截瘫患者护理查房

截瘫患者护理查房（共8篇）

篇1：截瘫患者护理查房

护理查房

日期：

年 月 日

参加人数：

人 学时：

小时

主持人：

参加人员：

内容：新入院、手术病人的病情、诊断、治疗、护理计划、护理措施、服务态度及环境卫生。

一、病情介绍

33床，吴明生，男，62岁，汉族，因“砸伤致腰部疼痛、伴双下肢感觉活动障碍2+小时”于2017年02月28日10:32平车推入我科，急性痛苦面容，来时T36.7℃P 80次/分 R 20次/分 BP 106/60mmHg，左下肢肌力一级，右下肢肌力0级，腰椎 CT示：胸12椎体爆裂骨折，椎管狭窄；右侧第十二肋肋骨骨折，左侧L1-5椎体左侧横突骨折，断端分离。入院后，遵医嘱一级护理，禁饮禁食4h，持续吸氧心电监护，立即建立静脉通道予甲强龙、地塞米松减轻应激反应，奥美拉唑护胃等对症支持治疗。

主管医生：严雄，责任护士：翁庆敏；患者平日在家务农，他是自费病人，经济条件一般，入院后一直由三个儿子轮流照顾，照顾细心周到，无过敏史。

入院诊断：

1、脊髓圆锥损伤并截瘫

2、胸12椎体爆裂性骨折并椎管狭窄

3、L1-5椎体左侧横突骨折

4、右侧第12肋肋骨骨折5.右侧胫腓骨骨折6.右侧小腿上段皮肤擦伤。

于2017年3月02日14:30在气管插管全麻下行胸11、12椎体切开复位，胸10、11、腰1椎体椎弓根螺钉系统内固定术，椎管切开减压术，于2017年03月09日在手术室行右侧胫骨近端粉碎性骨折切开复位内固定术，今为手术后第3天，患者伤口愈合良好，肢端血运好，予防褥护理及关节松动训练，红外线伤口理疗，予神经节营养神经及血塞通活血等对症支持治疗。

根据病人的病情及住院期间可能出现的护理问题制定了相应的护理计划。

二、护理诊断及措施

（一）有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。护理目标：患者在住院期间未发生褥疮 护理措施：

1.保持床铺平整、清洁、干燥。

2.在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护，必要时使用气垫床或软枕。3.建立床头翻身卡，每两个小时翻身一次。

4.勤交班巡视病房，检查患者皮肤情况，每日用热水擦身，勤换衣裤，受压部位局部按摩。

5.每日高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增强机体抵抗力。

（二）有泌尿系统感染的危险，与长期留置导尿有关 护理目标：患者在住院期间未发生尿路感染 护理措施：

1.妥善固定尿管，防止滑脱、受压、扭曲、堵塞。

2.每日会阴部擦洗两次，做好尿管护理，每周更换尿袋一次，严格无菌操作。3.鼓励患者多饮水。

4.定时开放尿管，训练膀胱功能。5.观察尿液的性质、量、颜色。

（三）有发生肺部感染的危险，与脊髓损伤、长期卧床有关 护理目标：患者在住院期间未发生肺部感染 护理措施：

1.增强肺部功能锻炼，例如扩胸运动、连续吹气球、咳痰运动，增进肺活量。2.定时翻身、拍背，鼓励患者自行排痰。3.保持病房空气流通，温湿度适宜。

（四）有深下肢静脉血栓形成的危险，与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关 护理目标：患者在住院期间未发生下肢静脉血栓 护理措施：

1.抬高患肢20~30度，利于静脉回流。

2.予以患肢被动活动，局部按摩，促进血液循环.3.观察双下肢颜色及周径，发现异常情况及时通知医生。

（五）恐惧、焦虑，与担心康复效果及预后有关

护理目标：患者了解病房环境，情绪由焦虑变得稳定，对康复治疗树立了信心 护理措施：

1.尽量安排同种病于同一病房，加强患者之间的交流。2.评估患者悲观原因及程度。3.关心关爱患者，给予心里支持。

4.告知相关知识，介绍成功病例，增加患者的信心。5.鼓励管着，接受现实，勇敢面对现实。

（六）自理能力缺陷与脊髓损伤神经有关 护理目标：患者生活需求得到满足 护理措施：

1.按照分级护理制度，协助患者完成生活护理。2.做好大小便的清洁。

3.对患者每日进行功能锻炼，尽最大可能恢复肢体活动功能。

（七）自我形象紊乱，与大小便失禁有关 护理目标：患者自觉形象得到维护 护理措施：

1.给予心理支持。

2.做好大小便护理及时清除患者排出的大小便，做好皮肤清洁。3.做好家属的指导工作，避免在患者面前流露不良情绪。4.保护患者隐私，维护患者形象。

（八）有跌倒、坠床的风险与长期卧床及躯体移动障碍有关 护理目标：患者在住院期间未发生跌倒、坠床 护理措施：

1.掌握患者的基本情况，每周评估患者跌倒、坠床的风险。2.做好健康宣教，行预防跌倒十知道。

（九）康复知识缺乏：缺乏康复锻炼知识

护理目标：患者了解康复的重要性，并积极参与 护理措施：

1.向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒。

2.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位。3.嘱病人每天勤作深呼吸和有效咳嗽。（4）潜在的并发症：感染 护理目标：患者未感染

护理措施：

1.防止损伤和感染，注意观察抗生素的疗效与不良反应，合理用药。2.加强饮食调护，提高自身的抗病能力。

3.保持病室内空气流通、新鲜。除晨晚间护理整理床铺外，随即更 换污染床铺。

三、护理评价：

经以上护理，病人护理问题已解决，病员情绪稳定，住院期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐在恢复，能主动参与功能锻炼。

四、健康指导

1.心理护理

截瘫病人因肢体感觉运动障碍，产生一悲观绝望的心理。我们应主动与其交谈，亲切问候，与病人建立良好医护患关系。细致深入了解病人的心态，给予及时有效的心理护理，使病人逐渐接受事实，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。

2.向病人亲属讲解预防便秘的重要性

脊髓损伤后胃肠功能失调，肠蠕动减弱，病人常发生排便障碍，应教育病人亲属

（1）重视饮食调理。饮食要定时定量，色香味美，以促进病人食欲，同时食物应营养丰富，易于消化吸收，富含维生素、蛋白质和纤维素，以防止大便干燥;（2）教会病人及亲属腹部按摩。按摩时由轻到重，由慢到快逐渐加大压力和频率，压力大小以病人能耐受为宜，每日按摩3次，每次10min，此法可促进肠蠕动，帮助排便;（3）经过以上训练，仍有排便困难，可辅以药物治疗，如：番泻叶、开塞露等。

3.训练排尿功能

（1）截瘫病人脊髓休克期膀胱感觉运动消失，形成尿潴留而不能排尿，因此，临床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。而长期留置尿管，破坏了尿道的正常生理环境，削弱了泌尿系统的抗菌能力，破坏膀胱对细菌的机械防御。故尽早拔除尿管，能有效降低尿路感染率。

