医院新农合监管工作总结

医院新农合监管工作总结（精选10篇）

篇1：医院新农合监管工作总结

医院新农合监管工作总结

律回春晖渐，万象始更新。我们告别了成绩斐然的2011，迎来了充满希望的2012。过去的一年，我们有付出也有收获；我们有欢笑也有泪水。2011年，按照农合办领导部署和小组分工，我组先后承担了2家县直医院和3家**的新农合监管工作任务。一年来，我们以国家法律法规及新农合政策为准则，建立完善新农合管理监督机制，规范诊疗服务行为，强化监督管理，切实搞好服务，较好的完成了上级交办的各项工作任务。现总结如下：

一、工作开展情况

1、筑好思想防线，提高业务水平

一是加强思想建设。按照农合办领导要求，自觉抵制不正之风，对所分管单位和参合群众不搞“吃、拿、卡、要”，端正工作态度，维护农合形象，牢固树立新农合的宗旨就是为参合群众搞好服务的观念。工作中严谨细致、一丝不苟，力求不让每一个参合群众的正当利益受到损害，也不让每一个违规者套取农合资金的企图得逞；二是加强业务学习。对新农合政策、管理规定、规章制度等内容加强学习，吃透精神，在工作中熟练运用、有章可依，不断提高业务素质和管理水平，使新农合监管工作取得实实在在的效果。

2、搞好日常监管，保障新农合基金安全

新农合基金是新农合的生命线。加强基金监管，保证基金健康运行，是新农合制度实施过程中最关键的环节，是农民群众最为关心的问题

一是络监管。监管人员经常从新农合管理系统上浏览所分管的医院的病人信息，一旦发现异常，及时采取措施进行处理；二是实地监管。我组工作人员坚持每周到所管定点医疗机构，深入科室，通过查证件、问病人、看病历、对清单等多种方式，检查是否有违反新农合管理规定的情况，对于有相对方、服毒、自杀、借证、医疗纠纷等不予报补情况的病人，如果院方将此类病人信息上传至农合，责令其当场删除，一年来，在现场监管中删除的此类信息共有六百多人次，有效防止了新农合资金的流失；三是审核监督。对于各医疗单位每月送来的报补资料，监管人员根据文件规定，认真审核，对于可疑的病案我们采取上门走访的方式进一步强化监督管理，发现问题向医院及时反馈，并督促其及时整改，问题严重的不予报补，不但防止了农合资金的不合理流失，也促进了医院规范诊疗行为，提高了医疗质量。一年来，共审核出存在违规病历五百余份，涉及补偿金额六十二万元；四是社会监督。对于群众举报的问题，组织人员进行深入调查，按照有关规定进行认真处理，维护了人民群众的利益和新农合的声誉；五在为外诊病历送款的同时，走村入户进行了解，防止不符合报销条件的病历参与报补，也在下乡送款过程中广泛宣传了新农合政策。

在工作中，我们继承并发扬爱岗敬业的优良传统和不怕吃苦的奉献精神，时常顶风冒雨，加班加点的赶任务，有时由于车辆紧张，就骑自行车或乘三轮赶到医疗单位进行监督检查，有时还要面对医院、病人和群众的不理解、不配合，对此工作人员总是以耐心、热心和责任心予以解决。

二、下步工作建议：

加强对省、市直补医院的监管力度。每月通过上审核对住院费用金额大、住院时间长、自费项目多的病历，要求定点医疗机构寄原始病历进行审核，如有条件农合人员也可不定期的现场监管，确保农合基金安全。

篇2：医院新农合监管工作总结

一、加强组织体系及制度建设，抓好基础管理。

1、建立健全管理机制。医院成立了等级评定领导小组，实行院领导负责制，院长亲自安排布署，副院长具体负责新农合相关管理与协调工作。设置新合办为管理职能科室，有专门的办公场地和办公设施，配备了一名管理人员和工作人员，并根据新农合政策制定了各项规章制度及严格的管理措施，为新农合工作提供了坚实的组织保障。

2、积极配合主管部门工作。参加新农合管理工作会议及培训；对每月出院病人补偿资料及时收集、整理、装订，打印完整后上交，保持账目日清月结；准确执行上级部门下达的政策要求，结合实际，下发管理规定；对全院存在的共性问题，多次在职工会上强调与讲解；深入病房，了解、指导各科在运行中遇到的难点疑点问题，对其存在的次均费用超标、目录外用药、收费不合理、身份审核把关不严等问题，逐一反馈到科室及个人，做到及时检查、监督、整改；

3、落实便民利民服务措施。为患者提供导医与咨询等便民服务；在医院门诊悬挂“新农合定点医疗机构”标牌；有农合政策宣传栏和新农合报销结算窗，公布参合患者就诊流程、报销流程、报销比例及各种收费项目和价格；对外公布咨询和投诉电话，认真接待新农合政策咨询及意见投诉，及时反馈并调查处理，力求为参合患者提供方便、快捷的医疗服务。

二、保障参合患者权益，规范就医管理。

1、做好参合患者身份及病种核实。实行医生为第一责任人的首诊负责制，认真审核参合患者的新农合卡、新农合证、居民身份证及病种，只有符合要求时才能填写新农合病人住院申请单；新农合工作人员协助临床医师严把参合患者身份及病种审核关，每天到病房或现场调查病人，若有疑问，及时与医生沟通；出现难以把握的情况，及时与上级部门联系，做到每位病人必查；作好刷卡登记；对外伤及不符合病种规定而医生申报新农合的，院新合办经现场查看多例未能批准。

2、严格执行出入院标准。认真执行各类疾病出入院标准和病床收治标准；不推诿、拒诊参合患者，特别是符合单病种付费标准的参合患者。

3、充分保障参合患者知情权。为参合患者提供费用结算清单、病情证明、出院小结、费用发票等资料，并建立了自费项目参合患者知情签字确认制度。

三、切实规范诊疗行为，提高医疗服务质量。

1、处方、病历书写规范：大多数医生按规范要求书写处方、病历，保证清晰、准确、完整；医院每月对全院医疗质量进行检查，规范病历记录，确保治疗与疾病诊断及病程记录相符；为提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全。

2、诊疗规范：把临床路径作为医院的重要工作，各类疾病的临床路径正在实施过程中；严格执行抗菌药物临床应用指导原则，每季度对抗菌药物使用情况进行通报，药费前三名的医生由院领导亲自谈话；每月对全院医疗质量进行检查，保证了农合病人在住院期间的合理检查、合理治疗、合理用药。

四、认真执行物价政策．严格医疗费用管理。

1、严格执行物价标准：对外公布检查、治疗、药品各个项目的收费标准，定期对全院收费进行检查，并予以通报；目前医院各科室能严格执行上级物价部门规定的收费标准，无私立项目或提高标准收费现象。

2、费用管理：新农合每月将各科农合患者的费用进行统计，及时通知科主任，督促其加强科室管理，将平均住院日、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日费用、次均住院费用增长率等控制在合理范围。

3、药品管理：严格执行山东省新农合报销药品目录及抗生素使用有关规定，无大处方、人情方；出院带药严格执行处方规定，一般急性疾病和慢性疾病出院带药分别不超过3和7天的用量，品种和数量适当。

五、加强软件系统建设．完善信息化管理。

有完善的医院内部信息管理系统(HIS)，实现了HIS与新农合信息管理系统的对接，即时结报；对当月本院出院病人补偿资料、相关统计报表及时上报，保证了上报资料、数据的准确、真实、完整；维护参合患者就医、报销数据信息的安全性，定期维护信息管理系统，做好数据安全备份工作。

通过上述行之有效的管理措施，我院新农合工作取得了显著的成绩，2010年及2011年我院医疗服务质量满意度平均在95％以上。但通过此次评审自查，对照《新农合定点医疗机构分级管理等级评定标准》，医院还存在着一些不容忽视的问题：

