胆总管结石术后问题

胆总管结石术后问题（精选8篇）

篇1：胆总管结石术后问题

胆总管结石术后护理

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存，是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。胆总管结石通常采用手术治疗，因此，胆总管结石术后护理很重要，小编就来详细的介绍下。

胆总管结石术后护理

（一）胆总管结石术后应去枕平卧6小时，禁食24～48h，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。

胆总管结石术后护理

（二）应给予高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。

胆总管结石术后护理

（三）胆总管结石患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。

胆总管结石术后护理

（四）少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的消化能力相应减弱。减少脂肪类摄入，主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品，也不宜吃各类高脂肪、高热量的快餐食品。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。

胆总管结石术后饮食护理

胆总管结石术后应去枕平卧6h，禁食24～48h，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。在给予高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。胆总管结石患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。合理的饮食护理对疾病的治疗起着重要的作用,如术前良好的营养可减少手术的困难,提高手术创伤的耐受力.术后适当充足的营养可增加机体抵抗力,促进伤口愈合.少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品,胃液会刺激胆囊收缩,增加结石的发生.胆固醇升高很容易产生胆结石,要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物.在术后1个月内,应减少脂肪类食物的摄入,禁食高脂肪类和煎炸食品.胆囊切除后,将失去调节胆汁排入肠道的功能,对脂肪的消化能力相应减弱.减少脂肪类摄入,主要指不吃或尽量少吃肥肉、动物内脏、蛋黄及油炸食品,也不宜吃各类高脂肪、高热量的“快餐食品”.胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇,但也不必过分限制脂肪,因为肠道中一定量的脂肪,是刺激胆汁分泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的.

篇2：胆总管结石术后问题

胆总管结石是指位于胆总管内的结石，根据其来源可分为原发性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结石，胆总管结石的临床表现及病情的轻，重，危完全取决于结石阻塞程度和有无胆道感染。发作时阵发性上腹部疼痛，寒颤，发热和黄疸三者并存(夏科三联征)，是结石阻塞胆总管继发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结石移位或排除，

一旦梗阻解除，胆汁流通，症状得以缓解。但如胆道感染严重，并发急性梗阻性化脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快出现烦燥，谵语或嗜睡，昏迷以及血压下降和酸中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在1-2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡。 www.HacK50.com-找入门资料就到

肝内胆管结石：肝内胆管结石也称为肝胆管结石，是指肝管分杈部以上肝胆管结石。一般为胆红素结石。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。

篇3：胆总管结石术后问题

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年5月至2005年8月在包头医学院第二附属医院经EST取石的病例560例,女250例,男310例,年龄12~78岁,平均51.2岁。其中胆囊切除术后37例,毕Ⅱ式术后15例,伴胆管狭窄64,乳头狭窄68例,十二指肠憩室151例。结石≥2.0cm 124例,结石<2.0cm 436例。多发结石90例,单发结石470例;机械碎石(EML)205例。

1.2 器械

Olympus TJF240及260十二指肠镜,造影导管、导丝、乳切开刀、高频电发生器、球囊导管、取石网篮、碎石器、鼻胆管等配件。

1.3 方法

按ERCP常规操作的方法,明确胆总管结石的数量、大小以及胆总管走行的方向。EST切开后,网篮取石或碎石后取出,伴胆道感染和EML治疗者留鼻胆管。结石完全清除判定标准:术后通过鼻胆管造影和腹部超声确认无结石所见;结石复发判定标准:结石清除3个月以上,ERCP证实为再发胆总管结石。对患者进行随访5~8年。

1.4 统计学方法

用SPSS软件对结石复发与相关危险因素进行多因素Logistic回归。

2 结果

2.1 经对患者进行随访5~8年,其中56例复发。

女27例,男29例,年龄24~71岁,平均56.2岁,胆囊切除术后17例,胃毕Ⅱ式术后4例,胆管狭窄6例,乳头狭窄5例,十二指肠憩室19例,胆管角度<90°者5例,90°~120°者14例,120°~150°者35例,150°~180°者2例,结石<2cm者30例,结石≥2cm者26例,多发结石7例,单发结石49例,经EML30例。

2.2 统计结果

将性别、年龄、胆管狭窄、乳头狭窄、胆囊切除术、胃毕Ⅱ式手术、结石大小和数量、EML、胆管角度、十二指肠憩室进行多因素统计分析。控制了性别与年龄等其他因素后,得出:胆囊切除术(P<0.05)、结石大小(P<0.05)、十二指肠憩室(P<0.05)、胆管角度(P<0.05)与EST取石后结石复发有关。

3 讨论

关于EST治疗后胆总管结石复发因素的研究,国内外都有过相关报道[1,2]。但是关于多种因素同时进行综合研究的尚不多见。

本组中胆囊组和无胆囊组EST后胆管结石的复发差异在多因素分析中具有统计学意义。胆囊切除术可导致Oddi括约肌痉挛,易导致胆道发生逆行感染;正常肝外胆管略弯曲近于直线状走行,胆道手术史等因素可引导胆管走行变弯曲影响胆汁流动速度,角度越大胆汁流动越缓慢,使胆汁促/抗成核体系失衡,易复发胆管结石;结石较大对应的胆管扩张直径就较大,而胆运动功能差容易造成胆道细菌感染、胆汁成分代谢异常、胆汁淤滞等,而这些因素易导致胆色素结石的形成;十二指肠憩室(JPD)对肠壁的牵拉刺激,这可引起肠壁感觉神经末梢释放抑制胃肠运动的神经递质,从而使胃肠蠕动减慢,肠内容物排空延缓,并能直接抑制Oddi括约肌及胆胰管收缩。这些因素与本研究中均证实是结石复发的威胁因素。

总之,针对不同患病人群选择合适的治疗方案,不仅仅限于解决患者生病当时的痛苦,还应重视医疗后的远期效果。通过研究我们相信,了解了相关危险因素,从而预测EST后胆总管结石复发,对于临床减少结石复发率,为患者选择合适的治疗方案、降低结石复发率,减轻患者的痛苦都具有重要意义。

摘要：目的 探讨EST治疗胆总管结石术后结石复发的各种危险因素。方法 按逆行胰胆管造影常规操作的方法,行EST切开、取石,对患者进行随访5～8年,对结石复发与相关危险因素进行多因素Logistic回归,共分析病例资料560例。结果 胆囊切除术、结石大小、十二指肠憩室、胆管角度与EST取石后结石复发有关。结论 了解相关危险因素,从而预测EST后胆总管结石的复发,对于临床减少结石复发率,为患者选择合适的治疗方案、降低结石复发率,减轻患者痛苦都具有重要意义。

关键词：内镜十二指肠乳头括约肌切开术,胆总管结石,复发

参考文献

[1]Pereira-Lima JC,Jakobs R,Winter UH,et al.Longterm results(7to10years)of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis.Multivariate analysis of prognosticfactors for the recurrence of biliary symptoms[J].Gastrointest Endosc,1998,48(24):457-464.

