三级护理质量管理流程

2023-02-20

第一篇：三级护理质量管理流程

三级综合医院评审标准实施细则第五章护理管理与质量持续改进核心条款评审方法

第五章护理管理核心条款(二款) 评审标准评审要点评审方法(以下为基本方法但不限于以下方法) 5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务落实到位。 5.3.2.1 【C】【查阅资料】优质护理1.有在院长(或副院长)领导下的护理组织管理体1.医院制订的优质护理服务规划、实施方案与考核办法。服务落实系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.医院召开有关职能部门负责人会议(每半年1次)的会议记录，专到位。(★) 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位题研究优质护理工作，建立各部门协调机制。护理部负职责明确。(人事科，护理部) 3.医院组织培训的资料责【B】符

4.抽查1个重症监护病区(房)和2个病区各2名患者的优质护理服

务措施的落实情况。

5.查2个科室有护理人员绩效分配方案和工作量化考核记录，与薪酬分配、晋升、评优等挂钩。 6.核查医院开展优质护理服务病房占所实际开放病房的比例≥80%。【访谈调查】 1.访谈院长、职能部门负责人(除护理部)各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率≥80%。 2.访谈护理部主任、科护士长、护士长、护士各1名对优质护理服务目标和内涵的知晓率100%。

【A】符合“B”，并【现场核查】护理管理体系有效运行。(护理部) 1.查看2个病区的病房管理有序、环境清洁安静、安全舒适、探视管理制度落实，做到不依赖患者家属或自聘护工做护理。2.查2名责任护士，对所负责患者的诊疗护理信息、健康教育、康复指导和心理护理等的掌握程度≥80%。 3.查医院优质护理服务病房覆盖率达100%。【访谈调查】 1.随机询问5名患者，知晓自己的责任护士并对其服务满意度≥90%。2.访谈医生、护士各2名对优质护理工作开展满意。 5.3.3临床护理人员护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。 5.3.3.1 【C】【查阅资料】实施“以1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，抽查护理部及两个病区制定的“以病人为中心”的责任制整体护理病人为中制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。实施方案。心”的整2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生【现场核查】体护理，为理、心理、社会、文化等因素。 1.查2个病区派班情况(本的两个月)，要求根据患者病情、护患者提供理难度和技术要求实施责任护士扁平化分工管理病人，体现为患者提适宜的护供全程、全面、专业、人性化的护理服务。理服务。2.抽查2个病区在架病历各1份，根据病人实际情况制定有针对性的(★) 护理计划。护理部负3.医院征求患者意见与建议，以及开展满意度调查的资料。责【现场核查】【B】符合“C”，并科教护理1.查看2个病区各1名责任护士每日工作内容和流程，全面掌握患者1.依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护信息组的生理、心理、社会、文化需求，根据患者的个体情况及实际需要制理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施定有针对性的危重患者的护理计划并实施。 “以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属2.抽查2个病区对责任护士工作定期与不定期检查、指导的资料，核了解患者病情及护理的重点内容。查对存在问题所提出改进措施的执行情况与整改效果。 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有3.抽查职能部门定期对责任制整体护理落实情况进行检查、评价、分改进措施。析、反馈的资料，评价对所发现的问题，所提出整改意见是否可行，3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分执行的效果。析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。【访谈调查】询问2名患者或家属对疾病和护理的重点内容的了解情况。【现场核查】【A】符合“B”，并 1.核查医院对各科室整体护理工作考核资料(近2年的)，有数据说对各科室落实情况有追踪和成效评价,有持续改明护理质量持续改进。进。 2.抽查医院在科室进行的患者满意度调查。

第二篇：第一章护理质量安全管理关键流程

第一章

护理质量安全管理关键流程

一、病人出入院管理

(一)病房接诊新病人流程(见图1—1) 1. 病人持住院病历到护士站时，主班护士主动站立相迎并办理相应手续，核对病人信息后按规范佩戴腕带，根据病情及时安排床位。通知值班医生和责任护士。 2. 责任护士护送病人到病房，根据病情进行安置。对病情轻的病人嘱休息，将随身携带物品妥善放置;对病情重的病人协助其卧床休息，遵医嘱及时进行治疗和护理。 3. 责任护士为病人测体重、血压、脉搏、呼吸、体温，进行入院评估，并记录在体温单上。 4. 请病人及家属详细阅读《住院须知》，填好相应条款并分别签字。签字后《住院须知》由护士妥善保存。 5. 帮助病人(重病人为其直系亲属代替)熟悉病室环境及讲解病房管理制度。责任护士应耐心回答病人及其家属提出的相关问题。 6. 新病人如暂时不能安排床位，应耐心向病人讲明原因并给予妥善安置。 7. 遵医嘱进行各种治疗。 8. 加强巡视、重点交班。病人持住院病历和腕带主班护士接待病人，为病人安排床位

责任护士送病人到病床旁，重病人主班护士协助办理相应的安置好卧位住院手续，佩戴腕带。进行入院评估及入院宣教通知主管医生请病人及其家属认真阅读《住院须知》，及为病人订餐并签名。协助病人整理物品，耐心回答病人及其家属提出的相关问题

遵医嘱进行治疗你，加强巡视、重点交班图1—1病房接诊新病人流程图 1

(二)、病人办理出院流程(见图1—2) 1.由主管医生根据病人病情决定出院时间。 2.医生开出院医嘱，并通知病人及其家属。 3.责任护士为病人再次做出院指导，去除腕带。 4.协助病人在病区内办理出院带药和费用结算手续。 5.指导病人及家属携住院押金单据，到住院处或农合办公室或医保办公室办理出院手续。 6.协助病人整理病人物品，并送病人至电梯口。 7.床单位终末处理。医生通知病人出院并开出院医嘱责任护士为病人做出院指导，去除腕带协助病人办理出院手续及出院带药嘱病人家属携出院单据至住院处或农合办或医保办办理出院手续整理用物，送病人至电梯口

床单位终末处理图1—2病人办理出院流程

(三)病人转出流程(见图1—3) 1.病房主管医生根据病人病情变化确定转出病人。 2.主班护士见到转出医嘱后，通知责任护士。 3.责任护士协助医生通知病人及其家属，并协助整理物品。 4.主班护士将转出病人所有病历按转出要求书写、整理，并通知转入病区，做好接待准备。 5.转出前，责任护士评估病人的一般情况、生命体征，危重病人需由医生和护士同时护送，并备好转送途中所需的急救药物、器械及物品 6.转至新病室后，由医生交代病情，护士将病历及所用药物等与新病区护士交接。交代病人生命体征、神志、意识、皮肤、输液、引流、用药、护理记录等，危重病人需填写转科交接记录单并双签字。 2

