质量与安全会议记录

质量与安全会议记录（通用10篇）

篇1：质量与安全会议记录

2016年第一次护理

质量与安全管理委员会会议记录

2016年7月12日下午在中会议室召开2016年第一次护理质量与安全管理委员扩大会议，会议由XXX主人主持，XX副院长、护理部成员和各科室护士长参加了会议。

会议主题：加强护理质量管理，保证护理安全。

一、科室护士长对2016年上半年护理质量管理工作进行述职。

（一）外一科护士长：

1、护士长负责科室全面质量管理，重点加强围手术期患者和安全用药的管理；

2、QCC：完成“提高对患者疼痛正确评估率”；

3、存在问题是陪护椅管理和人员问题；

4、下一步计划“提高骨科卧床病人功能锻炼依从性”，加强围手术时期病人护理管理。

（二）外二科护士长：

1、科室护士人人参与护理管理，护士长总负责。上半年规范了管道标识、项目执行单、留置针标识、PICC换药技术、出院病人被服管理、鼓励手术病人早期下床活动等；

2、存在问题是健康教育不到位；

3、计划做好护理查房，通过典型病例查房提高护理专业水平，QCC：降低输液患者静脉炎发生率。

（三）外三科护士长：

1、围绕安全共建行动加强安全管理，规范管道标识、高风险患者交接、危重患者双人核对、过敏警示牌等；

2、存在问题：护士责任心有待提高、责任护士病历汇报不规范、护士专业知识需提高、手卫生依从性需加强；

3、计划：QCC提高提高留置针的使用时间，提高护士预见性观察能力，加强用药管理，液体核对分则：摆药30%、加一药30%，执行者40%。

（四）内四科护士长：

1、加强责任制整体护理管理和用药管理，方式是人人参与、学习标准。QCC降低留置胃管非计划性拔管率；

2、存在问题：个别护士不了解患者病情、培训效果有待提高、尤其是复岗人员的培训。

3、措施：医生讲辅助检查的知识、建议骨干护士外出培训、规范个案交接、提高溶栓患者的观察能力；

4、计划：提高健康教育有效率，打印纸质板、加强6S管理、进一步规范完善个案交接流程、开展科室康复训练项目、医护配合。

（五）内五科护士长：

1、礼仪培训、护理常规学习、6S管理、患者满意度提高、3月20日实行护士站前移、加强责任护士工作质量监管。

2、计划：加强培训，急救知识、复岗人员培训、人员需要2名。

（六）内一科护士长：

1、加强安全管理和患者安全目标管理，分组质控，6S专人管理，责任护士自我质控，护士长每天巡视，掌握科室患者的动态。患者外出请假问题重视、定期召开科务会讨论改进科室存在的问题；

