将创建工作考核纳入年度目标月考核的同时，分阶段组织创建工作专项考核;3年下发创建考核通报60余期，创建工作简报百余期，建立了良好的信息反馈及持续改进机制。二是多次聘请专家现场指导。先后有XX医院、XXXX等大型教学医院专家来院指导创建工作，选派医院管理干部及创建工作骨干到多家三级医院学习，不断提升创建工作水平。三是高度重视和落实试评指导专家意见。今年XX月试评结束后，针对专家提出的XX条意见，院创建办立即分解任务到相应科室，要求其限期整改。四是持续改进创建工作质量。充分利用PDCA质量工具提高创建质量，仅半年强化整改期间就召开创建会议30余次、专项检查考核10余次，自查自评3次，及时发现创建工作中的问题，解决创建工作困难，持续改进创建各项工作。

三、创建完成的主要任务

(一)突出医院公益性质，维护群众健康权益

1.坚持政府主导，医院硬件显著改善。一是新建XX万㎡内科大楼。该工程被县政府列为重点工程，仅两年时间即可全部建成投入使用，可新增病区17个，床位XX00张，车位XX00个，并扩建现有手术室、ICU、KCU、新生儿科、病理科和功能科，新增静脉药物配制中心。二是切实落实三级医院建设规范。投入近千万元对原急诊科、检验科和供应室进行高标准改造，全部达到三级医院建设要求。三是满足三甲技术开展设备要求。先后两次投资近亿元资金购置64排CT、1.5TMRI、DR、关节镜等大型医疗设备50余台件，使设备总值达2亿元以上，为新技术、新项目开展提供可靠保障。

2.落实帮扶协作，发挥区域辐射作用。一是大力支援基层医疗机构。对XX镇、XX镇、XX、XX乡、XX乡等乡镇卫生院开展万名医师支援农村工作。3年选派1名院级领导、XX余名医务人员支援乡镇卫生院，捐赠设备、卫生材料价值达50余万元，捐赠现金66万元，免费接收进修生100余人。二是坚持开展下乡义诊和巡回医疗。3年送医下乡20余次，有568人次参加，涉及偏远乡镇、村20余个，义诊病人3500余人，发放宣传资料近6万份，接受咨询4000余次，党员现场捐款近万元。三是发挥医疗龙头作用。完成全县XX名乡村医生培训，受到政府及社会多方的广泛好评。四是支持贫困乡村，促进脱贫致富。定点联系了XX村，对因病致贫患者减免就诊费用，捐赠现金20余万元;对考入大学的学生给予经济补助，促进了当地社会经济的发展。

3.加强应急管理，不断提升应急能力。医院历经了震惊中外的“12.23”XX、特大XX、XX洪灾、雷击等重大突发灾害事件医疗救治工作的考验，多次受到卫生部及市、县党委、政府的奖励和表彰。但为进一步提升应急能力，一是完善了应急管理组织体系。调整院级应急领导小组，设立应急办公室、科室应急小组，明确各级应急组织人员职责;二是加强了应急处置培训。编印应急预案、管理办法近40个，组织应急培训10余次、演练5次;三是配置充足的救援救治设备。投资近百万元添置应急设备，改善应急设施，建立应急仓库;四是重视应急工作的持续改进。通过对脆弱性灾害进行分析与风险评估，制定相应预案、方案、措施，举行模拟演练，全面提升全院干部职工应急反应处置能力。在我县顺利完成XX省应急示范县创建中发挥了重要作用。

4.坚持科教兴院，不断提升医教研水平。一是加强学科内涵建设。在完善科室设置、充实专业技术力量的基础上，大力推行“1.3.5”技术进步战略，要求每个科室每年必须推广应用1 2 项新技术、开展3项新项目、诊治5例特殊疑难重症。3年来，医院推广完成应用技术项目XX余项，新技术、新项目XX余项，特殊疑难疾病诊治XX余例。二是科研平台建设取得突破性进展。2011年X月在我院设立XX临床防治研究所，必将推动库区地方病、寄生虫病、传染病的临床防治工作。三是临床教学能力水平不断提升。近5年，先后通过了XX民族学院、XX医药高等专科学校、XX医科大学的教学评估和XX省住院医师规范化培训基地评审验收。四是继续医学教育与人才培养步伐加快。医院将人才培训与专技人员晋级晋升挂钩，多次邀请知名三甲医院专家来院讲学，3年举办省级继续教育项目35项，派出100余人到全国各地三甲医院进修，举行院内继续教育讲座150余次，参加人员超过1.5万人次。

(二)持续提升服务能力，增强社会满意度

1.全面优化医疗工作流程。医院针对门诊患者看病就诊挂号等候时间长，推行门诊分诊护士一体化管理，实现挂号到就诊不超过5分钟;针对山区农民当日就诊完成难，推行“XX工作制”，保证患者当日就医当日往返，有效减少患者经济支出;针对患者节假日看病难，推行无假日医院，并免收挂号费，3年累计免收金额达30余万元;针对患者专科就诊难，加强分诊工作，推行专科专治，实行门诊住院一体化管理;针对患者找名医难，开通网络、电话、现场预约，切实方便患者就医;针对老年人就诊等候难，发放夕阳红健康卡万余张，免挂号费12万元，受到老年患者高度赞扬;针对乡镇转诊病人就医难、找知名医难，设立对外联络、转诊转院办公室，免费导诊导检，并提供医院大型设备检查10%的优惠。5年来，医院已免费转诊转检病人近万人次，免大型设备检查费40余万元。

