第一篇：手术室自查表范文
手术安全核查表在手术过程中的应用
【摘 要】目的：探讨手术安全核查表在手术过程中的应用效果。方法：抽取2012年10-2013年10月7369例手术进行效果评价。结果：无一例手术错误发生。结论：将手术安全核查表应用到手术流程中，提高了工作质量与效率，增加了患者的安全系数，有效控制了差错事故及医疗纠纷的发生，确保手术的安全。
【关键词】手术安全核查;应用过程。
【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2014)05-2824-01
2008年WHO调查分析表示，全球每年实施的大手术的患者约为2亿3400万例，即每25人即有1人接受手术;而研究表明，有相当大比例的手术造成了本可避免的并发症和死亡。研究表明，有近半数的外科手术并发症是可以预防的。世卫组织总干事陈冯富珍博士表示，使用核对表是减少手术失误，改进患者安全的最佳方式。为确保手术安全，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，为患者提供高质量、安全的手术治疗。我国卫生部办公厅于2010年正式出台了关于印发《手术安全核查制度》的通知_____卫办医政发〔2010〕41号。该文件明确了手术安全核查制度，并制定了手术安全核查表。本文主要通过随机抽取我院2012年10月-2013年10月7369例手术，分析使用手术安全核查表进行核查的效果，结论是使用手术安全核查表，能及时发现手术安全隐患和护理缺陷，及时纠错，从而有效地控制了手术失误发生的风险，实现了手术差错零发生，保障了患者的手术安全。
1 资料与方法
1.1一般资料：选取2012年10月-2013年10月我院开展的7369例手术，均应用手术安全核查表。
1.2应用方法：将核查中发现的问题、隐患及最终处理结果列表登记进行统计分析。
手术安全核查缺陷统计图表
统计发现：通过手术安全核查，共查出手术安全隐患、缺陷38例，其中手术知情同意书未签11例、手术部位未标识9例、引流管或尿管未标识7例、手术部位未备皮3例、术前针未注射3例(其中急诊2例)、未戴识别腕带2例、未做皮试但标注有结果2例、手术体位错误1例。经过及时纠正后均安全地完成了手术。
2 结果 无一例手术差错发生。
3 讨论
WHO制定的《手术安全核查表》核心内容是：由具有执业资格的手术医师、麻醉医师、手术室护士三方〔1〕，分别在患者麻醉实施前、手术切皮前、手术结束离开手术间前3个阶段，对患者身份、手术部位与标识、术前准备情况、携带物品和手术器械等信息进行核查工作，以确保正确的患者、正确的部位、正确的术式。要求手术医师、麻醉医师及手术室护士核对1次，签名1次，避免错漏〔2〕。医护人员必须严格按照流程执行，不可提前填写，手术安全核查表归入患者的病历中保管。
通过调查，笔者认为，手术安全核查表在手术过程中的应用印证世卫组织总干事陈冯富珍博士的观点：使用核对表是减少手术失误，改进患者安全的最佳方式。体现在以下几个方面：
3.1手术安全核查表通过手术医师、麻醉医师、手术室护士三方共同确定，反复核对，改善了传统模式由三方独立查对存在的局限性和片面性，加强了医师、护士及患者的交流与沟通，充分了解手术患者各方面信息。
3.2《手术安全核查表》的使用推进了临床科室对手术部位的标识及病人信息卡的应用，使手术病人的护理安全管理更进一步完善;实现了对各项知情同意书的签属落实情况的监督和实时把控，有效地排除隐患。
3.3《手术安全核查表》是记录手术过程的有效原始材料，有针对性地、客观详细地记录了手术时间、手术器械、仪器设备、患者引流管情况、患者皮肤完整性等，便于手术室护士对患者术后的追踪随访〔3〕。同时还为差错查询、医疗纠纷留存了原始依据，明确了责任，也减少了矛盾的发生，使各环节上出现的疏忽和错误都能得到有效的纠正，最大程度地降低了虽常见但难于控制的风险，从而有效规避了医疗差错事故的发生。
3.4《手术安全核查表》的应用大大提高了护理管理质量，便于手术室护士检查核对，保证了手术患者、器械设备安全，便于管理部门对护理质量的检查，为术中可能发生的意外做好了抢救准备。加强了手术过程的环节质量管理，从而进一步地提高了手术室护理工作的安全性〔4〕。
4 结论
《手术安全核查表》的应用有效地提高了手术医生、麻醉医生、手术室护士对手术患者核查的准确性，及时在工作中发现问题并采取有效防范措施，使手术安全风险降到最低，使手术安全核查有制度规范化执行，确保手术安全〔5〕。值得各级医院手术过程中推广应用。
参考文献
[1] 邹爱国，谢丽霞，蒋维连，安全核对表和交接记录本在手术安全管理中的应用[J]，当代护士(学术版)，2010，17(10)：100-101.
