继发性胆总管结石的手术治疗策略

继发性胆总管结石的手术治疗策略（精选9篇）

篇1：继发性胆总管结石的手术治疗策略

继发性胆总管结石的手术治疗策略

(昆明医科大学第二附属医院腹部微创外科,云南 昆明 650101）

[摘要] 探讨治疗继发性胆总管结石的的诊断及各种手术方法：（1）内镜括约肌切开术(EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及术中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探查术(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。比较各种手术方法的优缺点、适应症、禁忌症，以指导外科临床医师根据患者病情的具体情况选择不同的手术方式，选择是应掌握更微创、创伤更小、术后恢复更快、术后生活质量更高的原则。[关键词]继发性胆总管结石；手术；治疗策略

[中图分类号] R657.4+3[文献标识号] A[文章编号]

孙敏刘训强滕毅山李双喜

继发性胆总管结石一般是指源于肝内胆管结石或原胆囊结石经胆囊管排入胆总管内的结石，其特点是病程短，症状明显，容易引起胆石性胰腺炎。胆总管结石的治疗一直是外科的一个难题，虽然部分结石可自行排除［1］，但大多需要手术干预。随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，我国胆石症的微创治疗已经部分取代传统开腹手术。但因对术后胆总管残余结石引起的严重后果认识不足，这也使继发性胆管结石漏诊在腹腔镜胆囊切除术(LC)中较为常见。文献［2］报道约10%～20%的胆囊结石病人中存在胆总管结石，至少3%～10%行胆囊切除的病人存在 胆总管结石，90%以上为继发结石。所以对继发性胆总管结石的诊治应予足够重视。继发性胆总管结石的诊断

对怀疑继发性胆总管结石的病人如果术后才得出诊断是不可取的，因为这常常需要再次手术。胆总管结石可在术前或术中通过多种途径确定诊断，如实验室检查、超声、CT或磁共振胰胆管造影(MRCP)，也可在胆囊切除术中常规或选择性应用胆管造影来诊断胆总管结石，但对其诊治还是经常依赖于当地的医疗和非医疗环境。各级医院开展检查手段各异，诊断准确性仍存在较大差别，目前在所有调查的参数中，还没有一个参数在胆囊切除术前预测胆总管结石是完全精确的，往往需要综合分析，胆总管残石发 生率仍居高不下必须引起重视。对于胆总管结石的诊断不仅要依靠临床症状、体征及血液生化检查，还要充分结合影像学检查：（1）超声检查无创、操作简单、费用低，因此仍是诊断胆总管结石有效的筛 选方法，应作为首选，特别是当胆总管直径扩大时可体现强有力的诊断价值，但诊断准确性受操作医生的主观因素影响较大，漏诊率仍很高。（2）CT和MRCP 检查明显提高了胆总管结石的诊断率，但也有一定的漏诊率，MRCP优于其他有创诊断方法如经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），但其缺点是不方便、可行性低和花费高，而且一些病人如病理性肥胖、安装起搏器等病人不适合行该项检查。在意大利的一项初步研究中，MRCP 的敏感度91.6%，特异性100%，诊断精确率＞96.8%。（3）ERCP 具有高敏感性、特异性及精确 性的特点，但为有创检查，并发症发生率5%～10%，病死率<1%，成功率95%，敏感性84%～89%，特异性97%～100%，阳性检出率100%，阴性检出率88%。因为是有创检查,所以只有在其他无创检查方法未能确诊时才考虑应用。（4）目前内镜超声（EUS）不作为常规检查诊断胆总管结石，其敏感性为93%，特异性97%，阳性检出率达98%。（5）术前静脉内胆管造影（PIC）在胆总管结石的诊断中不再起重要作用。先前的研究表明PIC有40%的漏诊率（敏感性波动于22%～90%），因此，PIC不被推崇为常规检查。（6）术中胆道造影（IOC）和腹腔镜超声近年在许多医院开展，也 是可以选择的诊断方法（精确率＞90%），其优点是不需要其他术前检查。总之无论哪种诊断方法都有一定的局限性，必须详细收集病史，切忌过分依赖影像学检查结果，综合各项检查结果，辩证分析才能得出比较准确的诊断。继发性胆总管结石的治疗

随着经脐腹腔镜、内镜结合外科技术的发展，继[基金项目] 云南省卫生科技厅基金资助项目（2011WS0081）[作者简介] 孙敏（1963~），男，云南昆明市人，硕士，主任医师，教授，主要从事腹部微创外科临床工作 [通讯作者] 孙敏.E-mail:***@139.com

发性胆总管结石的处理方法具有多样性，如何选择治疗方法是首要问题，但目前还没有证据表明哪一种标准的治疗方法明显优于其他方法，必须考虑每一种治疗方法可能带来的并发症。既然现在仍然没有证据支持的金标准，最佳的治疗策略应当依赖于各医院的政策、个人以及医疗团队的经验和专业程度，社会道德和社会经济也会影响到治疗方案的选择，尽管结果可能相差不大。根据病人的不同情况，目前处理继发性胆总管结石的微创方法理论上有4 种可行方法：（1）内镜括约肌切开术(EST)；（2）腹腔镜胆囊切除术(LC)+EST, 包括LC先于EST，LC 后于EST 及术中EST(intraoperative endoscopic sphincterotomy, IOEST）3种情况；（3）LC+腹腔镜经胆总管探查术(laparoscopic choledochtomy exploration, LCDE)［3］；（4）LC+腹腔镜经胆囊管胆总管探查术

(transcystic common bile duct exploration, TC-CBDE)。目前还没有证据表明对于熟练的医师来说其中的哪一种更优越，更没有证据表明腹腔

镜手术比ERCP 在术中安全性、术后疼痛、并发症、住院时间、病死率、劳动能力的恢复以及美观程度等方面具有优势。笔者认为治疗过程中适应证的合理选择才是最重要的。

2.1 EST 仅行EST适用于胆囊切除术后胆总管残留或复发结石，尽管现在腹腔镜技术似乎无所不能，熟练的腹腔镜医生能完成非常复杂的手术操作，但对于胆道术后继发性胆总管结石病人行腹腔镜手术创伤还是比较大，很容易出现医源性胆道损伤等并发症，不能完美体现微创治疗理念。所以，EST作为首选治疗方法已在国内得到共识。2.2 LC+EST

2.2.1 LC先于EST 优点是相当一部分病人胆总管结石 来自于胆囊结石，LC先于EST，如胆总管取石成功，不存在胆囊结石脱落至胆总管再次形成胆总管结石的危险。缺点是一旦EST胆总管取石失败，必须再行开腹或腹腔镜胆总管切开取石术，病人可能要经历三次手术操作，无疑会增加病人负担，此方案的应用多发生于胆囊切除术前未发现胆总管残留结石时，对于诊断明确的继发性胆总管结石，此方案因有较多弊端，目前国内较少有人采用。

2.2.2 LC后于EST 优点是不仅了解胆总管结石的部位、大小和数目，有时甚至可以了解胆囊管情况，对于LC手术具有良好的指导作用，并可避免LC后EST失败需再行开腹手术的危险［4-5］。取出胆总管结石后，仅行LC即可，而一旦EST失败，可用LCDE解决胆总管结石。缺点是取出胆总管结石后，在胆囊切除术前或术中有胆囊结石脱落至胆总管，再次形成胆总管结石的危险，但此种情况少见。目前在美国更倾向于