2.畅通急诊急救绿色通道。一是加大基础设施投入。投资300余万元对急诊科进行改造，规范房间设置，优化功能布局，完善急诊标识，添置抢救设备，使急诊急救工作开展更加有保障。二是严格执行急诊管理规定。在不断加强内外科急诊管理前提下，医院抽调人员开设儿科24小时专业急诊，并对妇产科、口腔科、耳鼻喉科等专科急诊明确了具体要求，落实急诊24小时预检分诊和6个重点病种急诊服务流程和规范，确保急诊救治及时、准确。三是提升急诊救治能力。选派急救能力较强的内外科医师到院前急救部轮转，对全院承担急诊任务的人员进行培训准入，提高急诊急救医疗能力。四是加强急诊重危环节管理。认真落实首诊负责制，严格急诊会诊管理，为重危病人佩戴专门标识，实行急诊检查优先，做到先救治、后付费，确保急危重病人的安全。

3.切实保障患者合法权益。一是重视医患沟通。多次举办加强医患沟通培训会，修订完善了医患沟通制度，实行回访登记制度，让患者参与医疗安全管理。二是严格知情告知。出台《知情同意告知制度》、《保障患者合法权益制度》等一系列管理制度，重点加强了高危、特殊诊疗、输血、贵重药品、耗材、麻醉及手术等的知情告知管理，并将医务人员执行情况纳入目标考核进行日常监管。三是改进投诉管理。在原服务投诉、质量投诉、物价投诉分设的基础上，独立设置投诉办公室，变多头管理为专职管理，尤其重视投诉问题的原因分析和解决效果的评价，促进投诉管理的持续改进。 4.认真开展满意度三方评价。医院为了真实了解病人对医院的评价，切实改进各方面的工作，特地选择了XX大学华西医院组成第三方评价专家组对我院系统、客观、公正地进行三方评价。历时近4天，分别出具了门诊、住院病人满意度调查报告，报告显示：门诊、住院患者对我院综合满意度较高，尤其是住院患者对医护人员服务态度、医生工作作风、医护技术水平、医德医风、就医环境、入院手续办理流程满意度均达到90%以上，有98.3%的患者认为医疗费用合理或基本合理，90.9%的调查对象表示愿意推荐家人和朋友到医院就医。同时，报告也反映出我院在医保政策流程、门诊费用控制、大型设备检查、基本药物使用告知、医德医风监督等方面的工作还需进一步加强。

(三)强化医疗业务管理，确保质量持续改进

1.完善质量管理体系。抓住“决策—控制—执行”三大要素，实行院科两级负责制，建立健

3 全医院、科室、个人三级医疗管理与质量控制体系。明确医生、护士、药检技人员为医疗质量实施直接责任人，科主任、护士长为医疗质量管理第一责任人，分管院领导及职能科室为监管责任人，使质量管理做到有机构、有人员、有活动、有效果。

2.健全质量管理机制。一是完善质量管理制度。3年修订完善《医疗核心制度》、《危急值报告制度》、《用血管理制度》等医疗管理制度85个，推进质量管理的制度化、规范化建设。二是推行“医疗核心制度评审过关制”。实行“科室申报，专家督导，医院考评，择期复评，限期评审，奖惩兑现”的管理办法。三是严格病历质量4级控制。坚持病历专家评审制，定期开展病历质量评比和缺陷病历点评会;针对带共性的质量问题，出台《病历书写10大禁忌》，病历质量逐年提高，甲级病历率达到95%以上。四是推进合理用药管理。积极推行使用基本药物，严格抗生素、激素、肠外营养及血液制剂、肿瘤药物的管理，明确具体使用权限和范围。3年点评处方12610张，印发处方点评通报25期。

3.强化质量全程监管。我院从2005年开始即成立了专门的质量监管部门，每年度修订《医疗质量管理与持续改进方案》。重点考评质控运行、制度建设、科室管理、核心制度落实、诊断规范、治疗规范、抢救规范、手术规范、围手术期管理、患者安全等10项指标的执行情况。要求各科室每年制定医疗质量持续改进工作计划，定期开展质控活动，做到监管主体前移(科主任)，监管重心下移(基础质量、过程质量)，处罚对象后移(医生负主要责任，科主任负监管责任，科室负连带责任)，落实“出现问题的原因没找准不放过、责任人的认识不到位不放过、整改措施落实不放过、责任追究没到人不放过”。3年来，共下发医疗质量综合考核通报87期;科室递交整改报告321份，处罚缺陷个人876人次，处罚金额16万余元。

4.狠抓“三基三严”全员培训。坚持从基础入手，落实从严管理的原则。一是从严完善各类管理办法。制定《医(技)师“三基”考核及管理办法》、《护理“三基”考核及管理办法》，使“三基”培训考核工作常态化、制度化、规范化;二是从严组织“三基”考核。 2010年、2011年分别邀请xx医院专家来院培训、考评，使考评工作更加严格、公正;三是从严奖惩兑现。对考核不合格人员，除要求其补考外还给予经济等方面处罚;对考核优秀人员，除表彰外还给予经济奖励。近3年，全院共处罚“三基”考试不合格医师70名、护士100余名;奖励“三基”考试优秀医师24名、护士35名。实现“三基”考核合格率100%。 5.认真开展专项整治活动。按照卫生部“医疗安全百日行动”、“平安医院建设活动”、“医疗质量万里行活动”要求，积极开展抗菌药物专项整治、临床路径和单病种质控活动。对抗菌药物管理推行“五禁十规”管理办法，利用信息监管手段，限定使用品种不超过35个。下发抗菌药物督查通报16期，缺陷人次41人次，处罚金额1.5万元，收到整改报告XX份，抗菌药物使用控制达到卫生部的要求。积极推行20个病种的临床路径和单病种质量控制管理，共完成XX例临床路径管理，入组率51.45%、完成率72%。与入径前比较，平均住院日下降1.42天，术前等待天数下降0.58天，均次总费用下降XX元，均次药费下降XX元，抗菌药物均次费用下降XX元。

