胆总管结石的护理查房

胆总管结石的护理查房（精选6篇）

篇1：胆总管结石的护理查房

胆总管结石护理查房

查房人姓名： 参加人员：

病人姓名：潘化山

性别：男

年龄：66岁

床号：19床 入院诊断：胆道梗阻、胆总管结石

一、简要病史：

主诉:上腹部疼痛一天。2.现病史:患者于1天前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈隐痛发作，以上腹部较重，伴恶心无呕吐，进食油腻食物后加重，在当地治疗（具体药物不详）未见明显好转，五小时前腹痛加重，呈持续性，不伴皮肤、巩膜黄染，同时伴有发热，为求进一步治疗，今日就诊我院，予腹部ct检查示：胆道梗阻，胆总管结石。拟于“急性胆管炎，胆道梗阻，胆总管结石”收住入院，病程中患者饮食、睡眠欠佳，二便可，无明显消瘦。二月前因“弥漫性腹膜炎，急性胆囊炎”在蚌医附院手术治疗，术后恢复可。

二、入院查体：

T：36.6℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:178/97mmHg 一般情况可，神清，精神可，巩膜轻度黄染，各浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻问干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，右上腹部可见陈旧性手术疤痕。腹平软，上腹可及压痛、反跳痛，无肌紧张。肠鸣音正常，移动性浊音（-）。

三、辅助检查：

1、心电图：窦性心律。

2、腹部平片：①：考虑胆总管下段结石伴胆道低位梗阻征象;

②：胆囊术后切除

四、鉴别诊断：

1.消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体。

2.输尿管结石：典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐，有时有肉眼血尿。

3.胃、十二指肠溃疡:反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退；胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2~1小时开始疼痛，十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛（餐后3~4小时发作），饥饿痛和夜间痛，常伴有返酸。

五、诊疗计划：

1、完善各项术前检查如心电图，血常规，出凝血时间等，2、予抗感染、对症治疗，必要时急诊行胆总管探查术。

六、治疗过程

2015-07-16患者今日下午在全身麻醉下行胆总管探查术，取右侧肋缘下斜切口，长约20厘米。手术顺利，术中出血200ml，麻醉满意，术中患者血压不稳，老年患者，自主呼吸未恢复，告知患者家人术中生命体征不稳，家人同意转icu继续治疗。于2015-07-17 10:10有ICU转入 我科，抗感染，保肝护胃，制酸，保护重要脏器，补液等对症支持治疗。密切观察患者生命体征及引流量变化。2015-7-19 10：00拔除胃管，鼓励患者下床活动，以利肠功能恢复，继观患者病情变化。2015-7-20 10:00给予清洁换药，拔除腹腔引流管，余治疗方案同前，继续抗炎补液对症支持治疗。

七、护理诊断及护理措施

1、焦虑、恐惧：与担心手术及预后有关

1）提供安静舒适的治疗环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠 2）向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其积极配合。

3）做好术前防视，根据病情给予详细的解释，说明手术的重要性、必要性及术中需要患者配合的事项，让病人做到心中有底。评价：病人焦虑有所缓解，表现为情绪较稳定，睡眠改善

2、疼痛

1）疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度。

2）保持环境的安静舒适。3）转移病人的注意力

4）指导和协助病人，以减轻深呼吸、咳嗽或变更体位所引起的疼痛 评价：患者出现疼痛可以及时得到处理

3、有感染的危险

1）密切观察切口情况及病人生命体征。2）保持切口清洁干燥无污染 3）保持引流通畅及时更换引流袋 4）防止体位变化引起的切口牵拉 5）预防外源性感染

6）用药护理，遵医嘱合理用药 评价：患者未出现感染

4、舒适的改变

1）加强口腔，使人舒适，并观察切口粘膜的情况

2）做好早晚间护理，为病人创造安静舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力 3）鼓励病人早期下床活动

评价：患者术后得到悉心照顾，自理能力逐步得到恢复，未发生任何并发症

5、知识缺乏

1）指导患者术后平卧6H，禁食水

2）给予患者高营养、低脂、低蛋白、高热量易消化的饮食 3）告知患者应多饮水

4）指导患者床上活动时注意引流管的位置 5）平卧时引流管的高度不能高于液中线

评价：通过上述措施后，患者能够主动配合，现在顺利出院

6、体液不足的危险

1）保持输液的通畅，及时补充机体所需液体量。

2）准确记录24h出入量，胃肠引流量较多时应及时处理。密切监测患者血压和心率，注意患者的出汗情况，观察病人有无口干，皮肤弹性差等脱水情况

评价：患者保持体液平衡，表现为血压和心率平稳，尿量大于30ml/h

7、排尿形态改变——留置导尿管

1）妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。每周两次更换引流袋，观察尿液有无异常。

2）保持外阴及尿道口清洁，每日会阴护理两次，防止泌尿系统感染

3）拔管前是夹管，每4-6h或有尿意时开放，训练膀胱舒缩功能 4）恢复进食后鼓励患者多饮水

评价：导尿管于术后置管后第3天拔除。能自行排尿，无并发症。

8、T管引流的目的及护理措施

1）引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎

2）引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外

3）支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连性狭窄等

4）经T管溶石或造影等

5）病人避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯切口 6）及时更换敷料

7）局部消毒保持置管皮肤及切口清洁干燥 8）试夹管期间，每天夹管时间逐步延长

9）有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时汇报医生 评价：导管引流管在位引流通畅，未发生导管并发症

八、健康教育及出院指导

1）妥善安置引流管，放置引流袋，防止扭曲或受压

2）选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食和休息习惯

3）定期复查，如发现引流液异常或身体不适，应及时就诊 4）避免举重物或过度活动，以防管道脱出或胆汁反流。

篇2：胆总管结石的护理查房

李娅：结石分三类；胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 夏柯氏三联征：腹痛、寒战、高热、黄疸 下面请责任护士xxx作简要的病例介绍。余川艳：

