肠梗阻患者的护理查房

肠梗阻患者的护理查房（通用6篇）

篇1：肠梗阻患者的护理查房

外科肠梗阻病人的护理查房

一、介绍病情及相关治疗

（一）一般资料

患者郑洪曦，男，50岁，因“腹痛腹泻、呕吐3天”于2015-11-2入我院内2科。因腹部平片示：高位小肠梗阻，于2015-11-3经会诊转入我科，现已住院10天。患者此次入院前3天，因进食不洁饮食后出现中上腹疼痛，以胀痛为主，口干、口渴，伴呕吐，约2-3次，呕吐物为黄绿色酸馊腐臭胃内容物，腹泻3-5次，粪质清稀，泻后痛减，无脓血便，进食少量流质饮食，小便正常，夜休差。经治疗后，于2015-11-3-20：30排黄色水样大便约30ml，偶有恶心，无呕吐，腹痛腹胀较前无明显缓解。于2015-11-5诉腹痛腹胀较前缓解，无恶心呕吐。于2015-11-7-9:00拔除胃管，拔管后未诉特殊不适。现患者暂禁食，未诉腹痛腹胀，无恶心呕吐，肛门已排气排便。医嘱予继续抑酸护胃、抗炎抗渗出、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗。

（二）入院查体

入院查体：T：36.0℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率118次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹部膨隆，无腹壁静脉曲张及胃形、肠形，剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未及，莫菲氏征（－），麦氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音减弱。双下肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出，双下肢无水肿。舌红，苔白腻，脉滑。

（三）既往史

半年前有“左手骨折”外伤史，否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史，否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病史；否认“手术”史，否认“精神疾患、输血”史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。

（四）辅助检查：入院后完善相关检查：血常规示：N%：70.8%，c-反应蛋白：86mg/l，肝肾功、电解质、血脂、血糖、淀粉酶示：总胆红素：30.2umol/l，直接胆红素：11.8umol/l，GLU：11.44mmol/l,甘油三脂：2.69mmol/l,总胆固醇：5.82mmol/l，尿素：9.73umol/l，肌酐：150.8umol/l，胸片未见异常，腹部平片示：高位小肠梗阻。于2015-11-4复查CT示小肠不全梗阻。于2015-11-5复查肝肾功正常。于2015-11-8腹部平片示：梗阻较前明显好转，中上腹仍可见少许液气平。

（五）中医辨证

中医诊断：腹痛 食滞肠胃 西医诊断：

1、急性肠梗阻

辨病辨证依据：食滞胃肠证是指由于饮食停滞胃肠，以脘腹胀满疼痛，呕泻酸馊腐臭为主症的证候。亦称食滞胃脘证。患者因饮食不节，暴饮暴食，或因素体胃气虚弱，稍有饮食不慎即可成滞。本证以脘腹胀满疼痛，呕吐酸腐食臭为审证要点。

（六）诊疗计划

积极完善相关检查，进一步了解病情，外科护理常规，一级护理，禁食、水，持续心电、血氧饱和度监测，监测血糖Q4h，予以抗感染、抑酸护胃、抗炎抗渗出、止痛、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗，持续胃肠减，必要时手术治疗或转上级医院进一步诊治。

二、护理评估

1、病史：否认家族内遗传性疾病病史。否认“高血压、糖尿病，冠心病”等病史。

2、生命体征：T：36.0℃ P：118次/分 R：22次/分 BP：125/75mmHg

3、四诊内容：患者神清，精神欠佳；舌红，苔白腻，脉滑；腹稍胀，未见胃型及肠型，无蠕动波，中上腹压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，诉中上腹胀满不适，口干、口渴，伴呕吐，约2-3次，呕吐物为黄绿色酸腐食臭胃内容物，腹泻3-5次，粪质清稀，泻后痛减，小便正常，大便未解，肛门排气正常。

4、社会心理：患者焦虑，对本病知识了解甚少。生活能自理，家庭和睦，经济状况一般。

三、护理诊断

1.疼痛：与梗阻的肠内容物不能运行或通过障碍，肠蠕动增强有关。2.焦虑：与知识缺乏、担心疾病预后有关 3.体液不足：与胃肠减压、呕吐失液有关

4舒适的改变：与需长时间留置胃管、意外脱管后插管有关 5.潜在并发症：电解质酸碱失衡

四、护理措施

1.疼痛

（1）胃肠减压：以减轻腹痛、腹胀。保持减压通畅，做好减压期间相关护理，给与口腔护理。

（2）解痉、止痛：单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛，禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情而延误诊断。

（3）按摩或中药封包法；若为不全性肠梗阻时，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用中药封包法缓解腹痛腹胀。

2.焦虑

(1)医护人员做好入院介绍及健康教育，态度和蔼可亲，拉近与患者的距离，建立信任感。

（2）向病人解释该病治疗的方法及意义，介绍疾病成功案例等帮助其克服恐惧及焦虑心理，鼓励病人及家属配合治疗。

3.体液不足

（1）保证液体的补充，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡是极为重要的措施.要确保液体量的补充，输液过程中应严密观察和准确记录出入液体的量。

（2）观察有无眼眶凹陷及皮肤弹性差等脱水症状，观察记录呕吐次数、量、及性状。如有异常及时报告医生处理。4舒适的改变

（1）做各项操作前耐心向患者解释，已取得患者的配合，从而减轻因操作失误给患者造成痛苦。

（2）妥善固定胃管，防止因管道脱落反复插管增加患者不适：如鼻部用工字型胶布固定、面部用蝴蝶式固定法、引流器用袋子悬挂于衣扣等；

（3）取低半卧位，减轻腹肌紧张，利于患者呼吸。根据舒适度定时更换卧位。（4）口腔护理：病人多日禁食，唾液分泌减少，口腔黏膜干燥，护理人员应选择合适的口腔护理溶液，及时进行口腔护理，预防和减少口腔细菌的滋生。5.潜在并发症

(1).正确记录24小时出人量及测量体重变化，及时补充水和电解质。

(2).遵医嘱及时采集血标本，复查肝肾功、电解质。密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的化.(3)遵医嘱使用抗生素,防治感染和毒血症。

五、护理评价

通过治疗与护理，患者无恶心呕吐、无腹痛腹胀、肛门已排气排便；情绪稳定，能积极配合治疗；无并发症、水电解质维持在正常水平。

六、健康指导

1．少食刺激性强的辛辣食物，宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收的食物；反复发生粘连性肠梗阻的病人少食粗纤维食物，避免暴饮暴食，饭后忌剧烈活动。

2．便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅，无效者可适当予以口服缓泻剂，避免用力排便。

3．注意饮食及个人卫生，不吃不洁食物，饭前、便后洗手。保持心情愉悦，每天进行适量体育锻炼。

4.加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适，及时就诊。七 本病讨论记录（或则是护士长提问环节）

