医院新农合管理组织

医院新农合管理组织（精选8篇）

篇1：医院新农合管理组织

一、医院新农合工作制度

1、认真履行职责，执行合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识，不断提高业务水平。

2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按只完成本职工作，做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。

3、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

4、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作。

5、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事者责任。

6、本制度由医院合作医疗管理办公室、院委会负责监督、检查。

二、医院新农合工作职责1、2、在市新农合、分管院长的具体指导下工作。

拟订医院合作医疗管理制度、办法、工作计划等，经批准后组织实施。

3、依据新农合有关政策规定，管理、监督院内各部门贯彻落实情况。

4、按照有关规定做好政策咨询、宣传工作及院内相关人员的培训等协调服务工作。

5、6、对就诊的参合患者身份、病种进行核实，住院费用审核补偿。做好新农合患者医疗费用信息管理工作，及时、准确提供参合患者就诊及用信息，按时报送补偿结算资料，向市农合办提供相关资料及账目清单。

7、负责管理出院人员的留档资料，每月公示全院参合人员医药费用报销情况。

8、9、接受参合农民有关合作医疗的查询、咨询和投诉。

不断总结工作中的问题和经验，向上级提出改进和完善合作医疗工作的建议和意见。10

10、对各科的医疗服务质量、医药费用等情况进行管理、监督和考核。

11、负责向院委会、医院新型合作医疗管理委员会汇报工作。

12、完成医院、市农合办交办的其他工作。

三、医院新农合业务培训制度

1、严格遵守新农合制度的规定，定期对临床医务人员进行培训.使其掌握新农合的基本政策、管理制度、管理规定，规范医疗服务行为。

2、定期对窗口结算人员进行操作及政策培训，使其熟练掌握各种农合信息平台操作流程，及时掌握农合新动态，为参合患者提供准确、便捷的结算服务。3、4、5、6、对重点科室、特殊部门、特定人员进行专门培训。对新上岗人员进行岗前培训，考核合格后方能上岗。定期考核各类人员对新农合政策、规定的掌握情况。积极参加上级部门举办的各种业务培训，认真学习和掌握农合新政策、规定，在院内组织实施。

7、做好参合患者的政策宣传、解释、说明工作。

四、医院新农合财务管理制度1、2、认真执行财经政策及合作医疗各项管理制度。

负责合作医疗的财务处理工作，做到账、证、表三相符，会计账目准确、数字真实，内容真实、记载清晰。

3、每天审核、汇总、清理结算账目，确保账目清晰、完整、准确，每月按要求定时到市农合办上报我院垫付合作医疗资金的有关资料。做到账目日清月结，确保账目无误。

4、每月及时与市农合办结算我院合作医疗垫付资金，并将拨款收据交院财务科。5、6、7、按月编制财务报表，并做好各种资料、信息的汇总上报工作。做好财务档案的装订、整理和保管工作。做好医院、市农合办交办的其他工作。

五、医院新农合绩效考核办法

为及时评估和考核新农合工作情况，建立有效的绩效激励机制，提高医疗服务质量，完善服务功能，确保新农合在我院的健康运行，根据《河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》的要求，特制定本办法：

一、考核目的

进一步规范医疗服务行为，保证医疗质量，完善服务功能，为参合农民提供优质的医疗卫生服务，提高医疗保障水平，确保我市新农合制度健康、可持续发展。

二、考核方法

1、强化领导，明确责任。为认真落实质量考核的各项内容，一是成立以院领导为主的领导小组，二是成立以人事、医务科、护理部、党办、院办、医保办等相关职能科室组成的质量考核小组，考核小组在领导小组的指导下，负责全院的质量考核工作，并接受群众监督。

2、严格考核，务求实效。考核坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则，实行领导评议和群众评议相结合，坚持日常考核与定期考核相结合的办法。考核分平时考核和考核。平时考核由院考核小组深入科室，与患者面对面，采取一看、二听、三走访等多种形式，对所在科室农合管理情况进行量化考核，考核结果要明确记载，一月一汇总，其结果作为各科当月绩效的依据。考核在每年年末进行，考核以平时考核为基础。

三、考核内容和量化标准

1、考核内容主要为定点医疗机构操作规范。主要为病人入院管理（入院登记情况，身份、病种初审，外伤核定情况等）、住院管理（合理检查、合理治疗、合理用药，医疗文书书写、病人知情同意、收费情况等）、出院管理（出院资料齐全、结算及时准确）、政策学习（业务人员对合作医疗政策的知晓度）。

2、对所考核内容进行逐一打分，四项考核分值相加后为科室本月考核总分，其中入院管理、住院管理、出院管理、政策学习，分别占考核总分的 20%、30%、20%、30%。

四、考核结果

1、每月一次的质量考核结果，直接与科室当月的绩效工资分配挂钩，考核总分每下降一个百分点，扣除当月效益工资的1%。

2、凡因违规出现医疗争议、纠纷及涉及到职工个人扣分的，无论是否给医院或病人造成经济损失的，除按分值比例扣当月绩效外，另按医院相关规定处罚。

3、被患者投诉较严重责任问题的一月达二次，一年达三次（经查属实）者，按医院相关规定处罚。

六、医院转诊转院制度

1、医院因技术原因或设备条件限制，对危重的病人及三日内经会诊不能确诊的，应将参合住院病人转院治疗，并办理转诊转院手续。

2、凡需转诊转院的，由科室经治医师按要求填写《转诊转院单》，经科主任签字，到医院农合科审核处审核盖章，然后到市农合办备案。患者凭《转诊转院单》到指定的医疗机构治疗。

