线束不良原因分析报告

线束不良原因分析报告（精选11篇）

篇1：线束不良原因分析报告

2014四病区护理不良事件案例成因分析报告

（一）2014本科室主动上报护理不良事件共7例，其中输血、输液相关方面事件4例（输血体温的测量1例，血袋刺破1例，输液未结束拔除1例，自行调滴速1例），药物相关事件共3例（用药差错2例，药物外渗1例），管路切口相关事件2件（膀胱造瘘口渗出1例，引流管事件1例），术前准备事件1例，费用问题事件1例，医嘱执行事件1例，意外伤害事件1例。

（二）原因分析

1.护士因素：（1）病情掌握不够

（2）护理风险评估不到位

（3）管路固定不到位

（4）重视程度不够

（5）健康宣教不到位

（6）人力不足

2.病人因素：（1）与疾病有关的感觉障碍

（2）患者依从性不够

（3）生活照顾不到位 3.护士长因素：（1）不良事件整改未落实

（2）不良事件根本原因分析不到位

（3）薄弱环节督导不到位

（4）警示教育不到位

（三）整改措施

1、认真学习护理规章制度，严格执行医嘱执行力度

2、严格遵守“三查七对”制度，确保各项治疗护理的有序正确执行

3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化

4、科室组织学习，加强相关技能的培训

5、增强个人责任心

6、护士长加强督查，每月按时召开护理质量安全分析会

7、护理部加强对各科室的监察

篇2：线束不良原因分析报告

受多种因素，我社不良贷款占比居高不下，尽管我社虽然采取了一系列的清收不良贷款措施，也取得了较明显的效果，但一些“ 玩疾”不良贷款仍然得不到解决，前清后增的现象时有发生，没有从根本上解决清收难的问题。通过分析，认为目前不良贷款形成的原因主要表现在以下几个方面。

一、历史遗留问题而形成。

二、农业经济效益较低，农民收入水平不高，清偿能力较低：有部分贷款是因为贷款金额完全超过了借款的人偿债能力，导致贷款到期不能全部归还。在贷款调查阶段就应该考虑借款人的偿债能力，贷后更应该做好贷后检查，一旦发生风险，及时做好风险化解。

三、没有真正按贷款用途所需的周转期合理确定贷款期限：农村客户资金周转意识较为薄弱，如果不能正确的确定贷款期限，当客户本来有钱的时候贷款未到期，于是将资金又投入到另外的用途中去，贷款到期客户又不能立即将所投资金收回，导致贷款逾期。

四、贷款用途集中，工程款拖欠严重，导致工程类贷款不良较多：近几年，我社工程类贷款较多，由于工程款拖欠，资金不能及时收回导致贷款逾期。工程类贷款特别要注意所承包工程工程款结算渠道和结算期限等。

五、当地信用环境导致：许多客户抱着贷款到期办理转贷的思想，贷款到期前不能筹集资金还贷，导致贷款形成不良。从现在开始从根源上遏制客户的这种思想。为客户讲解还完再贷与转贷的利于弊，让

客户从贷款发放开始就思想重视到期还款的重要性。不少贷户存在着观望、攀比的不良心理，原本很讲诚信的客户看到一些恶意逃债、赖账户一直“逍遥法外”，没有得到应有的惩罚，他们心理产生了“扭曲”而不愿主动归还贷款的思想。我曾在贷款核查中遇见这样的情况，有客户开玩笑说：“XXX欠你们信用社的钱多少多少，你们也没把他们怎样，也没什么办法吧?”听到这些话，我心中阵阵酸楚，是我们的清收力度不够？还是我们的发放措施不正确，我们确实应该好好思考思考了。

清收措施：多年来形成的信用风气的影响，这种不良风气就像“瘟疫”一样在社会上“传播”，形成不少贷户恶意逃债、赖账。所以我们要在遏制这种风气的前提下进行“前追后堵”的催收措施。

前堵：彻底追查以前形成的不良贷款，让那些恶意逃债、赖账户在社会上无处存身。

1、集中清收：近年来，我们一线信贷人员尽管非常尽职，他们磨破嘴皮还是效果不佳。之所以效果不佳部分是因为清收阵势不够强大，我们可以采取集中人员清收的办法，利用宣传车，制造强大的清收声势，让那些赖账、逃债户在社会舆论的压力主动归还贷款。

2、依法清收：依法清收仍然是我社最有效的清收措施，虽然近年来法院执行力度不够，导致已经逾期时间较长的贷款仍不能仅仅解决，但希望能通过我们的与法院的沟通，加强执行力，对那些恶意逃债、赖账户“杀一儆百”。我们更要积极配合公安、司法机关搞好依法清收的工作。

3、张榜清收：对于那些赖账户，我们在其居住地张榜的方式，揭露他们不守信用的丑陋，制造他们的心理压力，以促使他们归还贷款。逐步在社会上形成讲信用光荣，赖账可耻的风气。