2、计划：QCC降低吞咽困难患者误吸发生率、加强护理十大疾病护理常规的培训，做好个案交接。

（七）内二科护士长：

1、科室每周都有工作提示，利用科务会每周进行工作汇报，每月进行总结。完成QIC：提高胰岛素正确使用率；

2、不足：人员变动；

3、计划：培训对复岗人员加强、加强出院患者的健康教育、推行个案交接和护士站前移；建议床头牌上体现护理级别和饮食类别。

（八）手术室护士长：

1、护士长加强各班质量监管，发现问题及时反馈，每月有重点，器械图谱、改进了手术间医疗垃圾的分类，QCC降低手术期间医护人员手术间外出率；

2、完成QCC提高器械的清洗效率，把6S管理引入手术间，合理安排手术台次。

（九）内三科护士长：

1、学习护理常规和核心制度、专科培训，改进项目执行单和口服药管理，QCC提高住院患者对抗血小板药物的知晓率；

2、计划：完善QCC，推行个案交接和护士站前移。

（十）ICU护士长：

1、加强质控，人人参与质控，QCC—提高ICU物理降温的规范性；

2、计划：加强培训，做好床头交接班，新护士汇报病历，专业能力与绩效挂钩。医院支持的问题；人员增加2名，并行相对固定。

（十一）妇产科护士长：

1、6S管理分工明确，开展个案交接和护士站前移，病人满意度由95%提升到98%。每月有质控重点，QCC—降低术后患者下肢静脉血栓形成的发生率。

2、计划：加强病区管理，加强责任制整体护理，加强护士培训。

（十二）小儿科护士长：

1、加强急救技能培训、加强安全管理，调整床号，消除隐患，留置针规范固定、根据科室特点调整班次；

2、问题：健康教育不到位、病情掌握不全、腕带不规范佩戴、人员缺乏；

3、计划：护理常规学习，护士床边能力考核，实行个案交接，QCC—提高对小儿腕带的识别率。

（十三）产房护士长：

1、加强培训、质控有重点、举办健康教育大课堂；

2、存在问题：助产士部分人员年龄较大、骨干人员建议外出培训；

3、计划：加强细节管理、做好产妇健康教育、质控责任到人、一对一带教、优质护理服务（推行母乳喂养、一杯糖水、一个脚印、免费理发等），加强急救药品的管理。

（十四）中医科护士长：

1、不良事件及时上报、管理首先学习标准和流程，医护相互学习，认真落实护士长管理职责；

2、实行个案交接和护士站前移、QCC—降低化疗患者静脉炎发生率。

（十五）急诊室护士长：

1、认真落实急诊室院前急救任务，积极实行个案交接，加强急救知识培训，质控分4个责任小组，专人负责。效果：人人掌握了血液灌流机的使用；

2、问题：责任制整体护理还需加强管理，护士站前移有难度；

3、计划：加强责任制整体护理质量监管，QCC—提高输液患者健康教育率，需要增加2名护士。

（十六）传染科护士长：

1、将先进的理念带进科室，科室增加血糖仪、培训内容少而精，有计划。

2、问题：健康教育不到位；

3、计划：QCC—提高手足口病健康教育知晓率。

（十七）肛肠科护士长：

1、学习疼痛护理常规、个案交接效果良好，加强换药室管理；

2、存在问题：技术能力较差，健康教育不到位，病房管理不到位；

3、计划：加强管理，QCC—提高肛周脓肿患者的健康教育知晓率。

（十八）供应室护士长：

1、加强管理，明确责任，严格执行查对制度和消毒隔离制度；

2、计划：进一步加强供应室管理，发现问题及时解决，确保安全。

二、护理部XXX副主任对个案交接工作进行阶段性总结

个案交接在我院实施以来，取得较好的成绩，也附带一些缺点，给大家汇报一下。一是优点：

1、个案交接表使用是我们交接班的一种工具，使我们交接比较细致，有利于护士长、替班护士较快地了解病人治疗护理过程，缩短交接班的时间；

2、对护士起到自我保护的作用，及时发现传染疾病，在个案中标识（责任护士）；

3、交接内容书面化，避免遗漏；

4、有利于护士提高专业知识。

二是缺陷方面：

1、内容修改不及时；各种导管拔管日期、饮食更新不及时，手术后评估不及时，忙时更新不及时，有些病人不在时评估不能完成，评估单结果与个案交接不相符；

2、（新增的）化验检查结果填写不及时，原因很多：异常检验结果多，临床护士能力差异，不容易判断哪些有临床意义，表格不够，不能全部填写上；

3、替班护士和夜班护士有时未及时更新；

4、护理问题填写不及时；

5、增加工作量，大量时间放在评估上；

6、表格有限，许多病人的动态变化不能一一呈现。内容健全比较难。病情复杂，写不开；

7、个案交接与评估表内容重复，与其他交接单内容、有重复，例如与患者新入院评估与护理记录单，增加工作量；

8、至少有两个科室交接时个案交接表不带入病房，未起到交接的作用；

9、有的护士当作一种负担。三是个案交接表使用需改进的内容：

1、各种颜色的笔书写，没有统一；

2、建议建立适合本院特色的交接与评估流程；

3、化验检查结果异常值哪些有临床意义，我们将与检验科协调进行培训学习；

4、个案随时更新尤为重要，护理办公信息化将会非常有帮助；

5、需要添置的物品：内四科4个医疗垃圾桶、外一科圆凳4个、妇产科笔袋13个、治疗车3个。

四是改进措施：

1、护士长定期或不定期督导个案使用和记录情况，护理部也会安排护理个案专项督导；

2、护理部将会根据实际情况完善个案交接表的管理、使用的工作流程及相关制度；

3、需要其他科室如器械科、后勤配合的护理部将会积极协调解决。总的来说，个案交接表使用的意义，从长远看来，益处肯定大于缺陷，随着对个案交接认识的不断深入及我院信息化的慢慢推进，个案交接将变得更容易操作。五是将内一科、内二科、内三科、儿科、中医科列为第三批试用病房。推广分为两个阶段：

