护理不良事件的原因分析

护理不良事件的原因分析（精选9篇）

篇1：护理不良事件的原因分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

篇2：护理不良事件的原因分析

导语护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。护理不良事件的分级与分类 1.不良事件的分级

根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害将护理不良事件分为3级。

（1）一级不良事件：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡。

（2）二级护理不良事件：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重试伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。（3）三级护理不良事件：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）

2.不良事件的分类1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。非以上所列内容则注明是其他情况。

护理不良事件相关等级概念

1.护理不良事件一般分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。护理不良事件类型

护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：

1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。3.严重药物或输血不良反应。4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。6.院内感染。7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

不良事件的常见原因1.查对制度落实不到位因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。

2.执行医嘱不正确表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行规章制度和违反操作流程由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。4.未严格执行护理分级制度没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。5.护理人员对患者的评估能力不足未对压疮高危因素患者评估，造成患者压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者坠床、跌倒。6.消极倦怠心理引起由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。7.药品管理混乱表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。

篇3：护理不良事件原因分析

1 资料与方法

1.1 资料来源

我院是三级乙等综合医院,开放床位1 030张,住院患者平均在1 000人以上,最多时达到1 300人左右,护理人员522人,病房护士368人。有N1级护理人员304人(3年以内护理人员)。收集我院2012年1月-2013年10月护理系统发生并上报的护理不良事件共67例并按不同类别分类统计,进行资料整理分析。

1.2 方法

采用回顾性调查方法,对67例不良事件进行分类,统计每种类别的例数及构成比,统计护理不良事件严重程度当事人的情况,以及不良事件与护理人员工作年限、学历、职称的关系。

2 结果

2.1 护理不良事件分类

调查结果显示,护理不良事件排在前5位的是:压疮、投诉、跌倒、输液不良反应、管道脱落,其中难免压疮所占比例为31%(表1)。

2.2 护理不良事件严重程度

调查的67例不良事件中,警告事件1例,因跌倒造成患者永久功能性损害,比例为1.5%;不良事件45例,占67.2%;未造成后果事件12例,占18%;隐患事件9例,占13.4%。

2.3 不良事件与护理人员工作年限、学历、职称的关系

如表2所示,对发生的67例护理不良事件的相关护理人员的工作年限、学历、职称构成情况进行分析,在获得的62例资料中,护士占67.7%,工作年限≤2年的占71%,提示护理不良事件的发生与护理人员的工作经验密切相关。

3 讨论

护理不良事件关系到患者的健康和生命,也是引起医疗纠纷的主要原因,因此,减少护理不良事件的发生,提高护理质量,减少医疗纠纷,是护理管理中的重要内容[3]。

3.1 护理不良事件发生的种类分析及对策研究

调查显示,在67例护理不良事件中,压疮发生频率最高达21例,占31%。分析其主要原因为:责任护士对压疮风险防范意识不强,交接班制度落实不到位。21例难免压疮有12例发生在下夜班时,在班护理人员2人,当班时患者人数平均55人,病危患者平均2人,对高危患者的护理措施未能落实导致事件发生。另有4例发生在护士长生病休假期间,属监管不到位发生。另1例发生在手术期间,术前对手术时间评估不正确,因时间大于5小时发生难免Ⅰ°压疮,其余4例患者中2例是高位截瘫,2例是晚期癌症营养不良、低蛋白水肿、大小便失禁患者,护理措施是落实的,但因患者自身原因仍难免发生。

在10例投诉事件中,服务态度不满意8例,技术操作原因2例。分析原因:低年资护士语言沟通能力待提高,2例是穿刺未做到一针见血导致患者不满意。因此,加强沟通能力的培训及技能的提高是低年资护理人员的培训重点。

跌倒8例,居不良事件第3位。对病人年龄进行统计显示,<70岁2例,≥70岁6例,高龄病人是跌倒的高危人群,医院有跌倒风险因素的评分标准,防跌倒工具缺乏,患者及家属的跌倒相关知识缺乏,不重视跌倒的危害性。改进措施:(1)制订防跌倒相关措施,其中住院年龄≥70岁的病人,入院24h完成防跌倒评估,以识别高危病人。(2)加强对科室高龄患者的评估检查,重点强调有无采取相应的预防措施。(3)完善跌倒相关知识的指示,提供足够的防跌倒用具。(4)加强患者及家属的入院宣教,取得患者及家属的配合。跌倒发生时间有7例是患者凌晨自行入厕起床时发生,对高危人群的患者家属风险教育不足,健康教育的效果未做评价(老年病人起床时应做到3个30秒:醒后30秒再坐起,坐起后30秒再站立,站立后30秒再行走)。

输液不良反应8例,其中中成药制剂7例,与药物本身制剂不纯有一定关系。

管道滑脱7例。脱出的管道有胃管、尿管、气管插管和气管套管。分析原因:(1)镇静药品剂量不足,病人躁动致管道滑脱或拔出居首位,有3例。(2)清醒病人难以耐受不适,自行拔胃管2例。(3)尿管气囊漏液自行脱落2例。因此,对带管病人需加强与医生的沟通,防止因病人躁动意外脱管;其次,固定方法应正确稳妥,保证做到有效固定;对清醒病人告知病人管道留置的重要性及脱管的危害,取得病人的主动配合。因气囊漏液的尿管已停用更换了其它产品。