胆总管结石的护理

一、术前护理: 1饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。

2.术前用药：严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂缓解，但应避免使用吗啡，因吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。

3.病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。4.术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。

二、护理诊断（术前）P1.疼痛：与胆绞痛有关 P2.焦虑: 与担心手术有关

P3知识缺乏：缺乏术前准备及本疾病的相关知识。护理措施：

P1疼痛：目标：病人主诉疼痛有所缓解，病人能运用有效方法减轻疼痛。护理措施：

1.为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。

2.建议病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。

P2.焦虑: 目标：病人能说出焦虑的原因及自我感觉，病人恢复对治疗的信心，积极配合。措施：

耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。

鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。

4.经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。O1：患者主诉腹痛缓解

O2患者积极接受手术治疗，康复愿望强烈 护理诊断（术后）

P1.生活自理能力缺陷——与手术及术后放置引流管有关 P2.疼痛:与手术切口疼痛有关

P3.有感染的危险：与手术创伤和术后留置引流有关 P4.有体液不足的危险：与术后禁食，手术失血导致水和电解质丢失有关。下面请李崇庆补充护理诊断：

P5.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力，痰粘稠有关 P6.知识缺乏：与缺乏术后饮食与保健知识有关 P1生活自理能力缺陷

目标：病人生活需要能得到满足，并能恢复病情允许下的最佳自理水平，舒适感增加。措施：

备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平整干燥。提供合适的就餐体位，食物温度在38℃左右，软硬适中。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。P2 疼痛

目标：病人引起疼痛的刺激因素减弱或消除，病人痛感减轻或消失。措施：

1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度 2.保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保证充足的休息

3.转移病人的注意力，如给病人听音乐、读报、听广播或者多与病人聊天以分散其注意力 4.指导和协助病人用手或枕头护住腹部，腹带保护伤口，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛

5.遵医嘱予以止痛剂，观察用药后的疗效及不良反应 P3有感染的危险

目标：病人发热的相关因素消除，体温维持在正常范围

1.密切观察手术切口有无红肿热痛的典型体征，病人有无体温升高、脉搏加快、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高等感染的表现

2.保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。定期消毒伤口及其周围皮肤，正确合理应用抗生素预防感染

3.保持引流管在位，引流通畅，每日更换引流袋，严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染，引流袋中胆汁不能过满，及时倾倒，防止胆汁逆流。

4.翻身变换体位、搬运病人时，应防止引流管与引流袋分离，保持引流袋位置低于引流管开口。避免伤口受压，咳嗽或变换体位时用手护住伤口防止其受牵拉

5.预防外源性感染： 保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。

6.用药护理 ：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。

7.按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充，保持口腔清洁 P4.有体液不足的危险

目标：明确病人体液不足的原因，对症处理，合理安排输液，维持体液平衡。

措施：

1.禁食期间静脉补充液体、电解质、营养物质，维持水、电解质平衡，并用抗生素预防感染，合理安排调节输液顺序、速度和量。避免过多、过快输液。必要时用输液泵控制输液速度和量。

2.减少液体损失的措施：调节室温在18～22℃，控制体温减少排汗，伤口渗出多时及时换药加压包扎。

3.定期复查体重和血生化指标。.P5 清理呼吸道低效：

目标：患者痰液稀薄易咳出，呼吸通畅 措施：

1.环境： 提供整洁舒适的环境，减少不良刺 激。保持室内空气新鲜洁净，维持合适的室温和湿度，注意保暖，避免尘埃刺激

2.指导病人深呼吸采取有效咳嗽方式，协助其翻身、拍背，有利于分泌物排出 3.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。

P6知识缺乏

目标：病人出院时能初步掌握饮食和保健知识 措施：

1.指导患者术后应去枕平卧6h，禁食，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。

2.给予患者高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。

3.告知患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。

4.术后七天内平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。

5.指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。

6.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。

请xxx回答T管引流的护理

1.手术方法 ：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁穿口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后2～3周拔除，我院为一个月左右 2护理.妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。.保持引流通畅平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。

5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。

6.如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后10~—14天可夹闭管道。开始每天2~—3小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。

7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。拔管后，注意观察看患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。

护士长总结：今天查房很成功，在护理方面应注意几点，更好地为患者做好健康宣教。1.要掌握胆囊结石的临床症状及腹腔镜胆囊切除的优势，帮患者分析手术的必要性及可能性。

2.要掌握胆囊的功能，胆囊切除后对消化和吸收功能有无影响。3.为患者做好术前准备，消除顾虑。

篇3：ERCP治疗胆总管结石的护理

1 资料与方法

1.1 临床资料:

本组519例均为消化内科住院患者, 所有病例均为胆总管结石, 诊断明确, 其中男307例, 女212例, 年龄21~88岁, 平均56岁, 均行ERCP及相关技术治疗。

1.2 手术方法:

器械为Olympus JF260电子十二指肠镜, 其中ERCP+胆总管取石术158例, ERCP+EST+胆总管取石术98例, ERCP+EST+EPBD+胆总管取石术57例, ERCP+EST+胆总管取石术+ENBD206例。

