冠脉介入进修心得体会

冠脉介入进修心得体会（精选8篇）

篇1：冠脉介入进修心得体会

冠脉介入进修人员准入管理制度（讨论稿）

为加强管理，确保导管室医疗工作安全，并让冠脉介入进修人员能够更好地学习和工作，特制定此制度。

一、冠脉介入进修人员准入管理实行科室领导下的冠脉亚专业组讨论决定的原则。

二、原则上每年讨论两次冠脉介入进修人员人选问题，每学期期末讨论下一学期的冠脉介入进修人员的人选问题。其余时间原则上不讨论增加冠脉进修人员，如有特殊情况，需两名或两名以上冠心病医疗组长提出再报亚专业组讨论决定。

三、冠脉介入进修人员的录用，根据参加工作年限及从事介入工作年限两方面优先考虑，与我院有长期合作的友好医院也需优先考虑。

四、若某些情况下冠脉介入进修人员过多，为方便进修人员更好的学习，可考虑人员分流方案建议：每个月安排6个冠脉介入进修人员到 12楼病房，每个冠脉医疗组长配一个，协助冠脉亚专业医疗组长做好术前术后冠脉病人的管理，该进修人员在该医疗组长有手术时可上台手术，其余时间不上台参与手术。在导管室进修半年的进修人员原则上安排到12楼病房1个月，进修1年的原则上安排2-3次（每次1月）到12楼病房。

篇2：冠脉介入进修心得体会

1临床资料

2009年1月～2009年9月,笔者所在科室经桡动脉行冠状动脉造影术及冠脉介入治疗(PCI)的患者95例,其中男59例,女36例;年龄43～94岁,平均(70±19.5)岁。穿刺全部成功,手术顺利,术后无不良反应及并发症发生。

2高质量的术前准备是手术成功的前提。

2.1术前常规行AIIEen试验,结果均为阳性。

2.2术前准备(1)术前禁食3～6 h,但不禁药,用少许水服药;(2)完善相关检查,备皮,更换手术衣;(3)碘过敏试验阴性;(4)术前2～4h使用18 G静脉留置针建立左上肢或左下肢静脉通路,保证静脉通路畅通,以确保患者病情突然发生变化时及时给药;(5)进导管室前排空膀胱。

2.3健康宣教了解患者的心理状态,鼓励患者用语言表达出感受,冠心病接受心脏介入的患者,均会产生不同程度的紧张、焦虑、恐惧不安等心理。有报道消极的心理应激可直接导致心肌氧自由基过度反应,从而影响手术过程和术后恢复情况[2]。大量临床观察和研究均证明,患者术前的这种焦虑和恐惧将直接影响手术效果,而且这种负性情绪还容易引起并发症[3]。对此,根据患者的文化程度及心理素质类型采用不同的方法进行宣教。宣讲内容包括:讲解医学知识,如心脏解剖结构、冠心病基本知识及常用的治疗方法,术者姓名、职称、手术的途径、疗效和必要性,术中、术后的注意事项,术后手腕制动的必要性及可能出现的并发症。请成功介入的患者介绍经验。解除患者的不良情绪,使患者产生安全感,增强其信心,保持最佳心理状态配合。

3穿刺方法

经桡动脉行冠状动脉诊疗操作技术相对较难,特别是桡动脉血管细且容易痉挛。故穿刺应尽量做到一针见血。一旦穿刺过程中发生痉挛,避免强力进入,找出引起痉挛的原因很重要。通常舌下含服硝酸甘油,等待片刻后再行穿刺。尽量减少导管的刺激和应用长鞘管对于防止痉挛有帮助。如果术中发生了剧烈痉挛,一定要耐心,切忌用力拔除导管[4]。为提高桡动脉穿刺的成功率,术前应观察桡动脉和尺动脉的血液循环情况,穿刺前应进行Allen试验。Allen试验步骤:(1)术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉;(2)嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白;(3)松开对尺动脉的压迫,继续保持压迫桡动脉,观察手掌颜色变化。若手掌颜色10 s之内迅速变红或恢复正常,表明尺动脉和桡动脉间存在良好的侧支循环,即Allen试验阳性,可以经桡动脉进行介入治疗,一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血;相反,若10 s手掌颜色仍为苍白,即Allen试验阴性[5],这表明手掌侧支循环不良,不应选择桡动脉行介入治疗。结果本组95例患者均成功经桡动脉穿刺行冠脉介入诊疗。术毕拔除鞘管指压穿刺点上方5～10 min后,用多层无菌纱布加压包扎,预防皮下出血,无不良反应及并发症发生。

4术中护理

4.1监护各项生命指标:密切观察心电图、动脉血压、心律、呼吸的变化,密切观察患者意识、关注患者的主诉,同时做好与医生的手术配合,尤其在右冠状动脉介入操作时更应密切观察心电监护,发现异常及时报告医生,并积极配合抢救。

4.2介入治疗多采用局部麻醉,患者始终处于清醒状态下,语言的交流对患者是极大的安慰,是解除患者情绪紧张的一个重要途经。

4.3护士注意力集中,反应灵敏,熟悉手术步骤及术者意图,并具有独立处理突发事件的能力,严密观察患者术中可能出现的不良反应,对出现的异常情况采取及时的护理应急措施。准备好抢救设备及药品,与术者密切配合,保证手术顺利完成。

5术后护理

5.1观察生命体征变化患者返回病房后安置在心脏监护室,取舒适体位,手腕部制动。立即常规行十二导联心电图1次,以后根据病情而定。持续心电监测,严密监测患者神志、血压、心率、心律、心电示波的变化,严密观察是否有无恶性心律失常的发生,有无T波和ST段的心肌缺血改变及心肌再梗死的表现。持续的心电监护是预防和早期发现术后并发症的主要措施[6]。嘱患者有胸痛等不适时及时告知值班医生。