病床主管医生开转出院医嘱

主班护士将转出患者所有病历按转出要求书写、登记、整理，通知转入病区做好接待准备责任护士协助医生通知病人及其家属并协助整理物品转出前，责任护士评估病人的一般情况、生命体征，危重病人需由医生和护士同时护送，并备好途中用急救药物、器械、物品

转至新病区后，由医生交代病情。护士交代病人生命体征、神志、意识、皮肤、输液、引流、用药、护理记录等。危重病人需进行交代双签字。

图1—3病人转出流程

(四)病人转入流程(见图1—4) 1.转入病区接到转入信息后，由主班护土通知责任护土根据病人情况准备床单位和接诊用物。 2.病人转入后，责任护土护送病人到床旁，并协助病人卧床休息。 3.责任护土接病历，检查是否完整，了解病人当日治疗及用药情况，检查病人皮肤情况，危重病人需与转出病区的陪送护土进行详细交接双签名。 4.通知本病室主管医生。 5.观察病情、生命体征、输液、引流等情况，并详细记录。特殊问题做好交接班。 6.对从手术室直接返回的病人，责任护土应负责迎接病人，并了解手术名称、麻醉方式及术中出现的情况，测量病人的生命体征，观察病人意识状态、伤口、引流、输液及皮肤等情况，连接和固定引流管，与手术室护土进行交接双签名，并认真书写术后护理记录。 7.协助病人整理物品，并向病人介绍新病区相关规定和环境情况，以减缓病人紧张情绪，更好地配合治疗和护理。 3

转入病区接到转入信息后，由主班护土通知责任护土准备病人床单位和接诊用物责任护土护送病人到床旁，并协助病人卧床休息通知病床主管医生责任护土接病历，检查是否完整，了解病人当日治疗及用药情况，检查病人皮肤情况，危重病人需交接双签名观察病情、生命体征、输液、引流对从手术室直接返回的病人，责任护士等情况，并详细记录，特殊问题应按常规进行交班双签名，并认真书写术做好交接班后护理记录协助病人整理物品，向病人介绍信病区相关规定和坏境情况图1—4病人转入流程

二、病人办理陪伴流程及相关规定

(一)申请陪伴流程(见图1—5) 为促进病人早日康复，维护正常的医疗护理工作秩序，要尽可能地减少陪伴人员。凡病人的病情需要陪伴的，应由主管医生及护士长共同协商同意，并由护士长发给陪客证(盖章有效)。病人病情稳定后，即停止陪伴，同时收回陪客证。

(二)陪伴条件 1.各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护者。 2.有可能突然发生严重并发症患者。 3.因疾病诊断不清或病情反复、发展等情况需随时沟通情况者。 4.各种原因造成的精神异常、意识障碍者。 5.大手术或者复杂手术后病人。 6.语言沟通障碍、失明及失聪者。 7.有自杀倾向者。 8.年龄过大(75岁以上)和年龄过小(10岁以下)者。 4 病人的病情需要陪伴主管医生与护士长根据病人病情决定

护士长发陪客证

病人家属持陪客证可陪伴，陪伴人需遵守医院及病室的各项规定

证病情好转后停止陪伴，护士长收回陪客图1—5 申请陪伴流程

(三)陪护要求与规定 1.陪伴人员应与医护人员密切配合，在医护人员指导下照看病人，但不得从事护理工作。 2.陪伴人员不能随意调试病人使用的各种医疗仪器和设备。 3.发现病人出现问题，应及时呼叫值班医护人员。 4.陪伴人员有事离开病人，必须通知值班医护人员。 5.陪伴只限一人，出入医院及病房时应主动出示陪客证，携带大件物品出院时需经病房值班护士开具证明。 6.陪护人员应自觉遵守医院各种规章制度，部随地吐痰，不在院内吸烟，不在病房里洗澡、洗头、洗衣服和蒸煮自带的食物，不自带折叠床、躺椅等，保持病房的安静与整洁。 7.陪伴人员应节约水电，爱护公共财物、损坏公物须照价赔偿。 8.陪伴人员如违反院规或影响治安，经说服教育无效者，医院可取消其陪伴资格，收回陪客证，并与有关部门联系处理。

三、分级护理管理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。 1.分级护理标准按卫生部颁发的《综合医院分级护理指导原则》为指导制定。 2.由医师根据病情和患者自理能力开启护理等级医嘱，护士执行。 3.护土长及护土根据病员病情变化及时与医师联系，提出合理建议。 4.护理级别可分为特级护理及

一、

二、三级护理。分别设有标记。

(一)分级护理质量标准 1.特级护理：： (1)适用对象 5

1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者; 2)入住各类ICU(重症监护病房)的患者; 3)各种复杂或者大手术后的患者; 4)严重创伤或大面积烧伤的患者; 5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者; 6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者; 7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。(2)质量标准： 1)根据医嘱由监护护土或特护人员专人护理，根据病情或医嘱准确监测各项观察指标，严密观察患者病情变化; 2)根据医嘱，按时完成治疗及用药，并观察患者的疗效和副作用; 3)根据医嘱，准确记录出入量; 4)正确实施专科护理，预防并发症; 5)做好各种导管的观察与护理; 6)安全护理措施到位，防止意外事件发生; 7)严格实施床旁交接班; 8)根据病情，给予适时健康教育; 9)满足患者基本生活需要，认真细致地做好基础护理，保持患者清洁、舒适; 10)病情变化随时记录，记录时间具体到分钟; 11)备齐急救药品、器材，以便抢救时急需。 (3)标准值：特级护理合格分≥90分。

2、一级护理： (1)适用对象： 1)病情趋向稳定的重症患者; 2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者; 3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者; 4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 (2)质量标准： 1)每小时巡视患者，观察患者病情变化; 2)根据患者病情测量生命体征及记录出入量; 3)根据医嘱，按时完成治疗及用药，并观察患者的反应; 4)正确实施专科护理，预防并发症; 5)做好各种管道的观察与护理，保持管道通畅，定时挤压; 6)安全护理措施到位，防止意外事件发生; 7)提供与护理相关的健康指导与功能锻炼，如深呼吸及有效咳嗽等; 8)加强心理护理; 9)根据患者病情提供饮食指导; 10)根据患者生活自理能力，满足基本生活要求，保持患者清洁、舒适; 11)按护理文书书写规范要求适时记录，病情变化时随时通知医师处理并记录。 (3)标准值：一级护理合格分≥90分。

