三级医院竞争策略研究论文

2022-04-26

中圖分类号R95文献标志码ADOI10.6039/j.issn.1001-0408.2020.11.01摘要目的：了解基本药物目录中的抗菌药物在南京地区医疗机构的可及性，为后续制订和完善相关药品政策提供依据。以下是小编精心整理的《三级医院竞争策略研究论文(精选3篇)》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。

三级医院竞争策略研究论文篇1：

中外分级诊疗制度比较研究

摘要：目前，医改已进入深水区，但“看病难、看病贵”问题并未从根本上解决，普遍存在“大医院人满为患、小医院门可罗雀”的现象。分级诊疗制度有利于合理利用医疗资源、节约医疗费用、引导患者有序就医，是推进医改进程的关键。据此，以我国分级诊疗的起源与发展为基础，探讨我国分级诊疗制度实施现状、问题及原因，并选取英、美、日三个典型国家的分级诊疗制度实践与我国进行比较分析，进而对我国分级诊疗制度的发展提出几点建议。

关键词：分级诊疗；医疗服务体系；基层首诊；双向转诊

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2016.15.069

世界卫生组织最早提出了分级诊疗思想，按照疾病的危重程度和复杂性将诊疗分为三级，建议各国整合医疗卫生资源，构建层级分明的诊疗体系。在国外，与分级诊疗概念较为相近的是“守门人”制度和三级医疗服务模式。“守门人”制度是指由全科医生进行首诊，对于解决不了的疾病转诊至上级医疗机构或专科医院，如英国、美国。三级医疗服务模式是指基层卫生服务中心承担常见病的治疗和慢性病管理、康复治疗，二级医院承担一般疑难杂症的治疗，三级医院承担危重症治疗和教学、科研任务，如日本的三级医疗圈。

在国内，许多学者对分级诊疗的概念提出了不同解释。吕键认为分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急进行分级，不同级别的医疗机构应该承担不同程度疾病的治疗。李菲认为分级诊疗强调的是根据疾病的种类和严重程度选择最适宜的医疗机构进行诊治，即普通病症应在基层医疗机构诊治，疑难重症到高等级医疗机构诊治，而疾病是否属于疑难重症有赖于基层医生的诊断。张雪等认为分级诊疗是一种医疗服务在不同级别、不同类型医疗机构之间的分工合作状态，实质上是一种对医疗资源进行合理配置、对患者进行精细化管理服务的医疗服务形态。黄显官等认为分级诊疗的目的是治疗及时、节省费用、效果良好。方鹏骞等认为分级诊疗的本质是构建一个提供协同性、连续性医疗服务的体系，通过基层首诊、双向转诊合理分流患者。

通过归纳，笔者认为分级诊疗是指为了提高效率、节约成本，按照疾病的轻、重、缓、急进行分级，根据医疗机构的功能定位，不同级别的医疗机构承担不同类型疾病或不同阶段疾病的治疗，通过社区首诊、双向转诊制度实现大病进医院、小病留基层的有序就医秩序，最终实现医疗资源利用的最大化。现有文献大多只介绍国外分级诊疗实践，较少有中外比较研究。本文选取英国、美国、日本三个典型国家，将其分级诊疗制度与我国进行比较，并提出几点建议。

1 分级诊疗的起源与发展

许多国家都存在着医疗服务碎片化、资源利用率低等问题。我国面临着人口老龄化、医疗需求不断增长的压力，现有医疗卫生服务体系不完善、不协调，新医改并未从根本上解决“看病难、看病贵”问题。在此背景下，国家提出建立分级诊疗制度，发挥各级医疗机构在提供医疗卫生服务方面的作用，引导优质医疗资源下沉，以提高资源利用效率、降低费用。

我国早就出现了分级诊疗的思想及实践。在计划经济时期，城市建立了市、区和街道门诊组成的三级诊疗体系；农村建立了县医院、乡镇卫生院、村卫生室组成的三级诊疗网络，赤脚医生作为村民的“守门人”，提供初级医疗保健服务。改革开放以后，由于市场机制的引入和政府管制放松，医疗资源“倒三角”分布问题出现，大医院的迅速扩张对基层医疗机构产生了强大的挤出效应，打破了计划经济时期建立的分级诊疗格局。对此，卫生部门开始重视基层医疗，1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确提出，“积极发展社区卫生服务，把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”，但效果不佳。1998年，新的医疗保障制度建立，允许参保人自由选择定点医疗机构，医疗资源配置不合理问题日益加剧。2006年，《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出建立分级医疗和双向转诊制度，开展社区首诊试点。

2009年新医改实行，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，“采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”。2013年，十八届三中全会关于《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中提出，“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系。”2015年，《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出“到2020年，逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，基本建立符合国情的分级诊疗制度”。在各种政策文件的指导下，一些省市相继展开了分级诊疗试点工作。