5.2经皮冠状动脉介入术(PCI)后,患者常规行低分子肝素钙皮下注射和口服抗凝药物,注意观察有无出血倾向,定期监测出凝血时间。做好用药指导。

5.3水化治疗,尤其对老年人、原有肾功能损害者及心力衰竭的患者,应注意观察有无造影剂引起的不良反应,嘱患者多饮水,以促进造影剂排泄,观察尿量情况。通常在介入治疗前2～4 h,开始静脉滴注生理盐水,而高危人群在术前6 h就要开始静脉滴注生理盐水以纠正脱水,增加肾脏的灌流。补液持续至术后24 h。补液的速度不宜过快,根据心功能和尿量情况来调节滴速。

5.4穿刺口及术侧肢体的观察。防止穿刺部位出血,弹力绷带加压包扎8～10 h,松紧合适,以刚能摸到远端动脉搏动为准。如有水肿,适当抬高患侧,促进血液回流。注意观察伤口有无渗血、肿胀,皮肤青紫、瘀斑等,3 h内每30 min观察1次,如无异常后每2～4h观察1次。如有异常,及时报告医生查明原因并处理。

5.5由于手术过程全程肝素化,故易引起穿刺部位的出血和血肿,嘱患者避免剧烈运动,抬高患肢,右上肢肘关节取<45°,屈曲位以促进静脉回流,防止上肢肿胀。避免术后患侧测量血压和静脉穿刺等操作。

5.6预防感染,术前30 min合理使用抗生素以预防感染,一般为3 d。嘱患者3 d内保持穿刺部位清洁干燥。95例患者中无一例发生感染。

5.7患者术后通常会担心手术效果及药物不良反应等。教育患者积极配合术后护理,对术后可能出现的药物反应及并发症给予耐心细致的解释和指导。帮助他们认识自己的病情,解除对疾病的压力,保持乐观的情绪。

6出院指导

术后经过精心的护理,95例患者均择期出院。介入治疗后,患者需要冠心病康复治疗。指导患者出院后适度锻炼,饮食应控制总热量,限制脂肪,控制食糖,摄入适量的蛋白质,适当增加膳食纤维摄入,多吃一些保护性食品。如洋葱、大蒜、木耳、海带、香菇、紫菜等。研究人员发现,大蒜和洋葱含有精油,这是防治动脉粥样硬化的有效成份。避免情绪激动、劳累,戒烟、限酒,积极治疗相关疾病,定期来院体检,按医嘱坚持服药。

7讨论

经股动脉穿刺行冠状动脉造影术心脏介入检查和治疗时,穿刺成功率相对复杂病变手术成功率高,但血管并发症多;特别是老年患者长时间卧床,下肢静脉受压迫,可能并发血栓形成和肺栓塞等并发症[7],而且腹股沟处皮肤组织疏松,难于止血,易形成皮下血肿、股动脉夹层瘤;拔鞘管时易出现神经反射性反应,发生低血压、心率缓慢,往往短时间内出现低血容量性休克症状,甚至心搏骤停,心脏介入手术中过度的血管迷走神经反射是极其危险的并发症之一[8],术后还需平卧12 h以上,下肢制动12 h易引起腰酸背痛[1];患者不习惯床上排便易引起尿潴留、便秘等。经桡动脉穿刺与经股动脉穿刺介入治疗冠心病,疗效无明显差异,而且经桡动脉途径穿刺具有术后体位自由、穿刺部位出血少、穿刺点便于加压包扎、伤口不易感染、降低患者创伤程度,提高了住院质量和生活质量,减少了医疗费用的优点。使越来越多的患者受益。所以经桡动脉行冠状动脉诊疗是经股动脉很好的替代途径。但对于桡动脉搏动不明显、Allen试验阴性、估计为复杂病变的,为确保患者的安全,不宜选择桡动脉途径替代,应直接行股动脉途径。

参考文献

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[4]乔树宾.经桡动脉途径进行冠状动脉腔内成形术和支架植入术.海南医学,2002,13(12):17.

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[7]黄晓云,张代娣,史玉露,等.经桡动脉行冠状动脉介入30例围手术期的护理.海南医学,2009,20(3):76.

篇3：冠脉介入进修心得体会

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0291-02

经桡动脉是冠状动脉介入治疗（PCI）的又一理想穿刺途径，具有损伤小，术后可迅速止血，患者可立即下床活动，缩短了患者住院时间[1]，节省了医疗费用，不影响抗凝和溶栓药物的应用等优点。但也有桡动脉穿刺操作比较困难，其管腔小，较易发生血管痉挛等，部分患者肘部血管弯曲或变异，操作不慎可能造成血管损伤[2]等缺点。本文针对临床实际将其术后护理体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料。本组34例为2008年7月至2010年10月，选择收治诊断符合不稳定型心绞痛、心肌梗死标准，被拟诊断为缺血性心血管疾病的患者，经介入检查治疗。其中男性21例，女性13例，年龄45-84岁，平均年龄70岁。

1.2病人选择。能接受经桡动脉成型术的患者应具备：①桡动脉搏动好。②ALLEN试验阳性，说明桡、尺动脉间有良好的侧支循环。方法：双手同时压迫病人一侧的桡、尺动脉，手随后变苍白，放开尺动脉压迫后，若10s内颜色恢复正常，即为ALLEN实验阳性[3]。

1.3观察结果。①经桡动脉穿刺33例病人无伤口出血，仅1例有轻度伤口处皮下渗血。②34例术后桡动脉搏动良好与术前无差异。③33例术后右上肢皮温色均正常，仅有1例出现皮下血肿。④术后无发生腰酸、腹胀、排尿困难。平均住院天数4-5d。