一、是极少数医生对新农合政策、操作程序不熟悉、不了解。如不清楚符合条件的农合病人审核、验证、补偿时间；挂床现象；降低入院标准入院等。

二、是极少数医生未能按要求书写处方、病历。

三、是各类疾病的临床路径实施有待进一步完善。

四、是还存在极少数不合理收费及错收费用现象。

五、费用控制不到位。

针对上述存在的问题和现象，医院高度重视，成立了督查专班，定期检查，拟采取以下措施加以整改：一是组织全院医务人员认真学习、熟练掌握新农合政策。二是医院各个科室切实发挥管理职能，组织召开专题会议，对涉及次均费用过高、单病种限价的科室在费用上作出限量规定；每月对各科住院患者的费用在全院中职工会上通报，对费用严重超标又无合理解释的科室即个人，责令限期整改。三是对新农合运行中存在的违规情况及时检查、登记、反馈、督促处理，视情形予以相应的处罚。

篇3：探索创新新农合监管模式

一、创新监管模式,提升监管效能

一是建立网络平台。建立全县统一的新农合信息平台,准确掌握定点医疗机构每一例新农合患者的参合信息、入院诊断、治疗用药、费用明细等相关情况,为县合管中心对定点医疗机构的实时监管提供了强有力的技术支持。二是推行柔性约谈。出台《兴文县新农合“约谈制度”》,对存在新农合执行政策不到位;新农合相关控制指标(药品比例、次均费用、自付费用比例等)超标;医疗费用上涨过快;未执行相关物价政策,存在不合理收费、乱收费等违规违纪行为的定点医疗机构进行专门谈话,提出整改意见,截至目前已约谈1 1家定点医疗机构,提出限期整改意见36条。三是开展片区管理。探索创新新农合监管模式,对全县定点医疗机构实行分片区管理,进一步激活了新农合监管机制,规划了监管范围,规范了医疗行为,提升了新农合管理质量和水平,保障了新农合工作科学化、优质化、规范化运行。

二、严把审核关口,杜绝源头违规

一是强化源头审核。成立派驻工作站,县合管中心派驻1-2人到各乡(镇)和县级定点医疗机构,负责对区域内住院病人情况进行全程监管,在出院时对住院报销资料的真实性实行签字负责制,从源头上杜绝弄虚作假行为的发生。二是突出重点从严审核。县合管中心突出审核重点,严把审核关口,对定点医疗机构实行网上审核、抽取病历审核、专家组审核“三结合”,在审核中严格按照“五查三对”审核制度进行操作。三是加强异地就医报销审核。注重参合农民异地就医报销的审核工作,对大额医疗费用病人,严格参合农民身份核实、住院真实性的核查、医疗费用清单的核对;对外伤病人,派驻工作站人员进行入户调查,核实外伤原因及其是否有第三责任人,经公示无异议后由工作站人员签字后方能给予报销。

三、强化公众参与,推进监督实效

一是建立完善新农合基金使用和补偿公示制度,县合管中心每月将补偿信息公布在在党政网、新农合平台上,要求各定点医疗机构张贴本院报账人员补偿情况,主动接受群众监督,同时在医院醒目位置公示新农合监督举报电话,畅通农民投诉、举报渠道,保障农民群众的参与权、知情权和监督权。二是建立举报奖励制度,让群众参与监督,对群众投诉和举报的问题,在规定期限内查实解决并反馈。三是建立定期回访制度,以上门走访、电话回访等方式对参合农民住院时间、地点、诊疗情况、医疗费用总额及应补偿金额等进行再核实。今年以来,已到农户走访162人次,电话回访143次。

四、深化支付改革,强化监督管理

一是在全市率先开展住院费用总额预付的支付方式改革,实行“总额预付、月初预拨、月末小结、年终决算”的付费方式,对医疗机构的日均费用、次均费用进行严格控制,超出额定的费用一律不予报销。二是开展对阑尾炎、胆石症、乳腺癌改良根治术、腰椎间盘摘除术、计划性剖宫产、自然临产阴道分娩等病种实行按单病种付费,进一步方便了患者。通过支付方式改革,农民群众的医疗费用得到大幅下降,医疗费用增长控制在合理的范围。

五、建立长效机制,规范诊疗行为

一是县合管中心与定点医疗机构签订《服务协议》,严格按照《兴文县新型农村合作医疗违规行为处理暂行办法》、《兴文县医疗机构管理办法》等文件要求,定期和不定期深入定点医疗机构严查“四合理”和“六一致”,每次抽查5—10名患者,按照“五查三对”审核制度,认真询问在院病人缴费情况、检查项目、用药情况、新农合政策知晓度,并形成现场调查笔录,由患者、监管人员共同签字。二是在监管过程中,指出定点医疗机构存在的问题,提出限期整改意见,由单位主要负责人和现场监管人员签字予以确认,并对整改情况进行跟踪督查,截至目前,对各乡镇卫生院日常检查每季度覆盖1次,民营医疗机构每月2次。三是每年组织新农合专家组成员和老科技人才协会卫生学组专家,对全县各医疗机构进行专项检查,进一步规范医疗机构的诊疗行为。四是对一次性医用材料进行最高限价,防止医院滥用一次性材料,2014年第一季度,全县农民人均住院费用较201 3年同期下降145元。

六、加大查处力度,确保基金安全

篇4：浅议新农合基金监管机制

关键词 新农合 基金 监管机制

一、前言

新农合基金的管理直接关系到其保险水平的高低，保障新农合资金有效合理专项的使用，建立合理规范化的基金监管机制必不可少，以下以河南省新农合参合情况简单分析，指出新农合基金管理中存在的问题，并讨论维护基金正常合理使用的监管机制和措施。

二、新农合基金运行中存在的问题

1.违规支付、违规补偿的现象时有发生

在新农合制度实施中，经常有参合农民将合作医疗证转借给他人使用的情况，使非参合农民占有了原参合农民的权益。还有的定点医疗机构将指定目录外药品换成目录内药品，把不予支付报销的医疗项目换成可予支付报销的内容，把不属报销的费用纳入可报销的范围，非法套取新农合基金的一些问题。如此，势必损害参合农民的利益，加大合作医疗基金的过度支出，导致新农合基金流失，损害保障参合农民的利益。

2.新农合基金不能及时拨入专户的弊端

2006年河南省共有73城镇开展了新农合工作，占全省农业人口的87.32%。参合农民2623.31万人，参合率75.56%。在新农合基金专户银行账单上发现，直到2007年9月底，有7个县的财政补助资金并没有进入新农合基金的专用财政用户。到10月底，有3个县的市级财政补助资金没有进入新农合基金财政专户，至12月仍有1个县中央财政对参合农民的补助资金没有进入相应的基金专户。在一些地区存在上级财政补助的资金只是进入县财政部门的国库，却没有拨入新农合资金专项使用，对于财政不到位的情况多因政府经济困难，专项资金暂时挪作他用。新农合基金到位不及时是一种风险，不仅影响了新农合资金的使用，还造成基金保值增值的障碍。

三、新农合基金监管机制的讨论

1.从制度上保证新农合基金的监管

（1）实行新农合基金专户管理制度，基金封闭式运行，使新农合基金做到专款专用，并进行年度审计，确保基金安全。制订了《新型农村合作医疗实施管理方法》、《新型农村合作医疗基金财务制度》。实行统一审批程序，统一按户设立收入并补偿台帐并录入微机管理，实行印鉴分开管理，统一设置帐户、会计科目和统一报销凭证。同时实行严格审批制度，健全基金财务管理。制订相应制度，明确三级审批程序，由农医局认真核资料，严格把关，财政局及时汇总申请拨款材料，严格按规定拨付新农合资金，使资金专款专用。