1、判断胃管在胃内的方法：

(1).将胃管插入一定深度后，可用无菌注射器接于胃管末端回抽，看是否可抽出胃液。

(2).将胃管末端放入盛有凉开水或生理盐水的碗中，看有无气泡溢出。（3）.用无菌注射器注入10～20ml空气于胃管内，将听诊器放在病人上腹部，听有无气过水声。

2、患者呕吐时如何护理？

呕吐是做起或头偏向一侧，及时清除口腔内呕吐物，以免误吸引起吸入性肺炎或窒息。呕吐后给予漱口，保持口腔清洁。观察和记录呕吐物颜色、性状和量。

3、肠梗阻病人何时进食？

(1)肠梗阻时需禁食，禁食期间通过静脉输液补充营养。(2)若梗阻解除，病人开始排气排便，拔管当日可每隔1～2小时饮水20～30ml；第2日喝米汤50～80ml，每2小时一次，每日6～7次；第3日改进流食（忌牛奶、豆浆和甜食），每次100～150ml，以藕粉、蛋汤、肉汤为宜，每日6～7次；第4日可增加稀粥；1周后改半流食，如蛋羹、面片（可以喝牛奶），每日5～6餐；2周后可吃软饭，忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物），每日5～6餐，直至完全恢复。

4、如何预防肠梗阻的发生？

依据肠梗阻发生的原因，有针对性采取某些预防，可有效的防止，减少肠梗阻的发生。对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。加强卫生宣传、教育，养成良好的卫生习惯，预防和治疗肠蛔病。腹部大手术后及腹膜炎患者应很好的胃肠减压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。早期发现和治疗肠道肿瘤。腹部手术后早期活动。

八

肠梗阻相关的理论知识

（一）肠梗阻定义

肠梗阻(ileus)系指肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行。当肠内容物通过受阻时，则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状，严重者可导致肠壁血供障碍，继而发生肠坏死，如不积极治疗，可导致死亡。肠梗阻是常见的急腹症之一。

（二）肠梗阻的分类

1、按病因分为三类：(1)机械性肠梗阻：各种原因引起肠腔变窄、肠内容物通过障碍所致。主要原因有三：肠腔堵塞；肠管受压；肠壁病变(2)动力性肠梗阻：肠壁本身无病变，神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致肠内容物不能正常运行。可分为麻痹性和痉挛性两类。(3)血运性肠梗阻是由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。

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2、按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻：仅为肠内容物通过受阻，无肠管血运障碍。绞窄性肠梗阻：肠梗阻发生后，伴有肠管血运障碍。

3、其他分类 按部位分：高位肠梗阻；低位肠梗阻按梗阻程度分：完全性肠梗阻；不完全性肠梗阻 按发展快慢： 急性肠梗:慢性肠梗阻。

（三）肠梗阻的临床表现

1、呕吐

肠梗阻的早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液;一般认为，梗阻部位越高，呕吐出现越早、越频繁。

而低位梗阻和结肠梗阻，呕吐出现迟而少;吐出物可呈粪样。

2、腹痛

机械性肠梗阻表现为腹部阵发性绞痛，这是由于要克服梗阻，肠管蠕动加剧所引起的，腹痛发作时可伴有肠鸣。

如果腹痛的间歇期不断缩短，甚至成为持续性腹痛，可能是绞窄性肠梗阻的表现。

3、腹胀

梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全，部位越低，腹胀越明显；有时梗阻虽完全，但由于肠管贮存功能丧失，呕叶早而频繁，亦可不出现腹胀；若不注意这一情况，可导致漏诊、误诊。闭拌型肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀，有时可在该处扪到扩张的肠管。

4、肛门停止排气排便

完全性肠梗阻发生后，病人多不排气排便。但有少数病人在梗阻以下尚残存粪便和气体，仍可排出，故不能因此而否定肠梗阻的存在。体检一般呈急性痛苦面容，早期生命体征一般变化不大。晚期可出现体温升高、呼吸急促、血压下降、脉搏增快等表现.（四）肠梗阻的腹部体征

1.腹部膨胀

绞窄性肠梗阻常有不对称的局部膨胀，而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀。

2.肠鸣音(或肠蠕动音)亢进或消失，呈高调金属音性质

3.肠型和蠕动波

在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和蠕动波特别明显。

4.腹部压痛

常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻，尤其是并发腹膜炎时。5.腹块

在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相应的腹块;在闭袢性肠梗阻，有时可能触到有压痛的扩张肠段。

（五）肠梗阻的辅助检查

1.化验 检查单纯性肠梗阻早期变化不明显，随着病情发展，由于失水和血液浓缩，白细胞计数、血红蛋白和红细胞比容均可增高，尿比重也增高。查血气分析和血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐的变化，可了解酸碱失衡、电解质紊乱和。肾功能的状况。如高位梗阻时，呕吐频繁，大量胃液丢失可（医学教育网搜集整理）出现低钾、低氯与代谢性碱中毒；低位肠梗阻时，则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒；当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时，血象和血生化测定指标等改变明显。呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。

2.X线检查 一般在肠梗阻发生后4～6小时，X线检查即显示出肠腔内有气体；立位、侧卧位透视或摄片，可见气胀肠袢和液平面。由于肠梗阻的部位不同，X线表现也各有其特点空肠粘膜的环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状；回肠扩张的肠袢多，可见阶梯状的液平面；腹腔胀气位于腹部周边，显示结肠袋形。钡灌肠可用于疑有结肠梗阻的病人，它可显示结肠楝阻的郁位与性质。但在小肠梗阻时忌用胃肠造影的方法，以免加重病情。

篇2：肠梗阻患者的护理查房

2014年12月 周盼

1、概述

2、护理评估

3、根据患者现存的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施

4、护理评价

5、健康教育

6、出院指导

一、概述

大脑的血液供应 大脑的血液供应来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。

颈内动脉系统---前循环（额叶、颞叶、顶叶、基底节）椎-基底动脉系统----后循环（丘脑、脑干、小脑半球）

PCI（后循环缺血）是指后循环的颈动脉系统短暂性缺血发作（TIA）和脑梗死。其同义词包括椎基底动脉系统缺血、后循环的TIA与脑梗死、椎基底动脉疾病、椎基底动脉血栓栓塞性疾病。

脑梗死是指由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进 而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要危险因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。

TIA是指由颅内动脉病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10-15分钟，多在1小时内恢复，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，影像学检查无责任病灶。临床表现

