桥梓镇卫生院医保拒付分析

桥梓镇卫生院医保拒付分析（精选7篇）

篇1：桥梓镇卫生院医保拒付分析

桥梓镇卫生院医保拒付分析

根据上半年医保中心对我院医保工作检查结果，存在问题，处理办法汇总如下：

不合理用药处方按药品无剂量、用法写错、修改未签字日期、缺诊断、发药无签名、诊断用英文、单方超五种开药按瓶开药8类进行分类并提出改进方案。涂改不当(修改未签字日期)《处方管理办法》第六条第三点规定：“处方字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期”，在一些处方中,因为患者对药物过敏或者医师开具的药物已经用完，又或者医师书写不当所产生的错误需要更改处方的情况,在更改处方后必须签字并注明日期,而且在同一张处方中更改不得超过2处。未写中文名(诊断用英文)《处方管理办法》第六条第四点规定：“药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号”，在处方调查中，使用“外文名称”开具处方主要有以下几种常用药品。例如：

“VTB1”应写为“维生素B1”；

“N性头痛”应写为“神经性头痛”；

“5%GS”应写为“5%葡萄糖注射液”。

未写通用名

使用“商品名”开具处方主要有以下几种常用药品，请有此不规范写法的医生认真更正写法：例如：

“5%盐水” 应写为“5%葡萄糖注射液”

“0.9%NS”应写为“0.9%氯化钠注射液”。

处方书写不完整(发药无签名)主要是处方前记内容的住址、日期、年龄以及临床诊断、发药审核、核对签字漏项。每张处方超过五种药品

按《处方管理办法》规定[1],处方一般不得超过5种,处方调查分析中发现有部分处方超过5种用量。

静脉治疗的一组液体计算为两种药 如“5%葡萄糖注射液250ml+阿奇霉素注射液0.5g”为两种药

剂型书写不规范或错误

调查中发现，存在普遍漏写剂型现象,特别是大输液处方不注明为“注射剂”。又有将剂型错写情况,如将胶囊剂写为片剂,将肠溶片简写为片,等

“舒血宁”应写为“舒血宁注射液”

“血塞通”应写为“血塞通注射用粉针”

用法用量不合理

由于临床医师缺乏对药物或者药物新剂型药代动力学知识的了解,在用药过程中又不熟悉药物的体内过程,往往出现了药物用法、用量不当的矛盾。

开塞露用法为纳肛不能为外用

鼻通滴鼻水为1-2滴

3/日不能为外用 无临床诊断

《处方管理办法》第六条第一点规定：“处方应写明患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致”，处方调查分析中发现有部分处方未写临床诊断。

9《处方管理办法》第六条第五点规定：“处方应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重”此项为提醒大家的，这次检查中未涉及

三、整改及处方管理细则：

1、由医生每日夜班轮流检查处方，发现问题找当事医生直接更改。问题汇总后后向医保主任提出

2、建立每周处方管理日：每周二下午具体管理人员开会共同总结从上周一到本周日的处方所存在的问题，并研究如何改进。及时解决方法。

3、请中医张大夫在中成药的诊断及如何开处方方面进行具体指导

4、以服务于医生为理念，设身处地的从各位医生角度着想，积极听取一线医生的意见和建议，以帮助和解决各位医生在开处方的过程中自己无法解决的困难为主要目的。例如：将一些需要注意的项目打成小纸条，以便引起各位医生注意，等等。

5、注意诊室分流患者，避免医生忙中出错。

6、无处方权的医生开药后要签字后再请有处方权的医生签字，以便处发现问题及时改正。问责。

7、每次医院进新药第一时间通知各位医生其用法、用量、诊断及注意事项。

8、与药房人员保持紧密联系，互相交流，共同进步。

处方的质量直接反映了医护人员，特别是医师的业务水平、敬业精神，直接关系到患者的用药安全和治疗效果。对于处方分析出现的不合格现象，建议采取一下措施，整理编写我院药物手册，并发到每个医生手中，内容主要包括我院药物通用名、商品名、用法和药物规格，并附有主要用途，方便医生随时查阅；再次，定期进行处方展评，将规范处方和不合格处方分别粘贴展示，并对不合格处方进行点评，并且对抽查的不合格处方，每天由药剂科通知医生修改；与此同时，对个别科室以及个别常开具不合格处方的医师提出改进意见，予以处罚，并重新组织学习《处方管理办法》，重新考核并暂停医生处方权，直至考核合格。此外，继续加强对处方的监管工作。

全院医务人员认真切实执行《处方管理办法》，掌握药物的治疗作用、相互作用和不良反应，以对患者极端负责的态度准确使用药物，规范书写每一张处方；药剂人员认真审核处方，准确调配药品，及时纠正处方错误,共同配合，相互监督，层层把关，就一定能进一步提高处方书写质量，减少不合格处方的发生率，杜绝医疗差错，提高医疗水平。

篇2：桥梓镇卫生院医保拒付分析

摘要： “以收定支，收支平衡，略有结余”是现阶段我国医保最为基本的支付原则。但是，现阶段我国的医疗保障水平仍较低，费用报销问题一直是医保患者以及医保管理机构、医院三者共同关注的话题。而在此过程中，为了使医保基金能够更加安全平稳地运行，医保管理机构也相应地做出了一定的改进措施，从而使基本医疗得到保障时，也同时降低了相应基金的支出成本。与此同时，医院间为了使自身得到更快地进行发展，也采取的一定的措施最大化地将医保拒付的现象降低。

关键词：医保基金 预控管理 拒付风险

现阶段实施的医保管理机构常态化管理措施之一就是医保基金拒付。近年来，由于各种原因致使医疗费用增长过快，致使基金拒付风险以及基金资源出现流失，其原因就是定点医院检查不合理、用药费用的增加，同时还会因医保病历质量存在一定缺陷致使不合理收费现象滋生[1]。基于上述原因，在定点医院实施预防管控医保基金拒付问题具有一定必要性。

1、加强组织机构以及拒付风险预控机制

1.1对机构设置和功能的分析

可采取成立医保拒付风险预控管理委员会的形式加强对风险的控制，并设立主管院长以及职能科室。以相应的医保政策作为依据，与医院自身运营状况为前提，从而采取一定的风险管控方案[2]。同时，明确风险管理的目标，对医院的诊疗情况以及医疗服务水平进行有效监督;此外，还需有效评估基金运营环节以及风险，对拒付现象进行有效的管控;制定相应的风险应对措施，以使拒付风险水平获得最大化的降低。

1.2对拒付风险的预警以及通报进行分析

成立风险预控管理委员会，并适时的举办医保工作会议，主要讨论临床科室医保服务的质量问题以及医保管理指标的完成情况，对综合实际对现阶段的医保风险管理情况进行汇总分析，将现阶段医疗服务中存在的隐患进行辨别，从而制定预防措施，并召开会议在全院进行通报，以使全员做好应对准备，对风险进行有效控制以及规避，使基金支出更为合理化，并能够提升医保管理质量[3]。

2、对拒付风险原因的分析

2.1对违规费用的分析

对于定点医院而言，一般都存在超范围用药和检查、未实行对症用药以及检查、多次重复性收费、没有完善的病历记录、不在医保范围内的疾病却按照医保的标准办理等多项违规行为，其同时也是拒付费用项中最为主要的内容。其中，最为重点的项目就是超范围用药以及检查。

2.2对超定额费用的分析

现阶段的定点医院中，对于医疗保险的项目也逐渐地增多，加之各种其他因素的制约，导致医疗费用不断增加，最为普遍的现象就是人均统筹费用超标。除此之外，还需在贵重药品以及高支耗材的应用上加强控制，以使医疗成本以及超定额费用有效地降低[4]。

现阶段的医保结算体系中，有三种形式，分别为定额结算、项目结算以及单病种付费方式。其中，在医保拒付中最为突出的问题就是定额超标现象，因其所涉及的金额较多，且涉及的医院也较多，所以对管理造成了更大的难度。

2.3对用药超标现象的分析

医保政策具有相关的规定，对于患有特殊疾病的患者，开药量不得大于30天。而现阶段医院中，在医生做出诊断后，对患者的病历没有进行完全的记录;此外，因门诊病人过多，导致没有办法对其药品的开药量进行统计;医务服务人员对于医保的政策也不是很了解;医保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出现多开药的违规现象。此外，在患者住院期间，多使用辅助性药品，违背了医保的规定[5]。

2.4未有效实施之前同意制度

医保制度中，有相关规定说明，在患者应用自付或者部分自付药品费用时，必须获得患者或者其家属的同意，并需签订知情同意书，若未进行签署，患者有权力对不知情费用的支付进行拒绝。此种现象，在医院中也曾有案例发生。