（2）脊髓休克一般在伤后3～4周逐渐恢复，正好符合膀胱功能的重建时间，约3周拔管，脊髓损伤3天内尿管持续引流，3天后夹管训练，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，夜间可延长至6h，放尿时提醒病人有意识的参与排尿，尽量保证每次尿量300～500ml，以逐步建立膀胱容量进行放尿的机制。

（3）拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水，注意观察膀胱充盈情况，当膀胱充盈到一定程度时，可用挤压方法训练反射性排尿。具体做法是：护士做示范动作，一边讲解，一边操作，让病人亲属观其全过程;再由亲属操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上，由轻到重，逐步增加压力，从上向下持续推压，直至尿液排尽为止。

（4）预防泌尿系感染 应鼓励病人多饮水，每天饮水2000～2500ml；留置尿管期间，每日膀胱冲洗及会阴擦洗2次，每2周换尿管1次，每日换尿袋。尿管应在膀胱充盈的情况下拔除，拔除后，膀胱区可热敷、按摩或针灸天枢、水道、关元、中极、三阴交等穴位，可刺激穴位产生酸、麻、胀、重感，有利于自行排尿。

4.预防褥疮

由于截瘫造成皮肤感觉运动功能丧失，加之病人卧床时间长，变换体位不便使局部受压机会增加，大小便处理不当，易发生褥疮。应：鼓励和协助病人定时更换体位，用软枕、棉圈等衬垫于骨骼易受压部位，可使用气垫床。保持床单位整洁，皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激。加强营养，增强截瘫病人的抵抗力,应协助家属每30～60min为病人翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位整洁，使用气垫床。如皮肤有压红，可用50%酒精涂于皮肤压红周围，旋转按摩，应采用小气圈旋空压红部位，每20min翻身1次 5.功能锻炼

运动是预防骨质疏松，关节僵硬有效方法之一，锻炼共分为四个阶段进行，即床上、座位、轮椅、和步行训练。床上训练为每日被动活动双下肢1次/2h，每次不少于5min，鼓励病人行自主活动双上肢，握拳、屈伸、外展内旋肘肩关节，积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑铃、拉拉力器及肺部功能锻炼，即深呼吸、有效咳嗽等锻炼方法，活动量逐渐加大，时间逐渐延长，以不使患者过度疲劳为原则

6.肺部感染

患者应经常变换体位，协助翻身叩背，指导病人有效的胸腹式呼吸及深咳嗽、咳痰等。如痰液黏稠排出困难可用超声雾化、拍背排痰等方法。

篇2：截瘫患者护理查房

内容：截瘫病人的护理

地点：中医骨科医生办公室

时间：2015年3月15日

主讲人：胥艳霞

参加人员：

一、护理评估：

一般情况及主诉: 33床 张荣昌 男性 73岁，于2015年01月21日17时22分因“ L1后路减压、复位、植骨、内固定术，肋骨内固定术后5余月”收入住院。

二、简要病史：

2014年08月06日患者在雅安职业技术学院搞绿化时附近墙体倒坍，一长约20-30cm的石头砸中其腰背部，患者腰背部痛剧、呼吸困难，双下肢不能活动，学院保安急打电话联系120送入雅安市37医院行“左侧胸腔引流等治疗”（具体不详）。2014年08月08日转入雅安市人民医院，行左侧剖胸探查、肋骨内固定、胸廓成形、肺挫裂伤修补、左肺下叶肺大疱切除术，术后给予预防性抗感染消肿对症治疗，患者病情稳定后在全麻下行腰1后路减压、复位、植骨、内固定术，术后给予预防性抗感染营养神经对症治疗，辅以理疗及双下肢被动功能锻炼。2014年01月06日雅安市人民医院胸部CT检查示：

1、双侧胸腔积液，左侧叶间裂积液。

2、双肺下叶斑片影，炎性改变。胸外科医师会诊后建议1月后定期复查了解积液情况。患者胸腰部切口愈合良好给予完全拆线，胸部、腰部疼痛缓解，咳嗽咯痰减轻，双下肢感觉运动消失，大小便障碍，长期保留尿管，为求进一步康复治疗，患者遂于今日来我院，门诊以“截瘫”收入我科。

三、入院查体：

T：36.7℃，P：74次/分，R：20次/分，BP：177/99mmHg 神志清楚，平车送入病房，被动体位，双下肢感觉运动消失，大小便障碍，院外带入保留尿管引流通畅，引流出黄色浑浊尿液，脊柱居中，活动可，胸廓对称无畸形，左侧胸部见一长约10cm手术瘢痕切口，左第6-10肋骨轻压痛，腰背部见一长约10cm手术瘢痕切口，肌力0级，肌张力减退，入院评估：坠床/跌倒风险评估3分、压疮危险因素评估10分、生活自理能力评分15分。

四、专科检查：

腰椎生理曲度变直，双侧竖棘肌张力稍增高，轻度压痛，腰椎各棘突及椎旁轻度叩击痛，腰部活动无明显受限，双下肢直腿抬高试验（-），双侧“4”字试验（-）。双下肢感觉正常。全身肩、肘、膝等关节查体未见肿胀、压痛及运动、循环异常，余（-）。辅助检查：雅安市37医院影像学检查示：左侧多发肋骨骨折，左侧血气胸，腰1椎体骨折伴脊髓损伤。2014年01月06日雅安市人民医院胸部CT检查示：

1、双侧胸腔积液，左侧叶间裂积液。

2、双肺下叶斑片影，炎性改变。2015年01月25日尿培养+药敏检查回示：培养检出大肠埃希菌。

五、诊治经过：

1.2015年1月21日入院至今54天。

2.明确诊断为：

1、L1椎体骨折伴脊髓损伤术后、截瘫；

2、L2、L3、L4椎体横突骨折术后；

3、左第6-10肋骨骨折术后；

4、左肺挫裂伤修补术后；

5、左肺下叶肺大疱切除术后；

6、双侧胸腔积液；

7、左侧叶间裂积液。

3.入院予以中医骨伤康复医学科护理常规，二级护理，普食，医嘱留陪伴，留置尿管护理常规，每日尿管护理bid，Q2翻身及床旁隔离；跌倒/坠床评估：4份，压疮危险因素评估：13分，日常生活自理能力：15分

4.予以呼吸功能训练、截瘫肢体综合训练、双上肢肌力训练、坐位训练、站立训练等及电针、灸法、中药硬膏贴敷治疗、运动疗法、超声波治疗等物理对症治疗。

六、护理诊断

（一）有皮肤完整性受损的危险，与长期卧床有关。护理目标：患者在住院期间未发生褥疮 护理措施：

1.保持床铺平整、清洁、干燥。

2.在骨隆突处放置气圈或厚软垫加以保护，必要时使用气垫床或软枕。3.建立床头翻身卡，每两个小时翻身一次。

4.勤交班巡视病房，检查患者皮肤情况，每日用热水擦身，勤换衣裤，受压部位局部按摩。5.每日高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，增强机体抵抗力。