[2] 郑娟瑛，护理查对制度在手术室防范护理纠纷中的应用及意义[J]，中国实用护理杂志，2011，27(9)：51-52.
[3] 王秀宇，手术安全核查在手术室的应用效果[J].当代护士(下旬刊)，2012，(02)：1105―1106.
[4] 潘丽芬，林岩，谭淑芬.“Time out”程序及其对我省手术患者安全管理的启示[J].中国实用护理杂志，2009，25(26)：93.
[5] 高元芝，手术病人接送中50例缺陷发生的原因分析及对策[J]，当代护士(学术版)，2008，15(9)：104.
第二篇：手术科室医疗质量管理与持续改进检查表
手术科室医疗质量管理与持续改进检查表(100分) 被检查科室： 月份： 分扣分及实得项目 考评内容 考评方法 值 理由 分 认真执行《执业医师法》及相关规发生违法执业事件、脱岗，发现一次
一、依定，依法执业,按排班表值班，无脱该项不得分，未经同意调班发现一次法行医5 岗，打游戏、看视频、淘宝等与工扣1分。 5分 作学习无关的事不做。调班需经科主任、护士长同意。 首诊负责制度：落实“首诊医师负①未执行“首诊医师负责制”,首诊医
责制”，首诊医师不得以任何理由推师拒绝诊治患者或出现推诿患者现诿或拒绝诊治患者，在未确定接受象，每发现1人次扣0.5分。 2 科室前，首诊医师要对患者全面负②对疑难、危重病例或病情涉及多科责。 的患者，首诊医师未按有关规定诊治或进行会诊，每发现1人次扣0.5。 严格三级医师查房制度。 查看每周三级医师查房次数，不足1
2 次扣0.2分 业务学习制度、疑难危重病例讨论 业务学习、疑难危重病例讨论每月至 4 制度。 少一次，并有记录。缺一项扣2分。 危重患者抢救制度：危重患者抢救 抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1应由主治医以上人员主持，认真贯 2 例扣0.5分、缺病危通知、无病程记彻多学科综合治疗的抢救制度，有录1例各扣0.5分。 病危通知，病程有抢救记录。 死亡病例讨论制度：应在患者死亡
一周内由科主任或副主任医师(至
2 死亡病例未讨论1例扣1分。 少主治医师资质)人员主持讨论，并记录于病历中。 会诊制度：普通会诊医师为主治医师
以上职称，会诊时间为24小时;急不符合一项扣0.5分。
二、核
2 会诊时间为10分钟，会诊记录符合 心制度要求。 30分 交接班制度：交班除常规项目外应 包括：危重患者，病情变化患者， 2 有危急值者，不良事件，科外患者、交班记录过简单扣0.5分。 特殊治疗(输血、有创操作)、急救及生命支持医疗设备完好率。 术前讨论制度(大、中型手术)。 大、中型手术无术前讨论1例扣0.5 2 分。 临床输血管理制度。 查当月全部输血病历，按《临床输血 2 质量评价表》考核，不合格一人扣1分。 病历书写规范与管理制度：甲级病按医院《病历书写基本规范》，查运行、
6 历合格率≥90%，病历书写合格率≥出院病历，每下降1%扣0.2分，出现95%。 丙级病历直接扣6分。 手术分级管理、重大手术报告、审查阅住院病历，了解制度的执行情况：
批制度。 ①手术医师、麻醉医师资质管理制度 2 和手术审查、批准制度、分级管理制度。②重大手术报告、审批制度。缺①②中一项扣0.5分。 查对制度 查看手术安全核查表，未核查1例扣 2 1分
门诊处方合格率达100%，门诊病历抽查当月医师门诊20张处方，每下降
书写合格率达95%。 1%扣0.2分，随机抽查观查室和门诊
2 病人病历10份，合格率每降低1%扣0.2分。 2 法定传染病报告率100%。 发现一例未报扣1分。 有患者病情评估，病程记录应反映发现缺陷1例次扣0.5分。查出院病 患者病情变化及治疗方案调整的全历首页，每下降1%扣0.2分。 6 过程。病历首页诊断填写完整，主要诊断填写正确率100%。 各项护理质量指标完成率达98%。 每下降1%扣0.5分，扣完为止。 6 加强围手术期质量控制，重点是术 抽查10份病历，重点考核本科前5 前讨论、手术适应症、风险评估、位住院病种，检查手术记录是否规范，术前查对、操作规范、术后观察及术后记录是否正确反映病人术后的情并发症的预防与处理，医患沟通制况。术前准备：诊断、手术适应症是度的落实。术前：诊断、手术适应否明确、术式选择是否合理、有无与
三、医症明确，术式选择合理(替代方案)，患者签署手术、麻醉同意书, 输血同疗质量 患者准备充分，与患者沟通并签署6 意书。检查手术中管理及术后处置、30分 手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对、术中管理、术后处置是否手术前查对无误;术中：手术操作合理规范，记录是否及时准确。 规范，意外处理措施果断、合理，考核要点：1项达不到要求扣1 术式改变等及时告知家属或委托分至扣完为止。 人;术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 手术医师术前查看病人，术前亲自缺一项，扣1分
