8CT诊断报告书写规范201210（精选2篇）
篇1：8CT诊断报告书写规范201210
CT科诊断报告书写规范(2012.10）
第七节：影像诊断质量控制标准和报告书写规范 1.目的
本规定是为提高全体医师诊断质量，规范病例报告的书写，确保医疗服务质量而制定。2.范围
本规定适用于全体医师在病例诊断和报告书写中，规范自身的言行、态度和工作。3.作用
全体医师严格按照影像专业的要求，完成病例的诊断和报告的书写，为患者提供优质服务，正确处理好医患关系。4.要求
各级医师严格遵守诊断报告书写标准，突出重点照顾全面，提高医疗诊断质量，尽职尽责的为患者服务。5.影像诊断质量控制标准和报告书写规范细则（1）报告书写前准备工作
确定X线片或CT片质量是否合乎诊断要求，包括黑化度、对比度等，对于CT片尚需确定定位像、窗技术应用是否合适、照片连续性及有无伪影。对于不符合质量要求的照片，不予书写报告。
在保证照片质量的前提下，核对病人的姓名、性别、年龄、检查号是否与照片所示一致。并要核对照片与病人申请单要求检查的部位、项目是否相符，是否与申请单所记录的照片数目一致。CT科诊断报告书写规范(2012.10）
申请单所填写的内容及附带的相关临床资料是否详细和充分，其中包括其它影像学检查结果。
若为随诊复查病例，需有即往影像学检查照片及诊断报告书。确定以上项目无误后，方可进行照片观察和报告书写。照片观察：详细、系统观察每幅照片，包括CT、MR照片上的每一帧图像，这是作出正确诊断印象的基本保证。
要根据申请单的要求及所怀疑的病变，对照片中某一部位或某一器官进行重点观察。
还应仔细观察照片中其他部位和器官的表现，而这些部位和器官常常是诊断医师易于疏漏的地方，常有可能导致错诊和漏诊。
当在照片上发现明显病变时，不应仅满足这一发现，还应系统观察以发现其他病变。例如，发现了肺内明显肿块影，还应观察有无肋骨骨质破坏等其他异常表现。
书写过程中应注意事项
要认真填写诊断报告书上的一般项目（包括病人姓名、性别、年龄、门诊号、住院号、检查号、检查部位、检查日期、报告日期、检查项目和检查方法等）。
诊断报告书最好用计算机打印。对于不具备打印条件的单位，书写时要求字迹清楚、字体规范，不能涂改，禁用不标准简化字和自造字。书写时要使用医学术语，要语句通畅、逻辑性强。CT科诊断报告书写规范(2012.10）
“影像表现”是诊断报告书的核心内容，也是“印象”产生的依据，因此对“影像表现”的叙述尤为重要，既要突出重点，也应注意全面。既要防止过于简单又要避免面面具到而无重点。
要重点叙述病变的部位、数目、大小、形态、边缘、密度（CT值）及与相邻结构的关系，如系造影或CT、MR增强检查，尚应叙述造影后形态学表现和病变强化表现。
要特别注意描述对诊断和鉴别诊断有重要意义的阳性与阴性征象。
应简要描述片内已显示但未发现病变的其他结构和器官。当由于病人原因而不能行标准方法检查时，在“表现”叙述开始时应予以说明。
“印象”是诊断报告书的最终结论，需特别注意其准确性。提出诊断印象时必须联系临床资料，包括病史、症状、体征、实验室检查结果及既往影像学资料。合格的诊断印象应当包括“有无病变、病变部位和范围及对病变性质的判断”等要素，具体要求如下。
“印象”应与“表现”所述内容相符，绝不能相互矛盾和相互混淆。也不应 “表现”已述，然无相应的“印象”，或反之。
如“表现”中未发现异常，则“印象”应诊为“正常”或“未见异常”。CT科诊断报告书写规范(2012.10）
若“表现”中发现异常，应在“印象”中指明病变的部位、范围和病变的性质，如“肝右叶巨块型肝细胞癌并周围多发灶及门静脉右支内瘤栓”。
若“表现”中发现异常，但不能确定病变性质时，“印象”中应说明病变的部位、大小和病变性质待查或几种可能的性质，并依可能性大小进行排序。此外，还要提出进一步的检查手段。
当“表现”中有几种病变异常所见时，“印象”中书写应依这些病变的临床意义大小进行排序，如“左肾癌并腹主动脉旁淋巴结转移，胆囊结石，肝右叶肝囊肿”。
在“印象”书写时，更需注意不要有错字、别字、漏字及左、右侧之误，否则可导致严重后果。
报告书的核对工作
报告书写完毕后，书写医师要复审报告书各项内容，并需再次核对申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄和检查项目的一致性。复审完毕后以工整、清晰字迹签名并提交负责医师审阅。
负责医师需对诊断报告书进行复审，依次检查报告书的各项内容，确认无任何差错后，以工整、清晰字迹签名并送交登记室。
登记室工作人员在病人或家属领取照片和诊断报告书时，还应再次复核申请单、照片所示病人姓名、性别、年龄、检查号、检查部位和检查项目的一致性，无误后方可发放。
篇2：8CT诊断报告书写规范201210
格式：
1、标题“见习报告”四个字：“宋体、小初号、加粗、居中”
