护理不良事件原因分析和预防措施

护理不良事件原因分析和预防措施（通用11篇）

篇1：护理不良事件原因分析和预防措施

护理不良事件原因分析和各项预防措施

【摘要】 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。本文通过对造成护理不良事件的原因分析，而采取相应措施，以提高护理质量，确保护理安全。

【关键词】 护理不良事件；预防措施

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.033 文章编号：1004-7484（2014）-05-2434-02

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

据世界卫生组织（WHO）2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报道：在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。与此同时，人们的自我保护意识也在不断增强，对护理工作的安全性要求也更加严格，这就需要全体护理人员在实施各项护理操作时严格遵守操作规程、查对制度，恪守职业道德，以减少护理不良事件的发生。护理不良事件主要表现在以下几个方面

1.1 查对制度不严 因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，未严格执行患者身份识别制度，主要表现为在执行各项操作时由护士说出患者的床号和姓名，而未由患者自行说出姓名和床号，致使给患者输错液体或发错口服药。应用药物时凭主观印象只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。

1.2 不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反执行口头医嘱的规定，漏处理医嘱影响病人治疗，错误执行医嘱，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药，或给药途径错误。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

1.3 药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，高浓度药物未单独放置，并有明确标识，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

1.4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，漏测TPRBP，各种记录不准确，影响诊断治疗，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；给病人吸氧时未检查导管连接是否正确是否通畅加重患者缺氧症状；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；给昏迷患者口腔护理前后未清点棉球数量导致棉球遗漏未发现或棉球过湿造成病人呛咳；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

1.5 护理文书书写不规范 各项护理记录内容不全不准确，重点词句写错，如：“上”写为“下”“左”写为“右”，时间记录错误，病情变化时无护理记录或记录不及时，各种数据写错，漏签名或签名难以辨认等。

1.6 未严格执行交接班制度 护士未按时交接班或床头交接班，交接班时物品未交清，造成物品丢失，或对危重、新入院、病情发生变化的患者、有各种导管、输液病人交接不清未及时发现患者病情变化，影响患者治疗。

1.7 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在未及时了解患者病情，值夜班睡觉，离岗，接听私人电话，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，心理素质差，应急能力不够，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

1.8 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠说话语气冷淡，缺乏沟通技巧，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。预防护理差错事故措施

2.1 严格执行护理三查八对制度。

2.2 严格执行护理分级制度 掌握各类突发事件的应急预案，密切观察病情变化，根据患者病情测量生命体征，及时巡视，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，按时翻身，防止压疮的发生，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。

2.3 加强各种药品管理 注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，高浓度药物单独放置，并有醒目标示，严格交接班，做到帐物相符。

2.4 定时检查各种急救药品、物品 急救设备，严格交接，保证急救药品、物品齐全在有效期内，急救设备功能良好齐全，使抢救顺利进行。

2.5 各项护理措施实施到位 健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤、摔伤、坠床和褥疮的发生，降低护理风险。

2.6 执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

2.7 及时准确书写护理文书 根据患者病情做好各项护理记录，对患者病情变化有描述，采取治疗措施后有评估，记录内容全面准确，重点突出，医学用语应用恰当，记录后及时签名，签名规范。

2.8 严格交接班制度 各班护士坚守岗位，上一班为下一班做好物资准备，接班者须认真清点各种药品、物品，及时登记并签名，交接班者共同巡视病房，做好床头交接，特殊病人重点交接，做到交、接清楚。

2.9 定期检查科室的用电、用氧情况 做好防火、防盗宣传，氧气设施应挂有四防牌，氧气筒应有“空、满”标志，氧气管路定期检查，并向病人及家属做好宣教，保证病人安全。

2.10 严格执行护理不良事件报告制度 护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

2.11 提高护士综合素质 包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，定期组织培训，提高护士理论知识和实践技能，是做好护理工作的保证。

2.12 学习相关法律法规 了解护理工作中潜在的法律问题以及容易引起医疗纠纷的问题，如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、伪造、销毁、涂改护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

2.13 护理人员积极调整心态 合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

参考文献

[1] 王芳，叶志弘，葛学娣.护理安全管理研究及进展[J].中华护理杂志，2008，（11）.

篇2：护理不良事件原因分析和预防措施

【摘要】手术室中的护理工作，是纽成医疗质量的重要部分之一。手术室是对患者进行抢救和手术治疗的重要场所，直接关系到患者的生命健康与安全，而手术中护理人员的护理工作的质量也就直接决定看患者手术治疗的成败和性命安危。良好的护理工作不仅可以提高医疗服务质量，而且还可以让患者达到满意的手术效果和生命保障。在手术室常见的护理不良事件发生的原因，加以分析，提出几项防范措施和建议。

【关键词】手术室护理；不良事件；防范措施

手术室是为患者提供手术和抢救的重要场所，同时也是医疗事故最容易发生的高风险科室，手术室护理质量的高低对手术成功与否有着重要的意义。手术室中的护理工作贯穿整个手术过程，因此护理工作的质量也就直接决定了手术进行的成功与否，当然其中如果存在有一些护理风险，其同样也贯穿在整个护理工作的各个环节之中。手术室工作环境和工作性质具有一定的特殊性，其与手术科室、血库、麻醉复苏室等多个部门和学科之问的紧密联系，而且手术室中相关人员也有多样性、复杂性等特点，手术和麻醉过程的不可预知性等，这些因素使得手术室变成了一个高护理风险的科室。在手术室护理工作中要求护理人员具备过硬的技术水平、有机敏的应变能力、高效的工作效率和严格规范的操作方法。本文笔者浅谈一下手术室中常见的一些护理不良事件，进一步分析其发生的原因，并对其提出一些防范措施和建议，现将报道如下。1 手术室常见的风险因素

1.1 人员因素：在手术室护理人员中不乏有责任心不强，专业技能不熟练，应变能力差者，这些都可能导致工作失误，且失误率较高。

另一方面，有些护理人员对于专业理论的学习和操作技术主动学习性差，致使在手术护理工作过程中无法独立的完成。如在于术中选择患者合适的体位或者使用气压止血带时，可能对患者造成压伤、挤压伤等。1.2 管理因素：手术室的各项规章制度 完善，或者各项规章制度无法贯彻实施，没有得到落实。如在接送患者的过程中，不穿外用衣和鞋，参观新展开手术的人数较多，造成室内糟杂，室内菌落升高，影响手术操作者的正常发挥和增加病人发生感染的机会。