查看病人，交待手术风险并签字、术后亲自书写手术记录(或由第一3 助手书写的手术记录，术者应签名)、术后及时查看病人。 急救设备、药品(呼吸机、除颤仪缺一项扣0.5分 等)是否有专人维护记录、专人负3 责，是否处于待用状态。 科室医疗质量控制小组每月活动一查质量控制小组活动记录，缺记录不 2 次，并有书面记录。 得分 认真执行“危急值”报告制度。 未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5 2 分，医师未处理和记录扣0.5分。 认真落实不良事件报告制度(包括漏报1次扣0.5分。 输血不良反应、药品不良反应、院2 内感染)。 手术安全核查与手术风险评估执行 未行手术安全核查与手术风险评估1 2 率100% 例，扣0.5分 手术部位标识 无手术部位标识发现一例扣 0.5分 2 加强医患沟通，落实知情同意制度： 缺1项扣1分，记录不完善扣0.5分， 在医疗过程中，常规告知：如患者扣完为止。如出现空白记录而让患方
四、医入院须知、患者入院时医患沟通记签字或手术病人无手术同意书及手术疗安全 录单、患者知情同意授权委托书、同意书未签字的情况，直接扣5分。 15分 患者住院期间医患沟通记录单、出院病情沟通记录、医保自费项目清单、病危通知单等;特殊告知：手 5 术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗(如化疗或输血)、使用血液制品、贵重药品、大金额检查、耗材等时等，应当向家属交代清楚，履行告知义务，得到理解并签署书面的知情同意书并在病程记录中有反映。
熟悉《侵权责任法》、《医疗事故处发生1例主要责任以上医疗损害事件 理条例》内容要求及相关卫生法律该项不得分(医学会鉴定或医院医疗 2 法规，认真落实防范医疗纠纷及事损害委员会认定)(医学会鉴定或医院故发生的相关制度和措施。 医疗损害委员会评定)，次要责任扣3分，轻微责任扣2分。 门诊患者抗菌素使用率。抗菌超过规定指标1%，扣0.5分，扣完为
≦30%
2 药物使用率65%，抗菌药物使用强止。 ≤度 ≤40DDD住院药品比例≤45%， 超过规定指标1%，扣1分。 2 严格无菌操作规程，医疗垃圾分类发现瞒报，一例次扣1分，发现一次 5 正确，手卫生达标，医院感染率≤现场无菌操作不合格或医疗垃圾分类3%，1类切口感染率≤1%，无瞒报 错误，扣0.5分。扣完为止。 抗菌药物治疗住院患者微生物样本查10份使用抗菌素病历，每下降1%
2 送检率≥10%。 扣0.2分。 Ⅰ类切口(手术时间≤2小时)手术，预防性抗菌药使用比例超过1%，扣
五、合 2 预防性抗菌药使用比例≤30%。 0.5分，扣完为止。 用药规范治疗，合理用药及血液与血液抽查10份住院病历，按《抗菌药物临
15分 制品，严格执行《抗菌药物临床应床应用指导原则》、《安全血液与血液用指导原则》及其他药物治疗指导制品》和《处方管理办法》检查临床原则、指南。 用药,尤其抗菌药是否按“非限制使特殊药品管理符合要求。 用”、“限制使用”和“特殊使用”分 2 级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、合理治疗。有无开展用药不良反应监测。临床用药，尤其抗菌药未实行分级管理规定扣1分，发现不合理用药1项扣1分至扣完为止。未开展用药不良反应监测扣1分。 科主任认真履行外出登记报告制外出未报告，一次扣1分;期间发生 2 度。 重大事故的不得分。
六、其电话抽查10例，每一例未随访扣0.5 它5分 建立随访制度，管床医生应对所有病
3 分，扣完为止 人出院后随访，指导后期康复训练。 总分： 检查者签名： 被检查科室负责人签字： 年 月 日
第三篇：手术室自查报告
蒲城县中医医院 手术室达标验收自查报告
根据县卫生局通知要求，为加强医院手术室管理，保障医疗质量和患者安全，结合本院实际情况，对照《医院洁净手术部建设标准》和《医院洁净手术部建筑技术规范》等相关规定进行了自查，现将自查情况汇总如下：
1、建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，手术室安全用药制度，差错事故防范制度，药品管理制度等22项工作制度，并严格执行各项制度与操作流程。
2、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志。无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有指示卡。