篇3：农用车线束烧毁的原因及预防

1 线束烧毁的原因

(1) 电流表的两接线柱常采用塑料绝缘套。而塑料绝缘套的散热差, 既要承受大电流, 又要承受颠簸和振动。若电流表接线松动或接触不良, 就会产生温升, 易导致塑料烧熔而搭铁, 造成电源线束烧毁。

(2) 电源线束常采用薄铁皮卡固定, 其边缘锋利, 且铁皮卡表面又未加绝缘, 车辆长期行驶中振动、颠簸, 电源线束被磨坏、割破而搭铁, 造成线束烧毁。

(3) 接线柱接触不良, 产生较大的压降而发热, 导致绝缘垫片损坏而搭铁短路。特别是电流表及其他仪表后的接线柱接触不良, 或固定在车架接线板上的导线连接螺钉过长, 也会导致搭铁短路。

(4) 临时连接电气设备时, 未弄清熔断器电流进口、出口, 即随意引出电源线;或熔断器烧损后, 未按要求换上相同规格的熔断器;或用粗铜丝代替熔断器, 失去保护作用。

(5) 导线绝缘皮破损, 搭铁或相互粘连。如导线转弯处被磨破, 线束在发动机、排气管、水管等热源附近未固定而烫伤破损, 线束受挤压断损、粘连搭铁等。

(6) 更换的导线过细, 大电流通过时产生较大的压降而发热, 导致导线表皮逐渐老化损坏。

(7) 安装蓄电池时, 将正负极性接反;交流发电机内短路、各绝缘垫片及绝缘套损坏。

2 线束更换与烧毁预防

(1) 线束烧毁后, 应及时更换。新换的线束必须与使用说明书所规定的规格型号一致, 导线粗细与线色都与原规定相符, 同时按原车线路要求布置线束, 并正确接线。

(2) 保证线束的固定。特别是易产生短路、断路、磨损、挤压和热烫等处的导线, 要加强保护和固定。对于易受油浸和泥水污损的线束段, 应在包扎塑料胶带后再裹上胶管, 以增强抗油污、防潮湿和防霉变能力。

(3) 对于缺少线束卡子的部位, 可自制卡子。在外包绝缘层后, 将线束卡牢在线槽中, 以免线束悬空晃动, 加剧磨损。

(4) 当线路出现故障时, 应查找原因予以排除。不得在未排除故障时, 另行布线乱拉乱接。因电路故障需临时接线时, 用电设备必须按规定通过相应的熔断器;更换熔断器前, 应断开所有电气设备及电源开关, 并按规定更换熔断器。

篇4：学生成绩不良的心理原因分析

一、学习态度不良

有的学生学习目的不明确，缺乏长远目标；有的学生兴趣分散，不专心学习；有的学生由于学习或生活方面的一时不顺利，改变了学习的积极态度；还有的学生有强烈荣誉感和自尊心，对学习上的失败特别在意，稍受打击便一蹶不振……对于这些不同的学生，应当针对不同情况采取适当措施，帮助他们端正态度。

二、学习信心不足甚至丧失信心，没有坚强的意志

造成学生学习信心不足甚至丧失信心的客观原因可能是：由于缺课或教师工作的疏忽，使学生对课程中某些技能掌握得不完全或不巩固，跟不上班级的共同进度。久而久之，学生不仅对学习丧失信心，还可能导致在生活中不自信。另外成人对学生的态度常影响他们对自己的评价，因此家长或教师对学生的学习期望过高或要求过急，以及对他们的学习成绩长期评价过低，甚至对他们的学习能力产生怀疑态度等，都可能使学生降低或丧失学习信心，感到自己无论怎样努力，也不可能获得良好成绩。在这种消极情绪支配下，他们不再认真学习，成绩自然不会好。

有的学生在学习上缺乏坚强意志。他们或由于学习目的性不强，或由于家庭、学校教育的欠缺，没有养成持之以恒的习惯；此外，身体状况不好也可能使某些学生在学习中不能坚持到底。

三、在心智活动或认知活动上有某些缺点

有的学生虽也用功，但学习成绩上不去，往往单靠机械的记忆进行学习，遇到稍灵活一点的问题就无法解决。这种心智活动比较被动的情况。从学生自身来说，可能是由于没有养成独立思考的习惯或者不善于组织自己的心智活动。这种情况还可能和以下的外部条件有关：家庭过于溺爱，使他们在生活中缺乏锻炼；教师在教学中“照本宣科”或“咀嚼过烂”，要求学生死记硬背，因而不能激发学生思维的积极性；有些学生学习粗枝大叶，在作业中经常出现许多不应有的错误，又不肯钻研较难的问题等。教师应针对不同情况对学生进行个别的训练，这些弱点都是可以克服的。