6.加强院内感染控制工作。一是进一步完善院感控制设施。投资XX万元改造传染病院和扩建消毒供应室，投资XX0万元购置内镜洗消一体化设备，投资XX万元建立XX省首家静脉药物配置中心。二是定期开展感染控制的培训教育。举办了以“手卫生、职业防护、合理使用抗生素、病人参与”等为主题的“开医感控，从我做起”的“感染控制周”活动，不断加强医护人员感染意识和感控能力。三是强化重点科室的感染控制。专门购置ATP监测仪，定期对重点感控科室进行检测，从源头上加强感染控制力度，同时，坚持对多重耐药、呼吸机相关性肺炎、血/尿导管相关感染、高危人群、高危因素等开展监测;将院感纳入目标管理，做到感控年年有目标，月月有考核，存在的问题有通报。几年来，医院感染控制指标达到了目标要求，无感染暴发事件发生。先后荣获XX省感染管理先进单位、XX省医院感染 4 现患率调查先进单位、医院职业暴露调查先进单位、全国医院感染横断面调查优秀单位等荣誉。

7.切实加强患者安全管理。一是重视患者病情评估管理。多次修订完善患者病情评估制度，并严格落实考核，强化了制度执行、考核、反馈、整改各项措施。二是认真实施查对制度。在全院推行病人腕带安全识别基础上医院又专项投资XX余万元建立了特殊病区条码识别系统，为落实患者安全提供了信息技术支撑，提高了查对的准确性。三是重视高危环节、重点科室安全管理。对手术、麻醉等严格分级管理与审批，建立评估机制，定期开展评估;对高风险诊疗技术、新技术开展严格申报、评审报批、授权;对围手术期病人、危急值报告病人，加强护理和病情追踪，规避可防范的安全事件发生。四是探索医疗纠纷调处新机制。率先在XX省内推出第三方医疗纠纷调处机制，并进一步修订完善了《医疗安全(不良)事件报告制度和流程》、《重大医疗过失行为医疗事故防范预案》等制度流程。X年来，我院医疗投诉、医疗纠纷比例逐年下降。

(四)深化护理工作管理，全面推进优质护理

1.重视护理质量持续改进。一是健全质控体系。认真落实医院-科护士长-病区护士长三级垂直管理体系，坚持院长为护理质控管理第一负责人，设立质量控制科，定专人负责质量控制，对护理质量实行目标管理，做到日常有监管，每周有巡查，每月有通报，季度有评价，年度有总结。三年来共下发综合通报XX期，专项通报XX期，处罚XX人次，扣罚金额XX元;科室主动递交整改报告XX份，持续整改典型案例37例。二是加强质控制度建设。针对护理质量管理工作存在的问题以持续改进为出发点，严格按照试行-修改-批准-培训-执行的程序不断完善、修订管理制度，细化工作标准，优化运行流程。三年共新增、修订制度流程374项，同时重视应用PDCA质量控制工具，成立品管圈管理，通过典型案例分析，举一反三，促进护理质量持续改进。三是抓住重点攻克难点。针对查对制度的落实，建立腕带识别制度和重点科室条码识别系统，推行急救病人佩戴特殊标识;针对危重病人交班不到位率先推行反交班制度，加强接班护士对危重病人病情了解，提高护士工作预见性及危重病人病情评估能力;针对护理队伍综合素质参差不齐，实行护士分层级培训，重点加强新护士法律法规、规章制度教育，解决新护士责任心不强、护理服务欠规范问题;针对低年资护士基础理论较差、专业技能不强，开展“三基百日技能竞赛”、“三十能手”竞赛活动，不断提高护士“三基”理论和技能水平。

2.优化护理人力资源管理。一是科学设置护理岗位。以岗位需求为导向，科学设置岗位，实行定岗分级。结合医疗护理风险、工作质量、劳动强度、业务数量等差异，根据学历、职称、工作年限等将护士分为N0-N4五个层级，编制岗位说明书，明确岗位职责，下发排班管理规定，对应能力统筹弹性排班。二是合理调配人力资源。针对医院部分科室护理人员偏少，重点科室专科护士配置不足的状况，重点加强ICU、手术室、神经内科、儿科等重点科室的护士配置，使护士总数由337名增加至688名。目前，全院床护比达到1:0.69，一线护士占全院护士97.69%。同时修订护士调配预案，建立护理人力资源机动库，确保应急调配。三是重视岗位绩效管理。2008年率先推行ABC绩效分配，将护士工作难度、工作质量、危重病人数量、夜班完成数量、患者、医生满意度等指标纳入绩效考核，级差额100元到500元不等，使护士薪酬向工作量大、风险高、技术强的岗位倾斜。同时，对年度内5次以上被评为A级者授予年度星级护士称号;对连续两年被评为五星护士者，直接评选为年度优秀护士，提高当年度绩效5%;对年度内5次以上被评为C级者给予通报批评，限期整改，降低绩效或予以辞退，初步建立有激励、有约束的内部竞争机制。