1.3 执行的无菌技术操作标准不高：在手术室工作中必须严格执行无菌技术操作，其是防止患者手术室内发生感染的关键步骤，直接影响着患者的生命安全。但是如果操作不当，如在无菌包打开后不执行无菌操作而直接敞开抖落器械，容易给患者造成感染。1.4 器械物品清点核对：手术操作过程中有很多器械物品直接与患者的身体接触，因此在手术前、中、后一定要认真清点手术器械物品，防止其遗留在患者的体腔或深部组织中，而且还要检查器械物品的完整性，消除手术室护理中的安全隐患。

手术室护理工作中常见的不良事件及其发生原因

2.1 压疮：在手术病人中，较容易发生压疮。其主要原因是；一方面由于病人自身的身体状况，另一方面由于手术时间过长压迫而成，不仅给患者造成疼痛，还对手术护理工作和l临床护理工作带来不便，影响患者的正常恢复。分析压疮发生的原因有几方面：（1）压力因素：受力面上的压力是导致压疮的重要因素，其与受压时间密切相关，因此手术时间越长越容易引发压疮。（2）剪切刀因素：剪切引起组织相对移动，阻断周围较大区域内的血流供应，造成组织受损形成压疮。医学教育|网搜集整理（3）摩擦力因素：患者直接与床单接触直接产生的摩擦力可以诱导压疮形成。（4）体温因素：手术中患者处于低温麻醉中，低温下血液粘度增加，血流运行变慢，造成组织缺氧，机体抵抗力下降，增加压疮发生的几率。（5）患者的身体状况：患者由于疾病的原因，营养不良，使其身体各项机能下降，皮肤抵抗力也随之而下降，诱发压疮。

2.2 输液液体外渗：在给予患者静脉输液时常常出现液体外渗的情况，其主要与药物、疾病、机械性损伤、年龄等因素有关。药物浓度高，输液速度快，血管硬化，同一部位多次穿刺，血管细，皮下脂肪层保护弱等原因都会引起液体外渗。

2.3 手术器械物品清点不清：护理人员在手术前中后清点器械物品不认真，造成护理不良事件的发生。

2.4 电刀灼伤：在使用电刀过程中，由于患者体瘦，身体和电刀接触不良，或者是工作人员技术不熟练，工作不认真等因素都可能造成患者灼伤。

防范措施

3.1 预防压疮的措施：可以根据患者病情和手术要求，将手术室内的手术床进行改良，改制成高质量舒适度高的床，舒适的手术体位可以减少压疮的发生。另一方面，还要制定高效的手术配合流程，尽量的缩短手术持续时间，这样也可以避免或者减少压疮的发生。

3.2 提高护理人员的素质：可以定期给护理人员进行技术培训，提高每个护理人员的专业技能；安排一定的时间给所有的护理人员进行技术交流；培养护理人员的应变能力，提高其对于突发事件的处理能力。通过多方面的技术培训提高护理人员的综合素质，以保证于术室中护理人员的护理质量。

3.3 加强管理制度：完善手术室中的各项规章制度，而且还要贯彻落实。通过规章制度的规范作用，加强护理人员的认真度，严格执行无菌技术操作，术前术中术后认真检查清点器械物品，确保患者的安全。

3.4 安全使用电刀：电刀要经常定期的进行检查维修和保养，保证其自身的性能时刻处于安全状态；使用电刀的护理人员要经过电刀使用培训，熟悉电刀的使用手册，使用前要认真检查其各项性能是否完好；术中使用时要严密观察患者和电刀之间的变化，尤其是在体位发生改变时要注意将电刀断电，防止意外发生。

篇3：护理不良事件原因分析和预防措施

1临床资料

我科2010年1月-2011年9月共发生护理不良事件8例, 其中输液泵注射胺碘酮外渗致组织坏死1例, 错发口服药1例, 换错液体1例, 留置针脱落2例, 坠床2例, 烫伤1例;护士职称:护士5例, 护师2例, 主管1例;发生时间:日班2例, 夜班6例。由发生护理不良事件的护士填写护理不良事件等级表, 详细记录不良事件发生的经过及导致的后果, 报告护士长, 科室进行讨论, 24h内上报护理部。

2原因分析

2.1 查对不严

违反操作规程是护理不良事件发生的主要原因, 其中发错药, 换错液体均为查对不严和违反操作规程引起的, 是由于护士仅凭个人主观印象, 只查对床号, 未查对姓名, 同时拿2位患者的药物造成的。

2.2 护士人力资源不足

护士人力资源不足是发生护理不良事件的客观原因。护理不良事件日班发生2例, 夜班发生6例, 其中坠床、留置针脱落、烫伤均发生于夜班。

2.3 护士资历低

低年资护士业务水平较低, 经验不足, 是护理发生不良事件的潜在原因。其中护士发生5例, 由此说明低年资护士责任感缺乏, 经验不足, 对潜在的危险因素不能及时判断和作出相应的预防措施。

2.4 消极倦怠心理

护士消极倦怠心理是引起护理不良事件的客观原因, 护士辛勤工作没有得到社会尊重的承认, 没有得到社会的肯定, 再加上经济收入、职称评定等方面不合理, 不认可护士的价值, 使护士心理不平衡, 造成护士的消极倦怠心理而易发生护理不良事件。

3预防措施

3.1 严格规范执行护理查对制度和操作规程

从医源性、护理技术性、护理责任心等常见的护理不安全因素中建立、健全各项护理规章制度和操作规程, 督促护理人员规范执行, 不可随意简化操作程序, 加强对高危环节、高危时段、高危人群的安全管理, 针对不同时段工作的特点加强注意, 床头挂警示牌, 加强巡视, 严防护理不良事件发生。

3.2 合理调配和使用护理人力资源

根据不同时段的护理工作量和特点, 合理调配和使用护理人力资源, 增加高危时段人员的配置, 以缓解工作量大、人员紧张的情况, 防止护理人员忙中出错。多层次安排护理人员, 真正落实到各个阶段, 实现高年资护士对低年资护士进行有效的技术指导及质量把关。

3.3 强化培训及端正工作态度

强化规范化培训护理三基能力及端正工作态度, 是预防发生护理不良事件的关键。因此, 我科对年轻护士实行规范化的三基培训, 并对其进行心理疏导, 提高其临床观察能力及工作积极性, 降低护理风险。

