护士不良事件原因分析

护士不良事件原因分析（通用9篇）

篇1：护士不良事件原因分析

护理不良事件，护士心中永远的痛

说到不良事件的管理，之前大家都有一种感觉，管理是护理部的事情，是护士长的事情，其实不然，特别是在不良事件的管理上，我们每个护士的自我管理，发挥着不可忽视的重要作用。因为什么呢？“外因通过内因起作用”，对于不良事件的管理而言，媒体也好，护理管理层也好，都是外力，真正的内因是我们护士自身。如果仅仅是外力在发挥作用，而我们护士的内心无法受到真正的触动的话，那么，这种种管理，都无法收到好的效果。

说到媒体，大家应该还有印象，在09年的不良事件讨论分析会上，我曾经提到过一篇文章，文章的题目是《你想去玛丽工作的医院吗》，可以说，会后，大家对文章内容反响强烈，甚至有质疑的声音：在护理部的不良事件讨论分析会上，引用这篇文章是否有欠妥当。那么今天呢，大家将会明白，我当初引用那篇文章的初衷是：让大家听到来自媒体的声音，体会到来自外界的关爱。在当代护士这样有影响力的杂志上，能够刊出这样一篇文章，是媒体代表护士群体发出的强烈呐喊和呼唤，我们有理由相信，玛丽所享受到的一切，总有一天会来到我们身边；不能去玛丽的医院工作，但可以通过我们的努力，改善大环境，把我们工作的医院，把我们中国护士工作的众多医院，都变成“玛丽的医院”。

我想告诉大家，当不良事件发生后，你面对的，不仅仅是指责，还有理解；在抗击不良事件的道路上，你不是孤单的，不是凄苦的，更不是孤军奋战。但是，必须说明的是：理解是支持，是帮助，而绝不是接受，更不是纵容。当不良事件发生后，管理者不会不重视客观条件上的种种不足和纰漏，但作为我们护士自身，要更多的考虑主观上是否有失误，是否有可以借鉴的东西。建议大家做到以下几点：

1、加强责任心，珍视生命，无愧于护士的神圣使命。

2、充分认识自己，了解自己的优缺点，在工作中扬长避短，“知人者智，自知者明。”（刚才大家看到了，我从广义的角度，从每个班次给大家提出了“温馨提示”，那么，我建议大家，结合自身特点，你也给自己一个“温馨提示”，我针对的是各个班次，你针对的是自己的工作特点，你可以提醒自己，哪些是你工作中的薄弱环节，哪些是自己应该时刻牢记和避免的。）

3、工作时集中精力，精力涣散是护理安全的大敌。

4、上岗前调整自己的情绪，不让情绪影响工作，从而为不良事件埋下隐患。（这个道理很浅显，但是要想真正做到是有难度的，大家要不断提高控制和调整情绪的能力。）

篇2：护士不良事件原因分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

篇3：护士不良事件原因分析

1 对象与方法

1.1 对象

三级甲等医院的60名经历过护理不良事件的护士, 遵循自愿原则, 发放60份, 回收60份。

1.2 方法

自行设计“关于护理不良事件的问卷调查表”表进行调查

2 结果与分析

2.1 结果

见表1。

2.2 分析

2.2.1 存在侥幸心理

护士的工作对象是生命, 不能有任何的差错, 或许因为我们的一句话、一个操作会造成患者的伤残, 更甚是失去生命。不良事件发生后很多护士第一反应是希望可以大事化小、小事化了。有的人并不是不知道不良事件的处理程序, 关键在于缺乏责任心、缺乏爱心, 她们不能把自己摆到患者的位置, 设身处地去想问题。

2.2.2 惧怕患者的投诉

患者带着躯体受疾病折磨的痛苦和由之引起的心理上的负担, 来到医院住院治疗, 其主要目的是想求得疾病的治愈与健康的恢复, 这也正是医务工作者的服务目的。但突发的不良事件所致的病情加重或致残者, 表现为埋怨、不满、投诉或者其它攻击行为, 这样不仅影响正常工作, 同时给双方都带来心理负担。

2.2.3 惧怕不良事件的处理方法

一次次的上报讨论, 给当事人心理造成很大的压力, 备受煎熬。不仅要面对各级领导、患者方面的批评、还可能面对来自同事的不理解, 甚至是家人对自己工作态度、工作能力的否定。无论有无此经历, 任何人都不希望发生这样的事[2]。