（2）实施阳光公示制度，接受群众监督管制。通过实行阳光公示制度后，使基金的监管和运作更加透明化，群众可以监督和明确了解基金的运作和使用的情况，并且还将公示制度的实施作为考核新农合资金监管有关部门的工作实绩的依据。这就使基金的管理更加有利保障参合农民的利益。

（3）依据跟踪督查制度，严格责任追究，建立县财政、卫生、监察等部门共同协调管理机制，把新农合资金情况专项检查与日常监督相结合，对发现的问题，及时责令整改。制订相应的责任办法，对于违纪行为严格查处。这样就使相关单位加强了对基金使用和运作的管理，使基金更加安全和透明。

2.加强各方面的宣传督促作用

（1）保证基金支出的合理性，要严把终审关。各县新农合不管是定点医疗机构直补，还是由乡镇农医所审核，最后程序都要进入县农医局进行最终审理。审核人员不仅要认真查看各种报销资料、单据，还要严格核对身份证、户口本、合作医疗证及各种旁证材料。发现虚假进行报销，套取新农合基金的，要立即进行核实处理。在基金支付过程中，河南省农医局通过对每份报销补偿资料都落实了审核人、审批人、经手人、领款人四级签字负责制。逐步改善了新农合专项资金被非参合人员侵占等现象。通过由各单位严格把关，明确职能单位的责任且加以落实，从而使一些不合理的基金支出得到有效地控制。

（2）另外经办机构工作人员在审核报销环节中，由于工作不认真致使审核不严或者为了自身或他人不当利益弄虚作假，还有是因为工作人员的专业技术水平不高，审核时出现技术差错造成新共和基金的损失。为了保证新农合基金的合理支出，杜绝或减少违规支付的现象发生，防范于未然，应建立了长效机制，健全了各项规章制度和工作人员职责，并且层层签订责任状，严格实施落实。平时加强监督检查，加大力度查处违纪违规行为。

四、总结

新农合是一种全新的事物，要充分估计这项制度的长期性、艰巨性。在新农合基金管理运行过程中，由于不完善的约束机制，致使侵害公共利益及其他人利益的行为伴随新农合基金支付过程而存在。因此，在政府机构管理层面上形成合力，发挥放大的效应。多方共同监管，明确各相关流程及各部门相关法律责任，有效监管新农合基金专项合理的使用。

参考文献：

[1]赵晓强.贫困地区农村新型合作医疗参与率和利用率研究.农业经济问题.2006（6）.

[2]危小波，刘曾煌.着力构建新农合基金监管制度体系.彭泽县纪委.

[3]仇雨临，孙树菡.医疗保险.北京：中国人民大学出版社.2001.

[4]左学金，王耀忠.建立和完善农村医疗保障制度的几点思考.

[5]林晨.中部地区农民参加农村新型合作医疗的影响因素分析.农业经济问题.2006（5）.

[6]韩凤等.城镇基本医疗保险运行体系评估标准及方法研究.中国医疗保险.2007.26（3）.

篇5：医院新农合工作总结范文

我院新型农村合作医疗工作启动以来，在区合管办的的正确领导下，在我院职工的共同努力下，按照新农办安排的工作计划，认真开展各项工作，取得了一定的成效，现总结如下：

我镇11 个行政村（街道、社区），2011年总人口41560人，其中农业人口34182人、非农业人口7378人。2011年全镇动员农民11135户、33352人参加了新农合，农民参合率97.57%。其中:民政救助2350人。2012年我区新农合筹资标准为人均250元，其中农民个人缴费50元，省、市、区三级财政人均补助200元。农村低保户、五保户参加新农合的个人缴费部分由民政部门从农村医疗救助资金给予补助，重点优抚对象参加合作医疗的，其费用由区财政负责。

一、工作开展情况：

加强宣传，增大新农合的影响力。要将国家的这项惠民政策执行好，首要的环节就是宣传工作。我院宣传形式采用多种形式，具体如下： 本院新农合办窗口工作人员积极、耐心、细致地向每一位农民宣传解释新农合政策及管理办法，认真解释农民提出的各种问题，努力做到不让一位农民带着不满意和疑惑离开，使新型农村合作医疗窗口不但是受理参合农民医疗费用补偿之所，更是宣传新农合政策的重要阵地。利用公示栏公布当月的补偿兑付情况，并公示农民身边补偿实例，让农民切身体会到新农合政策看得见、摸得着的实惠，从而转变观念重新认识新农合政策的优越性、积极、主动的参加并支持新型农村合作医疗。

参合农民医疗费用的兑付1、2月我院住院病人183人次，门诊病人5469人次。截至2月29日住院病人费用总额453853.43元，平均住院费用2480.07元，补偿金额总计282485.67元，人均补偿金额1543.64元。门诊费用总额339690.1元，补偿金额总计72074.24元。为合理利用卫生资源，保证新型农村合作医疗基金的安全运转使用，促进医疗机构加强科学管理，规范医疗行为，提高服务质量，遏制医疗费用不合理增长，进一步缓解我区参合农民因病致贫和返贫问题及“看病贵”问题，提高参合农民的受益水平，按照《楚州区新型农村合作医疗补偿意见》精神，结合我区实际情况，对胆囊炎、胆结石、子宫肌瘤、正常分娩、剖宫产、白内障、食管癌等20种疾病，按病种住院费用限结算管理理办法。对新农合人员在区内定服务机构的部分病种住院费用实行限额付费的结算方式。

今年新农合补偿比例明显提高，我院医务人员积极宣传相关政策，为农民所想，切实为老百姓减轻医疗负担。

随着医改的深入和卫生信息化的推进，全区各村级社区卫生服务站开通新农合门诊即时结报工作，保障村级“便民、高效、廉洁、规范”的服务作为行为准则，为办好新农合积极创造条件，努力改造就医环境;服务态度和服务质量不断提高，医院管理已不断得到加强，随时查找问题，发现问题及时改正，尽可能杜绝医疗纠纷和事故的发生。

二、下步工作要点：

篇6：医院新农合工作计划

宜阳县***人民医院在县合管办的领导、关心和支持下，认真开展各项工作，取得了一定成效，现将今年新农合工作做出规划、计划如下：

一、健全组织、加强工作管理

为进一步提高医院新农合工作效率，为参合农民提供优质服务，我院会进一步加强“新农合”工作的日常管理。做好新农合工作的日常管理与协调。对外设置宣传栏，加强宣传“新农合”政策及公示有关新农合的制度、补偿情况等。对内加强对医务人员培训，对新农合主要政策规定及管理内容进行培训。严格执行合作医疗管理及相关制度等。

二、规范行医、提高服务水平

在对参合住院病人的诊疗及补助过程中，我院要求各相关人员严格执行有关新农合的规定，按章操作，不违法违规。始终恪守救死扶伤的职业道德，严格按照执业范围开展诊疗活动，严格掌握出入院标准，遵循用药规定，因病施治、合理用药。出院时，视病情不带药或在规定天数范围内带药。严格执行医药价格规定，合理收费，严禁串换药品等行为，不得滥开大处方、滥用抗菌素、乱检查。以控制医药费用的增长。为参合农民提供一个良好的就医环境。

三、严管财务管理、确保基金安全

医院对新农合实行独立帐表，严格收支，做到新农合基金专款专用。建立健全财务管理制度，每月需定期及时、准确的向县合管办上报报账材料。每月及时向社会公示参合人员补偿情况，并建立咨询、投诉与举报制度，设立投诉箱及投诉电话，实行舆论监督、社会监督和制度监督相结合，确保基金运转安全。

四、新农合工作要点

加强就医、补偿等各项服务的管理，进一步完善定点医疗机构医疗服务的运行管理机制、优化补偿报销工作程序，积极探索科学、合理、简便、易行的管理模式、服务模式，取信于民。保证新型农村合作医疗工作在我乡的持续、健康、稳步发展。