3、实行双向转诊制度，合理分流病人，降低服务成本。对需要转送上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留。对处于恢复期的急性病人和慢性病患者，上级医疗机构应动员病人转回下级医疗机构继续治疗。

4、未经登记或备案同意而自行转诊转院所发生的医疗费用，按规定降低报补比例。

5、急诊危重、精神病病人需转诊转院来不及办理手续的，先电话报市农合办，随后在三日内补办相关手续。

七、医院参合人员知情同意告知制度

为规范医疗的服务行为，充分尊重参合人员的知情同意权，是合作医疗基金发挥最大效益，更好地保护参合人员的根本利益和维护基金安全，根据《济源市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》规定，实行参合人员告知制度。

一、下列情况下需与参合人员签订知情同意书：

1、《济源市农村合作医疗基本药物目录》以外用药的；

2、《实施办法》规定不属于新型农村合作医疗基金报销项目的；

3、特殊检查、特殊治疗的；

4、建议转诊、转院的；

5、其他需要告知事项的。

二、已告知并签订《知情同意书》所发生的费用由患者自行承担；未告知以上情况发生的费用，由科室或个人承担。

三、医务人员应如实告知，不得误导或恐吓患者及家属。

四、对拒不履行告知义务，侵犯患者知情同意权，引发医疗纠纷的按有关规定处理。

八、医院农村合作医疗处方管理制度

一、对持《济源市新型农村合作医疗证》就诊的农民，开具处方时，必须使用合作医疗统一处方，否者不予补偿。

二、用药以济源市农村合作医疗管理委员会办公室办法的《基本药物目录》内的药物为主，做到因病施治，科学用药，合理用药。使用基本药物目录外的药物，要经病人或者家属同意后使用，但不予补偿。

三、处方要按要求认真书写，项目必须填写齐全，字迹端正；用药正确，剂量剂型、服药方法书写清楚，医生、患者（家属）在处方上要签全名；未见病人，不经诊断，医生不得开出处方，更不得让他人捎药。

四、对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，合管科有权进行查处。

五、处方应妥善保管。

九、医院农村合作医疗制度查房规范

为加强对农村合作医疗管理，保障合作医疗制度稳步实施，制定本规范:

一、查房内容

（一）对参合患者的身份和病情进行仔细核实，包括有无借用他人合作医疗证、使用假合作医疗证、是否符合《济源市农村合作医疗制度实施办法》规定的报销范围等内容。对不予补偿的原因，要给与解释和说明。

（二）对医务人员的服务态度、服务行为、服务质量等进行监督检查。

（三）向住院参合患者解释，宣传农村合作医疗政策，听取农民对农村合作医疗工作的意见或建议。

二、查房要求

（一）时间要求：医院合管科定期安排专人对新入院病人进行查房，并做好记录。

（二）项目要求：

1、做到巡查到科室，核对到床头，实行“五查五看”：一查病人，看人、证是否相符；二查病情，看是否属于补偿范围；三查病历，看病程记录和医嘱执行是否真实；四查处方，看用药是否符合规定；五查清单，看收费是否合理。

2、仔细甄别参合患者外伤、中毒原因，详细了解受伤、中毒经过，认真核查身份、填写《意外伤害病人调查表》，明确是否属于农村合作医疗补偿范围，杜绝弄虚作假。

3、检查医务人员接诊参合住院患者的服务态度及服务质量。是否接待热情，文明行医；是否严格执行诊疗技术规范；是否乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准、违反标准收费。

4、向参合患者及其家属认真做好农村合作医疗有关政策宣传解释工作，特别是住院报销比例、转诊程序、合作医疗补偿范围、补偿程序等内容。听取农民对合作医疗的看法、意见及合理化建议，并作好记录。

5、加强与医务人员的沟通。检查、指导医务人员对合作医疗政策的执行情况；收集来自医务人员对农村合作医疗的意见及建议；现场解决和协调农村合作医疗工作中存在的问题。

（三）推行查房责任制。合管科经办人员疏忽或故意，造成合作医疗基金损失或损害参合农民利益的，要追究相关人员责任。

三、工作流程

（一）到各科室了解新入院病人。

（二）进入病房向患者作自我介绍。

（三）了解科室是否对新入院病人发放了“入院告知书”。

（四）向患者宣传农村合作医疗政策，并解答患者提出的咨询。

四、记录要求

每次查房后要认真填写好《济源市农村合作医疗制度查房记录》，并由患者签字。

十、医院工作人员行为规范

一、医务人员要牢固树立全心全意为人民服务的宗旨，坚持救死扶伤，发扬革命人道主义精神，秉公办事、廉洁自律、文明礼貌、热情服务、一视同仁，积极推动新型农村合作医疗制度的巩固和发展。