2.2.4 个性影响深刻

由于工作对象的特殊性, 护士对于生命有着不一样的体会, 因此, 对于“生命”的差错很敏感。工作的失职, 在心理上遭受了重大的打击, 导致自信心受挫, 产生自卑感和失落感。个性开朗的人, 可能会变得沉默寡言, 不仅影响心理健康, 而且不良情绪的延续会破坏人的生物化学保护机制, 使人的保护机制降低, 容易受疾病的侵袭, 从而影响身体健康。除此之外, 还有可能影响人生的发展方向, 更甚者会影响一个家庭的和睦;所以当事人的身心都受到伤害。

2.2.5 缺乏社会支持力度

社会交往需要是人类所特有的高级需要, 这种需要不能满足, 虽然不会威胁到机体的生存, 但是, 人会由此产生不舒服的感觉和不愉快的情绪。因此, 管理部门应当加强社会支持系统的力度, 正确引导当事人积极面对问题, 减少差错带来的身心伤害, 尽快从阴影中解脱出来。

3 讨论

3.1 加强年轻护理人员的防范意识和培训

有关专家指出:只要有医疗活动, 就必定存在医疗风险[3]。虽然护理不良事件不能完全避免, 但通过有效的护理风险事件管理, 特别是对年轻护理人员的管理, 护理风险事件随时可以减少或避免[4,5]。护理不良事件主要发生在两年以下的护士身上, 积极探索防范护理不良事件意识的培训机制, 对新上岗护士要进行具有带教资格的护理专业人员系统的岗前培训、理论与技能专业培训、护理安全和患者安全培训、法律法规培训、应急急救培训等, 避免浮躁情绪, 而发挥其积极热情、耐心诚恳、严谨求实、全神贯注的工作态度和习惯。专一的注意力是提高工作效率与杜绝不良事件发生的保证, 也是优良的心理品质, 每个护理人员都要在日常工作与生活中去培养与训练。加强对这些护理人员的教育和培训是防范和减少护理不良事件的主要措施。

3.2 采用非惩罚性护理不良事件管理方法

非惩罚性的护理不良事件管理主要是以避免问责为主要手段的管理方法。非惩罚性的管理可以将管理的关键指向找出问题的根源, 把握问题的核心与关键, 即全面系统地搜集与问题有关材料的基础上, 把问题分解为局部, 使矛盾充分暴露, 再通过分析、比较、找出主要矛盾, 这是明确问题的关键, 并提出防范措施, 预防问题的再次发生。这样有利于缓冲护理不良事件给当事人带来的心理压力和负面影响, 保障护理安全和患者安全。

3.3 加强心理疏导

研究已证实, 心理问题与负性生活事件呈正相关。护理不良事件作为一个负性生活事件, 可直接引起护士情绪波动, 而护士的心理状态对其工作质量、服务态度和患者的康复进程有直接影响[6]。不良事件事件后护士就会产生不愉快、痛苦、怨恨、烦闷以及恐惧等多种心理反应, 而且较难自我控制, 从而导致很危险的倾向和行为后果, 影响工作和生活。因此, 管理部门应当不断完善相应的支持系统, 如心理治疗专业人员有针对性地在心理上、精神上予以支持, 通过面对面的直接交谈和双向交流;交流双方进行心理状态的互换, 使其感受到关怀和支持;帮助其认清问题, 澄清模糊概念;冷静分析问题发生的原因;帮助做出选择和决定等。可以冲淡消极情绪的影响, 加强理智的控制, 对控制和调节消极情绪会收到良好的效果;必要时需休息或药物治疗。

3.4 加强社会支持和激励

沙赫特 (Schachter) 的研究表明, 交往动机与焦虑有关, 威胁性的情境使人产生焦虑, 而个人在焦虑的时候交往动机也较强烈, 交往动机的满足可以增加安全感[7]。国外研究证实, 社会支持对心身健康有显著影响, 社会支持越高, 心理健康水平越高, 社会支持下降, 个体的心理健康水平也降低。因此, 要提高护理不良事件后护士的心理健康, 管理部门应重视家庭、同事和朋友等方面的正向作用, 用良好的社会支持缓冲护理不良事件对护士心理健康的不良影响, 提高护士对职业的认同感。

不断提升护理质量, 确保患者安全是广大护理工作者追求的永恒主题, 而护理不良事件的发生无疑会降低护理质量、危害患者生命安全[8]。但“人非圣贤孰能无过”有些错误是无法预测, 无法避免的, 因此, 加强护理不良事件后护士心理分析和疏导, 使其积极面对问题, 积极面对工作是护理安全和患者安全的关键。

参考文献

[1]焦静, 吴平霞.影响护士心理状态的不良因素及应对措施[J]齐鲁护理杂志, 2005, (10) :1454-1455.

[2]邓鸣鸣.瞒报差错事故护士心理心理因素及管理对策[J]护理学杂志, 2009, 24 (13) :62-63.

[3]蔡铜山.推行医疗风险管理提高医疗服务质量[J].解放军医院管理杂志, 2001, 8 (5) :342-343.