1、个案表准备阶段：2016年7月12日-7月28日。

2、个案表推广使用阶段：2016年8月1日。

3、护理部督导阶段：2016年9月。讨论学习阶段：2016年10月

三、护理部XXX主任布置2016年护理部工作计划

（一）优质护理服务方面

1、全面推广个案交接和护士站前移，8月1日全面实施个案交接；护士站前移通过召开座谈会，规范流程后，8月20日推行护士站前移。

2、加强责任制整体护理质量检查，每月有侧重点，督促落实护理评估、病情观察、护理措施和健康教育的落实；同时要求护士长每天检查，责任护士的工作质量由科室护士长负责；

3、要求各护理单元在认真落实《临床护士服务规则》的基础上，结合专 业特点增加1—2项优质护理服务新举措。8月20日前将增加的新举措项目报护理部（内网）。

4、按照省市文件要求，8月上旬开展标准化沟通案例情景演示活动（具体项目已分配到各科室），要求7月25日前项目标准沟通流程报护理部（内网）。

通过以上措施年终力争使护理评估合格率达到98%、健康教育合格率达到95%，随访办反馈护理责任问题为0。

（二）护理质量管理方面

1、结合临床实际，建立个案交接管理制度、护士站前移工作规范、各种标本采集的注意事项等，同时进一步更新相关护理工作制度，使其内容更加科学实用，避免重复，真正成为护士工作中的指南。

2、加强安全管理，发现违反护理核心制度和病人自换液体者扣罚科室质量分数10分，同时追究当事人的责任，与年终考核和层级晋升挂钩。

3、加强夜班护理质量检查，每周有重点，规定周一下午查夜护士长到护理部汇报上周查夜情况。

4、每周深入科室，评估质量，现场反馈，及时总结。护理质控分析重视上次问题的改进情况，整改措施要求具体、可行、有效。对反复出现的问题做持续质量改进。8月份进行一次手卫生专项检查。

5、有关护理安全需要注意的问题：

（1）各科室所有的护理抢救仪器应处于完好状态；

（2）防跌倒的病人衣服上带有警示标示；皮试备好副肾素和地塞米松。（3）做好床头交接班；

（4）科室定期检测微量泵、监护仪、血糖仪、血压计、体温表等仪器的性能；（5）科室采血试管应在有效期之内；

（6）强调患者腕带的佩戴，各种操作一定要反问式核对姓名加住院号；（7）患者用药前护士告知药物的基本作用，语言通俗；

（8）操作前后、交接班检查病人、质控检查中两病人之间用手消；（9）实习护士禁止单独操作；同时注意关心新入职护士和实习护士。（10）鼓励病人及其家属参与医疗安全，做好各种风险的告知。

（11）指导病人正确测量体温；对新入、转科患者要求按标准测量脉搏，心律异常患者按标准测量。

（12）护士长加强替班责任护士质量

（三）护士培训方面

1、按照国家卫计委新护士培训大纲要求，制定我院《新入职护士规培手册》，对新护士实行规范化培训。

2、对全院护理人员进行护理评估专项培训并考核，进一步提高护理人员的评估能力。

3、组织急救知识考试，以题代训，提高急救能力（考试成绩纳入科室质量分数）。

4、完成2016年下半年各级护理人员的培训和考试计划。理论考试采取培训前测——培训——培训后测的方法，操作考试采取示教室与临床实际考试相结合的方法。5、9月份组织一次专科知识现场提问活动，月初科室出专业试题报护理部—科室培训——护理部组织考试。！

6、定期开展护理查房、病例讨论、护理题会诊等，促进护理学科的发展。

7、举办护士长培训班，进行护理质量管理相关知识讲座。

8、定期检查临床带教工作，10月份组织一次临床带教工作座谈会。

（五）加强病区6S管理

每月定期检查，现场及时反馈，督促改进；召开护士长和联络员会议，要求进一步加强6S工作管理，明确责任人，细化标准，培养良好习惯；协调总务科建议对病房基本设施及时进行维修；协调宣传科、总务科完善开水炉、微波炉等各种警示标识；举办人文知识讲座，提高护士素养，改善护士职业感受，使各项工作变成自觉的行动。

（六）11月份完成全院护士的年度考核和层级晋升考核。

四、XX副院长进行总结：宋院长首先肯定了大家半年来的工作成绩，各科室护士长加强护理质量与安全管理，对存在的问题及时改进，针对反复出现的突出问题应用品管圈改进质量，用数据说话。同时对下一步工作提出了要求：