二、严格遵守合作医疗的有关政策、规定，认真贯策执行合作医疗的各项规章制度，严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录、服务设施标准及国家物价政策，不违章办事，不开人情处方，不搭车开药，不乱收费，不转人情院，不报人情账，提高合作医疗基金的合作效益。

三、实行全天候应诊，坚持首院、首科、首诊负责制，医务人员对患者要高度负责，认真诊治，做到“随到随治、随叫随诊”，绝不推诿病人。

四、医务人员要以白求恩为榜样，在工作中认真负责，在技术上精益求精，刻苦专研业务，不断提高诊治水平，尽量减少和避免医疗纠纷的发生。

篇2：医院新农合管理组织

职工医保定点医院管理协议要求

1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

2.住院医师应按阿坝州城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据州人社医疗相关文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不医院医保新农合管理制度得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的6%以内。

4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允医院医保新农合管理制度许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。

8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。

医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单 ↓

医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）↓ 外出检查 ↓

护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章 ↓

经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案 ↓

经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款凭据，记账发票丢失院部不予退款。

↓

报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款 注：

1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

医院医保新农合管理制度 医保、新农合扣款问题管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。

一、医保、新农合政策培训要求

医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。

1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。

4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

二、医保、农合政策运行管理

1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。

2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。

4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。

6、严格执行州物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。医院医保新农合管理制度

1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；

4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。

5、执行院部下发的《四川省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。

6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级部门审批。

此管理方案自文件下发之日起执行。

医疗保险科工作职责

1.在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作、制定相应的管理制度，并及时汇报和进行总结；

2.检查临床各科室医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，要严格按照目录规定的医疗收费标准执行；

3.掌握和了解医保病人的出入院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；

4.负责医保政策的宣传和解释工作；

5.负责和县医保中心进行每月医疗费用核对工作；

6.努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算业务，核算比例及自费、自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；

篇3：医院新农合即报系统的实现与管理

1 开发即报系统的工具

由于现有的医院HIS系统是用Powerbuilder6.5开发的, 因此最初开发农合即报系统时也考虑采用相同版本的开发工具, 但是由于农合接口是采用Web Service方式, PB6.5无法直接生成Web Service代理对象, 只能通过com+组件的方式来调用Web Serv ice, 所以放弃了用相同版本的PB6.5来开发, 改用PB9.0。但是在测试过程中发现, PB9.0在调用Web Service时传递和接收中文参数是乱码, 无法得到中文参数正确的值, 经过多方查阅资料和请教专业软件人员, 最终改用Delphi来调用Web Service的方法, 然后封装成DLL, 在PB9.0中调用封装好的DLL, 达到解决传递与接收汉字参数, 且能够正确显示的目的。由于Delphi调用Web Service需要s oapsdk的支持, 所以也给程序的安装布置带来了一定的麻烦, 要在每个客户端安装soapsdk.exe的运行环境, 这样才能正确地调用Web Service。

为了能更好适应程序的扩展性, 避免农合接口Web Serv ice有改动时, HIS端既要修改农合管理程序, 又要修改Delphi写的DLL, 所以在PB9.0开发的版本用了一段时间之后, 决定把PB9.0版本升级为PB11.5版本, 因为PB11.5中调用Web Service增加了.net的方式, 这样就可以直接调用农合接口的Web Service, 而且也解决了中文参数传递乱码的问题。

2 即报系统实现的连接方法

即报系统通过调用县 (市) 端的Web Service接口调用数据, 进行上传或下载, 数据的传输通过VPN专用通道往返县 (市) 端和新农合系统。即报系统通过读取HIS系统的数据, 根据患者所在县 (市) 调用Web Service接口, 经过VPN专用通道上传和返回数据, 实现数据的实时上传下载。

2.1 字典对应工作

即报系统在保证网络畅通的前提下, 根据Web Service接口连通各县 (市) 端口下载各字典, 除药品字典、诊疗材料为市级医院统一以外, 其他字典没有统一, 因此有多少个协议县 (市) 就需要下载几次字典到各表中。首先在HIS数据库中增加数据表xnh_bc_dict、xnh_dict_jb、xnh_dict_org、xnh_dict_qtzd1、xnh_dict_qtzd2、xnh_dict_ssqh、xnh_dict_tg、xnh_dict_drug、xnh_dict_ycxcl、xnh_dict_z lx m、xnh_qx_dict等10多个新的新农合字典表, 来满足即报系统的要求。最大的工作就是完成药品字典、诊疗及一次性材料近万条记录的对应。先要考虑到如何减轻新农合办公室人员的工作强度, 尤其是药品字典的对应, 涉及医院HIS系统的药库及四个药房。因此在一个界面设计了三个数据窗口, 农合字典、药库字典及药房字典, 由农合字典的药品名称对应药库的字典, 再由药库字典同时追加到相应的药房, 农合字典中的补偿代码、补偿分类及药品名称等字段由即报系统一起写入HIS系统的yk_ypzkc、zyyf_yfzkc、mzyf_yfzkc (含有门诊西药、中药、草药、急诊药房的药品字典) 中。诊疗目录和一次性诊疗费也是采用相同的方法进行一一对应。