3.4 加强护理质量检查, 消除护理安全隐患

我科通过护士长督促检查和护士自查的方式定期检查, 及时发现隐患, 杜绝护理不良事件发生, 每发生1例不良事件, 于24h内科室护理人员共同分析、讨论, 并从中找出不良事件发生过程中每个环节的漏洞和共性问题, 检查每个人的责任和护士长管理的力度是否到位, 并制定相应的防范措施, 消除护理不安全隐患, 避免不良事件再次发生。

护理不良事件的发生虽有客观原因, 但是护士面对的是患者生命的延续和生存质量的提高, 因此建立、健全并严格执行各项规章制度和操作规程, 加强护理人员的理论学习, 提高护理人员的综合素质, 是保证护理安全、预防护理不良事件发生的有力措施。

参考文献

篇4：护理不良事件原因分析和预防措施

关键词：护理不良事件 原因 解决措施

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）12-0450-02

本文采用RCA法对我校附属医院75例护理不良事件作回顾性分析，研究分析护理不良事件的最根本原因，以探讨防范对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料。收集2008年至2011年的护理不良事件75例。每例护理不良事件发生后，要求护士长或相关人员24h内在《科室管理手册》的护理不良事件事故栏目内用文字详细描述整个事件的过程，并将资料按时上报护理部。

1.2 方法。采用RCA法。RCA共有4个阶段。①组成RCA团队与资料收集，本资料事件为一般差错与缺陷，其调查人员为护理部主任、科护士长、护士长或质量管理人员。若涉及医患纠纷，医患沟通办公室相关人员参加。资料收集包括访谈人员、记录、设备、地点和方法流程等问题。②找出直接相关的原因，按RCA直接原因分类原则分类，也可采用“鱼骨图”、“原因树”和“推移图”等工具来找出近端原因。③确认根本原因，列出与事件相关的组织及系统分类，包括人力资源系统、资讯管理系统、环境设备管理系统、组织领导及沟通系统，从系统因子中筛选出根本原因，确认根本原因间的关系。④制定和执行改进计划。

1.3 结果。75例护理不良事件中一般差错3例，护理缺陷72例。75例中涉及护理纠纷3例，无1例发生严重不良后果。对75例护理不良事件进行根本原因分析，系统存在不同程度缺陷有49例事件，占66%；非系统缺陷有26例事件，占34%。

2 原因分析

2.1 系统原因是护理不良事件的根本原因。本研究中有49例护理不良事件与系统存在不同程度缺陷有关。对护理差错、护理缺陷有效管理是防范、杜绝护理事故的重要手段。绝大多数护理不良事件原因不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致；既有个人原因，也有系统原因。

2.2 教育培训是系统缺陷事件中最多见的原因。有资料显示，低年资护士是发生不良事件的高风险人群。本组资料中涉及差错事件最多的是3年以下的合同制护理人员。她们安全意识淡薄，责任心不强，知识、技术熟练程度不够，缺乏经验，个人能力胜任度差。

2.3 工作任务因素。本组有13例事件主要发生在治疗班、中午班、晚班、夜班。原因可能是治疗班工作任务重，未按要求执行三查七对；其他单班发生护理缺陷事件的原因是不易取得资源、信息不足、缺少指导者等。

2.4 其他因素。本组中环境设备因素主要是后勤社会化服务不到位，护理职责范畴又不能及时解决；患者因素主要是对病危、病重患者预估性不足；个人因素则是护理人员少，带病坚持工作，工作压力大，心身疲惫等。

3 应对措施

3.1 转变管理理念，强化系统安全建立。修订完善护理工作制度、护理人员岗位职责、护理常规、工作流程及护理质量考核标准等。严格落实护理质量的三级管理，减轻护士长非护理事务负担，回归护理质量管理职责，改变护士长夜查房流于形式，实行年青护士长与资深护师24h值班制。建立护理安全防范体系，在患者一览表及床头牌上实行护理安全隐患告示牌。加强内服、外用药管理。加强药品有效期管理，严格督查三查八对。规范物品放置，实行流程管理，落实护理工作与其他职能部门联系沟通制，保证设备、设施性能优良。

3.2 加强培训，提高人员素质。强化对低年资护理人员的三级培训。护理部制定护理安全专题培训重点，学习医疗护理有关法纪法规、护理职业道德及相关制度职责，教育树立风险防范意识，知法、守法，依法行护，强化责任。科按照护理部要求具体督查三基理论及专科业务知识训练。病区实行低年资护士带教制，确保病区内建立良好的传、帮、带，并做好对带教老师的三级考核奖惩。

3.3 合理使用人力资源，减轻护理工作负担。护理部根据各科室人员情况、护理工作量对护理人员及时调度，弹性排班。为了缓解低年资护士单班工作的心理压力，我院有效引入竞争机制，让高职称、高学历、高年资的临床经验丰富的护师组成资深护理服务组，资深护师在护士长夜查房的基础上有计划、有重点进行全院查房，承担解决护士的业务求助。护理部将资深护理服务组成员的个人特长和通讯信息进行公布，有需求时按资深小组成员的特长求助，实行24h负责，从而规避了工作任务因素带来的护理安全隐患。

3.4 实行人性化管理，激发护理人员的自我管理意识。护理管理者不仅要靠规章制度进行外部约束、控制、监督，而且要塑造一种精神来统领护士的思想。将其思想感情与护理工作联系起来，并为护理人员创造一个良好、富有人情味的工作环境。在护理质量的监督检查和评价中倡导不以找出问题为重点的理念，重点是解决问题、预防问题、表彰工作成绩、激发爱岗敬业精神和增加团队凝聚力。

参考文献

[1]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全[J].中华医院管理，2004，20（3）：129-131

篇5：护理不良事件原因分析和预防措施

一、护理不良事件

（一）定义

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

（二）护理不良事件相关等级概念

1.护理不良事件一般 分为事故、差错（一般差错、严重差错）、护理缺陷三个等级。

（1）医疗（护理）事故：在医疗活动中违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

（2）护理一般差错：是未对患者人身造成影响，或对患者有轻度影响，未产生不良后果者。

（3）严重差错：由于护理人员失职行为或技术过失，给患者造成一定痛苦，延长了治疗时间。

（4）护理缺陷：为在临床护理工作中，某一环节有错误，但被发现后得到及时纠正，未在患者身上发生不良后果。

2.按事件的严重程度分四个等级（中国医院协会分类）： 警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