2 护理

2.1 术前护理

(1) 心理护理及术前指导:十二指肠乳头平滑肌的松弛与否直接影响到ERCP的成功率, 而患者的精神状态及对施术者的信赖在很大程度上影响到十二指肠乳头平滑肌的活动度[1]。患者进行检查和治疗前, 常常感到紧张、担心、疑虑和因不了解微创知识而害怕。因此, 内镜室护士术前访视时应向患者介绍ERCP的目的、操作步骤、技术水平, 及其优越性和安全性, 消除患者紧张情绪。认真做好术前指导, 让患者了解术中可能出现的不适感, 指导患者学会俯卧位等体位配合。安排手术日期, 做碘过敏试验, 留置静脉留置针, 嘱患者术前晚进清淡、易消化的软食, 术前患者禁食禁水6~8 h, 取下假牙, 去除金属物品。 (2) 病情评估:术前评估患者的心肺功能, 查看患者生命体征, 出凝血时间, 测定血、尿淀粉酶、血常规, 了解有无胰腺基础病变, 对于有胰腺炎基础的患者, 术前应用小剂量生长抑素持续泵入抑制胰腺分泌, 可有效地预防ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生[2]。 (3) 术前准备:行碘过敏实验, 对比剂采用稀释1倍的碘海醇液, 选Olympus JF260电子十二指肠镜, 附件备切开刀、导丝、柱状气囊、压力注射器、取石网篮、碎石器、取石球囊、鼻胆管等。内镜及器械进行严格消毒后用生理盐水冲洗, 铺无菌台, 穿隔离衣, 戴无菌手套, 仔细检查器械光滑完整。

2.2 术中护理配合

(1) 操作前配合:协助患者上检查床, 松腰带俯卧位, 头偏向右侧, 双手放于身体两侧或右手放于胸右侧, 右肩下垫一长方形软枕。术前30 min予达克罗宁胶浆10 m L含服咽部麻醉, 肌内注射杜冷丁50 mg, 安定10 mg, 山莨菪碱10 mg。 (2) 术中操作配合:选用一次性灭菌切开刀与导丝行乳头插管, 插入导管前排空导管内空气。术者进镜成功后, 配合护士根据乳头的形态及胆管的走向调节切开刀的张力来改变导管的插入方向, 用导丝超选胆管, 透视下如导丝沿胆总管上行, 则绷紧导丝, 协助医师将切开刀顺着导丝进入胆管, 护士注入对比剂显示胆管, 然后再协助医师将切开刀顺导丝插入胆总管, 拔除导丝尽量抽尽胆管内胆汁, 然后再注入对比剂显示胆管及结石情况, 如结石较大可根据具体情况行内镜下乳头括约肌切开术 (EST) 、结石过大可直接选用碎石器;如是狭窄段以上结石 (结石直径<12 mm) 当导丝通过狭窄段后将球囊扩张导管沿导丝插入并横跨整个狭窄段, 在透视下进行扩张操作, 直至气囊中央的狭窄环基本消失, 气囊退至胆管下段再行乳头括约肌扩张以利于结石取出;小结石 (<10 mm) 可选用普通网篮套取, 多发性结石遵循由下而上逐一套取原则;对于质地较软的胆栓或碎小结石可直接选用取石球囊;如结石无法取尽, 或乳头水肿明显影响胆道通畅者, 术中可留置鼻胆引流管, 以引流出已被击碎的细小结石, 降低局部胆管内压力。鼻胆管引流术 (ENBD) 是一种安全有效的内镜非手术胆道外引流的方法, 能有效引流胆汁, 减少胰液反流, 有效预防术后胰腺炎的发生。取石毕乳头口局部用8%去甲肾上腺素盐水喷洒创面, 可达到预防性止血的目的;如有活动性出血予黏膜下注射联合止血夹机械性夹闭止血或电凝止血, 确定无出血, 退出内镜。配合护士在配合过程中必须技术熟练, 熟练掌握每一种附件的功能及使用, 熟悉术者的每一个步骤及意图, 与术者密切配合。

2.3 术后护理及观察

术后常规护理:术后患者卧床休息24 h, 禁饮禁食12~24 h, 重症者可适当延长禁食和卧床休息时间。于术后3 h及翌日晨抽血查血淀粉酶, 待血淀粉酶正常, 患者无恶心、呕吐后逐渐恢复饮食, 先以易消化、低脂、无刺激性的流质或半流为宜, 如米汤、藕粉等, 少食多餐, 并避免粗纤维食物摄入, 以防止对十二指肠乳头的摩擦导致渗血, 一周后逐渐恢复正常饮食。术后常规心电监测, 密切监测患者的生命体征、神智变化, 监测体温、及腹部的症状、体征。如术中留置鼻胆引流管, 患者回病房后, 护士宜妥善固定鼻胆管, 以防脱落, 鼻翼固定处记号笔做标记, 保持通畅, 每日观察并详细记录引流液的量、颜色、性状, 若有异常及时处理, 3~7 d后无特殊情况, 可拔出鼻胆管[3]。