1、一般特点：以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病常在安静或休息状态下发病。

部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等。

发病后1～3天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状。

无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（-）。

大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。

2、神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。

常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等 如大脑中动脉闭塞引起三偏征

交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。

特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。

二、护理评估

1、病史

患者喻良秀，女，58岁，因急起头晕、呕吐2小时，于12月19日12：35步行入院。曾反复出现头晕，呈阵发性，发作时视物旋转、站立不稳，欲倒，伴恶心，欲吐，先后7次入住我科。

2、体格检查

入院时查体：T 36.6℃

P 85 次/分

R 20 次/分

BP 126/67 mmHg。神志清醒，发育正常，营养中等，急性面容，体型偏胖，扶送入院，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双肺未及干啰音、湿啰音。心率85次/分，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音（-）。四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：神清，语利，计算力、判断力、记忆力、理解力均正常，双额纹对称，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动自如，可见水平眼震，双鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌力、肌张力正常，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、踝反射均正常，双巴氏征（-），双克氏征（-），浅感觉检查无明显减退。指鼻试验、跟膝胫试验、快复轮替试验均正常，昂伯氏征不能合作。ADL评分：55分，NIHSS评分：0分，吞咽功能评定：Ⅰ级。

辅助检查：2014年12月19日头部CT：右侧基底节区腔隙性脑梗塞。21日血常规报告：血小板计数85*10^9/L↓。凝血功能：纤维蛋白原含量1.72g/L↓。血脂：低密度脂蛋白1.72mmol/L↓。血糖：葡萄糖6.44mmol/L。余肝肾功能、血电解质、同型半胱氨酸均基本正常。

3、入院诊断

（1）后循环缺血

（2）脑梗死（右基底节区陈旧性病灶）

（3）高血压病（2级 极高危组）

（4）颈动脉斑块形成

4、治疗措施

改善脑循环、护脑、调整脂质代谢、稳定颈部血管斑块、抗血小板聚集、降血压、对症支持治疗、颈部操锻炼；低盐低脂易消化饮食；心理护理；加强健康宣教。

三、护理诊断

1、有受伤的危险

相关因素：与头晕、肢体活动不稳有关 护理目标:未发生受伤情况。护理措施：

1）避免增加颅内压，如保持情绪稳定，防止便秘。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。

3）给患者做跌倒高危评估，属高危跌倒病人悬挂跌倒高危标识，列入早交

班，病房交班。

4）使用床栏等保护性措施，防止病人受伤。5）把病人经常使用的物品放在病人伸手可及处，病人活动时适当提供帮助，保持周围环境中无障碍物。

6）病人衣裤合身，鞋子防滑，光线充足，地面干净，如有潮湿放置防滑倒标识。

2、潜在并发症：出血

相关因素：与患者应用抗凝药有关

护理目标：患者无出血倾向

护理措施

1）密切观察患者口腔、皮肤黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。

3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。4）定期复查血常规、凝血功能。

3、焦虑

相关因素：与担心预后有关

护理目标：患者焦虑情绪缓解

护理措施：

1）认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。2）主动向病人介绍环境，消除病人的陌生和紧张感。

3）耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

4）使病人感到安全，必要时陪伴病人。

5）经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，鼓励病人当产生焦虑时告诉医护人员。

6）通过连续性护理与病人建立良好的护患关系。

7）指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等。

4、知识缺乏

护理目标：患者了解自己的病情和治疗。护理措施：

1）通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导。

2）运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗。

3）定时发放健康教育处方，提供适合病人所需的学习材料。4）鼓励病人提出问题，耐心给予解答。

5、营养失调

相关因素：低于机体需要量与摄入困难有关

护理目标：病人保持良好的营养状态

护理措施：

1）给予低盐低脂清淡饮食。2）保证每日的输液量。

3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。

6、皮肤完整性受损的危险

相关因素：与长期服用抗凝药有关

护理目标：皮肤完整无破损

护理措施：

1）保持床单位干燥整洁。2）鼓励多下床活动，勤散步。

3）进高蛋白高维生素富热量食物。

4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。

7、便秘

相关因素:与长期服用口服药，食物缺乏粗纤维有关

护理目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次

护理措施：

1）行顺时针腹部按摩。

2）鼓励患者多食蔬菜水果，多饮温开水。

3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。

四、护理评价

患者生命体征正常，无颅内高压出现，未发生受伤、跌倒坠床事件，患者神志清楚，日常生活能自理，皮肤完整无破损，大小便正常，焦虑情绪有所缓解，对病情及治疗有一定程度的了解。无脑出血及内脏出血倾向。

五、健康教育

1．积极治疗原发病，如高血压、高脂血症等，按时服用口服药。

2．晨起时不要急于起床，最好安静10min后缓慢起床，以防体位性低血压致梗死发生。

3．心理护理：多与家属接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。

4．饮食指导：指导病人家属给予病人吃低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。

5．休息活动指导：急性期卧床休息，应取平卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运动患肢与关节。病情稳定后，应尽早进行床上，床边及下床活动，主动运动患肢。

六、出院指导

1、指导患者出院后注重休息，逸事，增加营养，增强体质。

2、出院后继续坚持做颈椎操。

3、坚持按时服药，巩固疗效，口服泰嘉要注意观察有无黑便情况。

4、注意保持心情舒畅，多去公园散步，听音乐。

篇3：肠梗阻患者的护理查房

1 资料与方法

1.1 科室基本情况

我病区共有护理人员12名, 其中病区护士长1名, 换药室护士1名, 责任护士2名, 辅班护士2名, 护理班1名, 倒班护士5名。固定床位45张。

1.2 查房组织及准备

被查房患者包括老年骨折患者、骨盆骨折患者、颈椎骨折合并高位截瘫、胸腰椎骨折合并截瘫、股骨及股骨颈骨折、股骨头置换术后等需卧床的患者。护士长与责任护士于查房前1 d下午确立所查患者, 并掌握被查患者情况, 责任护士对病情变化进行总结发言, 汇报重点突出, 护士长提出有针对性、指导性、实用性的问题, 大家讨论发言。 (1) 物品准备:医疗病历、护理病历, 所需的体检及操作用品, 相关规章制度、书籍等。 (2) 内容准备:患者的一般资料、病史, 现在身体状况, 主要阳性体征, 化验结果, 主要的护理问题、护理措施、护理效果评价, 相关疾病理论 (包括医学护理基础和人文科学知识) , 疾病专科知识。 (3) 护理查房时间:晨间交班后进行查房, 每周1次, 由护士长主持, 全科护士参与。 (4) 晨间护理查房流程:夜班护士书面、口头交班→医生补充→危重患者床头交接班→评估患者体征、症状等→责任护士汇报病情→病情分析讨论→找出当日现存的或潜在的护理问题→制订护理目标和措施→责任护士实施→护士长检查评价→再循环。