在LC前行ERCP 和经内镜括约肌切开取石,对于个别难以取出结石可辅以激光碎石治疗［5］，而规范 的内镜操作、娴熟的手术技巧以及良好的沟通可提高取石成功率，降低并发症发生率［6］。此方案可以明显缩短住院时间。所以，目前国内应用最多，受到相关专家的普遍认可。

2.2.3 LC+IOEST 优点是一次手术同时解决胆囊结石和胆总管结石，若LC或EST失败，可以立即中转开腹手术，使病人免于再次手术的痛苦。缺点是麻醉时间可能会延长,EST完成后肠胀气明显,影响手术操作，术中行EST，需有相关科室配合，仪器配置要求高，技术难度大，操作复杂，目前只有具有相当规模的医院才可能开展，国内还很难普及。LC联合EST治疗继发性胆总管结石虽然较开腹手术有较大进步，但技术难度大，关键在于手术适应证的选择。在选择手术方式时，严格遵守以下标准：（1）经影像学检查明确继发性胆总管结石的诊断。（2）胆总管结石直径 ＜2.5cm。（3）胆囊结石符合LC的指征。（4）仔细斟酌急性化脓性梗阻性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管充满结石或巨大结石病例手术成功的可能性。如不加选择的进行双镜联合手术，不仅不能达到微创目的，还会增加病人痛苦、住院费用及住院时间。同时要注意到LC联合EST的缺点在于容易造成穿孔性急腹症、出血、诱发胰腺炎及胆道感染等并发症，部分病人一次取石成功困难。更重要的是EST时Oddi 括约肌的完整性受到不可逆性破坏，容易引发功能性失调等远期并发症。另外完全取尽结石往往要分两次手术才能成功，即LC和EST大多由外科医师和消化内科医师共同完成，导致病人总的住院时间长，整体花费较多，如果腹腔镜及内镜均由外科医生完成对病人似乎更为有利。虽然目前还没有证据表明年轻病人行EST或括约肌扩张后会出现胆管炎、乳头狭窄等其他并发症，但EST的安全性和有效性值得深入研究。目前普遍认为EST治疗继发性胆总管结石的最佳适应证为已切除胆囊、不伴有明显胆管狭窄的中老年病人。对于尚未切除胆囊的病人，EST更适合高龄或手术高危者。2.3 LC+LCDE 胆囊结石和胆总管结石可以一次性完成 治疗，配合胆道镜取石的成功率高、彻底，并发症少。腹腔镜下胆总管切开较易，置入T管缝合胆总管及胆道镜取石较为困难，需要熟练掌握腹腔镜外科技术及胆道镜操作技术。病人胆总管置入T管时需要带管4~6 周，时间较长是其不足；优点是腹腔镜胆总管切开探查术对胃肠干扰小，腹腔镜下胆道镜取石及不用胆道探条探查胆管下端的方法对胆道及乳头的刺激小，术后水肿轻微，发生胆汁漏的可能性很小，术后恢复比开腹手术快，且避免了EST所产生的相关并发症。但对于胆总管无明显扩张的病人行LCDE时要慎重，笔者

认为对于胆总管直径＜1cm的胆总管继发结石，在LC前行ERCP或EST取石更加安全实用。约20%的病例可行腹腔镜联合胆道镜胆总管切开探查取石术后一期缝合手术(laparoscopic common bile duct exploration and primary suture, LBEPS)。LBEPS较LC+LCDE具有创伤更小、住院时间更短、住院费用更低、并发症更少、恢复更快等优点，但必须严格掌握其适应证：（1)术前B超和MRCP均未见肝内胆管结石及胆道狭窄者，并排除肝内胆管结石、蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等；(2)无胆管炎症或有轻度胆管炎症；(3)肝外胆管直径大于0.8cm；(4)无明显黄疸或术前黄疸系肝外胆管结石所致；(5)不附加其他手术；(6)术前及术中证实胆囊结石合并继发性胆总管结石；（7）术中经胆道镜反复检查已取尽肝内外胆管结石，并行胆道镜检查已无肝内外胆管结石残留、狭窄、胆管炎症水肿不严重，闭合取石网篮能顺利通过胆总管下段（无鼻胆管引流者），Oddis括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头无水肿，通畅性良好。值得注意的是，虽然LBEPS有众多优点，但我们不能忽略腹腔镜胆总管探查取石术、T管引流术的优点，因胆管壁一期缝合的[5]

应用有明显的局限性,大部分患者仍需要传统手术方法置T管引流,本院自2010年8月至2012年6月共对287例患者进行胆总管探查取石术，其中仅有53例可行LBEPS手术,在肝内外胆管多发性结石或泥沙样结石不能取尽者、急性胆管炎严重者、胆总管下端狭窄或不通、胆总管直径小于0.6cm或狭窄者、恶性肿瘤、胆道蛔虫者、重度黄疸致肝脏功能损害、低蛋白血症者等情况下，应毫不犹豫的行T管引流术。

2.4 LC+TC-CBDE 许多欧美学者认为，无论是开腹还是腹腔镜下胆道探查术，都应首选经胆囊管途径探查取石［9］，掌握适应证可以避免放置T管，因解剖因素或结石因素无法经胆囊管、再经胆总管途径。TC-CBDE 疗效确切，优点多，有其广泛应用价值，以有轻度胆总管及胆囊管扩张者为佳。国内TC-CBDE例数较少的原因可能有胆囊管过细，结石过大、数量多或结石位于肝内胆管等因素，另外胆囊管Heister 瓣的螺旋状黏膜皱襞亦可影响胆道镜操作，应先扩张胆囊管，再置镜会大幅度提高成功率。胆囊管与肝总管汇合变异较多，术前应通过影像学检查充分评估行TC-CBDE 的可行性。如今的微创时代要求外科医生充分认识TC-CBDE的优点，在胆总管探查时应首先考虑行TC-CBED，充分掌握TC-CBED的适应症：（1）术前MRCP检查：胆总管结石数目7枚，且结石直径小于7mm。结石数目越少越好，结石直径越小越好，以避免反复经胆囊管插入、拉出结石，有可能导致胆囊管损伤。（2）患者应为慢性胆囊炎，胆囊结石并胆总管小结

石，若急性胆囊炎、胆管炎发作需在48小时以内手术，超过48小时者保守治疗好后2个月以后再行

LTCBDE。（3）术中经胆道镜反复检查已取尽肝内外胆管结石，排除胆道蛔虫、恶性肿瘤、胰腺炎、胰头水肿等疾病，并明确胆总管下端无狭窄，胆管炎症水肿轻，Oddis括约肌收缩功能正常, 十二指肠乳头无水肿，闭合取石网篮能顺利通过胆总管下段。（4）术中胆囊管无明显炎症水肿、扭曲、阻塞等，胆道镜及球囊可插入胆总管，若插入困难者，经或胆道扩张探子或球囊扩张后可以顺利插入。笔者认为以下情况应视为本术式的禁忌证：（1）胆囊管直径在＜0.3cm或胆囊管与肝总管汇合变异。（2）胆总管充满结石或巨大结石者。（3）合并原发性肝内胆管结石。（4）可疑胆总管下端及Oddi 括约肌狭窄者。（5）腹腔镜和胆道镜操作技术不成熟者。随着经验的积累及医疗器械的发展，其成功率会逐渐提高，目前国内开展此术式的病例在逐渐增多。