也有个别学习成绩不良的学生是由于某些身体缺陷或智能障碍，但这种学生为数极少，绝不能轻率地把学习成绩不良的学生归人这一类。

造成学生学习落后的心理原因是相互制约、相互影响的，而大多数学生学习落后的原因往往是多方面的。教师在帮助学生解决学习落后的问题时必须考虑到这一点，寻求并抓住导致成绩落后的关键原因，从而加以突破。

篇5：不良事件原因分析及整改措施

1.坠床，跌倒：

原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。2.用药错误、医嘱查对不到位，：

原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施：

严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。

3.非计划性拔管，药液外渗

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药 原因：机器运转存在误差，人为因素。

措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。

5、拔除导管后局部出血，液体外渗：

原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。

措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。

6、术后病人送错病房

原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。

措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。

7、血标本送检延迟

原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。

篇6：线束不良原因分析报告

通过一年的分析，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题: 未能严格执行十八项核心制度。抽查病例所出现的问题有：2017.1.30住院号：8687主诉与现病史不符 2017.2.28住院号：8732确诊诊断后医生未签字2017.3.30住院号：8803（1)已出诊断无诊断依据（2）病程记录上级医师未签字2017.4.30住院号：9071（1）首页缺项民族未填（2）、主诉描述缺2017.5.30住院号:9380病史陈述者未签字2017.6.29住院号：9459（1）首页诊断与确诊诊断不符（2）无上级医师查房记录2017.7.30住院号：9555（1）主诉现病史描述缺陷（2）出院经过描述简单 2017.8.30住院号：9649（1）无上级医师查房记录 2017.9.30住院号：9072主诉与主诊断与现病史不符 2017.10.30住院号9911请中医科会诊无会诊记录2017.11.30住院号：9204（1）确诊诊断医生未签字（2）出院经过医生描述简单 2017.12.29住院号：10414出院经过描述简单 出现问题的原因分析

医护人员责任心不强，工作不认真、服务态度不好，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人所急、想病人所想。

医护人员业务水平有待进一步提高，三级查房流于形式，没有实质性内容，未能进行疑难病例讨论，对手术风险没有清楚的认识；特别是加强危急重症的学习。针对上述问题，采取以下整改措施：

一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。

三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。

四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。

篇7：肿瘤科未上报不良事件原因分析

原因分析及整改措施

针对9月份护理部通报肿瘤科未上报不良事件，我科于2016年10月13日下午5时组织全科护理人员进行了讨论分析，并提出了整改措施。原因分析：

1、科室人员对护理不良事件的概念不是很清晰。

2、科室人员对上报不良事件的主动性没有充分认识。整改措施：

1、带领全科人员再次认真学习护理不良事件的相关知识。

2、告知全科护理人员上报不良事件的重要性，以及非处罚上报的原则及奖励措施，从而鼓励大家主动上报护理不良事件。

篇8：儿童营养不良原因及干预分析

【关键词】儿童；营养不良；原因；干预；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.11.276文章编号：1004-7484（2013）-11-6515-021营养不良诱因分析

儿童营养不良有很多原因，概括起来主要有饮食、疾病以及家庭因素等，下面对其逐一进行分析。

1.1饮食因素对于新生儿来讲应鼓励家长使用母乳喂养。据调查研究母乳中除了含有儿童生产发育所需的多种营养外，还含有多种抗体能够增强新生儿抵御病菌的能力，因此减少儿童疾病的发生保持良好的健康状况。尽量不要使用米糊等喂养新生儿，首先米糊的主要成分是淀粉，里面含有的脂肪、蛋白质等营养素较少，无法满足新生儿快速生长发育的需要；其次，由于新生儿的消化系统发育还不完善淀粉酶分解能力相对较弱，因此不能很好地吸收米糊中含有的营养，长时间下去会导致新生儿的营养不良。所以为了防止新生儿出现营养不良情况，应遵守母乳喂养为而主，米糊喂养为辅的原则进行喂养。

1.2疾病因素儿童体质相对较弱，如果平时未注意疾病预防或者照顾不慎很容易导致其患病。儿童一旦生病会严重影响其食欲，导致其食欲下降从而不能正常地摄入各类营养成分。另外，疾病本身还会影响儿童身体中各种消化酶的活性，降低其分解和吸收食物的能力，此时即便儿童摄入了食物也会导致食物中营养成分的流失。因此，父母应该做好儿童疾病的预防，定期接种传染疾病疫苗，平时照料应小心谨慎，尤其应帮助儿童进行体育运动，以达到增强体能的目的。另外，父母应掌握常见疾病的表现特征，从而能够及时发现儿童是否患病，做到早发现早治疗。