篇7：医院新农合的工作汇报

7月上旬，县人大常委会副主任刘建设、胡安祥、陈明本及部分常委会委员，在县政府办、县卫生局和合医中心领导的陪同下，先后到县卫生局，古罗镇、观音镇、安边镇中心卫生院，县中医院、县人民医院等调研宜宾县“新农合”工作开展情况。

调研组一行到乡镇卫生院和县级医院“合医办”查看资料，在病房询问了住院病人就医和医疗费用报销情况，深入村卫生室了解门诊情况。并召开座谈会，听取当地政府领导及医院负责人工作汇报，对全县“新农合”工作进行全面详细调查。

篇8：我国新农合基金监管问题研究综述

关键词：新农合,监管,理论回顾

随着新型农村合作医疗制度的逐步深入开展,国内学者越来越关注通过采取何种有效的监管体制能够保证制度的顺利实施。本文通过总结学术界对基金监管有关问题所作的研究进行综述,以期发展和创新指导合作医疗的科学理论以及在实践中正确推行农村合作医疗提供帮助。

1 资料检索情况

本文的分析来源于中国期刊全文数据库。检索以主题含有“合作医疗”、“基金”和“管理”的文献。搜索结果是自2001年至2007年我国学者对于新型农村合作医疗的基金管理的研究有80余篇。捋出不同文献的研究方法和内容要点,以及学界对于新型农村合作医疗基金管理的趋势进行探讨是本文的重点。

2 研究内容和主要观点

针对新型农村合作医疗基金监管的研究是有极其重要的意义的。杨金侠等人认为由于基金监管不当,必定会带来两方面的后果:一是新农合基金的大量流失, 致使基金使用低效率; 二是参合农民得到的不是质优价廉的服务,从而影响参合的积极性[1]。这一切的后果都必然导致新型农村合作医疗的失败。因此,研究在基金使用和管理过程中出现的不规范行为,从而探讨出监管的内容、范围,对于保证改革顺利进行有重要作用。本文总结以往文献,将新农合基金的监管的研究综述共分为以下几个方面:监管中主体的确定、监管中法律的约束、监管中制度的完善、监管模式的探讨和监管的实证研究五大类。

2.1 监管主体的确定

2003年1月16日国务院批转的卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》指出: “农村合作医疗基金是由农民自愿缴纳、集体扶持、政府资助的民办公助社会性资金,要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理,必须专款专用,专户储存,不得挤占挪用。农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理,并在经管理委员会认定的国有商业银行设立专用账户,确保基金的安全和完整,建立健全基金管理的规章制度,合理筹集、及时审核支付农村合作医疗基金。”

国内学者则普遍认为合作医疗基金“专款专用、专户储存”是必须的,政府应该在合作医疗基金管理中占有重要地位。但鉴于合作医疗经办机构既负责筹集又负责审核支付,可能使基金得不到合理运用,因而提出要多方监督基金的使用。因此除去政府在监管中的作用之外,学者们还提出了不同的见解。王国军等人认为如若村民对定点医疗机构没有任何的控制权,也没有利益有关的商业机构参与的话,合作医疗的受益者将不是农民[2]。那么从这个意义上讲,也是合作医疗制度没有起到真正作用。董烈军认为加强合作医疗基金管理, 保证合作医疗资金安全。可以借鉴城市社会保险基金改革的经验,成立委员会,有各方代表来管理和监督,使用新型农村合作医疗基金[3]。李华提出了实现新型农村合作医疗制度的系统管理以达到监管的目的。此外,还可引导农民通过恰当的方式,行使对新型农村合作医疗的监督权[4]。李士雪等人认为监督主体还应包括非正式主体,即包括参合农民、全体社会成员、新闻媒体和县( 市) 级人大定期或不定期。以正式或非正式的渠道对定点医疗机构进行监督,是不可或缺的监管的非正式主体;此外定点医疗机构自身也是监管的一个主体,即自我监督[5]。

可见,国内对于监管主体多方化的探讨是统一的,不同研究者将研究的重点偏向于不同监管主体介入的问题上。

2.2 监管的法律约束

法律对于合作医疗实施的作用,夏冕认为对合作医疗资金的监管包括行政监管、法律监管和经济监管三方面,这种监管必须是全程的,包括费率的确定和资金的收缴、保管、营运、支付,都应该置于法律的严格监控之下,实行专款专用[6]。可见法律在合作医疗基金的监管中是处于首要地位的。

对于各级管理单位和部门做出有关侵害合作医疗基金的行为,国内学者已经对此已将各种牵涉到的一些现有的法律罗列出来。王禄生、应亚珍等人对此已经有了详细的研究。具体相关的法律如下:一、截留、挪用、贪污或虚假补助等行为都是属于违反国家刑法内容。《中华人民共和国刑法》第382条第一款规定:“国家工作人员利用职务上的便利,侵吞、骗取、窃取或者以其他非法手段,占有公共财物的是贪污罪。第383条规定:个人贪污数额不满5 000元,情节较重的,判处2年以下有期徒刑或拘役;情节较轻的,给予行政处分。第384条规定,挪用公款数额较大,超过3个月未归还的,以挪用公款罪,处5年以下有期徒刑或拘役。”二、对县级财政管理的新农合基金,应按照审计法的要求,进行审计监督。《中华人民共和国审计法》第24条规定,“审计机关对政府部门管理的社保基金、社会捐赠资金及其他有关基金的财务收支进行审计监督。”三、对医疗服务机构的法律约束。主要是要依照医疗机构管理条例的规定,通过合同制的方式使医疗服务机构、患者和费用的支付者的行为得以规范。四、对支付环节财务上的弄虚作假,可按《中华人民共和国会计法》予以处理。《中华人民共和国会计法》第43条规定,伪造、变造会计凭证、会计账薄、编制虚假会计报表,不构成犯罪的,予以通报、罚款、撤职、开除;构成犯罪的,追究刑事责任[7]。

除了运用现有法律来保障监管之外,国内也有学者提出了新的观点。宫晓霞在完善我国合作医疗制度中提到了,要建立起与农村经济和社会发展相适应的、规范化的新型农村合作医疗制度, 就必须加快农村医疗制度的立法步伐,当务之急应尽快制定《农村合作医疗法》,就新型农村合作医疗制度应遵守的原则、主要内容及形式、管理体制、资金来源、报销比例、报销项目、新型农村合作医疗制度的监督及相关部门的责任等做出明确规定[8]。

2.3 监管模式的探讨

车莲鸿、王俊华、陈芸等人则从新型农村合作医疗基金分配与使用模式选择角度进行探讨。将当前我国新型农村合作医疗制度各试点地区的基金分配与使用情况大致划分为5种模式: (1)大病统筹基金;(2)大病统筹基金+家庭账户(门诊)基金;(3)大病统筹基金+家庭(门诊) 账户基金+大病基金;(4)大病统筹基金+家庭账户(门诊)基金+防保基金;(5)大病统筹基金+家庭账户(门诊)基金+防保基金+大病基金。根据不同基金的分配和使用模式采取不同的财政和管理制度,减少财政分配中存在的浪费,从而对基金的安全管理起到重要的作用[9]。

通过寻求中介机构介入的办法也是一个解决监管的有效途径。由建勋等人针对县级卫生部门既是“ 运动员”,又是“ 裁判员”,管理风险不可低估的实际,建议探索引进“ 管办分离”的管理机制,并设计出比较理想的方案是,以邮政储蓄或实现全省联网的农村信用社为中介服务机构。这样做首先可以提高工作效率,各县可以通过与农民签订《合作医疗委托代扣缴费授权书》,由当地邮政或信用社储蓄网点统一代收、代扣交纳合作医疗费用,既方便了农民,减轻了基层干部负担,又大大提高了工作效率,并要充分利用邮政或农信社的网点和信息服务优势,建立网上实时查询、实时汇划和实时监督查询系统,即将各营业网点、财政、卫生部门、医疗机构全部进行联网,使基金的每一笔收支情况都能随时在网上实时查询、审计和监督,保障基金收支、使用的阳光操作[10]。