采血错误:对标本血的要求不熟悉,7例发生在入科3月以内的护理人员,应加强新入护理人员基础知识培训。

药物外渗3例,发生在下夜班时,对患者巡视不仔细。

患者走失:2例均为智障患者,陪护外出未告知护理人员,于当日找回。对特殊患者与其家属的沟通不到位有关。

用药错误1例:37床的氨基酸输给38床,护士安全核对意识缺失,未落实“三查七对”制度,38床也每天输氨基酸,只看是氨基酸就加了药,未认真核对姓名及床号,导致患者发生瓶签床号错误引发纠纷。

3.2 护理不良事件发生的严重程度分析

经统计67例不良事件中,造成患者永久功能性损害事件1例,因患者跌倒造成股骨颈骨折,导致患者住院时间延长,费用增加,带来更大的痛苦,造成患者家庭负担加重,加重了医患纠纷。

3.3 护理不良事件发生的人员分析

从统计看出,工作年限及学历越低,发生不良事件的比例越高。低年资护理人员临床经验不足、基础学历低,导致临床工作能力、沟通能力相对较差,影响护理质量与患者安全。加强对低年资护士的培训、分层次合理使用护士、同时注意各班次护理人员的合理搭配,使各班次都有高年资护理人员进行技术指导和质量把关,以保障患者安全措施的落实。

4 建议

根据上述分析,建议建立非惩罚性护理不良事件上报体系。无惩罚呈报属安全文化范畴,是指在差错发生后,不是惩罚犯错者,而是寻找导致差错原因,改进相应流程。其目的一方面从经验中学习,另一方面分析危险因素和事态发生发展的趋势[1]。因此,主动上报是实现改进的前提,它需要护士转变理念,清楚上报是为了避免同类差错事件再次发生,对护理安全有预警作用[2]。自愿报告是指当事人或不良事件发生部门,在管理部门未知晓的前提下主动将不良事件进行上报的一种形式,包括导致病人伤害或伤害非常小的差错(包括临界差错),是前者的重要补充,也是最难被暴露的部分。我院采用非惩罚的不良事件上报制度,鼓励当事人第一时间报告所在病区护士长,并填写护理不良事件报告单,记录事件发生的具体时间、经过、后果及科室意见等内容,护士长对发生的不良事件进行分析讨论、制订整改措施上交护理部,紧急情况下先电话上报护理部,护理部对全院上报不良事件分类整理,在护士长例会上讨论落实措施。

摘要：目的:通过对护理不良事件的归因分析,寻找护理不良事件发生的薄弱环节,为护理风险管理和保证患者安全提供依据。方法:采用回顾性调查的方法,对眉山市第二人民医院2012年1月-2013年10月护理系统主动上报的护理不良事件共67例进行分类统计,并作分析。结果:护理不良事件按发生例数依次为:难免压疮21例,占31%,投诉10例,占15%,跌倒8例,占12%,输液不良反应8例,占12%,管道事件7例,占10%,采血错误7例,占10%,药物外渗3例,占4.5%,患者走失2例,占3%,用药错误1例,占1.5%。结论:对护理不良事件进行分析,采取有效的干预措施,减少跌倒、输液反应、投诉事件、管道脱落的发生,能有效降低护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件,安全管理,医患关系

参考文献

[1]温贤秀,蒋文春.护理质量成效管理[M].成都:西南交通大学出版社,2013.

[2]徐慧敏,黎萍,徐勤蓉,等.无惩罚呈报在护理安全管理中的应用[J].中国医院,2010(4):65-67.

[3]石兵,邓敏,张娜.护理不良事件原因分析及对策[J].当代护士,2013(8):179-180.

[4]卢鸿.73例护理不良事件原因分析及防范措施[J].中国农村卫生事业管理,2011,31(6):579-580.

[5]陈火美.细节管理在护理安全管理中的作用[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(2):149-150.

[6]周福霞.非惩罚护理不良事件报告制度对护理质量的影响[J].华西医学,2014,29(3):550-552.

[7]叶灶凤.59例护理不良事件原因分析及防范对策[J].当代护士,2014(2):179-181.