（二）有泌尿系统感染的危险，与长期留置导尿有关 护理目标：患者在住院期间未发生尿路感染 护理措施：

1.妥善固定尿管，防止滑脱、受压、扭曲、堵塞。

2.每日会阴部擦洗两次，做好尿管护理，每周更换尿袋一次，严格无菌操作。3.鼓励患者多饮水。

4.定时开放尿管，训练膀胱功能。5.观察尿液的性质、量、颜色。

（三）有发生肺部感染的危险，与脊髓损伤、长期卧床有关 护理目标：患者在住院期间未发生肺部感染 护理措施：

1.增强肺部功能锻炼，例如扩胸运动、联系吹气球、咳痰运动，怎请肺活量。2.定时翻身、拍背，鼓励患者自行排痰。3.保持病房空气流通，温湿度适宜。

（四）有深下肢静脉血栓形成的危险，与长期卧床下肢静脉血流滞缓有关 护理目标：患者在住院期间未发生下肢静脉血栓 护理措施：

1.抬高患肢20~30度，利于静脉回流。

2.予以患肢被动活动，局部按摩，促进血液循环.3.灌肠双下肢颜色及周径，发现异常情况及时通知医生。

（五）焦虑，与担心康复效果及预后有关

护理目标：患者了解病房环境，情绪由焦虑变得稳定，对康复治疗树立了信心 护理措施：

1.尽量安排同种病于同一病房，加强患者之间的交流。2.评估患者悲观原因及程度。3.关心关爱患者，给予心里支持。

4.告知相关知识，介绍成功病例，增加患者的信心。5.鼓励管着，接受现实，勇敢面对现实。

（六）自理能力缺陷与胸椎骨折损伤神经有关 护理目标：患者生活需求得到满足 护理措施：

1.按照分级护理制度，协助患者完成生活护理。2.做好大小便的清洁。

3.对患者每日进行功能锻炼，尽最大可能恢复肢体活动功能。

（七）自我形象紊乱，与大小便失禁有关 护理目标：患者自觉形象得到维护 护理措施： 1.给予心理支持。

2.做好大小便护理及时清除患者排出的大小便，做好皮肤清洁。3.做好家属的指导工作，避免在患者面前流露不良情绪。4.保护患者隐私，维护患者形象。

（八）有跌倒、坠床的风险与长期卧床及躯体移动障碍有关 护理目标：患者在住院期间未发生跌倒、坠床 护理措施：

1.掌握患者的基本情况，每周评估患者跌倒、坠床的风险。2.做好健康宣教，行预防跌倒十知道。

（九）康复知识缺乏：缺乏康复锻炼知识

护理目标：患者了解康复的重要性，并积极参与 护理措施：

1.向患者及家属讲解功能锻炼的重要性，要持之以恒。

2.向心性按摩大小腿肌肉，3-5次/天，30分钟/次，平时将关节置于功能位。3.嘱病人每天勤作深呼吸和有效咳嗽。

七、护理评价：经以上护理，病人护理问题已解决，病员情绪稳定，住院期间的基本要求得到满足，生活自理能力逐渐在恢复，能主动参与功能锻炼。

八、健康指导 1.心理护理

截瘫病人因肢体感觉运动障碍，产生一悲观绝望的心理。我们应主动与其交谈，亲切问候，与病人建立良好医护患关系。细致深入了解病人的心态，给予及时有效的心理护理，使病人逐渐接受事实，树立战胜疾病的信心和勇气，积极配合治疗。

2.向病人亲属讲解预防便秘的重要性

脊髓损伤后胃肠功能失调，肠蠕动减弱，病人常发生排便障碍，应教育病人亲属

（1）重视饮食调理。饮食要定时定量，色香味美，以促进病人食欲，同时食物应营养丰富，易于消化吸收，富含维生素、蛋白质和纤维素，以防止大便干燥;（2）教会病人及亲属腹部按摩]。按摩时由轻到重，由慢到快逐渐加大压力和频率，压力大小以病人能耐受为宜，每日按摩3次，每次10min，此法可促进肠蠕动，帮助排便;（3）经过以上训练，仍有排便困难，可辅以药物治疗，如：番泻叶、开塞露等。

3.训练排尿功能

（1）截瘫病人脊髓休克期膀胱感觉运动消失，形成尿潴留而不能排尿，因此，临床上常需留置尿管，等待膀胱功能的建立。而长期留置尿管，破坏了尿道的正常生理环境，削弱了泌尿系统的抗菌能力，破坏膀胱对细菌的机械防御。故尽早拔除尿管，能有效降低尿路感染率。

（2）脊髓休克一般在伤后3～4周逐渐恢复，正好符合膀胱功能的重建时间，约3周拔管，脊髓损伤3天内尿管持续引流，3天后夹管训练，输液者每2h放尿1次，不输液者每4h放尿1次，夜间可延长至6h，放尿时提醒病人有意识的参与排尿，尽量保证每次尿量300～500ml，以逐步建立膀胱容量进行放尿的机制。

（3）拔管前放空膀胱内尿液嘱病人多饮水，注意观察膀胱充盈情况，当膀胱充盈到一定程度时，可用挤压方法训练反射性排尿。具体做法是：护士做示范动作，一边讲解，一边操作，让病人亲属观其全过程;再由亲属操作，即用手掌平放于腹部膀胱之上，由轻到重，逐步增加压力，从上向下持续推压，直至尿液排尽为止。

（4）预防泌尿系感染 应鼓励病人多饮水，每天饮水2000～2500ml；留置尿管期间，每日膀胱冲洗及会阴擦洗2次，每2周换尿管1次，每日换尿袋。尿管应在膀胱充盈的情况下拔除，拔除后，膀胱区可热敷、按摩或针灸天枢、水道、关元、中极、三阴交等穴位，可刺激穴位产生酸、麻、胀、重感，有利于自行排尿。

4.预防褥疮

由于截瘫造成皮肤感觉运动功能丧失，加之病人卧床时间长，变换体位不便使局部受压机会增加，大小便处理不当，易发生褥疮。应：鼓励和协助病人定时更换体位，用软枕、棉圈等衬垫于骨骼易受压部位，可使用气垫床。保持床单位整洁，皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦、尿便等刺激。加强营养，增强截瘫病人的抵抗力,应协助家属每30～60min为病人翻身1次，按摩骨隆突处，保持床单位整洁，使用气垫床。如皮肤有压红，可用50%酒精涂于皮肤压红周围，旋转按摩，应采用小气圈旋空压红部位，每20min翻身1次

5.功能锻炼

运动是预防骨质疏松，关节僵硬有效方法之一，锻炼共分为四个阶段进行，即床上、座位、轮椅、和步行训练。床上训练为每日被动活动双下肢1次/2h，每次不少于5min，鼓励病人行自主活动双上肢，握拳、屈伸、外展内旋肘肩关节，积极进行挺胸、背伸、俯卧撑、举哑铃、拉拉力器及肺部功能锻炼，即深呼吸、有效咳嗽等锻炼方法，活动量逐渐加大，时间逐渐延长，以不使患者过度疲劳为原则