3.加强护理安全管理。一是将常规与强化教育相结合。定期开展护理安全教育，组织护士梳理不安全流程，剖析典型不安全案例，使护理人员从思想上树立安全防范意识。二是抓环节安全管理。对新进护士定专人重点培训、重点跟班;转入、急危重、有纠纷隐患的病人由高 5 层级护士重点监控;节假日、工作繁忙、易疲劳时段安排护士长周值班查房;对输液、输血、注射、过敏试验等护理操作严格流程监管。三是实行非惩罚性不良事件报告机制。建立护理不良事件报告激励制度，护士对不良事件报告的积极性、敏感性不断提高，护士主动上报不良事件222起，召开不良事件分析会13次。通过不良事件的报告，以小及大，以点带面，以报促改，以改促管，有效减少不良事件发生。四是加强护理风险防控。对高风险病人在病房、患者床头悬挂醒目警示标识，采取积极的针对性预防措施。坚持对每个入院病人进行风险评估，高风险患者评估率达到100%;科室每月对压疮、跌倒/坠床发生率及严重程度进行统计、上报，护理部每季度分析、总结，提出改进措施。

4.切实改善患者就医体验。一是开展“三严禁、四主动，五要求”活动。要求护士接待病人有微笑、见面有尊称、交谈先问候、疾病有关怀、治疗有谢意，平淡之中彰显优质，细节之处凸显关爱。二是重视病区环境管理。医院对病区环境实行“劳务派遣、病区管理、后勤监管、每月评比、奖惩兑现”的管理模式，就医环境更加温馨。三是丰富护理服务内涵。建立爱心服务站，落实专业人员，健全运行机制，免费为残疾人、孕妇、老年人、荣残军人、三五病人等特殊人群提供便捷、优质、高效的特需服务，举办各种健康教育之家，坚持对出院病人电话回访、发放健康祝福卡。3年来，发放健康祝福卡11.6万份，出院病人电话回访10余万人次。四是倡导护患关系零距离。开展“聆听病人倾诉，每人每天做一事”、“送水润心扉，病房添温馨”等爱心活动，组织护士为“三无”病人和特需患者捐款捐物，在节日为患者送祝福送温暖，护患关系明显改善。

3年来，医院护理质量持续改进，多次受到健康报、XX日报等多家媒体表扬报道，患者服务满意度第三方调查达到95%。连续三年被XX省卫生局评为“XX省优质护理服务先进单位”，4个科室获得 “XX省优质护理服务先进科室”，12名护士受到“XX省优质护理服务先进个人”表彰。

(五)提升管理水平，推动医院科学发展

1.推行现代医院管理制度。医院高度重视管理理念的更新和管理机制的建立，不断引入新的管理办法和手段。几年来，坚持目标管理和精细化管理，每年根据卫生部和市县卫生局布置的工作重点，结合医院实际情况，制定涵盖医院管理、医护质量、感染控制、技术创新、行业作风、运营成本等方面考核指标的《年度综合目标考核方案》。将目标考核贯穿执行过程始终，做到年度目标每月有考核，年终有汇总;要求每月下发考核通报，对科室存在的问题予以指出，并由存在问题科室制定整改办法，落实整改措施。据统计，3年来，医院下发医院管理综合考核通报XX期，处罚金额XX万余元，收到整改报告XX份。

2.实施人才兴院战略。一是加大人才引进。2010年实施“万名人才引进工程”以来，争取县委县府授予医院不受编制指标限制，自主招录本科生、研究生和引进优秀专业技术人才和学科带头人的权力。二是加强人才培养。近年来，医院选派XX名业务骨干到上级医院进修学习,XX多名优秀本科毕业生到三级甲等医院进行为期3年的规培或攻读硕士研究生。

3.规范财务运营管理。一是依据“三甲”医院标准和标准化财务管理要求，建立了重大经济事项集体决策制度和责任追究制度等经济活动决策机制和程序，强化决策、执行、监督的有效管理;二是投资XX余万元建立了用友财务管理、薪资管理、固定资产管理、物资管理等信息系统，实现了财务数据与成本核算数据的统一;三是持续改进内部绩效考核和成本管理办法，坚持多劳多得，质效优先，兼顾公平的原则，重点考核质量和效率，业务与服务，成本与消耗，使医院绩效分配更加合理;四是主动向社会、患者公示收费价格、物价投诉渠道、方式，并采取多种措施确保农民补偿“最大化”。

4.加强行业作风建设。一是加大行风管理力度。进一步对《行业作风实施细则》、《医德医风考评制度实施方案》等行风考评制度进行修订，对收受红包、接收回扣、私自收费、推诿病人等重大行风问题的违反做出了明确的界定和要求。二是建立行业作风暗访监督机制和设立 6 行业作风风险奖。聘请了专职行风暗访监督员，常年对医德医风进行检查和监督，发现问题及时报告，做到从重从严从快处理，凡科内一旦出现重大行业作风违反，一律取消科内行业作风风险奖。三是注重建立行业作风监督长效机制。将医德医风考核结果与年度目标考核和个人绩效考核、晋级晋升挂起钩来。四是重视提高职工思想素质。充分发挥党、群、工、团的作用，每年坚持“五.十”先进评选(10个先进科室，10名优秀中层干部、优秀医生、优秀护士，5名优秀员工、优秀技术创新人才评选)。3年来，医院对违反行业作风的个人进行严厉处罚共XX余人次，扣罚绩效XX万元，处理待岗人员7人以上，调离原工作岗位3人，降职降聘6人，延期转正XX人，解聘3人;同时，收到病人及家属感谢信XX封，牌匾26面，锦旗138面，职工拒收红包23万余元(不含拒收红包内不祥金额)，实现了行业作风的根本好转。