3、对拒付风险进行有效干预的分析

3.1对拒付风险教育的分析

对医务人员做好拒付风险的相关培训，从而使其对拒付风险的因素以及根源有透彻的了解，并系统的学习病历质量、临床用药方法、治疗检查、合理收费以及门诊特病等，与此同时，还应深入的学习《中华人民共和国侵权责任法》中与医疗损害相关的内容，使医务人员的拒付风险意识以及责任得到强化，将法律作为行为的基本准则，避免拒付风险现象的出现。

3.2对拒付风险质控的分析

完善责任制度。在医院中，需详细的制定医保绩效管理守则，实施科主任负责的制度，使其对医保管理指标进行重视，并在药品所占比例、平均住院日以及均次统筹费用上加强监控，从根源上遏制医院的不合理收费，使宏观调控制度发挥其一定的优势。

抓住重点。在医院中，还需对主要干预的项目加强关注力度，实施有效的质量控制措施，避免出现过度治疗的现象，导致拒付风险的发生率增大。以达到使医院的医疗质量得到提高的目的。与此同时，还需对监督中出现的问题进行有效的总结分析，并实施公示制度，以达到警示全院的效果。

充分应用网络优势。在对患者进行查询时，因患者较多，查询时耗时较长，在此过程中，充分应用计算机网络就能够在一定程度上完善查房制度，减少查房耗时。与此同时，在对患者的身份、疾病、收费以及告知书的审核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付风险的出现。

对医院的规章制度需要进行有效的管理。在管理中，需要按照科室的顺序，每月定期的统计以及处理全院的医保数据，以使科室在调控管理上更据可靠性。此外，医院还需每半年统计分析临床科室各项指标有无超标的现象，并上报院部，医保管理机构根据医院每年各项指标完成情况，兑付保证金。

4、对医保基金拒付风险预防措施

4.1加强政策培训

现阶段，城乡医保尚未统筹完善，对于保险的管理制度也都不相同。而进行医疗制度的改革是解决这一问题的可靠方法，在新医改的实践中，做好政策的培训是真的基础所在，同时也能够达到使医务人员拒付风险意识强化的效果。在加强培训的环节，需要对风险的管理目标进行明确，有效地进行自我约束，以相关政策为前提，提高对参保患者的服务质量。

4.2加强风险防控

在医院管理制度的运行中，需要有效监控医院的医疗服务水平以及质量，在发现拒付风险的隐患时，及时指出并进行归纳总结，以达到使医务人员对风险辨识能力提高的目的，对医院的医疗行为进行有效的规范，避免拒付风险现象的出现，从而使医保管理质量得到有效的提升。

4.3加强质量管理制度

医院的职责就是为患者提供基本的医疗服务并对医疗费用进行有效的控制，但是，在医疗服务基金的使用上，医院就应该从自身出发，做好自我监督，使医疗质量得以提高。此外，还需对质量控制环境加强重视力度，对不合理的治疗应坚决杜绝，创新临床路径，使患者的平均住院天数得以减少，并使医院基金资源的合理利用率最大化的提升，最大达到医院总体经营管理水平得到提高的目的。

5、结语

现阶段，我国的医保制度已经有了全面的实施，但是在此过程中，还存在一定的不足，这就需要医院加强内部管理制度，并组织相关人员进行医保政策的培训学习，使医保制度能够深入人心，在用药方面加强管理力度，最大化的降低医院的违规操作现象，并与患者间加强沟通交流，获得患者的理解与信任，使医保制度得到更好的实施。

>参考文献：

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1、缺乏健全有效的内部控制管理制度。在我国，内部控制制度的缺失是我国90%事业单位面临的问题，甚至有些单位的内部控制方面的法律法规都没有建立。即使建立了内部控制制度的事业单位一般也都是照搬有关部门制定的规章制度，而这些制度往往是普遍适用于大多数事业单位的，缺乏具体的针对性，应用到具体的单位后实用性非常低，也就无法真正有效地实行内部控制。

2、国库集中支付在事业单位内控中未普及。事业单位的基本支出预算指标财政往往在年初一次性下达，项目指标根据项目实施情况分月下或一次性下达，下达指标后用款的预算单位要分月、分次地将用款计划上报，经财政批复后用款单位就可以按计划使用了，就是在这一环节，用款单位因为没有相应的内控制度管理，导致事业单位可能不按照计划使用资金，违规使用资金，甚至造成项目资金被挪用挤占及改变用途等违反资金财务管理制度的行为。

3、内控的评价、监督缺失。事业单位内控制度没有统一规范的法律条文，法律的缺失使得监督、控制方面无理可依，没有可参照的条文，监督和检查浮于表面，走过场，内控制度是一个涉及单位很多方面的系统工程，需要单位各方面地配合及协调，但现实生活中在决策方面掌握主动权的往往是领导，相关单位缺少相关的法律法规对管理层和决策层去制约他们的行为。

(四)事业单位在财务核算方面存在的问题

事业单位会计信息处理等方面的调整伴随着国库集中支付业务处理模式调整应运而生。具体体现在会计科目的变化及账务处理方面的变化。

1、预算单位零余额账户的使用和管理不规范。预算单位在国库集中支付制度实行后，零余额账户逐步取代了原有的银行账户，但是这样一来，很多事业单位对于零余额账户不能规范地进行管理与使用，在进行核算时、在支出过程中存在着向单位原保留银行账户转款、现金提取保管等问题。虽然事业单位的零余额账户可以用于提取现金，但是又缺乏相应的管理机制，例如它没有对现金提取的频率和提取数额进行详细的规定，这就使得资金的流出这一方面可能会存在很大的隐患。并且财政部门无法监督流出的财政性资金的使用情况，同时对于提现支取的业务本身是否合理，财政部门也没有确切的办法进行核实，这就需要制度方面的更加完善。

2、事业单位零余额账户不能全面地反映事业单位的收支状况。虽然财政直接支付方式较之以前的支付方式更加的方便快捷，但是由于收款账户、收款人的真实性，预算单位是否存在虚假套取财政资金等这些行为我们都无从查证，付款业务的存在就很难核实了。

对于国库集中支付制度，在实际中只针对预算内资金的收付进行了管理，而对预算外资金却没有较为严格的要求，这使得预算资金以外的一部分资金存在着监管方面的漏洞，这在一定程度上违背了国库集中收付制度的初衷。

3、年终预算结余会计核算存在的问题。财政部在2013年7月18日发布了《关于加强地方预算执行管理激活财政存量资金的通知》，在《通知》要求各地，要制定具体工作时间表和实施方案，并且需要采取切实有效的措施，来确保相比于2012年，2013年底年终结余结转资金规模有较大幅度降低。为贯彻落实《通知》中提到的要求，各地财政于2013年底将全部预算单位当年的直接支付实际支出数差额的用款额度与直接支付预算指标数注销，将单位的授权支付零余额账户用款计划结余额度全部注销，这样做虽然使得当年收入数与预算数一致，这在一定程度上起到了压缩和清理财政结余结转资金的作用，与此同时实现了2013年底年终结余结转资金规模比2012年有较大幅度降低的目标，但也出现了一些问题，比如有些单位的项目当年未完工，未开发票列支而是形成预付账款，因年底注销额度，导致未完工项目不能正常进行，因为项目款要重新申请审批走流程，必然影响项目建设进度。再比如预算单位支出已按工程项目款或设备款发票数全额入账，而暂扣的工程质保金或设备质保金等形成的其他应付款因未付完留在零余额账户上，因年底零余额账户用款额度被注销，而不能确认收入，造成当年支出数大于收入数，如果项目在没有上年结余的情况下则出现负结余，这样年终决算报表是不能通过的，因此预算单位只能订正记账凭证，采取减少当年支出的办法填列报表。

(五)事业单位年终决算报表暴露出的问题

事业单位的决算是对一预算的最终考察，是对年初预算的主要检验，决算环节如果把握不好也是有很多问题存在的。它是企业状况的综合反映，这一部分是政府部门的重要参考，也是执行预算的基本参照，更加可以为下一提供参照，事业单位在年终决算时暴露出的问题如下。

1、决算收支未能涵盖全部收支。新政策下的决算未能全面涵盖所有的收支部分，还存在体系政策方面的漏洞。但可以看到的是国库集中支付改革会不断推进，并且大部分单位能够系统地将财政性资金纳入决算，但是还是有个别预算单位未能将原实有资金账户的资金反映出来。还有的单位对上级部门拨入的专项收入跟踪不明确，其收支均没有在决算报表中体现;还有的事业单位还存在“以拨做支”现象，结转结余不实。