[4]蒋宁.持续质量改进在护理风险管理中的应用[J].中国现代医生, 2010, 48 (21) :52.

[5]成小燕.护理风险管理指标体系的构建研究[J].中国当代医药, 2010, 17 (20) :102-103.

[6]魏丽丽, 孙黎惠.护患纠纷中护士心理健康与社会支持研究[N]现代护理报, 2007-12-12.

[7]叶奕乾.心理学[M].北京:中央广播电视大学出版社, 1996:408

篇4：护理不良事件原因分析与体会

【关键词】 护理不良事件；预防措施；分析体会

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.625 文章编号：1004-7484（2013）-11-6643-01

1 护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.2 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.3 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.4 护士不严于职守 责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

2 预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查七对制度 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

2.2 加强各种药品管理 注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.3 各项护理措施实施到位 健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

3 讨 论

医院护理人员业务水平和素质直接影响着医疗护理质量。随着社会的发展，人民生活水平的提高，法律意识不断增强，作为护理人员应提高自身素质，努力学习专业知识，务必树立强烈的安全意识和崇高的责任感，增强防范意识，杜绝护理差错事故的发生。本院针对护理人员对差错的认识以及发生差错后的处理、护理人员的心理现象进行了统计。调查内容包括十个方面的问题。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的發生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。通过建立主动报告护理不良事件制度，在护理队伍中广泛宣传，各科室护理人员对于自己和他人出现的差错能积极上报，科室积极进行讨论，对于及时发现重大护理隐患从而避免引起重大护理差错的人员进行物资和精神奖励，全体护理人员树立了全心全意为人民的思想及责任感，树立质量第一、信誉第一的观念，最大限度地减少和杜绝了护理差错的发生。

参考文献

[1] 毛永霞.50例儿科护理不良事件原因分析与防范对策.海南医学，2010年22期.

[2] 薛焕芬.护理安全隐患的原因分析及防范对策.黑龙江医药科学，2009年05期.

[3] 黄丽英.年轻护士护理风险防范不足的原因及对策[J].解放军护理杂志，2010年01期.

[4] 褚爱莲.9例意外压疮的原因分析与护理措施.河南外科学杂志，2011年02期.

篇5：护理不良事件成因分析

一、护理不良事件项目

病人识别错误

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：陈延延

三、护理事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。

2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。

3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。

4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

五、不良事件的预防措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制度。熟知确认患者身份的方法和程序；至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。

3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。

4、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

5、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

7、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：侯春鹤

三、护理不良事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛；没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。

2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。

4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

五、不良事件预防措施

1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。

2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。

3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。

4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。

5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

篇6：不良事件原因分析及整改措施

1.坠床，跌倒：

原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。

措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。2.用药错误、医嘱查对不到位，：

原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施：

严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。

3.非计划性拔管，药液外渗

原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。4.包药机包药错误，药房无发口服药 原因：机器运转存在误差，人为因素。

措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。

5、拔除导管后局部出血，液体外渗：

原因：个别医生对已用物品放回针刺盒内未认真执行，对针刺伤未引起重视，护士未认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，未及时询问患者的主观感受。

措施：发现问题及时进行科室讨论，及时整改，对已用物品要及时放入针刺盒内，重视针刺伤，护士要认真查看穿刺部位及各路管道是否固定妥当，及时询问患者的主观感受。

6、术后病人送错病房

原因：护士存在想当然的思想，认为术前准备就是要送手术了，而未再确认是否马上送手术时就直接护送患者至手术室。

措施：认真执行医嘱，再未接到医生医嘱前不要存在想当然的思想。

7、血标本送检延迟

原因：医生未认真查看病历上的药物阳性标识，误开阳性药物，并下达续用，接嘱护士未认真查看过敏史并给予执行错误医嘱。

篇7：神经内科不良事件分析

根据朋院长（在医院等级工作推进会上的讲话）内容以及医院等级评审冲刺阶段工作安排的通知，经过科室认真讨论，特制定了一下评审计划。

一、创甲工作阶段性计划：

1.于8月1日-8月30日，完成科室创甲盒的建立，并落实分工。负责人：高江飞

2.2017年9月1日-12月1日：基本完成创甲的9%任务，按具体分工落实任务并迎接医院创甲办的督导检查，并及时整改。3.2018年1月-2018年6月查漏补缺，全员培训，应知应会，全面完成创甲任务，并准备接受现场评审。