篇4：护理不良事件的原因分析

【关键词】不良事件 安全管理

护理不良事件是指由于人为因素造成的非正常的护理差错或事故。作为护理人员从内心来说都不希望有事故发生，就护理不良事件的本质属性看，也是具有可防性和可控性的。只要了解和掌握不良事件发生的原因，就能有效减少和预防不良护理事件的发生。我院从2012年起成立了护理不良事件安全管理领导小组，采用非处罚性主动报告的方式予以管理。根据我院通报的2012年～2013年的153例护理不良事件，笔者进行了分析，并有针对性地提出了防范措施。现将具体内容报告如下：

一、资料与方法

1.资料来源

源自于我院护理不良事件安全管理领导小组印发的2012年、2013年护理不良事件分类统计表，2012年～2013年各护理部累计发生护理不良事件153例。

2.方法

采用回顾性总结分析方法，分类统计护理不良事件的类别，计算百分率，分析护理不良事件发生的原因。

3.分类结果

（1）按类型分类：153例护理不良事件中，患者自行调节输液速度27例，占比17.65%；护患交流障碍，告知不足25例，占比16.34%；护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）21例，占比13.73%；交接班清点物品时只签字，不清点19例，占比12.42%；配液后无签名、日期、时间13例，占比8.5%；遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）12例，占比7.84%；给药对象识别错误（输或换错液）8例，占比5.23%；给药剂量或方式错误、镇静药服药到口6例，占比3.92%；跌倒6例，占比3.92%；坠床5例，占比3.27%；泄漏患者隐私4例，占比2.61%；配液时将配液时间写错，与实际时间不符4例，占比2.61%；静脉液体外渗外漏-多巴胺2例，占比1.31%；在急症抢救时发生设备问题为1例，占比0.65%。

（2）按时间分类：星期一发生16起，占比10.46%；星期二发生17起，占比11.11%；星期三发生33起，占比21.57%；星期四发生29起，占比18.95%；星期五发生21起，占比13.73%；星期六发生25起，占比16.34%；星期日发生12起，占比7.84%。

（3）按班次分类：上午班（8：00～15：00）24起，占比15.68%；下午班（15：00～20：00）42起，占比27.46%；夜班（20：00～8：00）87起，占比56.86%。

（4）按护理人员分类：涉及165名护士，其中，实习护士11名，占比6.67%，护士109名，占比66.06%，护师33名，占比20%；副主管护师12名，占比7.27%。除11名实习护士外，154名护士工作年限：5年以下（含5年）有87名，占比56.49%；6年至10年有40名，占比25.97%；11年至15年有17名，占比11.04%；16年至20年有6名，占比3.9%；20年以上有4名，占比2.6%。

二、发生护理不良事件的原因

1.主观原因

（1）护理安全防范意识薄弱。未能正确认识到护理工作的高风险属性，有着一定的侥幸心理，操作规范落实不到位，观察也不够仔细，对于医嘱未严格有效的执行。

（2）责任心有所缺失。个别护理人员存在值夜班睡觉的现象，有的巡视病房不及时，有的工作时思想不集中，不能做到爱岗敬业，影响到护理工作效果。

（3）存在消极倦怠心理。护理工作容不得有一丝松懈，长期的高压状态造成护士始终保持精神高度紧张，过分应激易引发崩溃心理，致使护士处于亚健康状态。

2.客观原因

（1）年轻护士缺乏护理经验。新上岗护士对于护理业务掌握不精通，而科室因为人力紧张急于安排单独操作。一些年轻护士经验缺乏，对部分药物在不同途径的治疗目的和效果不能完全了解，对发生的病情变化不能及时加以判断并做出迅速反应，进而造成事故发生。

（2）人员短缺致使护理工作任务繁重。护士人手紧张，有的还承担着其他工作。护士单位时间内常规处置过多，在严格执行各项护理规章制度及操作规范方面有一定难度，易造成不良事件发生。

（3）监管存在盲区和死角。护理部定期督导力度不够。护士长精力主要用于日常事务工作，不能仔细检查环节质量，事前控制不到位，没有把不良事件消灭在萌芽状态。

三、防范护理不良事件的几点建议

1.严格执行护理工作相关规章制度。严格遵守医嘱“三查七对”制度，有疑问的必须问清查明后再行实施。实行分级护理，根据患者病情变化，分别采取加防护栏、应用安全约束带或床档、悬挂安全警示卡等不同护理措施，提醒护理人员时刻保持警醒，避免意外发生。

2.加大护理安全教育力度。护理部要加强对护士的安全教育，定期组织分析护理不良事件案例，引导护士从中汲取经验教训。对于护理过程中易疏忽的环节和药物，一定要逐个环节、逐个药物落实安全警示措施，形成人人重视护理安全，有效预防不良事件的良好氛围。

3.加强对年轻护理人员特别是新上岗护士的培训。科学制定护理人员培训规划，突出培训业务知识的专业性，重点加强对各科室所负责的专科疾病护理方面知识的常规培训，定期开展护理技能比赛，激发护士主动掌握相关知识的热情和积极性。

4.维护好护理人员的身心健康。护理人员作息时间安排要做到科学合理，适度充实一线护理人员力量，降低劳动强度，减轻紧张和焦虑。要每年组织1～2次的健康体检。根据需要不定期对护理人员进行心理疏导，提高抗压能力，引导护士以积极乐观的心态从事护理工作。

5.建立健全护理安全管理机制。根据护理不良事件后果，区别执行护理不良事件自愿上报无惩罚性措施，鼓励科室主动上报护理不良事件。护理不良事件安全管理领导小组要建立巡查机制，各科室内部也要对应成立相关组织并建章立制，定期开展护理安全检查，变护理不良事件年通报为月通报，并有针对性地加以整改。

参考文献：

[1]朴桂顺，董秀英.护理不安全因素分析与管理对策[J].现代临床护理，2008，7（7）：5052.