2、会计核算不规范。有些事业单位没有按照相关规定设置相应的明细账目，使得明细账目不规范，甚至出现错误。项目支出存在打包核算现象，填列决算时拆分较随意或大部分支出记入“其他支出”;部分“三公”经费科目，如“公务接待费”部分费用计入会议费或其他科目，人员经费和对个人家庭补助支出也存在串报现象，单位实际支出与最终的决算列报出入较大。此外，表报上的账务和实际的生产支出未能一一实时地对照起来，使得财务管理和资产管理联合不紧密，出现脱轨现象;另外，利用概念界定不清晰的漏洞对资本性支出和费用性支出不区分，会造成将购置固定资产支出列入商品和服务支出，造成成本核算不准确。

篇3：桥梓镇卫生院医保拒付分析

关键词：医保患者,抗高血压药物,医保拒付

我院综合内科以收治高血压患者为主,高血压是严重危害人类健康的常见病、多发病,也是引起脑卒中、心力衰竭和肾功能损害的危险因素[1],抗高血压药物的应用情况直接影响患者血压的控制及生活质量。如何在安全有效地治疗高血压疾病的前提下控制医疗保险费用的合理使用,合理用药,控制医疗保险费用不合理增长,保障参保人员和医保基金的最大利益,降低医保拒付风险,是临床医师和医疗保险管理者值得关注的问题。笔者对我院医保高血压患者抗高血压药品应用情况和医保拒付情况进行分析,为临床使用和医保管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 查阅本院综合内科2011年1～8月应用抗高血压药物的出院医保患者的北京市医疗保险结算清单68份。

1.1.2 查阅本院门诊医保2011年1～8月医保拒付通报记录。

1.2 方法

1.2.1 根据医保结算清单对患者高血压药品使用种类、金额,甲、乙类医保药品使用情况,本次住院费用,本次住院西药药品全部费用等方面进行统计分析。

1.2.2 根据本院门诊医保拒付情况,分析拒付原因。

2 结果

2.1 调查病例中住院患者构成情况

调查患者共68例,其中男46例,女22例。平均年龄为(68.7±1.5)岁。

2.2 抗高血压药物联合使用情况分析

68例患者中抗高血压药物用药方式以联合用药为主,单联用药仅占41.1%。见表1。

2.3 抗高血压药品应用频次排序

68例医保住院高血压患者抗高血压药物应用频次中,排名前3位的依次是钙离子拮抗剂、肾上腺素受体阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂。见表2。

2.4 抗高血压药品销售金额前10位排序

我院抗高血压药物销售金额前3位的为富马酸比索洛尔片、硝苯地平控释片和缬沙坦。见表3。

2.5 抗高血压药品占住院金额、本次住院使用西药总金额比例统计

抗血压药品使用金额为30 267.89元,占住院总金额的2.49%,占本次住院使用西药总金额比例的8.8%。

2.6 抗高血压药品甲、乙类使用情况

68例医保住院患者使用抗高血压药物18种,其中乙类药品4种,占总药品种类的22.22%。我院使用抗高血压药品中乙类药品使用最多的是血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。我院高血压患者多为老年人,病程长,高血压并发症多,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂可用于各种类型高血压,并对心脑肾有保护作用。故此类药品在我院使用较为广泛。

2.7 我院门诊高血压患者医保拒付情况

我院2011年1～8月门诊因违反医疗保险规定被拒付42人次,其中拒付人次中高血压患者39人次,占拒付人次的93%。门诊拒付金额为1 909.97元,高血压患者拒付金额为1 717.63元,占总拒付金额的89%。

2.8 我院门诊医保高血压患者医保拒付原因分析

我院医保拒付原因排序,见表5。

3 讨论

3.1 联合用药情况分析

小剂量联合治疗,可达到降压目的,并尽量降低副作用和药品费用[2]。抗高血压药物的联合应用常常是有益的,不同作用机制的药物联合应用多数能起协同作用[3]。本调查结果显示,68例医保住院患者抗高血压用药以联合用药为主,单联用药仅占41.1%。本调查中,以二联和三联用药为主。二联用药中以二氢吡啶类+β-受体阻断剂联用频率最高。二氢吡啶类药物通过抑制钙离子从细胞外进入细胞内而使细胞内钙离子浓度降低,导致小动脉扩张,总外周血管阻力下降而降低血压。由于周围血管扩张,可引起交感神经活性反射性增强。该类药物因扩张小动脉,可致头痛、面红、眩晕、心悸及下肢水肿等。此类药与β-受体阻断剂合用可增强降压效果。此二联药物我院使用最多的是酒石酸美托洛尔片和硝苯地平控释片。二者合用对治疗高血压合并心绞痛患者有明显的疗效。二氢吡啶类药物被《中国高血压防治指南》列为一线抗高血压药,适用于老年人高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、心绞痛、颈动脉粥样硬化的治疗[4]。

3.2 抗高血压药物应用频次分析

我院使用抗高血压药物前3名为钙离子拮抗剂、肾上腺素阻滞剂和血管紧张素受体拮抗剂,其中钙离子拮抗剂用药频次最高,应用的品种为硝苯地平缓释、控释片,苯磺酸,左旋氨氯地平,此类药品对高血压伴心绞痛患者有明显的疗效。钙离子阻滞剂的使用应优先采用长效制剂[5],很多高血压治疗指南中都肯定了钙离子阻滞剂在降压治疗中的地位。钙拮抗剂是应用最广的抗高血压药,主要原因是由于降压作用确切,对血脂代谢影响小,较少引起体位性低血压,无中枢抑制作用,不良反应也较轻,适用于不同程度的高血压患者[6]。又因其各品种之间价格差异较大,为临床医生和患者的用药提供了选择空间。我院高血压患者多半患有心脏病并发症,且患者年龄大,高血压病程长,故利尿药在我院使用频率很高。肾上腺素阻滞剂用药频次居第二,此类药我院使用最多的是富马酸比索洛尔片及酒石酸美托洛尔片。此类药我院多用于联合用药,是高血压合并冠心病或心力衰竭的首选药物之一。血管紧张素受体拮抗剂用药频率位居第三。我院使用此类药品最多的为缬沙坦。缬沙坦是血管紧张素AT1受体拮抗剂,具有降压效应平缓,无首剂低血压反应,不抑制血管紧张素转换酶(ACE),不产生干咳,可替代不耐受ACE的患者[7]。因其较好的疗效,近两年,缬沙坦在我院使用呈上升趋势。

3.3 抗高血压药物销售金额情况分析

我院抗高血压药物消耗金额和应用频度相一致。使用频度多,销售金额高,抗高血压应用销售金额排序前3位的分别为富马酸比索洛尔片、硝苯地平控释片和缬沙坦。此3种药占我院抗高血压药物的主导地位,但因其大多为合资或进口药品,价格稍昂贵。

3.4 抗高血压药品中甲、乙类药品使用情况

本次调查中,我院共使用抗高血压药物18种,甲类药品14种,乙类药品4种,乙类药品占使用种类的22.22%。医疗保险药品目录规定:甲类药品为无自付药品,乙类药品为部分自付药品,需个人自付一部分金额[8]。在治疗高血压疾病时临床大多使用为甲类药品,甲类药品在满足临床治疗需要的同时切实减轻了参保人的经济负担。我院使用抗高血压药品符合医疗保险药品目录制订的为参保人员选择疗效好、费用低的基本原则,临床使用符合医疗保险药品基本政策要求。

3.5 我院高血压患者医保拒付情况及对策

医疗保险审核拒付原则中规定,在费用审核过程中,对于违反医疗保险、医政、药监、物价的规定,使用药品、材料、检查、治疗等发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付,将违规费用全部拒付[9]。

我院门诊医保高血压患者医保拒付原因依次为累计开药超量、申报数量有误、超医保支付范围、超医保药品目录限制、单次开药超量。为了防止医保拒付使医疗机构造成的经济损失。针对上述医保拒付原因,我院医保办采用多种措施,加强医保监管力度,努力降低拒付风险。其主要对策为:(1)把合理用药工作前移,发挥药剂部门的审核作用,临床医师开具处方后,药剂师在调剂时重点审核医保处方,对处方中药物的诊断、适应证、用法用量进行核对。(2)加强临床医务人员医保知识培训,每3个月进行一次医保知识考核。(3)不断完善门诊医生工作站信息系统,对累计超量开药作系统提示医务人员,通过系统拦截异常数据信息。(4)对临床医师发放医保药品目录宣传册,并对医保药品目录进行详细解读。(5)组织临床医师学习适应证用药,严格按照药品适应证使用药品。

随着医改的不断深化,医疗机构中医保患者成为主要就医人群,作为一名医疗保险管理者来说,如何让临床医师在保证疗效的前提下,又能控制医疗保险基金的不合理使用,控制住院次均费用,保障大多数参保人的利益,是值得探讨的问题。从我院医保住院高血压患者抗高血压药品使用情况来看,钙离子拮抗剂占抗高血压药物主导地位,抗高血压药品使用金额占住院金额的比例很低,临床使用基本是合理的。临床合理用药是医保管理的重要部分,它直接影响着医保拒付率和医疗保险基金的不合理使用。在临床治疗中能用一线药品,就不用二线药品,能单联用药就不多联用药,能用甲类药品就不用乙类药品,能用国产药就不用进口药,从而控制住院整体医疗费用增长。医疗保险任务是新形势下赋予临床医师的不可推卸的责任和义务,临床医师应在保证医保患者治疗效果的前提下,合理检查,合理用药,合理治疗。同时医疗保险管理者应加大医保监管力度,采用多种形式不断强化临床医保意识,降低医保拒付风险,使定点医疗机构经济损失降到最低,最终临床诊疗行为达到合理运用医疗保险基金,控制医疗保险基金合理增长,保障医疗保险基金的安全使用的目的。

参考文献

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[6]李琪波.2008年～2009年口服抗高血压药物使用情况分析[J].现代实用医学,2010,(6):707-708.