3、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。
4、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。
5、每周五进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、桌面、地面与物体表面，紫外线灯管每周用酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。
6、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。
7、手术室建筑布局流程较合理，建筑面积和环境基本达标，通道设置合理，照明基本达标，有应急备用电源。手术室内基本设备，药品配备齐全，仪器，设备，器械等物品完好无损并处于备用状态，手术室内有冷暖设施和空气消毒设备，刷手间有洗手池和非触式水龙头，功能可以满足需求。
我院手术室共有五个手术间，其中有四个普通术间，术间配置有进口攀龙麻醉机，电动手术床，迈瑞多功能监护仪，使麻醉师麻醉病人的安全系数大大增加，国内较先进的多棱片聚光机，增加了术野照明的清晰度，肯格王循环消毒机，保证了每个术间一用一消毒，观片灯，C型透视机，能使医生在直视下准备无误的进行手术，两套进口爱克曼腹腔镜机，为腹腔镜手术患者提供了方便，同时安全性能更高。有先进的前列腺电切仪器，火激光，为泌尿系病人带来了福音。眼科术间拥有先进的SOM2000D手术显微镜，为各类眼科手术提供了方便，中心供氧系统保证了患者的氧气供给。
我科现有技术能力超强的麻醉师十一名，业务能力超群的护理人员十六名、护工三名，为病人围手术期的安全提供了保障。
存在问题：
1.患者通道与无菌间距离太近。
2.家属等候区在室外楼道上，冬冷夏热。
二〇一四年十一月十二日
第四篇： 手术室工作自查报告
根据医院护理部的要求，依据xx市综合医院评估标准，手术室进行自查，现汇报如下： 一：工作制度方面：
建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，进出入管理制度，查对制度，差错事故防范制度，药品管理制度以及20项工作制度、操作常规与手术流程。并严格执行各项制度与操作流程。
二：消毒隔离方面：
1、无菌物品专柜放置，离地面 20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志;无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有3m指示卡。包外3m胶带贴在封口处。
2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。
3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。
4、无菌持物钳缸镊配套，消毒液面按规定高于镊子的二分之一或三分之二，干镊子罐有有效期，保持在4小时内。
5、手术间每日用xxmg/l有效氯擦拭物体表面，紫外线照射消毒;每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，连台手术进行紫外线照射消毒，每周进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，乳酸熏蒸房间，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。
6、各种消毒液配制正确，标识清晰，并每日测试消毒液的浓度，各类物品浸泡时间、浓度，方法正确，浸泡物品全部浸没在消毒液中，关节打开，消毒液定期更换。
7、每月进行空气培养，无菌物品、物体表面与手术者手的细菌监测，合格率达100%。
8、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。
9、腔镜按灭菌要求进行清洗消毒，定期进行检测细菌培养并记录。
三、药品物品管理方面：
急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒;吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。
四、护理文书书写方面：
按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术手均有清点并记录。各种登记本及时登记。 五：业务培训方面：
每月组织学习院感知识，输血制度与相关知识，各种手术的配合与新知识，新技术。组织操作练习并考核，定期与手术医生沟通，紧密配合。并及时参加院里组织的各项学习与培训。 六：存在的不足：