2 效果

2.1 护理质量评价

自2004年开展晨间护理查房以来, 护理部质控小组对卧床患者检查统计显示:我病区长期卧床患者居全院之首, 患者吃、喝、拉、撒全部在床上, 除少数老年患者极度营养不良且骨折不允许翻身而出现压疮外, 余均未出现压疮及护理不到位而引发的并发症, 护理诊断准确率提高, 护理措施个体化、可行性、针对性、时效性明显提高。

2.2 护理人员素质评价

骨折卧床患者晨间护理查房的时效性、活学活用使护理人员专科理论知识、护理技能大大提高, 培养了护士的组织协调能力及应急水平, 激发了护士的学习热情, 有利于全面发现护理问题, 提高护理质量, 从而大大提高工作的自信心、主动性、责任感、成就感、综合职业素质。

2.3 护理服务质量的评价

通过开展晨间护理查房, 不断提高护理人员的自身素质, 逐步建立了护患之间的信任关系, 加强了护患沟通, 促进了护患关系的健康良性发展, 大大提高了护理服务质量。2004年至今创造了护理服务零投诉的纪录, 有效防范了护患纠纷。

3 讨论

3.1 综合职业素质提高的有效途径

通过结合晨间交接班的护理查房, 对骨折卧床患者实施整体护理, 是在已有交接班病情掌握的基础上, 在护士长带领指导下, 床边集体评估骨折卧床患者的病情, 加以分析, 抓主要问题, 指导患者进行功能锻炼的具体方法, 使责任护士对病情康复锻炼的掌握更加准确全面。查房过程中启发护士思考讨论, 勇于提出自己的独特见解[1], 及时有效、针对性地提出重点需要解决的护理问题, 进而加强落实主要病情发展方面的临床护理观察、生命体征监测、康复指导训练和其他方面的护理措施, 可以使每个护士在实际工作中得到实践, 努力解决临床实际问题。发挥集体智慧, 可以强化临床思维过程, 提高护理人员的临床思维能力, 不断主动发现问题, 主动采取解决措施, 可以使患者在治疗过程中切实感受到真实到位的专业护理, 护理人员对护理过程中存在的问题随时进行修正, 以确保护理质量[2]。重视护理工作具体过程和结果的监控, 不仅需要紧密地围绕患者治疗与护理的各个环节的不同需要, 同时还要重视每个环节的护理工作过程和结果的监测, 从而呈现护理质量不断改进的良性循环[3]。

护理查房是提高护理人员职业素质、专业理论和技能的良好途径;晨间交接班是日常护理的重要环节;提高护理质量, 让患者满意是护理服务的根本宗旨;在临床护理实践中, 只有将上述三者有机结合, 才能使学习更有现实意义, 使理论指导实践更有针对性、时效性和操作性。

3.2 分担临床护理责任压力

随着医学科学的发展, 各专业学科不断细化, 有些患者病情很重, 但仍然住在普通病房治疗, 这就意味着很多科室的护士在完成其正常工作的同时, 还要护理重症患者[4]。当班护士集体晨间查房及时发现危重患者存在的问题后, 提高了护理的预见性, 同时提出护理对策, 使护理措施具有明显的针对性、可行性, 明确了护理行为的理论依据, 从而减少了职业压力和风险。

参考文献

[1]金钰梅.联合护理查房在外科手术患者的应用[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (3) :67.

[2]宋锦平, 成翼娟, 向代群.完善护理质量管理体系持续提高护理质量[J].护理管理杂志, 2006, 6 (5) :33-34.

[3]周荣慧.医院临床护理质量保证的探讨与对策[J].中华护理杂志, 2002, 37 (10) :753-755.

篇4：肠梗阻患者的护理查房

【关键词】 整体护理程序；大面积烧伤；护理查房

【中图分类号】R644 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）02-0564-01

整体护理强调的是以病人为中心，以护理程序为核心，将临床护理业务和护理管理的各个环节系统化的临床护理工作模式。护理程序是一种科学的发现问题和解决问题的工作方法，是一个综合的动态的，具有决策和反馈功能的过程，通过一系列有目的有计划地对患者的生活、心理、社会关系、精神等多个方面进行整体护理，使其达到最佳状态。随着我们普外科病人增多，并发症出现多，大面积烧烫伤病人合并腹部损伤增多，护理问题多，为确保复合损伤病人后护理质量，近两年来，我科护士运用整体护理程序方法，对重症复合伤病人的病情做全面评估，对现有的高危因素、潜在风险因素及时作出护理诊断制定护理计划，实施护进措施，组织针对性专题查房，使病人的护理质量得到保证，现将22例大面积烧伤病人查房内容介绍如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组22例，男性19例，女性3例。年龄 19-50岁，平均36.8岁。致伤原因；本组病例全部为煤矿瓦斯爆炸伤。烧伤面积；36-98%，平均45.7%。合并伤 合并重度腹部损伤（胰腺断裂、胃十二指肠破裂）1例，合并肠破裂2例，合并吸入性烧伤11例，合并四肢骨折5例，合并鼓膜破裂6例。

1.2治疗方法 本组22例病例，烧伤创面全部给予创面行简单清创，保暖，暴露，给行深静脉置管，快速扩容，液体复苏抗休克治疗，4例行气管切开，3例合并腹部损伤患者给行急诊完善相关检查，抗休克同时行剖腹探查胃肠修补吻合术，四肢骨折患者给予简单外固定，患者病情稳定，渡过休克期后行二期创面清创，外涂磺胺密啶银及重组人表皮生长因子，持续红外线烤灯照射，保持病床单元及创面干燥，全身抗感染，加强营养支持治疗，病情稳定后，合并四肢骨折及鼓膜損伤患者转入相关专科治疗。

1.3重点护理计划及措施 结合患者病情特点，制定专科护理计划，并运用整体护理程序进行专科护理，重点观察。

1.3.1护理患者呼吸情况，定时吸痰，吸氧，保持呼吸道通畅。

1.3.2防止感染，术后烧伤创面及术口情况，保持病床单元湿度，温度，保持清洁干燥、严格遵循无菌操作，协助医生定期换药，遵医嘱予患者抗生素药物防止感染。防止肺部感染，改善肺功能。进行呼吸运动训练，主要是练习服式呼吸，每日多次，指导患者进行正确的咳嗽排痰法。

1.3.3疼痛观察 患者换药前给予口服止痛药物，可缓解疼痛，做好患者的心理护理，给予患者更多的鼓励，以增加信心，让患者听音乐以缓解紧张疼痛感觉。

1.3.4重视患者心理变化，缓解焦虑情绪，多与患者交流，让患者说出心里话，解除患者的焦虑，每日与患者交谈，给予患者健康教育，最大限度地缓解瘢痕挛缩引起的痛苦。平时要养成良好的生活习惯，尽自己最大的能力参加家庭和社会活动，促进早日康复，充分发挥自己最大的潜力