6.肺部感染

篇3：截瘫患者护理查房

患者, 女, 40岁, 因腰部疼痛十年, 加重5月, 阴道自缢大便5d于2010年8月26日收入妇科, 拟行阴道修补术, 9月3日经普外科会诊后转入普外科, 拟行腹部造瘘术, 均因手术风险患者拒绝手术, 9月13日因急性早幼粒细胞白血病转入血液科。转入后体温36.5℃, 脉搏82次/min, 呼吸20次/min, 血压94/55 mm Hg, 神志清楚, 精神差, 贫血貌, 咽部充血, 双侧扁桃体Ⅱ度肿大, 充血, 未见化脓, 会阴部有少许分泌物及大便, 双下肢无水肿, 脐平面以下感觉消失, 双下肢肌力0级。辅助检查及阳性症状血常规示WBC 7.2×109/L、HGB 75g/L、PLT 356×109/L, 心电图示正常心电图, B超示膀胱壁增厚, 电解质示血清钾2.8mmol/L, 肝功能示总蛋白53g/L、白蛋白25g/L。医疗诊断急性早幼粒细胞白血病, 直肠阴道瘘伴感染, 骨髓病变。医疗诊断急性早幼粒细胞白血病, 直肠阴道瘘伴感染, 骨髓病变。治疗给予一级护理, 流质饮食, 三氧消毒杀菌机照射病房, 留置导尿, 会阴部护理, 膀胱冲洗, 同时给予抗感染, 保肝护胃, 化疗等对症, 给予2周亚砷酸治疗后于10月7日复查骨髓示完全缓解, 因直肠阴道瘘无法行DA方案, 继续维甲酸维持治疗, 抗感染。现为转入后的第44天, 生命体征平稳, 神志清楚, 双侧扁桃体未见肿大, 无充血, 会阴部有少许分泌物及大便, 双下肢肌力为0。

2 护理诊断及护理措施

2.1 心理护理

截瘫患者大多有焦虑和恐惧的心理, 以惧怕病情加重, 影响今后的生活为首要原因, 再者因长期卧床怕加重家属的负担, 因此护士应对患者进行有效的心理疏导。同时协助患者适应角色的转换, 向其讲解康复的意义、注意事项及能够达到的康复程度, 使患者对康复充满信心。

2.2 直肠阴道瘘的护理

2.2.1 阴道冲洗

患者因有直肠阴道瘘, 自阴道处有大便流出, 阴道内易被细菌污染, 大便糊在表面, 医嘱给予阴道冲洗的方法清除粘附在阴道内上的大便。有资料表明, 有效的阴道冲洗可以保持阴道内及瘘口处的清洁, 便于瘘口处正常组织的生长[1]。现每日为患者用千玉洁进行阴道冲洗2次。

2.2.2 皮肤护理

保持皮肤干燥, 及时清除露出阴道外的大便, 减少对周围组织的刺激, 外涂氧化锌软膏, 以保护皮肤黏膜。

2.3 褥疮的预防及护理

2.3.1 褥疮的预防

患者失去自主翻身能力, 皮肤长时间受压, 血液循环受阻, 组织缺乏营养易导致褥疮, 故采取以下护理措施: (1) 避免局部组织长期受压:建立翻身卡, 协助患者每2 h翻身侧卧一次, 侧卧时保持患者病床与背部≤45°角, 背部靠软枕, 使一部分重力落在软枕上, 另一部分重力落在臀大肌上, 这样可减轻髂棘骨隆突处的压力[2], 翻身后在翻身卡上签名, 记录翻身的时间, 体位, 受压部位皮肤的情况, 注意翻身时将病人抬起, 再挪动位置, 避免拖、拉、推等动作以防擦伤皮肤。 (2) 避免潮湿及摩擦刺激患者长期卧床且有大小便失禁, 分泌物多, 给予保持患者皮肤清洁干燥, 被污染的衣服、被褥及时更换, 床单应保持清洁、干燥、平整、无皱褶, 床垫不能有硬物嵌入, 以保护皮肤不受损伤。 (3) 促进局部受压组织的血液循环长期卧床患者易合并水电解质紊乱和营养不良, 再者患者因白蛋白低下引起的双下肢水肿可压迫微血管, 使皮肤营养血管减少, 皮肤弹性降低, 极易发生褥疮, 指导患者加强全身营养, 适当食用易消化的高热量、高蛋白、高维生素的食物, 治疗上给予白蛋白对症。 (4) 温水擦浴:, 指导家属用温水 (39～41℃) 为病人擦浴, 同时观察有无褥疮危险因素的发生。

2.4 截瘫的护理

2.4.1 大便失禁的护理

患者大便失禁, 其排泄物易对皮肤浸渍, 造成皮肤抵抗力下降, 加上反复清洗擦拭引起的物理刺激易致周围皮肤潮红, 糜烂, 故而应对其皮肤进行保护, 彻底清洗被大便浸渍的皮肤, 擦干, 将烤灯置于距皮肤40～60cm处, 照射15～20min, 可保持皮肤干燥。

2.4.2 预防泌尿系统感染

截瘫患者脊髓损伤后, 无论程度轻重, 膀胱均处于一种感觉运动消失的状态, 易引起尿潴留或尿失禁。患者有尿失禁, 需长期留置尿管, 但留置尿管时间越长, 感染的机会越多, 故应特别注意预防泌尿系感染: (1) 每3天更换引流袋1次, 每周2次用0.9%生理盐水250ml进行膀胱冲洗, 每月更换导尿管一次, 均应严格无菌操作。每天2次为病人做尿道口常规护理, 并做好尿管护理。 (2) 鼓励病人多饮水, 达到生理性冲洗。 (3) 每4h放尿一次, 避免膀胱长期处于空虚状态, 引起逼尿肌的萎缩, 逐渐缩小最终形成挛缩膀胱。

2.4.3 呼吸道护理

患者长期卧床, 易发生呼吸道分泌物淤积, 应经常改变体位, 定期指导病人做深呼吸和有效咳嗽, 促进肺膨胀和排痰。每次翻身后轻叩击胸背部, 可促使气道远端分泌物排出, 保持呼吸道通畅, 注意保暖, 预防感冒。

2.5 有感染的危险

急性早幼粒细胞白血病患者抵抗力低下, 且有直肠阴道瘘, 指导患者注意预防感染, 护理上给予, 严密观察患者有无感染征象, 做到早期发现, 以及时控制感染, 密切监测白细胞计数和生命体征变化, 病房给予及时通风, 限制探视人员, 防止交叉感染。

参考文献

[1]刘敏, 詹丽丽.6例宫颈癌合并直肠阴道瘘非手术治疗患者的护理[J].护理研究, 2009, 16 (24) :92.