2.4 并发症的预防及护理

(1) 急性胰腺炎预防及护理:急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症, 发生率为4.4%[4]。操作过程中, 须动作轻柔, 技术娴熟, 以缩短操作时间, 避免对比剂注入量过多, 压力过大, 尽量减少胰管显影, 减少反复多次对乳头括约肌的机械性刺激, 可降低术后胰腺炎的发生率。对于有胰腺炎基础的患者, 术前应用小剂量生长抑素持续泵入抑制胰腺分泌, 可有效地预防ERCP术后高淀粉酶血症及急性胰腺炎的发生。术后护士应监测生命体征, 观察患者有无腹痛及疼痛的性质和部位, 有无腹膜刺激征, 术后3 h及翌日晨抽血查血淀粉酶。本组16例发生轻型急性胰腺炎, 一过性血淀粉酶升高52例。经禁食、胃肠减压、静卧休息、给予止痛、抑酸、抗炎、静脉营养支持及应用小剂量生长抑素持续泵入后, 血淀粉酶均在1~3 d内恢复正常, 症状好转。 (2) 出血:出血常发生于EST术后, 发生率低于1%[5], 本组行EST者取石毕乳头口局部用8%去甲肾上腺素盐水喷洒创面, 起到预防性止血的目的;本组术中活动性出血者14例, 予黏膜下注射联合止血夹机械性夹闭止血或电凝止血, 观察无出血后退镜。术后密切观察生命体征, 特别是血压、心率的变化, 观察神智的变化及大便色泽, 保持大便通畅, 本组术后无1例发生出血。 (3) 胆道感染:所用内镜附件均经环氧乙烷消毒后使用, 附件经活检孔道退出时, 左手持75%酒精纱布消毒后放置操作台上, 对比剂现用现配, 操作结束前尽量将胆总管内对比剂抽吸干净, 减少感染的发生。本组29例术后发生体温升高, 最高不超过39℃, 经对症、抗炎处理, 术后2 d内体温恢复正常。 (4) 穿孔:是较少出现的并发症, 常见原因为憩室旁乳头切开过大, 切开方向错误, 失控切开等[6], 多发生于手术中, 出现后较严重, 本组1例发生十二指肠穿孔, 术后患者以腹胀腹痛表现为主, 全腹胀痛, 行上腹部CT检查, 有膈下游离气体, 予禁食, 胃肠减压, 补液, 抗炎及肠外营养等保守治疗, 密切观察病情变化, 15 d痊愈出院。 (5) 尿潴留:ERCP术前常规肌注654-2注射液10 mg, 以抑制十二指肠蠕动、松弛乳头括约肌以利于术中导管顺利插入, 该药在缓解平滑肌的同时也使膀胱逼尿肌收缩力降低、迷走神经兴奋性降低而易引起尿潴留。术后应观察患者排尿情况, 尤其老年男性有前列腺肥大病史者。本组出现尿潴留15例, 给予诱导排尿解除者2例, 肌内注射胃复安10 mg解除者9例, 导尿解除者4例。

3 结果

本组519例患者经ERCP及相关技术治疗537次, 1次治疗成功者506例, 2次治疗成功者13例, 5例取石失败转外科手术, 无1例死亡。其中453例无并发症痊愈出院, 61例有并发症因观察及时、治疗护理得当痊愈出院。

4 讨论

我院开展ERCP术及相关技术治疗胆总管结石已经7年余, 是一项成熟的微创技术, 能够使患者以最小的痛苦, 最低的花费, 最短的时间得到最佳的治疗, 具有广阔的前景, 但ERCP是项难度很高的操作, 也具有一定的危险性, 其成功率、并发症的发生率及病死率的高低与术者技术熟练程度、适应证及禁忌证的掌握及术后正确的治疗有关, 还与护士的术前准备是否完善, 术中配合是否密切及术后护理是否精心细致等有密切的关系。因此要减少并发症的发生, 提高成功率, 护理上要注意以下几点: (1) 术前准备要完善:做好碘过敏试验;器械性能良好;附件严格消毒;充分的心理疏导、咽部充分麻醉及术前针的注射可使胃肠蠕动减慢, 有利于插管的成功。 (2) 术中配合护士须技术娴熟, 与术者步调一致, 默契配合, 尽量缩短操作时间, 减轻患者的痛苦, 严格无菌操作, 防止发生医源性感染, 同时巡台护士需保持呼吸道通畅, 予持续低流量吸氧, 密切监测生命体征及血氧饱和度, 防止心跳呼吸骤停等严重并发症发生。 (3) 术后做好常规护理, 严密观察有无急性胰腺炎、感染、出血、穿孔等并发症的临床表现。

参考文献

[1]张启宇.实用胆道病学[M].南京:江苏科学技术出版社, 1997:84-90.

[2]孙富强, 邹多武, 李兆审, 等.预防内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的探讨[J].中华消化内镜杂志, 2000, 17 (2) :81-83.

[3]范宇宁, 李兆申, 历有名.消化道支架[M].南京:江苏科技出版社, 2011:194-201.

[4]夏焱, 朱玉华, 余继卫, 等.ERCP引发急性胰腺炎的高危因素探讨[J].中国内镜杂志, 2001, (1) :20-22.

[5]刘晓敏, 唐建光.ERCP检查常见并发症处理及预防措施[J].世界华人消化杂志, 2002, 10 (10) :1238-1239.

篇4：胆总管结石的护理查房

【关键词】 ERCP；术中配合；护理

【中国分类号】 R73.5【文獻标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0289-01

内镜下逆行性胰胆管造影术(ERCP)及十二指肠乳头切开取石术(EST)目前已发展成为诊断和治疗为一体的微创内镜介入技术，是胆、胰腺常见疾病诊断和治疗的基本手段之一。它具有创伤小、恢复快、住院时间短、可重复性强、疗效好等优点。我院自2009年6月至2011年12月开展ERCP70例,其中胆总管结石56例,以下是ERCP治疗治疗胆总管结石患者的护理体会。

1临床资料

1．1一般资料:本院实施ERCP 56例，男31例，女25例；年龄56~84岁，平均(70.4．4±12．9)岁。56例均有胆总管结石,其中胆总管良性狭窄4例

1．2仪器:采用十二指肠镜Olympus 240型，Olympus聪明刀，Olympus PSD．20高频电发生器。机械碎石网篮，取石网篮，气囊导管，扩张球囊，取石球囊，支架推送器，塑料支架，鼻胆管，并保证所备器械功能完好。同时准备好急救器械及药品.