2、下一行写“高职部体育服务与管理专业”用：“宋体、小四号字、居中”
3、第三行写年级、班级、姓名、学号。用：宋体、小四号字、居中。
4、下一行开始写正文，正文字体用“宋体、小四号字”。
5、正文格式为：行距为“固定值22磅”；“段前空0.5行”；段首“首行缩进2个字符”
要求：
1、总字数必须在1000字以上，低于1000字的按不及格处理。
2、这学期2010级：
要求：
1、总字数必须在1000字以上，低于1000字的按不及格处理。
3、多谈见习过程的体会。
4、要求写电子稿的见习报告，以word文档的形式上交。word文档的名称写成“姓名加学号的形式”如“王丹 0980072”
5、2011年11月11日（周五）晚6点之前，发到各班学委QQ邮箱，各班学委对各班的见习报告检查合格后，于2011年116月13日晚6点之前把整理好的各班所有见习报告以压缩包的形式发于老师QQ邮箱里面，规定时间交不上的影响见习成绩后果自负。
第一次见习
时间是：2011年9月9日。
地点：锦州市各大商场及商业街。
目的：利用中秋节前各商场促销机会，了解市场上的各类促销活动。
第二次见习
时间是：2011年10月14日，地点是：锦州市各体育用品商店
目的：了解研究锦州市所有销售的体育用品品牌种类、店铺规模及销售状况。1
第三次见习
时间是：2011年11月4日，地点：锦州市各小区及公园商场
目的：调查锦州市民体育消费状况。
3、多谈见习过程的体会。
4、要求写电子稿的见习报告，以word文档的形式上交。word文档的名称写成“姓名加学号的形式”如“王丹 0980072”
5、2011年11月11日（周五）晚6点之前，发到各班学委QQ邮箱，各班学委对各班的见习报告检查合格后，于2011年116月13日晚6点之前把整理好的各班所有见习报告以压缩包的形式发于老师QQ邮箱里面，规定时间交不上的影响见习成绩后果自负。
注意：学委发的时候要压缩以后再发过来。
参考例文见下页
见习报告
高职部体育服务与管理专业
2010级3班董晓宇1080072
这学期，在老师的带领下，我们又进行了三次见习。
第一次见习，老师把我们分成了若干个小组，分别去不同的小区，调查小区里的健身器材。我们是第8小组，我们组都是我们寝室的，组长是孙研，组员有陈柯宇，李丹（小），李丹（大）。我们去的是园中园，星汇园，凌安小区，万通公寓，金康园。我们坐8路公交车，首先去的园中园，里面的环境还可以，有一些健身器材，不过已经很破旧了，我们照了几张相，又在里面简单的走了一圈，就完成了一个小区，去了另一个小区。接下来我们去了附近的星汇园，那里的环境也很破旧，连健身器材都没有，结果照了几张相就去了下一个，金康园也是差不多的，万通公寓是环境最好的，里面又干净，治安又好，楼房的质量也很好，很美观。连我们用学生证进去见习都不让进，结果还是从后门偷偷进去的，偷偷照了几张相就出来了。最难找的就是凌安小区，它好像很偏僻，沿路问了很多人，都没有听说过，找了差不多一个小时，问路人，又问司机的，才找到的。
第二次见习，我们去了锦州体育场，那里很大，很宽敞，我们在那看了一圈，我站在那里，仿佛都可以感觉到运动员们在跑到上紧张的气息，可以感觉到运动员们辛苦留下的汗水。那里虽然没有很好的设施，没有很美的风景，但是可以激励我们，努力拼搏，奋发向上。
第三次见习，我们去了想、千盛购物广场7楼，新开的帝豪斯健身俱乐部。它的规模并不大，但是位于市中心，地理位置优越，每天客流很多，应该充分利用好这一优越条件，吸引更过会员。早上8点，我们坐4路公交车到了千盛7楼，那里环境很好，健身设备整齐有序，设施也很先进，很新，在教练的耐心指导下，我们一个一个的进行认识和学习，还分别动手进行了操作，还给我们讲解每一个器材，每一个动作，都是锻炼哪里的，通过见习，我们不仅更深入的了解了健身器材的用法和用途，我们也了解到了健身行业的发展，随着社会的进步，健身行业也发展的越来越迅速了，也越来越受到人们的欢迎了，城市内的健身俱乐部的数目也随之增加了。随着人们生活水平的提高，人们越来越重视健身，有的人健身为了锻炼，强身健体，有的人锻炼为了减肥，有的人锻炼为了热爱运动，健身行业的发展。
三次见习让我们学到了很多课本以外的知识，还让我们在娱乐的过程中了解到体育不仅锻炼我们的身体，更让我们的身心得到放松，从而能有一个更好的心态去面对生活中的种种困难。通过这些有规律的锻炼，会使人们精力更加旺盛充沛，从而更好的完成学习和工作。
现代社会每个人都面临挑战，无论是学习的压力，职业的竞争，人际关系，以及最常见的身体问题，种种心理冲突常常引发机体的异常疲劳。那么，就需要进行一些体育锻炼，即身体上的运动来调节我们身体的疲惫。
体育运动无处不在，健身活动随处可做，这就是未来的发展趋势。全民健身会成为一种时尚，体育运动将取代医院，人们不在需要医院，更不会生病。所有人都健康长寿，身心愉悦。