4.2018年7月-2018年11月：接受现场评审，及时整改，落实。5.2018年底：接受正式评审工作。

二、科室创甲任务分工：

1.高江飞科主任全面负责科室创甲工作，并负责自查。2.贺黎护士长负责护理单元的创甲任务。3.感控

医院不良事件培训

时间：2018年02月06日 地点：神内一医办室 参加人员：

主讲人：高江飞

培训内容：医院不良事件培训 附学习记录

（一）不良事件定义

不良事件一般是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）不良事件分级

不良事件按其严重程度分为4个等级。

Ⅰ级不良事件—警告事件，指非预期的死亡，或非疾病自然进程过程中造成患者永久性功能丧失，严重物理性或精神性的伤害，以及由此产生的危险。

Ⅱ级不良事件—不良后果事件，在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能永久损害。

Ⅲ级不良事件—未造成后果事件，虽然发生了错误事实，但未造成不良后果，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。

Ⅳ级不良事件—隐患事件，接近错误事件（隐患事件），由于发现及时，缺陷或错误在造成后果之前被及时纠正，并未形成事实。

（三）不良事件分类

1.不良事件按性质分为两大类：一是与医疗行为相关的不良事件；二是与医疗行为无关的不良事件。2.根据医院不良事件所属类别不同，大致可分为7类。

（1）诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时，院内感染等。

（2）不良治疗：包括错误用药、过量用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

（3）意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、锐器伤、液体外渗、非计划拔管、压疮等。

（4）辅助诊查问题：包括各种检查报告错误、标本丢失、标本错误、漏做标本、检查过程中出现严重并发症等。

（5）手术相关问题：如手术患者、部位或术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械、异物遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

（6）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言或行为冲突等。（7）发生的非上述情况导致出现不良后果的事件。

三、职责分工

（一）管理职责

医院质量与安全管理委员会是医院（安全）不良事件管理的最高组织，委员会委托质控科具体负责日常工作。质控科负责将各职能部门的调查取证及处置结果进行统一汇总，按照相关要求上报省卫计委；质控科每季度对全院的不良事件进行一次分析、评价，通报，体现医院（安全）不良事件的统一管理，持续改进。

（二）具体分工 1.医教部分管医疗安全不良事件； 2.护理部分管护理安全不良事件； 3.感控科分管院内感染相关不良事件； 4.药剂科分管药品等不良事件；

5.设备科分管医疗设备、器械等不良事件；

6.服务统筹办公室分管其管辖范围内服务环节发生的不良事件； 7.后勤保障科分管设施等不良事件； 8.治安保障科分管人身、治安等不良事件；

9.有职能交叉或争议的不良事件由质控科统筹组织协调处置。

四、报告原则

（一）内部报告与管理

1.所有科室必须建立医院（安全）不良事件登记本，由科室指定专人负责保管，对于发生在本科室的医疗不良事件或者疑似医疗不良事件应当详细记载在医疗不良事件登记本中，记录要点包括：事件名称、事件发生经过、产生的后果、采取的补救措施等。登记工作要做到及时、准确、相关证据真实可信，并及时报告给科室负责人。2.科室应当按照事件的分级，紧急情况可先电话向主管职能部门报告（夜间及节假日报告医院总值班），必要时直接向主管院长汇报，并填写《医院（安全）不良事件报告表》同时报主管部门及质控科。3.报告时限

（1）Ⅰ级不良事件：立即电话报告主管部门，并于2小时内书面报送至主管部门及质控科；（2）Ⅱ级不良事件：24小时内书面报告主管部门及质控科；（3）Ⅲ级不良事件：48小时内书面报告主管部门及质控科；（4）Ⅳ级不良事件：一周内书面报告主管部门及质控科；（5）对于Ⅰ、Ⅱ级不良事件应当在规定时间内由主管职能科室/质控科/总值班向主管院长口头或书面汇报。

4.发生医疗不良事件后，科室在报告的同时，应采取积极有效措施，对事件遭遇者实施医疗救治，防止损害后果的扩大，减少患者损失。必要时由医院组织、协调开展医疗救治工作。

5.科室应当对发生的医疗不良事件进行详细调查（包括事件经过、发生原因、性质、相关责任人以及后果等），并在一周内组织 全科讨论，总结分析，提出处理意见，制定切实可行的整改措施并组织实施，持续改进医院质量与安全管理工作。6.凡与医疗不良事件有关的病案、原始资料、样本等应妥善保存，不得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。对发生严重不良事件的病案，医教部与患者家属以及其他机构人员共同对现场实物、资料依法进行封存备查，医教部专人保管。未经主管副院长、医教部批准不得查阅。7.医疗争议办公室要向投诉患者做好解释说明工作，并告知医疗事故争议处理的程序；治安保障科负责维护确保正常工作秩序；宣传科负责媒体的接待与沟通工作。