3、二级护理： (1)适用对象： 1)病情稳定，仍需卧床休息的患者; 2)生活部分自理的患者; 6

3)生活完全自理病情需要观察的患者。 (2)质理标准： 1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化;

2)根据患者病情，测量生命体征; 3)根据医嘱，按时完在治疗及用药，并观察患者的反应; 4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施; 5)提供与护理相关的健康指导，如术前的呼吸功能训练和术后的康复指导等; 6)协助患者进行基础护理; 7)按所护理文书书写规范要求适时记录，病情变化时随时通知医师处理并记录。 (3)标准值：二级护理合格分≥90分。

4、三级护理： (1)适用对象： 1)生活完全自理且病情稳定的患者; 2)生活完全自理且处于康复期的患者。 (2)质量标准： 1)每3小时巡视患者，观察病情变化; 2)按护理文书书写规范要求适时记录，病情变化随时通知医师处理并记录; 3)根据患者病情和医嘱，测量生命体征; 4)严格执行各项诊疗和护理措施，准确给药; 5)提供护理相关的健康指导：运用多种形式针对病人不同需要进行健康教育。 (3)标准值：三级护理合格分≥90分。

(二)分级护理质理评分标准(见表1—1) 表1—1特级护理质量评分标准项目质理要求分值扣分标准重症监护病房护士与床位之比：白天实行1：2分未做到不得分

1~2床边监护(夜间可按1：2~3监护病人)。护理人员要普通病房应设特护小组，实行24小时连续监5分一项不符合扣2分求(10分) 护。原则上要求由经过岗位培训的本院注册护士实3分未做到不得分，不完善施护理，进修或试用期护理人员必须在注册护扣1分士的指导下工作。

根据病情或医嘱准确检测各项观察指标，包括5分一项不符合扣1分病情需要观患者病情变化、药物反应、皮肤、饮食、睡眠、察(10分) 排泄等。病情变化随时记录，记录时间具体到分钟。 5分一项不符合扣1分安排合理(时间、顺序、滴速、方法等)输液5分一项不符合扣2分用药及时准通畅、无外渗，留置针护理符合要求。确(15分) 10分一项不完善扣2分按时为患者提供各项治疗护理(如口腔护理、会阴擦洗、吸氧、雾化、鼻饲、气管切开护理、换药等)，实际操作与记录相符。准确记录出其中入量包括：饮水、食物中含量、TEN、TPN、5分一处不相符扣1分入量(10输液量和输血量等。分) 每日小计总计各一次，出入量不平衡应及时汇5分一处不相符扣1分 7

报值班医生。 (1)保证危重、大手术或有特殊需要的患者3分一处不符合扣1分穿病员服、床单位清洁、干燥、无渣屑、无血迹、无尿渍。基础护理(2)协助进餐并观察进餐情况。 2分未做到不得分，不完善(15分) 扣1分 (3)保证头发、胡须、指(趾)甲三短，部、5分一项不完善扣1分口腔、皮肤、头发、会阴、手足、肛门七洁。 (4)做好压疮护理。 5分未做到不得分，不完善扣2分专科护理根据各种疾病特点按专科护理常规遵照执行。 10分一处不符合扣2分 (10分) 5分不完善扣2分 (1)按时翻身变换体位，时刻保持舒适功能

位。 (2)昏迷病人应用床栏，烦躁病人约束得当，3分一项不符合扣1分有告知同意书和每班报告，抽搐病人放牙垫，

昏迷者义齿应取下。保证患者安(3)注意保护病人隐私。 2分未做到不得分全(20分) (4)不可避免压疮上报由评估，发生压疮者2分未做到不得分有上报与预防措施，每天必须有一次记录皮肤情况。 (5)两条以上引流管道有标识，异常引流有4分一项不符合扣2分记录并及时上报。 (6)做好气道护理和各项管道护理，保证各4分一处不符合扣2分种引流通畅。应用呼吸机病人，每班应交接记录气管插管至齿门的确切位置，躁动患者应约束，防止管道脱落。

包括病人床号、姓名、诊断、心理、特殊检查5分一处不符合扣1分及落实情况、目前治疗护理存在问题及下一班交接班根据需注意问题。病情特点 (10分) 大手术病人应包括病人床号、姓名、入室情况、5分未按要求扣2分麻醉及手术名称、术中出血、术后生命体征检测、伤口敷料及管道、专科病情、病人目前情况及需要注意问题。表1—1 一级护理质量评分标准 8

项目质量要求分值扣分标准病房实施责任制分工，每名患者有相2分未按责任制分工扣2 对固定的责任护士对其进行全面负分，责任护士负责病人

责，A班每名责任护士负责病人数不超数超过一人扣一分过8人。合理实施排班，排班有利于责任护士2分责任护士未按APN班护理管理及患者提供全程、连续的护理服务，交或8-8班排班扣2分护理人员要接班次数减少。求(15分) 责任护士做到“十知道”，全面掌握病6分责任护士“十知道”不人病情观察重点、治疗要点、饮食和知道不得分;不熟悉扣营养状况、身体自理能力等情况。 3分，回答缺一项扣2分每小时巡视，深入病房，满足病人需5分巡视不及时扣5分;有求，病情观察仔细，及时发现病情变时巡视不够扣3分;观化，并及时与医师沟通。察病情不及时扣2分晨晚间护理符合要求，床单位整洁、4分床单部平整、不整洁一舒适。项不符扣1分病人卧位适当，符合病情和治疗要求。 4分病人体位不舒适扣2

分。不符合病情及治疗要求扣2分不依赖家属或自聘护工护理患者。 5分家属或自聘护工协助护理患者扣5分病人清洁舒适：五官、皮肤、指(趾)8分口腔有异味，头发、会基础护理(35甲、头发、会阴清洁。阴不洁一项不符合扣分) 5分趾、指甲长，头发乱等一项不符合扣1分;口腔护理未做、一周末洗头一项不符扣10分四送到床头(水、药、饭、便器)，餐4分一项未做到扣2分，未前巾按时发放;根据病情，不能自理协助病人开饭扣2分病人协助其进餐、饮水等。病人处置安全，无烫伤、压疮、坠床、10分有安全隐患扣2分，出重度足下垂等发生。现护理并发症扣10分