[2]董米连,刘伟林,林祖朝.乳头括约肌切开对取石术后胆总管直径及结石复发的影响[J].中华消化内镜杂志,1997,14(6):365.

篇4：胆总管结石术后问题

【关键词】 肝硬化 ERCP 护理

【中图分类号】R473.77 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）09-0019-02

1 临床资料

本组60例患者，男20例，女40例，平均年龄58岁，均为肝硬化患者并发胆总管结石。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 术后将患者安置在安静、光线适宜，温度、湿度适宜的病房，卧床休息12～48h，给予心电监护，血氧饱和度监测，观察患者生命体征，注意听取患者主诉，观察病人神志、面色，有无腹胀痛、恶心、呕吐及排便、排气等情况。大致了解患者手术中的情况，评估患者的可能发生的症状及异常情况。

2.1.2 术后遵医嘱采血查4h及12h血、尿淀粉酶，定期查血常规，警惕急性胰腺炎的发生。尤其是存在引起ERCP术后胰腺炎危险因素的患者。观察患者血凝、电解质、肝功能等指标，为病情的观察及处理提供依据。

2.1.3 饮食护理 一般术后禁食24～72h，可进行肠外营养补充身体所需热量及水分。如果24h后患者血、尿淀粉酶正常，无恶心呕吐及腹痛，可进少量温开水，如无异常才开始给予低脂的全流质，再过渡到半流质。指导患者少量多餐，进食高蛋白、低脂、无刺激的易消化饮食，

2.1.4 心理护理 患者术后由于十二指肠镜或鼻胆管刺激引起病人咽喉部不适、腹痛、导致术后休息不好、心情烦躁，易产生紧张焦虑心理，应及时向患者解释ERCP术后的恢复过程，多与患者沟通，了解患者所需，消除患者顾虑，使其积极配合治疗护理，促进患者恢复。

2.1.5 口腔护理 ERCP术后禁食期间，口腔细菌易繁殖，嘱病人可用漱口液漱口或温水少量频次漱口，必要时可给于口腔护理每日2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

2.2 ERCP术后的观察护理

2.2.1 严密观察患者神志变化，以及生命体征，动态观察电解质的平衡，观察大便的颜色、性质、量。对于肝硬化腹水的患者出入量应每天交接班，防止电解质失衡，诱发肝性脑病。

2.2.2 用药护理 监测患者的血常规、电解质等情况，如有异常化验的患者给予抗生素、电解质等药物治疗；同时，给予抑酸药物静点，减少胃酸分泌，减少胰腺负担。肝硬化患者如肝功能异常，行ERCP术后可给予多烯磷脂酰胆碱、甘草酸制剂等保肝药物，如合并低蛋白血症或下肢水肿应给予人血白蛋白或血浆升高蛋白并给予利尿治疗。肝硬化合并胆总管患者常同时有胆系感染，如存在胆系感染术后仍需应用抗感染治疗，并应覆盖厌氧菌。术后应检查患者4小时及12小时血尿淀粉酶，如有淀粉酶增高现象，可给予生长抑素静脉泵入或奥曲肽皮下注射。如出现恶心、呕吐可给予甲氧氯普胺肌注止吐，必要时可给予昂丹司琼或托烷司琼静注。个别患者术后出现腹痛，可适当给予止痛治疗，但需警惕消化道穿孔、消化道大出血等并发症，一旦出现此种严重并发症应积极给予相应处理。

2.2.3加强引流物的观察 鼻胆管能有效引流胆汁，减少胰液返流，同时能将嵌顿于共同通道的结石推开，有效防止急性胰腺炎重症化[1]。每日观察记录引流液的颜色、性状、量，正常情况下鼻胆管引流液在1d～2d内呈墨绿色混有少许絮状物，3d～4d后可能转为棕黄色或者淡黄色，之后逐渐变成呈清亮淡黄色，化脓性胆管炎病人胆汁为黄色。长期胆道梗阻及黄疸患者，引流胆汁可为深黄色或酱油色，引流量可达400～1100 ml/d[2]。如果引流液无色透明，且量少，应及时报告医生，有可能导管置入胰管内，留取引流液查淀粉酶以确定导管位置，及时调整治疗方案。

2.2.4保持引流管通畅 应加强督促检查和病情观察，防止引流管脱落、扭曲、受压折叠、堵塞。妥善固定引流管，保证引流管固定完好是保证胆汁有效引流的前提。一般在鼻孔处用记号笔或胶布做一记号，以观察鼻胆管有无脱出，胶布妥善固定于鼻翼两侧及面颊部，体外遗留较长的引流管影响患者活动，可给于盘绕在患者耳廓固定，既方便必要时调节，又不影响患者的床上活动。将连接的抗反流引流袋固定在病床下，引流袋位置低于引流部位，指导患者掌握相应的配合技巧及固定方法。加强巡视，随时保持引流管的完好固定。床旁交接，发现引流不畅及时查明原因，排除故障。若引流中有大量的白色絮状物或泥沙，对此类情况用庆大霉素和生理盐水或敏感抗生素进行胆道冲洗，既可预防鼻胆管阻塞，又可预防和控制胆道感染。

2.2.5 根据患者病情决定拔管时间，一般经过3-7天的引流后，患者体温，血尿淀粉酶、血常规等各项指标恢复正常，腹胀、腹痛、黄疸缓解3d后，可以遵照医嘱给予拔管。