2护理

2．1术前护理:(1)十二指肠乳头平滑肌的松驰与否是保证:ERCP成功的关键，由于病人及家属对ERCP手术缺乏了解，对手术具有恐惧心理，对手术效果的怀疑及术后对身体恢复情况和经济负担等心理问题，对此应详细讲述手术的目的、方法和简单的操作过程及术前准备、术中配合及术后注意事项，同时向患者介绍术者的精湛技术和手术成功的同种病历，增加他们对手术的信心，消除或减轻焦虑、恐惧心理。在许可的范围内减少医疗费的支出。如造影剂和胰酶抑制剂的选择等术前准备作碘过敏试验，禁食、水6-8小时，常规做血常规，出凝血时间、血小板计数、血尿淀酚酶，肝肾功能等，备造影剂及术前用药(杜冷丁、安定．654-2)患者不易穿太厚衣服并去除义齿及金属物品。

2．2术中护理:①一般护理患者取俯卧位或左侧卧位，电极板帖在患者小腿，将牙垫咬好，胶布固定。吸氧，连接心电监护，监测血氧饱和度、血压、呼吸、心率、心电图。②医护配合(1)协助进镜，术者插镜到十二指肠降段后寻找到乳头，助手将造影导管或乳头切开刀用少量生理盐水充满，插入导丝，并递与术者插入胰胆管，拔出导丝，在x线监视下缓慢推注造影剂。(2)协助乳头切开，术者将乳头切开刀前端插入乳头开口后，调整好方向，助手将高频电导线与切开刀接好，调好电凝电切指数，收紧电切刀钢丝，使电切刀钢丝与欲切开的组织密切接触，术者踩下凝切踏板。这时助手不要随意伸拉电切刀钢丝，患者不要躁动，避免穿孔、出血。根据石头的大小进行取石或碎石，一般石头小于1．2mm直接用取石篮取石，大于1．2mm先采用碎石后再取石。当术者将取石篮插入石头上方后打开网篮，套上石头后缓慢收紧网篮，网篮出乳头外时打开网篮，使石头释放到十二指肠，排出体外。如碎石，当网篮套上石头时收紧网篮，确保套牢石头，伸出金属外套管与网篮紧紧连接包绕石头并摇动手柄将石头绞碎，再予取石篮或取石气囊反复取石。(4)协助放置鼻胆管，术者将导丝前端送过结石或狭窄部后，将鼻胆管的头端从导丝的尾端穿入，在X线监视下术者将鼻胆管向前送，助手缓缓回收导丝，使导丝位置始终保持在送人鼻胆管之前的位置，待鼻胆管前端送达合适位置后，退出导丝到胆管外，当鼻胆管完全送入钳道口后全部抽出导丝。术者在x线监视下边退内镜边送鼻胆管，待内镜退出口腔后。在口腔端用手固定鼻胆管，拔出内镜。用引导管将鼻胆管末端从鼻腔中引出。检查鼻胆引流管没在胃内和口腔中盘曲，且引流顺畅后用胶布固定在患者面部。

2．3术后护理：①一般护理术后患者应禁食1 d，术后3、24 h查血淀粉酶，24 h后查尿淀粉酶，根据血尿淀粉酶情况而定禁食时间的长短。卧床休息2-3 d或根据病情而定。②鼻胆管引流管的护理留置鼻胆管不仅能直接引流出感染的胆汁，消除胆胰反流，而且便于胆道冲洗和术后胆道造影。妥善固定鼻胆引流管，引流管出鼻腔处用胶布做一标志，以便及时发现有无脱出。保证引流管通畅和有效引流，观察引流液的性状、量，并记录，如引流量每天少于300 mL或引流物粘稠、浑浊或胆管炎控制不理想，可用含抗生素溶液冲洗，冲洗时严格无菌操作。动作要轻柔，压力不宜过大，速度不宜过快。③并发症观察与护理并发症观察与护理的措施有：(1)急性胰腺炎是ERCP术后最常见的并发症之一。ERCP术后急性胰腺炎与造影剂的局部作用、过高的注射压力引起胰管过度充盈、多次插管引起壶腹部水肿、胰管多次注射以及胆管不扩张有关。因而操作技术被认为是造成ERCP术后胰腺炎的主要原因。护士在ERCP术中要以熟练的技术配合，避免反复插管和胰管多次造影。确定导管在胆管或胰管的前提下，推注造影剂，推注速度一般为0．2-0．6mL／s，压力、量不宜过大，一般胰管显影造影剂注入约2-4 mL，胆管显影造影剂注入约5-15 mL，以免增加胆、胰管内压力。对于具有易发因素和危险因素的患者，特别是行诊断性ERCP者，术前可预防性应用小剂量生长抑制素。术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。注意倾听患者的主诉，仅有血清淀粉酶高于正常而无腹痛、恶心、呕吐及腹部压痛者诊断为高淀粉酶血症，经过禁食、应用抗生素和生长抑制素等处理,一般在3-5 d可恢复。高淀粉酶血症加剧烈腹痛、恶心、呕吐、白细胞增高等表现诊断为急性胰腺炎。一旦诊断为造影后胰腺炎，患者应禁食、卧床休息、胃肠减压。并给予抗酸剂、生长抑素及广谱抗生素等。定期复查血尿淀粉酶，观察用药的不良反应，给予静脉高营养等支持治疗。一旦发生。大多数患者经禁食、胃肠减压、补液、抗炎等保守治疗而痊愈，若保守治疗失败，及时手术治疗。斯出院指导加强饮食管理，以清淡饮食为宜，少量多餐，多食含维生素A的水果和蔬菜；忌高脂肪、高蛋白、油腻、辛辣食物，戒烟、酒。劳逸结合，增强抵抗力，保持心情愉快，合理作息时间，防着凉。按医嘱继续服用消炎利胆药，定期到

医院复查。

3结果

56例行ERCP手术取石，3例插管失败,平均住院(6．6±1．7)d。碎石10例，置入胆管塑料支架3例，胆道气囊扩张2例，术后3例出现高淀粉酶血症，1例出现发热、腹痛及淀粉酶增高等急性胰腺炎表现，经治疗后好转，无死亡病例。

4讨论

ERCP术是消化内镜手术的一部分，属于介入和微创手术，是一项较安全，直观、可靠的检查手段，对肝、胆、胰有较高的诊断和治疗价值，在临床护理中，严密观察病情是护理的关键，做好心理护理，防止护理并发症，加强手术并发症的护理，加强管道护理，是保证临床治疗效果的重要环节，是手术成功的重要保证. 