1、要从服务入手，进一步改善服务流程；落实标准化沟通，把握好时机，届时邀请专家来院培训，目的是营造良好的医患关系；积极推行护士站前移。

2、加强护理质量与安全管理，护士长是质量的第一责任人，QCC要做实，做到位；要为病人提供个性化的专业照护；增加人员配置，缓解临床压力。

3、加强护理常规的培训，全力推行个案交接，尽量整合内容；

4、加强护士思想教育，开展文化建设，树立良好的人生观和价值观，为更好的服务于患者打下良好的思想基础。

2016年第一次护理质量与安全管理委员会会议圆满结束，大家的述职、护理部的反馈和领导的讲话令人回味无穷。护理工作的核心是护理质量管理与安全，如何提高护理质量，保证患者安全，减少或避免护理不良事件的发生，是每一个护理管理者都需要考虑的问题，宋院长在质量管理方面也给大家提出了具体要求，相信2016年下半年有院领导的正确领导，有同志们的共同努力，必将使我院护理工作再上一个新台阶！

护理部 2016年7月12日

篇2：质量与安全会议记录

时间：

地点：门诊楼会议室

参加人员：院领导、护理部成员、各科室护士长 会议主题；护理质量分析、反馈与持续改进会议

一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问 题和下一步计划：②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续 改进项目。

（一）肿瘤科护士长：

1、年轻护多，经验不足，知识欠缺。

2、急救技能差，需组织培训。

（二）心脑科护士长：

1、存在问题：一是年轻护士经验不足，对器械维护不当。

2、加强护理质量管理，持续质量改进项目。

（三）妇产科护士长：

1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。

2、存在问题护士主动服务意识不够，健康教育不到位，护患沟通不 到位、无菌观念不强、创新理念不够。

（四）脾胃病科护士长：

1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位, 穿刺技术有待提高。

2、下一步抓服务，严格执行分级护理制度，严密观察患者病情.3、持续质量改进项目——提高穿刺技术

（五）糖尿病科护士长：

1、存在问题：标本采集核对不到位.2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。

3、计划：加强培训、完成内科护理常规

5、持续质量改进项目—一提高健康教育知晓率.（六）外科护士长：

1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位、护患沟通不到位、卫 生处置不到位、执行单签名不及时。

3、质控按照种室计划每月进行，及时总结。

1、持续质量改进项目

3、质控按照科室计划每月进行，及时总结。

4、持续质量改进项目——指导病人早期下床活动，预防静脉血栓。

（七）手术室护士长：

1、存在问题：一是年轻护士证合手术不主动一描能的用峰部，从 基础做起。二是器微维护不当一指施对设备的维产进行培。

2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。

3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。

4、持续质量改进项目。

二、副院长总结：

1、各科室能够找出问题，制动具体措施，而且可操作性较强。

2、优质护理服务强调病人的就医感受，要以病人为中心来改进我们 的服务。

3、科室质控护士长是关键。加强关键环节和特殊病人的管理

4、各种室的共性问题是沟通不到位，下一步加强培训，反复强化。

5、加强带教、转科、新上岗人员的规范化培训。

篇3：质量与安全会议记录

国家卫生计生委, 后起之秀、任重道远

国家卫生和计生委员会是今年国家机构改革中成立的新部门, 承担了食品安全技术方面标准、监测、评估等工作。陈锐副司长就国家卫生计生委在食品安全方面的职责, 食品安全标准制定的有关情况及国家食品安全有关工作的进展进行了介绍。

根据中国食品安全的法律法规, 食品安全标准就是为保护公共卫生健康, 预防和控制食源性疾病, 依法对食品、食品添加剂、食品相关产品及生产经营过程的卫生安全要求作出的统一规定, 是强制性的技术法规。除了国家标准, 在中国还有两类标准, 一是地方标准, 二是企业标准:在没有国家或地方标准情况下, 应当制定企业标准, 并且鼓励制定严于国家、地方标准的企业标准。标准制定的原则之一是公开透明、服务群众, 鼓励有关部门行业积极参与, 广泛征求社会意见, 通报WTO成员国评议, 并在标准制定后辅以相应咨询服务、标准解读。目前, 卫生计生委组建了食品安全国家标准审评委员会, 分设污染物、微生物、添加剂、农药残留、兽药残留、营养与特殊膳食、食品产品、生产规范、相关产品和检验方法10个分委员会。

在进展上, 卫生计生委不断完善相关制度, 形成一系列管理制度和组织机构构架;去年发布关于食品安全标准的“十二五规划”, 加强标准的能力建设;另外一项正在进行的工作是开展标准的清理整合, 主要是地方标准的清理, 对近5000项标准中的安全指标进行梳理, 整合成统一的国家食品标准, 从而解决指标交叉、矛盾、重复、缺失的问题, 形成我国完善的食品安全标准体系, 并制定了大量食品安全标准, 如乳品、污染物限量、添加剂等303项标准, 到年底也将有70多项标准公布。