1、尚未建立与手术病人，手术科室的沟通的制度;
2、术前，术后病人随访不及时;
3、缺少手术院感控制的制度。 七：整改措施：
1、建立健全与手术病人，手术科室的沟通的制度，并认真执行。
2、术前，术后病人及时随访。
3、建立手术院感控制制度。
第五篇：手术室自查报告汇报
手术室自查报告汇报
手术室进行自查，现汇报如下：
一，工作制度方面：
建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，手术室安全用药制度，差错事故防范制度，药品管理制度等22项工作制度，并严格执行各项制度与操作流程。
二，消毒隔离方面：
1、无菌物品专柜放置，离地面
20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志;无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有
效期的起止时间，包内有指示卡。
2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。
3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。
4、手术间每日用500mg/l有效氯擦拭手术床，无影灯，医学专用机，手术台面，墙面，地面。紫外线照射消毒;每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，每周五进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，紫外线灯管每周用酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。
5、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。
三、药品物品管理方面：
急救物品与药品定放置，湿化瓶保
持清洁干燥，并定期消毒;吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。
四、护理文书书写方面：
按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术后均有清点并记录。各种登记本及时登记。
不足之处，表现在：
手术患者病历中，无入院评估单。
常规检查单上，无血型报告单。建议与检验科沟通。
五，建筑布局和内部设施。
供应室：现配有压力蒸汽灭菌器一台，在环境方面基本达到了规范的要求，环境清洁，布局较合理，划分明确。回
收物品分类后进行清洗，检查，包装，灭菌，消毒。无菌物品包装方法，器械摆放，器械包重量以及包装所用材料达标，包内有化学指示物。
由于条件所限，在有些方面也存在不足，具体表现在：
供应室距离手术室较远，无菌物品运输存在污染风险。
无菌物品存放设施和运送设备，消毒灭菌监测材料无许可批件。
去污，检查，包装设备配置欠缺，清洁剂，酶洗剂欠缺。
供应室没有物品回收工具，器械清洗池暂缺。
由于清洗器械主要以手工清洗为主，我院手术较少，所以没有机械清洗设备。干燥主要用消毒的擦布进行擦拭，检查主要以目测为主，对清洗不干净的物品，重新处理。在无菌包外包装上有待改进，包外密封专用胶带尚未应用，无菌物品存放环境和发放程序有待改善。
对物品的清洗和消毒的监测有待提高，缺乏对压力蒸汽灭菌的质量监测，虽然有化学监测但缺乏物理和生物监测。
无健全的持续质量管理体系，清洗，消毒，灭菌操作过程无记录，消毒监测和灭菌质量监测资料没有保存。
手术室：建筑布局流程较合理，建筑面积和环境基本达标，通道设置合理，照明基本达标，有应急备用电源。手术室内基本设备，药品配备齐全，仪器，设备，器械等物品完好无损并处于备用状态，手术室内有冷暖设施和空气消毒设备，刷手间有洗手池和非触式水龙头，功能可以满足需求。
不足之处，具体表现在：
非触式手消毒装置欠缺。
空气消毒机尚未安装。
医学专用机流量表漏气存在安全隐患，建议检查维修。
紫外线消毒车，暂缺消毒灯管2根。
手术室门后无固定设备，建议安装固定阀门。
手术室限制区，半限制区，女更衣室，男更衣室墙面无插座，无法进行空气消毒。
手术器械：不锈钢盆型号太大，建议更换成小号盆。
手术室暂缺标准化外科洗手图谱。
心电监护仪，除颤仪，氧气筒暂缺
手术患者计费，耗材体系尚未建立。
六，一次性物品购入质量监测检查。
一次性物品使用前，细菌抽检和监测未实施，无记录。
手术衣，手术包，吸引器连接管，规格，质量不符合标准，建议予以更换。
拖鞋，鞋套，明胶海绵，6.5号橡胶手套暂缺。
七，感染预防与控制