2 我国分级诊疗制度实施现状、问题及原因分析

2.1 我国分级诊疗制度实施现状

本文选取《中国卫生统计年鉴》、《2015年中国卫生和计划生育统计提要》中2005年～2014年近十年的相关数据，通过研究不同等级医疗机构的服务情况来分析分级诊疗制度的实施现状。从2005年到2014年，基层医疗机构数量增加了8.0%，而医院数量增加了38.3%，增速大大超过了基层医疗机构。2014年，基层医疗机构的门诊服务比例从63.3%下降到57.4%，这反映了高职能等级医疗机构数量的迅速膨胀，医疗卫生服务资源更加向上集中，加剧了医疗资源配置的“倒三角”现象。在医疗服务的提供方面，基层医疗机构的总诊疗人次数增加了68.3%，而医院总诊疗人次数增加了114.4%，增速明显快于基层医疗机构。再看一下住院方面的数据，基层医疗机构的入院人数十年间增长了1.44倍，而医院的入院人数增长了2.01倍。2014年，医院提供了75.2%的住院服务，基层医疗机构仅提供了20%。从以上数据可以分析出，随着医疗服务需求迅速增加，越来越多的患者涌向医院，分级诊疗制度强调的基层首诊、双向转诊并未实现，而是进一步反向发展。

2.2 我国分级诊疗制度存在的问题及原因分析

2.2.1 政府层面

首先，政府对基层医疗机构的投入不足。其次，在转诊方面缺乏统一明确的标准，对向上转诊只是简单地规定转诊率，对向下转诊缺乏标准和监管，导致医院截留病人，过多占用医疗资源。再者，政府缺乏与分级诊疗相配套的医保政策，不同级别医疗机构之间的报销比差距不大，价格杠杆作用不明显，转诊导致起付线重复，加重了患者负担。再就是政府没有建立“守门人”制度，患者可以自主选择医疗机构，基层首诊没有强制型。

2.2.2 医疗机构层面

第一，基层医疗机构技术能力薄弱，一是由于设备等硬件资源缺乏，二是由于基层薪酬水平较低，难以吸引高水平医疗技术人员。第二，公立医院定位不明确，在利益驱动下过度扩张，与基层医疗机构“抢病人”。第三，各级医疗机构之间分工协作不足，缺乏信息共享网络平台，医联体模式结构松散，大医院对基层医疗机构对口支援和管理不足等。

2.2.3 患者层面

基层医疗机构设施相对落后，专家少，环境相对较差，患者对其信心不足。随着人们的生活水平不断提高，由于大医院提供的医疗服务优于基层医疗机构，为避免医疗风险，患者更愿意去大医院看病，因为生命只有一次，患者在做出就医选择时不是从经济理性角度出发的，易于盲目追求高质量的医疗服务。

3 中外分级诊疗制度比较分析

世界上很多国家在医疗卫生服务领域建立了各具特色的分级诊疗制度，根据政府在医疗卫生服务体系中的作用可分为三种模式：一是政府主导型，如实行全民医保的英国；二是市场主导型，如以商业保险为主的美国；三是政府与市场结合型，如实行社会保险的日本。本文选取英、美、日三个典型国家，以分级诊疗制度的相关构成要素为切入点，与我国的分级诊疗制度进行比较。

3.1 层级分明的医疗卫生服务体系

英国的国家医疗服务体系（National Health Service，简称NHS）建立了分工明确的三级医疗服务网络，分为初级卫生保健、二级和三级医疗服务。初级卫生保健主要由全科诊所提供，全科诊所一般由全科医生（General Practitioner，简称GP）、开业护士等组成，诊所大多是私营的，NHS通过签约购买初级保健服务；二级、三级医疗服务由医院提供，负责重症、疑难杂症患者的治疗和急诊，医院不设普通门诊，只设专科门诊和提供住院服务，接待的病人通常是全科医生转诊过来的。美国的医疗服务体系分为两级，第一级是家庭医生，作为居民健康的“守门人”，家庭医生承担了大多数常见病治疗和慢性病管理，并对病人进行定期检查；第二级是医院，承担复杂疑难病症、重大疾病的治疗。日本根据地理、人口等因素划分了三级医疗圈，包括以市町村为单位的一级医疗圈，可提供住院服务的二级医疗圈、以都道府县为单位的三级医疗圈。一级医疗圈由私人小诊所组成，分布在社区中，为居民提供便利的医疗服务，只有发生急重症时才会去综合性大医院。三个国家的医疗卫生服务体系层级分明，各级医疗机构功能定位明确，协同合作，提供的医疗服务量呈三角形分布。我国医院分为三级，一级医院指乡、镇卫生室和城市社区服务站，二级医院指一般市、县医院及区级医院，三级医院指全国、省、市直属的大医院及大学附属医院。在医疗机构的分级方式上，我国与以上三个国家类似，但我国各级医疗机构分工界限不明确，存在功能重叠和竞争现象，大医院包揽全部等级的疾病治疗，既提供小医院无力承担的急重症治疗，又提供小医院能承担的普通门诊服务，三级医疗机构提供的医疗服务量呈倒三角形分布。

3.2 全科医生培养制度

全科医生被称为健康的“守门人”，主要承担常见病多发病治疗、慢性病管理、康复、疾病预防和保健等基层医疗服务。英国建立了世界上最严格的全科医生培养制度。医学生首先要取得医学本科学位，然后接受两年的基础培训，在不同科室轮转实习。完成基础培训后，还需进行三年的全科医生专业培训项目（GPSTP），包括综合培训和全科专业培训。医学生首先要完成综合培训并获得英国皇家全科医学院（RCGP）的认证，才可以参加专业培训。在专业培训中，医学生必须通过理论考试和医疗技能考核，才能最终获得RCGP的资质认证证书。美国同样建立了严格的医学教育制度，要想成为一名家庭医生，首先要读四年的本科，再去医学院学习四年，通过美国执业医师资格考试（USMLE）后，再到医院做三年的住院医生，至少需要十一年的时间，并且每过十年，医生执照需要参加考试更新一次。日本的全科医学起步较晚，尚未建立全科医生制度，提供家庭医疗服务的多为私人开业的诊所。日本半数以上的医学院开设了综合/家庭医学系，医学生要在医学院学习六年，期间要参加四次全国统一考试，毕业后的全科医学教育包括两年的初期研修和三年的后期研修，考核通过后成为家庭医生。中国与日本情况类似，尚未建立起真正意义上的全科医生培养制度，极少医学院设立全科医学系，目前全科医生缺口18万人。