2.2.6 防止术后并发症

2.2.6.1切口太小或结石未能取尽，引起壶腹部梗阻，有胰腺疾病基础行ERCP 者术后较非胰腺病者术后易并发急性胰腺炎，伴有Oddi's 括约肌功能紊乱、炎症狭窄及胆管测压术后也容易发生胰腺炎[3]。严密观察有无腹痛，以及腹痛的性质，防止发生出血、穿孔等严重的并发症。重点观察有无术后的胆总管感染，尤其肝硬化患者更应该重视，防止因感染诱发肝性脑病，等并发症。

2.2.7 饮食护理 提供足够的营养，食物要多样化，供给含氨基酸的高价蛋白质、多维生素、低脂肪、少渣饮食，要防止粗糙多纤维食物损伤食道静脉，引起大出血。

3 小结 经过精心的观察护理，60例患者无严重并发症发生。肝硬化合并胆总管结石患者，行ERCP术后能迅速解除胆道梗阻，较快减轻黄疸和全身中毒症状，减轻患者痛苦，促进患者恢复健康。我们护理人员要了解ERCP术后的观察和护理，以及可能发生的并发症，术后严密观察，加强巡视，发现问题，立即报告医生，便于医生掌握病情及时处理，达到有效预防并发症的发生，提高治疗效果，让患者满意的目的。

参考文献

[1]田伏洲，黄大熔，黎冬暄，等.内镜鼻胆管引流术预防急性胰腺炎重症化的前瞻性研究.中华消化杂志，1997，170（1）：5253.

[2]李娥 鼻胆管引流在老年ERCP术后的临床应用及护理，中国实用医药，2013（2）：190-191

篇5：胆总管结石的护理查房

参加人员：全体护理人员 主查人：刘效琴

护士长：今天我们查房的内容是讨论胆总管结石的有关知识及护理。下面请责任护士作简要的病例介绍。责任护士（李）：患者王晶云,女，68岁。因“右上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染10余天。”入院。(一)病例特点：1.老年女性。既往史：患高血压 一年余，10年前行胆囊切除术。2.主诉:右上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染10余天。3.现病史:患者十天前无明显诱因下出现右上腹部胀痛伴皮肤巩膜黄染，未见明显加剧，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、黄染等症状，无胸闷、呼吸困难等症状，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等症状，无腹泻、便秘等症状。近一周来患者夜间皮肤瘙痒，无恶心呕吐，无发热畏寒，随即来我院就诊，门诊MRI示：1.肝脏多发囊肿。2.胆总管中下端结石伴胆总管扩张。3.双肾小囊肿。4.结合临床随诊。以“胆总管结石”收住入院，发病以来，患者神志清醒，精神好，饮食正常，睡眠正常，体力正常，大小便正常。4.查体：体温36.4℃

脉搏84次/分

呼吸18次/分

血压130/80mmHg皮肤粘膜黄染，未见皮疹，未见出血点，未见皮肤水肿，未见蜘蛛痣，未见瘢痕，未见皮下结节。巩膜黄染，双侧瞳孔正常大小，等大同圆,直径约3mm，对光反射灵敏。腹部平软，右上腹见一手术疤痕，腹式呼吸存在,腹壁静脉无扩张,可见蠕动波，软，右上腹深压痛无反跳痛，腹部包块未触及，无液波震颤。肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音。肝肋下未触及，脾肋下未触及，胆囊未触及，双肾区无叩痛，膀胱未触及。6.辅助检查:血常规示：

WBC4.5×109/L.N72.1%.L17.7%。MRI示：1.肝脏多发囊肿。2.胆总管中下端结石伴胆总管扩张。3.双肾小囊肿。

10-11日在全麻下行经腹胆总管切开取石术+T型管引流术 护士长：请凌护士谈谈该病的临床表现。1.右上腹不适 2.可合并黄疸

3.胆道完全堵塞，可出现黄疸持续不消退，陶土样大便。

护士长：那么术前我们要做哪些护理工作。护士刘：

饮食：病人选用低脂高蛋白、高糖饮食。

术前用药：可使用镇痛剂和解痉剂缓解疼痛，但应避免使用吗啡。病情观察：严密监测生命体征尿量及腹痛情况。术前宣教：为病人进行术前准备及宣教。护士长：请闫护士说说术后存在的主要护理诊断。

1.疼痛:与手术切口疼痛有关

2.有营养失调的可能：低于机体需要量

3.有引流失效的危险：与各种管道有关 4.自理部分能力缺陷：

5.知识的缺乏：缺乏疾病的相关知识 6.焦虑：与担心疾病的预后有关

7.潜在并发症：感染，出血，胆漏，深静脉血栓的形成

护士长;根据提出的护理诊断，可以制定哪些的护理措施 周护士；疼痛的护理措施

1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度 2.保持环境的安静舒适。3.转移病人的注意力。

4.指导和协助病人，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛 颜护士：有感染的危险：

1.密切观察手术切口情况及病人生命体征。2.保持伤口敷料的清洁干燥无污染。3.保持引流通畅及时更换引流袋。4.防止体位变化等引起的伤口牵拉。5.预防外源性感染。

6.用药护理 ：遵医嘱用合理用药。王护士：知识的缺乏

1.指导患者术后应去枕平卧6h，禁食。

2.给予患者高营养、低脂、低蛋白、高热量、高碳水化合物易消化的饮食。3.告知患者应多饮水。

4.平卧时引流管的高度不能高于腋中线。

5.指导患者床上活动时注意引流管的位置。

6.指导患者进低脂饮食。

彭护士：焦虑的护理措施

1.耐心详细地介绍疾病相关知识。

2.鼓励家属陪伴。

3.经常与病人谈心树立战胜疾病的信心。周护士：T管引流的目的

1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎。

2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外。3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。4.经T管溶石或造影等

护士长：那么T管留置的护理指导李护士说一下 李护士: 1.病人避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。2.尽量穿宽松柔软的衣服。3.及时更换敷料。