1.4结果 本组病例经治疗后，2例合并重度腹部损伤，术后腹腔感染出血，并发全身多器官功能衰竭死亡，2例出现创伤性精神障碍，经对病人病情观察仔细，护理及时，措施落实，病人的心理护理问题得到及时解决，情绪稳定，未出现意外。无因护理不当而引起的并发症。

2 运用整体护理程序内容进行专题查房

2.1查房形式 护士长主持，责任护士主讲，并做好物品准备（病历、护理计划、血压计等）。全科护士均参加，主管护士站立左侧，护士长站立右侧（便于检查病人），护士按职称依次排列站立左侧及床尾。

2.2查房内容

2.2.1护士长先向患者做好解释，以取得患者配合，向护士讲清查房目的， 由责任护士依据患者生理、心理、社会、文化等方面收集到的主客资料及病情评估进行简要的汇报，提出目前最危及病人生命及首要解决的护理问题及高危因素，做好护理诊断，包括相关因素预期目标，护理计划、执行护理措施的情况。

2.2.2听取汇报后，护士长对病人进行系统检查，查生命体征、口腔粘膜、烧伤创面渗出情况、烤灯温度、听诊肺部呼吸音、全身皮肤检查，病人后营养状况，询问患者的睡眠、心理、疼痛等情况。重点检查该患者的安全措施落实情况、护理计划中的护理措施落实及实施情况。然后对患者实施护理措施后病情的好转与稳定给予肯定，对还需要继续做好的护理工作应注意的问题进行提示。

2.2.3查房后全体护士进行护理讨论，护士长进行专科知识提问，并进一步完善护理措施及计划，重点护理措施，针对大面积烧伤患者多有心理焦虑，进行早期心理干预。并指导康复煅炼。护士长通过该病人病情和综合大家意见后，从生理、心理、文化、精神等方面并结合当前国内近几年来大面积烧伤护理新动态做一个全面的分析，总结，达到完善本次查房护理程序中的各项内容各措施。同时对该病人护理诊断还存在或未实现的预期结果进行原因分析、作出提示。护理问题解决及时评价，旨在帮助提高全体护理人员根据病情的演变过程，进行跟踪、评估、诊断和处理是我们下一个护理程序的开始。

3 讨论

篇5：一列多发伤患者的护理查房

舒小琼：大家下午好!现在我们来进行这个月的护理业务查房，今天查房的对象是5床，彭友发、一位多发伤的患者，多发伤是个什么概念呢？多发伤就是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以3上的解剖部位或器官受到严重创伤，且至少有一处是可以危及生命的。多发伤的临床特点有：

1、伤情变化快、死亡率高；

2、伤情严重、休克率高；

3、伤情复杂、容易漏诊、处理矛盾；

3、抵抗力低、容易感染。今天，我们的查房对象他存在的创伤有弥漫性脑轴索损伤（双侧颞叶、顶叶及脑干区挫裂伤）、双肺挫伤、右臀部3度烧伤、右腓骨下段及右侧外踝骨折、全身多处软组织挫裂伤，且存在两处可以危及患者的生命，一个是脑挫裂伤，再一个是肺挫伤；同样存在以上的临床特点，那么面对这样一位患者，我们护理人员如何协助医生进行救治，该如何进行护理来挽救患者的生命、提高患者的生存质量是每一位护理人员都应该思考的问题，也是大家每天都要面临的工作问题。今天，我想通过这么一个查房，让大家特别是年轻护士学习并掌握这类病人的护理及救治，提高自己的理论及实践技能。，下面就请责任护士秦文华先做个病情介绍。