1.4患者血管的选择。选择穿刺处无疤痕无炎症，桡动脉搏动良好，尺动脉代偿功能良好。为了防止术后手部缺血。操作前患者应作ALLEN试验，判断手部血液循环情况，方法是操作者用双手同时压迫患者的尺、桡动脉，然后嘱患者反复用力握拳和张开手指5-7次至手掌变白，然后松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫挠动脉，观察手掌的颜色变化。如手掌颜色在10s迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和挠动脉间存在良好的侧枝循环，既ALkn试验阳性，可经桡动脉进行介入治疗。一旦挠动脉发生闭塞也不会出现缺血。相反若10秒手掌颜色仍为苍白，ALLEN阴性。表明手掌侧枝循环不良，不应选择挠动脉介入治疗。

1.5操作方法。患者平卧于手术台上，手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部踮垫起有利于穿刺，常规消毒包括整个手掌和肘关节，同时消毒腹股沟部备用。穿刺前先摸清挠动脉的走行，选择桡骨茎突进心端处。以减少屈肌韧带穿孔和穿刺到橈动脉的表浅分支，也可选择桡动脉搏动最强处作为穿刺点。用1%-2%利多卡因局部麻醉。穿刺成功后，送入导丝，植入桡动脉鞘，鞘内给硝酸甘油200ug、肝素5000ILl，用造影导管行冠脉造影检查。需行PTCA及支架植入者，再行导引导管及导引导丝操纵、球囊推送和支架释放技术。

2护理

2.1术前护理。

2.1.1心理护理。向患者介绍经桡动脉冠脉介入治疗的优点及成功的病例，以及主治医生的经验及护理措施，消除恐惧心理，及紧张的绪，让患者配合手术以良好的心态接受治疗。

2.1.2术前准备。备皮，将右前臂和手腕部的体毛刮净。腹股沟同时备皮以备用。建立静脉通路。备好治疗所用药品、氧气等。

2.2术中配合。适时稳定患者情绪，密切医护配合。患者进入导管室，护士应热情接待，主动介绍，帮其尽快适应环境，讲解手术过程及需要时间，询问有无不适，适时给予心理支持，增强信心，提高其对手术的耐受力。协助患者正确摆放体位，迅速连接多导生理记录仪及测压仪，根据手术需要准备并及时给予肝素、三酰甘油、合贝爽等术中常规用药，备齐急救药品和器材，及时调整显示屏位置，确保手术顺利进行，并尽量配合缩短手术时间。同时加强心电监护，密切观察心率及血压变化，发现异常及时处理，本组患者中有1例在进行冠脉造影术中，突然出现窦性停搏，立即给予重复电击除颤，心肺复苏，无创性呼吸机的使用等措施抢救。

2.3术后护理。

2.3.1给予心电监护，做好心理安慰，关心患者，增加患者的安全感，可15—30分钟测量生命体征一次，嘱患者多饮水（或静脉补液1500m1），心功能较差者适当减少入量。加速造影剂的排出，密切观察患者的小便情况。单纯冠脉造影者可下床活动，行PTCA或支架植入者，术后4小时下床活动，入院诊断为心肌梗死得病人则需卧床休息24小时。

2.3.2穿刺肢体的护理：术后抬高上肢，20—30度，腕部制动，桡动脉博动情况及指端手指的颜色、温度、疼痛情况，有无渗血、肿胀。如指端手指颜色青紫、胀痛，可适当予减压包扎。缓解症状。2小时予稍减压包扎，瞩穿刺上肢勿用力甩动，负重。保持穿刺处皮肤的清洁和干燥。其中有1例患者术后右侧上臂出现皮下血肿，予冰袋冷敷后未出现严重后果。

2.3.3预防感染合理使用抗生素，患者返回病房后要尽快使用抗生素，最好在2小时以内，以达到更好的预防感染的效果。

2.3.4应用抗凝药物治疗：术后氯吡咯雷75mg口服，每天一次，同时要注意观察有无牙龈出血、便血、黑便等情况，如果出现上述状况需及时调整药物剂量。

3小结

冠心病是严重危及人类生命的常见病之一。经桡动脉途径介入治疗以其操作简便安全、快速有效、损伤小、术后恢复快而成为治疗冠心病的常用手段之一。然而其术后并发症并不少见，因此要求专业护理人员须具备完整的冠心病介入治疗的理论知识，全面了解介入治疗术的操作规程，掌握术后患者的临床特点，从而减少并发症，有利于患者早日康复。

参考文献

[1]周丽莉.经桡动脉途径介入治疗冠心病的术后护理体会[J].临床和实验医学杂志2010，9（10）：799

[2]阚静，刘玲玲，常芸等.经桡动脉穿刺行冠状动脉介入治疗的护理[J].中华护理杂志2002，37（10）：738-739

篇4：冠脉介入进修心得体会

1977年9月, Gruentzig在瑞士苏黎世成功进行了世界上第一例经皮腔内冠状动脉成形术 (PTCA) , 开创了介入治疗的新纪元。经皮腔内冠状动脉介入治疗形成术 (PCI) 采用经皮动脉穿刺法, 将带有球囊或其他各种治疗装置的导管经主动脉送入冠状动脉病变部位, 利用加压充盈球囊的机械作用或其他物理作用, 直接扩张或消融粥样硬化性的斑块, 从而增大血管内径, 改善心肌供血, 最后达到缓解心肌缺血症状和减少心肌梗死发生的目的。在此后的30年中, 随着新材料、新技术的出现, 新的介入器械不断涌现并应用于临床。以PTCA为基础的冠心病介入治疗技术也迅速发展, 并根据循证医学原则对各种介入治疗的适应证及治疗价值获得评价。

冠心病介入治疗三个主要的发展阶段及技术特点如下:

阶段一 (1977~1994年) :经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)

PTCA球囊扩张导管是头端设计成可快速充盈成球囊和恢复扁平形状结构的导管输送装置, 它的作用是准确地到达病变、通过病变并且扩张病变 (运送支架到达病变位置) 。

1992年以前, 冠心病的介入治疗仅局限于单纯球囊扩张。经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) 以手术创伤小、手术危险性小、即刻疗效明显、病人乐于接受等优势, 在临床介入治疗手术中得到了广泛的应用。