3.3 首诊和转诊制度

英国实行全科医生首诊制，法律规定公民要享受免费医疗，必须签约家庭医生，全科医生为居民提供初级保健服务。除了紧急情况，居民生病后必须先找全科医生，一般疾病都可以在全科医生那里得到治疗，如果是全科医生解决不了的重症、疑难杂症，需要由全科医生转诊推荐，才能到综合医院接受专科医生的治疗。在美国，家庭医生制度也就是医疗保险基层就医首诊制度，普通的常见病大多都可以通过家庭医生得到治疗，当病人病情严重时，家庭医生就会将病人转给专科医生做进一步检查、诊断和治疗；如果需要住院，家庭医生或专科医生会联系医院将病人转入；当病人病情稳定时，再转回家庭医生处进行康复治疗。购买HMO保险的患者如果没有通过家庭医生进行转诊而直接去看专科医生，保险公司将不给报销（除购买PPO保险的患者，无需家庭医生转诊）。日本对基层首诊无强制性规定，患者通常首选社区内的私人诊所，如有需要则由医生开具转诊文书，转诊到上级地域医疗机构。中国社区首诊和双向转诊制处于试点阶段，由于基层医疗机构服务能力不足、缺乏统一明确的转诊标准、有效的激励和约束机制，社区首诊只是相当于在社区预约上级医疗机构的门诊，社区全科医生对病人上转之后的诊断和治疗情况基本不了解，存在“上转容易下转难”现象。

3.4 医保制度的支持

基层首诊和转诊需要医保制度的支持。在英国，除紧急情况外，必须先找全科医生就诊，经全科医生转诊才能到上级医疗机构治疗，否则医保不予支付，医院也不收治，病人如果不经全科医生首诊，只能去昂贵的私立医院自费治疗。美国的医疗保险引导患者分级就诊的关键是价格差，价格差一方面体现在医生和医院是否属于保险覆盖的网络资源，另一方面体现在是否经家庭医生的转诊，在不同类型的网络资源中，家庭医生、专科医生的起付线、自付额都有明显差异，由此引导患者在网络内的家庭医生处就诊。在日本，除急诊外，患者需凭一级医疗圈的转诊文书才能到上级医疗机构治疗，若直接到二级、三级医疗圈就诊，需缴纳3000～5000日元的额外费用。在中国，有些基层医疗机构并未纳入医保体系中，三级医疗机构之间的报销比差距不大，不足以发挥价格的杠杆作用，并且医保制度并未对基层首诊和双向转诊设定明确的限制。

4 对策建议

通过与英国、美国、日本的比较，可以看到我国的分级诊疗制度还有很多方面需要改进，笔者从三个相关主体出发，提出几点对策建议。从政府层面来看，一是要增加对基层医疗机构的财政投入，建立全科医生培养制度，通过去编制改革推动医生多点执业，提高基层医护人员的薪酬待遇，促进优质医疗资源下沉，提高基层医疗机构的服务能力；二是要落实社区首诊制，探索家庭医生签约制度，制定明确统一的转诊标准并加强监管；三是要改革医保制度，拉大不同级别医疗机构之间的报销比差距，发挥价格的杠杆作用，引导患者有序就医。从医疗机构层面来看，要构建各级各类医疗机构之间的分工协作机制，探索对口支援、医联体等模式，并通过信息化平台建设，实现资源共享，推进上下联动、双向转诊。从患者层面来看，要转变观念，理性就医。

参考文献

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作者：张高娃

三级医院竞争策略研究论文篇2：

基本药物目录中的抗菌药物在南京地区医疗机构中的可及性调查研究

中圖分类号 R95 文献标志码 A

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.11.01

摘要目的：了解基本药物目录中的抗菌药物在南京地区医疗机构的可及性，为后续制订和完善相关药品政策提供依据。方法：以原研和仿制两种来源的药物为调查对象，采用世界卫生组织（WHO）/国际健康行动组织（HAI）共同制定的标准调查方法，选取基本药物目录（2018年版）和国际药品价格指南（2015年版）共同收录的35种抗菌药物，于2019年1-6月通过线上问卷的方式分别从可获得性（可提供该药品的机构占比）、药价水平[以中位价格比（MPR）计算]和可负担性（药品支出与非技术政府工人每日最低工资的比值）等3个维度对南京市13家二级及以上医疗机构进行调查，并提出药物政策制订建议。结果：原研药可获得性的中位数为0，区间范围为0～100%;仿制药的可获得性的中位数为30.80%，区间范围为0～100%。原研药价的MPR为5.54，区间范围为1.96～18.83;仿制药价的MPR为1.76，区间范围为0.16～7.66。原研药可负担性的中位数为8.68，区间范围为1.19～41.79;仿制药可负担性的中位数为0.52，区间范围为0.03～16.80。结论：与原研药相比，仿制药的可获得性更高;原研药的价格普遍很高，仿制药的价格大多较低;原研药总体可负担性较差，仿制药总体可负担性较好。基本药物的整体可及性尚有进一步提升的空间，当前保证原研药的可及性有助于满足临床治疗的需求。建议根据临床用药需求更新、调整基本药物目录，普及基本药物知识，并适度调整原研药价格，减轻患者用药负担。制订药物政策时需充分考虑地域因素和不同性质医疗机构的个性化使用需求。