8.质控科定期组织医院医疗风险评估委员会及相关职能科室对已处理终结的医疗不良事件进行讨论分析，每季度下发不良事件分析报告，不断提升医疗服务质量，保障医疗安全，体现持续改进。

（二）外部报告

1.对有可能导致医患矛盾激化，危及医院、医务人员和患者安全，扰乱医院正常工作秩序的重大事件，有关人员在做好解释疏导工作、妥善进行处理的同时，医教部或相关主管职能部门立即向上级卫生行政部门报告，对于可能因医疗纠纷引发恶性事件的，由治安保障科及时向当地公安机关报告。

2.外部报告工作由质控科负责，按照事件的分级，采取网络直报/书面报告/口头报告的方式，向主管卫生计生行政部门报告：（1）一般医疗质量安全事件（含疑似）：10日内报告；（2）重大医疗质量安全事件（含疑似）：8小时内报告；（3）特大医疗质量安全事件（含疑似）：1小时内报告。

3.各职能部门继续向相关网报系统上报不良事件；质控科按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》相关要求，向当地卫生计生行政部门报告医院（安全）不良事件，定期将全院不良事件汇总向省卫计委进行网络直报。

（三）报告原则

1.逢疑必报原则。根据原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》，对于医疗不良事件应实行逢疑必报。科室发现潜在医疗不良事件，应及时上报，及时处理，质控科进行综合组织协调，及时上报，避免重大医疗不良事件的发生。

2.实事求是原则。对于医疗不良事件或者疑似医疗不良事件的上报，为保证及时发现问题、有效解决问题，科室应本着尊重客观事实的原则，及时上报。

五、罚则

对于瞒报、漏报、谎报、缓报医疗不良事件信息或者对医疗不良事件处置不力，造成严重后果的科室和个人，一经查实，交院长办公会讨论，对相关责任科室负责人和具体责任人予以相应处罚。

六、激励上报措施

激励各科室主动上报不良事件，对于医院及时、妥善处理医院安全隐患极为重要，也有利于医院在第一时间掌握潜在的医疗风险，及时做出应对措施，确保医疗安全。结合我院实际，以“鼓励主动上报”为原则，鼓励科室、个人对已发生的、即将发生的医疗不良事件进行上报，逐步形成全员认可和参与的医院安全文化氛围。

（一）关于当事科室及当事人主动上报

1.对于科室或者当事人主动上报的医疗不良事件，科室积极处理，没有造成不良后果的，院方及科室在总结经验教训的基础上，对科室和个人可以免于处罚。

2.对于科室或者当事人主动上报的医疗不良事件，积极采取补救措施，但仍造成不良后果的，根据个人一贯表现，视情节，减轻对科室及个人的经济处罚及行政处罚。

（二）关于非当事科室或非当事人主动上报

1.对于非当事科室或非当事人，发现其他科室或其他个人存在医疗安全隐患、医疗不良事件未报，主动上报的科室及个人，根据不良事件的等级及造成的影响等因素，经组织讨论，给予50—500元奖励。2.对于及时发现医院医疗安全管理重大隐患并上报，杜绝不良事件发生，并挽回医院损失的科室，在年终各项考核评优时予以优先考虑。3.对于医院医疗安全管理提出有效举措的科室和个人，质控科定期收集整理，公示有关的好建议和金点子，经组织讨论，给予公开表扬，并奖励200—1000元。

（三）有关说明

1.主动上报应及时准确、客观真实，严格按照本办法进行。2.按照等级评审要求和工作需要，各临床科室每年至少报告4件不良事件，医技科室每年至少报告3件不良事件，职能科室每年至少报告1件不良事件，对于未完成的科室给予全院通报。

3.在医院开通信息化后，各科室通过网络平台直报质控科，上报系统为保密系统，网络终端设在质控科。

4.每半年由质控科组织医疗风险评估委员会及相关职能科室对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院长办公会讨论。5.定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。

篇8：护士不良事件原因分析

1 对象与方法

1.1 调查对象

在自愿的基础上采用便利抽样, 于2014年12月选取本院5个ICU (其中综合ICU 1个, 内科ICU 2个, 外科ICU 2个) 共180名ICU护士为研究对象。纳入标准: (1) ICU在职护士, 从事临床护理工作; (2) 在ICU工作1年以上, 已取得护士执业资格证书的注册护士; (3) 理解调查条目内容及含义。排除标准: (1) 进修护士及实习护生; (2) 尚未取得护士执业资格证书; (3) 长期休病假 (>3个月) 、休产假及工作1年以内的护士及护士长。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