篇5：护理不良事件的原因分析

2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下：

2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。

2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：

2.2.1 年龄因素

人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素

因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素

病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素

在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。

2.3 药液外渗

药液外渗是指静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引起软组织坏死。

2.3.1 患者因素

临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗。2.3.1.1 小儿、老年患者

烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。

2.3.1.2 重症患者

如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。

2.3.1.3 癌症病人是外渗的危险因素

因为癌症患者反复化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。

2.3.1.4.糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。2.3.2 技术因素

穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。2.3.3 血管因素

外周静脉较中心静脉容易发生外渗；静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗；关节处、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。

2.4 压疮

压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。

2.4.1 力学作用

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。我院发生的4例压疮，都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，导致剪切力的产生而发生的。

2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿

此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。本院发生的压疮中，有两例病人营养很差，尽管按时翻身拍背，在骨隆突出仍然出现压疮。3 防范措施

3.1 给药差错的防范

护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化培训护士的业务素质

包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生[3]。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。为此护理部规定了护士长每日应至少四次查房，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。3.1.4 各科室都建立了药品说明书，各护士长都收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估病人

自2011年起，我院护理部制定了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”，要求护士对入院的60岁以上老年病人，要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。

3.2.2 环境管理

向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或

枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。

3.2.3 加强管理

我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。

3.3 药液外渗的防范措施

3.3.1 加强护士基本功的训练，力求一针见血，提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处，穿刺成功后妥善固定好针头，采用保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍的病人，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕，正确拔针：先拧紧调节器，除去胶布，快速拔针。在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速沿血管方向按压穿刺点及上方，直至不出血为止，时间为5～10分钟，切忌来回揉动。3.3.2 近两年来，我们全院推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留3～5天，避免反复穿刺，可保护血管。

3.3.3 加强护士责任心教育，严格按护理级别巡视病人，一般要求，扎上液体后半小时之内护士要巡视病房一次，检查穿刺部位及液体点滴是否通畅，以及病人的反应，如发现药液外渗，应立即更换注射部位，输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时，护士要进行床头交接班。3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估病人

2011年起我们开始使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压

对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养。评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充营养。4 讨论

通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析，并有针对性地实施一系列的护理防范措施，致使2011年全年发生护理不良事件8起，减少了13起，减少了62%。研究显示：有些护理不良事件虽然难以避免，但如果在日常护理工作中，管理人员加强管理，注意护士队伍的在职培训，尤其是新护士的培训，认真督查各项护理工作制度的落实，同时做好健康教育工作，可以减少护理不良事件的高危因素，将护理不良事件降至最低。

参考文献

篇6：护理不良事件的原因分析

护理10级 冯胜利

众所周知，医疗卫生不良事件在世界各国发生率较高，而我国的形势也是不容乐观，由此导致患者的生命安全也面临着严重的挑战。当然随着患者自我保护意识和法律意识不断增强，因不良事件引起的医疗纠纷的发生率也越来越高。因此为促进医患、护患之间的和谐，加强医疗护理行业风险管理，严格落实不良事件上报制度显得尤为重要。不良事件报告制度目前也是国外加强医疗管理目的的一项重要措施，并在控制医疗不良事件上取得了一定的效果。但是，由于护理人员对上报的认识不全面、报告系统不够完善、报告氛围不足等原因阻碍着护士对护理不良事件的积极上报，因此积极探讨阻碍上报的原因并提出相应的改进措施，是提高医疗卫生系统质量的重中之重。1.1护理不良事件的定义及分类

护理上的不良事件是指不在护理计划范围内的、没有预料到的并且也不被期望发生的医疗事件。如病人因护理意外而死亡、护理中发生压疮、给药错误等。不良事件本质上是以一种伤害事件，与卫生系统的不当管理相关但与疾病过程的本身无关。最直接的关系即为病人与为其提供护理工作的护理工作者。临床上可将发生的护理不良事件主要分为两种类型：

一、不可预防型，指护理行为正确却仍造成的不可逆的伤害；

二、可预防型，由于护士临床工作中未能防范的错误或者由于医疗设备的故障造成的伤害。1.2护理不良事件报告系统的两种分类

1.2.1护理不良事件报告系统分为外部报告系统和内部报告系统两大类，主要根据报告系统主体和适用范围而定，内部报告系统主体是个人，由医院的护理管理主管部门自行来管理。外部报告系统主体是医院护理主管部门，由卫生行政部门负责组织实施管理。

1.2.2同时又可将其分为强制和自愿两种报告系统，主要根据所要上报事件的类型模式决定。强制报告系统是护理管理实施控制的主要系统，面对主体为那些造成严重后果的、可以预防的护理差错和可以明确责任的不良事件，实施强制报告系统上报不良事件，更加有利于护理团队高效地去分析总结事件原因，纠正不良事件发生。自愿报告系统则主要是为了对强制报告系统进行更好的补充，通过奖励机制，积极鼓励护理管理部门或者护士个人来自愿对发生的不良事件进行上报[14]