微生物标准不容小觑

中国国家食品安全风险评估中心研究院刘秀梅女士通过2011年即食速冻食品中金葡菌超标问题及2012年抽检汉堡事件, 分析了微生物标准制定及使用对于食品安全控制与监管的重要性。

制定任何标准, 一定要有科学基础, 同时要关注国情、行业发展与风险管理措施能否恰当执行间的关系。近年来《国际食品安全法典》有很多新的微生物风险管理措施。以2008年发布的婴幼儿配方粉的卫生操作规范为例, 经评估后, 专家认为供0~6个月婴儿食用的配方食品中的阪崎肠杆菌具有高风险性, 而6~12个月婴儿食用配方食品在资料显示上并不充分, 所以现在仅对0~6个月婴儿配方粉规定了阪崎肠杆菌的限制, 而对6~12个月较大婴儿配方粉目前仅控制沙门氏菌, 没有增加阪崎肠杆菌的限量要求。我国食品安全标委会从2010年成立, 涉及微生物相关的食品安全标准有以下几方面:一是国标4789系列, 今年7月15日, 食品中致病菌限量的标准已经通过技术和程序审查, 即将颁布。二是对食品中微生物控制更重视过程控制, 《食品生产通用卫生规范》对微生物、特别是对指示菌控制做了明确的要求。

食品安全标委会在制定食品中致病菌限量标准时, 采用了以下几个原则:一是采纳了ICMSF采样方案;二是参照CCFH、ICMSF及一些发达国家的限量标准, 同时根据我国一部分风险监测、评估、管理现况, 以高危产品和重要致病菌为控制重点。现在《标准》覆盖11大类产品, 控制5类重要致病菌, 原则上每种食品类别不超过3类致病菌指标。对于致病菌控制, 乳制品并不包括在内。在制定标准过程中, 标委会也一直跟踪国际食品法典委员会的进程。

微生物标准修订是一个循序渐进的过程, 要随着风险管理理念的发展、检验技术的提升、在某一国家地区监管执行的可行性而不断变化。

零售商内部实验室——家乐福的启示

家乐福是零售商也是产品生产商, 在中国的发展蒸蒸日上。家乐福 (中国) 全国食品安全与质量总监柏韦亚关于内部实验室的介绍, 可以为中国零售商带来一些思路与启示。

家乐福拥有自己的食品安全的体系, 主要从3个方面进行食品安全与质量的风险管理。第一是流程:在零售业有非常严格的流程, 而且作为生产商, 也拥有HACCP的认证, 同时符合中国的食品安全法;第二是管理:把人力管理融入到整个管理体系中来, 一方面是建设质量控制的专家团队, 另一方面加强员工自身条件建设;第三是机制:拥有内部的机制, 有基于审核与检查体系的技术和自己的实验室, 这也是家乐福在中国拓展业务的保证。

篇4：质量与安全会议记录

2013年12月23日～25日，全国农业工作会议在北京举行。会议强调，努力确保不发生重大农产品质量安全事件和区域性重大动物疫情，持续提高农业科技进步贡献率和农业资源利用率，巩固发展农业农村经济好形势。会议要求，2014年在工作着力点上，要更加注重改革创新，争取在新型农业经营主体培育与新型农业经营体系构建上有新突破，在农村改革试验区和国家现代农业示范区建设上有新进展，在已经看准、时机具备的改革任务上取得实质性进展；更加注重质量安全，实行产量与质量并重，把农产品质量安全放在更加突出的位置，不因追求数量而放松、忽视质量，坚持“产出来”和“管出来”两手硬，持续提高农产品质量安全整体水平；更加注重资源环境，坚持当年生产与长远发展相结合，将农业可持续发展纳入重要日程，守住耕地红线并逐步提升耕地质量，加强农业面源污染治理，提高资源利用率，实现农业永续发展；更加注重科技人才，坚持科技兴农、人才强农、新型职业农民固农，用科技进步解决资源约束，实现节本增效，提高产量和品质，为农业插上科技的翅膀。会议强调，2014年农业农村经济稳发展、保供给、强产能、提质量、转方式、增效益的任务很重，要突出抓好8项重点任务：毫不松懈地抓好粮食生产，提升“菜篮子”产品供应保障能力，抓好农业科技创新与推广，切实加强农产品质量安全监管，大力推进农业信息化建设，强化农业物质装备条件和政策支撑，大力发展资源节约型生态友好型农业，广辟农民增收渠道。（省农委农产品质量安全监管处供稿）