参考文献

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篇5：胆总管结石饮食的注意事项

胆总管结石饮食的注意事项：

1、禁酒及含酒精类饮料。

2、饮食要规律、早餐要吃好。

3、低胆固醇饮食。胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成结石，所以，应降低胆固醇摄入量，尤其是晚上，应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。

4、宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。

5、宜多食干豆类及其制品。

6、宜选用植物油，不用动物油。

7、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。

8、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。

9、山楂10克，杭菊花10克，决明子15克，煎汤代茶饮或饮用绿茶。

10、平时喝水时，捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。

11、忌吃高脂肪食物，如肥肉、猪油、牛油、油煎、油炸及油多的蛋糕、糕点等，否则会引起胆囊收缩。

12、忌食含胆固醇高的食物，如动物心、肝、脑、肠等内脏，以及松花蛋、鱼子、巧克力等。

13、要吃些瘦肉、鸡(鸡皮不要吃)、鱼、虾和豆类制品，以及牛奶等蛋白质食物。

篇6：继发性胆总管结石的手术治疗策略

(昆明医科大学第二附属医院腹部微创外科,云南 昆明 650101）

[摘要] 探讨治疗继发性胆总管结石的的诊断及各种手术方法：（1）内镜括约肌切开术(EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及术中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探查术(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。比较各种手术方法的优缺点、适应症、禁忌症，以指导外科临床医师根据患者病情的具体情况选择不同的手术方式，选择是应掌握更微创、创伤更小、术后恢复更快、术后生活质量更高的原则。[关键词]继发性胆总管结石；手术；治疗策略

[中图分类号] R657.4+3[文献标识号] A[文章编号]

孙敏刘训强滕毅山李双喜

继发性胆总管结石一般是指源于肝内胆管结石或原胆囊结石经胆囊管排入胆总管内的结石，其特点是病程短，症状明显，容易引起胆石性胰腺炎。胆总管结石的治疗一直是外科的一个难题，虽然部分结石可自行排除［1］，但大多需要手术干预。随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，我国胆石症的微创治疗已经部分取代传统开腹手术。但因对术后胆总管残余结石引起的严重后果认识不足，这也使继发性胆管结石漏诊在腹腔镜胆囊切除术(LC)中较为常见。文献［2］报道约10%～20%的胆囊结石病人中存在胆总管结石，至少3%～10%行胆囊切除的病人存在 胆总管结石，90%以上为继发结石。所以对继发性胆总管结石的诊治应予足够重视。继发性胆总管结石的诊断

对怀疑继发性胆总管结石的病人如果术后才得出诊断是不可取的，因为这常常需要再次手术。胆总管结石可在术前或术中通过多种途径确定诊断，如实验室检查、超声、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)，也可在胆囊切除术中常规或选择性应用胆管造影来诊断胆总管结石，但对其诊治还是经常依赖于当地的医疗和非医疗环境。各级医院开展检查手段各异，诊断准确性仍存在较大差别，目前在所有调查的参数中，还没有一个参数在胆囊切除术前预测胆总管结石是完全精确的，往往需要综合分析，胆总管残石发 生率仍居高不下必须引起重视。对于胆总管结石的诊断不仅要依靠临床症状、体征及血液生化检查，还要充分结合影像学检查：（1）超声检查无创、操作简单、费用低，因此仍是诊断胆总管结石有效的筛 选方法，应作为首选，特别是当胆总管直径扩大时可体现强有力的诊断价值，但诊断准确性受操作医生的主观因素影响较大，漏诊率仍很高。（2）CT和MRCP 检查明显提高了胆总管结石的诊断率，但也有一定的漏诊率，MRCP优于其他有创诊断方法如经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），但其缺点是不方便、可行性低和花费高，而且一些病人如病理性肥胖、安装起搏器等病人不适合行该项检查。在意大利的一项初步研究中，MRCP 的敏感度91.6%，特异性100%，诊断精确率＞96.8%。（3）ERCP 具有高敏感性、特异性及精确 性的特点，但为有创检查，并发症发生率5%～10%，病死率<1%，成功率95%，敏感性84%～89%，特异性97%～100%，阳性检出率100%，阴性检出率88%。因为是有创检查,所以只有在其他无创检查方法未能确诊时才考虑应用。（4）目前内镜超声（EUS）不作为常规检查诊断胆总管结石，其敏感性为93%，特异性97%，阳性检出率达98%。（5）术前静脉内胆管造影（PIC）在胆总管结石的诊断中不再起重要作用。先前的研究表明PIC有40%的漏诊率（敏感性波动于22%～90%），因此，PIC不被推崇为常规检查。（6）术中胆道造影（IOC）和腹腔镜超声近年在许多医院开展，也 是可以选择的诊断方法（精确率＞90%），其优点是不需要其他术前检查。总之无论哪种诊断方法都有一定的局限性，必须详细收集病史，切忌过分依赖影像学检查结果，综合各项检查结果，辩证分析才能得出比较准确的诊断。继发性胆总管结石的治疗

随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，继[基金项目] 云南省卫生科技厅基金资助项目（2011WS0081）[作者简介] 孙敏（1963~），男，云南昆明市人，硕士，主任医师，教授，主要从事腹部微创外科临床工作 [通讯作者] 孙敏.E-mail:***@139.com