2.2 即报系统实现即时结算的过程

A.农合患者首先完成在医院HIS系统的住院登记工作, 然后到农合办公室在即报系统登记备案业务中读取医院HIS系统里zy_blsyk中的住院信息, 在对应县 (市) 端要求的住院基本信息处进行登记备案, 上传到县 (市) 端返回一个住院号及农合患者的基本信息, 回写到zy_blsyk中对应的农合信息字段 (如:xnh_yljgid, xnh_qx, x nh_cyzs, xnh_jbdm) 中, 登记成功。

B.在医院新农合办公室登记备案成功的患者, 只要有费用发生, 都能在费用明细上传窗口显示出来。根据县 (市) 端对上传数据的要求, 从HIS系统的数据表zy_blsyk, zy_skmxk两个表中获取, 借助新农合即报系统提供的函数上传, 上传方式有两种, 一种是对所有农合患者的费用逐条上传, 另一种是对某个患者进行整体封装上传, 在县 (市) 端进行逐条分解核对。上传成功后回写到zy_skmxk对应的字段中 (如:xnh_scbz, xnh_ypbm, xnh_bcfl, xnh_y jl) , 已经上传的费用不会在上述的费用明细窗口中出现。

C.农合患者办理出院时, 先到农合办公室办理县 (市) 端的出院业务, 费用经过审核无误后对县 (市) 端执行出院结算, 县 (市) 端对费用进行分解成功后返回费用, 费用包括总金额、自费金额、补偿内金额、实际补偿金额等。明细会写入数据表xnh_jsd, xnh_outpatient中, 结算标识写入zy_bls yk中的某个字段, 表示此患者完成了在县 (市) 端的诊疗活动。

D.当新农合项目出现更新变动时, 需要重新下载新的目录到xnh_dict_drug, xnh_zlxm, xnh_ycxcl中, 由医院的农合办公室人员在对应窗口调出没有对应的项目, 与新农合的目录进行更新对应。

E.在即报系统运行中, 增加了农合患者基本信息修改、删除及补登住院备案记录等功能, 方便患者使用。

3 即报系统的网络连接说明

网络连接的拓扑, 如图1所示:

3.1“即报系统”对网络连接的要求

我院新农合站点机要求能同时连接院内HIS系统网络和其他地区指定的服务器, 以完成相应数据的提取及向相应各县 (市) 卫生局服务器上传数据的功能。同时我院新农合全部站点机为专机专用, 不能做除新农合工作以外的其他操作。

3.2 网络连接方面的实现

我们对网络连接提出这样的设想, 所有我院新农合站点机分配网双IP, 分别用于与新农合网关及我院内部HIS信息系统网络的连接, 这样每台站点机既可以从院内HIS信息系统服务器上获取相应数据, 也能同时通过新农合网关与其他指定的各县 (市) 卫生局的服务器通信, 完成数据上传等交互。

但是在实际操作中, 由于我院HIS信息系统网络环境存在多个子网, 为了使任意子网的新农合站点机都稳定完成上述工作, 必须解决双网关配置问题, 配置如下:我院HIS网络按相应子网要求手工设置IP为192.188.140.*, 子网掩码为255.255.255.192, 网关为192.188.140.1, 与新农合网关通信IP为172.16.32.*, 子网掩码为255.255.255.0, 网关为空。然后在每台新农合站点机上配置一条永久的静态路由, 命令如下:route add-p 172.16.0.0 mask 255.255.0.0 172.16.32.1。当其他网段新增新农合站点机时, 先调整相应端口至140 vlan, 然后按照以上方法配置。

3.3 即报系统的管理策略

我院HIS信息系统网络是基于windows域管理的, 所以可以很方便地制订相应的域用户策略, 以保证我院新农合站点机的专机专用

4 制定和规范农合流程, 完成即报系统测试

医院即报系统的实现, 涉及医院临床科室、窗口单位、新农合办公室、信息技术科等多个部门。由新农合办公室牵头制定与新农合有关的政策、规范和流程, 信息技术科与新农合办公室共同完成软硬件的测试工作, 才能保证新农合即报系统的顺利进行。事实证明, 所有工作提前做到, 并正确履行告之义务, 各部门之间进行有效的沟通, 可以高效、顺利地完成即报工作。

5 质控管理的提升

手工时期为了对新农合患者医疗费用进行监控, 需要调阅病历, 浪费时间和人力。即报系统上线后, 医院为更好地对科室进行质量管理, 对新农合患者的医疗费用进行监控, 采取了前端提醒、后台质控的方法【1】, 在病区医护人员的系统中增加新农合的标识, 方便医护人员操作。每个月定期对各科室发生的费用进行统计分析, 超额的科室责令写出书面材料, 及时纠正不合理的用药、诊治, 达到质控管理的目的。农合质控管理的信息化管理体现及时、准确、方便、省时省力等优点, 对今后更快更好地完成即报工作具有实际意义【2】。