篇5：质量与安全会议记录

会议时间：2015年4月19日 会议地点：门诊楼三楼会议室

参加人员：张杰 柳玉君 巴塔依〃阿尼瓦别克 刘秀丽

杨开伦 王慧东 王新花 朱卫红 肖红兵

曹鑫 曹军 梅永军 郭勇 井中霞 龚山瀛 王永丽 会议内容：

为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。今天，我们召开今年上半年医疗安全管理委员会会议。

议程：

1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下上半年的科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、医务科主任作上半年医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗生素合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议，布置下半年的工作。

3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任总结： 刚才，各位科主任对本科室上半年的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对上半年的医疗安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2015年上半年共接受医疗投诉0起，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，至今没有重大医疗纠纷，也没有较大的经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗感染药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。

并对2015年各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：

一、医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；

二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；

三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；

四、继续医院管理年工作的深入开展；

五、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。积极主动地为临床一线服务，查找医疗隐患、加强安全意识、提高医疗质量； 质量就是稳定，管理就是沟通，希望各科室在工作中要注意沟通，提高工作效率。

七、医疗安全贯穿在我们整个的医疗工作之中，卫生部“医疗质量万里行”的主题就是“持续改进质量，保障医疗安全”，科主任要进一步提升自己的医疗质量意识和风险防范意识，承担起管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和风险防范能力。科室管理不能是粗放型的，要精细化管理。作为科主任，对科内哪些病人会有风险要做到心中有数，对危重病人、有基础性疾病的病人、老幼病人、有过敏史的病人等要加倍警惕。要健全预警机制，对存在的问题要敏感，发现问题必须及时报告，决不可隐瞒。

六、加强对临床一线医务人员的业务培训，提高医务人员整体素质；

会议总结：

1、加强法律法规的学习，加强督查力度，严格把好执业准入关，使各级医务人员自觉依法行医，依法执业。

2、加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。

3、继续做好《病历书写基本规范》的培训工作，提高病历书写质量。强化“三基三严”，不断提高医务人员业务素质和执业水平，持续改进医疗服务质量。

4、改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。

2015

医院医疗质量与安全管理委员

篇6：质量与安全会议记录

时间：2015年4月6日16:00 地点：五楼会议室 主持人： 房青梅 参加人：全体人员 主要内容：

为了进一步加强护理安全管理工作，持续提高护理服务水平，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了护理安全工作监管，定期召开相关护理质量安全管理委员会会议。今天，我们召开今年一季度年护理质量安全管理委员会会议。议程：

1、各位护士长结合《四川护理质量控制评价标准》执行情况，简要汇报一下2015年一季度的护理工作，针对科室在护理质量及安全方面以及电子病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、总护士长通报一季度护理质量检查情况，主要从身份识别与患者沟通、用药安全、分级护理、急救药品物品管理、护理不良事件等方面进行分析总结、分析提出具体的整改意见及建议，布置下季度工作。

3、护理质量及安全管理委员会成员相继发言，总护士长总结： 刚才，各位护士长对本科室一季度的护理质量及安全工作作了很好的发言，护理部对一季度的护理质量安全管理工作作了总结。在大家的共同努力下，2015年一季度共接受护理投诉0起，护理安全管理工作有所提高，至今没有重大护理纠纷，也没有经济赔偿，这些成绩，和大家的努力是分不开的。护理质量安全管理与持续改进是护理管理的永恒主题，今年，我们在质量安全常规管理的基础上，结合优质护理评价细则（2014版）加强了护理重点环节管理，强化了“三基”培训与考核，注重新护士的护理技术的培训，加大了护理核心制度的落实 进一步加强护患沟通和护理告知工作，进一步加强护理安全管理工作，确保护理安全，为患者创建了安静、整洁、舒适的治疗环境。并对2015年二季度各科室关于护理质量安全的相关工作做了布署：

一、护士长在具体工作中一定要树立法律法规意识，要熟练掌握医院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将护理质量安全工作做到位，为患者创造良好治疗环境；