发性胆总管结石的处理方法具有多样性，如何选择治疗方法是首要问题，但目前还没有证据表明哪一种标准的治疗方法明显优于其他方法，必须考虑每一种治疗方法可能带来的并发症。既然现在仍然没有证据支持的金标准，最佳的治疗策略应当依赖于各医院的政策、个人以及医疗团队的经验和专业程度，社会道德和社会经济也会影响到治疗方案的选择，尽管结果可能相差不大。根据病人的不同情况，目前处理继发性胆总管结石的微创方法理论上有4 种可行方法：（1）内镜括约肌切开术(EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及术中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探查术(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术

(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。目前还没有证据表明对于熟练的医师来说其中的哪一种更优越，更没有证据表明腹腔

镜手术比ERCP 在术中安全性、术后疼痛、并发症、住院时间、病死率、劳动能力的恢复以及美观程度等方面具有优势。笔者认为治疗过程中适应证的合理选择才是最重要的。

2.1 EST 仅行EST适用于胆囊切除术后胆总管残留或复发结石，尽管现在腹腔镜技术似乎无所不能，熟练的腹腔镜医生能完成非常复杂的手术操作，但对于胆道术后继发性胆总管结石病人行腹腔镜手术创伤还是比较大，很容易出现医源性胆道损伤等并发症，不能完美体现微创治疗理念。所以，EST作为首选治疗方法已在国内得到共识。2.2 LC+EST

2.2.1 LC先于EST 优点是相当一部分病人胆总管结石 来自于胆囊结石，LC先于EST，如胆总管取石成功，不存在胆囊结石脱落至胆总管再次形成胆总管结石的危险。缺点是一旦EST胆总管取石失败，必须再行开腹或腹腔镜胆总管切开取石术，病人可能要经历三次手术操作，无疑会增加病人负担，此方案的应用多发生于胆囊切除术前未发现胆总管残留结石时，对于诊断明确的继发性胆总管结石，此方案因有较多弊端，目前国内较少有人采用。

2.2.2 LC后于EST 优点是不仅了解胆总管结石的部位、大小和数目，有时甚至可以了解胆囊管情况，对于LC手术具有良好的指导作用，并可避免LC后EST失败需再行开腹手术的危险［4-5］。取出胆总管结石后，仅行LC即可，而一旦EST失败，可用LCDE解决胆总管结石。缺点是取出胆总管结石后，在胆囊切除术前或术中有胆囊结石脱落至胆总管，再次形成胆总管结石的危险，但此种情况少见。目前在美国更倾向于

在LC前行ERCP 和经内镜括约肌切开取石,对于个别难以取出结石可辅以激光碎石治疗［5］，而规范 的内镜操作、娴熟的手术技巧以及良好的沟通可提高取石成功率，降低并发症发生率［6］。此方案可以明显缩短住院时间。所以，目前国内应用最多，受到相关专家的普遍认可。

2.2.3 LC+IOEST 优点是一次手术同时解决胆囊结石和胆总管结石，若LC或EST失败，可以立即中转开腹手术，使病人免于再次手术的痛苦。缺点是麻醉时间可能会延长,EST完成后肠胀气明显,影响手术操作，术中行EST，需有相关科室配合，仪器配置要求高，技术难度大，操作复杂，目前只有具有相当规模的医院才可能开展，国内还很难普及。LC联合EST治疗继发性胆总管结石虽然较开腹手术有较大进步，但技术难度大，关键在于手术适应证的选择。在选择手术方式时，严格遵守以下标准：（1）经影像学检查明确继发性胆总管结石的诊断。（2）胆总管结石直径 ＜2.5cm。（3）胆囊结石符合LC的指征。（4）仔细斟酌急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管充满结石或巨大结石病例手术成功的可能性。如不加选择的进行双镜联合手术，不仅不能达到微创目的，还会增加病人痛苦、住院费用及住院时间。同时要注意到LC联合EST的缺点在于容易造成穿孔性急腹症、出血、诱发胰腺炎及胆道感染等并发症，部分病人一次取石成功困难。更重要的是EST时Oddi 括约肌的完整性受到不可逆性破坏，容易引发功能性失调等远期并发症。另外完全取尽结石往往要分两次手术才能成功，即LC和EST大多由外科医师和消化内科医师共同完成，导致病人总的住院时间长，整体花费较多，如果腹腔镜及内镜均由外科医生完成对病人似乎更为有利。虽然目前还没有证据表明年轻病人行EST或括约肌扩张后会出现胆管炎、乳头狭窄等其他并发症，但EST的安全性和有效性值得深入研究。目前普遍认为EST治疗继发性胆总管结石的最佳适应证为已切除胆囊、不伴有明显胆管狭窄的中老年病人。对于尚未切除胆囊的病人，EST更适合高龄或手术高危者。2.3 LC+LCDE 胆囊结石和胆总管结石可以一次性完成 治疗，配合胆道镜取石的成功率高、彻底，并发症少。腹腔镜下胆总管切开较易，置入T管缝合胆总管及胆道镜取石较为困难，需要熟练掌握腹腔镜外科技术及胆道镜操作技术。病人胆总管置入T管时需要带管4~6 周，时间较长是其不足；优点是腹腔镜胆总管切开探查术对胃肠干扰小，腹腔镜下胆道镜取石及不用胆道探条探查胆管下端的方法对胆道及乳头的刺激小，术后水肿轻微，发生胆汁漏的可能性很小，术后恢复比开腹手术快，且避免了EST所产生的相关并发症。但对于胆总管无明显扩张的病人行LCDE时要慎重，笔者