4.局部消毒保持置管皮肤及伤口清洁干燥 5.试夹管期间，每天夹管时间逐步延长。

6.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时汇报医生

篇6：继发性胆总管结石的手术治疗策略

(昆明医科大学第二附属医院腹部微创外科,云南 昆明 650101）

[摘要] 探讨治疗继发性胆总管结石的的诊断及各种手术方法：（1）内镜括约肌切开术(EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及术中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探查术(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。比较各种手术方法的优缺点、适应症、禁忌症，以指导外科临床医师根据患者病情的具体情况选择不同的手术方式，选择是应掌握更微创、创伤更小、术后恢复更快、术后生活质量更高的原则。[关键词]继发性胆总管结石；手术；治疗策略

[中图分类号] R657.4+3[文献标识号] A[文章编号]

孙敏刘训强滕毅山李双喜

继发性胆总管结石一般是指源于肝内胆管结石或原胆囊结石经胆囊管排入胆总管内的结石，其特点是病程短，症状明显，容易引起胆石性胰腺炎。胆总管结石的治疗一直是外科的一个难题，虽然部分结石可自行排除［1］，但大多需要手术干预。随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，我国胆石症的微创治疗已经部分取代传统开腹手术。但因对术后胆总管残余结石引起的严重后果认识不足，这也使继发性胆管结石漏诊在腹腔镜胆囊切除术(LC)中较为常见。文献［2］报道约10%～20%的胆囊结石病人中存在胆总管结石，至少3%～10%行胆囊切除的病人存在 胆总管结石，90%以上为继发结石。所以对继发性胆总管结石的诊治应予足够重视。继发性胆总管结石的诊断

对怀疑继发性胆总管结石的病人如果术后才得出诊断是不可取的，因为这常常需要再次手术。胆总管结石可在术前或术中通过多种途径确定诊断，如实验室检查、超声、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)，也可在胆囊切除术中常规或选择性应用胆管造影来诊断胆总管结石，但对其诊治还是经常依赖于当地的医疗和非医疗环境。各级医院开展检查手段各异，诊断准确性仍存在较大差别，目前在所有调查的参数中，还没有一个参数在胆囊切除术前预测胆总管结石是完全精确的，往往需要综合分析，胆总管残石发 生率仍居高不下必须引起重视。对于胆总管结石的诊断不仅要依靠临床症状、体征及血液生化检查，还要充分结合影像学检查：（1）超声检查无创、操作简单、费用低，因此仍是诊断胆总管结石有效的筛 选方法，应作为首选，特别是当胆总管直径扩大时可体现强有力的诊断价值，但诊断准确性受操作医生的主观因素影响较大，漏诊率仍很高。（2）CT和MRCP 检查明显提高了胆总管结石的诊断率，但也有一定的漏诊率，MRCP优于其他有创诊断方法如经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），但其缺点是不方便、可行性低和花费高，而且一些病人如病理性肥胖、安装起搏器等病人不适合行该项检查。在意大利的一项初步研究中，MRCP 的敏感度91.6%，特异性100%，诊断精确率＞96.8%。（3）ERCP 具有高敏感性、特异性及精确 性的特点，但为有创检查，并发症发生率5%～10%，病死率<1%，成功率95%，敏感性84%～89%，特异性97%～100%，阳性检出率100%，阴性检出率88%。因为是有创检查,所以只有在其他无创检查方法未能确诊时才考虑应用。（4）目前内镜超声（EUS）不作为常规检查诊断胆总管结石，其敏感性为93%，特异性97%，阳性检出率达98%。（5）术前静脉内胆管造影（PIC）在胆总管结石的诊断中不再起重要作用。先前的研究表明PIC有40%的漏诊率（敏感性波动于22%～90%），因此，PIC不被推崇为常规检查。（6）术中胆道造影（IOC）和腹腔镜超声近年在许多医院开展，也 是可以选择的诊断方法（精确率＞90%），其优点是不需要其他术前检查。总之无论哪种诊断方法都有一定的局限性，必须详细收集病史，切忌过分依赖影像学检查结果，综合各项检查结果，辩证分析才能得出比较准确的诊断。继发性胆总管结石的治疗

随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，继[基金项目] 云南省卫生科技厅基金资助项目（2011WS0081）[作者简介] 孙敏（1963~），男，云南昆明市人，硕士，主任医师，教授，主要从事腹部微创外科临床工作 [通讯作者] 孙敏.E-mail:***@139.com

发性胆总管结石的处理方法具有多样性，如何选择治疗方法是首要问题，但目前还没有证据表明哪一种标准的治疗方法明显优于其他方法，必须考虑每一种治疗方法可能带来的并发症。既然现在仍然没有证据支持的金标准，最佳的治疗策略应当依赖于各医院的政策、个人以及医疗团队的经验和专业程度，社会道德和社会经济也会影响到治疗方案的选择，尽管结果可能相差不大。根据病人的不同情况，目前处理继发性胆总管结石的微创方法理论上有4 种可行方法：（1）内镜括约肌切开术(EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及术中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探查术(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术

(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。目前还没有证据表明对于熟练的医师来说其中的哪一种更优越，更没有证据表明腹腔

镜手术比ERCP 在术中安全性、术后疼痛、并发症、住院时间、病死率、劳动能力的恢复以及美观程度等方面具有优势。笔者认为治疗过程中适应证的合理选择才是最重要的。

2.1 EST 仅行EST适用于胆囊切除术后胆总管残留或复发结石，尽管现在腹腔镜技术似乎无所不能，熟练的腹腔镜医生能完成非常复杂的手术操作，但对于胆道术后继发性胆总管结石病人行腹腔镜手术创伤还是比较大，很容易出现医源性胆道损伤等并发症，不能完美体现微创治疗理念。所以，EST作为首选治疗方法已在国内得到共识。2.2 LC+EST

2.2.1 LC先于EST 优点是相当一部分病人胆总管结石 来自于胆囊结石，LC先于EST，如胆总管取石成功，不存在胆囊结石脱落至胆总管再次形成胆总管结石的危险。缺点是一旦EST胆总管取石失败，必须再行开腹或腹腔镜胆总管切开取石术，病人可能要经历三次手术操作，无疑会增加病人负担，此方案的应用多发生于胆囊切除术前未发现胆总管残留结石时，对于诊断明确的继发性胆总管结石，此方案因有较多弊端，目前国内较少有人采用。