6 即报系统现阶段存在的问题

虽然医院已经利用专网对十几个县 (市) 实现了新农合网络即时结算, 但在实际运行中, 仍然会遇到一些问题, 期待多方合作后能得到有效解决。当前新农合实行的是一户共用一个农合证号, 其成员按照这个证号顺延, 比如农合号为0605000431, 成员排序接末尾增加两位数 (01、02、03……) , 家里几口人排列几个序号。在办理住院时, 会经常遇到从县 (市) 端返回的农合号与农合本上的不一致, 无法办理新农合住院登记备案, 需要患者或家属去所属县 (市) 端的农合办公室进行核对确认后, 再返回医院新农合办公室进行住院登记备案业务。这种因工作责任产生的问题无形中给农合患者带来麻烦。

对于已经登记备案成功的农合患者, 在审核后办理县 (市) 端农合结算返回值时, 会出现“住院号不唯一或此住院号不存在”的提示, 因为每个农合患者登记备案成功后都会返回一个由县 (市) 端生成的住院号, 在患者住院期间县 (市) 端就会发生因修改基本信息, 导致农合患者出院办理结算补偿款时, 原始基础信息丢失而出错的问题。医院农合办公室的人员只能在医院系统中删除登记备案信息, 重新登记备案, 上传费用明细, 办理新农合的出院结算。

7 结论

即报系统的成功运行, 极大地方便了前来我院就诊的新农合患者, 医院利用数据信息提高我院的质控管理, 有效控制了新农合患者的医疗费用。进一步提高了我院的信息化管理水平, 同时也提升了新农合信息化的管理水平, 改善了新农合患者的就医环境, 最大程度地减轻新农合患者的经济和精神负担, 对新农合制度的建立与完善具有重要意义。

参考文献

[1]张立群, 王玉贵, 熊剑, 等.新农合网络即时结报的实现与管理[J].中国数字医学, 2012, 7 (9) :89-91.

篇4：医院新农合管理组织

【关键词】医院医保新农合管理

我国经济发展已经进入了新常态的历史阶段，经济是基础，社会保障制度必须与经济发展相适应，因此，全民医保的常态化发展已是必然趋势。在这样的宏观形势下，医保、新农合的精细化管理是不可或缺的，合理的管理体制，完善的监督办法等都要深思熟虑，切实保障普通老百姓收益。而医院又是医保、新农合基金的消耗大户，因此医院医保、新农合管理科是医保、新农合管理的重要环节，对医保、新农合管理的实施、管控起到了至关重要的作用。那么，医院中的医保、新农合管理具体管理哪些方面呢？对医保、新农合管理有多大的影响呢？我们带着这些问题来具体的阐述分析一下。

现在人们对于医院医保部门的工作也不是很了解，提及医保或者医保管理，大家都会想到报销这个词，甚至会想医保管理科就是报销，这样的想法是错误的，随着全民医保的推动，我坚信90%以上的人们参加了医保、新农合，面对如此庞大的人群，门诊看病、住院期间就会难免遇到这样那样的问题，现阶段，唐山市医保已经实现市级统筹，各个县区医保中心的管理方式也向着市里医保中心靠拢，所以出现的问题较之以前相对单一，而新农合现在还没能实现统一，所以各个县区新农合管理中心有属于自己的管理方式方法，政策的不统一给管理带来了很大难度，如果新农合政策宣传不到位，有些人来医院住院就无法知晓所要办理的手续，导致无法正常享受新农合报销政策，这样就给参合农民带来了损失。

首先，掌握好医保、新农合政策对医院医保、新农合管理工作是非常重要的，这也是做好医保、新农合管理工作的前提，只有掌握好政策才能发挥政策的作用，只有掌握好政策才能更好的为患者服务，只有掌握好政策才能实现精细化管理。

其次，医院医保、新农合管理是整个医保、新农合管理中非常重要的一个环节，其重要性主要体现在以下几个方面：

一、上传下达

个人认为上传下达是医院医保、新农合管理科最重要的职能之一，对于医院医保、新农合管理科来说，“上”是指医保、新农合管理中心，“下”是指医院临床科室和住院患者。唐山市医保中心、各个县区医保、新农合管理中心将医保、新农合政策通过医院医保、新农合管理科传达给定点医疗机构，而定点医疗机构的临床科室在执行医保、新农合政策的时候遇到的各种问题会通过医院医保、新农合管理科反映给医保、新农合管理中心，管理中心在根据实际情况解决问题，从而达到为患者服务的目的。

医保、新农合管理中心宣传政策有很多方式，其中利用医院来宣传政策就是一种很有效的方式，患者来医院就医，是最需要明白政策的时候，在这个时候把制定好的宣传册、宣传单通过医院医保、新农合管理科发放给患者或者患者家属，了解政策的同时也体会到了国家、社会的温暖，患者在就医、住院过程中遇到的实际困难或者对于政策有不明白的地方都可以来通过医院医保、新农合管理科来解决，这也是宣传政策的过程，通过医院医保、新农合管理科工作人员的讲解，患者会更加的明白政策带来的好处，维护好自身的权益。