5.建设节能环保医院。一是推行环保节能新技术。安装使用的水源热泵中央空调系统为XX省第一批可再生能源建筑应用示范工程项目，于2010年6月通过国家节能办验收，奖励资金XX余万元，其运行较普通中央空调每年可节约费用近XX万元;二是出台《节约用电管理办法》。根据科室床日定比定量消耗，超额部分直接与科室绩效挂钩，充分调动了全院职工节能积极性;三是成立设备支持中心。对可共用设备和不常用基础设备实行统一调配使用，仅2012年就调用病床XX床日，心电监护仪XX工作日，大大降低了设备使用成本;四是出台《大型设备闲置成本管理办法(试行)》。针对不同科室下达大型医疗设备闲置成本管理指标，将设备的使用情况和效率与科室的目标考核和绩效挂钩，促进各科室合理使用医疗设备，降低设备闲置成本，提高经济效益和社会效益。

6.推进医院信息化。一是加大信息化建设投入。累计投入XX余万元建立以His、Lis、Ris、Pacs、Emr为基础的医院信息化平台，初步建成数字化医院构架。二是强化信息管理应用。创建以来，医院在原有信息平台基础上，建立起完善的合理用药、抗菌药物管理、临床路径管理、医疗质量控制、不良事件网络直报、院感传染病管理、远程心电、远程放射会诊、移动护士站等应用管理平台，为切实提高医护质量提供了信息支撑。三是重视信息数据支持。每月开展信息数据统计分析，加强医疗质量管理和抗菌药物使用、感染控制等的监测，切实利用信息化管理工具促进各项管理工作开展。四是重视信息安全管理。建立了严格的信息管理制度，投资近XX万元加强了信息安全软硬件支撑，顺利通过计算机二级等保测评。 7.强化后勤服务保障。一是推行后勤服务社会化。坚持“社会实施、医院监管、科室考核”的原则，先后完成了保洁、保安、洗衣部等物业管理社会化改革，尤其在环境卫生保洁上，探索“年度目标月考核、片区排名月追究”的考核办法，效果良好。二是落实以病人为中心的后勤服务。从2008年就成立医疗支持中心，对急危重病人和特需病人实施免费送诊送检，3年累计接送患者超过XX万人次。三是加大后勤保障支持力度。2010年成立物资配送中心，对全院后勤、设备物资、药品进行统一配送，每年下送药品到科室超过XX次，设备、后勤物资超过XX次，糖、盐水(玻瓶、塑瓶)近XX万瓶，为临床工作人员节省了大量时间，真正做到还护士于病人。四是为患者及职工推行零利润供餐。改变过去食堂对外承包管理为医院自主管理，坚持让利于病人，服务于患者，不谋取任何利润，每年为不少于XX万余人次住院患者配送营养餐至床旁，为XX万人次职工提供自助午餐。

四、创建工作的主要成效

自创建以来，医院在各级政府和主管部门的高度重视下，通过全院职工的努力，取得了较好的成效，实现了医疗质量、医疗安全、服务能力、管理水平、社会满意度的大幅提升，主要体现在：

(一)整体实力迅速提升

与2008年相比，业务用房面积由XX万㎡增加到XX万㎡;建设床位由XX0多张增加到1XX多张;开放床位由XX张增加到XX0张;资产总值由XX亿元增加到XX亿元，增长

7 XX倍;设备总值由X亿元增加到X亿元，增长XXX倍;资产负债率控制在40%以下。

(二)硬件设施完成提质上档

医院拥有64排CT、1.5T磁共振、直线加速器、移动DR、1250mA大型血管造影机等大型设备100余台件;建有高标准规范的手术室、ICU、KCU、内镜诊疗室、病理检查室、放射会诊室、消毒供应室、静脉药物配制中心和先进的医院信息管理系统、物流传输系统。对医院建设超前的设计理念，规范的功能布局，便捷的工作流程，人性化的装饰装修，有力地促进了XX省区县级医院的建设和发展。

(三)人才队伍建设实现跨越

与2008年相比，医院前学历本科人才增加4倍，博士、硕士人才从无到有，达到XX0余人;高级职称人员增加了1.3倍，达到XX人以上。实现了XX业务科室和重要职能科室配置2名以上研究生，3个科室配置有博士;全院有68名正高或副高专业技术人员担任学科带头人、科主任。

(四)技术水平进一步提高

独立开展一般科室三级甲等医院技术项目285项，开展率85.8%;重点专科三级甲等医院技术项目157项，开展率42.4%。其中，心内科开展的冠心病介入诊疗技术、肿瘤科开展的适形和调强放疗技术、新生儿科开展的有创和无创呼吸机应用、重度黄疸换血疗法、骨科开展的脊柱肿瘤切除术、稳定功能重建术、髋关节置换术、脊柱侧弯和后突矫形术、消化内分泌科开展的经胃镜或DSA下直管支架植入术、套扎术、普外科开展的腔镜下恶性肿瘤切除术、眼科开展的白内障超生乳化术等技术达到市内同级医院先进水平。

(五)学科发展形成完整体系

专业学科的设置已彻底改变多个专业一个病区的格局。具备较为完整的专业科室管理、人才配置、技术支持、病员数量保障体系，其独立专业病区已由XX年的X个增加至XX个。其中，重症医学科成为XX省临床重点建设专科，骨科、儿科成为XX省特色建设专科，营养科的建设和发展已走在区县医院前列，肿瘤科、神经内科、神经外科、心内科、耳鼻喉科等学科区域优势明显。