病史汇报

秦文华：病情介绍（略）

主要护理诊断及护理措施：

一、庝痛：与右腓骨骨折、有外踝骨折、有臀部Ⅲ度烧伤、双肺挫伤、全身多处软组织挫裂伤有关。

护理措施：

1、用石膏托外固定右下肢并抬高右下肢30°以减轻水肿、减轻庝痛。

2、右臀部烧伤处及全身各处挫裂伤给与清创后用无菌敷料包扎以免翻身时触及庝痛并预防感染。

3、必要时遵医嘱给与强痛定等药物镇痛治疗。

4、在进行各项护理操作时，动作应轻柔，翻身之前给病人做好解释，翻身过程中保护右下肢及右臀部烧伤处，以减轻庝痛。

5、给与心理护理，多与患者交谈以分散其注意力，适当的时候给与按摩以减轻庝痛。

二、焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，预感到个体健康受到威胁，陌生环境刺激有关。

护理措施：给与心理护理，经常与患者交谈，开导鼓励患者，患者做了气管切开术后不能言语，就让患者把自己的想法写出来，使患者树立战胜疾病的信心。

三、自我形象紊乱：与脑挫伤致肢体瘫痪，生活方式改变，靠他人照顾有关。

护理措施：

1、协助患者进行自我形象设计，如给患者穿病号服，洗头后梳理好头发等。

2、鼓励病人树立积极的人生观，恢复自信心。

5、尽可能在语言上尊重病人，避免对病人恶性刺激。

6、生活上给予适当照顾。

四、气体交换受损：与肺挫伤呼吸费力、肺部感染呼吸道分泌物增多有关。

护理措施：

1、密切观察患者的呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析的变化。

2、及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。

3、给与呼吸机辅助呼吸。

五、清理呼吸道无效：与意识障碍、肺挫伤、肺部感染痰液增多有关。

护理措施：

1、密切观察患者的呼吸、血氧饱和度及血气分析的变化。

2、按需给与吸痰。

3、床头抬高30—45°

4、每两小时给与翻身拍背。

5、给与适宜的气道湿化，如机械通气时给与生理盐水直接滴入气管插管内进行湿化，气管切开后用专用气切雾化罩持续气道湿化。

6、给与氨溴索30mg加生理盐水10ml雾化吸入q8h.。

六、皮肤完整性受损：与多处外伤、长期卧床、被动体位有关。

护理措施：

1、睡气垫床。

2、根据病情及皮肤情况及时更换体位。

3、保持皮肤及床单位的整洁干燥，及时更换污染的被褥及床单位、4、及时更换烧伤处及全身各处伤口敷料，避免潮湿或其他不良刺激。

5、加强营养、增强抵抗力，每天给与鼻饲能全力、牛奶、果汁、汤等，同时静脉补充脂肪乳。

七、营养失调：与低于机体需要量有关。

护理措施：

1、留置鼻饲管，给与胃肠内营养、如能全力、牛奶、果汁、汤、迷糊等。

2、遵医嘱静脉滴注脂肪乳、氨基酸等。

八、潜在并发症：呼吸衰竭、坠积性肺炎、感染、压疮、废用綜和征等。

护理措施：

1、呼吸衰竭：密切观察患者的呼吸频率、节律、血氧饱和度及血气分析的变化，有机械通气指征时给与呼吸机辅助呼吸。

2、坠积性肺炎：定时有效的翻身拍背，及时吸痰、严格无菌操作、遵医嘱合理使用抗生素。

3、感染：加强各种管道的护理，严格无菌操作；及时换药，特别是右臀部烧伤处，遇污染立即更换，并协助骨科医师创面清创后行VSD持续负压引流术。

4、保持全身皮肤及床单位的清洁干燥，及时翻身避免局部皮肤长期受压，加强营养。

5、每天给与左侧肢体被动功能锻炼并指导患者进行右下肢的主动功能锻炼。床边查房

舒小琼：责任护士已经把患者的病情做了详细的介绍，同时也把她提出的护理诊断以及所给与的护理措施进行了一个叙述，下面我们来进行床边查体：

患者意识模糊，心电监护显示心率、呼吸、血压、血氧饱和度都正常，测血压、量体温，头发清洁；看瞳孔，左侧3.5mm、对光反射迟钝，右侧2.5mm、对光反射灵敏；留置鼻饲管的鼻贴固定清洁，标识清晰，听气过水声，鼻饲管在位通畅；气切导管固定，标识清晰，套管清洁、松紧度适宜，切口敷料清洁干燥，气囊压力适宜，气切雾化湿化面罩内湿化水持续气道湿化，听呼吸音清晰、两肺对称，带手套吸痰，痰液白色稀薄易吸出，下手套用手消；股静脉置管处有少许红肿，透明敷贴固定清洁，标识清晰，主管静脉输液及侧管药物泵人通畅，三通及侧压管内无血迹，摇低床头，测中心静脉压为7cmH2O；留置导尿管固定通畅，系带清洁无污渍，标识清晰，会阴部清洁，集尿袋位置低于膀胱，尿液清晰呈淡黄色；右下肢石膏托外固定，敷料清洁干燥，末梢血运良好；拿出体温计看体温；指甲短而清洁，嘱对面秦文华抬高左上肢，嘱患者做指令动作，抬高左下肢并屈曲，检查左侧肢体的肌张力；协助翻身，背部皮肤清洁干燥，骶尾皮肤有少许压红，左侧臀部伤口敷料干燥，小破溃以结痂；右侧臀部烧伤处敷料清洁干燥；查体后进行昏迷GCS评分为11分，（自动睁眼4分、不能言语1分、按吩咐做动作6分），压疮Braden评分11分（感觉能力严重丧失2分、皮肤偶尔潮湿3分、卧床不能活动1分、改变体位的能力严重限制2分，营养部足2分、有摩擦力1分）。

讨论、总结及评价

舒小琼：刚才我们进行了查体，患者现在各项生命体征正常，意识仍模糊，不能言语，左右瞳孔不等大不等圆，左侧3.5mm、对光反射迟钝，右侧2.5mm、对光反射灵敏；呼吸平稳、血氧饱和度正常，痰液较多，白色稀薄状；各种导管固定在位通畅，全身皮肤清洁，无压疮发生；责任护士提出的各项护理诊断是正确的，所给与的各项护理措施也基本落实到位，患者目前为止没有并发症的发生，这是大家共同努力的结果。下面就这个病人身上的几个有关的知识和问题大家讨论一下，第一个是气管切开的护理，在ICU里，相信所有人都不陌生，虽然很常见，但它的护理却是相当重要，大家都必须熟练掌握，那么有请蓝小云来叙述一下。

蓝小云：略

舒小琼：嗯，叙述的很全面，小邝、黄雪梅你们几个年轻的要仔细认真听，对你以后的工作是很有帮助的。好的，第二个问题是有关VSD的，VSD是一种新型的创面负压引流技术，我们大家是第一次接触，对于一种新的技术，大家都很陌生的情况下，就应该向专业人士多了解或上网查找相关的知识，只有这样，我们的工作才能做好。关于这个问题我想请张成艳来讲解。

张成艳：略

舒小琼：通过张成艳的讲解，大家都应该有所了解了吧，知道了VSD是怎么一回事。刚才秦文华做病情介绍时也说了，这个病人一入科，就常规查了痰培养，结果是多重耐药菌—大肠杆菌感染；多重耐药菌感染是ICU院感及护理的一大难题，我们每天几乎都在接触，而且ICU的患者因为抵抗力差、侵入性操作多等原因尤其容易感染多重耐药菌，对此，我们应该怎样进行防控与隔离？蔡莉，你说说看。

蔡莉：略

舒小琼：不错，要点都说到了，我希望大家不能光说，也要按照说的去做，要高度重视多重耐药菌感染，做好各项防范工作，特别是要严格执行手卫生。还有一个问题，该患者右腓骨、右外踝骨折行了石膏托外固定，护理方面应该怎么做呢？廖莹，你再骨科上过班，相信你会做的比其他人更专业一些，你指导一下大家。

廖莹：略

篇6：气胸患者护理教学查房

Nursing Teaching Round of Pneumothorax Patients

欢迎各位护理同仁莅临指导（胸外科护理教学查房）教学查房程序（The Proesses of NTR）

知识回顾 病史汇报 体格检查 护理问题及措施 健康教育 讨论 专家点评指导

知识回顾（KnowledgeReview）

1.定义

气胸（Pneumothorax）：气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。

Gas into the pleural cavity, resulting in product gas state, called pneumothorax.2.病因（The cause ofDisease）：

自发性气胸的病因：(1)由于肺结核、慢性支气管炎、哮喘、矽肺引起的肺气肿，肺大泡破裂。(2)肺脓肿、肺癌破坏胸膜腔引起。(3)从高气压环境突然进入低气压的环境，如潜水，航空无防护措施。(4)部分病人原因不明。(5)诱发因素有迸气用力提取重物，剧烈运动、咳嗽、喷嚏、大笑、刺激性气味引起呛咳(如炒辣椒时)。3.分类及临床表现（Type and Clinical Manifestations）： 根据病理结构气胸又分为以下类型：

闭合性气胸（Closed Pneumothorax）：胸闷、胸痛、气促和呼吸困难。小量气胸（肺萎陷<30%）；中量气胸（肺萎陷30%-50%）；大量气胸（肺萎陷在>50%）。开放性气胸（Open Pneumothorax）：明显呼吸困难，气促，烦躁不安。