2.2.2 LC后于EST 优点是不仅了解胆总管结石的部位、大小和数目，有时甚至可以了解胆囊管情况，对于LC手术具有良好的指导作用，并可避免LC后EST失败需再行开腹手术的危险［4-5］。取出胆总管结石后，仅行LC即可，而一旦EST失败，可用LCDE解决胆总管结石。缺点是取出胆总管结石后，在胆囊切除术前或术中有胆囊结石脱落至胆总管，再次形成胆总管结石的危险，但此种情况少见。目前在美国更倾向于

在LC前行ERCP 和经内镜括约肌切开取石,对于个别难以取出结石可辅以激光碎石治疗［5］，而规范 的内镜操作、娴熟的手术技巧以及良好的沟通可提高取石成功率，降低并发症发生率［6］。此方案可以明显缩短住院时间。所以，目前国内应用最多，受到相关专家的普遍认可。

2.2.3 LC+IOEST 优点是一次手术同时解决胆囊结石和胆总管结石，若LC或EST失败，可以立即中转开腹手术，使病人免于再次手术的痛苦。缺点是麻醉时间可能会延长,EST完成后肠胀气明显,影响手术操作，术中行EST，需有相关科室配合，仪器配置要求高，技术难度大，操作复杂，目前只有具有相当规模的医院才可能开展，国内还很难普及。LC联合EST治疗继发性胆总管结石虽然较开腹手术有较大进步，但技术难度大，关键在于手术适应证的选择。在选择手术方式时，严格遵守以下标准：（1）经影像学检查明确继发性胆总管结石的诊断。（2）胆总管结石直径 ＜2.5cm。（3）胆囊结石符合LC的指征。（4）仔细斟酌急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管充满结石或巨大结石病例手术成功的可能性。如不加选择的进行双镜联合手术，不仅不能达到微创目的，还会增加病人痛苦、住院费用及住院时间。同时要注意到LC联合EST的缺点在于容易造成穿孔性急腹症、出血、诱发胰腺炎及胆道感染等并发症，部分病人一次取石成功困难。更重要的是EST时Oddi 括约肌的完整性受到不可逆性破坏，容易引发功能性失调等远期并发症。另外完全取尽结石往往要分两次手术才能成功，即LC和EST大多由外科医师和消化内科医师共同完成，导致病人总的住院时间长，整体花费较多，如果腹腔镜及内镜均由外科医生完成对病人似乎更为有利。虽然目前还没有证据表明年轻病人行EST或括约肌扩张后会出现胆管炎、乳头狭窄等其他并发症，但EST的安全性和有效性值得深入研究。目前普遍认为EST治疗继发性胆总管结石的最佳适应证为已切除胆囊、不伴有明显胆管狭窄的中老年病人。对于尚未切除胆囊的病人，EST更适合高龄或手术高危者。2.3 LC+LCDE 胆囊结石和胆总管结石可以一次性完成 治疗，配合胆道镜取石的成功率高、彻底，并发症少。腹腔镜下胆总管切开较易，置入T管缝合胆总管及胆道镜取石较为困难，需要熟练掌握腹腔镜外科技术及胆道镜操作技术。病人胆总管置入T管时需要带管4~6 周，时间较长是其不足；优点是腹腔镜胆总管切开探查术对胃肠干扰小，腹腔镜下胆道镜取石及不用胆道探条探查胆管下端的方法对胆道及乳头的刺激小，术后水肿轻微，发生胆汁漏的可能性很小，术后恢复比开腹手术快，且避免了EST所产生的相关并发症。但对于胆总管无明显扩张的病人行LCDE时要慎重，笔者

认为对于胆总管直径＜1cm的胆总管继发结石，在LC前行ERCP或EST取石更加安全实用。约20%的病例可行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石术后一期缝合手术(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture, LBEPS)。LBEPS较LC+LCDE具有创伤更小、住院时间更短、住院费用更低、并发症更少、恢复更快等优点，但必须严格掌握其适应证：（1)术前B超和MRCP均未见肝内胆管结石及胆道狭窄者，并排除肝内胆管结石、蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等；(2)无胆管炎症或有轻度胆管炎症；(3)肝外胆管直径大于0.8cm；(4)无明显黄疸或术前黄疸系肝外胆管结石所致；(5)不附加其他手术；(6)术前及术中证实胆囊结石合并继发性胆总管结石；（7）术中经胆道镜反复检查已取尽肝内外胆管结石，并行胆道镜检查已无肝内外胆管结石残留、狭窄、胆管炎症水肿不严重，闭合取石网篮能顺利通过胆总管下段（无鼻胆管引流者），Oddis括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头无水肿，通畅性良好。值得注意的是，虽然LBEPS有众多优点，但我们不能忽略腹腔镜胆总管探查取石术、T管引流术的优点，因胆管壁一期缝合的[5]

应用有明显的局限性,大部分患者仍需要传统手术方法置T管引流,本院自2010年8月至2012年6月共对287例患者进行胆总管探查取石术，其中仅有53例可行LBEPS手术,在肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石不能取尽者、急性胆管炎严重者、胆总管下端狭窄或不通、胆总管直径小于0.6cm或狭窄者、恶性肿瘤、胆道蛔虫者、重度黄疸致肝脏功能损害、低蛋白血症者等情况下，应毫不犹豫的行T管引流术。

2.4 LC+TC-CBDE 许多欧美学者认为，无论是开腹还是腹腔镜下胆道探查术，都应首选经胆囊管途径探查取石［9］，掌握适应证可以避免放置T管，因解剖因素或结石因素无法经胆囊管、再经胆总管途径。TC-CBDE 疗效确切，优点多，有其广泛应用价值，以有轻度胆总管及胆囊管扩张者为佳。国内TC-CBDE例数较少的原因可能有胆囊管过细，结石过大、数量多或结石位于肝内胆管等因素，另外胆囊管Heister 瓣的螺旋状黏膜皱襞亦可影响胆道镜操作，应先扩张胆囊管，再置镜会大幅度提高成功率。胆囊管与肝总管汇合变异较多，术前应通过影像学检查充分评估行TC-CBDE 的可行性。如今的微创时代要求外科医生充分认识TC-CBDE的优点，在胆总管探查时应首先考虑行TC-CBED，充分掌握TC-CBED的适应症：（1）术前MRCP检查：胆总管结石数目7枚，且结石直径小于7mm。结石数目越少越好，结石直径越小越好，以避免反复经胆囊管插入、拉出结石，有可能导致胆囊管损伤。（2）患者应为慢性胆囊炎，胆囊结石并胆总管小结