（1）警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（3）未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。

（4）隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

（三）护理不良事件类型

护理不良事件的类型主要包括以下几个方面：

1.患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2.诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等医疗事件。

3.严重药物或输血不良反应。

4.因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。

5.因医务人员或陪护人员的原因给患者带来的损害。

6.院内感染。

7.门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。

（四）不良事件常见原因 1.查对制度落实不到位

因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。2.执行医嘱不正确

表现在盲目地执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现患者用药剂量的更改而对患者造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前 2 小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3.未严格执行护理规章制度和违反护理技术操作流程

由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情观察不仔细，护理措施不到位；卧床患者翻身不及时造成压疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，让家属给患者鼻饲造成窒息。

静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给患者热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

4.未严格执行护理分级制度

没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育宣教不到位，对有可能发生的不良后果无预见性，如未向病人反复强调潜在的安全隐患（跌倒、坠床）。

5.护理人员对患者的评估能力不足

未对压疮高危因素患者评估，造成 患者 压疮。未对坠床、跌倒高危因素患者评估及采取预防措施，造成患者 坠床、跌倒。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生

由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠（病人投诉）。

7.药品管理混乱

表现在药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存，特别是高浓度药品未有标识和单独放置等管理失误引起护理不良事件发生。

8.护理人员安全防范意识差

缺乏护理安全相关知识，对新上岗人员的培训、对本学科疾病的护理常规培训不到位，护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，应急能力差，出现一些不应发生的错误。

9.后勤保障系统不完善

医院后勤工作是整个医院管理工作的基础，是医院正常运营的重要支持和保障系统。随着医院学科建设的不断发展、现代化技术的进步、设备规模的扩大，后勤工作涉及的范围和知识面越来越广，后勤管理工作的难度越来越大，后勤管理专业化程度越来越高。药品不能及时送到病房。不能一站式服务。物品报修报送。

（五）预防护理差错事故的措施 1）严格执行护理三查十对制度

2）严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老.幼，昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3）加强各种药品管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好标记，近期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专人管理，严格交接班。

4）定时检查各种急救药品，物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。

5）各种护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤，冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6）严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7）定期检查科室的用电，用氧情况做好防火，防盗宣传，氧气应有“烟火勿近”字样，保证病人安全。

8）严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类是事件再次发生。9）提高护士综合素质，包括医德，专业，技术，身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10）学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题和自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件等。11）护理人员积极调整心态，合理安排作息时间减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

六）总结

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2.1 给药差错

发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]。2010年全院共发生给药差错7起，其中有静脉输液差错3起，漏输液体或量不准确3起，口服药发错病人1起。分析以上发生原因如下：

2.1.1 未严格执行查对制度，操作过程中护士未“三查十对”，造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象。

2.1.2 个别护士责任心不强，工作中马马虎虎，漫不经心，查对不认真，对于药名、病人姓名相像时，就错发药了。2.1.3 交接班不认真，特殊药物给药前没仔细交接，接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做，特别是夜班，护士注意力不集中时易出差错，如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时。2.1.4 护士的药学知识掌握不够，不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知，常规药品的作用与病人不相符时，护士不知道，就给病人用了。

2.2 跌倒

跌倒是指身体的任何部位，因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体，是老年患者常见的伤害事件。其发生原因如下：

2.2.1 年龄因素

人随着年龄的增长，各个器官的退化，感觉功能障碍、视力、听力减退，对外界的各种刺激反应迟顿，易跌倒。每年约30%的老年人跌倒1次或多次，而跌倒的概率随年龄增长而递增，80岁以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]，据报道，老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素。

2.2.2 药物因素

因病人使用有些药物，如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静剂等，特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药，被公认为是跌倒的显著危险因素。

2.2.3 环境因素

病人入院后，对病区环境不熟悉，加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等，行走时稍有不慎极易跌倒。同时家具的防范设施不足，如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率。

2.2.4 护士因素

在这6例跌倒事件中，发生在夜间有4例，占总数的66.6%。夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者的服务需求。

2.3 药液外渗

药液外渗是指静脉注射时，药物不同程度渗漏到血管周围组织，造成软组织肿胀、疼痛，甚至引起软组织坏死。

2.3.1 患者因素

临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗。2.3.1.1 小儿、老年患者

烦燥、意识障碍无法沟通的患者，由于不配合 血管脆弱或者感觉、知觉障碍，容易发生外渗。

2.3.1.2 重症患者

如休克、严重脱水、病危的患者，由于微循环受损，血管通透性增加，容易发生外渗。

2.3.1.3 癌症病人是外渗的危险因素

因为癌症患者反复化疗，静脉血管脆弱，难以穿刺。

2.3.1.4.糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍，血管硬化，也易发生药液外渗。2.3.2 技术因素

穿刺的护士没有经验，对血管不了解，局部解剖位置不清楚，或进对穿刺针的性能不了解，或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物，都极有可能造成药液外渗。另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因。2.3.3 血管因素

外周静脉较中心静脉容易发生外渗；静脉炎的血管，由于血管收缩，血管内压力增加容易发生外渗；关节处、皮下组织少的部位由于活动度大，易外渗。

2.4 压疮

压疮是指局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血缺氧，营养不良而致的软组织的溃烂和坏死。

2.4.1 力学作用

造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪切力，通常是2～3种力联合作用所致。持续性的垂直压力是引起压疮的最主要原因；摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层；剪切力是因两层组织相邻表面的滑行产生进行性的相对移位所引起，与体位有密切关系。我院发生的4例压疮，都是因为皮肤与床铺出现平行的摩擦力，加上皮肤垂直方向的压力，导致剪切力的产生而发生的。

2.4.2 局部皮肤经常受潮湿或排泄物的刺激，出汗、大、小便失禁等使皮肤潮湿，加上尿液和粪便的刺激作用，局部皮肤的酸碱度发生改变，使皮肤表皮保护能力下降，皮肤组织极易破损，形成压疮。

2.4.3 全身营养不良或水肿

此类患者的皮肤较薄，抵抗力弱，受力后易破损；营养不良的患者皮下脂肪较少，肌肉萎缩，一旦受压，局部缺血、缺氧而易发生压疮。本院发生的压疮中，有两例病人营养很差，尽管按时翻身拍背，在骨隆突出仍然出现压疮。3 防范措施