二、监督管理

医院医保、新农合管理科的监督管理职能主要是针对医院内部，监督、指导、协调医院各个有关职能科室和临床科室医保政策的落实，定期组织医院工作人员学习医保知识，加强对临床科室医保工作的检查、考核，不断提高全院医保政策水平。现在的就医患者人数不断增加，其他职能科室对了临床的要求也越来越严格，导致临床医生的工作量也越来越大，如果要求临床医生治愈患者的同时还要掌握医保、新农合的各项政策难度很大，医院医保、新农合管理科就要在监管中帮助临床医生养成良好的习惯，避免发生医保、新农合的违规扣款，通过日常监督、定期或不定期的查病历，对过度检查、不合理收费、过度治疗、分解住院、医院上传数据信息的出入院诊断与病历中的诊断不符、使用中成药时病程是否有中医辨证依据等一系列重点违规问题进行检查，这些问题同时也是医保、新农合管理中心重点检查的问题，保证统筹基金的合理使用，因此要实现费用和质量的统一兼顾，没有医疗机构内部加强管理也是不可能的。

三、配合管理

医院医保、新农合管理科配合的对象主要是唐山市及各个县区医疗保险管理中心、各个县区新农合管理中心、中国人保财险公司和太平洋保险公司等。

医保局、新农合管理中心会不定期的对医院进行检查，如果来现场稽查的话会通过医院医保、新农合管理科对临床科室进行检查，如果不来现场稽查的话也会通过医院医保、新农合管理科提供所需要的病历或者材料，这样以来，医保、新农合管理中心的工作就会更加方便、顺畅，对定点医疗机构的监管更加及时、有效。

现阶段，新农合开展了大病保险，帮助农民减轻看病贵所带来的经济压力，参合农民年度累计支出的合规医疗费用中个人负担额达到1.3万元以后的部分由中国人保财险公司或者太平洋保险公司补偿，参合患者出院时，新农合补偿与新农合大病保险补偿“一站式”即时结报。因工作需要，中国人保财险公司会不定期来医院询查，在医院新农合管理科工作人员的陪同下，避免了很多不必要的误会和麻烦，提高了工作效率，住院患者也会配合询查工作，对新农合和大病保险政策有不明白的还可以现场咨询，在这样危难的时刻能有国家的大好政策的支持，老百姓的心里肯定是温暖的，当然，医院的医保、新农合管理在这项工作中也是必不可少的。

医院医保、新农合管理就像是一个交通枢纽，它紧紧地将医院内、外联系在一起，协调医院内部与外部、医院内部各个科室、患者与医院等各种关系，如果枢纽站坏了，就会走弯路甚至不能到达目的地。由于患者对医保、新农合知识的匮乏，面对实际发生的医保、新农合问题会不知所措，信息的不对称可能造成效率低，甚至于无法享受待遇，有了医院医保、新农合管理科的沟通，把复杂问题简单化，直接找到问题的症结所在，从而顺利快速地解决问题。

参考文献：

[1]熊纪洪，蓝翠珍，张竞饴.大型公立医院在医改转型期的管理思考 ，2015.10.

篇5：平安医院新农合档案管理办法

1、为加强新型农村合作医疗档案管理工作的科学化、制度化、规范化，有效地为社会主义新农村建设服务，根据《中华人民共和国档案法》和有关法律法规，结合我院实际，制定本办法。

2、新型农村合作医疗档案是指我院在具体从事新型农村合作医疗的各项活动中直接形成的对国家和社会有保存价值的各种文字、图表、声像等不同形式的历史记录。

3、新型农村合作医疗档案工作实行统一领导、分级管理的原则。档案业务受上级新农合经办机构和档案行政管理部门的监督和指导。

4、将新型农村合作医疗档案纳入我院档案全宗，实行集中统一管理，维护档案的完整性与安全性，便于有效利用。

5、凡是在新型农村合作医疗工作中形成的具有查考利用价值的不同形式和不同载体的文件材料都应归档。

6处方、病历等档案严格执行《处方管理办法（试行）》和《医疗机构病历管理规定》。

7、结算类、基金会计类档案，按月、进行整理进行归档管理。

8电子文件及数据应按照相关规定，拷贝至耐久性好的载体上，一式三套，妥善保管。

9、归档文件材料应制成材质，便于长期保存。禁用铅笔、圆珠笔、纯蓝墨水、彩色笔等不耐久字迹材料。归档文件材料应保持文件的有机联系、齐全完整，字迹清楚、数据准确、图象清晰、签字手续完备，排列有序、装订整齐，编目正确，质量符合档案管理要求。

10、新型农村合作医疗文件材料的整理实行谁办理谁整理（立卷）、边办理边收集整理的原则。任何人都不得据为己有或者拒绝归档。

11、应根据档案安全保管的要求，配备设施设备，采取必要的保管和保护措施，努力做好防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等工作。定期检查档案的保管状况，及时修复破损褪变档案，确保档案的完整与安全。

12、在对档案信息实行有效保密的前提下，积极利用各种现代化技术手段，以新型农村合作医疗信息系统为基础，建立新型农村合作医疗档案数据库，为统计汇总、分析决策、查找利用等创造便捷条件。

13、建立新型农村合作医疗档案查阅和借阅制度，严格履行查阅、借阅登记手续。外单位借阅档案，必须凭单位介绍信，经领导批准，并办理登记后，方可借阅，并限时归还。查阅档案严禁对档案勾划、涂改、标记号、折叠、污损、撤换、添加内容等。