值得一提的是，随着微创外科理念的不断深入，通过内镜(ERCP 或EST)取石联合LC或胆道镜探查尽管在某种程度上替代了开腹手术［7］。将复杂的大手术简单化，目前应用各种方法行一期胆总管缝合及上腹部已做过手术超过2年的病人行腹腔镜胆总管切开探查取石术都已开展较多，但是无论采取何种微创治疗方案，都应以疗效为前提，严格掌握适应证是至关重要的。必须与传统外科手术紧密结合。外科医生应牢记：微创技术是建立在传统外科技术基础之上的，对术中发生意外或一些特定的继发性胆总管结石以及近期上腹部做过大手术的病人，应果断采取传统开腹手术治疗，不可片面追求微创化而导致严重后果。

总之，随着腹腔镜、内镜技术的发展，多数的继发性胆总管结石可以联合应用经脐腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜进行治疗，两镜联合或三镜联合治疗各种胆石症符合微创外科的发展趋势［8］，具有创伤小，住院时间短，病人恢复快，术后生活质量高等优势。但腹腔镜胆总管切开取石操作技术要求高，手术时间长，要配置胆道镜取石。由于我国经济发展不均衡，病人分布地域广、差异大，特别是基层医 院条件较差，内镜、腹腔镜联合技术尚未普及，更多的时候会选择开腹手术，达不到微创要求。所以，未来很长一段时期内更应注重内镜、腹腔镜联合技术和设备的普及，严格掌握适应证，不断提高和完善操作技术，提高联合手术的成功率。笔者认为，对于继发性胆总管结石应争取采取微创方案一次性完成手术，经胆囊管途径探查取石及尽可能保持Oddi 括约肌的完整性是临床医生应该追求的。随着微创胆道外科的发展和提高，各种微创技术的应用将更加广泛和丰

富，符合“以人为本”的微创人文理念［9］。

参考文献

［1］ Balandraud P, Biance N, Peycru T, et al J.Fortuitous

discoveryof common bile duct stones: results of a conservative strategy［J］.Gastroenterol Clin Biol, 2008,32(4): 408-412.［2］ Schirmer BD,Winters KL,Edlich RF.Cholelithiasis and

cholecystitis［J］.J Long Term Eff Med Implants, 2005, 15(3): 329-338.［3］ Widdson AL，Longstaff AJ，Armstrong Cp.Combined laparoscopicand endoscopic treatment of gallstones and bile duct Stones: prospective study［J］.Br J Surg，1994,81(4):595-597.［4］ Yau Mp，Tsai CC，Mo LR，et al.Diagnostic and therapentic

interventions in post laparoscopic cholecystectomy biliary complications［J］.Hepato Gastroenterol，1993,40(2):139-144.［5］ 陈亚进，商昌珍，徐国权，等.腹腔镜联合内镜技术治疗胆囊

结石合并胆管结石的临床研究［J］.中国实用外科杂志，2006，26(4):277-279.［6］ Kim TH, Oh HJ, Choi CS, et al.Clinical usefulness of

transpapillary removal of common bile duct stones by

frequency doubled double pulse Nd:YAG laser［J］.World J Gastroeterol,2008,14(18): 2863-2866.［7］ Mullerat J, Cooper K, Box B, et al.The case for

standardization of the management of gallstones spilled and not retrieved at laparoscopic cholecystectomy［J］.Ann R Coll Surg Engl, 2008,90(4): 310-312.［8］ 刘树清, 陈书忠, 吴云光, 等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结 ［9］ 刘金钢, 赵海鹰.术中胆道镜经胆囊管行胆道探查的临床应

用［J］.中国实用外科杂志, 2005, 25(6): 337-338.［10］ 郑民华.微创外科的进展和发展趋势［J］.中国实用外科杂

志, 2002,22(1):16-17.［11］ 王永光, 裘法祖, 杜如昱.腹部外科中的微创技术及其发展

［J］.腹部外科, 2006,18(1):15-16.

篇2：继发性胆总管结石的手术治疗策略

方法一、

材料：苹果汁、泻盐、冷压初榨橄榄油、新鲜青柠檬汁、热水袋

第1―5日

1、正常饮食，稍清淡些。

2、自制苹果汁1000ml，约需12-30个苹果，榨成汁不可加水。大约分四次喝完(软化血管)。

第6日

①、早餐、中餐以粥代替，或者不吃，仍然喝1000ml苹果汁。

②、午后1：30后不吃东西，只喝水。

③、晚上18：00，5克泻盐，融入250ml纯净水喝完。

④、20：00，5克泻盐，融入250ml纯净水喝完。

⑤、9：45自制调和饮料。具体做法是：125ml橄榄油+125ml柠檬汁。(柠檬汁不可以加水，约用4-6个)。22：00摇均后喝完(最好用吸管，5分钟内喝下)。

⑥、喝完后上床，侧身睡觉(右)，在右侧肝胆位置用热水袋敷至少15分钟。自然入睡。

第7日

3―12点会多次拉出“翡翠”。

如果本人有便秘，可以在早上起床后再补充一次，5克泻盐，融入250ml纯净水喝完，

方法二、

青皮16g，皮硝16g，煎水二碗洗之。每月一次，每日三次，辰午酉时各洗一次。正月初三日、二月初一日、三月初三日、四月初九日、五月初五日、六月初六日、七月初三日、八月二十五日、九月二十日、十月十三日、十一月十四日、十二月初九日，无论男妇女幼，花目翳障，气火虚眼，一切眼病，洗之即愈。 辰午酉三进，每时包括2小时。辰时为7点起至9点正止，午时为11点起至13点正止，酉时为17点起至19点正止。 此法最好有人发心能集中搞，如十人同洗，可购青皮、皮硝各5两同煎好分开去洗。现在病目人甚多，有效可推广。注：根据我母亲的实际使用经验，其中苹果也可以不必打汁，每日直接食用5个;泻盐如果不好购买，也可用其它泻药替代，比如说中药“番泻叶”，到了该服用泻药的那天，上午即可用大约15年轻人.

篇3：继发性胆总管结石的手术治疗策略

关键词：胆囊结石,胆总管结石,腹腔镜,胆道镜

胆囊结石是临床上发生率比较高的一类疾病,从过往临床实践分析对比来看,该疾病的发病率近几年有比较明显的上升趋势,因此临床上关于其有效治疗方法的研究也给予了高度的重视。结合已有的临床研究资料来看,有接近20%的胆囊结石患者合并胆总管结石[1]。从临床治疗的角度来看,不同治疗方法的最终治疗效果也有一定的差异;基于此,为进一步提高胆囊结石合并胆总管结石患者的临床效果,本次研究就将以实际病例对比的方式为研究切入点,深入分析腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术在该疾病治疗中的临床有效性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2013年11月-2014年10月收治的50例胆囊结石合并胆总管结石患者作为研究对象,其中男22例,女28例,平均年龄(51.15±4.12)岁,平均病程(196.41±33.15)个月,所有患者经B超或内镜逆行胰胆管造影术证实确诊为胆囊结石合并胆总管结石。根据患者入院时间的先后,并征得患者本人的同意,分为观察组和对照组,每组25例,两组一般资料经比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规开腹手术,即在开腹行胆囊切除和胆总管切开取石T管引流术后4~5周再行T管造影,如果造影结果显示开腹行胆囊切除及胆总管切开取石T管引流后患者胆总管下端通畅,且经过观察未发现有结石残余的情况,则可将T管拔除[2]。观察组行腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术,即对患者行气管插管全身麻醉,然后使用超声刀结扎胆囊动脉后电凝切断,显露肝十二指肠韧带,切开胆总管前腹膜,然后用切开器将胆总管切开并将内部的胆汁吸出,用分离钳夹出胆总管内的结石。上述操作完成之后,再从患者锁骨中线穿刺孔插入3.7 mm的胆道镜,本次研究所采用的仪器为日本OLYM-PUS CHF-XP20胆道镜,对患者的胆管进行全面的探查,后由10 mm主操作孔将T管置入腹腔[3],放入胆总管内,在胆总管切口上端采用3-0可吸收缝合线将切口进行缝合处理。各项操作完成之后观察患者是否出现胆汁渗漏的情况,如果有则还要对患者的切口进行增加缝针的处理,直到无胆汁渗漏为止,此外,还要使用生理盐水对患者的腹腔进行反复冲洗,并于肝门处放置一根引流管。手术完成后8周对观察组行T管造影,经检查若未发现有结石残余的情况,可将T管拔除。