关键词基本药物;抗菌药物;可及性;医疗机构;南京

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the accessibility of antibiotics in essential medicine list in medical institutions of Nanjing area， and to provide reference for formulating and improving related drug policy. METHODS： Taking the original and imitated drugs as the objects of investigation， the standard investigation method jointly formulated by WHO/HAI was adopted to select 35 kinds of antibiotics which were included in Essential Medicine List （2018 edition） and International Drug Price Indicator Guide （2015 edition）， and to investigate 3 dimenions such as the availability （proportion of institutions that could provide this drug）， price （calculated by MPR） and affordability （the ratio of drug expenditure to the daily minimum wage of non-technical government workers） of them in 13 second-class or above medical institutions in Nanjing area by online questionnaires during Jan.-Jun. 2019， so as to put forward the suggestions for drug policy formulation. RESULTS： The median availability of original drugs was 0， with a range of 0 to 100%; the median availability of generic drugs was 30.80%， with a range of 0 to 100%. The median MPR of original drugs was 5.54， with a range of 1.96 to 18.83; the median MPR of generic drugs was 1.76， with a range of 0.16 to 7.66. Median affordability of original drugs was 8.68， with a range of 1.19 to 41.79; the median affordability of generic drugs was 0.52， with a range of 0.03 to 16.80. CONCLUSIONS： Generic drugs are more available than the originals. The price of original drugs is generally very high， while the price of generic drugs is mostly cheaper. The affordability of original drugs is really poor， and the affordability of generic drugs is totally good. There are still rooms for further improvement in the overall accessibility of essential medicines. At present， ensuring the accessibility of original drugs may be more helpful to meet the needs of treatment. It is suggested to update and adjust the essential medicine list based on the clinical medication requirement， popularize the knowledge about essential medicines，properly adjust the price of original drugs and ease the treatment burden of patient. It is supposed to take into full consideration about the regional factors and the needs of different medical institutions when making drug policy.

KEYWORDS Essential medicine; Antibiotics; Accessibility; Medical institution; Nanjing

作为感染性疾病的常用治疗药物，抗菌药物几十年来已有数百种被分离或合成[1]。随着越来越多的抗菌药物应用于临床，其滥用情况也愈加严重[2]。细菌耐药已经成为全球范围内的棘手问题[3-4]。世界卫生组织（WHO）指出，细菌耐药是全球公共卫生问题，预计到2050年，抗菌药物的滥用将导致1 000万人的死亡和超万亿美元的经济损失，因此，各国家和地区必须强调抗菌药物的有效管理[5-6]。我国的情况更为严峻，《柳叶刀》杂志发文统计在2001-2010年间，我国抗菌药物消耗增长总量占据了发展中国家总量的57%[7]。抗菌药物不当使用的主要现象之一是“高档”药物用量过大。近些年，随着抗菌药物专项整治措施的实施，我国抗菌药物规范化使用水平有所提高[8-10]。2018年，我国重新调整了国家基本药物目录，其中收录的抗菌药物与2012年版目录相比有所扩充。基本药物的遴选原则是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、保障供应，而对于抗菌药物来说，使用基本药物目录中的品种可以降低“高档”抗菌药物的用量，延缓细菌耐药现象的产生。

市场上的抗菌药物根据来源分为原研药和仿制药。当前部分口服仿制药已完成一致性评价工作，而注射剂仿制药的一致性评价还未全面展开。对于治疗迫切性高的感染性疾病而言，常用抗菌药物的注射剂型治疗指数窄，因此通常认为原研药的疗效与安全性更有保障[11]。基于以上情形，本研究分析了2018年版《国家基本药物目录》中原研和仿制抗菌药物在南京地区的可及性，一方面是为了评估当前感染性疾病能否得到及时、充分、有效的治疗;另一方面是为了了解基本药物目录中原研药和仿制药的可及性，以期为我国仿制药替代政策的制订提供有价值的参考。

基本药物可获得性和可负担性的研究很多[12-13]，然而我国不同地域的经济水平相差很大，故一项调查研究的结论并不适用于所有地区。地区经济水平不但决定了该地区医疗卫生发展速度，也显著影响着本地患者医疗服务的期望值和负担能力。南京地处苏南，属于经济水平相对较高、医疗资源相对充足的地区，通过评价药物的可及性来分析本地区抗菌药物的供应和使用情况，可为长江中下游等经济发达的相似地区制订有关政策提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 调查时间

调查时间为2019年1-6月。

1.2 调查机构

抗菌药物属于处方药，其使用大部分严格限定在医疗机构中，故本研究采用分层抽样法，选择南京地区二级及以上医疗机构。在南京主城的4个行政区（鼓楼区、秦淮区、玄武区、建邺区），收集各级医院的分布情况。为保证有足够代表性的大型三级甲等医院纳入研究，各区按医疗机构总数的固定比例（三级甲等50%，其他等级30%）分配样本数[14]。若该区域内样本医院数量不足1家则入选1家，超过1家不足2家则入选2家，以此类推。按此方法共抽取13家医疗机构（其中包含6家三级甲等医院）。