14、档案人员应熟悉保管档案的情况，编制案卷目录、归档文件目录、专题目录等必要的检索工具。档案人员工作变动时，必须按照有关规定办理档案交接手续。

15、对新型农村合作医疗档案管理工作不到位的，应限期整改；违反档案管理有关规定的，依法进行处理。

篇6：医院新农合管理组织

关于加强医保、新农合工作的管理规定

为进一步做好医保、新农合管理工作，切实加强费用控制和制度建设，根据有关文件精神，制定以下实施意见：

（一）严格按住院标准收治病人，不得将门诊病人转为住院，禁止冒名顶替住院，要按照服务价格项目规范及相应的收费标准记账、收费，不得变更项目计费，不得乱收费。

（二）坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药，落实告知制度，规范抗生素使用，杜绝过度医疗，切实维护患者权益。

（三）加强特殊疾病门诊管理的通知

1、必须由医院指定的具有特疾门诊处方权医生开具处方。

2、特疾患者就诊时，医生要认真核对人、证是否相符，不得代为其亲属及子女就诊、检查、购药。

3、用药范围必须与特疾病种相符，出现与病种无关药物，将对处方医生进行处罚，并取消特疾处方权。

4、特殊疾病患者就医严格执行处方量，每次处方量最多不得超过15天量，医生开方时一定要认真计算，严禁开-1-

大处方和进行不必要的检查，违反规定者将对当事人进行处罚。

5、患者使用目录以外的医疗项目或药品时，医生要向患者或家属讲明，并经患者或家属签字认可后方可使用，其费用医保处不予支付，记账处不得联网上传进行结算。

（四）严格控制平均住院日，全院平均住院日控制在11天以内。

（五）对次均费用、非基本药品实行上限控制。全院住院次均费用不得超过5000元。非基本药品使用率不得超过20%。

（六）高值耗材要做到审批、采购、保管、使用“四权分离”，把卫生材料费用控制作为各科室年度考核目标，努力减少高值耗材使用。能用一般耗材的，原则上不得使用高值耗材。

（七）严格控制出院带药量，未愈病人可根据病情需要，带治疗主诉疾病7日量的基本药物，慢性病可适当延长，但不得超过15日用量。用药与医嘱病历记录应相符。

（八）意外伤害病人调查取证工作。接诊医生是第一责任人，要按照《病历书写基本规范》的要求，实事求是、客观真实地书写病历，详细记录意外伤害发生的时间、地点、原因，不能简单笼统地用“不慎摔伤”、“因故受伤”、“因外

伤所致”等词语进行描述。严禁按照患者意愿、掩盖受伤事实，伪造篡改病历。如发现各科有关人员隐瞒事实真相，弄虚作假，伪造篡改病历，提供虚假证明造成影响和后果的，将按照有关文件规定，严肃处理。

篇7：新农合医院政策●222

一、门诊、住院费用：

1、检查费、化验费、材料费、治疗费、和80%纳入核准报销费用，报销47%；

2、药费（甲类：直报47%、乙类药：报80%的47%）

3、诊疗、护理、会诊、和煎药费不予报销。

二、新型农村合作医疗不予支付的费用：

1、按照国家和本市规定应当由个人自付的；

2、新型农村合作医疗规定报销范围之外的；

3、康复治疗、疗养、计划生育手术及不孕不育等发生的医疗费用；

4、因工伤、交通事故、医疗事故、自伤（颅脑损伤所致精神障碍和慢性酒精中毒所致精神障碍除外)或其它原因造成伤害的；

5、因本人吸毒、打架斗殴或其它违法行为造成伤害的；

6、因自杀、自残、酗酒、犬及动物咬伤等原因进行治疗的；

7、不能提供统一、规范的医疗机构医疗费用报销票据的；

8、因先天或生理缺陷施行整容、美容、矫治手术的费用；

9、以享受国家党政、事业、企业单位医疗保障部门报销的；

10、非转诊或急诊发生在辖区外非营利性医疗机构的门诊和住院费用；发生在非公立、营利性医疗机构的门诊和住院费用。

三、北京中科西苑医院政策：

北京中科西苑医院为更好的服务于广大农村患者，减轻农村患者就医负担，医院将投入资金启动惠民政策决定：

1、凡持农合卡来我院就医的患者享受农合报销待遇；

2、门诊、病房均无起付线；

3、中草药中自费药部分均按农合进行报销；

4、免收煎药费；

5、西药限定每张处方不超80元；中成药每张处方不超150元；中药饮片不限。

补充说明

为了鼓励大家发扬本院的资源优势，针对《关于北京中科西苑医院员工在本院就医政策》作以下补充说明： 在本院就医看病中产生的药费按以下比例：

西药，中成药报销比例为10%

中草药的报销比例按医院对新农合的政策。

北京中科西苑医院办公室

篇8：医院新农合管理组织

关键词：医院,新农合网络,即时报告,电子信息档案管理

1 前言

对于新农合网络即时结报医院而言,需充分运用先进软件与硬件技术,构建省、市、县三个等级的信息平台,将所有的数据信息从旧的系统中全部提取出来,以满足现代专网即时结报提出的要求,也满足农合质量控制管理的要求,才能且面落实网络即时结报,推动医院新农合网络即时结报的进步与发展。