[7]

[4]

[5]

[6]

[5][4][3]

[2]

[1]，从而更好的发现系统中的安全纰漏和隐患，更有效的地加强对护士工作中发生的不良事件进行管理。2.影响护理不良事件上报的相关因素

2．1护理人员对不良事件发生的严重性认知程度不够

2.1.1护士对“患者安全第一”的理念认知不足 “以人为本”的观念并没有很早的确立，尤其是在护理学发展领域，当时更多是注重自然学科而非人文。但是，随着护理教育不断的深度开展，与此同时护士整体素质水平也得到了显著提高，对疾病的认知有所改善。即使如此，关于病人安全方面的知识来讲，护士群体所接受的护士教育和执业后培训都相对落后，各级护理工作者对“患者安全第一”这一理念仍缺乏足够的认知，大都认为家丑不可外扬，[5]

[8]上报不良事件会影响自己的名誉及工作，因此，多采用回避态度及措施来处理不良事件。所以说，责备与羞辱的文化状态目前正制约着安全理念，没有认识到报告不良事件的人文境界是为了避免差错再次重复发生。

2.2.2护理管理者缺乏对护理不良事件的有效管理

[12]

[4]

临床护士护理不良事件的认知现状十分错略，不容乐观，而一些护理管理者因怕影响科室的业绩、名声等原因，采取“睁一只眼闭一只眼”的态度，使得护士在缺少不良事件认知环境下失去了上报的动力，同时管理者未能将奖励与惩罚机制很好地运用，以侥幸的心理面对与患者安全相关的护理不良事件，且重视度不足。

2.2护理不良事件的报告机制不够成熟

2．2.1不良事件报告机制未规范化 不良事件上报机制的成熟度是实现不良事件控制的关键因素，因此医院管理机构组织都在积极鼓励上报不良事件，并加强构建完善的报告机制。国家卫生部、国务院等重大机构均颁布和规定了与不良事件相关的条例指南和目标，且明确规定了如若发生不良事件，必须在规定时间内积极向管理部门进行上报，并提倡运用非处罚性的报告机制。然而，与欧洲和美国相比，我国还没有真正建立一个实用的、有效的，业务报告，测试，对不良事件报告的系统评价。一些医院虽然设有强制性报告系统，但情况大多是，对不良事件上报的数据进行分析、评价和归纳总结的专门的机构组织十分匮乏。而且，国内仍缺乏自愿报告系统，没有规定明确的处罚激励措施，使得一些部门不主动去报告不良事件，导致护理人员对不良事件上报的行为缺少一定积极性和认知性。2.2.2不良事件报告系统尚未成熟

护理不良事件中有一些是轻微的对患者未造成人身伤害的护理差错和还有严重的会造成伤亡的差错，目前，只有面对大的造成事故的医疗差错，一些医院才会主动采取积极上报制度，但对于一些轻微的事件，未对患者造成大的影响损失时，相当一部分护理工作者采取隐瞒的态度，大事化小，小事化无，使得上报率远远低于事件真实的发生率。同时医院为了迎接检查，管理者面对着医疗护理安全事故率这个评价指标，存在隐瞒情绪，虽表面上降低了差错的发生，实则为更严重的安全事件的发生埋下定时炸弹。因为制度系统存在的种种弊端严重影响着不良事件的上报[11]

[7]

[7]

[4][6][9]。

2.2.3不良事件处理方法局限所谓管理层决定这个团体的整体趋势，护理不良事件的发生未及时上报与护理安全管理模式有着重要的关系，大多管理者多采用责任到人的方法，即在发生护理不良事件之后，主要分析某个人的犯错原因，并追究其为主要责任，却很少从管理的机制或制度方面去分析事件产生的原因，一味对犯错误的个人采取惩罚措施，结果最终大大降低了护士上报错误的积极性，适得其反。同时在医院里，发生不良差错会影响护士的某些发展，因此护理人员也担心因错误而受批评、处罚、影响职位的晋升和工资，更加不愿主动的对护理不良事件进行上报，致使相关的管理部门得到信息也只是关于那些不得不报的大的不良事件[12]，这样的恶性循环下，促使更严重的安全隐患不能及早的扼杀在萌芽状态中。

2.3．环境因素：

我国目前医疗国情是患病人数多，病情复杂化，医护人员缺少，不能很好满足医疗的需求，造成医患、护患关系紧张，在这个整体医疗背景下，护士的任务繁重、工作形式复杂且压力大。因为忙碌的工作，容易造成紧张焦虑的心态，促使非自愿性的不良差错发生率明显增高。同时害怕发生差错后上报影响在护士群体间的信誉度，拒绝承认错误、惩罚失败的文化环境是护士不去主动上报的重要原因。3.不良事件上报存在问题的相应对策： 3.1增进护士群体对不良事件的了解程度

[13]