护理级别与病情、诊断及病理记录符2分护理级别不符合扣2 合。分专科护理(20专科护理符合疾病要求，根据各科疾2分专科操作不规范扣2分) 病特点按专科护理常规遵照行，专科分护理操作规范。根据病情及时治疗，根据需要建立翻2分翻身卡未建立扣2分身卡。 9

治疗性护理(口服给药、各类注射、6分做不到不得分输液)由责任护士完成，及时、正确。各种导管、引流管通畅、定时更换、4分导管不通畅、扭曲、受专科护理(20记录准确。压扣2分;未及时更换分) 扣4分;未及时准备记录扣2分根据患者病情及医嘱，按时准确测量4分未测量扣2分;记录不生命体征记录。完善扣2分根据医嘱及病情，给药及时准确，安4分未按要求行扣2分准确给药及排合理(时间、顺序、低速、方法等)。实施治疗(10输液通畅、无外渗，留置针护理符合4分一项不符合扣2分分) 要求。正确实施各种治疗(吸氧、雾化、鼻2分做不到不得分饲、换药等)，实际操作与记录相符

各种护理文书简化书写，准确记录。 2分未简化书写不得分翻身卡、出入量、基础护理工作量等2分缺一项扣1分统计及时、正确填写，无缺项。床头护理重点提示牌内容填写准确、2分一项不符合扣1分护理记录与内容根据病人病情及时更新;过敏药护理标牌(12物填写规范;饮食标牌正确分) 当班责任护士挂牌服务，床头姓名牌2分未挂牌扣2分，未换牌及时更新。扣1分病人腕带上信息填写准备、完整，按2分未佩戴腕带扣2分，佩规范佩戴，特殊病人腕带规范贴在床戴不规范扣1分头护理重点提示牌上。各种护理安全标记、标牌规范悬挂。 2分未悬挂不得分责任护士做好交班介绍，病人知晓当2分做不到不得分班责任护士。健康指导(5提供护理相关的健康指导：运用多种2分做不到不得分分) 形式针对病人不同需要进行健康教育。病人熟悉入院、住院过程及出院指导1分做不完善扣1分

等。病房管理(3病房整洁、安静、有序。 1分做不到不得分分) 床头柜整洁、物品摆放整齐，方便使2分做不到不得分用 10

表1—1 二级护理质量评分标准项目质量要求分值扣分标准

病房床位与护士之比达到要求。 2分未做到不得分护理人员要由本院注册护士执行观察、治疗和护理记录。 4分一项不符合扣2分求(10分) 进修和试用期护理人员可以为患者提供生活护4分未做到不得分，不完善理措施，其他工作必须在注册护士的指导下进扣2分行。每3小时巡视患者，观察患者病情变化 7分不完善扣2分按时巡视和各种护理文书简化书写，病情变化时随时通知8分一处未做到扣2分记录(15分) 通知医师处理并记录。病情观察(20根据患者病情和医嘱，按时准确测量生命体征20分未按要求执行扣5分，分) 并记录。一处不符合扣1分根据医嘱，给药及时准确，安排合理(时间、8分一项不符合扣2分顺序、滴速、方法等)。

准确给药及输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求。 6分不完善扣2分实施治疗(20分) 正确实施各种治疗(吸氧、雾化、鼻饲、换药6分一项不符合扣2分等)。患者安全(20根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施 20分一处不符合扣2分分) 健康指导(15提供护理相关的健康指导：运用多种形式针对10分一项不到位扣2分分) 病人不同需要进行健康教育。把握入院、住院过程健11

表1—1 三级护理质量评分标准项目质量要求分值扣分标准

病房护土与床位之比达到要求。 2分未做到不得分护理人员要由本院注册护土执行观察、治疗和护理记录。 4分一项不符合扣2分求(10分) 4分未做到不得分，不完善扣进修和试用期护理人康教育及出院指导 5分一项不完善扣2分员可以为患者提供生活护2分理措施，其他工作必须在注册护土的指导下进行。 7分不完善扣2分按时巡视记每3小时巡视患者，观察患者病情变化。录(15分) 8 分一处未做到扣1分各种护理文书简化书写，病情变化时随时通知医师处理并记录。 20分未按要求执行扣5分，一病情观察根据患者病情及医嘱，按时准确测量生命体征并处不符合扣1分 (20分) 记录。 8分一项不符合扣2分准确给药及根据医嘱，给药及时准确，安排合理(时间、顺实施治疗序、滴速、方法等)。 (20分) 6分不完善扣2分输液通畅、无外渗，留置针护理符合要求。一项不符合扣2分正确实施各种治疗(吸氧、雾化、鼻饲、换药等)。 6分一处不符合扣2分

根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 20分健康指导一项不到位扣2分提供愿望理相关的健康指导，运用多种形式针10分 (15分) 对病人不同需要进行健康教育。一项不完善扣2分把握入院、住院过程健康教育及出院指导。 5分

(三)础护理质量评分标准(见表12

表1—2基础护理质量评分标准项目检查内容分值(分) 扣分标准病人安置病人处置安全，床单清

1—2) 洁、平整、舒适、饮食护5 一项不符合扣1分 (15分) 理标记正确。提供舒适、安静、清洁的住院环境。 3 一项不符合扣1分卧位适当，符合病情和护理要求，必要时建立翻2 一项不符合扣1分身卡。病人安全：床尾摇把归位，高危病人床尾有安全5 一项不符合扣1分提示牌或床头有重点提示，应用床栏，病房、卫生间和走廊地面干燥无水迹，拖地后及时放置“防滑倒”提示牌，进行患者和家属的安全告知，教会病人应用冷热水。导管处置保持导管清洁。妥善固定。引流通畅、及时更换。10 一项不符合扣2 (10分) 标签醒目。各种冲洗和肠内营养要悬挂提示牌。留置针固定规范。护理实效晨晚间护理按时、按质完成：每天扫床2次，每10 漏做一次晨晚间护理扣(60分) 周更换床单1次，污染或潮湿时随时更换。 1分，质量不到位扣2分，每天扫床一次扣1分，每周末做到更换订单一次扣2分，订单污染或潮湿扣3分不能自理的患者：面部清洁、梳头、口腔护理、10 每天少做一次足部清洁、会阴护理、足部清洁，每日两次;床上擦洗：每床上擦洗扣3分，一项质日一次：床上洗头每周一次。病人需求或头发脏量不到位扣1分，口腔护时，随时清洗;保持患者衣裤清洁、干燥，污染理，会阴护理不做、一周或潮湿时及时帮助患者更换。能自理的患者;护未洗头一票否决，患者衣土指导患者完成以上项目。基础护理记录单落实裤潮湿扣2分到位。及时协助患者翻身及有效咳嗽，协助床上移动、5 一项落实不到扣2分压疮预防及护理、失禁护理。病人卫生做到“六洁”(五官、口腔、指甲、皮5 一项不符合扣2分肤、头发、会阴清洁)。无护理并发症(烫伤、坠床、压疮、冻伤)。 10 有并发症一票否决，不达标四送到床头(送水、饭菜、药品、大小便器)。10 一项未达到扣2分;开饭送水：每天2次送开水到床头，患者需要时随时无人协助扣5分，不能自送：送饭：开饭时有人协助，帮助摆放餐桌，帮理病人无人喂饭扣2分，助不能自理病人打饭及喂饭并观察进食反应，做未帮助摆放餐桌扣1分：好餐后处置：发药;带温开水，做到看服到口;发药做不到看服到口扣送便器：帮助不能自理的患者床上排尿、排便，2分;床边便器未及时倾及时倾倒便器，保持便器清洁，无异味。倒扣2分，便器不洁，有异味扣2分。按时巡视，满足病人需求，根据病情调节输液滴5 1个病人反映巡视不及速，并观察疗效。时扣3分，一次未满足 13