二、强化制度落实，认真执行各项护理核心制度，尤其是查制度、分级护理制度、交接班制度的落实，巩固基础护理质量；

三、继续深入开展优质护理工作，以病人为中心，认真落实岗位职责，执行各项护理操作流程，做好告知

四、将护理质控工作常态化，护理部定期对全院护理质量进行质控检查，查找护理安全隐患、加强安全意识、提高护理质量；

五、加强对全院护理人员的业务培训，提高护理人员整体素质；

六、质量就是稳定，管理就是沟通，希望护士长在工作中要注重沟通，医护沟通、护患沟通、后勤部门沟通。

篇7：手术科室质量与安全培训记录

培训时间：

培训地点： 主讲人： 培训对象：

培训主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理 培训内容：

在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。

一、指导原则

医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。

二、医疗风险管理制度

1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。

2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。

3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常风险管理工作。

4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。

5、科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风险。

6、科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。

7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。

8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。

三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）

1、危重病人抢救及高风险手术病人。

2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。

3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。

4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。

5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险的。

6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。

7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。

8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。

9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。

10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。

11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。

四、医疗风险识别方法

（一）医疗风险分类

1、管理风险

①诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。②执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。③开展新技术（项目）风险。

2、诊疗风险

诊疗风险表现在如下几个方面: ①错误诊断②延误诊断③遗漏诊断④颠倒主次诊断⑤以症状体征代替诊断或不写诊断。

3、检查治疗风险

①选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）

②手术，各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）③输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）④过敏反应。（过敏性休克、喉头水肿等）

⑤滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）

4、医护人员自身风险 ①超常门诊量。

②三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。

③助理医师或未经授权医师承担高风险手术治疗或放射、心电图、超声检查操作及出报告。

④知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。

⑤人身安全保障。有的病人、家属、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。

（二）规避风险的措施

1、增强风险意识，立足防范为主

①岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。

②落实医患沟通制度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。

③会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。④医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保 存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。

2、监控环节质量，侧重风险点

①风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。

②坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。

③及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。④ 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好

（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。

五、医疗风险预警程序

对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报主管院长。

对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。

六、医疗风险预警响应

对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。

七、医疗风险预警处理

篇8：质量与安全会议记录

为确保学生饮用奶质量安全，促使学生饮用奶计划顺利实施，2011年7月25日，四川省学生饮用奶领导小组办公室在成都召开了四川省学生饮用奶质量安全工作联席会议。会议由省畜牧食品局副局长、省学生饮用奶领导小组办公室主任祝钧主持，省教育厅、省技术质量监督局、省畜牧食品局有关领导、相关工作人员和部分市(州)学生饮用奶工作机构的负责人等参加了会议。

联席会上，省学生饮用奶领导小组办公室向参会代表通报了当前全省学生饮用奶计划实施情况和学生饮用奶质量安全现状。与会代表就进一步加强学生饮用奶质量安全监管工作，稳步推进学生饮用奶计划的开展进行了充分的讨论，提出了许多宝贵意见，对下一步工作的开展达成了共识。[摘编自四川畜牧食品信息网收稿日期:2011-07-26]

篇9：质量与安全会议记录

首先由刘珍主任宣读了《新乡市农业局关于印发新乡市2014年蔬菜质量安全检测工作实施方案的通知》（新农[2014]7号），并对《新乡市人民政府关于实行蔬菜质量安全市场准入制度的通告》和《新乡市人民政府办公室关于印发落实市委市政府十项民生工程加强新乡市蔬菜质量安全检测工作长效机制运行方案的通知》的相关要求进行解读，就《新乡市2014年蔬菜质量安全检测工作实施方案》再次强调、明确各相关责任单位的检测工作任务、检测程序及要求：各农产品批发市场每天检测蔬菜样品60个以上，各农贸市场、大型超市每天检测样品30个以上，并将检测结果及时粘贴在公示栏公示，上报至所在区农产品质检站和市农产品质检中心；各区农产品站对本辖区蔬菜生产基地、批发市场、农贸市场、大型超市生产和销售的蔬菜进行监督抽检，每周抽检样品60个以上，每周五要将本辖区检测情况汇总，上报至市农产品质检中心。

随后，高建科长在讲话中指出，农产品生产经营主体是蔬菜质量安全的第一责任人，健全检测工作是把好蔬菜入市的重要关口，处于工作一线的检测人员要每天坚持检测，不能出现空档现象，对于检测出不合格蔬菜要按照相关程序及时上报，交由相关部门依法处理。从今天起，市农产品质检中心和各区农产品质检站根据当前蔬菜生长特点及用药情况，加强对辖区内蔬菜质量安全进行监督检查，重点检查批发市场、农贸市场和超市的蔬菜检测工作是否规范、完善，检测数据是否真实、有效，现场填写农产品质量安全监督检查表。各方严格执行新乡市蔬菜质量安全市场准入制度，用最严格的监管来促进“舌尖上的安全”。