3.1 给药差错的防范

护士是住院患者用药的直接操作者，又是用药的最后把关者，因此在防范用药差错中起重要作用。

3.1.1 强化培训护士的业务素质

包括各项护理工作制度、职责；还应加强相应的法律法规知识的培训，提高护理人员的法律意识，使护士懂得用法律来保护自己，提高风险意识；加强护士责任的教育，不断规范护理行为，减少护理差错事故的发生[3]。

3.1.2 认真落实各项护理核心制度，护士在操作过程中，要严格执行查对制度、医嘱执行制度及交接班制度。用药前应认真检查药物名称、剂量、用法，核对病人姓名等，操作后的查对尤其重要，这次查对能使护士本人在第一时间内发现差错并及时纠正，可将伤害降到最低。3.1.3 护士长在病区应随时巡视病房，检查各个护士的工作质量，尤其对新护士，责任心不强的护士，更应注意环节质量的控制。为此护理部规定了护士长每日应至少四次查房，对查出的问题应记入质量考核登记本或查对登记本上。3.1.4 各科室都建立了药品说明书，各护士长都收集了本科常见药物及抢救药品的作用、副作用、注意事项整理成册，并定期对护士进行考核。3.2 跌倒的防范措施

3.2.1 评估病人

自2011年起，我院护理部制定了“患者跌倒、坠床安全评估预防记录本”，要求护士对入院的60岁以上老年病人，要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取相应的预防措施。

3.2.2 环境管理

向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触手可及的地方；并将呼吸器放在床头或

枕边。夜间打开地灯、保持地面干燥。

3.2.3 加强管理

我院护理部将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、多巡视、多观察，确保每位患者的安全。

3.3 药液外渗的防范措施

3.3.1 加强护士基本功的训练，力求一针见血，提高穿刺成功率。穿刺时避开关节处，穿刺成功后妥善固定好针头，采用保护性约束，尤其对小儿、老年人或意识障碍的病人，有家属陪伴的教会家属正确的照顾方法。输液完毕，正确拔针：先拧紧调节器，除去胶布，快速拔针。在针尖即将离开皮肤的瞬间，迅速沿血管方向按压穿刺点及上方，直至不出血为止，时间为5～10分钟，切忌来回揉动。3.3.2 近两年来，我们全院推广使用静脉留置针，因为留置针导管软，不易损伤血管，而且可保留3～5天，避免反复穿刺，可保护血管。

3.3.3 加强护士责任心教育，严格按护理级别巡视病人，一般要求，扎上液体后半小时之内护士要巡视病房一次，检查穿刺部位及液体点滴是否通畅，以及病人的反应，如发现药液外渗，应立即更换注射部位，输注化疗药物或是其他容易引起组织坏死的药物时，护士要进行床头交接班。3.4 压疮的防范措施

3.4.1 评估病人

2011年起我们开始使用“压疮评估表”，从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分，对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。

3.4.2 避免局部组织长期受压

对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。

3.4.3 避免局部潮湿等不良刺激，保持患者皮肤和床单清洁、干燥是预防压疮的重要措施。对大、小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗净擦干，局部皮肤涂凡士林软膏；不可让患者直接卧于橡胶单或一次性床单上，保持床铺、被服清洁、干燥、无皱褶、无渣屑。对于易发生压疮的病人，护士每次巡视病房时都要检查床铺是否合乎要求。

3.4.4 加强营养。评估后如病人营养不良，护士应做饮食指导：在病情允许情况下，应以高蛋白、高维生素饮食为主，以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者和医生协商，静脉补充营养。4 讨论

通过对2010年全年发生的四类护理不良事件的原因分析，并有针对性地实施一系列的护理防范措施，致使2011年全年发生护理不良事件8起，减少了13起，减少了62%。研究显示：有些护理不良事件虽然难以避免，但如果在日常护理工作中，管理人员加强管理，注意护士队伍的在职培训，尤其是新护士的培训，认真督查各项护理工作制度的落实，同时做好健康教育工作，可以减少护理不良事件的高危因素，将护理不良事件降至最低。

参考文献

篇7：护理不良事件原因分析和预防措施

摘要：目的 分析精神科护理不良事件发生的原因，为患者安全和风险管理提供依据。方法 对某二级甲等专科医院2013年1月～12月上报的78例护理不良事件进行回顾性分析。结果 精神科护理不良事件排在前三位的是攻击行为（43.6%），跌倒坠床（21.7%），擅自离院（7.7%）。发生原因排在前三位的是风险意识差（25.6%），护士责任心不强（14.1%），相关制度未落实（14.1%）。结论 精神科护理有其特殊性，护理不良事件的发生，既有人为因素，又有系统因素。运用根本原因分析法，综合考虑考虑这两方面的因素，对护理不良事件进行分析和处理，加强病房管理，规范护理管理流程，提高患者和家属对护理工作的满意度。

关键词：精神科护理；不良事件；护理安全

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1，2]。近年来，患者护理安全已成为卫生系统和社会大众最为关注的问题之一，不良事件报告分析已成为安全管理的一项重要内容。由于精神科患者的特殊性，院内常有不良事件的发生，但站在保护医院和护士的角度，常隐瞒不报导致严重后果。为保障患者安全，2013年以来在评审三级甲等医院的基础上，鼓励主动报告护理不良事件，增加了护士自我质量控制环节，取得了较好的效果，现报告如下。资料与方法

1.1一般资料 资料来源于2013年1～12月某二级甲等专科医院各临床科室上报到护理部的不良事件，共计78例。

1.2统计学处理 应用spss17.0统计软件，采用构成比、百分比进行统计分析。结果

2.1不良事件的类型分布 见表1。

2.2不良事件根本原因分析 见表2。讨论

3.1重视患者安全问题 一直以来护理管理存在零差错零缺陷的要求，导致不良事件发生时更多的是减免医护人员的责任，所以隐瞒问题多上报少。2013年医院实施鼓励不良事件主动报告的激励机制，表1可以看出上报的不良事件发生在护理过程的方方面面，监测“错误”的信息共享，使每位护士在正确的理念下规范自己的行为，努力减少不良事件的发生。美国医学研究所（IDM）的研究认为，有些差错并非由于个体行为造成的，而是由包括诊疗过程的系列行为和众多因素造成的可预见的系统差错[3]。为根本解决不良事件，已建立全院范围内的不良事件管理系统，包括人员的配置、医疗设备、环境、后勤保障等，每周院内多部门联合行政查房及时解决问题，解决安全隐患。