1.3 调查内容

调查《国家基本药物目录》（2018年版）[15]和《国际药品价格指南》（MSH）（2015年版）[16]同时收录的35种抗菌药物（不包括抗结核药）在入选的13家医疗机构的配备情况（具体品种见表1），包括有無原研药、有无仿制药、商品名、厂家、剂型和剂量。由入选医疗机构药学部（药剂科）的药库工作人员线上填写调查表（勾选“有”或“无”，如选择“有”则还需填写相应内容）。

1.4 研究方法

使用WHO/国际健康行动机构（HAI）的标准调查法来评价药物可及性[17]，该方法从可获得性、药价水平和可负担性3个维度进行评价。

1.4.1 可获得性本调查中，可获得性=可提供药品的机构数/调查机构的总数×100%。判断标准：0为不可获得;<50%为可获得性低;50%～80%为可获得性较高;>80%为可获得性高。

1.4.2 药价水平医疗机构目前实施的是“零差率”政策，药品价格来源为江苏省药品（医用耗材）阳光采购和综合监管平台（网址为http：//58.213.112.252：8115/sso/login.html）。当仿制药规格与原研药不一致时，需通过等剂量换算成原研药规格对应的价格。使用中位价格比（MPR，即调查药品单位价格的中位数与该药品国际参考价格的比值）来评估可获得药品的价格。本研究中药品国际参考价格使用MSH（2015年版）中药品供应商的中位价格，并以研究时人民币与美元的兑换汇率（1美元=6.77人民币）。判断标准：MPR<1表明药价水平较低;MPR为1～2表明药价可以接受;MPR>2表明药价水平较高，需要引起注意。

1.4.3 可负担性可负担性的衡量指标是每个疗程中药品支出与非技术政府工人每日的最低工资（LPGW）的比值。该比值<1表明具有较好的可负担性。感染性疾病属于急性病，依据WHO/HAI标准调查法急性病的疗程设为7天[17]。抗菌药物的限定日剂量（DDD）参考第18版《新编药物学》[18]。由于未能收集到LPGW的相关信息，本研究使用2018年南京市最低月工资标准（2 020元）进行计算，即以每日67.33元进行计算。

2 结果

2.1 可获得性

原研药可获得性的中位数是0，区间范围是0～100%;仿制药可获得性的中位数是30.80%，区间范围是0～100%，结果详见表1。本次调查中，原研药共9个药品（25.71%）为可获得，其中2个可获得性低、5个可获得性较高、2个可获得性高。仿制药共26个药品（74.29%）为可获得，其中9个可获得性低、10个可获得性较高、7个可获得性高，详见表2。

2.2 药价水平

在被调查的医疗机构中，可获得的9个原研药的MPR为5.54，区间范围为1.96～18.83;可获得的26个仿制药的MPR为1.76，区间范围为0.16～7.66。原研药中仅有口服莫西沙星价格（MPR=1.96）为可以接受，其余均属于较高价格，阿奇霉素、头孢曲松和口服左氧氟沙星的价格更是高达国际参考价格的10倍以上。仿制药中有11个（42.31%）为较高价格，其余均为可以接受或较低的价格，价格最低的是静脉用头孢呋辛（MPR=0.16）。可获得抗菌药物的MPR见表3。

2.3 可负担性

原研药可负担性的中位数为8.68，区间范围为1.19～41.79，所有的抗菌药物每个疗程费用均高于人群的日收入。仿制药可负担性的中位数为0.52，区间范围为0.03～16.8，56.25%的药物每疗程费用低于日收入。被调查抗菌药物的可负担性见表4。

2.4 可获得性和药价水平的综合分析

由于药价水平可直接影响可获得性，故对可获得性和药价水平的结果进行综合分析，结果见图1。由图1可知，位于坐标右下方的药物可获得性高且价格便宜，落在这一区域内的均为仿制药;位于坐标右上方的药物可获得性高但价格昂贵，绝大部分原研药和一部分仿制药落在这一区域内;位于坐标左下方的药物可获得性低且价格便宜，少量仿制药落在这一区域内;位于坐标左上方的药物可获得性低且价格昂贵，个别原研药和少量仿制药落在这一区域内。

3 讨论

3.1 可获得性

本次调查研究中发现，基本药物目录中抗菌药物在南京地区的整体可获得性尚可，虽然仿制药可获得性的中位数为30.80%，但该指标较低的17个药物基本是上市时间较早、临床可替代性强的品种。然而，笔者认为当前基本药物的可获得性还有进一步提高的空间，其配备使用还存在一些不足：（1）政策上对于基本药物使用的奖惩措施比较模糊，执行也不到位，这导致了医疗机构主动使用基本药物的意愿和动力不足[19-20]。（2）不论是医师还是患者，对于基本药物的认知水平还有待进一步提高[21]。（3）随着新药的上市，厂家的学术宣传活动更倾向于上市不久、利润空间大的药品，而基本药物品种几乎没有临床宣传。这在原研药中的表现更加明显，基本药物目录中的原研药都已过了专利期，基本不是生产厂家主要利润来源，多年来这些品种的学术和产品推广已经停滞。因此，临床医师长期受到片面宣传的影响，可能形成“新药疗效更好、不良反应更少”的认知。（4）不能排除由经济利益驱动而开具高利润药品处方的因素。综合以上几个原因，导致大部分基本药物在临床应用并不占优，有些品种还有逐渐被边缘化的趋势，最终造成其可获得性的降低。