认为对于胆总管直径＜1cm的胆总管继发结石，在LC前行ERCP或EST取石更加安全实用。约20%的病例可行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石术后一期缝合手术(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture, LBEPS)。LBEPS较LC+LCDE具有创伤更小、住院时间更短、住院费用更低、并发症更少、恢复更快等优点，但必须严格掌握其适应证：（1)术前B超和MRCP均未见肝内胆管结石及胆道狭窄者，并排除肝内胆管结石、蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等；(2)无胆管炎症或有轻度胆管炎症；(3)肝外胆管直径大于0.8cm；(4)无明显黄疸或术前黄疸系肝外胆管结石所致；(5)不附加其他手术；(6)术前及术中证实胆囊结石合并继发性胆总管结石；（7）术中经胆道镜反复检查已取尽肝内外胆管结石，并行胆道镜检查已无肝内外胆管结石残留、狭窄、胆管炎症水肿不严重，闭合取石网篮能顺利通过胆总管下段（无鼻胆管引流者），Oddis括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头无水肿，通畅性良好。值得注意的是，虽然LBEPS有众多优点，但我们不能忽略腹腔镜胆总管探查取石术、T管引流术的优点，因胆管壁一期缝合的[5]

应用有明显的局限性,大部分患者仍需要传统手术方法置T管引流,本院自2010年8月至2012年6月共对287例患者进行胆总管探查取石术，其中仅有53例可行LBEPS手术,在肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石不能取尽者、急性胆管炎严重者、胆总管下端狭窄或不通、胆总管直径小于0.6cm或狭窄者、恶性肿瘤、胆道蛔虫者、重度黄疸致肝脏功能损害、低蛋白血症者等情况下，应毫不犹豫的行T管引流术。

2.4 LC+TC-CBDE 许多欧美学者认为，无论是开腹还是腹腔镜下胆道探查术，都应首选经胆囊管途径探查取石［9］，掌握适应证可以避免放置T管，因解剖因素或结石因素无法经胆囊管、再经胆总管途径。TC-CBDE 疗效确切，优点多，有其广泛应用价值，以有轻度胆总管及胆囊管扩张者为佳。国内TC-CBDE例数较少的原因可能有胆囊管过细，结石过大、数量多或结石位于肝内胆管等因素，另外胆囊管Heister 瓣的螺旋状黏膜皱襞亦可影响胆道镜操作，应先扩张胆囊管，再置镜会大幅度提高成功率。胆囊管与肝总管汇合变异较多，术前应通过影像学检查充分评估行TC-CBDE 的可行性。如今的微创时代要求外科医生充分认识TC-CBDE的优点，在胆总管探查时应首先考虑行TC-CBED，充分掌握TC-CBED的适应症：（1）术前MRCP检查：胆总管结石数目7枚，且结石直径小于7mm。结石数目越少越好，结石直径越小越好，以避免反复经胆囊管插入、拉出结石，有可能导致胆囊管损伤。（2）患者应为慢性胆囊炎，胆囊结石并胆总管小结

石，若急性胆囊炎、胆管炎发作需在48小时以内手术，超过48小时者保守治疗好后2个月以后再行

LTCBDE。（3）术中经胆道镜反复检查已取尽肝内外胆管结石，排除胆道蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等疾病，并明确胆总管下端无狭窄，胆管炎症水肿轻，Oddis括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头无水肿，闭合取石网篮能顺利通过胆总管下段。（4）术中胆囊管无明显炎症水肿、扭曲、阻塞等，胆道镜及球囊可插入胆总管，若插入困难者，经或胆道扩张探子或球囊扩张后可以顺利插入。笔者认为以下情况应视为本术式的禁忌证：（1）胆囊管直径在＜0.3cm或胆囊管与肝总管汇合变异。（2）胆总管充满结石或巨大结石者。（3）合并原发性肝内胆管结石。（4）可疑胆总管下端及Oddi 括约肌狭窄者。（5）腹腔镜和胆道镜操作技术不成熟者。随着经验的积累及医疗器械的发展，其成功率会逐渐提高，目前国内开展此术式的病例在逐渐增多。

值得一提的是，随着微创外科理念的不断深入，通过内镜(ERCP 或EST)取石联合LC或胆道镜探查尽管在某种程度上替代了开腹手术［7］。将复杂的大手术简单化，目前应用各种方法行一期胆总管缝合及上腹部已做过手术超过2年的病人行腹腔镜胆总管切开探查取石术都已开展较多，但是无论采取何种微创治疗方案，都应以疗效为前提，严格掌握适应证是至关重要的。必须与传统外科手术紧密结合。外科医生应牢记：微创技术是建立在传统外科技术基础之上的，对术中发生意外或一些特定的继发性胆总管结石以及近期上腹部做过大手术的病人，应果断采取传统开腹手术治疗，不可片面追求微创化而导致严重后果。

总之，随着腹腔镜、内镜技术的发展，多数的继发性胆总管结石可以联合应用经脐腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜进行治疗，两镜联合或三镜联合治疗各种胆石症符合微创外科的发展趋势［8］，具有创伤小，住院时间短，病人恢复快，术后生活质量高等优势。但腹腔镜胆总管切开取石操作技术要求高，手术时间长，要配置胆道镜取石。由于我国经济发展不均衡，病人分布地域广、差异大，特别是基层医 院条件较差，内镜、腹腔镜联合技术尚未普及，更多的时候会选择开腹手术，达不到微创要求。所以，未来很长一段时期内更应注重内镜、腹腔镜联合技术和设备的普及，严格掌握适应证，不断提高和完善操作技术，提高联合手术的成功率。笔者认为，对于继发性胆总管结石应争取采取微创方案一次性完成手术，经胆囊管途径探查取石及尽可能保持Oddi 括约肌的完整性是临床医生应该追求的。随着微创胆道外科的发展和提高，各种微创技术的应用将更加广泛和丰

富，符合“以人为本”的微创人文理念［9］。

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