病人需求扣2分，输液滴速不符合2分睡眠护理：为患者创造安静、舒适睡眠环境，中5 未及时拉上窗帘扣2分，午12：30-14：00为患者拉上窗帘休息，夜间夜间关灯不及时扣2分21：00以后熄灭病房照明灯，打开卫生间或墙(抢救、观察病人、执行壁睡眠灯。护理操作或输液、输血时除外)，环境不安静扣2分健康教育(5护士了解病人，能有效的与病人和家属沟通，做5 一项宣教不到位扣2分分) 好入院、住院期间宣教和出院指导，健康教育覆盖率达100%。效果评价(5护士长每天查基础护理落实情况，每周检查评价5 未检查评价扣全分，不按分) 一次，科护士长每月检查评价一次，并记录。时检查评价扣2分，不记录扣1分护理人员操护理人员操作动作轻柔，输液能做到一针见血，5 现场查看护理人员操作作与沟通(5操作过程中及时与患者有效沟通，保护患者隐与沟通，一项未做到扣2分) 私，操作熟练、规范，遵守无菌操作规程。分一票否决项出现烫伤、坠床、院内压疮、伤、足下垂等护理生活护理家属做扣10目并发症、1周不洗头、口腔护理不做、会阴护理分，部分家属做扣5分，不做。不带腕带扣5分，腕带项目不全或不清扣2分 14

(四)专科护理质量评分标准(见表1—3)

表1—3 专科护理质量评分标准项目检查内容分值(分) 扣分标准

5 一项不符合扣1分，病人安置(5分) 病人处置妥当，床单位符合要求，体位舒适体位不符合扣2分并与病情相符。

5 不完善扣1分，不符饮食护理(5分) 饮食适当，标识正确，符合专科疾病治疗需合扣2分求。 15 一项不符合扣3分病情观察(15能及时观察病情变化，发现问题及时通知医分) 生，协助抢救和处理。护理实效(40准确执行护理措施，专科护理措施到位。 10 一项不符合扣3分分) 用药及时准确，观察用药疗效，并做好用药5 不完善扣2分后的护理，特殊用药悬挂提示牌。能根据病情准备控制输液速度，并观察治疗10 未做到扣5分，不完效果，留置针护理到位。善扣2分各种管道引流通畅，标签醒目、管道清洁。15 出现并发症扣全分，各种冲洗、肠内营养液悬挂提示牌。管道护理一项不符合扣1分健康教育(5分) 病人能了解病情、饮食、治疗、用药、检查5 少一项或一项不完等相关知识，护士能有效与病人和家属沟善扣1分通，健康教育覆盖率100% 护士行为(10能准确回答专科护理相关知识。 5 答不全扣2分分) 各种专科护理操作规范。 5 一项不规范扣2分护理记录(10记录及时，能反映专科特点和病情变化。 10 不完善扣2分分) 评价效果(5分) 护士长每周检查评价一次，科护士长每月检5 不及时扣2分，未评查评价一次并记录。价扣全分质量标准(5分) 有专科疾病的护理质量标准(每专科≥3种5 少一种专科疾病质疾病) 量标准口1分

四、危重病人护理质量控制流程 1.护士按时巡视病房，密切监测病人生命体征，根据病情随时或15分钟—30分钟监测一次;保持呼吸道及各种管道通畅，准备记录24小时出入量;预防并发症;按时翻身，拍背，发现病情变化及时通知医生，做好抢救工作。 2.护士严格执行查对制度和无菌操作规程，确保用药无误，备齐各种抢救药品和物品。 3.严格执行床头交班制度：交代病情变化、生命体征、皮肤、用药、各种引流管、出入量等。 4.危重病人生活护理均由护士完成，每日做好晨晚间护理，确保病人头发、手、足、面部、口腔、会阴部清洁;随时保持病人床单位清洁、整洁、有序。 5.危重病人根据病情制定护理计划，随时记录病人的病情变化，必要时由专人护理。 6.护士长全面负责病房危重病人质量控制，随时听取病人和家属的反馈，改进工作中存在的问题。 15

五、健康教育工作流程

(一)健康教育形式 1.个别指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生知识、公共卫生知识、饮食卫生知识，以及常见病、多发病、季节性传染病得防治知识，简单的急救知识、妇幼卫生保健、婴儿保健、计划生育等。可在护理病人时，结合病情、家庭情况和生活条件随时进行具体指导。 2.集体讲解;确定主题。门诊利用病人候诊时间，病房则根据工作情况及病人作息制度选择时间进行集体讲解。讲解同时可配合幻灯、模型、图片等演示，以加深印象。 3.文字宣传：利用黑板报、宣传栏、电子屏等编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。 4.座谈会：在病人病情允许的情况下，有护理人员组织病人进行主题讨论，并回答他们提出的问题。 5.展览：图片或实物等展览，内容应定期更换。 6.视听教材：利用幻灯、投影、录像、广播等视听设备在候诊大厅及住院病人活动区域进行宣教。 (二)健康教育内容 1.住院病人健康教育内容包括： (1)介绍医院规章制度：如查房时间、探视制度、陪客制度、膳食制度等。 (2)介绍病室环境：作息时间、卫生间使用、贵重物品的保管及安全注意事项、呼叫器的使用等。 (3)相关疾病的知识宣教：相关检查、治疗、用药知识介绍指导、术前宣教、术后指导、出院病人健康指导等。 2.门诊病人健康教育内容包括：一般指导(休养环境、良好的心态、适当锻炼、营养饮食、伤口观察及就诊、医生复查、出院带药等)、专科指导、个体指导。