理想的球囊导管应包括以下特征:

(1) 最小的通过外径。球囊材料壁厚约20um, 才能准确穿过狭小病变;

(2) 寻踪性的锥形头端设计, 帮助穿过有难度的病变。头端锥形渐细的设计及材料的厚薄软硬程度决定了球囊对于钢丝跟踪性能的好坏;

(3) 柔顺性的头端与导丝密切吻合, 在通过弯曲处减少“鱼嘴”现象;

(4) 球囊应为非顺应性或半顺应性球囊。非顺应性:不管加多少压力球囊直径到达指定尺寸后保持不变, 对于血管的适应性弱, 主要用于输送支架的球囊;半顺应性:宽广的工作范围, 可灵活地操纵球囊尺寸, 多用于进行预扩张 (见图1图2) ;

(5) 球囊需要有良好的耐疲劳性能, 需要在极短时间内快速升高到球囊的名义压力而不破裂。

然而, 人们在认同单纯球囊扩张取得良好的临床效果的同时, 也不否认其存在着一些尚待解决的问题, 如球囊扩张术中约2%~5%的病例发生急性血管闭塞等各种并发症;术后中远期靶血管再狭窄率高达30%~50%;弥漫性血管病变、慢性完全闭塞病变以及对于纤维化或钙化病变成功率低等因素, 困扰着球囊扩张治疗的发展。

阶段二 (1994~2003年) :冠状动脉血管内支架植入术 (BM STENTING)

介入治疗中使用的冠状动脉支架是一种管型网状结构, 用于植入冠脉血管以防止血管弹性回缩和有效处理经皮冠状动脉腔内成形术术中内膜撕裂、血管痉挛造成的血管闭塞等并发症, 减少术后再狭窄的发生率。

1987年Sigwart首次采用金属支架植入冠状动脉, 后来相继有冠脉狭窄的介入治疗在临床上得到应用, 并取得了明显疗效, 如不锈钢支架、磷-32 (32p) 放射性支架、锶-90 (90Sr) -钇-90 (90y) 链式源、铼-188 (188Re) MAG3液体球囊源等。冠状动脉支架术的临床应用基本上解决了介入治疗术后急性血管闭塞的问题, 并且通过改善血管的负性重塑使靶血管中远期再狭窄率较单纯球囊扩张术下降了15%左右。

理想的支架应包括以下特性:

(1) 具有足够的强度以抵制动脉壁的回弹力, 且无支撑部分翘起现象;

(2) 在释放后支架长度不变或短缩很小, 方便术者在目标部位正确定位支架, 有利于精确释放;

(3) 轴向柔韧性好 (支架的柔顺性取决于支撑部分之间的连接方式) , 可通过弯曲血管 (图3) ;

(4) 有良好的耐疲劳性能, 保证在血管脉动压力作用下 (约10年) 无断裂;

(5) 支架和血管壁面贴合良好, 能顺应不规则的血管壁表面;

(6) 未扩张状态下有较小的轮廓, 利于通过高度狭窄的病变部位。

支架置入术由于有效地制止了血管弹性回缩和负性重塑, 使再狭窄率有所降低, 但支架置入术后再狭窄发生率仍达20%~30%左右。由于血管壁损伤、血栓形成以及炎性反应刺激各种生长因子和细胞因子产生, 通过血管平滑肌 (VSMC) 受体使平滑肌细胞分裂, 导致平滑肌细胞增生、基质分泌, 平滑肌细胞并向内膜迁移, 使新生内膜过度增生, 内膜增厚导致再狭窄。虽然从临床资料分析来看, 单纯的支架置入术并不能从根本上防治再狭窄, 但不可否认的是, 支架置入术已大大地拓宽了冠心病介入治疗的适应证。

阶段三 (2003年以来) :药物支架时代 (DES)

金属支架虽然可以有效地降低再狭窄的发生率, 但金属支架本身作为异物, 刺激血管内平滑肌细胞增生, 不能完全预防再狭窄的发生。因此, 选择生物相容性良好的聚合物和有效抗再狭窄药物涂覆在支架表面, 通过携带并缓慢释放抑制平滑肌细胞增殖的药物和金属支架自身的支撑力的共同作用, 使介入治疗后的再狭窄率由普通支架的30%下降到10%。

2001年9月, 在瑞典斯德哥尔摩召开的欧洲心脏病学会议上公布的RAVEL试验结果开创了药物涂层支架治疗冠心病的新的里程碑。2003年美国FDA批准了药物洗脱支架应用于临床冠状动脉治疗之中, 至今已有非常广泛的应用, 欧美国家、新加波、日本等药物支架的使用率在30%左右, 而国内的一些大医院, 药物支架的使用率超过60%。目前, 在临床上使用的药物涂层支架 (DES) 主要有两种:一种是雷帕霉素涂层支架 (CYPHER, Cordis) ;另一种是以多聚物为基础的紫杉醇涂层支架 (TAXUS, Boston Scientific) 。近年我国微创、乐普、吉微等公司药物支架也纷纷获得上市批准。

理想的药物洗脱支架应具备以下特征:

(1) 有足够大的载体面积;

(2) 较小的网孔间隔;

(3) 释放后的形态改变小, 以确保药物运输后和后续释放的成功率。

经过20世纪末的大量实验研究, 药物洗脱支架的临床应用取得了显著的效果, 成为冠心病介入治疗的新的里程碑。目前尚有多种新型支架处于推广和临床试验阶段。药物洗脱支架的应用尽管还存在许多不确定因素, 如远期血栓的安全性风险, 但从目前的临床结果来看, 药物洗脱支架置入术后再狭窄的发生率<10%已毋庸置疑。随着临床试验的进一步完善, 左主干病变、再狭窄病变、分叉处病变、静脉桥病变都可能成为药物洗脱支架置入术的适应证。药物洗脱支架必定对冠心病血运重建治疗产生深远影响。