[7]匡丽萍,陈兴坚.2004-2007年我院抗高血压药物应用分析[J].西北药学杂志,2009,24(1):64-65.

[8]北京市人力资源和社会保障局.关于印发《北京市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)的通知[Z].京人社医发[2011]47号.2011-03-02.

篇4：桥梓镇卫生院医保拒付分析

【关键词】乡鎮卫生院；居民医保；财政补助

对居民医保定点基层机构2014年度至2015年6月份进行了全面调研，认真听取意见建议，并针对调研内容做了细致的情况分析整理，总结成效和经验，认真查找制度运行中存在的问题，分析原因，争取政策，促进乡镇卫生院健康发展。

一、基本情况

1.乡镇卫生院人员编制数为1082人，实有1223人。其中在编人员715人，合同聘用制人员508人，具有高级职称19人，中级职称259人，初级职称945人。

2.2014年度业务收入7826.57万元，拨入院内基本药物补助3351.55万元，院内基本公共卫生补助1784.15万元；拨入村卫生室基本药物补助945.81万元，村卫生室基本公共卫生补助1216.59万元；业务支出16078.15万元（其中人员费用8634.86万元，公用支出7222.95万元），亏损3115.88万元。

2015年上半年业务收入3731.05万元，2014年上半年业务收入3803.69万元，同比下降1.9%，拨入院内基本药物补助1434.39万元，院内基本公共卫生补助692.75万元；拨入村卫生室基本药物补助386.31万元，村卫生室基本公共卫生补助626.36万元；业务支出8103.91万元（其中人员费用4511.88万元，公用支出3412.15万元），亏损2245.72万元。

二、医保运行情况

2015年1至6月份，门诊诊疗242608人次，门诊总费用1546.44万元，报销金额782.47万元；住院诊疗10131人次，住院总费用1497.49万元，报销金额921万元，卫生院垫付金额1043.94万元。

三、存在的问题

1.床位费25元/床日，只报销10元，设第二次住院起付线。

2.辅助检查及部分药品设自付比例22%。

3.门诊报销设封顶线450元，门诊普通慢性病人指标不够用。

4.乡镇卫生院住院指标剩余大，被二、三级医院高收费利用，没有用到基层居民身上，加重了农民负担。

5.新的居民医保政策将无第三方责任人的意外伤害事故发生的住院费用纳入居民医保报销范围，在实际的审核报销过程中，存在调查难度大、取证难、病人不配合或者提供虚假信息等问题。

6.卫生院与二级以上医院报销比例区别不大，造成病人流向二级以上医院，乡镇卫生院业务量下降很大。

四、分析原因，解决困难，稳定队伍

1.乡镇卫生院财政投入少，运行压力大。

实施基本药物制度后，取消药品加成，“以药养医”已成为过去，乡镇卫生院难以找到新的收入增长点。同时，由于居民医保实行指标管理、基本药物实行分类设起付线、辅助检查设起付线、住院病人二次住院设起付线，物价局控制收费价格，2015年卫生院业务量与去年同期相比下降。截至2015年9月份，大部分机关和事业单位已补发了调整工资和增加津贴补贴，执行了新的工资标准，而乡镇卫生院根本没有能力补发增加的工资和津贴补贴，也无能力执行新的工资标准，基层职工对此反映强烈，已严重影响了基层卫生人员的工作积极性。

2.乡村医生队伍年龄老化，结构不合理，待遇降低，现状堪忧。

截至2015年6月份，全市共有乡村医生1870名，其中60岁以上的454名，占24.3%，40岁-50岁458名，占24.5%，40岁以下的424名，占22.7%，结构不合理；乡村医生普遍反映，2015年待遇下降，2014年平均工资1500元/月（包括基药补助、公共卫生补助、一般诊疗费），2015年平均工资1300元/月，下降幅度达13.33%，乡村医生意见很大，影响了服务质量，参保居民受益率下降。

分析原因，主要包括以下方面：

一是相关补偿政策的落实相对滞后。由于各级财政支出压力较大，乡医补偿资金主要靠市级财政，上级财政补偿相对较为滞后，一定程度上影响了乡村医生工作积极性。

二是运行成本较高。村卫生所作为公益性质的医疗机构，办公费、网络费、印刷费、水电暖等运行费用本应由各镇、街道政府承担，但目前由各村卫生所承担。

三是乡村医生老龄化现象严重。老年乡村医生知识水平陈旧，对新业务掌握能力较差，难以完成基本公共卫生服务项目电子档案录入等工作，无法保证基本公共卫生服务项目的顺利开展、医保的及时报销。

四是乡村医生待遇较低。大多数的乡村医生月均收入1400-1500元，作为高风险行业，其收入水平不能真正反映乡村医生劳动价值。

五、意见建议

1.财政增加投入。卫生院严格执行各项政策，只有财政投入增加，卫生院、村卫生所才能健康运行。

2.对在乡镇卫生院住院的病人，提高报销比例，推行分级诊疗，合理利用资源。

3.对在村卫生所就诊的病人，按照就诊人次结算，根据病情需要设置报销额，调动乡村医生的积极性。

4.建议取消基本药物甲乙分类、起伏线和自负比例，医技检查全部纳入报销范围。

5.建议普通针刺、电针、灸法等治疗项目提高报销比例。

6.建议取消门诊报销封顶线。

7.建议无责任方意外伤害病人的鉴定报销工作由专业的保险机构承担。

篇5：医院医保费用拒付问题的调查分析

医保费用拒付是当前医院院长和医保管理者反映最为强烈的突出问题。针对这一现状,中国医院协会医保管理分会在全国开展了《医院医保费用拒付问题的调查分析》,着重调查分析医院医保费用拒付受哪些因素影响,在制度设计、医保经办机构、医院管理、医疗需求等不同层面进行深入调查研究,为建立合理费用控制机制和医院医保管理机制,政府有关部门、医保经办机构和医院管理者提供参考依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

除西藏自治区外,在全国二级以上医院以发放调查表形式由医院医保办(科、处)填写,共发调查表500份,收回有效调查表375份占总数的75%,无效调查表6份占总数的1.2%。收到原因分析及建议共500余条,其中原因分析220条,占44%,建议280余条占56%。填表有效率最好的省份排名为浙江省、山东省、天津市、广东省、江西省、宁夏自治区。

1.2 方法

调查表设计从医院医保拒付有哪些突出问题、医保费用拒付的金额、医保费用结算时间、医保费用拒付的主要原因、解决问题的建议等指标进行调查统计原因分析并建议。所有数据应用SPSS软件进行统计分析,请统计专家进行分析指导。

2 结果与分析

2.1 制度设计方面

拒付费用占压医院流动资金费用比例大,直接影响医院医疗工作正常运转,部分医院出现无钱发工资的情况。原因分析:

2.1.1 医保统筹支付金额的6%作为考核预留金,需1年半考核后返回。

若考核分值低于80分将按其考核规定扣罚部分或全部费用。但其考核标准科学性欠佳,比较随意,医院很难达标。

2.1.2 无明确的医保审核规范。

医保统筹城镇职工及医疗救助拒付率以天津市为例,2008年度分别为1%~2%,其中城镇职工统筹拒付为2700万元,城镇居民拒付为41万元,医疗救助拒付为393万元。此拒付金额同6%考核预留金同时并存。医院靠拒付后再进行沟通协调非常困难,尤其对未明确支付范围的合理治疗拒付费用几乎无补付的可能。

2.1.3 超支缓付金额太大,支付比例制度不合理。

天津市调研数据显示,2008年度约为4.88亿元(其中总额预付医院3.77亿元,预算付费医院1.11亿元)。此费用同6%考核预留金和2%拒付金额并存。由于制度设计不合理,无很好的管理规范,从制定费用支付标准到超支缓付是否支付,支付比例是多少等均无科学合理的界定,人为随意性成分较多。