(三)健康教育工作流程(见图1—6) 入院介绍入院4小时内完成，包括：医院环境、规章制度、作息时间、主管医生和护士疾病知识入院1天内完成，包括：疾病临床表现、药物治疗、化验、饮食、活动检查前或手术前检查前或手术前1天完成，包括：检查和手术的意义、注意事指导项及如何配合检查后或手术后指检查后或手术后24小时内完成，内容包括：活动、饮食、注导意事项、功能锻炼

出院指导出院前1天完成(临时出院者除外)，内容包括：办理出院手续、程序、出院后注意事项、复诊时间和地点 16

六、压疮上报流程(见图1—7)

接收新病人或住院病人交接班观察全身皮肤情况检查有无难免压疮和带入压疮记录护理记录单(上报时间、部位、皮肤情况和措施) 填写压疮上报表建立压疮防治跟踪监控记录单实施各项护理措施不断对护理效果进行评价 1.带人压疮(1)由护士长即刻填写院外带人压疮报告单，如护士长不在，由护士长指定的负责人代填写压疮报告单，报科护士长查看签署意见后送护理部。 (2)周

六、周日科室填写院外带人压疮报告单，科室负责人签名后送护士长值班室，由值班护士长查看后签署意见送护理部。 (3)Ⅲ期-Ⅳ期压疮由护理部指定伤口中心核心小组成员评估和处理。 2.院内不可避免压疮： (1)填写高危病人不可避免压疮评估表，由护士长签字后及时上交护理部。 (2)护理部及时组织相关人员会诊，确认是否符合不可避免压疮条件。 (3)向科室及时提供反馈意见并对相关护理措施提出指导意见和建议。 3.建立压疮防治跟踪监控记录单，不断评估，加强护理。 4.压疮判断： (1)Ⅰ期压疮：局部红润，皮肤无破损。 (2)Ⅱ期压疮：红肿受压部位因淤血而呈现紫红色，皮下形成水泡或硬结，水泡破溃后见潮湿红润。 (3)Ⅲ期压疮：全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，患者疼痛加剧。 (4)Ⅳ期压疮：坏死组织侵入全层皮肤和肌肉、筋膜、骨骼、肌韧带，感染可向周边及深部扩展，可深达骨面。坏死组织发黑，脓性分泌物增多，由臭味。 (5)可疑深部组织损伤：局部表皮完整，表面呈紫色或黑紫色，局部硬结伴疼痛，有时伴血泡，可出现局部皮温升高或下降。 (6)不可分期压疮：全层皮肤缺损，表面被腐肉(黄色、深褐色、灰色、褐色组织)或焦痂覆盖，无法判断伤口深度，只有彻底清创后才能进行准确判断。 17

第三篇：3月三级护理查房

一、时间：2015年3月20日16:00

二、地点：急诊科

三、主持人：章莉护士长

四、参加人员：副主任护师：陶琼主管护师：万艳芳

护师：吴娟娟、杜蕾、唐文娟、卢毓、熊妍、韩丹丹、胡珉芳、罗丽萍护士：吴丹、王群、岳澜、罗芮、张颖、张露露、梅豆、靳艳

五、查房内容：消化道溃疡出血期的护理

章莉护士长：今天是中医护理查房，查房内容为：消化道溃疡出血期的护理，通过查房提高大家对消化道溃疡认识的同时，对本病的护理有一个整体的了解。

(一)简要病史：

患者林杰，男，85岁，因“呕血，黑便1天”于2015年3月2日 10:00入院。患者入院前一晚无明显诱因出现呕吐暗红色胃内容物1次，伴鲜红色血块，非喷射性，量约500ml，伴头晕、乏力，无心悸、反酸、嗳气，无腹胀、腹痛、排黑便2次，呈糊状，每次量约100ml。患者于入院当天7am再次出现呕吐鲜红色胃内容物2次，非喷射性，量约1000ml，伴头晕、黑朦、乏力、胸闷、心悸，无神志不清、晕厥、抽搐，无腹胀、腹痛、腹泻、黑便。于我院急诊查血常规：WBC 8.61*10^9/L,Hb 110g/L,PLT 103*10^9/L,拟“上消化道出血”收入院。起病以来，患者面色萎黄，无畏寒、寒战、发热、无厌油、身目黄染，无尿频、尿急、尿痛、尿少，精神稍差、胃纳和睡眠欠佳，近期没有明显消瘦。否认“高血压、心脏病、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史;否认药物食物过敏史;否认外伤史和手术史。无输血史。患者不嗜烟，饮白酒40余年，每天约100ml。

测T36.3C，P62次/分，R18次/分，BP144/64mmHg 专科体查结果：神清，面色萎黄，营养稍差，皮肤未见黄染、皮下出血点和瘀斑，未见蜘蛛痣，肝掌(+)，全身浅表淋巴结未扪及肿大。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，全腹未扪及包块，肝脾未及，胆囊未及。Murphy征阴性，麦氏点无压痛及反跳痛;双肾区无叩击痛，叩诊肝脾浊音界存在、肝区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢轻度浮肿。

完善了“三大常规、胸片、心电图、胃肠镜”等检查。3月4日行胃镜检查提示：

1、食道静脉曲张

2、复合多发溃疡

3、门脉高压性胃病。床边B超提示消化及泌尿系统未见明显异常。大便潜血阳性。现患者一般情况较前稍好转，无呕血，无解黑便，无心悸气促、无恶心、反酸、嗳气、无腹胀腹痛、精神睡眠可、建议患者行食管静脉曲张套扎术，暂禁食。

(二)入院诊断

中医诊断：血症

西医诊断：消化道溃疡出血期

(三)治疗方案

1、西医治疗：禁食、抑酸、补液等对症

2、中医治疗：凉血止血，收敛生肌

(四)护理诊断

1、体液不足与消化道出血相关。

2、活动无耐力可能与周围失血性衰竭相关。

3、皮肤完整性受损与长期卧床有关。

4、营养失调低于机体需要量与长期禁食 (五)护理目标

1、患者体液得到补充。

2、患者卧床期间生活护理得到落实。

3、患者卧床期间皮肤完整无破损。

4、患者住院期间得到足够的营养

(六)护理措施

1、一般护理：

(1)休息与卧位：卧床休息，平卧位，抬高下肢，促进静脉回流并保持脑部供血。定时更换体位，注意保暖。

(2)保持呼吸道顺畅：呕血时头偏向一侧，防止窒息和误吸;必要时用负压吸引器清除气道内分泌物、血液、呕吐物;给予吸氧。

2、饮食护理：禁食。期间保持热量供给，维持水、电解质，积极预防和纠正体液不足。止血后1~2天，进食高热量、高维生素的温良流质，限制钠和蛋白质摄入，以免加重腹水和诱发肝性脑病;避免粗糙、坚硬、刺激性食物，细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉再次出血。少量多餐。