介入治疗材料的发展与普及, 不仅引起医学界的极大关注和众多患者的欢迎, 而且极大地刺激着电子物理、化学、激光、计算机、生物医学等众多学科相互渗透、相互促进, 不断研制出更多的材料, 以满足介入治疗材料发展的需要, 使介入治疗学在发展中不断完善。

参考文献

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篇5：冠脉介入治疗无复流的认识

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.149 文章编号：1004-7484（2014）-03-1336-02

冠心病急诊或择期介入治疗中，可能会发生无复流（慢血流）现象，产生心肌缺血而危及患者的生命，甚至发生心血管崩溃立即死亡。近期我院收治的接受冠脉介入治疗的患者中，出现3例无复流现象，经积极抢救治疗得当，病情好转。现将病例介绍如下：

1 临床资料

第一名患者男性，65岁，因突发心前区疼痛5小时急诊入院。既往患高血压，糖尿病史，吸烟。入院心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V3-5R导联ST段上抬0.2-0.5mv，肌钙蛋白升高。急诊行介入治疗，冠脉造影示冠脉右优势型，右冠脉第一转折处100%闭塞，前降支全程斑块，中段60-70%弥漫狭窄，回旋支正常，判定右冠脉为罪犯血管。

第二名患者女性，63岁，患有糖尿病史5年。因活动性胸痛3年，再发3天入院。胸痛发作时伴有心动过缓，心电图Ⅱ、Ⅲ、AVFST段下移0.2-0.3mv。给予强化抗心肌缺血药物治疗后仍有胸闷不适，遂择期行冠脉介入治疗，造影示右优势冠脉分布，右冠脉中远段后三叉前90-95%弥漫狭窄，血流缓慢，前降支弥漫狭窄，最重达80%狭窄，回旋支斑块，近段50-60%狭窄，判断右冠脉为罪犯血管。

第三名患者男性，年龄72岁，患有糖尿病，高血压病，吸烟。主因间断心前区疼痛7年，加重1周入院。胸痛最初于活动时发作，近一周休息时亦有发作。发作时心电图示V1-V5ST段下移，疼痛缓解时下移ST段恢复。择期行介入治疗，冠脉造影示前降支近端95%弥漫狭窄，右冠脉及回旋支均有不同程度的狭窄，判断其罪犯血管为左前降支，且罪犯血管较粗大。

2 无复流发生及处理过程

3名患者术中仅对罪犯血管进行了干预，首先均予以球囊预扩张，后植入一枚支架，即刻造影时出现冠脉无复流现象，女性患者出现慢血流，且出现心动过缓，3名病人有不同程度的胸闷，心前区不适，行急诊介入治疗的患者躁动，血压下降。我院导管室针对无复流患者早期处理包括注意观察有无冠脉夹层、血栓和痙挛等，给予吸氧补液，维持血液动力学稳定，冠脉内给予硝酸甘油100-200ug数次以排除冠脉痉挛，无效则予以冠脉内注射硝普钠100-200微克，维拉帕米100-200ug，冠脉内注射替罗非班10微克/公斤，并持续静脉给予替罗非班维持泵入。以上患者经处置后约5-10分钟，复查造影示无复流现象均消失，并未发现冠脉内夹层、血栓等，TIMI血流3级。返回病房后均持续泵入替罗非班24-48小时，严格双联抗血小板治疗。3名患者住院期间无临床死亡，未行再次紧急冠脉介入治疗。

3 讨 论

3.1 冠状动脉的无复流是指行PCI术再灌注治疗开通闭塞或严重狭窄的冠状动脉后，心肌组织无灌注的现象。冠状动脉造影表现为血流明显缓慢，TIMI血流仅为0-1级；如果TIMI血流为2级，则称之为冠状动脉慢血流，二者导致心肌细胞灌注不能维持的一种现象。

3.2 无复流（慢血流）的发生机制：当PCI时无复流现象是一个复杂和多因素的病理生理过程，其确切机制尚未明确。而且每个病人发生无复流的特异性机制也可不同。共同的病理生理基础是微血管水平血流受阻和微循环功能障碍。

3.3 冠状动脉无复流/慢血流的预测因子 对于AMI患者行PCI出现无复流的独立预测因子有：年龄大于60岁，症状发生至开通血管所持续时间大于240分钟，PCI前低TIMI血流分级，PCI前脑钠肽水平高，病变长度大于13.5mm的靶血管及血栓负荷重，另外近期报道显示：心肌缺血面积，血浆C反应蛋白水平，既往有心肌梗死病史，血糖水平，冠状动脉CT和（或）血管内超声发现低衰减斑块及内皮素-1水平均为无复流的独立预测因子。

4 冠脉无复流的防治

4.1 尽可能减少球囊扩张的次数 尤其是急性心肌梗死，或者血栓负荷过重的病变，因其可导致血管内皮损伤，引起血管内皮功能不全。

4.2 采用血栓抽吸装置 急性心梗中直接PCI时应用血栓抽吸导管，降低无复流的发生率。

4.3 应用血管远端保护装置 在冠脉旋磨时或对静脉桥血管病变行介入治疗时应用，也可降低无复流的发生率。

4.4 急性心梗伴心源性休克时，必要的循环支持如多巴胺和主动脉球囊反搏，有助于维持血液动力学稳定，恢复冠脉血供，减少无复流的发生。

5 药物治疗

介入治疗前及术中使用如阿司匹林、氯吡格雷、肝素、尼可地尔、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等，可能对减少无复流现象有一定的作用。

对于发生无复流/慢血流的紧急处理，可给予：

5.1 血管扩张剂 冠脉内注射硝普钠100-200μg，硝酸甘油200μg，维拉帕米100-500μg，地尔硫卓2.5-3.5mg，腺苷、罂粟碱10mg/10s和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等。尤其是硝普钠，作用确切，只是需要根据血压调整剂量。在其他药物无效时，特别是在无复流伴有低血压时，冠脉内注射肾上腺素50-200μg，能明显扩张冠脉，增加心率和增加心肌收缩性，改善冠脉血流，完全消除无复流现象。