1.3 观察指标

比较两组的术中常规资料,包括手术时间、术中出血量以及术后肛门排气时间、切口感染发生率及随访结石复发率。

1.4 统计学处理

运用SPSS 17.0统计软件加以分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量及肛门排气时间、住院时间比较

经过系统的治疗及具体数据资料分析,观察组手术时间、术中失血量、肛门排气时间和住院时间均明显优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),详见表1。

2.2 两组切口感染率及结石复发率比较

经系统的治疗及具体数据资料分析,观察组切口感染率和复发率均低于对照组,但差异均无统计学意义(P>0.05),详见表2。

3 讨论

结合现有的临床研究资料来看,当前胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法主要包括研究所涉及的腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术和传统开腹胆囊切除术两种,两种方法从临床使用效果来看,均有能够起到一定的治疗效果。虽然传统开腹手术具有手术时间差、术中出血量大、患者恢复慢、T管引流时间长的不足[4,5],但是,还需要客观认识到的一点是如果患者有既往胆道手术史,那么传统开腹胆囊切除术就是唯一可选择的手术方式[6,7,8,9,10,11]。其次,从研究结果来看,对25例观察组患者使用了腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术,该治疗方法很好地弥补了传统开腹胆囊切除术的不足,由本次研究的各项数据整合分析得出,观察组在切口感染率和复发率两项指标上比较差异虽无统计学意义(P>0.05),但在手术时间、失血量、术后排气时间及住院时间上比较,较之对照组均有显著的优势,差异均有统计学意义(P<0.05);在两组一般资料比较差异无统计学意义的情况下,也很好地提示了腹腔镜胆总管切开胆道镜取石术的临床优势和价值。

篇4：继发性胆总管结石的手术治疗策略

关键词：胆总管结石；内镜手术；治疗效果

【中图分类号】R364.2+5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0108-01

前言：近年来，胆总管结石的发病率正在呈上升趋势。从来源上来看，胆总管结石可分为原发性和继发性。其中，原发性胆总管结石在胆总管中形成，也可能是肝内胆管的结石移动到胆总管中；继发性胆总管结石是指胆囊内的结石经管道移动到胆总管中。胆总管是胆汁流动的总干道，而胆总管结石常位于胆总管的中下段，随着结石数量的增多、体积的增长和胆总管的逐渐扩张，很容易造成结石堆积或是上下滚动，使得其内在压力不断增加，进而使得运送胆汁的要道堵塞，导致腹痛、感染、消化不良等症状，严重时会导致败血症、胰腺炎，甚至会累及肝总管。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2009年1月-2013年1月我院接受治疗的胆总管结石患者12例，其中，男患者7例，女患者5例。年龄分布在30-80岁，平均年龄为47.8岁。在这12组病例中，原发性胆总管结石有11例，胆囊切除术后胆总管结石1例。且术前经过腹部彩超，CT和MPCP的检查证实。结石的直径<1.0cm的4例，结石的直径在1.0-1.5cm之间的有5例，结石直径>1.5cm-2.5cm的3例。泥沙样结石有1例，单粒结石有4例，2粒结石有5例，3-5粒结石有2例。除此之外，所有的入选患者应该为稳定期的胆总管结石，要排除肝内胆总管结石和胆管畸形、狭窄等情况。

1.2 实验方法：所有的患者在术前禁食、禁水，并进行术前静脉注射安定等镇定剂。采用由Olympus公司生产制造的GIF一CF一160电子十二肠镜及其相关的附件，PSD一10高频电发生器及ERBE高频电刀进行手术。首先在十二指肠镜下仔细观察乳头及其周围的情况，选择合适的地方切开，或是进行造影导管。造影导管时，尽量选择性胆管进行插管。而后，向其注射30%泛影葡胺，以显示结石的大小、数量、具体位置，并根据结石的大小、性质、乳头的形态决定内镜下十二指肠乳头括约肌切开的程度。其中，结石直径<1.0cm时，多用取石网篮进行直接取石，而泥沙样结石多采用石气囊进行取石；结石的直径>1.5cm时，可经过机械进行碎石取石，然后再对碎石进行气囊清理。术后放置鼻胆管引流的有9例，术后还要密切观察患者是否出现腹痛、呕血、黑便、发热等症状，次日清晨查患者的血、淀粉酶等指标，以便分析有无并发症。术后24h，进行鼻胆管造影，如果没有残余的结石则进行拔管；如果有残余的结石，则进行二次取石[1]。

1.3 术后复查：手术1个月之后，对治疗出院的患者进行肝功能、血常规和B超复查，再测定其余的指标，以确定患者的一般状况，进而分析手术的效果。

1.4 数据分析：本次研究所得数据均应用SPSS16.0统计学软件进行分析处理，计量资料采用均数标准差的格式表示，计量资料同组间采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 实验结果

本组病例在就诊后24h内即明确诊断者的有9例，占病例总数的78.95%；就诊后2到4天内明确诊断者的有3例，占病例总数的21.05%。EST一次取石成功有9例，两次取石成功1例，取石失败有2例。其中，一例是因为老年患者的胆总管囊性扩张置胆道内支架，另一例是因为结石的长度约4cm而转至外科进行手术治疗。术后放置鼻胆管引流有9例，出现并发症的有3例。其中，十二指肠大出血1例，并转入外科手术进行治疗，急性胰腺炎2例，经内科综合治疗已经病愈。有2例出现淀粉酶升高，并未做特殊处理。

3 分析讨论

自20世纪70年代中期起，医院便采用外科开腹探查取石进行胆总管结石治疗。自70年代末至80年代初，各医院逐渐采用内镜乳头扩约肌切开进行取石，这种方式为胆总管取石开辟了一条新途径。手术后残余的结石率正在升高的原因有4点，第一点是因为个别结石位于较为细小的胆管中，这会使得取石钳不能深入，进而使得取石不干净；第二点是因为胆管狭窄，医者不能够完全的解除梗阻，这样会造成反复的感染；第三点是因为医生缺少临床经验，所选择的手术方法不合适，使得取石不彻底；最后一点是因为患者自身的身体状况差，耐不住较长的手术，不能进行长时间的取石。在本组病例中，一次取石成功的有9例，二次取石成功的有1例，成功率达到83.3%。而内镜取石因为其能够清楚的探查到结石的大小、具体位置和数量，使得患者术后的创伤小、痛苦少、恢复较快。现在我们将结合所选病例进行如下分析：