2.1.4 统筹与大额救助之间衔接不好的支付差由医院承担。

统筹与大额救助之间因政策有缺陷,导致商业保险在统筹医保审核后,不认可的费用计算额度及身份确认不明确者,在大额救助费用中不支付给医院,从制度上给医院造成不应有的经济损失。

2.1.5 医保协议中部分条款显失公平、公正,医保费用结算不规范。

医保协议是医保经办机构按照人保部门提供的文本协议与各定点医院签署的。在医保协议中体现医保经办机构单方面的意愿较多,医院只能被动接受,可谓霸王条款有失公平。协议中要求医院做到的,医院必须无条件的做到,否则属违规行为。而协议中规定的结算和年终考核日期,则被医保经办机构以种种理由推迟或延缓。从制度上造成医院正常的医保费用不能按协议规定如期结算,给医院造成巨大的资金压力,影响医院正常运行。

2.1.6 医保目录调整不及时,制约医学新技术的应用,增加了患者的负担。

医院在开展和应用新的技术和新的治疗方法,临床效果是明确有疗效的。但由于现行医保目录调整不及时,新技术、新的治疗方法不予支付,患者只能自费,加重了患者的负担。自费比例过高,医保考核不达标,影响了临床医生开展新技术的积极性,间接地制约了医学新技术的发展和医疗保障水平的提升,结果影响了参保人员不能享受较好的医疗服务。

2.1.7 医保支付政策与临床诊疗规范和物价收费政策不一致,医院处于多头监管的地位。

医保政策规定能用甲类目录药品而不用乙类目录药品,这与基本医疗保险制度基础用药同类药中使用价格便宜的要求相抵触,造成参保人员在疾病治疗需要时有一定矛盾,参保人员指责医生不负责任,这也是医患矛盾的主要原因之一。

2.1.8 在医保管理体制上有缺陷。

医保部门集医保政策的制定、医保基金的筹集、结算、检查、考核、支付和处罚于一身,既是运动员,又是裁判员,这也是上述矛盾问题存在的根本原因。

2.2 医保经办机构方面

医保经办机构在保证医保基金的安全,控制医疗费用过快增长,规范医疗行为中发挥着重要的作用,为国家医保政策的实施、维护广大参保人员的权益做出了很大的贡献。但由于我国特殊的国情,造成体制和机制的不健全,使得医保经办机构与医疗机构的矛盾加深、关系紧张、不和谐因素增多,引发了诸多的社会问题。原因分析:

2.2.1 无文件要求拒付理由随意性较大。

材料费虽无明确限制,但医保中心要求均需重新申请同意并有相应的要求限制,未提前申请或超限制范围就拒付。其它治疗、检查费用情况也是如此,每一项治疗检查均有其要求限制,部分医保药品人为予以限量使用,超量部分就拒付。

2.2.2 超越医疗行业和物价管理政策要求。

医保中心在调阅病历时,要求所有用药、治疗、检查均应在“病程记录”中描述原因及使用方法,并要求报告单、医嘱记录单、费用清单中的所有项目均应一致,不可存在特殊情况,发现一处缺少就视为违规便拒付,完全超出医疗行业和物价管理的政策要求,给临床科室医护人员和医保办的工作带来很大压力,既增加了人力成本,又浪费了大量的宝贵时间。

2.2.3 超定额扣款和医保经办机构自行认定的违规扣款是目前医保费用拒付的突出问题。

每年签订的医保协议,定点医院都是处于被动位置,病种定额过低(非病种定额只有3500元/人次),不考虑临床治疗和患者的实际情况。居民医保和生育保险定额过低。医院在签订协议时明知是亏损但还必须签协议。超定额费用不返还,大额医疗费用只返还90%~92%,医院要承担8%~10%的不返还费用。三甲医院收治患者病情复杂,定额超标严重,越是大医院越不敢收医保患者。

2.2.4 公费医疗(公务员待遇)超支部分,由财政、单位、医院按“五、四、一”比例分担(约8%~10%)。

有些医院每年分摊的金额达14万元。加上离休干部医保费用因财政拨款不到位,经办机构以统筹基金不足而拒付离休干部医药费用。某三甲医院从2005年开始有近1000万元未支付,给医院资金周转带来巨大压力。

2.2.5 住、出院标准与卫生行政部门制定的标准不相一致,医院无所适从。

若执行医保经办机构要求,有些患者不需要收治住院,将其视为“降低入院标准”,有些住院患者在疾病未完全控制时要求自动出院或转院被作为拒付的原因。有些病种如“青光眼手术”治疗,在国外已开展日间手术多年,但医保只给住院患者报销,门诊患者不能报销,浪费了医疗资源和患者的救治时间。这与卫生行政部门倡导优化就医流程,缩短平均住院日,减少患者救治时间政策与医保要求不符。同时,对不合理用药、不合理检查医保经办机构独家说了算,不能按卫生部门要求执行。

2.2.6 医保预留金预留比例太高。

大部分省份医保经办机构每月给医院拨款要被扣掉申报金额10%的保证金,个别地区还设特病保证金为15%、住院定额结算的5%作为预留金。就此一项导致医院承担、垫付费用巨大。经办机构有一种倾向,认为医院尤其是大型医院对拒付费用的“消化能力”强,使医院苦不堪言。

2.2.7 医保经办机构与医院医保办沟通不及时,检查与被检查关系不平等。

医保经办机构组织的检查或考核组有些人员不具备医学专业知识,有的人员脱离临床多年,不是帮助医院查找改正问题,而是明知医院有错误也不及时告之,而是等到核准或检查时挑出毛病来拒付。在检查中出现的问题,医院医保办逐条审核认定,并作出详细解释和说明,还提供相关资料,并对确实存在的问题及时进行了整改。但有些经办机构并不关心和重视医院所作的努力,而是一味的罚款、扣款,医院有意见,对存在不合理的事情无处申诉,即使反映了,也得不到真正的解决。主要原因是没有一个机构来监管医保经办机构的执业情况。

2.2.8 门诊刷卡结算方法较好,但其中救助支付部分同住院较慢。

刷卡结算方法也存在0.5%~1%的拒付率,原因是医保审核过于严格,门诊医师诊断书写得不十分准确,即刻上传,医院无法复核。持医保卡患者入院登记时可用,出院结算时禁用,理由是因参保单位、个人缴费不及时,医保经办单位不承担责任,欠款由医院向参保单位、个人追缴,是明显的不合理规定。

2.3 医疗机构方面

医院是医保政策和制度的执行者,医院为参保人员提供的医疗服务效果直接影响着医保政策和制度的成败,影响着保民对医保政策的信任程度。所以,医院在医保政策执行过程中起着非常重要的作用。医院在医保管理和医疗服务过程中也存在问题,主要有以下几个问题:

2.3.1 大多数医务人员对医保政策把握不准,理解不透彻,对收费标准理解也不一样。

在实际医疗服务过程中,每个医生都要掌握、熟悉三大药品目录,即:基本医疗保险用药目录、基本医疗保险诊疗目录和新农合用药目录,看病时首先要问是否参保,属哪个险种?才能开药。可病人一多时间紧张忘了询问,处方不符合医保要求,结果被拒付。

2.3.2 医务人员由于怕医疗纠纷和服务投诉,过于迁就参保人员,对参保患者的不合理要求不予制止。

也有的个别医院和医生为了达到经济指标,医患联合骗取保金。有权威统计数据显示,近5年来,涉嫌骗取医保基金的案件频频发生,大多都是数额达几十万、上百万元的大案,而且有一个很明显的特征就是案发地点不分城市大小和经济好坏,也不分国有和民营医疗机构,在少数医院有类似案件发生。

2.3.3 是一些医生过度依赖大型设备检查和高精尖设备治疗。

由于怕出现医疗纠纷,在目前医疗执业环境恶劣的情况下,能检查的都做一遍以取得依据。否则一旦出现医疗纠纷不能举证倒置,医院赔付的金额更大。

2.3.4 不合理用药、超说明书用药和非适应症用药。

特别是不合理使用贵重药品这也是医保拒付的重要原因。还有对不符合医保报销范围的检查重复多做,将没有达到医保入院标准的患者收住院等。归根结底医院与医保经办机构在相关政策的理解上存在偏差,加之双方缺乏沟通和交流,也是导致医保拒付时有发生的根本原因。

2.3.5 医院医保工作人员从业背景复杂,大多数人员不具备医学知识。

医保工作人员有的是临床抽调的,但大部分是从事财务、收费、行政或新入职的职工,缺乏医保政策知识、医学知识、医保管理知识和专业技能。没有受过专业正规化的培训,没有专业技术职称,从事医保工作数年,评职称时有的按卫生技术人员系列、有的按管理系列、甚至有的根本不知该评哪一级职称。业务培训也只限在哪些项目可报销哪些项目不能报销等一般性事物层面。