3.2 药价水平

本研究显示，可获得的原研药的MPR为5.54，高于2倍国际参考价格，仅有口服莫西沙星的MPR（1.96）不高于2;可获得的仿制药的MPR为1.52，低于2倍国际参考价格，原研药无疑更加昂贵。结合已有文献报道[22-23]，我国不同地区的抗菌药物存在较大的价格差异，如2015年报道山西省原研药比仿制药价格最多高出35%;2018年调查研究却显示湖北省原研药价格至少是仿制药的6.8倍。本研究中原研药价格的分布较分散，最低的莫西沙的MPR为1.96，最高的头孢曲松的MPR为17.96。原研药价格高是由过去的价格形成机制导致的：一方面，我国多年来一直给予外企特殊待遇，在价格形成和准入方面采用与国内企业不同的标准，外资制药企业可以依靠“优质优价”而获得独占定价优势和控制权;另一方面，过去我国的仿制药由于质量标准偏低，在疗效上无法与原研藥实现替换，原研药在我国的“专利悬崖”效应不明显。随着仿制药一致性评价工作的开展以及后续“带量采购”等政策的执行，可以很好地改变这一局面。此外，由于仿制药无需前期的研发和学术推广成本，显然更具价格优势。本研究中绝大多数仿制药的MPR在2以下，少数几个在2以上，最高的是阿莫西林克拉维酸钾（MPR=3.87）。之前也有研究表明，阿莫西林克拉维酸钾是仿制药中价格较高的品种[24]。笔者认为，阿莫西林克拉维酸钾虽属上市时间较早的抗菌复方制剂，原研药已经退出了中国市场，但该药作为治疗社区获得性肺炎与根治幽门螺杆菌方案中的首选品种，临床需求依然较大，可能由此推高了价格。此外，头孢他啶和静脉用左氧氟沙星的MPR也较高（>2），头孢他啶作为第三代头孢菌素类药物，由于具有较好的抗铜绿假单胞菌作用而被广泛用于治疗医院获得性肺炎;左氧氟沙星作为广谱抗菌药物，可以覆盖不典型致病菌且兼有抗结核作用，医疗机构用量一直很大。由此可见，临床需求量可能是影响药价水平的一个不可忽视的因素。值得注意的是，在我国山西省的抗菌药物调查中，28种仿制药的价格平均仅为国际参考价格的75%[25]。而本研究中仿制药整体价格略高，这表明不同地域也是影响药价水平的重要因素。

3.3 可负担性

原研抗菌药物的可负担性中位数为8.68，远高于本地人群的日收入;而仿制抗菌药物的可负担性中位数为0.52，低于本地人群的日收入。原研药由于价格高直接导致了可负担性差。发挥政策调控作用，降低原研药，特别是已过专利期原研药的价格势在必行。仿制药中除了静脉用阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦和头孢他啶等个别品种，其余药物的可负担性均较高，结合表3中头孢他啶的单位价格是国际参考价格的2倍以上，表明静脉用阿莫西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦在本地区的负担性较低不能完全是由高价导致的。综合表3和表4可以认为，仿制药头孢他啶是由于价格高导致了可负担性差。在所有的被调查药物中仅有头孢他啶的仿制药和原研药价格最接近（仅相差1.11倍）。一方面，这可能就是由头孢他啶仿制药的高采购价造成的，前文分析头孢他啶是治疗医院获得性肺炎的主要药物，属于疗效确切、用量大的品种，临床需求是推高药品价格的重要因素;另一方面，不能排除是本次调查所选择样本的局限性导致的，如有可能还需扩大样本来源开展进一步的研究。在此次调查研究中，本地区人群的最低收入标准（日均67.33元）在国内约处于平均水平之上，理论上对于药品价格的承受能力应该更高。我国地缘辽阔，在经济欠发达地区的可负担性可能更低，由此可见在制订药品政策时必须充分考虑地域因素。