3．1．1提高护士群体的安全文化知识随着医疗的不断进步和发展，逐渐认识到上报护理差错的重要性和必要性，因此为了更好地提高医疗水准，减少护患纠纷，秉着为患者负责的态度，医院管理者对病人安全十分重视，安全控制水平也在不断提升，护理安全管理有了明显的进步。同时加强对护理人员的职业道德的教育，改善对待护理安全的态度、认知和价值取向十分必要。这就需要营造一种“以患者安全为第一”的气氛，鼓励不良事件上报，不良事件上报的管理制度逐渐提升到一种文化管理的层次，这样在正确的安全观念支配下，医院的每一位护理人员逐渐学会规范约束自身的行为，有效的和患者沟通，主动承担责任上报错误，整个报告系统能真实准确的收集更多的信息，进而分析差错发生的原因，促进整个报告系统趋于完善进步，确保护理事业的安全发展。

3．1.2对护理安全知识针对性地进行普及：针对临床工作中的护理管理者，可采取集体授课讲座，视频播放等方法途径对其进行护理安全方面相关知识的教育普及，管理者达到良好的认知带动护士团队，这是有效地预防护理差错的重要措施与基础。对于未参加工作的学生，可大学阶段的护理课程加入护士不良事件差错报告的程序制度及其相应内容，通过对相应课程学习，为工作后处理不良事件打下一个良好的理论基础。对临床工作中的护士，可以定期加强相关的知识培训，逐渐掌握差错报告相关的知识，对风险定期评估，增强差错报告的主动性，做好患者和医生间的桥梁，将风险降低最小化，缩短了自我认知和实际理论经验之间的差距。

3．2 完善不良事件上报系统

3．2.1不良事件上报系统的通畅化、具体化面对护理差错采取以往的强制惩罚手段弊端明显，不仅避免不了差错重复发生，还会埋下隐患。所以倡导实行非惩罚性上报制度，对差错积极主动上报的护理人员实施激励制度，并遵守保密的原则，提高积极性。管理者更应以身作则，积极制定完善的报告流程，让护士有例可循，然后分析、汇总、归纳出差错的原因并做出整改措施，降低差错发生率，提高护理质量。根据不同类型的差错采取不同的报告途径，重大的伤亡事件应强制报告并追究责任，差错小且未引起伤亡的事件侧重患者的生命安全。3．2.2不良事件上报系统规范化、制度化 不良事件的上报引起了卫生系统的重视，各大医院也均有开展了不良差错报告系统的相应措施，但很多医院并未成立相应组织机构或者没有明确的组织去负责对上报的信息整合，这样无法达到应有的目的，建立有关机构来明确强制报告和自愿报告的相关范畴，然后设立专门机构监督护理人员按照规范程序流程进行强制报告，对未报告事件的部门或个人采取处罚措施，另一方面也积极鼓励进行自愿上报

[14]

[4]

[9][6]

[6]

[4]

[6]，同时提高对报告者或报告单位的保密性，并根据报告的数据进行分析、评价、讨论结果，从而查找不良事件发生的本质原因，提出针对该事件的建设性意见，这样各个组织间相互协作又彼此牵制，而不在是某个人或机构的职责，有助于护理安全风险的管理和报告机制的有效运行。

3．2．3不良事件的公开化 患者是上报不良事件发生的直接针对对象，所以患者应积极参与上报系统中，护理人员应积极鼓励患者参与进来，征集在院患者的意见，并做好出院随访，使得护理人员明确认知和行为规范是针对确保患者的生命安全，进一步提高了护理工作者责任意识。也可将一些不良事件编制成册，告知患者，征求他们的意见，有了患者的主动参与，能更好地发挥其监督和指导的作用，促进护患关系的和谐。3.3提供良好的上报环境

3.3.1营造无惩罚性的文化环境 即使最出色的护士也会犯错，一味的选择惩罚的管理模式，效果适得其反。因此改变传统模式，实行激励的原则，改变原有的只知道一味去惩罚的文化氛围，对报告者加强保密，可以从根源上防范差错的发生根本上提高差错的上报率。

3.3.2创造良好的护理人文环境放松、温暖的工作环境，可以大大降低护士的心理压力，从而更好地投入到工作中[11]

[14][7]

。同时在这种轻松地报告环境下，对护士来说，可以很好的去面对差错的发生，避以隐瞒的态度，将信息及时向上报告，可以

。将举报不良事件的方式网络化，或者通过信件、电话等方式营造一个便利、平等、自由发言的沟通平台，可以更加方便护士去上报不良差错。工作环境轻松自在、护理人员配备充足、同事之间相互帮助、信任，管理者体恤员工等良好的人文环境，都有助于提高护理不良事件的上报率，为建立安全、可行的报告系统提供扎实的基础。

护理人员是临床中与患者接触最多的医疗人员，在临床工作中通过对不良事件进行识别、分析与报告，从而吸取教训经验并提出相应的改正措施和方法，防止相同错误的再次发生，这样既能降低医疗事故纠纷的发生率，也在一定程度上保障了患者的生命安全，因此建立一种有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统，是重要管理手段来保障患者生命安全，也是提高医疗服务质量的必然趋势。护理人员通过加大对不良事件报告制度的认知度，改善护理措施，对医疗护理行业的风险管理起到至关重要的作用。然而在我国护理不良事件发生率较高，并且也存在着护理差错不上报、漏报、误报的现象，护士对差错的认知不够、报告系统建立机制不完善、报告环境氛围不足等多因素影响护理不良事件的上报