为了保证手术的顺利进行，在手术前要对患者的身体机能进行严格的检查，尤其是对老年患者的心、肺、肝等功能要进行严格细致地检查。而对于胆囊局部病变的患者，可通过B超、CT等了解胆囊、胆总管、胆囊管的详细情况。如果医者选择腹腔镜胆囊切除术应遵循开腹治疗的原则。其中，急性梗阻性化脓性胆管炎、高危胆囊结石患者、疑存胆囊癌、急性坏死性胰腺炎、严重肝硬化或门脉高压症者、麻醉禁忌者、处在妊娠期等人群不适合该种治疗方式，以免发生医疗事故。对于最佳手术时机的选择，不同的学者有不同的看法。一般说来，最佳的手术时机应该在胆囊炎发作后的48h之内，也有人认为在发病后的72h内均可进行手术治疗。如果患者出现化脓坏疽等现象，应该进行开腹手术。症状较轻、病程较短、发病不频繁的患者手术较易成功，而病程长、病症重的患者可能会出现萎缩性胆囊炎，也可能会出现胆囊三角和胆囊壁间的纤维组织增生，并粘连在一起，加大了手术的难度。在手术时，要对患者进行全身麻醉，这样容易达到最佳的气腹状态，也避免了胆囊牵拉造成的患者不适。另一方面，如果胆汁流出的不多可用纱布擦干净，如果胆汁流出较多则用一定浓度的氯化钠进行冲洗洗净。与此同时，当手术中遇到较大的结石，可以适当的增大切口，在术后和腹膜一起缝合。如果在手术进行过程中，出现腹内渗血过多，且无法控制、胆道损伤等情况时，应立刻进行开腹处理。为了避免各种不良并发症的出现，医者应该缩短手术时间，将流出的胆汁冲洗干净，并将结石取净，以保证患者的健康[2]。

参考文献：

[1] 李飞等.123 例胆总管结石的微创外科治疗效果分析[J].四川医学，2012（33）：1366-1367.

篇5：继发性胆总管结石的手术治疗策略

1.1一般资料

2006年9月—2009年11月，选取在我院治疗的胆总管结石病人85例。

病人均出现反复右上腹疼痛，白细胞(WBC)高于正常值，肝功能不同程度损害，发热50例。

所有病例在术前均经超声或CT等证实有胆总管结石。

开腹行胆总管切开术者43例(手术组)，男21例，女22例，年龄38~77岁，中位年龄55.0岁;其中胆囊切除术后继发胆总管结石6例，胆囊结石并胆总管结石16例，单纯胆总管结石21例。

内镜下行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)联合中药治疗者42例(内镜组)，男23例，女19例，年龄45~89岁，中位年龄60.4岁;其中胆囊切除术后继发胆总管结石13例，胆囊结石并胆总管结石4例，单纯胆总管结石25例。

1.2治疗方法

两组术前、术后均行血常规、肝肾功能、血C反应蛋白测定，监测生命体征，给予抗感染治疗。

1.2.1内镜组病人术前禁食6 h。

术前咽部以利多卡因局麻，肌肉注射地西泮、哌替啶、山莨菪碱，术中监测心率、血压、血氧饱和度。

先行内镜(JF-160电子十二指肠镜，日本Olmypus公司生产)逆行胆管造影(ERC)检查，定位、定性诊断，然后行内镜下EST，再用网蓝及气囊结合取出结石，如结石过大，则用机械网蓝碎石后取出，取出结石后再行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)证实胆总管结石是否取净，术后均放置鼻胆引流管(ENBD)。

术后禁食1 d，动态检查血常规、血淀粉酶，在内镜充分引流炎性胆汁、降低胆管压力基础上，结合中药辨证施治。

湿热型:畏寒发热，右上腹疼痛、放射右肩部，恶心、呕吐、黄疸或便秘，右上腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，莫菲征(+)，舌红苔黄腻，脉弦滑或弦数，体温38～40 ℃，WBC(10～20)×109/L。

脓毒型:有湿热型表现且更重，或伴中毒性休克表现，舌红绛、苔黄燥，脉细数，体温≥39 ℃，WBC≥20×109/L(参照卫生部1992年颁发的病种质量控制标准)。

治则清热解毒利湿，方剂用大柴胡汤加减:柴胡10 g，枳壳10 g，白芍30 g，虎杖30 g，郁金10 g，川楝子10 g，黄芩10 g，红花20 g，蒲公英30 g，金钱草40 g，鸡内金15 g，茵陈20 g，生甘草10 g，大黄15 g(后下)。

1.2.2手术组在全身麻醉下行胆总管切开取石及“T”形管引流术，如果是胆囊结石并胆总管结石，在术中同时进行胆囊切除术。

术后14 d行“T”形管造影，无残留结石拔除“T”形管，如有残留结石，术后6周行“T”形管窦道胆管镜取石。

2结果

2.1治疗效果

内镜组42例中一次取净结石37例(88.09%)，2例多发大结石二次行内镜取净结石，1例合并胆总管末端狭窄过长中转手术，2例内镜取石后残留细小结石术后口服中药经鼻胆引流管造影显示排净，本组总取排净率为97.62%。

手术组43例中41例(95.34%)手术中取净结石，2例术后2周行“T”形管造影发现有残留结石。

内镜组平均住院时间、腹痛明显缓解或消失时间、体温降至正常时间均明显短于手术组(t=2.13~2.60，P<0.05)。见表1。

表1两组各指标的比较

2.2并发症

内镜组31例EST术后血淀粉酶不同程度升高，均不高于正常值3倍，均无腹痛加重、发热等胰腺炎症状，预防性应用抑酸药和生长抑素等3~5 d内血淀粉酶降至正常，1例乳头因活检创面少量出血经用止血药治愈，无肺炎、肺栓塞等并发症出现。

手术组1例并发胆心综合征转科治疗，1例切口因脂肪液化延迟愈合，2例肺部感染经抗感染治疗治愈，并发症发生率为9.30%。

3讨论

3.1内镜在治疗胆总管结石中的作用

1974年，已有文献报道采用EST治疗胆总管结石[2]。

近年来，随着内镜技术的发展，国内外已广泛将其应用于临床，已部分取代了传统的开腹手术。

本文结果显示，采用内镜联合中药方法取得了满意疗效，住院结石总取排净率达97.62%，相关生理生化指标恢复较手术组明显加快，住院周期大为缩短，且无严重并发症出现。

我们体会内镜治疗应严格掌握适应证，操作准确、快速，尽量减少重复操作，不追求一次性取净，尤其是细小结石。

术后ENBD减少了胆管继发感染、胰腺炎等并发症的发生。

目前普遍接受的ERCP后胰腺炎诊断标准是: ERCP后病人持续24 h以上腹痛，伴血淀粉酶超过正常值3倍以上[2]。

有研究表明，ERCP插管次数少于5次，胰腺炎的发生率是3.3%;当多于20次时胰腺炎发生率可增加到14.0%[3]。

张澍田等[1]认为, ERCP不会加重胰腺炎，ERCP能有效地诊断胆总管结石,并行EST取出结石,解除急性胆源性胰腺炎的根本病因。

NEOFOPTOLEMOS等[4]进行前瞻性研究显示，对胆囊未切除的胆总管结石病人行EST较开腹手术危险性大。

冯秋实等[5]认为，对胆囊结石并胆总管结石的病人,可先行EST 取出胆总管结石再行腹腔镜胆囊切除。

作者认为EST解决了胆管末端出口狭窄梗阻的问题，使得各种胆石症手术出现残留结石并发症的.概率大为降低，从而也减少了二次开腹手术的创伤。

开腹手术需全身麻醉，创伤较大，手术本身的创伤和术中的出血，使机体处于一种缺血低氧的状态，造成炎细胞的大量激活、炎症递质的释放和氧自由基的产生等一系列应激反应，在临床上表现为体温升高、血常规异常等情况。