王禄生、应亚珍就完善和推广新农合基金封闭运行模式进行了研究。建议中央财政在下拨补助时,直接将款项拨到县级财政的新农合基金专户,可以避免在中间环节的滞留。这一模式强调财政专户对新农合基金在存储和支付环节的唯一性;同时,要求新农合基金除了报销中的特殊需要,有少量的资金直接支付给报销病人之外,绝大多数基金一直处于银行的划拨过程中,而且只有具备了新农合管理部门和财政部门共同签署意见的支付意见,银行才能办理划拨。总结和完善基金封闭运行的经验,细化封闭运行的具体操作规程,增强基金运行的规范性和透明度,发挥委托银行的作用,严格资金支付程序,是实现基金安全运行的有效手段。其次,王禄生还提出中央财政在下拨补助时,直接将款项拨到县级财政的新农合基金专户,可以避免在中间环节的滞留[11]。

2.4 监管制度的完善

针对基金监管的问题,研究者从不同的角度提出了制度性建议。合作医疗涉及到三方之间的利益关系:一是管理者,即各级政府的分管部门;二是医疗服务的提供者,即合作医疗的定点服务机构;三是合作医疗的受益者,即参合农民[12]。从不同的利益相关者的角度来进行监管制度的研究回顾,条理更加清晰。

2.4.1 各级政府的分管部门的监管

首先是对于管理者,即各级政府的分管部门的监管。张雪认为从会计学的角度进行控制,即“会计区间的确定、明细帐和会计科目的设置、双重参保的报销问题”,并通过建立会计电算化管理制度,及时准确地处理会计信息,清晰准确地填写会计凭证,减少管理人员利用职务之便贪污犯罪行为[13]。陶洪有则认为除此之外还应明确职责会计人员的分工、加强审计制度、建立财产清查盘点制度等[14]。

在实施方面,张洪林杨金侠则从落实奖惩措施角度来确保监督管理制度的有效实施。将合作医疗管理情况与各级管理机构的工作考核相结合,对认真落实基金收支管理制度、工作成绩突出的单位和个人给予相应的奖励,并对不能贯彻执行合作医疗基金管理制度、弄虚作假侵害参合农民利益者给予必要的处罚,以达到强化监督效果的目的[15,16]。

2.4.2 合作医疗的定点服务机构的监管

对于合作医疗定点医疗机构行为的监督是监管工作中重点也是难点。杨金侠等人还认为应把监管目标和范围锁定在导致新农合基金浪费、基金流失和劣质医疗服务提供的行为上。具体说来,应该注意以下几个方面:(1)对定点医疗机构医疗服务质量的监管。主要是促进合理诊治、合理用药与合理检查。(2)对定点医疗机构医疗服务费用的监管。(3)对发生在诊疗环节以外的定点医疗机构不规范行为的监管[17]。

窦吉有等人提出发扬民主监督,提高支出透明来保障监管。实行补偿支出公示制度, 主动接受社会监督。各定点医疗服务机构和村卫生室于定点将上一个月医药费补偿情况按全县统一格式向社会张榜公示。并将当月合作医疗基金收支基本情况以简报形式向社会公布,向群众交底,以增加群众对合作医疗了解,提高合作医疗制度在农民心中的诚信度。同时,向社会公开举报电话,随时听取群众反映,接受群众投诉,使合作医疗基金管理工作始终处于群众的监督之下[18]。

加强定点医院的合同管理也是实施监管的有效策略。一方面管理机构与定点医疗机构要签订协议,明确其责、权和利的关系,尤其要明确医疗服务范围、内容、质量、价格、费用控制指标、违约责任和责任处理等标准;另一方面定点医疗机构与参合农民签订协议,对于基本药物目录外用药、自费项目、特殊检查、特殊治疗和收费标准等明确病人的知情权。运用合同管理结合准入机制和竞争机制可促使定点医疗机构自觉规避道德风险、节约医疗费用和提高服务质量[19]。

周伟等人则提到了管理信息技术在监管中的重要性。使用计算机信息管理,可以提供科学规范的管理手段,大量节约管理成本,尽可能去除人为因素,实现自动审核自动结报,增强农民对结报的信任[20]。

2.4.3 合作医疗的受益者的监管

作为合作医疗的受益者农民也应列入监管的内容。杨金侠提出定点医院应定期对农民就医报销的资格进行审查、随意转诊的要求严格把关、不理性的盲目消费进行引导等,可以防止或控制新农合基金的浪费和流失,因此,要通过培训正确引导医疗机构和医务人员明辨新农合与自身发展的相互依存关系,可促使医疗机构和医务人员自觉避免如串换药品、虚挂床位和开搭车药等情况的发生[21]。

高向华则从规避道德风险的角度出发,认为弱化医疗机构提高自身效用与医疗服务供给量的正相关关系,要控制参加人道德风险产生的不必要医疗费用,就必须切断医疗机构的效用与医疗服务供给量之间的联系纽带,以便打破医患合谋现象,可以考虑建立总额预算,或者采用按病种诊断付费方法、按服务项目付费等方法[22]。

2.5 监管制度的实证研究

通过对不同地区的实证调查,对于发现合作医疗监管中实施效果存在的问题也有重要的借鉴意义。段小丽在通过新疆巴州地区的新型农村合作医疗实施效果中提到,巴州实行由政府独立运作和管理并由政府出资监管,交由保险公司运作的合作医疗试点模式。并通过调查分析了在这种运作和监管体制下的巴州地区合作医疗的实施效果。同时结合巴州地区的特点,提出了由于农村居民点分散,建立简便、合理、有效的农民缴费机制和基金运行机制就显得更加重要,已达到减少成本的效果[23]。汪素珍、徐林发等人对浙江龙游县2004-2005年的参保效果的调查发现,龙游的农民参保率比较高,对于参保的效果比较满意,并且提出了高参保率对于保障基金的安全运行起到了重要作用[24]。

魏晶晶通过对新疆维吾尔自治区卫生厅提供的《新疆新型农牧区合作医疗试点工作信息》资料整理中了提出监管方面的问题,认为玛纳斯县已经建立了新型农村合作医疗的领导机构与经办机构,但核心是要解决编制问题,解决新型农村合作医疗办事机构的编制,而不是单纯在卫生系统编制内进行调剂。要建立健全资金筹集、报销公示制和县级资金年度审计制,严把资金使用关,做到专款专用。有条件的地区可组成由农民代表参加的合作医疗监督委员会,定期检查、监督基金的使用和管理[25]。

翟景峰在对河南的新型合作医疗试点状况研究中,从合作医疗工作运行的角度看,合作医疗的管理能力同十分繁重的管理任务还很不相称。基层医疗机构服务不足、工作效率低也为监管带来一定的难度[26]。湛忠清等人通过对天长市、凤阳县100个参保农户和100个未参保农户的调查,从农民、政府(主要是指合作医疗的管理机构)和定点医疗机构三方面分析影响农民参加新型农村合作医疗的因素。并且就监管方面对农民进行调查,对合作医疗管理委员会能否管好合作医疗资金,有10%的参保户表示很担心,有50%的参保户表示有点担心,只有40%的参保户表示不担心。有些农民更担心上缴的合作医疗资金又成了乡村干部的腐败温床[27]。