3.4 意见与建议

综上所述，笔者认为本地区基本药物目录中抗菌药物的可及性还有进一步提升的空间。在当前仿制药，特别是注射剂还无法完全在疗效上替代原研药的阶段，尽可能保证原研药的可及性有利于满足医疗需求。此外，增加基本药物目录品种更替的频率，以适应临床诊疗标准的变化也很重要。基于此，笔者提出如下建议：（1）重视医疗机构的实际医疗需求。例如2014年江苏省出台了《关于进一步加强医疗卫生机构药品配备使用管理工作的通知》，该政策制定的目的是希望医院，特别是公立医院尽可能多地贮备和使用基本药物目录内的药物，包括抗菌药物。但从全国范围看，基本药物政策的执行效果一直不理想，尤其是在三级甲等医院中[26-27]。这有可能是因为三级甲等医院以收治急重症患者为主，确实存在基本药物品种无法满足临床需求的情况。2018年基本药物目录调整后品种数量有所增加，此次调整应该可以更好地满足治疗需求。当前医疗行业的各领域发展迅速，更具疗效优势的新药不断出现。基本药物品种的功能是保证基本需求，这一点有异于医保品种，但治疗药物的升级会带来整体需求的改变。所以，价格低廉不应成为基本药物的主要遴选标准，药物的临床价值也同样需被重视和突出，需求量大的品种也不能被边缘化。此外，不同级别和类型的医院用药特征不一样，建议在制订药品政策时除了考虑共性特征外，也要考虑不同性质医疗机构收治患者的个性特征，使药品管理更合理化和精细化。（2）适当保证原研药的供给。基本药物是通用名品种，仅指定剂型和规格，并不指定生产厂家。原研药较高的价格很大程度影响了其使用，这是仿制药弥补供应不足的时机。但当前仿制药一致性评价工作尚未完成，大量仿制药无法与原研药实现完全替换，此时原研药在疗效方面具有不可替代性。有报道认为，原研药的临床疗效显著优于仿制药[28-29]。虽然基本药物中相当部分品种的原研药基本已经在临床中消失，但建议在通过一致性评价的仿制药品种上市前，如果有原研药供应的应及时供应以保证其可获得性。原研药价格高，因此价格是选用仿制药的主要原因，但笔者在调查中发现医师在面对危重症患者时仍然更倾向于使用原研药。由此可见，仿制药低廉的价格无法完全抵消原研药在疗效上的优势。如果能进一步通过价格谈判和集中采购等模式将原研药的价格控制在可负担的范围内，与本土的优质仿制药形成良性竞争局面，无疑可以更好地满足医疗需求，提高临床治疗的效果。

3.5 本研究的局限性

本研究从基本药物目录中抗菌药物的可获得性、药价水平和可负担性等3个维度对不同来源的品种进行了详细调查和解析。但药物的使用是一个从政策制定到实施，经过多方数次博弈，严重受到执行环境和个体选择影响的复杂过程。根据《抗菌药物临床应用管理办法》，医院配备抗菌药物的数量和品种是有限的，三级医院要求抗菌药物不超过50种，二级医院则不超过35种。所以各家医院会根据自身医疗特点和细菌敏感性、耐药性等特点确定本院抗菌药物目录，这会使调查结果产生一定偏差。另外，本研究仅从药物角度进行了研究，没有对不同患者群进行细分，也未就医保目录和医保支付对药物可及性的影响进行深入探讨。本研究存在一定的不足和局限性，还需要更多的数据和方法，进行更加全面细致的研究。

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（收稿日期：2019-12-10 修回日期：2020-03-06）

（编辑：刘明伟）

作者：张亮　周秋云　张雪萌　俞颖　王杉杉　邵蓉

三级医院竞争策略研究论文篇3：

浅析高职院校护理专业协作医院招收护士的条件

[摘要]本课题立足高职护士就业现状，通过对延安职业技术学院协作医院招收护士的要求进行调查，了解医院招收护士的条件，研究高职院校就业指导教育的不足及专业教学的不合理之处。通过问卷调查的方式对延安职业技术学院协作医院的人事科、相关科室护士长进行调查，调查结果使用SPSS18.0软件进行数据录入和分析，采用相对数进行描述，以P<0.05为差异，有统计学意义。

经过调查显示，医院在招收护士时，要求学生具有扎实的专业知识、较高的学历及学习能力、优秀的品德等综合素质。75.5%的医院要求护士必须通过英语四级，西安的医院对护士的形象气质要求较高。

高职护理专业学生的就业情况受到自身、学校、医院、社会等多种因素的共同影响。学校应从多方面改进教育模式，使高职护理专业学生成为高理论、高技能，全方位发展的技能型人才。

[关键词]高职护士招收条件综合素质男护士

随着社会的发展，人民群众对健康越来越关注，对卫生保健的需求越来越高，社会对医护人员的要求也越来越高。为适应社会与经济的发展，培养集扎实的理论基础、熟练的实践操作、过硬的综合素质于一体的人才已成为当前高职院校人才培养的新趋势[1]。

中国高职教育大众化以来，高职院校在校大学生数量急剧增加，每年高职毕业生的数量也在增长，但社会工作岗位的增加没有社会劳动力供给量的增长速度快。笔者就延安职业技术学院在西安、延安、榆林及甘肃等地的各级协作医院对护理专业人才的要求情况进行调查并分析其影响因素，以期构建顺应时代发展的高职院校人才培养模式，为社会培养专业知识扎实、实践操作熟练、人文道德高尚的“三位一体”护理服务人才，提高高职护理毕业生的就业率[2]。在教学中，把高职护理专业学生培养成一个自信、独立，具有良好的知识功底和操作技能，能够不断自我追求进步，对所学的专业有独特想法和见解的学习者和实践者[3]，对改变现在的就业现状和护理形势有着一定的现实意义。
国内外研究的背景

高职毕业生就业问题在国内外都受到了重视，如何促进高职毕业生就业成为国外研究的一个重要组成部分。国外研究起步较早，目前已有多种研究理论和模式，如德国的“双元制”教育模式：高职院校主要传授与职业有关的专业知识，医院提供职业技能专业培训。二者共同承担人才培养的任务，学生经过在校学习与企业单位实践的双元教育，能较容易地达到医院的要求，从而实现很快就业[4]。还有美国学者沃尔什和贝克尔创立的人力资本理论，它是将人作为资本进行投资与管理，学生在十几年的受教育过程中会付出不少艰辛努力和钱财，将此作为投资来看，学生希望能够换回等同或更高的回报，在择业时就会进行比较。人力资本理论就是将教育视为个人的一项投资活动，将对教育的投资与未来可能得到的薪酬进行计算并进行比较[5]。所以，毕业生大都对收入有较高的希望，不愿意去低于他要求的岗位就业。