本研究所使用的调研问卷包括护士一般情况调查表及护士不良事件认知及态度调查表。 (1) 护理人员一般情况调查表:包括调查对象性别、婚姻状况、年龄、最高学历、护龄、职称、所在科室等。 (2) ICU护士不良事件认知及态度的调查表采用由Wilson等[4]研制练敏[5]翻译修订的“不良事件报告认知与态度问卷”进行测量, 包括报告认知、报告意愿、科室文化、惩罚环境、管理期望5个维度28个条目。其中正性条目14条, 负性条目14条。负性条目反向计分。本量表采用Likert 5级评分法, 选项由高到低依次赋值5分、4分、3分、2分、1分, 最高分140分, 最低分28分。得分越高表明调查对象对护理不良事件的报告认知越好, 执行意向越正向, 态度越积极。本量表的CVR为0.80, Cronbach’sα系数为0.848[5]。

1.2.2 资料收集方法

前期培训调查员5名, 应用统一指导语实施现场调查。对有效问卷进行统一编码, 双人核对录入, 保证获取准确数据。本研究实际发放问卷1 8 0份, 回收有效问卷1 7 0份, 问卷有效率94.44%。

1.2.3 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件进行分析, 用百分率描述调查条目构成, 用均数±标准差 (±s) 描述ICU护士不良事件报告认知与态度得分, 资料采用t检验及方差分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU护士一般情况

完成有效问卷的170人中, 女161人 (94.71%) , 男9人 (5.29%) ;年龄23岁~48岁 (28.86岁±3.94岁) ;护龄6.72年±4.43年;婚姻状况:已婚103人 (60.59%) , 未婚67人 (39.41%) ;学历:大专4 4人 (2 5.8 8%) , 本科及以上1 2 6人 (74.12%) ;职称:护士65人 (38.24%) , 护师94人 (55.29%) , 主管护师及以上11人 (6.47%) ;科室分布:内科ICU 5 7人 (3 3.5 3%) , 外科ICU 6 4人 (37.65%) , 综合ICU 49人 (28.82%) ;近2年内有不良事件经历者129人 (75.88%) , 而主动上报者仅81人, 上报率为62.79%。

2.2 ICU护士不良事件认知及态度状况

本次调查ICU护士不良事件报告认知与态度总分为1 0 8.2 9分±11.42分;各维度得分由高至低依次是报告认知 (4.59分±0.56分) 、报告意愿 (3.99分±0.71分) 、科室文化 (3.78分±0.53分) 、管理期望 (3.60分±0.77分) 、惩罚环境 (3.51分±0.95分) 。不同科室ICU护士不良事件认知及态度得分详见表1。

分

2.3 ICU护士不良事件认知及态度影响因素 (见表2)

分

3 讨论

3.1 ICU护士不良事件认知及态度状况

对不良事件上报有充分的认知和正向的态度是成功报告的关键;相反, 认知不足会影响报告的态度, 而态度会影响其报告的意愿及行为。本研究显示, ICU护士不良事件上报认知及态度总分为108.29分±11.47分, 处于中等水平, 略高于韩剑童[6]的研究结果。5个维度得分由高至低依次是报告认知、报告意愿、科室文化、管理期望、惩罚环境, 说明我院ICU护士不良事件上报认知较好, 报告意愿较强, 态度较为积极, 这与我院护理部及各科室对核心制度的常抓不懈有关。从报告认知来看, 我院ICU护士具备完成护理不良事件报告的个人能力。

3.2 不同科室ICU护士不良事件认知及态度状况

表1可知, 不同科室间ICU护士不良事件认知及态度得分5个维度中仅报告意愿和管理期望得分存在显著性差异 (P<0.05) , 其他维度差异无统计学意义。Ashcroft等[7]将上报不良事件的可能性分为5级, 结果表明, 无论对病人造成轻微或严重的伤害, 无论是因过失或故意导致的不良事件, 护士进行上报的可能性均在“无所谓”和“极其不可能”之间。本次研究数据发现外科ICU护士报告意愿得分低于内科ICU和综合ICU护士, 外科护士可能认为只有严重不良事件才需要报告而无伤害型不良事件的发生未对病人造成不良后果就无所谓, 还可能与外科ICU护士对护理不良事件管理期望较高有关, 外科ICU护士工作繁忙, 希望上报格式易填写、流程简单。这一结果提示护士管理者应考虑到科室的差异性, 有侧重地进行相关培训, 并及时纠正“错误在所难免, 报告没有意义”等理念[8]。