石，若急性胆囊炎、胆管炎发作需在48小时以内手术，超过48小时者保守治疗好后2个月以后再行

LTCBDE。（3）术中经胆道镜反复检查已取尽肝内外胆管结石，排除胆道蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等疾病，并明确胆总管下端无狭窄，胆管炎症水肿轻，Oddis括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头无水肿，闭合取石网篮能顺利通过胆总管下段。（4）术中胆囊管无明显炎症水肿、扭曲、阻塞等，胆道镜及球囊可插入胆总管，若插入困难者，经或胆道扩张探子或球囊扩张后可以顺利插入。笔者认为以下情况应视为本术式的禁忌证：（1）胆囊管直径在＜0.3cm或胆囊管与肝总管汇合变异。（2）胆总管充满结石或巨大结石者。（3）合并原发性肝内胆管结石。（4）可疑胆总管下端及Oddi 括约肌狭窄者。（5）腹腔镜和胆道镜操作技术不成熟者。随着经验的积累及医疗器械的发展，其成功率会逐渐提高，目前国内开展此术式的病例在逐渐增多。

值得一提的是，随着微创外科理念的不断深入，通过内镜(ERCP 或EST)取石联合LC或胆道镜探查尽管在某种程度上替代了开腹手术［7］。将复杂的大手术简单化，目前应用各种方法行一期胆总管缝合及上腹部已做过手术超过2年的病人行腹腔镜胆总管切开探查取石术都已开展较多，但是无论采取何种微创治疗方案，都应以疗效为前提，严格掌握适应证是至关重要的。必须与传统外科手术紧密结合。外科医生应牢记：微创技术是建立在传统外科技术基础之上的，对术中发生意外或一些特定的继发性胆总管结石以及近期上腹部做过大手术的病人，应果断采取传统开腹手术治疗，不可片面追求微创化而导致严重后果。

总之，随着腹腔镜、内镜技术的发展，多数的继发性胆总管结石可以联合应用经脐腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜进行治疗，两镜联合或三镜联合治疗各种胆石症符合微创外科的发展趋势［8］，具有创伤小，住院时间短，病人恢复快，术后生活质量高等优势。但腹腔镜胆总管切开取石操作技术要求高，手术时间长，要配置胆道镜取石。由于我国经济发展不均衡，病人分布地域广、差异大，特别是基层医 院条件较差，内镜、腹腔镜联合技术尚未普及，更多的时候会选择开腹手术，达不到微创要求。所以，未来很长一段时期内更应注重内镜、腹腔镜联合技术和设备的普及，严格掌握适应证，不断提高和完善操作技术，提高联合手术的成功率。笔者认为，对于继发性胆总管结石应争取采取微创方案一次性完成手术，经胆囊管途径探查取石及尽可能保持Oddi 括约肌的完整性是临床医生应该追求的。随着微创胆道外科的发展和提高，各种微创技术的应用将更加广泛和丰

富，符合“以人为本”的微创人文理念［9］。

参考文献

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篇7：胆总管结石术后问题

1.1一般资料

2006年9月—2009年11月，选取在我院治疗的胆总管结石病人85例。

病人均出现反复右上腹疼痛，白细胞(WBC)高于正常值，肝功能不同程度损害，发热50例。

所有病例在术前均经超声或CT等证实有胆总管结石。

开腹行胆总管切开术者43例(手术组)，男21例，女22例，年龄38~77岁，中位年龄55.0岁;其中胆囊切除术后继发胆总管结石6例，胆囊结石并胆总管结石16例，单纯胆总管结石21例。

内镜下行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)联合中药治疗者42例(内镜组)，男23例，女19例，年龄45~89岁，中位年龄60.4岁;其中胆囊切除术后继发胆总管结石13例，胆囊结石并胆总管结石4例，单纯胆总管结石25例。

1.2治疗方法

两组术前、术后均行血常规、肝肾功能、血C反应蛋白测定，监测生命体征，给予抗感染治疗。

1.2.1内镜组病人术前禁食6 h。

术前咽部以利多卡因局麻，肌肉注射地西泮、哌替啶、山莨菪碱，术中监测心率、血压、血氧饱和度。

先行内镜(JF-160电子十二指肠镜，日本Olmypus公司生产)逆行胆管造影(ERC)检查，定位、定性诊断，然后行内镜下EST，再用网蓝及气囊结合取出结石，如结石过大，则用机械网蓝碎石后取出，取出结石后再行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)证实胆总管结石是否取净，术后均放置鼻胆引流管(ENBD)。

术后禁食1 d，动态检查血常规、血淀粉酶，在内镜充分引流炎性胆汁、降低胆管压力基础上，结合中药辨证施治。

湿热型:畏寒发热，右上腹疼痛、放射右肩部，恶心、呕吐、黄疸或便秘，右上腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，莫菲征(+)，舌红苔黄腻，脉弦滑或弦数，体温38～40 ℃，WBC(10～20)×109/L。

脓毒型:有湿热型表现且更重，或伴中毒性休克表现，舌红绛、苔黄燥，脉细数，体温≥39 ℃，WBC≥20×109/L(参照卫生部1992年颁发的病种质量控制标准)。

治则清热解毒利湿，方剂用大柴胡汤加减:柴胡10 g，枳壳10 g，白芍30 g，虎杖30 g，郁金10 g，川楝子10 g，黄芩10 g，红花20 g，蒲公英30 g，金钱草40 g，鸡内金15 g，茵陈20 g，生甘草10 g，大黄15 g(后下)。