手术室有严格的管理规定，要求进出人员必须按要求着装，按手卫生规范
进行外科洗手，手术中应严格执行无菌技术操作原则。手术间有清洁消毒措施，。医疗废物按规定处理，锐器回收符合规范要求，手术使用的各种器械，及敷料，能够达到灭菌要求，有灭菌效果监测。不足之处，表现在：
手术室院感控制制度尚未建立。
质控小组，院感考核与持续改进尚未实施。
根据医院护理部的要求，依据xx市综合医院评估标准，手术室进行自查，现汇报如下：
一：工作制度方面：
建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，进出入管理制度，查对制度，差错事故防范制度，药品管理制度以及20项工作制度、操作常规与手术流程。并严格执行各项制度与操作流程。
二：消毒隔离方面：
1、无菌物品专柜放置，离地面
20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清
洁，无积灰，并有相应的明显标志;无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有3m指示卡。包外3m胶带贴在封口处。
2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。
3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。
4、无菌持物钳缸镊配套，消毒液面按规定高于镊子的二分之一或三分之二，干镊子罐有有效期，保持在4小时内。
5、手术间每日用xxmg/l有效氯擦拭物体表面，紫外线照射消毒;每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，连台手术进行紫外线照射消毒，每周进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物
体表面，乳酸熏蒸房间，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。
6、各种消毒液配制正确，标识清晰，并每日测试消毒液的浓度，各类物品浸泡时间、浓度，方法正确，浸泡物品全部浸没在消毒液中，关节打开，消毒液定期更换。
7、每月进行空气培养，无菌物品、物体表面与手术者手的细菌监测，合格率达100%。
8、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。
9、腔镜按灭菌要求进行清洗消毒，定期进行检测细菌培养并记录。
三、药品物品管理方面：
急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒;吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救
物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。
四、护理文书书写方面：
按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术手均有清点并记录。各种登记本及时登记。
五：业务培训方面：
每月组织学习院感知识，输血制度与相关知识，各种手术的配合与新知识，新技术。组织操作练习并考核，定期与手术医生沟通，紧密配合。并及时参加院里组织的各项学习与培训。
六：存在的不足：
1、尚未建立与手术病人，手术科室的沟通的制度;
2、术前，术后病人随访不及时;
3、缺少手术院感控制的制度。
七：整改措施：
1、建立健全与手术病人，手术科室的沟通的制度，并认真执行。
2、术前，术后病人及时随访。
3、建立手术院感控制制度。
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根据医院护理部的要求，依据xx市综合医院评估标准，手术室进行自查，现汇报如下：
一：工作制度方面：
建立和健全了手术室各级人员的职责，参观制度，进出入管理制度，查对制度，差错事故防范制度，药品管理
制度以及20项工作制度、操作常规与手术流程。并严格执行各项制度与操作流程。
二：消毒隔离方面：
1、无菌物品专柜放置，离地面
20cm，距墙5cm，柜内每日擦拭保持清洁，无积灰，并有相应的明显标志;无菌物品清洁、干燥，保持在有效期内，按灭菌日期先后顺序摆放，位置固定并有明显标签，无菌包外有物品名称，有效期的起止时间，包内有3m指示卡。包外3m胶带贴在封口处。
2、一次性无菌物品集中定点专柜放置，包装无破损，均保持在有效期内。
3、灭菌物品的盛器均有侧孔，消毒后侧孔与下孔均已关闭，储槽开启后有开启日期，时间并签名，开启后的有效期均保持在24小时内。