3.3 ICU护士不良事件认知及态度影响因素

表2提示, 不同护龄与不良事件经历的ICU护士不良事件上报认知及态度得分存在显著性差异 (P<0.05) , 而不同性别、婚姻状态、年龄、学历及职称的ICU护士不良事件上报认知及态度得分无统计学差异。分析原因为:随着高等护理教育的发展, 近年来护士整体素质普遍提高。但病人安全知识主要来自毕业后继续教育, 因此不同学历护士对护理不良事件上报认知及态度得分比较差异无统计学意义。另外, ICU作为新兴学科, 就业护士人均年龄较小, 本组护士年龄28.86分±3.94岁。因此不同年龄的ICU护士护理不良事件上报认知及态度得分差异无统计学意义。同时随着安全管理理念的深入, 护理管理者越来越重视护理安全教育, 对各级护士开展各种形式的安全教育, 因此不同职称护士对护理不良事件上报认知及态度得分差异也无统计学意义。

关于护龄对不良事件报告认知与态度的影响, 此结果与练敏等[9]的研究结果一致。护龄越长, 不良事件报告认知与态度越正向。原因可能是随着护龄的增长, 护士参与护理安全培训及管理的机会增多, 更熟悉不良事件报告的流程及相关制度等。本组护士护龄为6.72年±4.43年, 护龄低于5年的护士对不良事件报告认知与态度的得分低于5年及以上的护士, 汪军英等[10]调查显示, 在已发生的护理不良事件中护龄小于5年的护士占60%~72%。可能的原因是低年资ICU护士培训的重点通常为专业理论与护理技能, 安全知识及安全管理涉及相对较少。随着护龄的增长, 临床工作经验更多, 对报告的认知提高, 安全意识增强。研究对象中, 护龄低于10年的护士达80%以上, 可见其不良事件报告认知与态度对病人安全起至关重要的作用, 需要加强其认知能力并端正对待错误的态度, 让同事间通过分享经验教训, 增加病人的安全。

研究表明, 护士对主动呈报不良事件关注程度较高, 但仍有较多顾虑。ICU护士在不良事件认知方面得分较高, 且有不良事件经历者得分低于无不良事件经历者 (P<0.05) [11], 说明不良事件经历会使ICU护士熟悉不良事件管理及上报流程, 但对再次上报还持有一种犹豫、期待和观望的心态, 可能存在因担心承担责任或惩罚过于严重、缺乏公平性等折射出的责备文化[12], 需要护理管理者切实执行非惩罚性护理不良事件报告制度的同时, 针对不同环节采取不同形式的培训, 如采取座谈的形式[13]强化不良事件报告的意义, 采取床旁教学协同情景模拟的方法减少不良事件的发生[14]。

本研究探讨了ICU护士护理不良事件上报认知及态度的部分影响因素, 为进一步开展影响因素或干预性研究提供了依据, 有望提高ICU不良事件上报率, 并做到及时分析与反馈, 避免类似不良事件再次发生。

摘要：[目的]探讨重症监护室 (ICU) 护士护理不良事件上报认知及态度的影响因素, 为护理不良事件的管理提供参考。[方法]应用不良事件报告认知与态度问卷对170名ICU护士进行调查。[结果]ICU护士护理不良事件上报制度认知及态度总分为108.29分±11.42分。5个维度得分由高到低依次为报告认知 (4.59分±0.56分) 、报告意愿 (3.99分±0.71分) 、科室文化 (3.78分±0.53分) 、管理期望 (3.60分±0.77分) 、惩罚环境 (3.51分±0.95分) 。不良事件经历与护龄是ICU护士不良事件报告认知及态度的影响因素 (P<0.05) 。[结论]ICU护士护理不良事件上报制度认知及态度处于中等水平, 有待于进一步提高。

篇9：神经外科护理不良事件分析

【关键词】神经外科；护理；不良事件

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0353-02

神经外科所面对的患者的患病状况都比较严重，医护人员的任何一个不合理的举动都有可能对患者的生命健康造成影响，这也是神经外科护理过程中常常出现不良事件的原因[1]。护理中的不良事件的发生会对患者的康复以及治疗工作的开展造成直接影响，因此相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者的治疗创造好的条件。

1.概述

神经外科保养根据神经系统解剖生理的复杂性、临床保养和病况调查技术的特殊性，使神经外科护理由冷门行业变成一门专业性极强的热门临床实践科室，因此神经外科医护对患者的身体健康恢复起着极其重要作用。为了创建全新的神经外科护理方法，通过大量神经外科护理不良事件研究分析，经过认真研究总结以期找到一个科学的神经外科护理方法，预防神经外科不良事件发生。