1.3家庭因素众所周知家庭对儿童的影响是潜移默化的，它不但影响儿童的心理、性格特点的形成，而且还对儿童的生长、发育带来显著影响。例如，儿童家庭生活水平质量较高，很显然能够满足儿童的多种需求，尤其在饮食需求方面。反之，儿童饮食不能满足生长发育的需要容易导致营养不良情况的出现。同时家庭和睦也是影响儿童营养不良很重要的原因，假设家庭不和睦父母经常吵闹，会增加儿童的不幸福感，父母也应陷入争吵中忽略了对儿童饮食的关注。由此可见营造良好的家庭环境对儿童的健康成长非常重要。除此之外，父母文化程度高低会影响儿童营养的摄入。据统计文化水平高的父母比文化水平低的父母更加注重儿童饮食的营养搭配，而且文化水平高的父母平时会学习妇幼保健知识，从而为儿童的健康成长创造良好的条件。因此父母掌握有关儿童饮食搭配知识，通过调整饮食结构能够有效防止儿童偏食、厌食情况的发生。2儿童营养不良干预措施

2.1怀孕期间的干预怀孕期间孕妇应注意补充足量的叶酸和铁元素，以此为婴儿提供充足的血红蛋白合成成分，保证婴儿出生时维持适龄婴儿体重；孕妇还应补充适量的钙元素，一方面可以防止孕妇小腿抽搐等缺钙现象的发生，另一方面还能为婴儿骨骼、牙齿的形成提供充分的钙元素。除此之外，孕妇怀孕期间还应补充足够的蛋白质和各种微量元素，一般鼓励孕妇吃水果、蔬菜以及肉蛋类的食物。当然为了保险起见孕妇可以咨询医生，制定科学、合理的营养摄入计划，从而为婴儿健康的成长提供丰富的物质基础。

2.2婴幼儿期的干预

2.2.1重视母乳喂养、辅食添加以及营养教育为了延长婴儿母乳喂养时间，母亲应制定科学、合理的母乳喂养方案，通过参加孕妇咨询等活动，明确延长母乳喂养时间的具体实施方法，以此保证满足新生儿以及六个月时期的母乳需要；儿童摄入足量食物的前提下，母亲可以适当添加一些辅助食物，有效防止儿童厌食现象的发生，以此确保儿童均衡的摄入营养；另外，母亲应加强营养知识的学习，弥补儿童摄入营养时存在的不足，从而掌握科学喂养儿童的方法。

2.2.2注重微量元素的摄入微量元素是人体正常生产发育不可缺少的元素，虽然人体所需量不多，但是会严重影响儿童的生长、发育。因此，儿童在六个月到五岁这个阶段一定应注重补充足量的维生素，前期主要通过母乳喂养结合辅助食物进行补充，当儿童五岁时主要通过食用各種蔬菜、水果等补充各项身体所需维生素。为了防止儿童患上痢疾、腹泻等疾病，平时应注重补充适量的锌元素，食物中如瘦肉末、蛋黄、鱼泥、动物肝、牡蛎、花生米粉、核桃仁粉等含有较多的锌元素母亲应进行合理的搭配，以此补充儿童生产所需的锌元素。当儿童已经患上了腹泻等疾病，应增加锌元素的补充量。另外，还应注重儿童铁元素的补充，不过补充铁元素并不是越多越好，否则将会给传染性疾病的预防和治疗带来影响，因此母亲应根据自己的实际情况，咨询医生制定合理的补铁计划。

2.2.3卫生干预卫生干预是一种间接干预，主要通过预防疾病的发生间接阻其对儿童食物摄取的影响。日常生活中父母应使儿童养成良好的饭前洗手、定期洗澡的习惯。同时注意控制儿童食物的种类，尤其应保证食物的卫生条件，因此防止儿童患上腹泻等疾病。

2.2.4其他干预措施例如儿童出生时应选择卫生条件较好，医疗水平较高的医院，以此保证儿童的顺利出生且不会感染其他疾病。这种干预措施已引起人们的高度重视，现在几乎儿童出生时父母都会选择医疗条件较好的医院。另外，这些干预措施都有明显的时间限制，只有在正确的时间段内选择合适的干预措施，才能发挥其最佳潜能，一般在儿童出生到满两周岁这个阶段是营养干预的关键时期，应引起父母的高度重视。3总结

综上所述，儿童影响不良产生的因素很多，尤其家庭因素应引起父母的高度重视，父母应根据儿童所处的生长、发育阶段选择合理的干预措施，以此减少儿童营养不良状况的发生。另外，国家相关部门应加大儿童营养不良方面的研究和资金投入，为父母选择科学、合理的干预措施提供参考。参考文献

[1]潘秀花，覃耀明.儿童营养不良综合干预效果评价[J].临床医学，2013（06）.