3、心理护理：患者多易产生紧张、恐惧的心理反应。观察患者心理变化，关心、安慰患者，解释病情及治疗方案，说明安静休息的重要性，耐心听取并解答患者及家属的提问，减轻他们的疑惑。及时清除血迹，以减少对患者的不良刺激。

4、病情观察：

(1)检测指标：生命体征，必要时心电监护;精神和意识状态;观察皮肤和甲床颜色，四肢温度和湿度，周围静脉特别是颈静脉充盈情况;准确记录出入量，疑有休克时，留置导尿，保持尿量30ml/h;观察呕吐物和粪便性质、颜色及量。定期复查红细胞计数、血细胞比容、网织红细胞计数、血尿素氮、粪便潜血，以了解贫血程度及出血是否停止;监测血清电解质和血气分析，维持水、电解质、酸碱平衡。

(2)周围循环状态的观察：采用改变体位测量的方法管处啊出血的情况，即先测量平卧位时的心率和血压，再改为半卧位再次测量，若较平卧时泄压下降>15mmHg，心率增快>10次/分，伴有头晕、心悸、出汗甚至

晕厥，则表明出血量大，血容量不足，是紧急输血的指征;如烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷，提示微循环灌注不足，须紧

急抢救;若皮肤逐渐转暖，出汗停止，提示血液灌注好转。 (3)出血量估计：隐血阳性，提示血量>5ml/d; 黑便出现，提示血量>50~70ml/d; 呕血，胃内积血量250~300ml;轻度血容量减少，不引起全是症状，出血量每次<400ml;

头晕、心悸、乏力，出血量>400~500ml; 急性周围循环衰竭，甚至出血性休克，出血量>1000ml。 (4)出血是否停止判断：有下列迹象，认为有继续出血或者再出血，须及时处理：

A、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色;

B、黑便次数增多，粪质稀薄，颜色转为暗红，伴有肠鸣音亢进;

C、周围循环衰竭的表现经补液、输血俄日未见明显改善，或者虽暂时好转而又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定;

D、红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容不断下降，网织红细胞计数持续增高;

E、在补液足量、尿量正常情况下，血尿素氮持续或再次增高;

F、门静脉高压的患者原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大也提示出血未止。 (5)原发病观察：肝硬化并发出血的患者，注意观察有无并发感染、腹水、黄疸的加重、肝性脑病等情况发生。并遵医嘱及时清除肠道内积血，以减少氨的产生和吸收。

5、对症护理：呕血时头偏向一侧，防止误吸;迅速建立静脉通道，及时补充血容量，并做好输血准备;随时做好口腔护理。行胃管冲洗时，观察有无新的出血。

6、用药护理：

(1)立即建立静脉通道，遵医嘱迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输血开始速度宜快，必要时测定中心静脉压作

为调整输液、输血量和速度的依据，避免引起急性肺水肿。 (2)使用垂体后叶素应注意观察有无头晕、面色苍白、呕吐、排便及肠绞痛等症状，静脉滴注不宜过快，否则易引起高血压、心律失常、心绞痛甚至心肌梗死，禁用于高血压、冠心病或者孕妇。使用奥曲肽应现配现用，注意观察有无不良反应，严格控制速度。

章莉护士长：消化道溃疡是一种多因素疾病，像幽门螺杆菌感染。因为消化性溃疡病人在应用根除螺杆菌的治疗后，溃疡复发率明显下降，这表明溃疡的形成和幽门螺杆菌有关。还有胃酸分泌过多也可导致溃疡。消化性溃疡的最终形成是由于胃酸、胃蛋白酶对粘膜自身消化所致，而胃蛋白酶原的激活需要盐酸，由此可见，胃溃疡的形成和胃酸的分泌量有着密不可分的关系。

陶琼(副主任护师)：我认为还有一个很重要的原因是服用非甾体抗炎药(如阿司匹林)，这类药物可以直接作用于胃、十二指肠粘膜，透过细胞膜弥散入粘膜上皮细胞内，细胞内高浓度的非甾体抗炎药可以产生细胞毒而损坏胃黏膜屏障。此外，这类药物还可以抑制体内还氧化酶的活性而干扰了胃、十二指肠黏膜内的前列腺素的合成，使前列腺素减少，削弱了其对胃、十二指肠黏膜的保护作用导致溃疡的发生。

万艳芳(主管护师)：此外呢，我觉得还有一些原因可以引发消化道溃疡，比如胃排空延缓和胆汁反流，胃肠肽的作用，如胃肠肽影响胃酸的分泌;遗传因素：家族胃溃疡史者比一般家族发病率高三倍;环境因素：吸烟饮酒等刺激胃酸分泌增加，比一般人可增加91.5%，吸烟饮酒引起血管收缩，抑制胰液和胆汁的分流减弱在十二指肠内中和胃酸的能力，导致十二指肠酸性化;精神因素：根据心理-社会-生物医学模式观点看，消化性溃疡属于典型的身心疾病范畴之一等等。

章莉护士长：我觉得大家都很积极，查的资料也很详细，回答问题也很有思路，下面我们来讨论第二个问题：消化道溃疡出血期的护理有哪些方面呢?

唐文娟(护师)：我认为应该从观察病情，维持血容量，饮食这些方面来进行护理。还可以对患者实施心理护理。

护士长：大家回答的内容都很全面，也很积极。那现在我们对这个病人能提出什么样的护理诊断以及可以采取哪些相应的护理措施呢?