3.2加强护理人员培训，提高其业务素质和能力 加强法律法规的教育，树立安全意识，组织护理人员学习《护士条例》、《精神卫生法》、《患者安全目标》、《护理核心制度》、《精神科护理规范》、《精神科安全管理制度》、《医院感染管理规范制度》等，认识到执行规章制度的重要性，尤其强调安全管理在精神科的重要性。

3.3健全护理安全制度，规范护理工作流程 本资料中风险意识差20例（25.6%），责任心缺失11例（14.1%），因此督促护理人员学习势在必行！护理部通过护理部、护士长二级质量控制组织进行，病区实行护士长、质控小组进行，并且护士参与检查，提高了护士的积极性与主动性。结合《精神卫生法》的出台，认真学习各种流程。如“保护性约束的处理流程”、“出入院流程”、“巡视流程”、“医嘱处理流程”、“抢救工作流程”等，让护士有章可循。病区安装了电子病历系统中的护理模块，加大了护士人力资源的配置，在发生医疗纠纷时，也可以保护护理人员。

3.4做好重点人群的监控 由于精神病患者疾病的特殊性，他们大多不能正确认识自己的疾病，时常出现拒绝治疗和护理的行为。对患者的特殊表现如妄想、幻觉、自杀言行、冲动伤人等要特别观察，详细记录。这些症状的存在、发展、消失是评估病情好转或恶化的重要标志。对接受药物治疗的患者，重点观察有无药物不良反应。抗精神病药物的不良反应如行动呆板、震颤、视物模糊、反应迟钝或行走不稳等[4]是精神疾病患者发生跌倒的一个重要因素。封闭式管理比较拥挤，加上有的患者自我保护能力下降，容易受到兴奋躁动患者的攻击或互相争斗[5]。重点人群还包括：自杀自伤、外出返院、出走、合并躯体疾病的患者等，所以对新入院、外出返院患者，应严格进行安全检查（有无藏匿药品、锐器、打火机、刀剪、腰带等）。护士要密切观察患者的病情变化，及时给与处置，并做好家属的健康宣教；有纠纷苗头的家属，护士要规范自己的言行举止，解决不了的问题及时上报病区领导。重点时段包括夜间、凌晨、交接班、集中做治疗护理时，病区开饭、洗澡时，护士都要明确自己的职责范围，力争将不良事件降到最低。小结

综上所述，精神科护理服务复杂，任务重，责任大，多种因素都可导致护理不良事件的发生。因此提示护理管理者要转变观念，真正认识到护理不良事件的根本原因及发展趋势，进行科学管理。加强病区的自查互查工作，规范护理工作行为，增强护士工作的自律性和工作责任心。充分调动了护士的自我管理意识，提高了护士参与质量安全管理的积极性，明显减少了护理差错的发生，提高了患者满意度，营造了健康的护理安全文化环境。

参考文献：

篇8：护理不良事件原因分析和预防措施

1 不良事件原因分析

1.1 护士专业基础不扎实

由于大量新毕业的低学历护士的涌入, 护士队伍较年轻, 专业知识掌握不扎实, 操作技术不熟练, 对突发事件的应急处理能力差, 识别和防范风险的能力欠缺。

1.2 沟通不到位

护理人员与患者缺乏有效的沟通, 护理人员工作繁忙, 对患者的解释没有耐心, 回答问题简单, 缺乏主动沟通的意识。

1.3责任心不强

有的护士责任心差, 上班注意力不集中, 操作时没有认真落实查对制度, 未按时巡视病房。

1.4 未严格执行工作制度和常规

护理工作繁重、人力不足、床护比不达标, 护士工作时有简化操作流程, 违规操作, 未能严格执行护理核心制度。

2 防范措施

2.1 科室根据专科特点, 进行分层培训, 对低年资护士首先进行专业知识和技能培训、练习, 跟资深护士跟班一月再考核, 考核达标后试用3月, 方能正式上岗;对高年资护士, 每月进行业务学习1次。由护士长组织进行疑难病例查房1次, 现场指导解决护理工作中的疑难, 授予分析和解决疑难问题的方法, 从而提高业务技术能力。

2.2 患者入院时, 接诊护士向患者及家属详细讲解入院须知内容, 把患者送到病房后, 教会患者及家属使用床头呼叫器、床头灯开关、床栏等设施。

2.3 患者入院后, 由责任护士根据疾病特点, 将医疗护理中潜在的危险及防范措施的要点告诉患者及家属, 告知私自离院的潜在危险, 介绍环境中潜在的安全隐患, 如老年患者入厕, 一定要有家属陪护。医生开出检查单、口服药都逐项告知注意事项, 患者外出检查责任护士要进行病情评估后方可去检查, 对存在安全隐患的患者安排医护人员陪检。

3 规范护理行为, 制定合理流程

3.1 严格落实护理核心制度, 优化护理工作流程。查对制度是核心制度的重中之重, 在进行每一项操作时, 都要至少使用两种以上的患者识别方法, 神志不清楚的患者在诊疗活动中要认真核对“腕带”信息, 确认无误后方可进行操作。交接班是护理不良事件高发的时段, 护士在交接时要认真落实交接班制度, 危重患者及在进行特殊治疗的患者, 要进行床头交班。

3.2 增加护理人员配置, 实行弹性排班。年轻护士和高年资护士合理搭配, 对护理工作强度大的时段增加护理人员, 定期调整班次, 保证每周轮休1~2 d来缓解工作压力。

3.3 针对患者年龄, 疾病风险管理。老年患者记忆力、听力减退, 针对情况进行反复多次住院期间潜在安全隐患告知。发放口服药时, 执行看到患者服下药后方可离开。服用降压药、降糖药、利尿剂、镇静剂等要正确指导患者用药, 注意用药后的反应。

综上所述, 患者安全是护理工作最基本的要求, 如何提高护理质量, 减少不良事件的发生是每个护理人员面临的重要难题。因此护理人员必须正确认识每起护理不良事件, 积极、主动发现, 报告不良事件, 采取补救措施, 把不良事件引起的负面影响降到最低, 并针对不良事件发生的原因进行分析, 吸取经验教训, 牢固树立“患者安全第一, 护理质量第一”的理念, 切实将患者安全措施落到实处, 才能保障患者安全, 最终减少不良事件的发生率, 确保医疗安全。

摘要：目的 通过对2010年1月2013年6月本科室内发生的22例护理不良事件进行分析, 探讨避免护理不良事件发生的对策, 提高护理质量, 保证护理安全。方法 采用回顾性分析的方法, 研究本科室发生的22例不良事件, 分析发生不良事件的原因并提出护理对策。结果 发生不良事件排在前四位的是跌倒事件、给药事件、管道相关事件、自杀事件。结论 发生不良事件的主要原因是因为护士专业基础不扎实, 沟通不到位、责任心不强、规章制度落实不严, 还有患者自身因素和环境因素。

关键词：不良事件,分析,对策

参考文献

[1]李漓, 刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施.中国护理管理, 2007, 7 (11) :54-55.