病人术后恢复较慢，延长了住院时间，发生并发症的概率大大增加。

本文手术组并发症发生率为9.30%，我们认为对年龄较大或并发严重心脏病、糖尿病、肝肾衰竭等病人，即使合并胆囊结石，EST仍然是一种较为安全的治疗选择。

3.2中药在内镜术后的作用

内镜术后在充分引流炎性胆汁、降低胆管压力基础上，结合中药辨证施治，可促进胆汁分泌、加快黄疸消退、改善肝功能。

该病临床上一般以湿热型和脓毒型多见，起病急骤，黄疸迅速加深，壮热烦渴，呕吐频繁，尿少便结，脘腹胀满，疼痛拒按，烦躁不安，或神昏谵语，继之嗜睡昏迷，舌质红绛，苔黄燥，脉洪大或弦数。

治以清热解毒利湿，方以大柴胡汤加减。

内镜术后禁食1 d后给药，对各项指标恢复有重要促进作用。

中药在治疗胆总管结石过程中也可起到直接抑制、杀灭细菌的作用。

钟勇等[6]对44例病人“T”形管中胆汁作细菌培养，阳性率为100%，这些细菌对多种抗生素有耐药性，但对大黄等中药较为敏感;体外抑菌试验显示，由生大黄、金钱草、菌陈组成的复方对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌有明显的抑制作用。

大黄、茵陈具有明显的利胆作用，可使胆汁大量分泌，其中大黄显效早，而茵陈显效晚，两者配伍可使利胆作用加强。

几乎所有治疗胆管感染的中药复方都有促进胆汁分泌的作用，使胆流量增加，起到利胆排石功效。

本文内镜组术后常规应用中药，可使大多细小、碎结石排除，从而减少内镜操作次数，减轻病人痛苦，缩短恢复时间。

【参考文献】

[1]张澍田,王拥军. 胆总管结石的内镜治疗[J]. 中国实用内科杂志, 2007,27(11):836-838.

[2]FREEMA M L, DISARIO T A, NELSON D B, et al. Risk factors for post ERCP panereatitis:a prospeetive multicenter study[J]. Gastroinest Endosc, 2001,54:425-433.

[3]KAWAIK, AKASAKA Y, MURAKAMIK, et al. Endosco-

pic sphincterotomy of the ampulla of Vater[J]. Gastrointest Endosc, 1974,20:148-151.

[4]NEOFOPTOLEMOS J P, CARR-LOCKE D L, FRASER L, et al. The management of common bile duct calculi by endoscopic sphincterotomy in patients with gallbladders in situ[J]. Br J Surg, 1984,71:69-71.

[5]冯秋实,张宝善,魏九久. 经内镜乳头括约肌切开术治疗胆总管结石的临床应用价值[J]. 中国内镜杂志, 2001,7(2):12-13.

篇6：胆总管结石的护理查房

李娅：结石分三类；胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 夏柯氏三联征：腹痛、寒战、高热、黄疸 下面请责任护士xxx作简要的病例介绍。余川艳：

胆总管结石的护理

一、术前护理: 1饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。

2.术前用药：严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂缓解，但应避免使用吗啡，因吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。

3.病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。4.术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。

二、护理诊断（术前）P1.疼痛：与胆绞痛有关 P2.焦虑: 与担心手术有关

P3知识缺乏：缺乏术前准备及本疾病的相关知识。护理措施：

P1疼痛：目标：病人主诉疼痛有所缓解，病人能运用有效方法减轻疼痛。护理措施：

1.为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。

2.建议病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。

P2.焦虑: 目标：病人能说出焦虑的原因及自我感觉，病人恢复对治疗的信心，积极配合。措施：

耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。

鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。

4.经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。O1：患者主诉腹痛缓解

O2患者积极接受手术治疗，康复愿望强烈 护理诊断（术后）

P1.生活自理能力缺陷——与手术及术后放置引流管有关 P2.疼痛:与手术切口疼痛有关

P3.有感染的危险：与手术创伤和术后留置引流有关 P4.有体液不足的危险：与术后禁食，手术失血导致水和电解质丢失有关。下面请李崇庆补充护理诊断：

P5.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力，痰粘稠有关 P6.知识缺乏：与缺乏术后饮食与保健知识有关 P1生活自理能力缺陷

目标：病人生活需要能得到满足，并能恢复病情允许下的最佳自理水平，舒适感增加。措施：

备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平整干燥。提供合适的就餐体位，食物温度在38℃左右，软硬适中。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。P2 疼痛

目标：病人引起疼痛的刺激因素减弱或消除，病人痛感减轻或消失。措施：

1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度 2.保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保证充足的休息

3.转移病人的注意力，如给病人听音乐、读报、听广播或者多与病人聊天以分散其注意力 4.指导和协助病人用手或枕头护住腹部，腹带保护伤口，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛

5.遵医嘱予以止痛剂，观察用药后的疗效及不良反应 P3有感染的危险

目标：病人发热的相关因素消除，体温维持在正常范围

1.密切观察手术切口有无红肿热痛的典型体征，病人有无体温升高、脉搏加快、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高等感染的表现

2.保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。定期消毒伤口及其周围皮肤，正确合理应用抗生素预防感染

3.保持引流管在位，引流通畅，每日更换引流袋，严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染，引流袋中胆汁不能过满，及时倾倒，防止胆汁逆流。

4.翻身变换体位、搬运病人时，应防止引流管与引流袋分离，保持引流袋位置低于引流管开口。避免伤口受压，咳嗽或变换体位时用手护住伤口防止其受牵拉

5.预防外源性感染： 保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。

6.用药护理 ：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。

7.按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充，保持口腔清洁 P4.有体液不足的危险

目标：明确病人体液不足的原因，对症处理，合理安排输液，维持体液平衡。

措施：

1.禁食期间静脉补充液体、电解质、营养物质，维持水、电解质平衡，并用抗生素预防感染，合理安排调节输液顺序、速度和量。避免过多、过快输液。必要时用输液泵控制输液速度和量。

2.减少液体损失的措施：调节室温在18～22℃，控制体温减少排汗，伤口渗出多时及时换药加压包扎。

3.定期复查体重和血生化指标。.P5 清理呼吸道低效：

目标：患者痰液稀薄易咳出，呼吸通畅 措施：

1.环境： 提供整洁舒适的环境，减少不良刺 激。保持室内空气新鲜洁净，维持合适的室温和湿度，注意保暖，避免尘埃刺激

2.指导病人深呼吸采取有效咳嗽方式，协助其翻身、拍背，有利于分泌物排出 3.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。

P6知识缺乏

目标：病人出院时能初步掌握饮食和保健知识 措施：

1.指导患者术后应去枕平卧6h，禁食，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。

2.给予患者高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。

3.告知患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。

4.术后七天内平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。

5.指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。

6.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。

请xxx回答T管引流的护理

1.手术方法 ：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁穿口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后2～3周拔除，我院为一个月左右 2护理.妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。.保持引流通畅平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。

5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。

6.如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后10~—14天可夹闭管道。开始每天2~—3小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。

7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。拔管后，注意观察看患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。