3 研究的不足与趋势

3.1 实证研究中对于监管效果的调查较少

虽然对于合作医疗的各地实施情况调查不少,但绝大部分局限于对不同地区的制度模式与运作体制进行的描述,对农民参保积极性和参保覆盖面的数据罗列。除以上列举的一篇湛忠清对于安徽省农民参保的影响因素进行分析之外,针对其他地区的积极性的影响因素和农民对于基金管理的公平性认知情况的深入研究却不多,倘若在农民参保积极性不高的情况下,制度不健全占了多大比重?基金监管不力占了多大比重?如果将各个方面进行深入调查和并借助一些软件量化分析(如spss软件等),那么今后的合作医疗改革方向将会更加明确。

3.2 与国外的监管制度比较不够

篇9：堵住新农合试点的立法与监管漏洞

问题症结

一、监管缺位，令犯罪者有机可乘

根据国家政策，新农合医疗资金监管机构主要有各级管委会、卫生行政主管部门和州、县、乡三级合管办。地方管委会由政府分管领导负责，卫生、民政、发改委、财政、审计等职能部门参加，主要发挥政策决策、协调、领导作用，不进行具体监管。卫生局作为卫生行政主管部门也主要进行业务指导和协调，具体监管工作实际上由三级合管办来完成。但目前这种运行机制很难适应监管需要，从而使监管缺位、罪犯有机可乘，成为滋生贪污贿赂等职务犯罪的最根本原因。主要体现在：

1.新农合管理、经办机构编制不健全，机构设置不合理。

2.合管办既承担经办任务，又承担监督任务，人员素质不能适应监管需要。

3.新农合管理手段比较落后。目前，全省尚未建立覆盖各州（市）、县计算机管理网络和省级数据信息平台，不少县（市）仍靠手工操作录入及审核，不能及时动态掌握县、乡、村新农合资金收支情况，财务监督困难，管理成本较高，管理效率低下。

4.经费不足，严重制约监管效果。在现有监管机制下，入户核查可以说是发现问题的最有效手段，省卫生厅也有文件规定合管办要进行一定比例的入户核查，参合人员涉及面广，分布广，核查需大量人力、物力。而县乡合管办经费普遍不足，没有公务用车，有限的经费还要大量投入网络建设、维护等开支，因而难以适应监管需要。

二、外部监督制约机制不健全，不能发挥监督制约作用

1.定期审计执行难。目前，审计部门对新农合资金的审计大多尚未列入审计项目，商请审计机关审计还需要卫生行政主管部门做工作。即便进行审计，也因人力有限使审计流于形式。

2.补偿定期公示制度执行不力。一是多数合管办未建立对公示的督促检查制度，是否公示、公示内容是否属实缺乏监管。二是公示范围达不到监督效果。目前，公示制度只在定点医疗机构进行，最多公示到村卫生室，未能公示到各自然村，参合人员难以及时有效了解补偿情况，并对违规违法行为进行投诉。对定点医疗机构的测评流于形式。目前满意度测评往往由医院自行进行，很难起到监督效果。

3.各部门监督远未形成合力。新农合资金的安全运行，涉及审计、药监、工商、物价、卫生等各职能部门，需要这些部门通力协作，形成合力才能进行有效监管。如：理顺医药购销关系、严格进行医药价格监管，就能有效防止虚增药费的行为。但实践中，对新农合制度的保障，各部门未达成共识，要么未充分发挥职责，要么部门间缺乏沟通，很难形成合力。

4.参合农民的维权监督意识不强。新农合资金是农民就医的救命钱，广大参合群众自觉进行监督既是维护自身合法权利的需要，也是对合管办进行的有效监督，但由于农民文化程度不高，对新农合政策了解不够，也由于对新农合领域职务犯罪危害性宣传不够，参合农民不懂监督。

5.新农合信息管理存在漏洞，使罪犯有可乘之机。目前国家未统一开发新农合信息系统，也未对新农合信息做统一要求，由地方自行进行信息建设，执行中问题较多。如参合人员信息不清。初期参合人员信息只有名字，后虽有改善，但仍然存在信息不全的问题，带来的就是对补偿情况难以核查。另外，参合人员信息缺乏保密措施，很容易被掌握，目前新农合以户为单位，一人患病，其余人的信息就能被医院掌握，医院还可以通过疾病普查等获知参合人员信息，农合办人员在经办中更有条件获取参合人员信息，使虚列病人的犯罪容易进行。

三、相关的法律、法规不完善

新农合制度自2007年才全面推行，还是一项非常新的制度，国家对该制度的规范，很大程度仍停留于政策引导及部门、地方法规的规范。对这一项涉及几亿农民利益、资金总量如此庞大的制度设计来说，仅靠这种规范显然是不够的。突出问题在于：对于资金性质、管理机构组建性质、管理方式、各方权利义务、法律责任、定点医疗机构准入退出考核等均无系统规范，各地各行其是，造成监管不力，上述监管缺位、外部监督不到位等。如，目前对新农合定点医疗机构的监管采取合管办与医疗机构签订协议的方式，合管办发现违规违法行为，只能采取收取违约金、扣拨补偿款，要采取其他处罚于法无据，很难起到威慑作用。由于没有科学系统地建立定点医疗机构准入、考核、退出制度，造成一些定点医疗机构（如民营医院）问题突出却仍保持定点机构资格。

四、有的政策在执行中产生负面影响

2007年新农合制度在全国推广后，当年资金节余率高，资金节余则意味着群众未实际受益。为提高群众受益率，国家、省出台政策要求资金节余不得超过一定比例，初衷本是好的，但由于缺乏必要的规制，执行中反而刺激了过度医疗、甚至引发虚列套取行为。

五、涉案人员责任意识缺失和法律意识淡漠

新农合资金总量庞大，涉案经手人员责任意识缺失，不能正确运用手中权力为社会尽责。目前，在查处新农合领域职务犯罪中，新问题多，政策性强，发案率高，立案查办工作涉及面广，法律规定滞后，许多问题从法律上难以定性成案。

预防对策

针对新农合这项造福于民的重大政策，存在一定的过渡和适应期，在这一时期，体制和机制的建立健全对消除新农合领域职务犯罪隐患显得尤为重要，对此提出以下建议。

一、强化对新农合工作的组织领导

新农合制度作为党和政府的一项重大惠农措施，各级党委、政府要给予高度重视，一是要进一步加强对新农合资金监管的领导，确定各县管委会负责人均由政府领导担任。二是强化各级管委会建设，为新农合制度监督管理提供组织保障。在职能建设方面，除宏观政策引导外，还应强化监督职能，制定制度明确相关各职能部门职责，定期听取各职能部门执行情况汇报，定期组织相关检查，对存在问题进行问责。三是政府在制定政策时，应对一些政策的负面影响加强研判，出台相应规制措施减少负面影响。

二、大力提高监管主体的监管能力

1.加强监管机构建设的科学化。明确各级合管办性质，使之成为独立行使职权的机构，做到人员、经费独立，保证与医疗机构脱钩；在监管职权上，应具有独立的职权，保证其发现问题能够及时查处。2.强化合管办队伍建设。应当建立适应监管需要的选人用人机制，使高素质的专业人才不断充实到监管队伍中，并实现监管队伍的专业优化配置。3.建立、完善监管制度，堵塞管理漏洞。对现有的一些有效监管制度进一步完善，如处方审核、入户核查制度、补偿公示制度等，再制定相关审核核查程序，明确岗位职责及责任追究办法，加强制度的可操作性。同时，按自然村参合群众进行公示并加强监督，保证公示内容真实全面。4.不断强化内部监督。在领导机制上，要确立各级合管办上级领导下级的领导关系，一方面整合监管资源，州、县合管办可以调配全州、全县合管办人员。另一方面实现上级对下级的监督制约。要建立上级对下级定期考核制度，及时发现存在问题。还可以探索建立一些新的监管制度，如合管办人员定期异地交流制度。