2.3.6 医保管理还没有纳入医院管理的规范化要求。

目前,医院管理重在医疗质量和患者安全、优化服务流程和安全用药合理用药。对医保管理在医院运行机制、资金周转、医疗质量和新技术开展、服务理念转变上的功能和作用等管理要素及手段重视程度不够,还没有看到医保管理对医院整体发展和社会诚信度的重大作用。有的医院甚至没有成立专门的管理职能部门。对医保从业人员的培训、继续教育,专业技能等待遇上低于临床医务人员。还没有把医保管理纳入医院管理的考核评价体系,存在政策理解水平低、专业知识少、信息化程度不高、动手操作能力不强的现状。

3 完善医疗保险费用支付的政策建议

基本医疗保障制度是社会保障体系的组成部分,也是卫生事业的重要内容。党中央、国务院提出全民医保的战略构想是对构建社会主义和谐社会有力的物质保证,为加快推进基本医疗保障制度建设和公立医院的可持续发展指明了方向。

从医保费用拒付利弊分析可以看出,广大医院医保管理人员对医保政策和医保经办机构的工作是支持的。认为对超定额费用及违反医保政策费用拒付是一种管理手段,而不是目的。它可以增强医务人员的医保管理意识,规范医务人员行为,合理使用医保费用是有益的。同时,医保费用拒付还有利于提高医保基金的使用效率,确保参保人员的基本医疗需求,促进定点医疗机构的自我管理、自我约束。不利的是由于制度原因拒付金额巨大,严重影响了医院的正常运行和发展,挫伤了医务人员的积极性,出现了收治参保患者不积极甚至推诿重症患者的现象。不同程度地加剧了医、保、患三方的矛盾,三方面都不满意,从而引发了参保患者对政府医保政策的不满,没达到党的医保政策惠及人民群众的效果。

针对上述问题和原因,在调研、分析的基础上向有关政府部门提出以下建议:

3.1 成立国家级医保管理专家委员会

国家级医保管理专家委员会应由政府官员、医保经办机构、医疗专家、医院医保管理协会、物价、财会人员组成。制定严格、规范、科学,便于医保经办机构、医院医保部门和每位医务工作者都可操作的医保费用审核标准。各省应结合当地的实际情况,因地制宜、实事求是地探索和制订总额预付制、单病种付费、临床路径病种付费的实施细则。

3.2 适当调整医保基金的筹集、报销比例、取消预留金的政策

保持统筹基金收支平衡,绝不是只对医院的管理,还应该加强对医保经办机构的监督和参保人员的宣传教育。应由政府部门牵头,组织相关部门和行业协会对医保费用结算管理流程进行讨论,构建医保部门筹集资金、财政部门集中支付、医疗机构规范使用的新机制。

3.3 充分发挥行业协会的作用,建立医疗保险管理和谈判机制

由中国医院协会医院医保管理分会代表医疗机构,由人大代表、政协委员和社会贤达代表参保人员,与政府有关部门和医保经办机构进行谈判。可以先从《医保定点协议》谈判上进行探索,制订双方均认为合理、可行的协议。同时,还应加强行业自律。制定医院医保考核办法、医保经办机构考核办法,引入第三方监督考核的做法,定期向社会公布医保基金管理和使用情况,公布医疗机构管理医保费用的实际情况,有助于医疗机构和参保人员了解“家底”和对现行医保政策和保障水平的理解,有助于政策制订部门适时合理调控医保基金量,调节社会医疗保障水平。

3.4 提高医疗保险信息管理的能力

医疗保险管理是具有丰富信息的工作,信息的采集、整理、统计、分析、保存、更新、公开,是一项复杂而又重要的工作。其信息主要有政策文件、制度文件、参保人员、定点医疗机构、基本治疗项目、基本药品目录、收费标准等,通过信息集成管理,可以达到规范化管理的要求,每个医生在个人工作站处理参保人员的信息,杜绝超范围用药和超标准收费的现象。此外,人保部门和卫生部门应建设联网工作平台。如“一卡通”制作问题,人保部门在研究设计,卫生部门也在研究制作,两部门在“一卡通”个人信息、基本医疗信息是重叠和交叉的。两部门都在推行持卡结算,势必造成医疗机构、参保人员的负担。无论哪个部门牵头完成这项工作,都要形成合力,减少人力、物力和时间的浪费。达到科学、方便、安全、监管的医保结算管理效果。

3.5 增强医疗保险制度监督的有效性

医疗保险制度应该建立有效的监督体系。监督体系包括:人保部门、财政、审计部门的监督与审计,卫生行政部门的监督、行业协会自律监督以及社会各界监督。人保部门通过完善相关政策,制订医保管理的考核标准,向社会公示医保管理制度运行情况,把相关政策、基金筹集、基金的使用、结余情况,医疗机构违规和参保人员违规情况向社会公布。财政部门应把对医保基金是否合理使用的监督,形成制度化,杜绝挤占、挪用与贪污、骗保现象。审计部门应当定期对医保基金的使用情况、结算过程、拒付金额、基金结余进行严格审计,对违反政策和制度要求的问题予以公开披露,建议相关政府部门追回不合理使用的医保资金,并对有关人员予以查处。卫生行政管理部门应加强对提供医疗服务的定点医疗机构的服务行为与收费行为的管理、监督,通过医保管理促进医疗质量的持续改进。行业协会应在行业内开展自律活动,倡导遵守规章制度和诚信服务的良好风尚,合理控制医疗服务价格,阻遏医疗费用的不合理增涨,主动接受社会的监督。

3.6 医保患三方加强沟通,构建和谐的医保关系

医保政策制订部门在制订和出台政策时应与医保经办机构、医疗机构和医保管理行业协会进行沟通,听取上述单位的意见和建议。使医保各项政策在执行中保持一致性。医保经办机构和医疗机构应建立定期或年终沟通对话机制,互相理解、互相配合,管理部门领导最好亲临医院科室,听取医院医保办、临床医生的意见。对超定额病案进行分析或进行合理适当调整。医疗机构要虚心接受医保经办机构的审核、指导,遇到问题及时向经办机构反映情况。医保经办机构和医疗机构的工作人员都要不断提高专业技术水平,新的政策和规定发布后双方应共同举办学习班,以提高政策的执行力度。

3.7 统筹医保政策标准、统一支付指标和网络系统

在同一个统筹地区应统一医保政策标准、统一医保支付指标、统一医保网络系统,并保证网络系统及时维护并保证正常运行。资金结算最好能够统一,结账日期按会计年度结算最佳,医保要保证基本医疗,将常规药品治疗周期纳入医保范围,及时调整医保药品及诊疗目录,最好每两年一次进行微调,有出有进,总量控制。把临床最需要的药品和诊疗项目适时调入,增加新的治疗方法,促进新技术、新方法在临床开展使用。

3.8 加大依法处罚力度,打击骗保行为

改变以往对骗保单位暂停或取消定点资格、对单位负责人以党政纪处分、对个人罚款了事处罚过轻的做法。因为骗取医保基金已经构成了法律上的诈骗罪,一经查实,应追究责任人的诈骗刑事责任,以保证医疗保险政策的严肃性。

医疗保险管理和付费方式的改革是一个系统工程,也是世界各国医保管理的难题。在新的医改形势下,我们相信在党和政府的领导下,在社会各界的共同努力下,政策制订部门、医保经办机构、医院和关注医保管理事业的各方,大家携起手来,互相理解、互相支持、互相合作,让党和政府的医保政策带来的成果,惠及广大人民群众。

摘要：中国医院协会医保管理分会在全国开展了医院医保费用拒付问题的调查,着重调查分析医院医保费用拒付受哪些因素影响,在制度设计、医保经办机构、医院管理、医疗需求等不同层面进行深入调查研究,为建立合理费用控制机制和医院医保管理机制,给政府有关部门、医保经办机构和医院管理者提供参考依据。

篇6：桥梓镇卫生院医保拒付分析

中国一家公司向西欧一客商出口一批小五金工具。该客商于2007年3月开来一张信用证，规定：1000箱工具，最迟在2007年6月15日以前装运，由上海港运往鹿特丹港，不允许分批装运。然而，出口公司正在准备货物期间，发现货源十分紧张，于是拟从秦皇岛准备货物，同时也争取到了西欧客商的同意，客商又通过开证行开来一份信用证修改书，规定：装运改为500箱工具从上海运往鹿特丹，另500箱工具从秦皇岛运往鹿特丹，原装运条款不变。

中国即与船公司联系租船订舱事宜，最后于6月9日将500.箱在上海装上“东方号”第50航次货轮运往鹿特丹，另500箱于同一天在秦皇岛装上“海洋号”第50航次货轮运往鹿特丹。交货后中国公司即持装运单据去当地银行议付，不久却收到开证行转来的拒付通知书，称中国公司提交单据与单证不符，原证不允许分批装运，中国公司却分两批装运出港。开证行拒付是否合理?