护士长总结：今天查房很成功，在护理方面应注意几点，更好地为患者做好健康宣教。1.要掌握胆囊结石的临床症状及腹腔镜胆囊切除的优势，帮患者分析手术的必要性及可能性。

2.要掌握胆囊的功能，胆囊切除后对消化和吸收功能有无影响。3.为患者做好术前准备，消除顾虑。

篇7：胆总管结石饮食的注意事项

胆总管结石饮食的注意事项：

1、禁酒及含酒精类饮料。

2、饮食要规律、早餐要吃好。

3、低胆固醇饮食。胆固醇摄入过多，可加重肝胆的代谢、清理负担，并引起多余的胆固醇在胆囊壁结晶、积聚和沉淀，从而形成结石，所以，应降低胆固醇摄入量，尤其是晚上，应避免进食高胆固醇类食品如：鸡蛋(尤其是蛋黄)、肥肉、海鲜、无鳞鱼类、动物内脏等食品。

4、宜多食各种新鲜水果、蔬菜，进低脂肪、低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。

5、宜多食干豆类及其制品。

6、宜选用植物油，不用动物油。

7、少吃辣椒、生蒜等刺激性食物或辛辣食品。

8、宜用煮、蒸、烩、炒、拌、氽、炖的烹调方法，不用油煎、炸、烤、熏的烹调方法。

9、山楂10克，杭菊花10克，决明子15克，煎汤代茶饮或饮用绿茶。

10、平时喝水时，捏少许山楂、沙棘、银杏、绞股蓝草放入水杯中当茶饮用。

11、忌吃高脂肪食物，如肥肉、猪油、牛油、油煎、油炸及油多的蛋糕、糕点等，否则会引起胆囊收缩。

12、忌食含胆固醇高的食物，如动物心、肝、脑、肠等内脏，以及松花蛋、鱼子、巧克力等。

13、要吃些瘦肉、鸡(鸡皮不要吃)、鱼、虾和豆类制品，以及牛奶等蛋白质食物。

篇8：继发性胆总管结石的手术治疗策略

1 临床资料

1.1 一般资料

对我院2009年5月至2012年3月收治的327例胆总管结石患者作为研究对象, 其中男140例, 女187例;年龄18~89岁, 平均61.4岁。单发结石78例, 发结石249例。均经B超、CT, 部分经磁共振胰胆管造影术 (MRCP) 确诊。

1.2 器械准备

(1) Olympus公司的电子十二指肠镜TJF240[3]。 (2) Erber的高频电刀, 一般使用混合电流。 (3) 切开刀:有Olympus公司弓形刀、针状切开刀等, 根据不同功能选择使用。 (4) 其他:各种类型取石网篮、取石球囊、绝缘导丝等[4], 对比剂为30%碘海醇注射液;操作人员做好术前防护工作, 准备好内镜检查必备物品。

1.3 结果

全部患者均诊断符合胆总管结石标准。其中280例未出现任何并发症, 13并发胆道感染, 24例并发急性胰腺炎, 9例并发出血, 1例并发穿孔经治疗后痊愈出院。327例患者平均住院日6d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

由于患者突然患病, 往往会产生情绪低落。再加上对疾病的不了解, 对治疗方法缺乏认识, 从而导致情绪紧张、烦躁, 给治疗带来了一定的难度。因此, 术前的的心理护理尤为重要。护理人员以热情、耐心的态度关心患者, 在沟通中了解患者想法, 对患者提出的合理要求尽量满足, 让患者树立战胜疾病的信心, 从而积极的配合治疗。

2.1.2 术前饮食指导

在手术前一晚应以低脂流质饮食为主。术前禁食12h, 禁饮4h, 以防术中发生食糜影响手术视野观察, 呕吐、窒息、吸入性肺炎等并发症。

2.1.3 患者术前准备

对全部入院患者行血常规、肝功能、心电图、凝血时间检查。在术前5~8min, 给予含服10%利多卡因胶浆, 协助患者取左侧卧位。遵医嘱予以丁溴东莨菪碱10mg肌内注射, 杜冷丁50mg肌内注射, 安定5mg缓慢静注, 以减轻患者术中的痛苦, 减慢肠蠕动, 以利于术中操作。患者全程行心电监护, 氧饱和度监测, 备好气管插管、吸引器、急救药物等。

2.2 术中护理

协助患者取左侧卧位, 根据患者的实际情况取头高脚地位, 有利于胆胰管清楚的显影, 并把接受彻底清除。熟练的操作技巧: (1) 在经口部位入镜, 助手站在医生的右边, 严密观察患者术中情况。 (2) 护理人员主要记录手术过程, 做好协助工作, 防止重复插管。若能确定导管已经到达胆管后, 可以适当给予对比剂, 以免增加胆管、胰管内压力, 尤其有胆管梗阻时要及时抽吸对比剂。 (3) 为患者指导正确的体位有利于显像。 (4) 在透视时避免曝光现象, 避免让患者受到射线伤害。在条件允许的情况下, 可以给予X线防护罩。 (5) 严密观察患者胆总管情况, 显像确诊为胆总管结石, 详细探查结石的大小、位置、数量, 然后再内镜下行乳头括约肌切开术, 使用电刀钢丝1/3在乳头内, 绷开电刀, 采取混合电流, 把强度调节在“2~4”。立即踩动脚开关, 通常在11~12点钟方向行Oddis括约肌切开成型[5]。若是发现结石清除不够彻底, 可以适当使用碎石机, 同时给予鼻胆管引流术。严格遵守无菌操作原则, 预防院内感染的发生。严密观察患者疾病变化情况, 做好心电监护工作, 若有异常症状发生对症处理, 必要时建立静脉通道。

2.3 术后护理

术后需重视饮食护理, 一般情况下在术后1d禁食, 主要以清淡的流质饮食为主。对于患有高淀粉酶血症的患者, 待血淀粉酶恢复正常值后, 无任何腹痛腹胀, 方可进食。 (1) 一过性的血淀粉酶升高:若仅是血淀粉酶增高, 无其他临床症状, 就可能与书中造影有关, 不需要任何特殊处理, 3~4d血淀粉酶自然恢复到正常值。 (2) 急性胰腺炎:可能是因为在造影时压力过大, 或胆胰管下端发生梗阻引起[6]。主要的临床表现为术后不自主上腹疼痛、血淀粉酶上升, 轻者经禁食、补液, 适当加些贝脂, 抗感染处理, 在7~9h后腹痛明显减轻, 血淀粉酶恢复正常。严重者除上述处理外给与胃肠减压, 中药管喂, 灌肠, 静脉泵入生长抑素, 必要时给与间断血滤。本组18例并发急性胰腺炎, 经对症处理后, 痊愈出院。 (3) 出血:术后应观察患者生命体征, 有无脉速、脉压差增大, 出冷汗, 意识改变等出血征象。严密观察患者是否有吐血、便血等症状;对于鼻胆管引流的患者, 仔细观察引流液有无出血现象。如发现异常症状, 生命体征变化时, 应立即通知医生, 遵医嘱复查血常规给予凝血酶, 奥美拉唑等药物止血, 必要时给与抗休克治疗, 即输血。同时观察患者的尿量、大便次数、性质, 作出合理评估。术后需禁食, 给予胃肠减压与补液, 适当使用抗生素治疗, 预防感染, 本组中仅1例发生穿孔。

3 讨论

随着医疗技术的不断提高, 对于胆总管结石的治疗采取ERCP联合EST取石术治疗, 不仅清除结石彻底, 疼痛度低, 而且住院时间短、经济实惠, 并发症少。通过对本组327例患者的成功护理我们体会到:围手术期的心理护理, 阶段式健康教育, 护理人员术中协助医生, 术后加强护理, 促进患者的健康。

参考文献

[1]孙乃玲.胆总管结石行ERCP及其相关治疗的护理[J].社区医学杂志, 2009, 7 (17) :64-65.