纵膈摆动或者纵隔扑动（mediastinal flutter）：伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，进一步使健侧肺扩张受限。致呼吸气时两侧胸膜腔压力不均衡，出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，在呼气时移向伤侧。

张力性气胸（Tension Pneumothorax）：极度呼吸困难。

根据发病原因气胸可分为以下几种类型：

创伤后气胸（Post traumatic pneumothorax）：胸部被锐器刺伤后引起；

原发性气胸（primary spontaneous pneumothorax）：没有肺部明显病变的健康者所发生的气胸，多见于20-40岁的青壮年，男性多见；

继发性气胸（secondary spontaneous pneumothorax）：继发于肺部各种疾病基础上发生的气胸，如慢性支气管炎、肺气肿、肺结核、肺癌等。4.检查方法（Check the method）：

X线检查（X-ray）：是诊断气胸的重要方法。气胸胸片上大多有明确的气胸线，为萎缩肺组织与胸膜腔内气体交界线，呈外凸线条影，气胸线外为无肺纹理的透光区，线内为压缩的肺组织。大量气胸时可见纵隔、心脏向健侧移位。合并胸腔积液时可见气液面。

CT：对于小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别比X线胸片敏感和准确。

气胸的基本CT表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影，伴有肺组织不同程度的压缩萎陷改变。

5.治疗要点（Highlight of treatment）：

一般处理：各型气胸病人均应卧床休息，限制活动，肺压缩〈20%时不需抽气，可给予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。

（1）闭合性气胸（Closed Pneumothorax）： 小量气胸：一般可在1-2周内自行吸收，无需处理；

中、大量气胸：可通过胸腔穿刺抽尽积气减轻肺萎陷，必要时行胸腔闭式引流术； 采取镇痛抗感染措施。

（2）开放性气胸（Open Pneumothorax）：

紧急封闭伤口：迅速用凡士林纱布或衣物封闭胸壁伤口，并进行外包扎；

穿刺抽气：暂时解除呼吸困难；

清创：患者全身情况稳定后进行，并常规行胸腔闭式引流术； 开胸探查：怀疑有胸腔内脏器损伤时；

预防和处理并发症：吸氧，补充血容量，积极纠正休克。

（3）张力性气胸（Tension Pneumothorax）： 迅速排气减压：

抽气：肺压缩〉20%的闭合性气胸，尤其是肺功能差的肺气肿病人，抽气是迅速解除呼吸困难的首要措施。

 抽气方法：

简易法：用注射器进行抽气，此法适用于急救，也便于病人运送。



闭式引流：适用于张力性气胸，水封瓶中不再有气泡逸出，且玻璃管中液面不再波动，胸片证实肺已复张，即可拔管。

持续负压吸引：闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈合，应加用负压吸引，以利肺复张。镇痛镇静：减轻痛苦，缓解紧张情绪；

开胸探查：若引流管内持续有气泡冒出且呼吸困难症状未缓解行； 预防感染。

胸腔闭式引流（The thoracic cavity closed drainage）

目的与适应症：

目的：引流胸膜腔内积气、积液和积血；重建胸膜腔负压，维持纵膈的正常位置；促进肺膨胀。适用于：气胸：中等量气胸或张力性气胸；外伤性中等量血胸；持续渗出的胸腔积液；脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘；开胸术后。

置管方法： 积液（或积血）：引流选腋中线或者腋后线第6～7肋间置管； 2 积气：引流选患侧锁骨中线第2～3肋间置管； 3 脓胸：选择脓液集聚的最低位置置管。

引流装置的分类

1，引流袋引流：适用于吸管引流，多用于引流胸腔积液。引流管直接接到一密封地所料引流袋。因没有水封瓶不能产生负压，因此，不适用肺内仍有漏气的病例。

2，水封瓶引流：适用于大部分病例，可排出胸内积气、积液、积血及脓液。

3，水封瓶负压吸引引流：因能加大胸内负压，故适用于胸内肺膨胀不良残腔较大的病例。

胸腔闭式引流的护理

1，保持胸闭引流的密闭性： 由于胸腔内是负压，为了防止引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为防止胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为防止患者外出做检查时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，防止夹管时导致引流管破裂、漏气。若引流管从胸壁处脱出，应立即用手指捏紧引流管周围皮肤，在用凡士林纱布或胶布封闭引流口，并做进一步处理。

2，保持胸闭引流的通畅性：

（1）观察引流管的水柱波动情况：水柱波动不仅可以观察胸闭引流的通畅性，还可反映肺膨胀的程度。正常平静呼吸时水柱波动为4-6cm。随着余肺膨胀，残腔变小，负压逐渐变小，水柱波动仅为2～4cm或有轻微波动时可以考虑拔管。水柱波动的范围愈大，提示胸腔内残腔较大，肺膨胀不好。水柱波动逐渐消失是引流管拔除的重要指征之一；而当水柱波动突然消失，则考虑可能是管路不通畅或阻塞。鼓励患者经常咳嗽，以利于肺复张。

（2）定时挤压引流管，保证引流管通畅：当引流液为血性液时，需每1—2小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0～ 15 cm处，双手前后相接，一手手心向上，贴近胸壁，将引流管置于指腹与大鱼际之间，另一手在距前面一只手的下端4—5cm处阻断引流管，前面的手高频快速用力地挤压引流管，随后两只手同时松开，利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出，如此反复。或用滑石粉捋管：将滑石粉涂抹胸管表面，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松开。此方法可加大胸管负压，引流出不太坚固的血凝块或凝固的纤维素。

3，观察引流管气体排出情况漏气可分为3度：患者用力咳嗽、屏气时，引流管内有气泡排出者为Ⅰ度；深呼吸、咳嗽时有气泡排出为Ⅱ度；平静呼吸时有气泡排出为Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏气在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐渐转为Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有Ⅲ度漏气及出血或感染征象，需另行处理。

5，观察引流情况：定时观察引流液管是否通畅，引流液的量、颜色、性状等，并详细记录；胸壁处伤口敷料保持清洁干燥，一旦渗湿，及时更换；引流量多、持续呈现红色或伴有血凝块，提示胸膜腔内有活动性出血，因立即报告医生并积极配合医生处理。

6，预防感染：一切均应坚持无菌操作，换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好，保持引流管、接管及引流瓶清洁，定时用无菌蒸馏水冲洗，一般每日定时更换水封瓶一次，并测量记录24小时引流液色质量；水封瓶应位于胸部以下，不可倒转，维持引流系统密闭，接头牢固固定，以预防胸腔内感染。

6，拔管指征：胸腔闭式引流术后48-72小时，观察24小时引流液少于50ml，无气体溢出，胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气，病人无呼吸困难或气促时，可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气，吸气末迅速拔管，用凡士林纱布封住伤口，包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状，切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。