(六)医疗质量持续改进

2012年入出院诊断符合率XX3X%，手术前后诊断符合率98.4%，患者治愈好转率94%，危重病人抢救成功率XX%，甲级病案率XXX%，处方合格率XX%，平均住院日XXX天，与2008年相比质量指标不断提高。临床路径工作得到有效开展，抗菌药物使用达到国家控制标准。

(七)科研教学得到加强

市级科研机构——XX省自然疫源性疾病临床防治研究所落户我院，为我院科研工作的开展提供了更高平台。已立项省部级科研项目3项，厅局级科研项目16项;获省(市)级科技进步奖2项;申报专利发明2项，承办省级学术会议X次。发表省级以上统计源期刊学术论文XX篇，核心期刊80余篇。完成了XX医科大学、XX民族学院、XX学校本科、专科教学和XX省全科医师培训近400人次。

(八)服务能力显著增强

2012年，完成门急诊XX万人次，较2008年增长70%;出院病人XX万人次，较2008年增长192.7%;手术 XX万台次，较2008年增长85.7%;业务收入XX亿元，较2008年增长240%。医院的服务总量和业务收入在区县级医院中仅次于三峡中心医院，位居前列。

(九)区域辐射作用得到发挥 2008年至今已接待XX、XX等省市及各区县的百余家县级医院来院参观、学习、交流;2011年完成XX县医院XX批次50余名护理人员优质护理培训，选派了XX余名医务人员到现场进行指导;连续两年通过三方评价成为XX省唯一进入全国百强县医院的单位，多次参与 8 XXXX等县重大突发事件医疗救援工作，埠外病人的收治逐年增多，已对周边区县形成较强的医疗辐射能力。

五、存在的不足

(二)医疗队伍建设需进一步加强

虽然近几年在县委县政府的支持和医院的努力下，引进了大批高端人才和学科带头人，实现了本科生、研究生等基础人才储备的加强。但由于编制限制、晋升管理等因素限制，医护技人员配置仍需加强，大量新进人员职业素质、技术水平、工作能力也还亟待培养和提高;个别科室人才队伍结构不够合理或学科带头人缺乏，在一定程度上影响了医疗技术水平的提高和医教研工作的开展。

(三)对评审标准的理解和认识不够

新版等级医院评审标准内容丰富，内涵要求高，是医院管理建设的重要指南。但由于施行时间短，可借鉴经验不多，因此在创建工作中对标准的领会、方法的实施、效果的评价、改进的方式理解可能存在一定差距，自评结果也不一定准确，敬请给予理解。

尊敬的各位领导、各位专家：几年的创建工作虽然我们脚踏实地、凝心聚力、攻坚克难，取得了一定成效，但最终的结果还有待您们的检查验收评价。三甲医院建设是一个过程而不是终点，我们相信，有市委市府的高度重视，有市、县卫生局的鼎力支持，有县委县政府的坚强领导，我们一定能够建成XX区域性医疗中心，成为全国县级医院的典范，为XX县及周边地区人民的健康事业做出贡献。

今天是XX的日子，还有XX就是2013年春节，全国人民都沉浸在节日喜庆之中，有的正踏上回家的路途，有的已和家人团聚，有的已在访朋问友„„，但您们还在辛勤地工作，为我院的评审付出艰辛，真使我们感激涕零，问心有愧。让我再次代表全院职工向各位领导、各位专家道一声辛苦了!衷心祝愿您们：身体健康，工作顺利，春节快乐! 谢谢大家!

第五篇：创建三级综合医院实施方案

XXX医院

创建三级综合医院实施方案

医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建三级综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济社会发展，推动地区医疗卫生事业发展的需要。因此，为适应时代发展要求，推动医院可持续发展，提升医院核心竞争力，全面提高区域医疗服务保障能力，促进社会效益和经济效益不断提高，现正式启动三级综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际，制定创建三级医院工程实施方案。

一、指导思想

以创建三级综合医院为动力，不断提高管理水平和管理效能。以质量建设为核心，抓好质量安全管理，落实患者安全十大目标为重点，提高质量管理效果，确保医疗安全，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量，通过创建与达标活动，促进医院跨越式发展。

二、目标任务

1、用三年时间，使我院通过卫生厅三级综合医院的评审。

2、通过三级医院的创建和达标过程，实现医院管理制度化、规范化、标准化、科学化，全面促进医疗服务质量持续改进。进一步完善医院科学管理的长效机制，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好，技术精湛，服务优良的医护队伍和人才梯队，医院整体实力和技术水平达到同级医院水平，促进医院全面、协调、可持续发展，为广大人民群众的健康提供“质优、安全、便捷、价廉”的服务。

三、工作内容

三级综合医院评审标准内容多、范围广，涉及医院工作的方方面面，既要突出重点、又要统筹兼顾。根据评审标准，结合医院实际，重点抓好以下几方面工作：

1、完善各类规章制度。在以往开展医院管理年、“质量万里行”和三级医院创建活动基础上，根据卫生部有关文件和新的三级综合医院评审标准和要求，相关职能部门依据医院实际情况建章理制，补充完善各类规章制度内容，并汇编成册。

2、明确管理体系工作职责。建立院领导、职能科室、科主任(护士长)、医疗(护理)组长、工作人员的五级管理体系，明确各自工作职责，做到一级抓一级、一级对一级负责，严格落实工作责任制和目标责任制。