篇4：截瘫患者的膀胱护理

关键词：截瘫患者 膀胱护理【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0235-02

尿路感染为截瘫患者后期三大并发症之一，一旦发生，后果相对较为严重。因此在临床上，怎样预防尿路感染、恢复患者膀胱功能也成為截瘫患者治疗过程中护理工作的重要内容。通过对我科2008年6月～2011年6月86例截瘫患者进行膀胱护理，取得满意效果，现报告如下。

1 临床资料

本组截瘫患者48例，男35例，女13例；年龄18—67岁，平均38.5岁。均为高处坠落及车祸伤，其中颈髓损伤20例、颈椎骨折脱位10例，胸椎骨折24例、腰椎骨折26例。

2 护理

2.1 心理护理。患者因突然发生意外致截瘫，心理和生理上承受着巨大压力，在加上卧床、生活不能自理、短期内看不到明显疗效，会悲观失望，不配合治疗护理。因此在患者入院后应关心体贴患者，多与病人沟通、交流，了解病人家庭情况，尽可能地为病人排忧解难，消除顾虑，介绍成功病例，帮助其树立战胜疾病的信心，使其积极配合治疗，并向家属做好解释工作。

2.2 早期护理。截瘫病人由于脊髓受损导致膀胱感觉运动消失，从而形成尿潴留不能排尿^[1]。因此，本组患者早期均采用留置导尿，在导尿前详细询问患者是否有尿道狭窄及前列腺增生史，严格无菌操作，根据患者性别、年龄，选择合适的导尿包，留置尿管后保持会阴部清洁卫生，每日用碘伏棉球消毒尿道口及会阴部2次，鼓励病人多饮水，每天达2500-3000ml，以达到稀释尿液，减少沉淀，预防尿路结石，妥善固定尿管，保持尿管管远端及引流袋始终低于近端，防止尿液倒流造成逆行感染；指导患者陪护定时开放尿管，根据情况，白天每2～3h开放1次，晚上每4～6h开放1次，使膀胱充盈，建立反射性膀胱，每周更换导尿管1次。

2.3 恢复期护理。长期留置导尿管虽然可以解决下尿路梗阻的问题，但可能引起膀胱挛缩，膀胱容量减小，增加泌尿系感染的机会^[2]。脊髓损伤患者经手术行椎管减压后脊髓压迫症状解除，随病程逐渐恢复，加之早期护理干预，一般2-3周后给予拔除导尿管，有规律地进行叩击、手法按摩、穴位按压及等方法以促使其排尿，最终形成自律膀胱。

2.3.1 叩击法。常用于逼尿肌反射亢进患者，通过逼尿肌对牵拉反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩。用手指轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的同时收缩，即产生排尿。

2.3.2 手法按摩。双手叠掌，先由进行膀胱区轻柔按摩，使其膀胱括约肌完全放松后，自肚脐处向耻骨方向有轻到重滑动按压，避免耻骨区直接按压尿液反流而引起肾盂积水。

2.3.3 穴位按摩。患者在护理人员及家属的帮助下定时排尿，但排尿不畅时，可采用穴位按摩，点压关元、中极、三阴交、石门，大椎等穴位，根据病情，每穴2～3min，必要时可给予电针治疗，以取得更好效果。

2.4 感染的预防。截瘫患者无论留置尿管还是上述其他方法诱导排尿，均会有少量尿液残留膀胱，使病人容易出现尿盐沉积，尿渣堵塞管道，在护理工作中要密切观察尿液是否浑浊，有絮状物，及患者的体温变化情况。发现异常及时报告大夫给予对症处理，也可定时用生理盐水冲洗，为预防感染或达到治疗目的，可在冲洗液中加入8万～16万U庆大霉素每日2次进行膀胱冲洗。

3 结语

本组86例患者，根据其恢复过程中泌尿系统所出现的不同问题，采用以上不同的膀胱护理方案，降低了其泌尿系通感染率，在一定程度上提高了其生活质量，取得满意效果。但对于截瘫患者，由于排尿功能障碍，常引起尿路感染、结石，甚至肾衰而危及生命，因此在其后期护理中，能通过有效的膀胱护理，避免泌尿系统并发症的出现，更有待于进一步创新、总结与探讨。

参考文献

[1]王金林.截瘫病人泌尿系统感染的观察及护理[J].全科护理，2009，7（11）：3066-3067

篇5：危重患者护理查房

梭形细胞肿瘤

梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主，可发生在任何器官或组织，形态学表现可以是癌也可以是瘤。如发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌),也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤,梭形细胞间质肉瘤),形态表现复杂,多类似肉瘤,或伴有形似肉瘤的间质成份,免疫表型既可表现为癌,也可表现为肉瘤,或表现为癌肉瘤结构等的一类肿瘤。该病变较难直接检查，需多方面的检测如免疫组织化学标记等。

分类

 上皮性梭形细胞肿瘤：梭形细胞癌有时由非上皮性标记物表达，较易误诊为肉瘤  间叶性梭形细胞肿瘤：间叶组织的梭形细胞肿瘤有时由细胞角蛋白表达,需与上皮来源的癌进行鉴别

 梭形细胞癌肉瘤：有时单靠细胞角蛋白表达易误诊为癌。需结合临床,病变部位,组织形态学特征,综合分析才能明确诊断

 恶性中胚叶混合瘤（癌肉瘤）与子宫内膜间质肉瘤：由梭形细胞构成的恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)与子宫肉膜间质肉瘤,免疫组化角蛋白与波形蛋白都可表达,应注意鉴别

 胃肠道或胃肠道外间质肿瘤：胃肠道或胃肠道外间质肿瘤,瘤细胞形态主要为梭形细胞,上皮样细胞或混合细胞形式出现。胃肠梭形细胞肿瘤易被误诊为GIST（胃肠间质瘤）

下肢深静脉血栓

所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。

在临床上，只有10％～17％的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9％～50％，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内。有症状和体征的DVT患者多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。

早期诊断的重要性

首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。

虽然早期的深静脉血栓形成无明显症状，但是还是可以通过仔细的体检发现，比如挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，一旦有怀疑深静脉血栓，必须尽早检测血液D-2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。

深静脉血栓的治疗

抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案

（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法令起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。

（2）使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症。

深静脉血栓的护理

1.急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。

2.尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。

3.严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。

4.避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。

5.给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食油腻，以免增加血液黏度，加重病情。6.每班测量患肢周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。7.预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。

8.下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。

低蛋白血症

血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.5～7.8g％。若血浆总蛋白质低于6.0g％，则可诊断为低蛋白血症。

病因

1.蛋白摄入不足或吸收不良。各种原因引起的食欲不振及厌食，如严重的心、肺、肝、肾脏疾患，胃肠道淤血,脑部病变；消化道梗阻,摄食困难如食道癌、胃癌；慢性胰腺炎、胆道疾患、胃肠吻合术所致的吸收不良综合征。

2.蛋白质合成障碍。各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。3.长期大量蛋白质丢失。消化道溃疡、痔疮、钩虫病、月经过多、大面积创伤渗液等均可导致大量血浆蛋白质丢失。反复腹腔穿刺放液、终末期肾病腹膜透析治疗时可经腹膜丢失蛋白质。肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性高血压、糖尿病肾病等可有大量蛋白尿，蛋白质从尿中丢失。消化道恶性肿瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃肠病、溃疡性结肠炎、局限性肠炎等也可由消化道丢失大量蛋白质。