2 医院新农合网络即时结报系统的设计

2.1 硬件结构

医院应该结合其实际的硬件结构情况与业务量两个方面的要求,采用经市电信相关部门架设6M VPN光纤,并通过光纤在新农合专网接入一台前置服务器,然后把转诊与费用结算窗口中全部与新农合有关的操作转发至这一台前置服务器内,再由该服务器对数据进行统一处理后,直接完成上传或者下载服务,在专网与内网二者之间设备一台隔离防火墙,并将原来使用的内网交换机与计算机终端设备保留下来,把所有相关业务窗口都划分在同个终端内,通过内外网映射路由器构建的映射池,以免因为端口不足发生矛盾[1]。

2.2 软件结构

(1)为了确保各个科室窗口的业务流程不会出现过的调动,需要把接口处的文件嵌入到HIS系统中,但系统的界面不会发生较大的变化,同一个窗口依旧可以处理农合、医保、城镇居民以及自费等多项业务,只不过是患者入院登记的身份进行修改时,系统会自动依据患者的农合身份将相应接口调取出来,再把该患者的信息直接上交到市级平台进行审核,通过这种方式确定患者是否存在转诊记录或者登记是否成功[2]。(2)患者进行出院结算时,依据患者的身份,通过接口于系统后台,把患者住院期间内所有的费用明细都传入到市级平台进行审核,并马上将患者可报销的金额反馈给结算人员。医院优惠政策之后,在完成付款时,可以对患者的身份进行准确的识别,并依照各个区域的代码,把所有的核销信息都自动回写到各个县合管办部门,并将分类报销的具体金额在院内系统中保留备份。

2.3 数据库版本选择

医院在对即时结报系统的前置机数据库版本进行选择,应该严格依据省级信息平台或者县级数据中心关于接口的标准进行,有两种可供选择,即SQL Server2000与SQL Server2005,但相关调查示,市级信息平台与大部分县级合管办处使用的都是SQL Server2000,考虑到数据的兼容性与稳定性,因此多使用SQL Server2000作为前置机的数据库版本。医院HIS数据库本身则是将SQL Server2005当作是各类数据的来源,在自己的接口内进行转换和控制,这样一来即便是以后对前置机数据库进行升级时,也可以平稳状态过渡[3]。

2.4 各类辅助功能

医院的新农合专网结报系统,对医院诊疗与药品目录进行了统一,直接由省级新农合平台提供标准的目录,市级信息平台则负责将该目录同步,至于其他如报销比例、项目内容以及病种公式等则是由市卫生局于直接在市级平台上进行调整。因此,医院只需要单独设计一个对应的管理功能,把医院内部的项目和平台提供的标准目录进行对应,再增加相应的维护标识,把上级部门审核完成的对应直接放置于前置机上,并直接在前置机内将下载任务定制出来,可同时实现手工与定时两类下载功能,将市级平台内的病种目录或者报销公式等数据同步到医院的前置机器上。

3 医院新农合网络即时结报与电子信息档案管理的实现

3.1 质控管理

为了确保医院可以对科室进行严格的质量管理,合理控制农合患者医疗费用,可以使用前端提醒或者后台质控等方式,于医院的在病区或护理工作站增加一些相关的提示或者可以直接进行农合标识查询功能,以便相关人员可以及时了解到医院诊疗或者药品的农合属性,让医护人员可以将院内全部的核销分类金额保留下来。每个月对医院所有科室医疗工作产生的费用进行总额与药占比统计,对所有患可以报销的费用进行严格的考核,以此来提高质控管理的质量[4]。

3.2 制定完善的沟通与测试计划

医院结报系统的运用,与各级合管办、省市级信息平台承建商、电信局、医院开发商、管理科室以及院方窗口科室都有着密切联系,因此,需要提前制定对应的沟通与测试计划,才能确保各机构之间的工作可以顺利的进行。并且,提前制定出完善的沟通与软硬件的测试计划之后,可以相关事项及时通知到所有部门和机构,能确保即时结报的各个环节都可以依据原有的计划顺利进行,让各级部门依照计划逐步开展业务,直到所有业务全部结束。有效的避免了各个部门和相关的机构之间因为时间不统一、准备不够充分以及无法进行同步测试等方面的问题,影响到即时结报工作的进度延,降低其工作质量与效率[5]。

4 结束语

总之,新农合网络即时结报在各类医院中的成功运用,为住院就诊的农合病人提供了极大的方便,大幅度减轻了相关操作人员的工作量,提升了整个项目核销的合理性与准确性,且通数据信息对院内的质控进行严格的考核,可以更好的对农合患者的在院内医疗产生的所有的费用直接同步各地的相关部门,减少了纸质资料传输的不便,更有利于各级管理部门监督管理工作的开展。

参考文献

[1]贾海燕,刘荣甫.新农合网络即时结报的实践与思考[J].中国卫生质量管理,2014,02:50-52.

[2]曾敏.新农合即时结报工作的实践与思考[J].现代医院管理,2014,04:83-85.

[3]李磊,张颖,刘孟子,张亮.省级医院新农合住院费用即时结报中的问题及对策[J].卫生经济研究,2013,09:53-54.

[4]郭琳.流动劳动力医保即时结报运行机制研究[J].中国卫生事业管理,2015,06:440-442.