1.2.2手术组在全身麻醉下行胆总管切开取石及“T”形管引流术，如果是胆囊结石并胆总管结石，在术中同时进行胆囊切除术。

术后14 d行“T”形管造影，无残留结石拔除“T”形管，如有残留结石，术后6周行“T”形管窦道胆管镜取石。

2结果

2.1治疗效果

内镜组42例中一次取净结石37例(88.09%)，2例多发大结石二次行内镜取净结石，1例合并胆总管末端狭窄过长中转手术，2例内镜取石后残留细小结石术后口服中药经鼻胆引流管造影显示排净，本组总取排净率为97.62%。

手术组43例中41例(95.34%)手术中取净结石，2例术后2周行“T”形管造影发现有残留结石。

内镜组平均住院时间、腹痛明显缓解或消失时间、体温降至正常时间均明显短于手术组(t=2.13~2.60，P<0.05)。见表1。

表1两组各指标的比较

2.2并发症

内镜组31例EST术后血淀粉酶不同程度升高，均不高于正常值3倍，均无腹痛加重、发热等胰腺炎症状，预防性应用抑酸药和生长抑素等3~5 d内血淀粉酶降至正常，1例乳头因活检创面少量出血经用止血药治愈，无肺炎、肺栓塞等并发症出现。

手术组1例并发胆心综合征转科治疗，1例切口因脂肪液化延迟愈合，2例肺部感染经抗感染治疗治愈，并发症发生率为9.30%。

3讨论

3.1内镜在治疗胆总管结石中的作用

1974年，已有文献报道采用EST治疗胆总管结石[2]。

近年来，随着内镜技术的发展，国内外已广泛将其应用于临床，已部分取代了传统的开腹手术。

本文结果显示，采用内镜联合中药方法取得了满意疗效，住院结石总取排净率达97.62%，相关生理生化指标恢复较手术组明显加快，住院周期大为缩短，且无严重并发症出现。

我们体会内镜治疗应严格掌握适应证，操作准确、快速，尽量减少重复操作，不追求一次性取净，尤其是细小结石。

术后ENBD减少了胆管继发感染、胰腺炎等并发症的发生。

目前普遍接受的ERCP后胰腺炎诊断标准是: ERCP后病人持续24 h以上腹痛，伴血淀粉酶超过正常值3倍以上[2]。

有研究表明，ERCP插管次数少于5次，胰腺炎的发生率是3.3%;当多于20次时胰腺炎发生率可增加到14.0%[3]。

张澍田等[1]认为, ERCP不会加重胰腺炎，ERCP能有效地诊断胆总管结石,并行EST取出结石,解除急性胆源性胰腺炎的根本病因。

NEOFOPTOLEMOS等[4]进行前瞻性研究显示，对胆囊未切除的胆总管结石病人行EST较开腹手术危险性大。

冯秋实等[5]认为，对胆囊结石并胆总管结石的病人,可先行EST 取出胆总管结石再行腹腔镜胆囊切除。

作者认为EST解决了胆管末端出口狭窄梗阻的问题，使得各种胆石症手术出现残留结石并发症的.概率大为降低，从而也减少了二次开腹手术的创伤。

开腹手术需全身麻醉，创伤较大，手术本身的创伤和术中的出血，使机体处于一种缺血低氧的状态，造成炎细胞的大量激活、炎症递质的释放和氧自由基的产生等一系列应激反应，在临床上表现为体温升高、血常规异常等情况。

病人术后恢复较慢，延长了住院时间，发生并发症的概率大大增加。

本文手术组并发症发生率为9.30%，我们认为对年龄较大或并发严重心脏病、糖尿病、肝肾衰竭等病人，即使合并胆囊结石，EST仍然是一种较为安全的治疗选择。

3.2中药在内镜术后的作用

内镜术后在充分引流炎性胆汁、降低胆管压力基础上，结合中药辨证施治，可促进胆汁分泌、加快黄疸消退、改善肝功能。

该病临床上一般以湿热型和脓毒型多见，起病急骤，黄疸迅速加深，壮热烦渴，呕吐频繁，尿少便结，脘腹胀满，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谵语，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄燥，脉洪大或弦数。

治以清热解毒利湿，方以大柴胡汤加减。

内镜术后禁食1 d后给药，对各项指标恢复有重要促进作用。

中药在治疗胆总管结石过程中也可起到直接抑制、杀灭细菌的作用。

钟勇等[6]对44例病人“T”形管中胆汁作细菌培养，阳性率为100%，这些细菌对多种抗生素有耐药性，但对大黄等中药较为敏感;体外抑菌试验显示，由生大黄、金钱草、菌陈组成的复方对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌有明显的抑制作用。

大黄、茵陈具有明显的利胆作用，可使胆汁大量分泌，其中大黄显效早，而茵陈显效晚，两者配伍可使利胆作用加强。

几乎所有治疗胆管感染的中药复方都有促进胆汁分泌的作用，使胆流量增加，起到利胆排石功效。

本文内镜组术后常规应用中药，可使大多细小、碎结石排除，从而减少内镜操作次数，减轻病人痛苦，缩短恢复时间。

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[5]冯秋实,张宝善,魏九久. 经内镜乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床应用价值[J]. 中国内镜杂志, 2001,7(2):12-13.

篇8：胆总管结石术后问题

关键词：胆结石术后,结石续发,原因分析

胆囊结石在临床中属常见病、多发病。 目前治疗胆囊结石较为有效的方法即为胆囊切除, 但胆囊切除术后因胆总管在短时期内期结石再次手术的病例, 在基层医院就诊较多, 本文就我院2003年2月至2006年1月收治的28例, 进行了结石续发原因分析如下。

1 临床资料

1) 临床资料:本组28例, 男7例、女21例, 年龄平均为53岁。胆总管结石续发距上次手术时间最短6天, 最长一年。本组病例中近期续发手术的 (指病人术后2周) 2例, 为壶腹部结石致黄疸进行性加重。远期手术 (指初次手术后症状消失出院, 并在一年内又出现胆结石表现的) 26例。

2) 检查方法本组病人第一次术前均行“B”超检查, 确诊胆结石 (11) 例黑白超, 17例彩超, 其中泥沙胆结石3例, 充满性小结石5例, 胆囊增大12例, 均未发现胆总管结石、胆左右管结石及肝内胆管结石。