4.蛋白质分解加速。长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。

治疗

首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80g,保证充足热量供应（2500千卡/日以上）,并酌情使用促进蛋白质合成的药物。消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白。

主要护理诊断

慢性疼痛

与疾病有关

营养失调

与摄入不足，疾病消耗有关

有感染的危险

与长期留置导尿管 机体抵抗力下降有关 腹泻

与疾病有关

有皮肤完整性受损的危险

与长期卧床有关

腹泻有关 睡眠状态紊乱

与疼痛 咳嗽有关 知识缺乏

疾病相关知识的缺乏

护理措施

1.2.3.4.5.6.7.严密监测患者生命体征，如有变化，及时通知医生处理。

耐心倾听患者主诉，改善患者不良情绪，缓解焦虑，做好家属宣教工作。为患者提供安静、舒适的睡眠环境。

给予高蛋白、高维生素、低脂饮食，多饮水，忌油腻。

做好皮肤护理，保持床单位整洁、干燥；保持会阴部清洁。保持左侧患肢制动，抬高15°~30°。

篇6：直肠癌患者护理查房

参加人员：外一科全体

护士长：大家好，由于这段时间直肠癌的病人较多，我们今天一起来学习一下直肠癌病人的护理措施。直肠癌是从直肠乙状结肠交界处至齿状线之间的癌肿，是消化系统常见的恶性肿瘤，发病率高，在我国占全身癌肿的第三位。发病年龄多在40岁以上，但近年来有年轻化趋势。男女比例为2-3：1。直肠癌以中下段多见。占70-80%，多能通过直肠指诊发现。早起治疗愈后较佳。下面由责任护士***进行一下病例介绍。

***：

患者、***、男性、72岁，主因间断性脓血便2个月于3月11号9:02分入院，入院时测T：36.7 P：70次/分 BP：140/80mmhg R:18次/分，测血糖10.42mmol/L，由于血糖高所以对病人给予胰岛素皮下注射等治疗，血糖正常后于3月21号17：00进行直肠癌根治术。现术后第4天病人现禁食水、保留导尿、抗炎补液等对症治疗。

护士长：请**说一下直肠癌的病因。

田华： 直肠癌的病因尚不清楚，但可能与下列因素有关：

1、饮食因素

高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食与直肠癌的发病有密切关系。

2、直肠腺瘤癌变

腺瘤可分成管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤三类。其中绒毛状腺瘤癌变率高。家族性多发性腺瘤也被视为癌前期病变，若不治疗其恶变率几乎达到百分之百。

3、直肠慢性炎症刺激

溃疡性结肠炎和克隆病等由于肠黏膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠黏膜沉积，引起血吸虫性肠炎，其发生癌变也高于正常人。

4、其它

如遗传因素、既往大肠癌、乳癌病史等。

护士长：请***说一下直肠癌病人的分型及分期 ***：

分型：

（一）大体分型可分为三类：

1、肿块型又称菜花型预后较差。

2、溃疡型 多见，占50%以上，转移较早。3浸润型 少见，转移早愈后差

（二）组织学分型：以腺癌最多见占75-85%，粘液腺癌次之占10-20%愈后较腺癌差。其它还有未分化癌、鳞状细胞癌，未分化癌预后最差。

（三）转移途径主要有四种：

1、淋巴转移 这是直肠癌的主要转移途径。

2、直接浸润 直接浸润周围脏器。

3、血行转移 癌栓通过门静脉进入肝脏，其次还可以转移至肺、骨、肾等处。

4、种植转移 癌细胞可脱落直接在腹膜种植，较少见。

根据Dukes分期原则将其分为四期 ：

A期：癌肿限于直肠壁内。

B期：癌穿透肠壁浆膜或侵犯临近组织，尚能整块切除。

C期：C1期癌肿邻近肠旁淋巴结转移；

C2期供应血管根部和系膜切缘附近淋巴结转移，尚能根治。

D期：伴有远处淋巴结转移或肝、肺、骨、脑等处转移。

护士长：请***说一下直肠癌的临床表现及诊断直肠癌的辅助检查

***：

（一）临床表现

直肠癌早期可无症状，随着癌肿的逐渐增大，可产生一系列症状。

1、直肠刺激症状 ：可出现便意频繁、腹泻、里急后重、排便不尽、便后肛门下坠感等刺激

症状。

2、癌肿破溃感染症状： 只是直肠癌最早期的症状

3、肠壁狭窄症状：可出现肠梗阻症状如大便变形变细、阵发性腹痛等

4、其它 ： 直肠癌晚期浸润其它器官及组织时，可引起相应的症状。

（二）辅助检查

1、直肠指诊

2、大便潜血实验

3、内窥镜检查

4、钡餐剂检查

田建平：由于该病人直肠指诊是肿瘤距肛缘约5厘米所以适用“经腹会阴联合切除术”该术式适用于肿瘤据肛缘7cm以下直肠癌。该方法切除范围大，彻底，治愈率高，但手术损伤大，同时做人工肛门，术后病人终身要用肛门袋，一些病人难以接受。术后化疗以5-氟脲嘧啶为主。

护士长：现在请刘培说一下直肠癌病人的主要护理诊断与预期目标

**：

1、焦虑、恐惧或预感性悲哀：与担心可能或已存在的癌症诊断以及担心手术和可能需要作结肠造瘘有关。

预期目标：病人能够心态平稳，面对疾病和现实，积极接受治疗和护理

2、自我形象紊乱：与低位直肠癌，需做结肠造瘘，术后终身佩戴肛袋有关。

预期目标：了解直肠癌相关保健知识，并能依从医护指导改变不健康的生活方式。

3、社交障碍：与害怕家属和亲朋对对结肠造瘘产生负向反应有关。

预期目标：家属能够理解病人所患疾病，并能积极与医护人员合作，帮助病人适应病后生活。

4、知识缺乏：对肠道恶性肿瘤的早起症状及诊断性检查认识不足，对肠道手术术

前准备缺乏了解，缺乏结肠造瘘术后自我护理知识。

预期目标：了解相关保健知识，并能依从医护指导改变不健康的生活方式。

5、营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤高代谢率有关 预期目标：营养状况

改善，能够耐受治疗

6、有感染的危险：与Miles术后需要长期留置尿管有关。

预期目标：留置尿管期间未发生泌尿系感染。

护士长：请***说一下直肠癌病人术前的护理措施

1、术前护理

（1）心理护理：

A鼓励患者诉说自己的感受，暴露自己的心理，我们要耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑。

B、根据患者的心理承受能力，与家属协商寻求合适时机帮助患者尽快面对疾病，介绍疾病的相关知识及治疗进展，介绍手术的必要性，使其树立战胜疾病的信心，能积极配合治疗和护理。