篇9：线束不良原因分析报告

王雯

马新娟

逯秀玲

（中国医学科学院血液学研究所血液病医院，天津 300020）

[摘要] 目的：通过提高护理人员核心能力，降低护理不良事件的发生率 结果：护理不良事件2009年共36例，2010年发生24例，同比降低33.3% 结论：提高护理人员核心能力是降低护理不良事件发生的有效方法。[关键词] 核心能力

护理不良事件

护理不良事件是指在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦

[1]、和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。Lenburg认为，护士核心能力是护理专业的焦点问题，是护理质量控制的中心问题，它的重要性超过了护士条例和执业考试所规定的范畴。Lenburg于20世纪90年代提出，护士核心能力包括评估和干预能力、交流能力和信息处理能力、批判性思维能力、人际交往能力、管理能力、领导才能、教育能力和知识综合能力[2].2003年12月，我国教育部办公厅和卫生部办公厅在《三年制高等职业教育护理专业领域技能型紧缺人才培养指导方案》中首次提出中国护士核心能力概念。明确指出护士核心能力为掌握规范的护理基本操作技术，对护理对象实施整体护理，对常见病、多发病病情和用药反应的观察，对急危重症患者进行应急处理和配合抢救，具备社区护理、老年护理等专业方面的能力[3]。刘明[4] 通过质性研究得出，“护士的核心能力”为护士的相关知识、技能和态度这3个基本属性在实践中的有机结合，并反映在临床护理、伦理与法律实践、专业发展、教育与咨询、领导、人际关系、评判性思维和科研这8个维度的每一维度中。

文献显示, 经过核心能力培训的护士，其独立工作能力、健康教育能力、沟通能力、教育能力及组织协调能力均有明显提高。发生差错数明显下降，患者的满意度明显提高[5]。因此从2010年开始，我院开展了对护士核心能力的培养，并取得了明显的效果，护士的综合素质明显提高，护理不良事件的发生率降低。资料与方法

1.1 对象

我院为三级甲等专科医院，开放床位600余张，护理单元17个。护理人员310人，其中副主任护师7人，主管护师60人，护师110人，护士133人。1.2 方法

我院综合lenbure和我国教育部办公厅和卫生部办公厅提出的护士应具备的核心能力，制定出符合我院实际情况的护士核心能力培养目标和具体方案。

1.2.1加强安全教育，提高护理风险防范意识

护理人员自身对护理风险认识不足是导致不良事件发生的重要直接因素。对护理人员进行相关培训，提高护士风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生的根本途径[5]。把护理不良事件的管理与医院管理年、医疗质量万里行、创建平安医院、优质护理服务示范工程等活动紧密结合起来，进行全员

安全教育，采取讲课、看录像、演讲、分析讨论会多种形式的培训方法，有力地提高护士“病人第一，安全第一”的观念，增强法律意识、慎独精神，在工作中严格执行规章制度、操作规程，尤其是核心制度的落实。教育护士不能因为人员少、工作量大而忽略查对环节和简化操作流程。

4.2 完善管理制度，注重重点环节

对发生的护理不良事件管理者要客观、深入地分析问题，从管理制度、工作流程等方面，制定防范措施，前瞻性预防不良事件的发生。我们重新修订了医嘱制度、查对制度、药品交接制度，要求护士在给药、输血等操作时至少用2种以上识别病人身份的方法[3]。从医嘱核对、摆药、加药到床前给药均要2人核对。在治疗室设置“请再次查对”等温馨提示卡，提醒护士防止差错发生。并且制定了病人危险因素评估表，在病人床前悬挂“防止坠床”、“预防导管滑脱”等安全警示标识。4.3完善不良事件报告系统，鼓励主动报告不良事件

护理不良事件报告系统对保证病人安全，减少护理差错的发生有着极其重要的作用[4]。中国医院协会自2006年开始每年在《病人安全目标》中倡导非处罚性不良事件上报系统。提倡在发生不良事件之后管理者应从管理制度或流程方面对不良事件加以分析，不能一味地追究个人失误原因，对当事人进行惩罚，否则，不仅挫伤护士工作积极性，而且忽略了错误的真正根源。因此我们建立自愿上报和非惩罚系统，对促进护理安全起到积极效应。要求当事人发生不良事件在第一时间报告护士长和值班医生，科室也要及时上报职能部门，以采取积极的措施，把不良事件可能造成的损失降到最低。

4.4 合理人力调配，提高工作效率

护理人员不足也是导致不良事件发生的重要间接因素。因此，管理者不能因为节约成本就减少护士编制，应有科学的管理思路，按要求配置护士。护士长根据工作需要，改变排班模式，实行弹性排班，合理人力搭配，分层使用护士。护理部在人员紧急状态进行人力资源的调配。建立医院支持系统，如外勤运送系统、后勤服务保障系统、中心配药系统等，将护士从非护理工作中解脱出来，将护士还给病人，让护士有更多的时间直接护理病人，也是减少不良事件的根本。

4.5 加强护患沟通，提高护理质量

沟通不良也是造成不良事件发生的重要原因。护士沟通包括护护沟通、医护沟通和护患沟通。护士分工是相对的，护士之间的协作、沟通与监督是减少失误的关键。医护之间应互相协作，护士在遇到不清楚或疑问时要及时与医生沟通，积极采取更改或补救措施。护患沟通是改善服务需要，也是执行病人知情同意的要求。护士在做任何治疗和护理时都应向病人解释清楚，取得病人认可。护士树立沟通意识，提高沟通技巧，进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。