3、狠抓医疗质量和医疗安全持续改进。医疗质量和医疗安全是评审的核心，持续改进是评审重点。重点要做到严格执行人员资质、新技术的开展等准入管理制度，做到依法行医;认真执行临床路径，规范三级查房制度和临床诊疗行为，切实做好单病种质量控制工作;加强各岗位的质量管理，落实医疗质量和医疗安全的有关规定、质量标准及医疗、护理规范，确保医疗质量和医疗安全。

4、加强病历质量管理。各临床科室要强化病历质量意识，集中精力抓好病历质量管理。临床科室的所有危重病人病历和死亡病历，在出科前科主任要亲自把关审核。按照病历书写规范要求开展全员培训，要求每个医师熟练掌握病历书写规范。完善和提高电子病历系统，必须达到4级以上水准。

5、抓好重点科室建设和人队伍建设。重点专科和一般专科要按照评审标准开展工作，充分利用院内院外资源，采用各种手段提高技术水平，引进高学历人才，不断开展新技术新项目，在评审周期内使我院的技术水平、科研能力再上一个新的台阶，完成一个省级重点专科的申报，以增强医院发展后劲。

6、重视科研教学管理。鼓励医务人员申报科研课题，争取在更高层次立项。积极开展科研攻关，促进科研成果获奖。抓好继续医学教育和教学管理工作，开展业务学习和“三基”全员培训，尤其要做好住院医师规范化培训工作。

7、抓好行风建设和服务质量。不断优化服务流程，积极实施各种便民措施，改善服务态度，加强医患沟通，提高社会和患者的满意度。继续做好职业道德教育工作，制定有效的措施和办法治理不正之风。

8、加强重要指标管理。包括否决指标、准入指标以及业务和效益统计指标，各科室要加强各项指标管理，科学地完成各项任务指标。信息科做到各项统计指标上报及时准确无误，并具有可追溯性。

9、做好台账等资料的准备工作。评审内容涉及方方面面，通过台账等资料反应科室工作流程情况，各科室要特别重视相关资料的搜集和整理，做到全面真实、依据正确、符合逻辑，决不允许弄虚作假。

四、组织保证

(一)成立创建三级医院领导小组 组 长：XX 副组长：XX 领导小组下设办公室，负责三级医院创建的日常工作。 主 任：XX 副主任：XX 成 员：XX

(二)成立检查督导组

为进一步促进创建工作落到实处，加强对创建工作进行适时、有效的检查、监督，按照“谁分管，谁负责”的原则，具体分工如下：

(一)质控组(对创建工作质量进行检查) 组

长：XX 成 员：XX

(二)医疗组 组

长：XX 成

员：XX

(三)医技组 组

长：XX 成

员：XX

(四)护理、院感组 组

长：XX 成

员：XX

(五)行政后勤组

组 长：XX 成 员：XX

五、实施步骤

创建活动分为：学习动员、落实整改、自查自评、全面迎评四个阶段。

(一)学习动员阶段(X年X月X日—X月X日)

1、召开动员大会使全院职工进一步明确创建三级医院的目标和意义。并制定创建三级医院活动实施方案，下发各科室。按活动方案要求各部门(科室)签定责任状，层层落实责任。

2、邀请苏北人民医院的评审专家对全院科主任、护士长、医师、护士及行政后勤工作人员分别进行再培训。着重讲解评审标准的内容和评审要求，使各科室各专业明确评审内容的实质和内涵、目的和要求，了解科室评审标准及每个岗位评价标准。

3、三月份为全院标准学习月，创建办制定完整的学习培训计划，各职能部门主任要熟悉和掌握本部门的评审标准及专业的评审内容和评审方式，并对临床、医技科室的主任、护士长进行培训、指导，保证全院各个岗位的工作人员都能熟悉和掌握与自己相关的评审内容。

4、各部门、各科室应紧密联系工作实际，组织相关人员学习评审标准，做到人人知晓，逐条认真分析，找出差距。通过学习形成资料目录，规范资料内容，进行自评，对各条标准制定详细的创建计划及方案。

5、创建办公室应利用各种形式深入宣传，营造创建氛围，在全院形成“人人了解评审，人人重视评审，人人参与评审”的良好氛围。并对标准学习的效果进行评价，同时开展管理工具使用的培训。

(二)落实整改阶段(X年X月X日—X年X月X日) 等级医院评审是提高医院管理效能，持续改进医疗质量和医疗安全，以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。此阶段主要任务是逐项逐条落实三级综合医院评审标准，查找工作中缺陷，制定措施认真整改，全面完成各项创建指标。

1、对照标准，查找不足

(1)统筹协调推进学科建设。对照三级医院必备技术项目，各专业各学科对自身实际情况进行评估，找出优势和不足，在此基础上围绕目标注重实用性、先进性、可行性，提出各科学的建设计划。

(2)按照评审标准制定全院各部门的评价细则;制定临床科室技术标准;医技科室技术标准;行政后勤管理标准;分解评价标准指标及分值分配表;制定全院各部门所需的各项指标及资料条目;制定检查督导组进行检查的自查方法;制定自查自评整改计划。年内完成两批次内审员的部级培训，涵盖所有院领导、职能部门负责人、部分临床科主任及护士长。

(3)院办、医务部、护理部、财务部、工程部、院感部、科教部、后勤部、信息部等职能部门，要对照三级综合医院评审标准要求对现有的规章制度、各种预案等再进行一次全面梳理，及时修改补充完善并汇编成册，并及时下发各科室。