[11]

[8]

。所以积极了解影响护理不良事件上报的的常见原因，掌握相应的对策，可以提高整体护理水平。

参考文献：

篇7：护理不良事件分析与预防

常见不良事件 ： 给药差错

管道滑脱

压疮

跌倒 意外伤害

自杀

上报程序：1.一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将伤害减至最低，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》至护理部。

2.严重不良事件：当事人立即上报护士长、科主任、总值班，即采取措施，将伤害减至最低，必要时组织全员抢救、会诊，同时汇报院领导、医务处、护理部，护士长6小时内填报，护理部抢救或处理结束后立即组织人员调查、核定。护理不良事件主要表现在以下几个方面：

一、查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现不良事件较多，具体表现在核对不严，只喊床号，不喊姓名，致使患者输错液、发错药，只看药品包装不看药名，或只看药品名字开头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床极易引起不良后果。

二、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时候凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱的执行时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前两小时，错服、漏服、多服，甚至擅自用药，有的药过敏试验未做，或及时观察结果造成重做，抢救时执行医嘱不及时等。

三、药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内服药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起的。

四、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表现为不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成压疮，违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中，违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息，输液时忘松止血带造成挤压综合症，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死，各种检查或手术因漏做皮肤准备或皮肤划伤多处而影响手术等，洗胃操作不当造成胃穿孔，给病人热敷造成烫伤或冷敷冷冻伤。

五、护士不严于职守：责任心不强，年轻护士缺乏经验，表现为值夜班睡觉、离岗、不及时巡视病房，对病人不负责任，工作室思想不集中而造成严重后果，另外，年轻护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

六、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠心理，表现为思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

如何预防不良事件的发生：

1、严格执行三查七对

2、严格执行护理分级制度，严密观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用约束带，防止坠床，精神异常和有自杀倾向的病人应密切观察动态，防止护理人员疏忽而发生意外。

3、加强各种药瓶管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整，毒麻药上锁，专用账本，严格交接班，做到帐物相符。

4、定时检查各种急救药品、物品、急救设备，严格交接，保证功能良好。

5、各项护理措施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤及压疮的发生，降低护理风险。

6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7、定期检查科室用电，用氧情况，做好防火防盗宣传，保证病人安全

8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，通报上级，讨论整改，防止再次发生。

9、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等方面素质，是做好护理工作的保证，举例（别碰我、我是一坨屎）

10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题，如自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件，了解病人和自己的权利

篇8：护理不良事件的原因分析

1 不良事件发生的主要原因分析

在我院的这三年的护理过程中, 大小也发生了十几例的护理安全不良事件, 主要包括跌倒事件、给药事件、管道相关事件、自杀事件等[2], 下面我简单地对不良事件发生的原因进行分析。

1.1 护士专业护理水平不高:在我国, 很多的刚毕业学历低的学生会进入到医院护理行业中, 很多学生没有考上高中或没有考上大学, 就会去读护士院校, 那么在学校几年结束以后, 就进入到医院成为护士开展护理工作, 这就导致整个的护理行业护士专业护理水平不高, 从而引起了不良事件的发生。

1.2 和患者沟通交流不合理[3]:对于患者来说, 由于其自身患者疾病, 那么患者本身就承受着很大的心理压力, 再加上疾病的折磨, 患者的身心都比较脆弱, 因此在护士护理过程中, 一定要加强和患者的沟通交流, 但是实际上现在的情况就是护士在和患者沟通交流过程中, 言语很不友善, 导致患者的心里承受了更大的压力, 从而诱发了不良事件发生。

1.3 护士责任心不强:在护理过程中, 对于别人的生命安全健康, 护士应该承担重要的责任, 有义务去为每一位患者服务, 并且确保患者合理的用药、生活、作息等, 但是在实际的护理过程中, 护士缺乏责任心, 当前最明显的一个情况, 就是上班喜欢玩手机, 导致其对患者的呼叫不用心, 很多人态度散漫, 对患者没有耐心, 由于护士的责任心不强, 从而导致了不良事件的发生。

1.4 护士在护理工作中未严格按照医院规定开展护理工作:随着我国的医疗事业的不断发展和进步, 我国各大小医院的管理制度也不断地健全, 制定了具体的规章制度来确保工作的正常开展, 可是护士在护理工作开展过程中, 由于其工作繁忙, 导致其在护理过程中, 经常简化操作流程, 违反规定, 护士在护理工作中未严格按照医院规定开展护理工作[4]。

2 护理安全不良事件的防范对策

为了提高我院的护理安全质量, 有效地开展护理工作, 在护理过程中, 一定要做好针对护理安全不良事件的有效防范, 下面我简单提出几点防范建议。

2.1 护士进行专业知识和技能培训:对于护士一定要定期地开展专业知识和技能培训, 尤其是对于刚入职的一些缺乏工作经验的年轻护理人员, 在开始正式的工作之前, 一定要对其进行护理知识培训, 通过对其有一套完整的培训措施, 从而改善护理环境。