吴丹(护士)：我认为可以提出的护理诊断有：血容量不足：与大量失血有关。针对这项护理诊断可以采取的护理措施有：侯小琴同学：取平卧位，卧床休息，头偏向一侧。建立多条畅通的静脉通路，及时补充血容量。遵医嘱合理补液，预防失血性休克的发生。

罗丽萍(护师)：应用一些止血药物或给予冰盐水洗胃。严密观察生命体征，尿量和周围循环情况。观察有无鲜红色血液持续从胃管引出，以判断有无活动性出血和止血效果。此外。还需要暂时禁食，出血停止后可以进流质或无渣半流质饮食。还应该注意心理护理，缓解病人的焦虑及恐慌情绪，安慰病人，及时清理口鼻腔内的呕吐物，情绪紧张不能缓解者，可以适当给予镇静剂。立即建立多条静脉通道，快速准确的实施输血、输液、各种止血治疗及用药的抢救措施，观察治疗效果及不良反应。

熊妍(护师)：还可以提出的护理诊断有：有误吸的危险。与消化道大量出血时引发呕吐致呕吐物进入口鼻腔有关。可以采取的护理措施有：呕吐时让病人头偏向一侧，及时清理呕吐物，必要时用负压吸引器清除气道内的呕吐物，保持呼吸道通畅，给予吸氧。

我认为还可以提出的护理诊断有：活动无耐力。与失血性循环衰竭有关。可以采取的护理措施有：精神上的安静和减少活动有利于出血停止，所以让病人多卧床休息，协助病人取舒适体位，注意保暖。治疗和护理应该有计划的执行，让病人有充足的睡眠和休息。协助病人完成日常生活活动，做好生活护理，如入厕、口腔清洁等。

吴娟娟(护师)由于消化道出血期病人应尽量卧床休息，所以对于老年患者我们应该注意防压疮，从而可以提出的护理诊断可以是：有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。所对应的护理措施有：定时翻身;使用水囊、水垫、气垫床;在压疮易发部位使用赛肤润等。

章莉护士长总结：通过这次护理查房，我们掌握了消化道溃疡发生的原因以及出血期的护理。也让我们对护理查房的程序及技巧有了更加熟练的掌握，经过指点，我们认识到了自身的不足之处。

第四篇：护理三级质控实施方案

护理质量管理是医院护理管理的主题，也是护理管理重要的职能之一，护理质量直接反映护理工作的职业特色和工作内涵，护理质量的高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，还取决于护理管理方法的优劣及护理管理水平的高低，为提高医院护理管理水平，保证护理质量及护理安全，因此，经护理管理委员会通过，制订医院护理管理质量考评标准及护理质控实施方案。

一、护理质控组织及管理形式：

1、个人质量护理：全体护士是护理质量的操作者，是自我管理责任人，必须树立正确的质量管理理念，明确个人岗位职责，确保护理质量是整体质量基础。

主要职责：按照医疗法规、规章制度的要求，认真履行岗位职责，严格遵守护理常规和操作流程，按护理质量标准做好自我管理，自查、自纠，不断提高护理质量，使各项工作符合质量要求。

2、各科成立护理质控组：由护士长任组长，科内主管护师或护师以上为成员的质控护士组成(3-5人)

主要职责：根据护理管理总体要求，结合本科实际，制定切实可行的病区管理制度，措施，，工作指引，对本科的护理质量进行自查，并做好日常检查和全面质量管理，每次质量督查有分析记录，及时发现并消除安全隐患，改进护理流程，每月汇总在护士长手册上交护理部

3、成立医院护理质控组：由护理部主任及各专科护理质控成员担任，由主管护理工作的副院长任组长，护理部主任任副组长。主要职责：主要负责全院护理质量标准修订和完善，全院护理质量检查及护理质量控制，并追踪监督实施效果，促进全院护理质量提高。

二、护理质量管理指标：

1、

2、

3、

4、

5、

6、

7、

8、

9、基础护理合格率≥95% 特级、一级护理合格率≥95% 护理文书合格率≥95% 急救物品完好率100% 住院患者满意率≥95% 护理人员培训覆盖率≥90% 护理理论考试合格率≥100%(合格分≥85) 健康教育覆盖率≥98% 病人知晓率≥95%

10、护理事故发生率为0

11、护理差错发生率≤0.5/100

12、年压疮发生率为0

13、护理计划实施率100%

14、一人一针一管执行率100%

15、常规器械消毒灭菌率100%

三、质控内容：病房管理、基础护理、服务品质、护理安全、病历文书、危重病人护理、静脉输液、消毒隔离、急救物品、药品管理、护士规范化培训、技术操作

四、质控方法：

构建三级质控体系，明确各级质控的职责，按照护士分层级使用原则，各科室护士分为高级责任护士、初级责任护士和助理护士三个层级

1、一级质控：各责任护士自我检查各项护理工作制度，各种治疗、护理的执行情况以及病人的护理效果。

2、二级质控：护理组长每班定时按需巡视病房，检查同组下级护士的护理质量，对存在问题及时反馈当事人，及时指出不足及指导加以改正。护士长每天深入临床一线，随时听取患者的意见反馈，随时发现问题，消除隐患，不定期抽查护理过程的各个环节，每月定期对各专项小组的护理质量进行检查督导，科室每月进行质量分析，随时修正科室护理流程，促进护理质量持续改进.

3、三级质控：

(1)、过程质控：护理部成立质量督查小组：病房管理(护理安全、服务品质)小组、护理文书小组、消毒隔离质控小组，护士规范化培训小组、危重病护理小组、静脉输液小组，要求各小组按职能、质控标准及《病人十大安全目标》进行不定期、有重点的过程专项督导，有督导记录，对存在问题及时告知护士长及反馈护理部，组长每季度总结存在问题。

(2)、护理部专项督查：每季度护理部根椐实际情况，固定与随机结合，安排各小组对全院护理质量进行专项督查，每季度组织系统病历文书点评、每季度进行技术操作考核。

(3)、护士长夜查房：每天由一位护长进行全院查房，注意督查病房管理、病区环境、执行护理核心制度及护理安全情况，每季度进行汇总反馈。

五、质控分析反馈

1、每月由各专项小组完成质控后针对存在问题逐条提出整改措施.

2、护理部与各专项小组意见每季度汇总，形成全院护理质量情况小结，对普遍存在问题针对性的指导及整改并跟踪效果.

3、每季度将各科质量情况进行分析，提出整改意见，并交主管院长。

六：奖罚、评优评先

1、科室每月对护理人员工作质量评价进行汇总，成绩低于90分者或操作不合格者科室作出扣罚。

2、科室季度成绩低于90分者，每低1分扣当月管理基金10%，由护理部报财务科扣除。每半年医院办公室进行管理人员满意度测评，不合格者按医院相关处理。

3、科室出现严重护理缺陷，由管理委员会讨论按情节轻重对科室作出处罚。

4、年终各科考评成绩报医院办公室，作为年终评比依据，也作为护士长评优评先依据。