案情分析

该案例的焦点是买方银行在审单时发现，单证不符，所以拒付。而他们分批装运是指一笔成交的货物，分若干批次在不同航次、车次、班次装运。从定义来看，分批装运的核心是不同航次的运输，如果为同一航次，则不应该视为分批装运与船名没有关系。本案例中就是同一航次，但是使用了两个船名的货轮运输。

2、按跟单信用证统一惯例第500号出版物对于分批装运的解释

UCP500第四十条分批装运，分批支款的62页规定：

运输单据上表面注明货物系使用同一运输工具并经同一路线运输的，即使每套运输单据注明的装运日期不同及，或装货港、接受监管地、发运地不同，只要运输单据注明的目的地相同，也不视为分批装运。

该项规定的陈述本身并不是很精确，如：“同一运输工具”，是“同一种”还是“同一个”运输工具。通过该项陈述只能得出：如果不同装运地或不同装运期，只要货物一并运往目的地，则不视为分批装运。假如在本案情中，东方号轮在上海装了500箱，行使至秦皇岛又装了500箱，运往鹿特丹，那显然不是分批装运。这也是我们已经非常熟悉的案例。

但是，本案情却发生了变化是在同一天使用了同一航次第50航次，而在不同装运地装在了不同船名的海轮上，是同一种运输方式、同一种运输工具，运往同一个目的地。根据我们的第一项对于分批装运的含义分析和UCP500规定来看，本案例中国公司发运货物是同一航次、同一种运输工具，虽然使用不同的船名，应该不视为分批装运，开证行不应该拒付。

3、按跟单信用证统一惯例第600号出版物对于分批装运的解释

UCP600：第三十一条分批支款或分批装运的62页规定

使用同一运输工具并经由同次航程运输的数套运输单据在同一次提交时，只要显示相同目的地，将不视为部分发运，即使运输单据上标明的发运日期不同或装卸港、接管地或发送地点不同。如果交单由数套运输单据构成，其中最晚的一个发运日将被视为发运日。

含有一套或数套运输单据的交单，如果表明在同一种运输方式下经由数件运输工具运输，即使运输工具在同一天出发运往同一目的地，仍将被视为部分发运。

UCP600对分批装运的b项规定，分为两个自然段，对分批装运的陈述更加详细和严密。尤其是b项规定的第二段，对UCP500作出了明确的补充，即“在同一种运输方式下经由数件运输工具运输，即使运输工具在同一天出发运往同一目的地，仍将被视为部分发运。”该项规定进一步明确了分批装运的范围界定。很显然，根据该项规定，本案情中国出口公司将货物装在了“数件”运输工具上(两个：东方号和海洋号)，即使是在同一天(6月认为单证不符的原因是：信用证规定不允许分批装运，而单据表明货物分两批从上海和秦皇岛出运。所以问题关键在于，中国出口公司运输这批小五金工具时到底是否属于分批装运?

1、按分批装运的定义来理解9日)出发运往同一目的地(鹿特丹)，仍认为是部分装运，即视为分批装运。那么，按照UCP600规定，开证行是可以拒付货款的。

结论

如果该笔信用证结算是按照跟单信用证统一惯例第500号出版物(UCP500)来执行的，则中国出口公司的行为可以视为没有分批装运，开证行不应该拒付货款。如果是按照新出台的UCP600的明确规定来看，中国出口公司在装运过程中使用了部分发运，视为分批装运，开证行可以拒付。该案例发生的时间恰恰是跟单信用证统一惯例第600号出版物即将取代第500号的时期，所以，明确表明遵循哪一个惯例是非常重要的，否则会因为对分批装运理解产生分歧而造成双方的贸易纠纷。

篇7：桥梓镇卫生院医保拒付分析

【摘要】目的：以镇江市医保支付方式改革为切入点，探索支付方式对于医疗卫生资源配置均衡化的杠杆调节作用。方法：选取镇江市两家三甲医院和四家社区医院为研究对象，调查和分析“总额预算下按人头点数法”卫生资源配置的作用。结果：“总额预算”支付方式具有确保医保基金收支平衡、引导居民就医行为、促进卫生资源向基层倾斜等政策性效果。结论：制定合理、科学的医保支付方式确有促进医疗卫生资源均衡化的作用，同时应强化预算总额当期控制，注重预算绩效评价，加强基层医疗能力建设，促进医保基金向社区预算投入。

【关键词】支付方式；资源配置；均衡化

【中图分类号】R19771【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2016）19-0067-04

医保支付方式改革是我国健全覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系进程中所实施的一项重要的政策性方法，势必将对医疗服务体系供、需双方的策略选择及行为转变产生深刻的影响，继而会造成医疗卫生资源结构化调整。雷恩[1]在《管理思想史》一书中指出；每个社会都存在资源稀缺的经济问题，并由此导致产生不同的经济格局，人们采取多种方法来利用这种稀缺资源，从而生产和分配产品、服务和满意度。海伯纳[2]将这些方法归结为传统方法、命令方法和市场方法三类。当前我国医疗卫生服务体系仍然存在着卫生资源配置结构不合理、基层医疗机构利用效率不高、服务体系碎片化等问题[3]。因此如何发挥医保支付方式杠杆调节作用，将有限的医疗卫生资源发挥出最大效用，切实提高医疗卫生服务提供的公平性与可及性具有重要的现实意义。

镇江市是全国首批医改试点城市，又是新一轮深化医药卫生体制改革的试点城市，其医保支付方式先后经历了6次重大变革，长期坚持探索、完善覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，并且在医疗服务体系的标准化、集团化、一体化、网格化、信息化管理等方面积累了较多的经验[4]。基于镇江市当前“总额预算下按人头点数法”的复合式支付方式的进行调查，着重调研并分析了“总额预算”对医疗卫生资源配置均衡化的促进机制，探索镇江市当前医疗卫生资源配置现状，以期在优化镇江市医疗卫生服务体系的基础上也为其他城市提供参考或借鉴。

1资料来源及方法

为分析当前镇江市整体医疗服务体系发展水平及市区综合医院与基层医疗机构卫生资源配置状况，探索支付方式改革对卫生资源均衡化的促进作用。选取镇江市两家三甲医院作为二级以上医疗机构的代表，分别为样本A医院和样本B医院，并根据地理布局、服务对象的城乡分布等因素，分别抽取了健康路社区、黎明社区、七里甸社区以及象山社区四家社区医疗卫生服务机构作为基层医疗服务机构的代表，分别对相关机构进行了数据的搜集和分析。

2结果分析

截至2014年底，镇江市市区共有5家三级医疗机构，4家二级医疗机构，社区中心（乡镇卫生院）31个。2010年镇江市卫生局、财政局、人社局联合发布《关于印发镇江市居民基本医疗保险医疗费用结算办法的通知》规定定点社区卫生服务机构门急诊医疗费用实行以“就诊人头”为核心的“总额预算管理”结算方式。

21“总额预算”实施现状

211细化预算编制镇江市运用基金预算管理控制风险，逐步摸索出医疗保险基金预算管理的具体实施途径，形成了“两个结合”和二级预算分配制度。“两个结合”指将基金收支预算与医疗费用结算有机结合，将宏观刚性预算与微观弹性决算有机结合。二级预算是指医疗保险基金总量实行二级预算分配制度，一级预算由医疗保险局编制，二级预算由结算中心负责。

212强化预算执行医保管理部门对医疗机构不能简单地实行“总额控制”，应根据提供服务质与量给予补偿，应当加强医保基金预算管理，建立医保基金预算管理机制，确保统筹基金年度内医保基金做到收支平衡、略有结余。此外镇江市还建立了政府协调、多部门参与的医保基金预算管理机制，保证医保基金收支公开和医保基金公平、公正。详见图1。

213实施预算评价镇江市自实施总额预算支付方式以来，医疗费用增速始终控制在15%左右，远低于实施之前年均334%的增幅，并低于同期镇江地区GDP增速与基金征缴增速。调查数据显示，2011～2013年镇江市的医疗费用增长速度得到了有效的控制，由2011年的平均增速1571%下降至2013年的12%，并低于全省平均水平，说明镇江市在实施“总额预算”支付方式及细化预算编制过程、强化预算执行以及实施预算评价等一系列措施的过程中取得了较为理想的效果。