2.2 护理过程中做好患者及家属的管理:对于患者入院之后, 护士一定要对患者及家属详细的了解患者的基本情况, 同时告诉患者和家属发生事情时, 通过按铃呼叫的方式来找护士, 除此之外, 其他的一些床头灯开关等, 一定要耐心讲解清楚。同时对于患者在住院期间可能存在的危险, 一定要提前告诉家属, 确保家属能够提前针对危险情况做好预防。

3 规范护理管理, 制定合理的流程[5]

3.1 严格落实有关护理管理的规章制度:在护士开展工作的过程中, 一定要严格按照规定的护理规章制度执行护理工作, 不断地优化护理流程, 尤其是在交接班的过程中, 一定要确保上一个人和下一个人之间全部事件的交接完成, 才可以离岗。

3.2 改善医院护理部内部环境, 营造一个快乐和谐的内部环境:在医院护理工作开展过程中, 一定要营造一个和谐快乐的内部环境, 这样每一位护士的心情才能够保持良好, 那么在护理工作, 就能够有效地提高护理质量。

3.3 护士长做好整个的护士管理:任何一个团队, 都必须要有一个好的领导, 一个优秀的领导可以带领整个队伍不断地创造奇迹, 那么在整个护理部的护理工作开展过程中, 护士长一定要起到带头作用, 对各项护理工作、各个病房的护理工作, 都安排到位, 确保整个护理部门护理工作的有序开展, 从而降低护理安全不良事件的发生率。

4 讨论

不断地提高护士的护理安全意识, 使其在护理过程中, 有很好的责任心和安全观念, 从而在护理过程中, 发现问题, 解决问题, 将护理安全不良事件扼杀在萌芽阶段。

摘要：目的 针对护理安全不良事件的原因进行分析, 并就此提出改进建议, 不断优化护理安全管理。方法 针对我院护理部从2010年11月至2013年4月出现的18例护理安全不良事件进行分析, 发现护理安全管理中存在的问题, 分析并提出一系列有效地解决管理措施, 规范护理行为, 确保护理的有效性和安全性。结果 通过本次的护理不良事件原因分析, 我们发现排在前面的原因主要是跌倒事件、给药事件、管道相关事件、自杀事件。结论 发生护理安全不良事件的主要原因就是护理过程中, 护士的专业护理水平有限、和患者的沟通不及时和恰当、对于医院的规章制度没有很好的落实, 以及患者自身存在的一些问题, 做好护理过程中的各项安全管理, 针对护理问题提出有效地解决策略, 能够有效减少医疗纠纷。

关键词：护理安全,不良事件,原因分析,对策

参考文献

[1]吴存琼.22例护理不良事件的原因分析及防范措施[J].中国现代药物应用, 2014, 8 (1) :255.

[2]田素斋, 曹雯雯, 陈慧霞, 等.护理安全管理现状于对策研究进展[J].护理研究, 2011, 25 (7) :1886-1887.

[3]WU CC, FU G.Nursing Safety Index Based Safety Analysis of Toluene Diisocyanate Production Process[J].Proceedings of 2010 (Shenyang) International Colloquium on Safety Science and Technology, 2010 (9) :123-128.

[4]李婷燕.门诊部护理不良事件的原因分析及对策探究[J].护士进修杂志, 2010, 25 (10) :884-885.

篇9：护理不良事件原因分析与体会

【关键词】 护理不良事件；预防措施；分析体会

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.625 文章编号：1004-7484（2013）-11-6643-01

1 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.2 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.3 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.4 护士不严于职守 责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2 预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.2 加强各种药品管理 注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.3 各项护理措施实施到位 健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

3 讨 论

医院护理人员业务水平和素质直接影响着医疗护理质量。随着社会的发展，人民生活水平的提高，法律意识不断增强，作为护理人员应提高自身素质，努力学习专业知识，务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感，增强防范意识，杜绝护理差错事故的发生。本院针对护理人员对差错的认识以及发生差错后的处理、护理人员的心理现象进行了统计。调查内容包括十个方面的问题。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的發生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。通过建立主动报告护理不良事件制度，在护理队伍中广泛宣传，各科室护理人员对于自己和他人出现的差错能积极上报，科室积极进行讨论，对于及时发现重大护理隐患从而避免引起重大护理差错的人员进行物资和精神奖励，全体护理人员树立了全心全意为人民的思想及责任感，树立质量第一、信誉第一的观念，最大限度地减少和杜绝了护理差错的发生。

参考文献

[1] 毛永霞.50例儿科护理不良事件原因分析与防范对策.海南医学，2010年22期.

[2] 薛焕芬.护理安全隐患的原因分析及防范对策.黑龙江医药科学，2009年05期.

[3] 黄丽英.年轻护士护理风险防范不足的原因及对策[J].解放军护理杂志，2010年01期.

[4] 褚爱莲.9例意外压疮的原因分析与护理措施.河南外科学杂志，2011年02期.