4.6 加强业务培训，提高专业水平

随着医学科学的不断发展，对护理学科也有了更高的要求，护理人员不仅要从生理、心理、社会、文化、精神等方面对病人做好全方位护理，还要掌握护理学发展的前沿，同时与医疗同步，了解某些疾病的治疗方法和护理方法。规范化的培训与继续医学教育是培养护士专业水平和综合素质的有效方法。护理部应制定毕业1~3年护士的规范化培训和3年以上人员的继续教育培训计划，加强“三基”知识和技能训练，学习新理论、新技术，新药的作用、副作用、注意事项，提高专业水平和安全防范意识。从根本上防止不良事件的发生。

护理部设计表格，按护理缺陷、导管脱落、压疮、跌倒、坠床、意外事件以及护患纠纷等与病人安全相关的非正常的护理意外事件，分类进行统计，涉及相关护士的工作年限、职称、班次及事件经过。对60例护理不良事件进行综合分析。2 结果（见表

1、表2）

表1 60例护理不良事件分类情况（n＝60）类别

例数

构成比 % 护理缺陷类

50.00 医嘱执行错误

23.33

给药错误

13.33

采血错误

6.67

操作错误

6.67 护理安全类

43.33

导管脱落

10.00 压疮

11.67 药品丢失

6.67

跌倒

5.00 坠床

1.67 坠楼自杀

3.33 烫伤

1.67

离院不归

3.33 护患沟通类

6.67 护患纠纷

6.67

表2

60例护理不良事件相关人员情况（n＝60）类别

例数

构成比 % 工作年限

＜3年

46.67

3~5年

23.33

5~10年

16.67

≥10年

13.33 专业职称

实习期护士

11.67

护士

53.33

护师

30.00 主管护师

5.00 护士班次

白班

40.00

中夜班

60.00 3 分析

3.1 护理不良事件类别原因分析

3.1.1 护理缺陷类分析

表1显示，护理缺陷类发生率最高（50.00%），其中医嘱执行错误和给药错误分别是23.33%和13.33%。医嘱执行错误主要是看错、遗漏、未交接班或交接班不清；给药错误主要是省略/简化了查对环节，用药前向病人告知不清、简单，造成病人识别错误、药量有误；采血错误是没有准确执行血标本采集时间，延误、遗漏送检，或采血量不够而造成血标本的浪费；操作错误是因护士操作不熟练，违反操作规程，如输血操作将血袋刺破，造成血的浪费；为中心静脉置管病人换药时将脱出的导管又重新插入血管，造成局部感染而拔除导管等。导致护理缺陷的个人因素主要是护士的查对制度、医嘱制度及交接班制度等核心制度执行不严。个别护士对一些新的治疗方案不清楚，凭经验/印象，盲目的执行；特别是新护士/实习期护士的经验不足或能力有限；护士之间协作欠缺，护士与医生沟通不及时。其管理因素是护理人员编制不足，在治疗任务繁重情况下，护士的配备不合理；对核心制度、专科知识和技能的培训欠缺。3.1.2 护理安全类分析

表1显示，护理安全类事件占43.33%。导管脱落与导管的维护、使用不当，以及对带管病人健康教育不细致有关；压疮与护士对危重、卧床病人评

估欠缺，皮肤护理不到位有关；药品丢失与药品的储存、交接班不清有关；其他跌倒、坠床、坠楼自杀、烫伤等不良事件均与安全措施不完善，护士的安全意识淡漠，以及对病人和家属安全教育欠缺有关，暴露出一些安全隐患。

3.1.3 护理沟通类分析 护患沟通不到位引发的护患纠纷占6.67%。因护士解释简单、语言生硬、不耐心，导致病人不清楚、不理解，使病人对护士的服务态度、工作方法不满意而发生纠纷。提示我们必须要重视护患沟通。3.2 护理不良事件相关人员分析

3.2.1 护士工作年限分析

表2显示，护士工作年限5年资以下为多，其中小于3年占46.67%，3~5年占23.33%，说明低年资护士是发生护理不良事件的高发人群。低年资护士尤其是新毕业护士因独立工作能力较差，对环境、工作程序不熟悉，加之专业知识欠缺，临床经验不足是发生不良事件的主要原因。由于护士人力不足，病人的生活护理由家属代替，低年资护士缺乏对病人及家属的安全教育。另外由于工作强度大，年轻护士难免情绪波动，容易导致不良事件的发生。提示我们：对低年资护士的规范化培训是当务之急。

3.2.2 护士职称分析

表2显示，护士和护师占比例最高，分别是53.33%和30.00%。说明低职称护士也是护理不良事件的高发人群。与临床治疗、护理、带教等工作量大，护士的专业水平、操作技能、观察和分析判断问题的能力欠缺，以及个别护士责任心不强，缺乏安全意识有关。提示我们：对护师以下人员加强继续教育是非常必要的。3.2.3 护士班次分析