4、无菌持物钳缸镊配套，消毒液面按规定高于镊子的二分之一或三分之二，干镊子罐有有效期，保持在4小时内。
5、手术间每日用xxmg/l有效氯擦拭物体表面，紫外线照射消毒;每台手术毕均用消毒液擦拭手术床，无影灯，桌面台面与地面，连台手术进行紫外线照射消毒，每周进行总消毒，房间通风，消毒液擦拭手术床、各桌面、地面与物体表面，乳酸熏蒸房间，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭并有登记。紫外线灯管累计时间不超过1000小时，强度定期监测。
6、各种消毒液配制正确，标识清晰，并每日测试消毒液的浓度，各类物品浸泡时间、浓度，方法正确，浸泡物品全部浸没在消毒液中，关节打开，消毒液定期更换。
7、每月进行空气培养，无菌物品、物体表面与手术者手的细菌监测，合格率达100%。
8、医用垃圾与生活垃圾的分类放置。拖把有标识并悬挂，定期进行浸泡消毒。
9、腔镜按灭菌要求进行清洗消毒，
定期进行检测细菌培养并记录。
三、药品物品管理方面：
急救物品与药品定放置，湿化瓶保持清洁干燥，并定期消毒;吸引器用后及时进行浸泡消毒后擦干处于备用状态并保持功能良好，抢救车保持清洁，急救物品药品与示意图相符，定点放置，专人保管，数量统一，药品均在有效期内，用后及时补充，每日清点登记。各种仪器设备专人保管，定期进行监测，及时进行维修。
四、护理文书书写方面：
按要求填写手术护理记录单，手术所用器械与敷料均两人核对认真记录，无涂改，刀刮，胶粘，涂黑等，术前，术中，术手均有清点并记录。各种登记本及时登记。
五：业务培训方面：
每月组织学习院感知识，输血制度与相关知识，各种手术的配合与新知识，新技术。组织操作练习并考核，定期与手术医生沟通，紧密配合。并及时参加
院里组织的各项学习与培训。
六：存在的不足：
1、尚未建立与手术病人，手术科室的沟通的制度;
2、术前，术后病人随访不及时;
3、缺少手术院感控制的制度。
七：整改措施：
1、建立健全与手术病人，手术科室的沟通的制度，并认真执行。
2、术前，术后病人及时随访。
3、建立手术院感控制制度。
工作自查报告
工作一个月以来，通过科室组织的工作自查，我发现自己存在着不少问题。虽然在不断的学习，但业务水平还不能精益求精，平时在上班的过程中得过且过，对于每天科室安排的工作，虽能基本完成，但是偶有犯错时候。
术前访视方面 能做到每位患者进行访视，但碰到新开展的手术、新技术仍很生疏，导致术前准备忙乱。通过术后的补充知识及讲解能够了解手术的流
程及配合。希望以后不断提高自己的业务水平不断学习。
随着三甲评审的工作，术前、术中、术后的登记记录越来越多，偶有落记录、忘记录现象，应加强责任心，对于每项操作确实做到登记在册。
带教方面。由于手术室是一个相对”封闭”的科室,作为带教老师，应起到表率带头作用，确实让学生了解手术工作的流程及配合，基本操作，无菌观念和技术。
总之，只有不断改进自己的工作作风，不断提升自己的自身修养，不断增强事业心和责任感，不断提高自己的综合素质，才能胜任新时期的各项工作。
董建2014年5月30日
手术室医院感染管理自查报告
根据《高县人民医院手术室医院感染管理质量考核标准》要求，结合我院创建二级甲等卫生医院有关内容，我科组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现报告如下：
一、检查内容
1、成立了感染管理小组，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准严格执行技术操作规范.
和工作流程，各级人员工作职责明确。
2、相关会议参会人员按要求开会有关精神及时传达并组织实施要求上报资料及时完整。
3积极参加医院培训，新近、进修、实习人员科室进行岗前培训。
4、科室人员掌握控制医院感染相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。
二、发现的问题
1、每月开展活动暂无记录。
2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。
3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。
三、整改措施
1、每月开展活动时请专人记录。
2、召开科室议，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的人员进行处罚，立即对科室消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。
3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现
高县人民医院手术室
二零一一年三月十八日