[2]黄志强主编.当代胆道外科学[M].上海:上海科学技术文献出版社, 1998:369-460.

[3]刘运祥, 黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京:人民卫生出版社, 2002:126.

[4]黄宏春, 王秀敏, 黄佩杰, 等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志, 2009, 15 (3) :288-90.

[5]郑军, 朱耀明, 胡军.腹腔镜胆总管探查取石与经十二指肠镜oddis括约肌切开取石治疗胆总管结石的疗效观察[J].现代中西医结合杂志, 2009, 18 (16) :1867-1868.

篇9：继发性胆总管结石的手术治疗策略

【摘要】目的：分析影响胆囊结石合并胆总管结石手术治疗效果的因素。方法：收集我院2012年9月-2013年9月期间经手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者180例作为研究对象，回顾性分析患者的临床资料，总结手术效果影响因素。结果：研究结果显示，本组患者中有149名患者结石取尽，另外31名患者存在结石残留，结石残留率为17.22%；对患者实施为期两年的随访发现，有148名患者未出现复发，另外32名患者复发，复发率为17.78%，通过Logistic 回归分析发现，结石残留和手术复发的影响因素主要包括患者的年龄、结石数目、手术类型、总胆红素异常、胰腺炎、胆总管直径、胆管炎、结石最大直径、胆管扩张、胆总管扩张，除此之外，术后并发症和结石残留也是导致术后复发的因素（P<0.05）。结论：胆囊结石合并胆总管结石手术效果影响因素众多，需引起临床人员的重视，根据实际情况合理选择相应的处理方案。

【关键词】胆囊结石；胆总管结石；手术；治疗效果；因素

【中图分类号】R657.4 /b 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0222-02

胆囊结石合并胆总管结石是临床上的常见病症，目前对于该病的治疗主要通过手术方式。大量的临床案例表明，由于病理复杂性和多方面因素的影响，手术治疗过程中容易出现结石残留和术后复发，导致患者需要二次手术，不仅增加了患者的痛苦，也增加了其经济负担[1-3]。本文旨在分析影响胆囊结石合并胆总管结石手术治疗效果的因素，特收集我院2012年9月-2013年9月期间经手术治疗的180例胆囊结石合并胆总管结石患者进行了研究分析，现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2012年9月-2013年9月期间经手术治疗的180例胆囊结石合并胆总管结石患者，本组患者中男125例，女55例，年龄21岁-80岁，平均年龄（52.44±12.16）岁，总胆红素水平（35.11±5.26）umol/L，胆总管直径（1.18±0.36）cm，结石直径（1.17±0.49）cm，本组患者均通过超声等确诊，患者均无手术禁忌，且均排除术前合并急性胰腺炎的患者。

1.2 方法

本组患者均通过手术治疗，其中有80名患者经胆总管切开取石术治疗，72例经开腹胆囊切除术治疗，28例腹腔镜下胆囊切除治疗，手术步骤均严格按照手术操作说明及无菌操作规范进行。

1.3统计学方法

运用SPSS.17.0统计软件加以分析，使用χ2检验统计计数资料，同时将所得的影响结石清除和术后复发的因素进行Logistic 回归模型分析，差异有统计学意义P<0.05。

2 结果

研究结果显示，本组患者中有149名患者结石取尽，另外31名患者存在结石残留，结石残留率为17.22%；对患者实施为期两年的随访发现，有148名患者未出现复发，另外32名患者复发，复发率为17.78%，通过Logistic 回归分析发现，结石残留和手术复发的影响因素主要包括患者的年龄、结石数目、手术类型、总胆红素异常、胰腺炎、胆总管直径、胆管炎、结石最大直径、胆管扩张、胆总管扩张，除此之外，术后并发症和结石残留也是导致术后复发的因素（P<0.05）。具体情况见表1、表2。

表1影响结石取尽的多变量 Logistic 分析

变量回归系数b标准误S bRR值P年龄1.4791.4791.631P>0.05结石数目1.2310.8281.411P>0.05手术类型1.5921.5723.578P>0.05总胆红素异常1.6292.2381.510P>0.05胰腺炎1.5830.7293.151P<0.05胆总管直径1.0581.0842.588P>0.05胆管炎0.7191.4781.738P>0.05结石最大直径1.5310.9963.231P<0.05胆管扩张1.4312.5771.679P>0.05胆总管扩张1.3921.1492.585P<0.05表2影响术后复发的多变量 Logistic 分析

变量回归系数b标准误S bRR值P年龄1.3911.8611.261P>0.05结石数目0.7001.1311.549P>0.05手术类型1.5300.5882.391P>0.05总胆红素异常1.1602.6791.599P>0.05胰腺炎0.8790.5312.377P<0.05胆总管直径1.6903.3102.261P>0.05胆管炎0.7011.6692.858P>0.05结石最大直径1.3291.3411.690P<0.05胆管扩张0.6792.0972.671P>0.05胆总管扩张1.4111.2621.283P<0.05结石残留1.2881.2611.670P>0.05术后并发症1.1210.8613.072P<0.053 讨论

结石残留和术后复发是胆道结石手术治疗后的常见问题，如果发现取石不彻底或者复发则需进行二次手术，大大增加了患者的痛苦和经济负担。临床表明，了解胆道结石手术效果影响因素从而选择合理的手术方案对于提高手术效果和预后具有非常重要的作用[4-8]。本次研究通过Logistic 回归分析发现，影响手术效果的因素主要包括患者的年龄、结石数目、手术类型、总胆红素异常、胰腺炎、胆总管直径、胆管炎、结石最大直径、胆管扩张、胆总管扩张，可将其归为患者的基本情况、基础疾病及手术类型。由此提示，在对患者开展手术前需进行综合评估，了解患者是否存在总胆红素异常、胆管扩张、胆总管直径、胆总管扩张、结石最大直径、结石数目，如果有则要及时通过溶石、排石并应用内镜系统等处理措施，并制定合理的手术方案，降低术后结石残留率和复发率，大量的临床案例表明，采用腹腔镜手术具有良好的治疗效果[9-10]。

综上所述，胆囊结石合并胆总管结石手术效果影响因素众多，需引起临床人员的重视，根据实际情况合理选择相应的处理方案。

参考文献

[1]曹云.腹腔镜结合胆管镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效分析[J].四川医学，2012，11：1979-1980.

[2]刘之谦.胆囊结石合并胆总管结石两种微创治疗方案的回顾性分析[D].泰山医学院，2013.

[3]李志军，艾杨卿，杞映华，李建光，赵磊.ERC联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用[J].中国社区医师（医学专业），2011，11：77-78.

[4]牛哲禹.胆囊结石合并胆总管结石两种微创治疗随机对照研究的meta分析[D].山东大学，2012.

[5]史逸华，江玲雅，戴灵波.双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石临床分析[J].中国乡村医药，2014，17：23-24.

[6]裘文剛，徐江.胆囊结石合并胆总管结石术后复发的危险因素分析[J].中国普通外科杂志，2014，02：170-173.

[7]唐宗怀，国维克.腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].中国卫生标准管理，2014，07：39-42.

[8]张岚.腹腔镜下治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效影响因素分析[J].腹腔镜外科杂志，2014，05：332-335.

[9]沈建伟，张立明，贾晓伟.内镜逆行胰胆管造影联合内镜和腹腔镜治疗胆囊结石合并胆管结石的临床研究[J].中国内镜杂志，2012，02：208-210.