5.2 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 研究证实，替罗非班在冠脉内注射治疗PCI术后无复流和慢血流，疗效有效、可靠。

5.3 若为气栓所致无复流，可自导引导管内注入动脉血，以增快微气栓的清除。

对于无复流和慢血流的处理原则应是预防重于治疗。

我院3例无复流病人中，均患有糖尿病，年龄大等因素为发生无复流的预测因子。无复流的发生，是一个随时间而发展的过程，而不仅仅是发生于再灌注当时的急性事件，无复流区面积随再灌注时间延长而增加，无复流应该是再灌注的一个动态过程。通常会产生即刻不良心脏事件，其临床表现与其支配的心肌范围、基础心功能和其他血管病变情况有关，严重可出现血压下降，心肌梗死、心源性休克，甚至死亡。同时无复流也是远期预后的独立预测因子，其住病死率和心肌梗死发生率比未发生无复流的患者高出5-10倍；恶性心律失常、心脏破裂、心源性猝死、早期心衰及恢复期心脏扩大和重构发生率均明显增加。

篇6：冠脉介入进修心得体会

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的行心血管冠脉介入治疗的患者220例, 其中男131例, 女89例, 年龄32~73岁, 平均年龄 (47.5±2.1) 岁, 其中168例行冠脉介入诊疗术, 25例行主动脉和左心室造影术, 18例行二尖瓣介入治疗术, 9例行周边血管介入治疗。将所有患者随机分为对照组和研究组, 每组各110例。

1.2 治疗方法

介入治疗完成后, 所有患者均在重症监护室进行ECG和BP连续监护3 d, 对照组患者直接拔除血管鞘, 研究组患者于拔除血管鞘前使用利多卡因进行局麻。拔管后均进行加压包扎, 用沙袋加压止血。若拔管后3 h内未出现不良反应, 患者可从重症监护室转到普通病房。若拔管后出现慢率反应, 即心率少于20次/min, 及时进行心电图检查, 静脉注入lmg阿托品, 若心率仍然不能恢复正常, 可再次注入适量阿托品, 同时行床边超声心动图检查, 若观察到患者出现较多的心包积液, 及时进行心包穿刺抽出积液;若发生急性冠脉综合征, 立即进行冠脉介入以及冠脉搭桥术。若患者拔管后出现快率反应, 及时行肺部听诊, 了解患者肺部是否出现水泡音, 同时行心电图检查, 若肺部出现水泡音, 进行心电图检查显示发生冠脉综合征, 立即进行常规心衰急救处理, 行冠脉介入术以及冠脉搭桥术等方法治疗。并行血常规检查, 观察患者是否出现血容量不足或者出血情况, 及时采取相应的处理措施。

1.3 统计方法

数据分析采用SPSS16.0统计学处理, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 拔管反应发生情况

24例患者出现拔管慢率反应, 17例患者出现拔管快率反应, 研究组拔管慢率反应和拔管快率反应均明显低于对照组, 两组对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 拔管快率反应原因分析

拔管快率反应原因中血容量不足所占比例最大, 明显高于其他原因, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.3 拔管反应处理情况分析

22例采用药物治疗恢复, 12例采用介入治疗恢复, 5例采用冠脉搭桥术恢复, 2例死亡, 死于心肌梗塞。

3 讨论

临床上对于实施心血管介入手术后, 进入重症监护室, 通常在术后4 h进行拔除血管鞘操作, 拔管时需要对患者腹股沟区域穿刺部位进行压迫式止血, 而此种止血方法易导致患者的迷走神经出现如恶心、呕吐、心率变慢以及血压下降等一系列的反射现象, 甚至出现更严重的并发症[2]。临床研究证明[3]在进行拔管前, 对患者进行局部麻醉, 可以有效减轻拔管操作过程中给患者所带来的疼痛感, 且可以阻断或者降低迷走神经所引发的反射活动, 从而可以有效避免由于过高的迷走神经张力所带来的拔管反应。对于局麻后拔管仍然出现拔管反应的患者, 可先给予阿托品治疗, 若检查出患者存在心包积液时, 可及时行经心包穿刺手术抽取心包液, 或者冠脉搭桥术治疗, 大部分患者可以获得较好的预后[4]。

该组资料研究显示, 24例患者出现拔管慢率反应, 17例患者出现拔管快率反应, 采用局部麻醉的研究组拔管慢率反应和拔管快率反应均明显低于采用直接拔管的对照组, 与文献报道[5]情况相符, 发生拔管快率反应主要是由于血容量不足, 22例采用药物治疗恢复, 12例采用介入治疗恢复, 5例采用冠脉搭桥术恢复。综上所述, 拔管反应可分为拔管快率反应和拔管慢率反应, 拔管快率反应多因血量不足所引发, 及时采用积极的药物或介入处理治疗, 患者可以获得良好的预后。

参考文献

[1]王爱华, 孙宣, 席海燕.心血管介入治疗后拔管反应的临床研究[J].医学影像学杂志, 2009, 19 (5) :530-533.

[2]余露.拔除动脉鞘管致血管迷走反应的预防和护理[J].医学新知杂志, 2010, 18 (3) :235-235.

[3]罗桥英.心血管介入诊疗后拔管反应的早期识别和处理决策[J].中国保健营养, 2013, 14 (1) :75-76.

[4]李海良.心血管冠脉介入治疗后拔管反应临床分析[J].求医问药, 2012, 10 (6) :641.