三、逐步建立和完善对新农合监管对象的科學管理机制

从目前发生的案件看，定点医疗机构是新农合领域职务犯罪最易发的环节，虽以民营医院为主，但其中也不乏公立医院。因此，对定点医疗机构的科学管理是犯罪预防的关键环节。一是要把公立医院、民营医院视为平等主体，平等地建立定点医疗机构的准入、退出、考核制度，细化定点医疗机构管理，既可以形成健康的竞争环境，提升医疗机构服务水平，也便于有效解决定点医疗机构特别是民营医院的突出问题。二是对定点医疗机构人员侵害新农合制度的违法行为从重处理，加大违法成本，使有关人员不敢向新农合资金伸手。三是加强新农合信息管理。新农合信息管理应逐步实现与城镇职工医疗保障信息的接轨，这项工作由于地方并无技术和资金力量完成，建议由国家、省统一开发建设新农合信息系统，一方面全面录入参合人员信息，便于核实回访；另一方面应实现一人一证（卡），并以个人密码等形式建立信息保护，使虚列虚报行为难以轻易实现。同时还应实现省、州（市）、县、乡四级联网，便于监管和增加信息系统管理的科学性。

四、形成齐抓共管的外部监督机制

一是各部门要在管委会的领导下，明确职责，做到各司其职，齐抓共管。如物价管理部门要对药品价格加强监管，防止虚增药价；药监部门加强对药品质量的监管；工商部门加强对医疗机构虚假广告的监管等。二是要发挥好审计部门的职能作用，把对新农合资金的审计纳入审计部门年度工作计划，并采取措施提高审计质量。三是加强沟通，实现监管信息共享。各部门间缺乏沟通，是外部监督不能形成合力的一个重要原因。四是邀请人大代表、政协委员联系参合群众，直接听取参合群众意见，并对新农合资金监管进行监督，对定点医疗机构进行满意度测评。五是加大宣传教育工作力度。要把广大参合群众作为最有力的监督主体，向参合群众广泛深入地开展宣讲教育，唤醒群众对新农合领域违法犯罪行为作斗争的权利意识、监督意识。

五、积极发挥司法机关打击和预防犯罪的作用

检察机关作为查办职务犯罪的主体，一要继续坚持对该领域职务犯罪深挖严查，通过打击犯罪，达到震慑犯罪、预防犯罪的目的；二是会同审判机关加强对新农合领域犯罪问题的分析研究，解决在证据采信、法律适用方面的具体问题，通过发布典型案例汇编、证据参考、甚至司法解释，指导具体办案实践；三是进一步强化打防结合，深入开展犯罪预防工作，一方面及时调查分析查办案件中发现的问题，向职能部门发出堵塞制度漏洞的检察建议；另一方面配合管理机构开展警示教育，通过典型案件以案释法，让国家工作人员自觉构筑预防犯罪的思想防线；并结合办案在参合群众中开展宣传教育，动员群众参与监督。通过打防并举，达到最大限度地减少和遏制该领域职务犯罪的目的。

六、为新农合制度的规范化、科学化提供完善的法律保障

目前，我国新农合制度的推行主要依靠政策引导和地方法规规制的状况已难以适应解决农村基本医疗保障问题的需要。要从根本上保障该制度的健康运行，必须为其提供法律保障。建议社会各界加强调研，提出立法建议，促进加快新农合制度立法进程，建立与基本法、行政法规、地方性法规相衔接的新农合法律体系，把新农合制度建设纳入依法行政的轨道，使之健康有序地发展，真正发挥其惠及广大农民群众的作用。

篇10：医院新农合监管工作总结

情况汇报

（2011年10月13日）

米易县人民政府

米易县医药卫生体制改革工作在县委、县政府的领导下，在市医改领导小组的关心帮助和悉心指导下，紧紧围绕中央和省、市的决策部署，切实把推进医药卫生体制改革作为促进经济社会发展、改善民生、构建和谐幸福米易的着力点，稳步推进各项重点改革工作，取得了初步成效，现将新农合基金监管等医改重点工作情况汇报如下：

一、基本情况

米易县幅员面积2153平方公里，辖12个乡镇（少数民族乡镇5个）、88个村（少数民族村38个）、826个村民小组，总人口21.7万人。全县现有各类医疗卫生机构221个，其中县级医疗卫生机构6个（县卫生监督所、县人民医院、县中医医院、县疾病预防控制中心、县妇幼保健院、县新型农村合作医疗服务中心），社区卫生服务中心1个、乡（镇）卫生院12个、村卫生室162所（乡村医生202人）、个体诊所40个。

二、各项医改重点工作开展情况

（一）新型农村合作医疗保障制度建设稳步推进

一是高度重视，健全机构，新型农村合作医疗工作不断加强。自2004年年底我县被确定为新农合试点工作以来，连续多年把新农合试点工作纳入全县重点民生工程，还专门成立了新型农村合作医疗协调领导小组和监督委员会，各乡（镇）政府也分别成立了相应的组织机构，进一步加强对新农合工作的组织领导和监督协调，卫生行政部门具体负责对各定点医疗机构的医疗技术质量、诊疗规范的监测、指导和审查。2004年底，正式成立了米易县新型农村合作医疗服务中心，配备工作人员4人，负责全县新农合管理工作，各乡（镇）卫生院也配备落实了1-2名具体经办人员，做到了层层有人抓，有人管，为新农合工作开展提供了强有力的组织保障。

二是基本实现人人享有新农合保障目标。2011年全县共有174097位农民参加新型农村合作医疗，参合率为96.22%，各级财政应补助资金3481.94万元，截止7月底已全部到位；1-9月共有16231位参合农民因病住院得到补偿，累计补偿金额为2374.50万元，其中单次住院最高补偿金额为6万元；有242人因正常产住院分娩得到定额补偿，补偿金额为9.68万元；参合农民因病门诊就诊有20356人次得到家庭帐户补偿，补偿金额为153.25万元，参合农民因病门诊就诊有18509人次得到门 2

诊统筹补偿，补偿金额为51.39万元，参合农民因病有8人次得到门诊重症慢性病补偿，补偿金额为0.41万元，几项共计补偿金额为2589.23万元；2011年1-9月参合农民住院费用政策范围内补偿比69.8%，住院费用实际补偿比51.03%，新农合统筹基金使用率63.59%。

三是狠抓源头，加强监管，医疗机构服务水平不断提高。为规范诊疗行为，制定下发了《关于进一步加强新农合定点医疗机构服务行为的通知》，对住院病人费用及时在网上进行审核和现场抽查。定点医疗机构始终坚持告知制度，严格控制参合农民自费药品和自费检查项目的使用。同时，组织新农合技术指导小组人员定期对定点医疗机构所发生的医药费用进行审核，凡属因不合理的诊治费用造成的损失，一律由该医疗机构负担，并对定点医疗机构处以相同金额的处罚，给予直接责任人相应处分。

四是制定措施，规范管理，确保新型农村合作医疗基金安全。制定出台了《新型农村合作医疗财务管理办法》，在县农行开设了合作医疗基金财政专户，并落实专人负责，从上到下实行收支两条线管理，做到财政管钱不管账，合作医疗经办机构管账不管钱，严格基金封闭运行。为确保各项工作的透明度，我县还严格按照上级要求执行公示制度，每季度均通过米易电视台对基金的收支情况、住院医药费用的补助情况进行公告；县、乡、村定点医疗机构每月对参合人员住院补偿情况进行公示，并对合作医疗 3

基本用药目录、基本医疗服务价格进行公示并设立举报箱。经市、县审计部门对我县新农合运行情况及资金使用情况进行审计调查，未发现违纪违规行为。

五是简化程序，规范管理，确保实现新型农村合作医疗费用实现出院即报。我县于2007年搭建新型农村合作医疗信息管理系统并投入正常运行，县、乡定点医疗机构全部实行了合作医疗的信息网络化管理，门诊和住院费用全部实现了网上监管、网上审核、网上补偿，大大提高了合作医疗的管理水平。2010年实行农村医疗救助“一站式服务”，2011年1月1日起，全面启动了市级定点医疗机构出院即时结报，极大地方便了患者就医报销。