(4)各科室要对照三级综合医院评审标准，逐项逐条分析、查找存在的问题。

(5)根据评审标准要求,各临床医技等科室要成立以科主任、护士长与具备较高资质的人员组成创建小组，人员3—5人为宜，明确一名创建专干(联络员)。科室创建小组要以核心制度、岗位职责、操作规范和质量安全指标，持续改进医疗质量和医疗安全，认真查找工作中的缺陷，坚决杜绝医疗事故和严重医疗差错的发生。

(6)各科室创建小组，同时负责本科室的创建达标工作。对照标准制定出本科室创建达标的计划和具体步骤及时间。逐项分析找出本科室、本专业差距，制定切实可行的创建和整改措施，并落实到人。尤其是差距较大的项目要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指定专人限期完成达标。需要医院解决的问题和项目，要列出问题和项目的名称及解决的意见和建议，上报创建办公室。

(7)强化培训，提高医护人员素质。医务科、护理部、科教部认真落实“三基”“三严”培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。按照评审标准落实医师、护理人员培训项目，保证人人达标。

(8)创建三级医院领导小组下设五个检查督导组要定期深入科室进行督导。

2、制定整改措施

(1)各科室根据查找存在的问题，制定切实可行整改措施，保证本部门按时达标。整改措施上报创建办公室。

(2)医务部按照卫生部、卫生厅的要求及时下发各类卫生管理法律法规，诊疗护理规范和常规，各科室对部颁规范和指南要进行细化、补充，并组织学习和培训。

(3)医务部、护理部按照评审标准合理设置医院科室，逐步配足配齐医护人员。

(4)开展优质服务和诚信服务。相关职能科室要结合医院实际制定更加细化的服务措施，规范医疗护理行为，改进服务作风。

(5)加强财务管理，认真落实三级综合医院评审标准中财务管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室，要进一步细化服务流程，优化服务意识，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。继续提高信息化管理水平，准确继续各类数据的统计和上报。

(6)加强细节管理，全面提高各项工作质量。全院各科室要大力倡导求真务实，严谨细致的工作作风，认真落实评审标准，以查找工作中缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化从细节做起，做细、做实、做严各项工作，在较短的时间内力争本科室的创建工作全面达标。

(三)完善提高阶段(X年X月X日—X年X月X日) 主要任务是按照评审标准逐项进行有计划的自查自评，全面细化落实各项评审标准。

1、各部门按创建工作的实施情况，要有计划的多次、反复组织自查自评，通过努力得到的分值坚决不能丢，争取每项必得。每次自查后要形成书面报告报创建办公室。

2、根据各部门(科室)自查情况，创建三级医院领导小组模拟正式的评审方式，开展内审工作，对各科室达标工作进行全面的检查，根据检查情况评出达标、不达标项。对于存在不达标项的科室要进行重点帮扶，采取有力措施限期整改。并开展管理工具使用的展示及评比。

3、三级医院必备技术项目病历的准备贯穿于整个阶段，重点抓项目推进，限期达标。

3、邀请三甲医院评审专家组对医院的各项创建工作进行评估，及时发现创建过程中存在的问题和差距，限时整改。

4、创建办公室按要求填写医院评审申请书，报创建三级医院领导小组审阅，向江苏省卫生厅评审委员会递交评审申请书及相关材料。

(四)迎评冲刺阶段(X年X月X日—X年X月X日) 主要任务是巩固创建成果，迎接评审。

1、各督导组按照评审标准对全院的创建工作进行再次内审，及时发现问题，及时处理。

2、各科室抓紧时间再进行一次认真梳理和准备。

3、各职能科室要特别注重现场考核，关注细节，再查找缺陷，使各项工作做得更扎实、有效。

4、重点突出应知应会内容的培训，必须做到人人过关无盲区。

5、邀请三甲医院评审专家对创建工作进行模拟评审，并申报省厅预审。

六、活动要求

创建三级医院是一项系统工程，内容多、任务重、难度大、覆盖广，要精心组织，狠抓落实，必须有计划，有步骤稳步推进。

1、要建立齐抓共管机制，医院主要领导负总责，分管领导按分工各负其责，各职能科室切实履行职责，全院职工积极参与。同时，党支部、工会、共青团要充分发挥宣传、发动和模范带头作用。

2、创建办公室要全面细化评审指标，明确每一项评审的责任科室和具体责任人、确定完成时间和工作进度。

3、认真抓好落实和督导，加大执行力度，促进上下联动，防止上热下冷。要按照目标管理方法，明确工作任务，完成时间、责任科室和责任人。

4、科主任是创建工作的第一责任人，各科室要每月汇报创建工作开展情况和进度，做到事事有落实，件件有回音。检查督导组和创建小组办公室要定期督导各科室创建工作，定期召开创建工作分析会，向创建三级医院领导小组汇报工作进程。

5、根据医院评审以评促建，评建并举的要求，各科室在评审周期内，必须保证各项工作正常进行，保证完成医疗工作的各项任务和指标。

6、要建立责任追究制度。为保证创建工作目标的顺利实施，要制定严格的奖惩考核办法。把创建工作的各个阶段的工作做为一项重要内容考核。医院组织的二次内审和上级医院专家模拟评审中科室医疗、护理、管理工作由于管理失察，监督不力或不作为，要严厉追究其责任。在创建活动中科室和个人的表现将做为评先、评优、晋升、职称评定、进修学习等的重要依据。

7、时间紧迫，任务艰巨，全院干部职工要统一思想、统一认识、团结一心，围绕三级医院评审这个中心工作全力迎评。