[2]沈海红.风险管理在产科中的应用及效果评价.中国实用护理杂志, 2012, 28 (6) :60-61.

篇9：护理不良事件原因分析和预防措施

【关键词】不良事件 安全管理

护理不良事件是指由于人为因素造成的非正常的护理差错或事故。作为护理人员从内心来说都不希望有事故发生，就护理不良事件的本质属性看，也是具有可防性和可控性的。只要了解和掌握不良事件发生的原因，就能有效减少和预防不良护理事件的发生。我院从2012年起成立了护理不良事件安全管理领导小组，采用非处罚性主动报告的方式予以管理。根据我院通报的2012年～2013年的153例护理不良事件，笔者进行了分析，并有针对性地提出了防范措施。现将具体内容报告如下：

一、资料与方法

1.资料来源

源自于我院护理不良事件安全管理领导小组印发的2012年、2013年护理不良事件分类统计表，2012年～2013年各护理部累计发生护理不良事件153例。

2.方法

采用回顾性总结分析方法，分类统计护理不良事件的类别，计算百分率，分析护理不良事件发生的原因。

3.分类结果

（1）按类型分类：153例护理不良事件中，患者自行调节输液速度27例，占比17.65%；护患交流障碍，告知不足25例，占比16.34%；护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）21例，占比13.73%；交接班清点物品时只签字，不清点19例，占比12.42%；配液后无签名、日期、时间13例，占比8.5%；遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者）12例，占比7.84%；给药对象识别错误（输或换错液）8例，占比5.23%；给药剂量或方式错误、镇静药服药到口6例，占比3.92%；跌倒6例，占比3.92%；坠床5例，占比3.27%；泄漏患者隐私4例，占比2.61%；配液时将配液时间写错，与实际时间不符4例，占比2.61%；静脉液体外渗外漏-多巴胺2例，占比1.31%；在急症抢救时发生设备问题为1例，占比0.65%。

（2）按时间分类：星期一发生16起，占比10.46%；星期二发生17起，占比11.11%；星期三发生33起，占比21.57%；星期四发生29起，占比18.95%；星期五发生21起，占比13.73%；星期六发生25起，占比16.34%；星期日发生12起，占比7.84%。

（3）按班次分类：上午班（8：00～15：00）24起，占比15.68%；下午班（15：00～20：00）42起，占比27.46%；夜班（20：00～8：00）87起，占比56.86%。

（4）按护理人员分类：涉及165名护士，其中，实习护士11名，占比6.67%，护士109名，占比66.06%，护师33名，占比20%；副主管护师12名，占比7.27%。除11名实习护士外，154名护士工作年限：5年以下（含5年）有87名，占比56.49%；6年至10年有40名，占比25.97%；11年至15年有17名，占比11.04%；16年至20年有6名，占比3.9%；20年以上有4名，占比2.6%。

二、发生护理不良事件的原因

1.主观原因

（1）护理安全防范意识薄弱。未能正确认识到护理工作的高风险属性，有着一定的侥幸心理，操作规范落实不到位，观察也不够仔细，对于医嘱未严格有效的执行。

（2）责任心有所缺失。个别护理人员存在值夜班睡觉的现象，有的巡视病房不及时，有的工作时思想不集中，不能做到爱岗敬业，影响到护理工作效果。

（3）存在消极倦怠心理。护理工作容不得有一丝松懈，长期的高压状态造成护士始终保持精神高度紧张，过分应激易引发崩溃心理，致使护士处于亚健康状态。

2.客观原因

（1）年轻护士缺乏护理经验。新上岗护士对于护理业务掌握不精通，而科室因为人力紧张急于安排单独操作。一些年轻护士经验缺乏，对部分药物在不同途径的治疗目的和效果不能完全了解，对发生的病情变化不能及时加以判断并做出迅速反应，进而造成事故发生。

（2）人员短缺致使护理工作任务繁重。护士人手紧张，有的还承担着其他工作。护士单位时间内常规处置过多，在严格执行各项护理规章制度及操作规范方面有一定难度，易造成不良事件发生。

（3）监管存在盲区和死角。护理部定期督导力度不够。护士长精力主要用于日常事务工作，不能仔细检查环节质量，事前控制不到位，没有把不良事件消灭在萌芽状态。

三、防范护理不良事件的几点建议

1.严格执行护理工作相关规章制度。严格遵守医嘱“三查七对”制度，有疑问的必须问清查明后再行实施。实行分级护理，根据患者病情变化，分别采取加防护栏、应用安全约束带或床档、悬挂安全警示卡等不同护理措施，提醒护理人员时刻保持警醒，避免意外发生。

2.加大护理安全教育力度。护理部要加强对护士的安全教育，定期组织分析护理不良事件案例，引导护士从中汲取经验教训。对于护理过程中易疏忽的环节和药物，一定要逐个环节、逐个药物落实安全警示措施，形成人人重视护理安全，有效预防不良事件的良好氛围。

3.加强对年轻护理人员特别是新上岗护士的培训。科学制定护理人员培训规划，突出培训业务知识的专业性，重点加强对各科室所负责的专科疾病护理方面知识的常规培训，定期开展护理技能比赛，激发护士主动掌握相关知识的热情和积极性。

4.维护好护理人员的身心健康。护理人员作息时间安排要做到科学合理，适度充实一线护理人员力量，降低劳动强度，减轻紧张和焦虑。要每年组织1～2次的健康体检。根据需要不定期对护理人员进行心理疏导，提高抗压能力，引导护士以积极乐观的心态从事护理工作。

5.建立健全护理安全管理机制。根据护理不良事件后果，区别执行护理不良事件自愿上报无惩罚性措施，鼓励科室主动上报护理不良事件。护理不良事件安全管理领导小组要建立巡查机制，各科室内部也要对应成立相关组织并建章立制，定期开展护理安全检查，变护理不良事件年通报为月通报，并有针对性地加以整改。

参考文献：

[1]朴桂顺，董秀英.护理不安全因素分析与管理对策[J].现代临床护理，2008，7（7）：5052.