病史汇报（Case Report）

患者基本信息（Patients with basic information）现病史（history of present illness）既往史(Past medical history)体格检查(Physical check)阳性体征(Positive signs)主要治疗护理(Primary care)

体格检查（physical examination）

请各位老师跟我们一起到病房为患者进行体格检查

护理问题及措施（Nursing problems and measures）

1、P:气体交换受损（(Imnaired Gas Excanse)）E:与胸腔积气有关

（1）评估记录病人的呼吸频率、节律、型态及其变化（2）指导病人进行深呼吸训练，改进呼吸方法（3）给予病人鼻导管吸氧2-3L/min（4）给予病人半卧位,以利于气体交换（5）保持胸管引流通畅

2、P:清理呼吸道无效（(Ineffecthe Airway Clearance)）E:与切口疼痛有关

（1）评估记录痰液的颜色、量、粘稠度（2）给予氧气吸入，评估记录用氧效果（3）遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排背（4）指导患者进行有效咳嗽、咳痰（5）遵医嘱给予止痛药

3、P:疼痛（(Pain)）

E:与手术刺激、术后放置胸腔闭式引流管有关（1）评估记录疼痛的部位、程度、影响因素

（2）帮助病人找出能够舒适的方法，如：止痛药、分散注意力（3）生命体征平稳后改半卧位，促进渗血、渗液的排出（4）妥善固定引流管，防止管道牵拉刺激引起疼痛（5）遵医嘱给予止痛药

4、P:焦虑（(Anxiety)）： E:与患者担心病的预后有关

（1）评估和记录病人的焦虑程度，识别来源（2）帮助病人转移注意力

（3）与病人进行情感交流，取得病人的信任，鼓励其发泄心中的不满（4）积极采取有效措施减轻病人的躯体症状（5）向病人讲解疾病的相关知识及预后（6）提供安静的环境，保证充足的睡眠

5、P:潜在并发症——出血、漏气、肺部感染等

（1）密切观察生命体征，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量

（2）保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量，如大于100ml/h，及时通知医生

（3）注意观察胸腔引流瓶中是否有气体溢出，观察患者引流管口周围皮肤是否有皮下气肿

（4）避免胸腔引流瓶使用负压吸引

（5）保持伤口及床单位清洁、干燥，严格执行无菌操作，防止交叉感染（6）遵医嘱应用抗生素防止感染

健康教育（Health education

1、休息与活动：不稳定气胸应绝对卧床休息，避免过多搬动，因半卧位有利于呼吸，咳嗽排痰及胸腔引流，所以对于血压平稳者取半卧位。如有胸腔引流管，病人翻身时，应注意防止引流管扭曲及脱落。

2、饮食指导：养成良好的饮食习惯，多食粗纤维食物，如蔬菜、水果等。避免便秘，如2日未解大便应采取有效的措施，保持大便通畅，防止排便用力引起胸痛或伤口疼痛。

3、胸腔闭式引流

（1）体位与活动：手术后病人通常采取半卧位，使胸腔容积增大，有利于呼吸和引流。（2）引流装置的位置：为防止引流液倒流入胸腔及利于引流，引流瓶应放在低于病人胸部的地方。

（3）保持引流管通畅：妥善固定引流管，留出适宜长度的引流管，以利于病人翻身，同时注意避免扭曲、受压或脱落。

（4）引流记录：注意观察引流管的量、色、性状和水柱波动范围，并准确记录。

（5）预防感染：在插管，引流排气和伤口护理时，要严格进行无菌操作，伤口敷料每1—2日更换一次，如有分泌物渗湿或污染，应立即更换。

（6）拔除导管：引流管未见气泡溢出，病人无胸闷、呼吸困难，可能病人的肺组织已复张；无气体溢出后24小时后再闭管24小时，复查胸片，肺全部复张后可拔管。

4、用药指导：病人疼痛剧烈时，按医嘱给予止痛药，观察止痛效果及可能出现的副作用，胸腔引流的病人，在肺完全复张后可引起胸痛，向病人做好解释，以消除病人紧张心理。刺激性咳嗽较剧烈时，遵医嘱给予适当的止咳药。

5、心理指导：本病起病急骤，病人缺乏足够的思想准备，会因疾病的困扰而焦虑不安，更多因缺乏知识，对排气治疗充满担心、恐惧；病人常困紧张或疼痛而畏惧活动、失眠、烦燥等。药多与病人交谈，鼓励病人说出内心感受，及时解答病人的疑惑，做各种检查前，向病人做好必要的解释，取得理解和配合。病人呼吸困难期间应可能床旁陪伴，积极协助处理病人出现的各种不适症状，以稳定病人的情绪。宣教疾病知识及闭式胸腔引流的目的，消除病人的恐惧及担心。6疼痛指导：为病人创造安静舒适利于休养的病房环境，指导病人卧床休息，与病人共同分析疼痛的病因，如为引流管刺激所引起的疼痛，教会病人床上活动的方法，如改变体位时，用手固定好胸腔引流管，避免其移动而刺激胸膜，深呼吸，咳嗽或活动时可用枕头或手护住引流管处的伤口，半卧位时，可在引流管下方垫一毛巾，以减轻病人的不适及防止引流管受 压，教会病人自我放松技巧，如缓慢深呼吸、全身肌肉放松、听音乐、广播或看书看报，以 分散注意力，减轻疼痛。

7、健康指导：指导病人遵医嘱积极治疗原发病，充分认识气胸发后的重要性及其意义。保持情绪稳定，注意劳逸结合。在气胸痊愈后的1个月内，避免进行剧烈运动，如跑步、打球、骑自行车；避免拾提重物；避免屏气等用力过度增加胸腔内压；养成良好的饮食习惯，不挑食、不偏食、多进粗纤维食物。保持大便通畅，避免便秘。戒烟。一旦感到胸闷，突发性胸痛或气急则提示气胸复发的可能，应及时就医。

讨论（discuss）

1、胸管脱管处理？

若引流管从胸壁处脱出。应立即用手指捏紧引流管周围皮肤，在用凡士林纱布或胶布封闭引流口，并做进一步处理。

2、气胸的分类？

根据病理结构气胸可分为以下类型： 闭合性气胸开放性气胸张力性气胸 根据发病原因气胸可分为以下几种类型： 创伤后气胸原发性气胸继发性气胸

3、胸腔闭式引流管目的与适应症：

目的：引流胸膜腔内积气、积液和积血；重建胸膜腔负压，维持纵膈的正常位置；促进肺膨胀。

适用于：气胸：中等量气胸或张力性气胸；外伤性中等量血胸；持续渗出的胸腔积液；脓胸，支气管胸膜瘘或食管瘘；开胸术后。