六是及时完善补偿方案，确保参合农民得到最大实惠。2011年6月启动了门诊统筹补偿工作，实施门诊总额预付；开展了提高儿童白血病保障水平工作，截至目前有2人享受提高儿童白血病补偿。组织开展了儿童先天性心脏病筛查工作，拟为符合手术条件的11名患儿行儿童先天性心脏病手术治疗。同时提高了重症精神病患者住院补偿水平，在精神病专科医院住院的重症精神病人，住院补偿比例高于同级定点医疗机构5个百分点。今年还将继续开展提高乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染治疗的补偿保障工作。

（二）国家基本药物制度全面实施

按照省、市医改实施意见和医改重点工作实施方案要求，及时成立了米易县国家基本药物制度实施领导小组，在反复调查研究的基础上，由县卫生局、县发展和改革局、县财政局联合制定出台了《米易县实施国家基本药物制度实施方案》及《村卫生室实施基本药物制度的实施意见（试行）》，从2010年10月1日起，全县12所乡（镇）卫生院和1所社区卫生服务中心全部实施了国家基本药物零差率销售。从2011年6月30日起，将辖区内各村卫生室全部纳入了国家基本药物制度实施范围，实行基本药物零差率销售。

在实施过程中，认真落实各项政策措施，确保顺利推动。一是将基本药物全部纳入了城镇职工医保、居民医保和新农合的报销药物范围，落实基本药物医保报销配套政策；二是对各乡（镇）卫生院、村卫生室的药品销售情况进行了库存盘点核实、摸底等前期工作，严格区分现存药物种类；三是基层医疗卫生机构的药品均按规定在“四川省药品集中采购交易监督管理平台”上进行统一招标采购，村卫生室由卫生院上网代购；四是进行了人员培训，通过举办基层医疗卫生机构医药人员国家基本药物临床应用指南和处方集、培训班5期，共计培训医务人员545人次。五是积极落实财政补助政策，完成了乡（镇）卫生院人员编制核定和岗位设臵工作，出台了《米易县乡镇卫生院绩效考核办法（试行）》、《关于公共卫生与基层医疗卫生事业单位奖励性绩效工资 5

分配办法指导意见》等相关政策，将基本药物实施与绩效考核相结合，全面落实了公共卫生及基层医疗卫生事业单位绩效工资制度，2010年各级财政转移支付我县基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度补助资金共计60.27万元，其中县级配套资金16.32万元；落实乡村医生补助资金26.4万元，其中县级配套资金5.4万元。2011年各级财政转移支付基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度补助资金共计240.99万元，其中县级配套65.23万元。根据《实施四川省基层医疗卫生机构基本药物采购货款集中支付管理试行办法的通知》要求，县财政还安排了81万元的专项经费用于村卫生室基本药物采购垫付资金。

实施基本药物零差率销售后，乡（镇）卫生院药品价格明显下降。今年1-8月，乡（镇）卫生院门诊人次平均药品费由原来的33.68元下降至27.83元，降幅为17.34%;住院患者平均药费由原来的467.31元下降至381.26元，降幅达18.41%；基层医疗卫生机构门、急诊次人次与去年同期相比上升13.48%。从7月1日起，全面调整了基层医疗卫生机构收费项目，将现有的挂号费、诊查费、注射费以及药事服务成本合并为一般诊疗费(10元)，对新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险参保(合)对象就医发生的一般诊疗费全部实现医保报销支付。

（三）逐步实现基本公共卫生服务均等化

一是按照《国家基本公共卫生服务规范(2011)年版》要求，6

扩大了服务人群，增加了服务内容，在城乡基层医疗卫生机构开展了居民健康档案、健康教育等11项国家基本公共卫生服务项目，重新制定了基本公共卫生服务项目实施方案及实施办法，严格执行11类国家基本公共卫生服务项目服务标准、操作规范和考核办法，提高服务水平。二是按照人均25元的补助标准，落实各级基本公共卫生专项经费467.5万元，其中县级配套27.37万元。

目前，农村居民电子健康档案规范化建档率达84.93 %，城镇居民电子健康档案规范化建档率达89.16%；0-6岁儿童系统管理率达89.62%，孕产妇系统保健率达90.4%；实施65岁以上老年人健康体检17690人;高血压规范管理6811人，糖尿病规范管理1654人，发现的重性精神疾病患者265人全部纳入管理范围。

农村孕产妇管理工作全面加强。1-9月农村妇女增补叶酸项目补服1275人，农村孕产妇住院分娩率达98.33%，实施农村孕产妇住院分娩补助1018人，补助金额40.71万元，实施艾滋病母婴传播阻断项目2662人。

（四）按病种收费改革试点工作正在积极探索，完成全科医生转岗培训8名，进一步完善了县卫生局应急办内涵建设，加强了人员配备及制度的建立完善。

三、存在的主要问题

一是缴纳参合资金机制不健全。农民缴纳参合资金仍依靠 7

乡、村、组干部进村入户收取，工作面宽量大，人力、物力花费多。

二是由于挂网基本药物配送中一个配送企业只能配送部分药品，导致卫生院需联系多个配送企业，增加了采购及管理难度；同时，村卫生站的药品由乡（镇）卫生院代为采购，而卫生院每月只能采购3次，无法满足临床需要。

三是由于村级卫生室信息化建设相对滞后，村卫生室在基本药物采购、使用、一般诊疗费落实情况等监管方面存在一定困难；同时，基本药物制度对乡村医生的补偿目前只明确了省级补偿资金及基本公共卫生补偿资金，对一村多室，一室多人的补偿机制不明确，村卫生室人员未能纳入政府绩效工资发放范围，再加上村卫生室的财务是独立核算，其收入来源主要来自于药品加成，在缺乏绩效工资、发展建设投入等配套政策的情况下，在一定程度上将影响村卫生室的生存和发展。

四是随着基本药物制度的逐步推行，就诊病人量大幅增加，由于乡（镇）卫生院新增了代管乡村医生基药采购、货款集中支付等工作，医务人员工作量逐步增大，而医务人员没有相应增加，在一定程度上影响了医疗服务质量。

五是专业技术人员缺乏。我县基层医疗机构人员紧缺，特别是检验、影像等专业人员严重缺乏；人员编制标准滞后，影响了基本公共卫生服务项目的开展和相关医改任务的落实。

四、下步工作打算及建议

按照省、市2011年医改工作安排部署，结合医改工作目标责任书和前期工作中存在的问题，我县在下一步工作中将切实做好以下工作：

一是加大宣传力度，广泛宣传新型农村合作医疗、实施国家基本药物制度等医改工作的重大意义、目标和政策措施；强化相关部门的协调配合，切实解决群众看病贵、看病难的问题。

二是积极探索长效的筹资缴费机制，努力降低运行成本进一步加强对定点医疗机构的监管，切实让农民得到实惠，积极开展住院费用支付方式改革。

三是进一步完善基层医疗卫生机构基本药物集中采购、配送等各项制度措施，逐步完善村卫生室基本药物制度等相关配套政策，加强运行检查，严格目标考核，同时落实补助资金，保障乡（镇）卫生院平稳高效运行。

建议：一是结合基层实际需求，将实施基本药物制度与新型农村合作医疗保险工作相结合，及时修订扩大基本药物目录范围。二是允许有基药配送权的配送企业能够配送基药品种（有特殊规定的除外），以扩大基本药物目录中药品的挂网品种数，切实降低挂网药品价格，让群众真正享受到优质价廉的药品。三是制定基本药物货款集中支付账务管理办法，适当延长支付期限。四是加快村卫生站信息化建设步伐，提高对村级基本药物制度实 9