表2显示，中夜班发生率较高（60.00%）。因中夜班护士人员少，每个护士护理病人的数量和工作量相比白班增加，监督和控制的环节相对薄弱，此时段容易发生不良事件。4 对策 4.1讨论

篇10：线束不良原因分析报告

周丽萍

洛阳市精神卫生中心（471013）

【摘要】 精神科患者由于受精神症状的影响，存在幻觉、妄想，兴奋、躁动，行为紊乱，无自知力，很易发生冲动伤人、跌倒、吞食异物、烫伤、噎食等意想不到的事件发生，造成不良后果，影响护理质量和护患关系。怎样防范护理不良事件的发生，是我们需要共同探讨的问题。

【关键词】 护理不良事件 发生原因 防范措施 1 概述

护理不良事件是指在护理工作中，因责任心不强、工作疏忽、不严格执行规章制度或违反技术操作规程、环境设备等原因，给患者造成一定的精神及身体影响，从而影响护理质量[1]。为了增强护理人员的风险意识，加强责任心，减少护理缺陷的发生，科学合理对待护理缺陷，减轻护理人员的心理负担与心理压力，鼓励护理人员正确面对不良事件，主动报告不良事件，从中积极查找原因，采取有效的防范措施，认真整改，减少不良事件的发生。现从我病区29例护理不良事件的发生原因进行分析，探讨预防措施。2.原因分析

2.1资料来源 我病区近两年上报的不良事件资料

表1 护理不良事件发生的例数

不良事件 例数 所占比% 攻击他人 9 31.03 跌倒 7 24.14 吞食异物 6 20.69 烫伤 4 13.80 噎食 3 10.34

表2 护理不良事件发生的时间

不良事件 发生时间 例数 所占比 攻击他人

跌倒

吞食异物

烫伤

噎食

白班 4 夜班 5 白班 4 夜班 3 白班 2 夜班 4 白班 1 夜班 3 白班 1 夜班 2

2.2 结果

精神科不良事件中攻击他人、跌倒和吞食异物占比较高，而夜班发生率为 58.62%，白班发生率为 41.38%，夜班高于白班17.24%。2.3 分析

2.3.1精神科患者受精神症状的影响，存在幻觉和妄想，病情不稳定，行为紊乱，如对患者的评估、观察、管理不到位，随时都有可能发生攻击他人、吞食异物、烫伤等行为，防不胜防。

2.3.2 护理人员欠缺，夜班人员较少，对患者的管理不到位。

2.3.3 病区设施存在不安全隐患，地面湿滑，有障碍物，热水装置不安全，标识、标牌不明显不到位，很容易发生跌倒、烫伤等。

2.3.4 患者入院后，对患者的病情了解不清楚、患者自理能力欠缺、受药物副作用的影响出现体位性低血压、头晕、吞咽困难、风险评估不到位，护理措施不当。2.3.5 护理人员对患者的健康指导不到位、对危险物品的收集和管理不到位。2.3.6 个别护理人员慎独精神差，自我约束能力差；不遵守规章制度、护理常规和操作

13.80

17.24 13.80 10.34 6.90 13.80 3.44 10.34 3.44 6.90

规程；不落实岗位职责，不按时巡视病房，工作时间聊天、玩手机，忽视对患者的管理和病情观察。3.防范措施

3.1制定完善的护理规章制度、岗位职责、工作流程，并认真落实。科室护士长要加强对护理核心制度、各岗位职责、护理常规的检查和落实，制定完善的考核和激励机制。加强护理人员的整体素质培养，充分发挥护理人员的工作积极性和工作热情，自觉履行岗位职责，有责任心和慎独精神；牢固树立患者第一、安全第一的思想意识，加强对危险物品的收集和管理；严格按照分级护理制度加强对患者的定时巡视、病情观察、安全管理、风险评估、健康教育、沟通技巧。

3.2 加强对人力资源和重点时段的管理 足够的护理资源是患者安全的最好保障[2]。护理部有人员紧张状态下的调配预案，保证科室人力的足够及紧急状态下的人力调配。科室护士长要科学合理地进行弹性排班，分层次使用，资历高低、责任心强弱搭配，加强对重点时段、节假日、双休日的人力安排，保证各班次人员充足合[3]。护士长要提高自身素质和修养，实行人性化的管理，有技巧，从各方面关心和爱护护理人员，加强沟通和培训，消除护理人员的心里压力和负性情绪，以良好的心里状态和热情，全身心投入到护理工作中，确保护理质量。