22“总额预算”对卫生资源均衡化促进机制分析

221确保医保基金收支平衡镇江市始终坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，控制支出费用，确保医保基金当期收支平衡。2013年，镇江市医保基金收入已超过15亿元，其中市区超过10亿元，全市支出超过138亿元，其中市区超过86亿元，2013年全市医保基金实现结余近9000万元。

222控制医疗费用不合理上涨本研究选取镇江市两家综合性三甲医院作为研究对象，调查近四年来医疗费用的控制情况，着重对医疗费用总预算、医疗费用实际超支额、医疗费用实际超支额占医疗费用总预算比重三项指标进行调查。详见图2。

据调查显示，2010年镇江市医疗费用实际超支额占医疗费用总预算比重的211%；2011年医疗费用总预算较上年度虽有了一定程度的下降，但医疗费用实际超支额占医疗费用总预算比重明显上升，所占比高达372%，医疗费用上涨速度较快；2012、2013年随着医疗费用总预算相应提高，医疗费用实际超支额占医疗费用占预算比重持续下降且得到了有效的控制，所占比分别为283%和220%。

此外，随着样本中三甲医院的医疗费用实际发生额不断增长，参保人员自费费用也呈现一定的增长趋势，但增长幅度均小于医疗费用实际发生额的增长速度，医疗费用药占比持续降低。一系列数据表明近5年来在参保人员的自费费用增长速度、药占比等指标卫生费用的结构指标方面，镇江市控制水平较好，有利于逐步减轻居民医疗费用负担。详见图3。

然而当前镇江市医疗费用的不合理上涨得到一定程度控制的同时也还存在着一些问题，样本医院2010～2014年药占比呈明显下降的同时，两家样本医院的门诊、住院检查检验收入比重却有不同程度的上升趋势。

223引导医保支付向基层倾斜据调查显示，随着近年来分级诊疗制度的合理实施，医保支付向基层倾斜，社区医疗服务机构业务量逐步提高，2010～2013年样本社区职工医保超支补偿额均远远大于医疗预算实际超支额，这也在一定程度上说明了镇江市医疗资源逐步向下倾斜，减轻了基层居民医疗负担的同时也促进了医疗卫生资源的合理利用。详见图4。

23镇江市医疗卫生资源配置均衡化现状分析

231健全医疗经费保障通过实施“总额预算”制度，在基层医疗卫生机构实施基本药物制度，镇江市按照保障机构有效运行和健康发展、保障医务人员合理待遇的原则同步落实补偿政策，建立稳定的补偿渠道和补偿方式。医疗卫生服务更多地向基层倾斜，加大了基层医疗经费的保障机制，药品补助额、门诊诊疗费补助额得到显著的提升、基本医疗服务补偿额占总收入的比例也呈现出向相对较偏远基层机构倾斜例趋势。详见表1。

对样本社区卫生服务中心调查发现，2012～2014三年来健康路社区和黎明社区医保补偿额占业务总收入比重呈下降趋势，而七里甸社区和象山社区的医保补偿额占业务总收入的比重略有上升。分析两类社区的差异，健康路社区和黎明社区处于镇江市区中心城区，而七里甸社区和象山社区处于郊区，两类社区的服务对象有着较明显的差异，对中心城区社区卫生服务中心基本医疗服务的补偿力度弱于郊区的社区卫生服务中心，在一定程度上说明了镇江市医疗保险基金更加重视为资金来源薄弱的基层卫生服务机构提供稳定的经费保障。

232盘活医疗卫生资源存量镇江市在充分发展综合性三甲医院的同时，采取宏观调控的手段，对处于较远郊区、服务人口众多的基层社区卫生服务中心予以支援扶持，对市区医疗供过于求的综合性医院，压缩卫生投入、突出专科特色和预防保健职能。

通过此次调查发现，镇江市社区卫生机构2013年患者重复检查率较2012年下降了83%，样本医院中经社区上转病人术后或恢复期实施下转的比例均达到100%，2014年样本医院向基层医疗卫生服务机构派遣相关医护人员共计89人，社区医疗卫生人员接受适宜卫生技术培训人次数（人次）逐年提高，双向转诊承接较为完善，有效节约了医疗卫生资源。

此外，镇江市强化基层基本医疗服务和公共卫生服务的整合，积极探索社区公共卫生与基本医疗有效结合的服务模式，要求执业（助理）医师、护士、全科医生参与到公共卫生服务中来，建立健康管理团队，共同推进社区“六位一体”服务。具体社区卫生人员数见表2。

2010～2014年镇江市样本社区卫生人员数呈逐年上升趋势，然而公卫人员数占社区卫生人员总数的比例除健康路社区有了一定的上升之外，其余社区均呈现下降趋势，整体下降幅度较为明显，可以知道基于短期内无法大幅增加专业公共卫生人员的现实条件，在基层卫生服务提供中，需要进一步加强公共卫生与基本医疗服务的人力、物力等资源整合程度，使基层卫生服务资源得到充分有效的利用。具体详见图5。

233优化医疗卫生资源配置布局选用每千人口执业（助理）医师数，每千人口注册护士数，每千人口医疗机构床位数，每千人口公卫人员数和每千人口全科医生数作为衡量镇江市2010～2014年样本社区的资源配置情况。2014年样本社区资源配置情况详见表3。

根据2014年镇江市统计年鉴显示，在床位及人员配置方面，2013年镇江市每千人口床位数达到452张，卫生技术人员数558人，执业（助理）医师人数228人，注册护士数232人。镇江市总体的床位数及人力资源配备数已处在全国平均水平之上。

笔者调查发现，虽然七里甸社区每千人口执业（助理）医师数稍高于另外三家样本社区，但四家样本社区每千人口执业（助理）医师数、护士数、公卫人员数均达不到镇江市平均水平，甚至不足一半。这说明了镇江市基层医疗卫生服务机构资源配置均衡化程度虽有了一定的改善，但大部分社区卫生服务中心的医疗卫生人员数、床位数等仍然较为缺乏，整体资源配置状况仍有待进一步提高。

3结论与建议

31结论制定合理、科学的医保支付方式确有促进医疗卫生资源均衡化的作用[5]。根据对镇江市两家三甲综合性医院及四家基层社区卫生服务中心调研分析，“总额预算”支付方式具有确保医保基金收支平衡、引导居民就医行为、促进卫生资源向基层倾斜等政策性效果。但存在一些问题，医疗费用实际超支额得到有效控制的同时，二级以上医院门诊及住院的检查费用却在持续攀升，所调研样本社区的医疗卫生资源参差不齐、总量也较为缺乏。

32建议

321运用“公共预算”理念改进医保基金管理方式建立长效的财政补助机制，严格按照预算方案落实基金征收计划。经办部门应按照预算扩充人数开展扩面工作，保险费征收机构对基金计划征缴收入、利息收入、其他收入等应做到应收尽收，并严格按照现行会计制度进行核算[6]。对超收部分不得人为挂账、转入下年或不入账，对预算不足部分不得虚列收入；对预算内的财政补贴收入、调剂金收入应积极协调相关部门按进度及时入账；对基金不足部分，应该与财政部门协调，追加补助安排，建立长效财政补助机制，确保基金平稳运行。

322优化制约机制及方式，控制预算费用不合理上涨一方面对医疗服务的需求方应当予以约束，对参保人员在定点医院住院期间合理治疗所发生的自费部分予以保障，对不合理的自费部分由个人全部承担，以避免患者的过度医疗需求，防止不合理的需求转化为不合理的医疗费支出[7]；另一方面对医疗服务的供给方制定相应的制约机制，设定不同等级医院自费费用比重的合理范围，定期进行考核，避免医生的过度诱导需求[8]；最后，调整医务人员薪资结构，体现医务人员劳动回报，彰显医务人员技术价值，从另一个角度缓解患者“看病贵”问题。

参考文献

[1]丹尼尔·A·雷恩.管理思想史[M].北京：中国人民大学出版社，2009：25-26.

[2]Robert L. Heilbroner.The Making of Economic Society Englewood Cliffs， N.J.：Prentice-Hall，1962，[M]. Prentice Hall，2011： 10-16.

[3]国务院办公厅.《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》.（2015-3-6）.http：//www.gov.cn/zhengce/content/201503/30/content_9560.htm.2015-3-30

[4]林枫，李一平.镇江医保支付制度改革进程及核心作用[J].中国医疗保险，2014，8（6）：30-32.

[5]谢春艳，胡善联，孙国桢，等.我国医疗保险费用支付方式改革的探索与经验[J].中国卫生经济，2010，10（5）：27-29.

[6]余廉，庞玉芳，肖文璧.医保支付方式改革对公立医院影响的研究综述[J].行政事业资产与财务，2014，6（10）：36-39.

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[8]孟庆跃.医疗保险支付方式改革对费用控制的影响分析[J].卫生经济研究，2002，11（9）：18-21.