篇7：冠脉介入进修心得体会

大众医学：近年来，我国冠心病的患病率逐年上升，冠脉介入手术量大幅增加，美国的情况如何？

专家观点：冠状动脉是心脏上面的血管，就像是汽车的油管给汽车供油一样，为心脏供应血液，保证心脏的正常工作。冠状动脉很细，直径只有0.2～0.3厘米，血液中一些很细小的颗粒，如少量胆固醇、血栓等，就可能造成冠状动脉狭窄，甚至堵塞。近年来，无论中国、美国，还是其他国家，冠心病的患病率均呈上升趋势，冠脉介入手术量也逐年递增。迄今为止，已有超过1000万人被植入了冠脉支架。目前，美国每年实施冠脉介入手术约100万例，中国每年实施冠脉介入手术约50万例。估计5年以后，中国的冠脉介入手术量将超过美国。

关键词二：支架研发

大众医学：中国老百姓习惯将冠脉介入治疗俗称为“装支架”，请问在“支架”的研发方面，国际上有哪些新成果可以分享？

专家观点：最早的冠脉介入治疗是冠脉球囊成型术（PTCA），单纯通过球囊扩张狭窄的冠状动脉，使其恢复通畅。由于血管有弹性回缩作用，PTCA术后血管再狭窄率较高（33%～50%）。之后，金属裸支架（BMS）诞生，解决了单纯PTCA术后血管易弹性回缩的问题。然而，金属裸支架虽然解决了血管塌陷的问题，但同时也会对血管造成一定的损伤。为了修复损伤，血管在愈合过程中会使内壁变厚，就像皮肤受伤后会结疤一样，我们将这种情况称为支架内再狭窄。因此，金属裸支架植入术后血管再狭窄率仍较高（约20%）。2002年，药物洗脱支架（DES）诞生，其表面涂有抗血管内膜增生的药物，可使术后血管再狭窄率大幅降低至5%左右。然而，新的技术又带来了新的挑战。尽管药物洗脱支架将血管再狭窄率从20%降到了5%左右，但少数患者会突然因支架内血栓形成而发生急性心肌梗死，甚至死亡，死亡率高达40% 。就目前的数据来看，发生这种情形的患者，每年都会增加0.6%。而将这些患者的血管放大来看，我们可以发现，在放置支架的部位，血管愈合不良，部分支架还裸露在血管里，从而诱发血栓形成。有专家认为，药物支架的载体（聚合物等）导致血管炎症反应，使血管无法正常愈合；也有专家认为，控制血管再狭窄的药物在防止血管增生的同时，也抑制了正常血管内皮细胞的修复。为避免发生药物洗脱支架植入术后再狭窄和支架内血栓形成，患者往往需要长期服用抗血小板药物，这类药物比较昂贵，同时也会增加出血风险。

为解决药物洗脱支架的安全隐患，世界各国都在进行新型支架的研发，理想中的心脏支架应当是，“既有效，又安全”，既能支撑血管、避免血管再狭窄，又能促进血管愈合、降低支架内血栓形成的发生率，患者也无需长期服用抗血小板药物。目前，有两种支架或可达到上述目标：一是可降解支架，这种支架在植入人体后的一段时间内，可对狭窄的血管起支撑作用，同时释放出药物，防止血管再狭窄。随后，支架会缓慢降解，并在2～3年内完全被组织吸收，使血管恢复正常结构和舒缩功能；二是双疗法支架，该支架在药物支架的基础上研发而成，支架外壁涂有药物，可抑制血管内膜增生，防止血管再狭窄；支架内壁附有抗体，可加快血管内皮细胞的修复。

关键词三：过度医疗

大众医学：近年来，我国各大医院的冠脉介入手术量均大幅上升，一次性植入3个以上支架的病例屡见不鲜。有专家指出，有些介入治疗可能是“不必要”的，而一次性植入3个以上支架，更是存在“过度医疗”之嫌。在避免过度介入治疗问题上，美国是否有相应的规范来制约？

专家观点：关于如何规范医疗行为，避免过度介入治疗问题，美国也在进行相同的讨论。总体而言，无论在哪个国家，都需要根据大型临床试验研究和随访结果，由政府或相关行业协会制定一个法规，明确哪些患者适合做介入治疗，哪些患者不适合做，以确保介入治疗安全、有序进行。比如，介入治疗主要适用于冠状动脉堵塞严重的患者；如果患者有癌症、中风，同时合并严重冠状动脉狭窄，则不适合做介入治疗。对于一些特殊病例，美国心脏病学学会还制定了一些筛选条件，但这并不是由法规决定的，而是由专业医师来判断，什么样的情况适合植入支架、什么样的情况不适合。

篇8：冠脉介入进修心得体会

1.1 病例来源

选择我院2003年4月至2005年12月心内科住院患者, 确诊为有Q波急性心肌梗死和无Q波急性心肌梗死患者30例, 其中男28例, 女2例, 年龄40～82岁, 平均 (60.9±12.2) 岁。发病后就诊时间最短半小时, 最长10 h, 平均 (6.5±3.62) h。诊断为急性下壁心肌梗死13例, 急性前壁 (广泛前壁) 心肌梗死8例, 急性正后壁心肌梗死1例, 无Q波急性ST段抬高性心肌梗死8例。13例伴有高血压, 5例合并有2型糖尿病, 3例有心房颤动, 2例合并Ⅲ度房室传导阻滞。7例患者术前使用尿激酶150万单位溶栓, 1例患者术前使用200万单位尿激酶溶栓。

1.2 冠状动脉病变定义

两支冠状动脉或其主要分支均有超过70%狭窄为双支病变, 三支冠状动脉或其主要分支均有超过70%狭窄为三支病变, 左主干狭窄超过50%为左主干病变。

1.3 急诊冠状动脉造影

30例患者冠状动脉造影发现:共有梗死相关血管 (Infarct-Related arteries, IRA) 50支, 属于三支冠状动脉病变例, 二支冠状动脉病变8例 (其中1例包含左主干狭窄65%) , 单支冠状动脉病变16例。有18支血管100%阻塞 (右冠脉10支, 前降支6支, 回旋2支) 。9支血管阻塞99% (前降支4支, 右冠脉3支, 对角支2支) , 冠状动脉狭窄70～95%23支 (前降支15支, 回旋4支, 右冠脉3支) , 其中3例冠脉内发现新鲜血栓。