2.神经外科医护不良事件原因分析

经过对神经外科护理的情况下出现不良事件分析，得出出现不良事件的主要原因有以下两条：

第一、人为因素导致神经外科护理经常发生不良事件。医护人员应付执行医嘱，甚至盲目执行错误的主治医师医嘱，违反医师的口头医嘱更是常见，有时医护人员凭借自己主观意见，随意修改遗嘱。有时由于医护人员工作疏忽未及时发现病人用药剂量的改变，而使神经外科病患的病情加重。不严格执行医生嘱咐，包括那些没有抽出时间来港或管理延误两个小时前，衣服错了，错过了，更多的药品，即使没有服药。后做药物过敏试验一些泄漏或不尊重的结果在正确的时间和重做早期进行抢救的医生[2]。神经外科医护人员玩忽职守，对病患毫无责任心，缺乏神经外科医护经验。在夜间值班过程中工作不集中，随意睡觉，错过最佳查房时间，造成严重医疗后果，甚至对病人的生命健康产生影响；除此之外，由于医护人员年少轻狂，缺乏经验，对很多药物的物化性质和作用原理不了解，对病患治疗过程中發生的病情恶化情况不能及时判断和反应，导致一些不应该发生的医疗事故出现。

二、缺乏完善的规章制度以及护理技能指导。首先完全不理会医护分级制度，主要表现为工作懒散，经常耽误最佳查房时间，马虎对待病患病情，对神经外科病患翻身不及时，造成病患发生压疮，使患者遭受二次病害；手术安全性的控制系统，触发设备，纱布手术切口遗忘的侵犯；医护人员肆无忌惮违反医护规程，如护士让病人亲朋随意进入病人病房，导致神经外科病患呼吸困难；忘引起的除去止血带输注到患者的挤压综合征；各种检查由于泄漏皮肤试验或皮肤划痕影响多个手术和讲师；过热将造成病患被烫伤或重度感冒，乱用药管理[3]。主要医护表现为将若干中药品随意放置，如将毒性药物与普通药品混放，注射类物药与化疗类药物混放，甚至出现药品标签与瓶内装的药片完全不符，以上的工作失误和管理缺失导致护理不良事件发生，甚至危害病患生命安全。

3.讨论

根据以上神经外科护理不良事件的原因分析，提出一系列有针对性的预防措施，改善医院治疗环境，提升神经外科医护人员的护理质量和患者健康恢复质量。预防措施主要有：

首先，改善医护人员的工作环境，对护士施行人性化管理。作为医护人员管理者，护士应着眼于改善工作环境，尊重护士的性格，爱和主动沟通，及时发现负面情绪的护士，给予其心理上进行良性引导，及时为医护人员解决工作上遇到的问题，甚至是生活中的问题，充分调动医护人员的工作积极性、创造创新性，将医院构造成一种轻松、和谐的人文关怀氛围，从而改善医护人员工作质量进步。

其次，科学弹性排班，根据神经外科的专科特殊性，实行弹性排班。由于采用了新与旧，较强的业务能力和工作分配疲软可能的部署，制造，以满足维护人力。2006年护士的主题是“确保护士和设备的安全，以确保病人的安全。”维修设备和采用科学的人力资源，维护人员超负荷，精神和身体的疲劳，对身体和心理健康保健人员有直接的影响。因此，我们应该尽量确保护士和患者的份额，减轻护士的压力[4]。

最后，加强医护人员自身专业知识学习，提高实际工作技能。神经外科疾病凌乱，护士应加强自身在自然保护，熟练掌握病专科护理程序的各个环节，必须认真对待和处理重症患者的突发病况。认真贯彻落实医院的各项规章和制度，严格医护人员的工作态度，以减少暴露工作的风险。

由于神经外科的特殊性，在对其护理过程中常有不良事件的发生，这对患者的恢复造成了直接的影响。因此相关医疗机构必须加强对神经外科护理人员的要求，尽可能的对其专业技能进行提升，为降低神经外科护理不良事件的发生率奠定基础。另外医疗机构也应该对相关的护理政策进行明确，对于造成不良事件发生的护理人员给予严厉惩罚。当护理不良事件发生之后，院方要积极的和患者以及家属进行交流，及时的对其的需要和要求进行了解，尽可能的维护患者的利益。在不良事件发生后，院方切不可采取逃避措施，对于患者的需求置之不理，这只会进一步的激化患者和院方之间的矛盾，不利于问题的解决。加强对不良事件的控制和处理对于促进患者和医护人员之间和谐关系的建立有着重要意义，相关医疗机构必须加强对其的重视，为患者治疗措施的实施奠定基础。

参考文献

[1] 郭文.护理不良事件84例分析[J].中国当代医药， 2015.2， 22（4）：149-152.

[2] 李华英.护理不良事件的管理策略改进与效果[J].当代护理， 2015.2， 6（7）：185-186.

[3] 胡娟.某三甲医院2010～2012年急诊护理不良事件分析[J].实用医院临床杂志， 2015.1， 12（1）：150-151.

[4] 王晓娟.神经外科手术护理不良事件分析与对策[J].中国实用神经疾病杂志， 2014.12， 17（24）：140-141.