目前，国内对于高职学生就业难的分析主要有就业鸿沟理论和趋势就业理论。就业鸿沟理论认为，毕业生在毕业之后不能找到自己所期望的工作，而医院也招收不到满意合格的人才，两者之间产生了鸿沟[6]。趋势就业理论是指大学生在进行自己的职业规划之前，应该先了解行业的变化，并顺应社会经济的发展规律，然后作出合理的就业决策[7]。趋势就业的核心在于引导大学生了解行業发展，顺应发展趋势，继而调整自己的规划。
调查方法

为了解高职护士就业市场现状，笔者根据延安职业技术学院与西安、延安、榆林及甘肃等地的协作医院的实际情况，对延安的8家协作医院、西安的5家协作医院、榆林的3家协作医院、甘肃的3家协作医院进行了调查。以人事科科长和护士长作为研究对象，将这些医院的科室进行编号，采用随机函数，给每个编号后设置一个随机数，将随机数按照从小到大的顺序排列，选择前153个调查对象进行调查。采用SPSS18.0统计软件对所有数据进行统计分析。本研究资料均为计数资料，采用相对数进行描述，以α=0.05为假设检验水准，用Microsoft Excel 2003绘制相关图表。
调查结果

1.调查对象所在的医院中，三级医院占50.%，二级医院占32.7%，一级医院占17.3%;有31.6%的医院近年来对护士的需求率稳定上升，14.5%的医院对护士的需求率下降;有50%的医院对于招收护士的性别不限，只有4.6%的医院首选男护士;59.2%的医院要求有工作经验;24.3%的医院要求护士必须通过英语四级;92.8%的医院要求必须有护士资格证;对于学历的要求以本科38.8%和大专36.2%居多，详见表1。

2.医院在招收护士时最看重的条件，调查结果见表2。

根据调查结果显示，医院在招收护士时最看重的项目为：应聘者要有扎实的专业知识占55.3%;有亲和力，富有爱心、耐心和细心占45.4%。医院在招收护士时最关心的是应聘者的专业知识水平，占83.6%;其次关心的是学历及学习能力，占56.6%;社会实践经验占46.7%;工作交际能力与品德占41.4%;重视程度较低的是身高相貌、特长爱好，对学校名气的重视程度最低，占7.2%。

3.用人单位的等级与其招收护士首选性别的对比，见表3。

在上表中，将用人单位的等级与其招收护士时首选的性别因素对比，收集数据后再进行分析，结果显示：P=0.001，P<0.05，差别具有统计学意义。在首选招收男性的医院中，一级医院比例最高，二级医院没有首选男性的选择。

4.用人单位所在地与其最看重条件的对比分析，见表4。

根据调查结果显示：不同地域的医院对于招收护士时最看重的条件中“形象气质好”这一项差别较大，P=0.026，差别具有统计学意义。西安的医院对于形象气质好的要求最高（48.6%），延安次之（36.6%），榆林和甘肃的医院对于形象气质的要求最低，仅占19%和16%。
结果分析

调查结果显示，医院在招收护士时最看重的条件是要有扎实的专业知识、较高的学历及学习能力，其次重视的是应聘者的品德及工作交际能力，成为护士应具备的基本要求是爱心、耐心、细心。

首选招收男性的医院主要是西安的医院和一级医院;最低要求是本科学历的医院主要是三级医院，二级和一级医院招收护士最低学历要求以中专居多。

西安的医院招收护士最低要求是大专学历，要求最多的是本科学历。榆林的医院对于中专、大专、本科招收比例的差距不大。甘肃的医院主要招收中专和大专文凭的毕业生，对本科文凭要求较少。可能是因西安的医院较多，对护士的需求量大，高职院校毕业的学生就业首选为二级医院和三级医院，地域方面首选西安和甘肃的医院。

在用人单位对护士的素质要求调查中，一级医院对能吃苦耐劳的要求最高;西安的医院对于形象气质好的要求最高，对英语四级的要求也最高。
建议

促进高职教育发展、提高毕业生就业率、缓解就业压力是当代社会刻不容缓的重责，为了实现这些目标，高职教育应不断探索新的教育模式，结合本次调查，笔者给出如下建议。

1.学校教育应当把专业知识放在第一位，努力提高学生通过护士执业资格证的过关率;对学生加强宣传继续升学和通过英语四级考试的重要性，并提供必要的幫助，使其能进一步深造，努力考取本科，以利于就业;鼓励学生考取国际护士证[8]。

2.学校应建立模拟病区，给学生创造各种实践机会，提高学生在校时的实践操作水平和应急处理能力。同时，学校可在假期派学生去医院见习，鼓励其积极动手操作，提高实践水平和经验[9]。

3.为与用人单位的需求相衔接，学校应重视学生的综合素质教育，提升其理论知识水平、实践操作技术水平，具备应对紧急状态时正确处理的能力、建立和谐医患关系的能力、人际交往能力等，还要培养学生良好的习惯、优秀的品格、崇高的思想、正确的人生观等[10]。