篇10：护理不良事件原因分析和预防措施

1、加强责任心，培养严肃认真的工作作风。事实证明，有相当数量的护理差错事故是由于责任心不强造成的，做为管理人员要对护理人员加强责任心教育，使之认识到自己的职责。

2、管理人员要注重调查研究，了解护理人员的思想状况，有的放矢的进行帮助和教育，把预防差错事故的思想工作落到实处。

3、落实护理各项规章制度和操作流程，使各项工作规范化，操作程序化。

4、抓好易发生护理不良事件及护理缺陷的关键环节，预防为主。

易发生护理不良事件及护理缺陷的薄弱点主要有以下几方面： ①人员方面：新护士；有思想问题未得到解决的人员；基础训练不够、技术不熟练的人员，平时工作自侍资历老、对年轻管理者的管理软抵触的人员、责任心不强的人员。

②时间方面：护士人手少时；快下班时；节假日；病人数多，特别是重病人多时；抢救工作紧张时；护士长不在班时；新护士或实习护士多时；人员不团结时等等。护士长要根据实际情况及时提醒或采取必要措施，以防止护理不良事件及护理缺陷的发生。

篇11：护理不良事件报告和管理制度

1、各病室建立不良事件登记本。及时登记已发生不良事件的发生经过、原因及后果，护士长应及时组织讨论。

2、发生不良事件后，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。将损害降到最低程度。

3、发生护理不良事件后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将不良事件发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。

4、发生不良事件的单位或个人有意隐瞒、不按规定报告，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予严肃处理。

5、发生严重不良事件事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

6、不良事件发生后，科室和病房要组织护理人员进行讨论、分析发生的原因，提高认识、汲取教训、改进工作，并根据情节轻重及对患者的影响，确定不良事件性质，提出处理意见。必要时提请医疗事故鉴定委员会进行鉴定。

7、为了弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许个人发表意见。决定处分时，负责人应做好思想工作，以达到教育目的。

8、护理部应定期组织护士长及有关人员分析不良事件发生的原因，并提出防范措施，不断改进护理管理制度。

附：护理差错评定标准

一、护理差错的定义：

在医疗工作中由于工作人员责任不强，医德医风不良或因技术水平不高，发生护理上的错误，经采取补救措施尚未构成事故者，称护理差错，护理差错根据其发生的性质、情节及影响的大小不同分为严重差错和一般差错两种。

二、差错分级标准

1、一般差错：在护理工作中，由于责任或技术原因发生差错，但对病情无影响，未给病人造成痛苦者。

2、严重差错：在护理工作中，由于责任心不强，违反操作规程、查对不严或技术水平低发生差错，给病人造成一定痛苦或经济损失，但未造成严重不良后果者；虽无严重后果，但差错性质严重者。

三、差错的定性：

（一）一般差错

l、长期医嘱的护理、治疗、药物未按时给予，或应停而未停的，在常规时间内又未发现补给患者；特殊药物应即刻服用的，在一小时内未给服（含注射）者；临时紧急医嘱未立即执行者。

2、错打针或漏打针，错加液体、发错药或剂量不准，对病情无影响者。

3、不按操作规程进行治疗、护理，造成病人暂时痛苦者，后果不严重，如各种注射、穿刺等，引起局部红肿、感染和不应有的损伤，但未化脓者。

4、各种特殊检查及治疗未按时准备而影响工作者。如乙状结肠镜检、胆囊造影、消化道钡餐、静脉肾盂造影的检查未做灌肠。特殊检查未进食及急救药品的准备等。

5、未按时留送化验及特殊检查标本、采血不按要求而抽错、抽凝（不该凝的凝了）。错送、遗失、污染标本等（含手术标本）．影响检验结果者。错收、漏取标本、错贴标签致检验结果不可靠者。

6、因护理不当病人坠床，但未致伤或不良后果者。

7、手术前未按时执行术前医嘱而影响正常工作者。如手术前备皮、禁食、术前用药，备皮剃破皮肤及皮肤不清洁而影响手术按期进行者。

8、热水袋烫伤病人致皮肤发红者。

9、遗漏或错误执行治疗性饮食、影响治疗但未造成不良后果者。

10、输液时对液体检查不详细，将沉淀、絮状物液体列入输液瓶组中后又及时发现或已输入少量，未致不良后果者，输液过程中，长时间不巡视致茂裴氏滴管液体流空，药液从血管漏出进入血管周围组织，未及时发现或病人自己拔出针头者。

11、各种药物的的临床试验，未及时观察和记录，造成影响治疗者。

12、重危病人不按级别进行护理，遗漏书面交班或护理记录不全者。

13、新病人人院后未测生命体征，24小时内未补记者。

14、氧气及氧气筒管理不善，但无严重后果者。

（二）严重差错

1、片面强调制度、手续、借故推诿、拒收、拒治危重病人，延误了治疗时机且有一定不良后果者。

2、擅离职守，危重病人病情急剧恶化甚至死亡时无医护人员在场者或出诊、会诊超过规定时间无人处理造成病情恶化者。

3、在治疗护理工作中责任心不强、错用毒、麻、剧、限药品或其它关键性药物使病情加重者。

4、不按消毒隔离制度进行操作带来交叉感染或产生其它合并症，造成病人一定经济损失或影响病情转归者。

5、在治疗工作中因不负责任，发错药、注射错药、输错血及输错液，但未造成不良后果者。

6、由于护理措施不落实，造成危重病入坠床，但对原病情转归无影响或影确不大者。

7、因护理不当发生Ⅱ期压疮、Ⅱ度烫伤，经治疗短期痊愈，未造成不良后果者。

8、因护理不当发生重要引流管脱落影响愈后，但未造成不良后果。

9、凡按规定应做皮试的药物未做皮试（误注）即给病人注射发生了过敏反应，经及时抢救而未致不良后果者。

10、严密观察产程不够，接产时未做好会阴保护而致会阴Ⅱ度撕伤或宫颈撕伤者。

11、出院时抱错婴儿，但被发现纠正。

12、接错病人，安错手术时间或手术台，病人未受到创伤者。

13、指导病人饮食，发生原则性错误者。