1.4

PTCA和支架的标准

1.5 急诊PTCA加冠状动脉支架植入

30例患者行PTCA一共成功植入支架48支, 平均每例1.6支。其中前降支25个, 右冠状动脉18个, 回旋支4个, 左主干1个。有7例10个支架未经预扩张直接植入支架, 有8例16个支架为全碳素双镀层支架, 9例中19个支架为上海微创雷帕霉素药物洗脱支架, 其余13例中植入为普通支架13个。

1.6 统计学方法

采用均数±标准差表示

2 结果

30例急性心肌梗死患者, 发现冠状动脉相关病变血管50支, 急诊PCI成功植入冠状动脉内支架48支。其中前降支25支 (52.1%) , 右冠状动脉18支 (37.5%) , 回旋支4支 (8.3%) , 左主干1支 (2.1%) 。30例行急诊PCI治疗, 28例术后即刻血流达TIMI Ⅲ级, 2例即刻达TIMI Ⅱ级。术后有2例患者并发心原性低血压, 经持续扩容, 使用多巴酚丁胺治疗分别于5、7天后好转。30例急诊PTCA, 术前有2例伴有Ⅲ度房室传导阻滞, 7例术前心动过缓, 该9例患者术中采用临时心脏起博保护, 术后传导阻滞逐渐恢复正常。3例术中因冠状动脉痉挛发生心室颤动, 采用电击除颤, 均恢复正常心律。急诊PCI术后四小时拔管, 均使用低分子肝素治疗5～7 d。本组术后死亡1例, 死亡原因为脑出血, 考虑合并严重高血压病及术前使用过大剂量尿激酶 (200万u) , 术中使用肝素有关。2例术后发生左心功能不全, 硝酸甘油、多巴酚丁胺治疗一周恢复, 考虑与AMI心肌顿抑有关。一例术后留置导尿发生尿道出血, 均治疗痊愈出院。本组患者住院时间为8～20 d, 平均 (9.6±8.5) d。

3 讨论

3.1 急诊PCI直接恢复IRA血供

AMI患者急诊PTCA加支架植入可以在造影证实的情况下, 开通IRA, 恢复IRA血供, 缩小梗死心肌面积, 其血管开通率高于任何其他方法, 已经得到临床一致认可。资料证明急诊支架术比急诊PTCA改善冠状动脉血流方面更好[1]。本组患者造影证实PCI即刻恢复TIMI Ⅲ级血流达到93.3%, 6.7%恢复TIMI Ⅱ级血流, 对本组患者预后起到关键作用。

3.2 急诊PCI减少了AMI并发症

目前认为冠状动脉粥样斑块破裂和血栓形成是急性心肌梗死 (AMI) 的主要病理生理基础[2], AMI治疗的关键是尽早使梗死相关血管再通, 尽快恢复濒死心肌的血液供应, 缩小梗死心肌范围, 时间就是心肌, 能减少梗死后并发症的发生。本组患者效果好, 并发症少, 主要得益于早期的IRA恢复再灌注。冠状动脉尤其是急性左前降支主干闭塞的患者易合并泵衰竭和心原性休克。心原性休克和左心室心肌广泛损害有关, 死亡率极高。急性心肌梗死急诊PCI可以使并发心原性休克和死亡率明显下降。本组患者冠脉病变严重, 有27支主要血管18支100%阻塞 (右冠脉10支, 前降支6支, 回旋支2支) , 9支血管99%阻塞 (前降支4支, 右冠脉3支, 对角支2支) , 由于尽快地采用了急诊PCI技术, 术后未发生心原性休克, 术后也无一例发生心原性死亡, 主要是得益于梗死相关血管的早期开通, 缺血的心肌恢复血流供应, 减少了并发症发生。

3.3 急诊PCI改善AMI房室传导功能

本组有2例患者术前因下壁心肌梗死, 发生Ⅲ度房室传导阻滞, 术中发现右冠脉100%阻塞, 经急诊PCI植入支架后, Ⅲ度房室传导阻滞逐渐恢复正常传导, 说明右冠状动脉血供的改善对房室传导系统的恢复影响之大。

3.4 AMI急诊PCI可以直接支架植入

本组有7例患者10个支架为未经扩张直接支架植入, 获得成功。住院观察, 未见和预扩张植入支架有明显区别。AMI患者急诊PCI时, 往往可以发现部分患者虽经溶栓治疗, 但造影发现有残余血栓, 冠状动脉狭窄经过导丝通过后显示, 冠状动脉可能为A型病变, 这种情况适合直接支架, 不需预扩张。甚至预扩张可能会使部分或大块血栓脱落, 直接支架覆盖IRA, 减少球囊扩张次数, 有可能减少无复流/慢血流的发生率[3]。

摘要：目的观察冠心病急性心肌梗死 (AMI) 的急诊心脏介入 (PCI) 临床治疗效果。方法对30例急性心肌梗死的患者发病12 h内行急诊PCI。梗死相关血管 (IRA) 植入支架48支, 前降支25支, 右冠脉18支, 回旋支4支, 左主干1支。结果28例术后血流达TIMIⅢ级, 2例即刻达TIMIⅡ级, 术后1例患者死于脑出血。结论急性心肌梗死行急诊PCI成功率高, 效果好, 并发症少。

关键词：心肌梗死,冠状动脉PTCA支架术

参考文献

[1]高润霖, 姚康宝, 陈纪林等.急诊经皮冠状动脉腔内成形术治疗急性心肌梗死并发心源性休克.中华心血管病杂志.1995, 6:403-406.

[2]Falk E, Shah PK, Fuster V, et al.Coronary plague disruption.Cir-culation, 1995, 92:657-660.