3) 手术方法:第一次手术除一例泥沙样结石行胆囊切除加胆总管切开T型管引流外均行胆囊切除术。其中急诊手术12例, 择期手术16例。术中均未行胆道镜检查和胆道造影检查, 本组病人二次手术28例均行胆总管切开取石“T”管引流术。一例一年后又因胆总管下端狭窄行胆肠Roux-en-Y吻合术。

2 研究分析

1) 肝外胆管结石分为原发性和继发性二种。原发性结石多为肝内胆管结石下移或引起胆管梗阻和细菌感染引起, 其主要成分为胆色素结石;续发性结石来自胆囊, 其主要成分为胆固醇结石或混合性结石。本组病例决大部分为胆固醇结石和混合性结石, 也就是说是来自胆囊的一种继发性结石, 从而可以说术前未发现和术中操作不当, 是胆囊结石术后胆总管结石发生的一个重要原因。

2) 老年人患胆石症后, 除胆囊内有结石外, 胆总管内也常有结石, 这是因为老年人胆囊内已有结石多年, 随着岁月的长年积累结石也许会由胆囊管进入胆总管内, 尤其急重症老年患者。

本组病例中当部分病人为急诊入院的高龄人群, 加之病情危急术前准备不充分, 病人进食或明显胃肠胀气使得B超显像不清, 未发现胆囊以外胆系结石, 加之有些地方医院受设备和技术条件限制, 术中又不作必要的探查, 仅做简单的胆囊切除, 以缓解病情, 挽救生命, 对胆总管继发结石或肝胆管结石未能有效处理, 日后脱落入胆总管。

3) “B”超对胆囊结石的正确诊断率达96%以上, 但对肝外胆管结石就没有如此高的诊断准确率, 由于胆管的弯曲或狭窄, 加上胆汁对比条件差, 胆结石较小时, 常不易得到超声扫描准确断面, 尤其是肠充气时, 胆总管下端常受到干扰而使结石的超声显像有困难, 一般报告其诊断正确率在70%左右。但由于B超安全、经济、故仍作为首选的检查方法, 但在某些偏僻的基层医院由于这方面的专业人员经验不足, 有些仍用黑白超, 对肝内胆管、左右胆管和胆总管下端结石诊断准确率就更低。临床医生又过度依赖于手术前的“B”超诊断, 术中不探查或探查不彻底, 导致胆总管内结石或肝左右管内结石遗留。

4) 术中由于医生经验不足操作不当, 将胆囊内小结石挤入胆总管或者由于胆囊压力过大, 胆囊管内径粗, 加之术中牵拉、挤压使结石进入胆总管, 另外在切除胆囊时胆囊管残端过长, 留置于其内的残留结石术后进入胆总管。

5) 胆道狭窄易引起续发性胆管结石, 胆道狭窄不能使胆汁畅通无阻地进入胆囊储存, 餐后亦不能顺利的流入十二指肠对食物进行消化, 从而造成瘀胆, 瘀胆使细菌在胆道内停留繁殖, 产生大量的酶, 细菌所致的胆道炎症也可释放大量的酶, 这两种酶的结合称为B-葡萄糖醛酸苷酶。此酶可以将胆汁中正常从在的水溶性结合胆红素解离为游离胆红素, 游离胆红素可与胆汁中的钙结合, 形成不溶于水的胆红素颗粒。此颗粒纠集胆汁中的大分子物质, 如细菌、粘液、脱落的胆道上皮细胞等, 在狭窄的胆道造成环流状态中凝结而成胆结石, 胆道狭窄和胆管结石在病情发展上常互为因果。所以在胆道狭窄的胆结石病人手术前必须认真仔细探查, 确定最佳的手术方式。

3 讨论

1) 术前必须明确诊断, 是否有肝内外胆管结石, 了解结石的部位及数量对可凝病例除进行“B”超检查外, 进行M R C P (主要是肝内胆管结石) 检查至关重要, 二者的互补性可使诊断准确率大大提高;术中探查要据不同的情况选择不同的方法, 如果为肝内胆管结石以胆道镜探查为佳, 若为肝外胆管结石则以胆道造影探查为佳。对胆囊张力大、胆囊管粗的胆结石病人, 完成胆囊切除术后, 必须用手触摸探查后再关腹。

2) 胆囊切除术是治疗胆石症较为有效的方法, 因其多发, 简单操作, 在基层医院便可实施, 成为许多普外医生初学者的手术操作对象。但长期反复发作的患者, 胆囊与周围组织大多有粘连不易暴露胆囊三角, 为了安全很多医生使用逆行切除法, 这就为胆囊管细小结石进入胆总管提供了条件。为了避免胆囊结石进入胆总管可先分离出胆囊穿-牵引线将其提起成角后在逆行切除胆囊。

3) 有些初学者对解剖不熟悉、手术操作不熟练, 操作粗糙, 术中不做仔细探查, 术后容易引起胆总管结石续发原因:

(1) 胆囊结石在“B”超之后行胆囊切除之前这期间掉入胆总管, 尤其张力大的胆囊, 术前“B”超未发现, 术中又未探查或探查未发现。

(2) 胆总管原无结石, 但逆行切除胆囊, 加之操作粗暴和挤压, 当遇到胆囊管扩张或胆结石细少时很容易从胆囊内挤入胆总管。

(3) 切除胆囊时胆囊管残端留得过长, 胆囊管内残留结石术后很快进入胆总管。

(4) 对泥沙样胆结石未行胆总管“T”管引流术。

4) 术中如果发现胆总管有狭窄必须选择合适的术式, 减少胆系结石形成的因素。有些胆总管结石确属新生的, 但有一点可以肯定, 切除有结石的胆囊只会减少胆管长结石的危险, 而不是相反。

综上所述, 胆结石病人虽然在诊断和手术操作上方便简单, 但为了减少或尽可能避免胆囊结石术后胆总管结石的发生, 在术前必须详细询问病史, 仔细检查, 不能过渡依赖于“B”超的检查结果, 术中必须动作轻柔、规范、熟练操作、常规细致探查, 尤其对可凝病例要行胆道造影或胆道镜检查, 以避免术后胆总管结石的续发。

参考文献

[1]方善德等主编, 腹部外科再手-

[2]段志泉, 外科学, 第4版.北京:人民卫生出版社, 2000.374.