C、做结肠造口（人工肛门）时医护人员应耐心解释结肠造口的必要性，使患者认识到自己不是一个废人，而是一个基本上能正常工作及娱乐的正常人。

（2）营养支持

A、鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。

B、与家属交代饮食的重要性，取得合作；注意饮食卫生，防止肠道感染。

C、必要时，根据医嘱给予肠内营养或肠外营养，并做好宣教。

（3）肠道准备

A、传统的肠道准备：

a、术前三天进少渣半流质饮食，术前两天进流质饮食。

b、术前三天，番泻叶6g泡茶饮用或术前两天口服硫酸镁或蓖麻油，每日上午一次。术前两天晚用肥皂水灌肠一次，手术前一天清洁灌肠。c、口服抗生素，抑制肠道细菌。

d、因控制饮食及服用肠道抗生素，使维生素K的合成和吸收减少，需补充维生素K。

B、全肠道灌洗法：于手术前12-24小时开始口服37度左右等渗平衡电解质溶液，引起容量性腹泻，以达到清洁肠道的目的，一般灌洗全程需3-4小时，液量不少于6000毫升，年老体弱、心功能障碍、肾功能障碍和肠梗阻者，不宜选用。

C、甘露醇口服肠道准备法：术前一天禁食、静脉补液，16：00时口服20﹪的甘露醇250毫升（加等量热水），半小时内饮水2000毫升，达到清洁肠道的效果。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，如在术中使用电刀可产生易引起爆炸的气体，应予以注意；老年体弱者、心、肾功能障碍者禁用。

（4）协助患者做好各种检查及手术前常规检查，做好健康教育。

护士长：该病人现为术后第4天，大家现讨论一下对该病人的护理措施

李双杰：

A、严密观察生命体征变化，根据病情每1-2小时监测一次，或根据医嘱给予心电监护，病情平稳后延长间隔时间

B、由于此病人血糖高，不利于切口的愈合所以我们要随时监测血糖，异常时及时通知值班医师处理

C、我们要及时观察腹部及伤口情况有无渗血、渗液，有异常及时处理

D、鼓励病人适当活动，预防褥疮等并发症

E、该病人有一腹腔引流管，要保持引流管通畅，防止受压、扭曲，观察颜色、性质、量并随时记录。

F、由于病人年纪较大且手术创伤较大，所以我们要保证其充足的营养并注意液体的滴速

G、肠造口虽是救命措施，但由于对患者身体外形和自尊方面的刺激，患者都不能接受，我们要安慰和鼓励，并做好解释工作逐步教会患者造瘘口的护理方法，并详细说明自我照顾的注意事项。

造瘘口开放前护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造瘘口，防止感染。

保护腹壁切口：结肠造口一般于术后2-3天开放，开放时取左侧位，用防水敷料将切口与造口隔开，防止感染。

正确使用人工肛门袋： 预防造口并发症 ：

排除物情况：术后造口排除粘液及少量气体，当进流食后，排泄物稀薄，排泄次数多，但随着食物逐渐趋于正常，排泄物将会转变为固体状，次数相对减少。观察粘膜皮肤缝合线有无分开化脓及对缝线的变态反应等

造口患者不忌口，均衡饮食，多食水果，新鲜蔬菜及酸奶，少食产气食物。避免一次进食过多。定时进食、多饮水。

护士长：请***说一下对直肠癌病人的健康教育

1、活动与休息：适当活动不要过度疲劳，保持良好体质，利于术后恢复。术后避免 过度活动，以免腹压增加而引起肠造口粘膜的脱出

2、饮食与营养：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。

3、肠造口自我护理方法及注意事项

（1）结肠造口者学会造口的护理及人工肛门袋的使用。

（2）日常生活的注意事项：详见肠造口的护理。

4、环境与健康：建议患者戒烟，讲述吸烟对自己和他人的危害，保持环境空气清新。

护士长总结：

篇7：PCI患者的护理查房

2014年12月 周盼

1、概述

2、护理评估

3、根据患者现存的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施

4、护理评价

5、健康教育

6、出院指导

一、概述

大脑的血液供应 大脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。

颈内动脉系统---前循环（额叶、颞叶、顶叶、基底节）椎-基底动脉系统----后循环（丘脑、脑干、小脑半球）

PCI（后循环缺血）是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

脑梗死是指由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要危险因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。

TIA是指由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学检查无责任病灶。临床表现

1、一般特点：以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病常在安静或休息状态下发病。

部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等。

发病后1～3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状。

无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（-）。

大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。

2、神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。

常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征

交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。

特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。

二、护理评估

1、病史

患者喻良秀，女，58岁，因急起头晕、呕吐2小时，于12月19日12：35步行入院。曾反复出现头晕，呈阵发性，发作时视物旋转、站立不稳，欲倒，伴恶心，欲吐，先后7次入住我科。

2、体格检查

入院时查体：T 36.6℃

P 85 次/分

R 20 次/分

BP 126/67 mmHg。神志清醒，发育正常，营养中等，急性面容，体型偏胖，扶送入院，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双肺未及干啰音、湿啰音。心率85次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（-）。四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：神清，语利，计算力、判断力、记忆力、理解力均正常，双额纹对称，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，可见水平眼震，双鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、踝反射均正常，双巴氏征（-），双克氏征（-），浅感觉检查无明显减退。指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验均正常，昂伯氏征不能合作。ADL评分：55分，NIHSS评分：0分，吞咽功能评定：Ⅰ级。

辅助检查：2014年12月19日头部CT：右侧基底节区腔隙性脑梗塞。21日血常规报告：血小板计数85*10^9/L↓。凝血功能：纤维蛋白原含量1.72g/L↓。血脂：低密度脂蛋白1.72mmol/L↓。血糖：葡萄糖6.44mmol/L。余肝肾功能、血电解质、同型半胱氨酸均基本正常。

3、入院诊断

（1）后循环缺血

（2）脑梗死（右基底节区陈旧性病灶）

（3）高血压病（2级 极高危组）

（4）颈动脉斑块形成

4、治疗措施

改善脑循环、护脑、调整脂质代谢、稳定颈部血管斑块、抗血小板聚集、降血压、对症支持治疗、颈部操锻炼；低盐低脂易消化饮食；心理护理；加强健康宣教。

三、护理诊断

1、有受伤的危险

相关因素：与头晕、肢体活动不稳有关 护理目标:未发生受伤情况。护理措施：

1）避免增加颅内压，如保持情绪稳定，防止便秘。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。

3）给患者做跌倒高危评估，属高危跌倒病人悬挂跌倒高危标识，列入早交

班，病房交班。

4）使用床栏等保护性措施，防止病人受伤。5）把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。

6）病人衣裤合身，鞋子防滑，光线充足，地面干净，如有潮湿放置防滑倒标识。

2、潜在并发症：出血

相关因素：与患者应用抗凝药有关

护理目标：患者无出血倾向

护理措施

1）密切观察患者口腔、皮肤黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。

3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。4）定期复查血常规、凝血功能。

3、焦虑

相关因素：与担心预后有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解

护理措施：

1）认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2）主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。