3.3 加强对环境物资的管理 科室的设施安全合理到位，各种警示标牌、标识清楚醒目，定期检查、维修、整改，确保护理工作的顺利进行。

3.4 完善不良事件上报制度，鼓励护理人员主动上报不良事件 对发生的不良护理事件，当事人和科室本就心理压力和负担过重，再加上有些不良事件是无法预料的，如果一味惩罚、批评，势必对当事人和科室会雪上加霜，有些护理人员甚至会造成情绪障碍影响今后的护理工作。有些科室为了逃避惩罚，对不良事件采取大事化小，小事化了，能瞒则瞒的消极态度。这样不利于提高医疗护理质量，还为医疗安全和纠纷埋下了隐患。所以必须建立完善的不良事件上报系统，鼓励当事人和科室积极主动逐级上报不良事件，以采取补救措施，将不良事件可能造成的损失和影响控制在最小范围，并采取非惩罚性处理，从中汲取经验教训，分析发生不良事件的原因，并采取切实有效的处理方法、防范措施和风险评估[4],使同样的错误不在发生。

参考文献 : [1] 王金兰.医院管理年活动与护理质量持续改进[j]实用临床医学杂志

篇11：线束不良原因分析报告

[摘要]目的探讨护理不良事件发生的原因及防范措施。方法 对2010年1月～2010年12月我院发生的21例常见护理不良事件进行原因分析，并针对存在问题采取一系列的防范措施。结果 致使2011年1月～2011年12月全院护理不良事件发生8例，与上年同期相比减少了13例，减少了62%。结论 在临床护理工作中，护理不良事件虽在所难免，但如果管理者加大管理力度，提高护士队伍的整体素质，可有效减少护理不良事件的发生。

关键词：不良事件；原因分析；防范措施。护理不良事件是指在护理工作中，不在计划内、未预测到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。由于护理工作的连续性、动态性、直接性和具体性的特点，任何一项护理活动执行不当均可影响患者安全，即使护理人员严格执行核心制度，仍有可能发生护理不良事件，尤其随着临床医学的发展，高新技术的应用，又增加了护理工作的难度和风险系数，从而增加了不良事件的发生隐患。资料与方法

1.1 资料

2010年1月～2010年12月，全院共收住住院病人6859例，其中男性3781例，女性3078例，共发生常见的护理不良事件21起，发生率0.31%，共中给药差错8起，跌倒6起，药液外渗4起，压疮3起。

1.2 方法

对2010年全年全院发生的四类护理不良事件进行原因分析，并采取一系列的防范措施：包括加强护理管理，强化培训护士，督促护理工作制度的落实等，明显地降低了护理不良事件的发生率。2 原因分析

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下：

2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。

2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：

2.2.1 年龄因素

人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素

因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静

剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素

病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素

在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。

2.3 药液外渗

药液外渗是指静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引起软组织坏死。

2.3.1 患者因素

临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗。2.3.1.1 小儿、老年患者

烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。

2.3.1.2 重症患者

如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。

2.3.1.3 癌症病人是外渗的危险因素

因为癌症患者反复化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。

2.3.1.4.糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。2.3.2 技术因素

穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。2.3.3 血管因素

外周静脉较中心静脉容易发生外渗；静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗；关节处、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。

2.4 压疮

压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。

2.4.1 力学作用

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。我院发生的4例压疮，都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，导致剪切力的产生而发生的。

2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿

此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。本院发生的压疮中，有两例病人营养很差，尽管按时翻身拍背，在骨隆突出仍然出现压疮。3 防范措施

3.1 给药差错的防范

护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化培训护士的业务素质

包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应 的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生[3]。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。为此护理部规定了护士长每日应至少四次查房，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。3.1.4 各科室都建立了药品说明书，各护士长都收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估病人

自2011年起，我院护理部制定了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”，要求护士对入院的60岁以上老年病人，要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。

3.2.2 环境管理

向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。

3.2.3 加强管理

我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。

3.3 药液外渗的防范措施

3.3.1 加强护士基本功的训练，力求一针见血，提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处，穿刺成功后妥善固定好针头，采用保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍的病人，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕，正确拔针：先拧紧调节器，除去胶布，快速拔针。在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速沿血管方向按压穿刺点及上方，直至不出血为止，时间为5～10分钟，切忌来回揉动。3.3.2 近两年来，我们全院推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留3～5天，避免反复穿刺，可保护血管。

3.3.3 加强护士责任心教育，严格按护理级别巡视病人，一般要求，扎上液体后半小时之内护士要巡视病房一次，检查穿刺部位及液体点滴是否通畅，以及病人的反应，如发现药液外渗，应立即更换注射部位，输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时，护士要进行床头交接班。3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估病人

2011年起我们开始使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压

对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织 的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养。评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充营养。4 讨论

通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析，并有针对性地实施一系列的护理防范措施，致使2011年全年发生护理不良事件8起，减少了13起，减少了62%。研究显示：有些护理不良事件虽然难以避免，但如果在日常护理工作中，管理人员加强管理，注意护士队伍的在职培训，尤其是新护士的培训，认真督查各项护理工作制度的落实，同时做好健康教育工作，可以减少护理不良事件的高危因素，将护理不良事件降至最低。

参考文献