3）耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

4）使病人感到安全，必要时陪伴病人。

5）经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉医护人员。

6）通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。

7）指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。

4、知识缺乏

护理目标：患者了解自己的病情和治疗。护理措施：

1）通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。

2）运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。

3）定时发放健康教育处方，提供适合病人所需的学习材料。4）鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

5、营养失调

相关因素：低于机体需要量与摄入困难有关

护理目标：病人保持良好的营养状态

护理措施：

1）给予低盐低脂清淡饮食。2）保证每日的输液量。

3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。

6、皮肤完整性受损的危险

相关因素：与长期服用抗凝药有关

护理目标：皮肤完整无破损

护理措施：

1）保持床单位干燥整洁。2）鼓励多下床活动，勤散步。

3）进高蛋白高维生素富热量食物。

4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。

7、便秘

相关因素:与长期服用口服药，食物缺乏粗纤维有关

护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次

护理措施：

1）行顺时针腹部按摩。

2）鼓励患者多食蔬菜水果，多饮温开水。

3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。

四、护理评价

患者生命体征正常，无颅内高压出现，未发生受伤、跌倒坠床事件，患者神志清楚，日常生活能自理，皮肤完整无破损，大小便正常，焦虑情绪有所缓解，对病情及治疗有一定程度的了解。无脑出血及内脏出血倾向。

五、健康教育

1．积极治疗原发病，如高血压、高脂血症等，按时服用口服药。

2．晨起时不要急于起床，最好安静10min后缓慢起床，以防体位性低血压致梗死发生。

3．心理护理：多与家属接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。

4．饮食指导：指导病人家属给予病人吃低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。

5．休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。

六、出院指导

1、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。

2、出院后继续坚持做颈椎操。

3、坚持按时服药，巩固疗效，口服泰嘉要注意观察有无黑便情况。

4、注意保持心情舒畅，多去公园散步，听音乐。

篇8：截瘫患者家庭康复护理

1 家庭护理

1.1 健康教育

健康教育的目的就是要提高患者对疾病的认识, 达到自我照顾, 保障健康, 预防并发症, 提高生活质量[2]。健康教育形式多样化:集体上课与个别指导相结合, 每半月举办1次截瘫知识讲座, 组织患者听课、看录像、听录音;组织患者座谈, 与患者交流, 了解患者病情, 根据不同需求进行个体化教育;发放有关截瘫疾病的宣传资料及康复知识手册等。

1.2 心理护理

截瘫患者常常感到忧郁、沮丧、悲观失望, 甚至还有自杀的念头。护士应全面掌握患者的社会生活和心理活动状态, 与患者建立良好的护患关系, 及时给予心理疏导, 帮助患者及时调整好心态, 尽快使他们实现角色的转变, 同时家人也应该正视疾病。有报道[3], 创伤截瘫患者得到的家庭支持越多, 生活质量就越高。家属应该从心理上真正体贴和关心患者, 同护士一起帮助患者树立起战胜疾病的信心。

1.3 加强基础护理, 预防并发症

1.3.1 皮肤护理

首先要保持床单平整、床垫松软, 做到四勤:勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤换衣, 每2 h翻身1次, 对受压部位用温水或50%的酒精进行局部按摩。骶尾部可垫一橡皮气圈, 两踝间、足跟可垫一软枕。

1.3.2 预防肺部感染

截瘫患者由于长期卧床, 肺部循环不畅, 抵抗力下降, 容易发生呼吸道感染。告知患者要注意保暖, 避免着凉;每2 h翻身1次, 鼓励患者咳嗽及咳痰, 经常做深呼吸运动及上肢外展活动;男性患者应戒烟。

1.3.3 预防泌尿系结石

首先保持会阴部清洁, 尿管应每周更换1次, 每日用碘伏擦洗尿道口2次;告知患者尿袋应低于耻骨联合水平, 以防尿液倒流;此外, 指导患者多饮水, 增加尿量, 起到冲洗泌尿道的作用。

1.3.4 预防便秘

便秘是骨科卧床患者最常见的并发症之一, 其发生率一般为50%～70%[4]。指导患者多吃含纤维多的食物, 多食新鲜蔬菜、水果, 适当摄取油脂类食物或蜂蜜;养成定时排便的习惯, 每日定时由顺时针方向按摩腹部, 必要时以番泻叶代茶饮, 以保持大便通畅;教会患者正确使用开塞露、甘油栓等简易通便法。

1.4 功能锻炼

功能锻炼可以有效地预防骨质疏松、关节僵硬、肌肉萎缩等废用综合征。护士给予患者正确而具体的指导, 锻炼应由简单到复杂, 循序渐进, 逐渐增加运动量, 以患者不劳累、不影响舒适为原则。

(1) 上肢运动锻炼:鼓励患者做上肢扩胸运动, 手指握拳、松拳等, 教会患者正确使用功能拉力器。床上也可搭架子, 通过吊索、滑轮等的训练可提高肩胛肌、肱三头肌和腹肌的肌力。 (2) 下肢运动锻炼:协助患者做下肢直腿抬高练习, 或者一手握踝关节, 另一手放于膝关节略下方, 使髋、膝关节伸屈、内外旋转、内收外展。活动足部时, 一手放于足弓部, 另一手做各趾运动。定时给患者做肌肉按摩, 每次30 min, 每日2～3次。 (3) 床上主动翻身训练:双上肢上举, 左右甩开2次或3次, 利用惯性向左或向右翻身。 (4) 撑移训练:床-轮椅, 一手撑床, 一手抓住轮椅扶手, 完成床-轮椅转移。 (5) 扶物步行训练:借助拐杖、平衡杠杆等选择适合个体的步行训练方式进行训练。

1.5 家庭访视

采用打电话及上门随访两种方法。访视时间:开始每周1次, 1个月后2周1次, 3个月后每月1次, 为期1年, 如有病情变化及时访视。访视内容:了解患者的思想情况、身体一般状况、社会支持系统, 指导患者饮食起居、功能锻炼等, 并与患者和家属一道共同制定可行性计划, 在每次访视中要了解计划落实情况并进行修正, 真正起到指导和督促作用。

2 小结

通过家庭护理, 建立了新型的护患关系, 增加了患者对我们的信任, 大大提高了患者的满意度, 同时通过具体实践也提高了护士的自身素质。另外, 通过家庭护理, 患者不仅学会了如何预防各种并发症的发生, 降低了致残率, 提高了生活质量, 延长了生命, 而且大大减少了医疗费用, 具有良好的社会效益和经济效益。

参考文献

[1]邓鸣鸣.外伤性截瘫病人的家庭护理[J].护理研究, 2004, 18 (9B) :1673

[2]陈超男.结核病人健康知识需求及健康教育[J].护理研究, 2004, 18 (9B) :1630

[3]弓俊梅, 郝真娥, 李秀芳.外伤截瘫病人家庭支持和生活质量的相关研究[J].护理研究, 2005, 19 (5A) :784