最后，刘咸民调研员强调，与会人员要认真学习有关农产品质量安全法律法规，宣传质量安全知识，要有高度的责任感和使命感，切实做好蔬菜质量安全检测工作，确保城乡居民吃上安全的蔬菜，让全市人民群众消费蔬菜更安全、更放心。

篇10：2013外科质量与安全管理记录

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-01-05 存在 临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要 指南》 问题 科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练 改善前： 实施： 临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》 规范》及《临床诊疗指南》 科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价 意考核后的分析内容 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练 预期效果与改进： 检查： 要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》 培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 危急值相关专项检查 检查反馈时间 2013-01-05 存在 有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要 问题 改善前： 实施： 危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名 号，无姓名。预期效果与改进： 检查： 要求全科临床医师严格执行科室应加强对全科医师的培训，《临床技术操作规范》及《临并完善培训记录和培训资料。床诊疗指南》 科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查 检查反馈时间 2013-01-19 存在 ① 输血指征放大 主要 ② 缺紧急输血预案 问题 ③ 输血记录不详细 改善前： 实施： 科室输血管理混乱，输血指征① 建立健全输血制度 不规范，无相应管理制度。② 加强输血记录学习③ 严格控制输血指征 预期效果与改进： 检查： 输血管理有了显著整改落实后，① 学习输血指征及输血前后评提高。价。② 建立及学习紧急用血预案 ③ 规范输血记录

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 手术病人管理 检查反馈时间 2013-03-19 存在 ①缺术前讨论（320886）主要 ②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用问题（320886）改善前： 实施： 对术前讨论缺乏相关制度。围组织学习《术前讨论制度》，学手术期抗生素管理不恰当。习《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。预期效果与改进： 检查： 加强围手术期病人管理，按照已组织学习，并按照整改措施进《病历书写规范》完成手术相行整改。关各种记录，杜绝此类现象再次发生。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 核心制度执行情况 检查反馈时间 2013-03-30 存在

1、危重讨论记录过简、不规范。主要

2、交接班记录不规范，有漏交班。问题 改善前： 实施： 危重讨论记录过简、不规范。组织学习《危重病人讨论制度》、交接班记录不规范，有漏交班。《交接班制度》等核心制度。按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。预期效果与改进： 检查： 根据值班表追查漏交接记录医已按整改意见组织学习、培训，生及时补上；以后交接班记录并按整改措施进行整改。及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-04-22 存在 ① 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符 主要 ② 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。问题 ③ 抽查5名医师，对操作规范掌握不全面 改善前： 实施： 科室规范与指南内容部分与本科室现根据本科室情况，结合本科室业务现实，开展项目不符 落实规范与指南内容。科室有开展业务学习、培训资料，但无增加业务培训考试内容 考试材料。加强科室医务人员对操作规范的教育工

抽查5名医师，对操作规范掌握不全面作。预期效果与改进： 检查： 完善临床技术操作规范和临床指南 对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。定期开展各项业务学习和考核工作 树立良好的医疗程序，更好的为病人服务 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 患者的合法权益专项检查 检查反馈时间 2013-4-25 存在 ① 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通主要 内容。问题 ② 手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。③ 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。改善前： 实施： 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内通时间及沟通内容。容的沟通记录，被视为无效沟通。手术签字中，未有明显提示出替代治疗明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案。方案 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较加强对患者合法权益的内容学习工作 低。预期效果与改进： 检查： 早会期间，加强对保护患者合法权益的科室在签字及有效沟通方面，有了很大学习提高。加强替代治疗的方案执行 杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批

评。

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床路径的单病种专项检查 检查反馈时间 2013-04-25 存在 患者出单病种路径率高，住院天数超过国家临床路径天主要 数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国家有问题 关制度执行。改善前： 实施： 单病种出径率较高 提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。严格按照病人的准入制度。预期效果与改进： 检查： 提高科室医疗服务水平，减少长效整改，需长时间观察方可总患者自动出院及转上级医院治结。疗。严格按照病人的准入制度。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进

项目名称 转科转诊专项检查 检查反馈时间 2013-04-25 存在 ① 科室有完善的转科、转诊制度 主要 ② 对转诊病人记录不详细 问题 ③ 转诊病人缺乏与被转医院的联系 改善前： 实施： 科室有完善的转科、转诊制度 加强及完善科室的转诊相关制度 对转诊病人记录不详细 转诊病人缺乏与被转医院的联系

预期效果与改进： 检查： 建立、健全科室的转诊患者记录工作。已按整改措施整改。与上级医院及时沟通，做好转诊患者随

访工作。

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进

项目名称 抗生素合理使用情况 检查反馈时间 2013-06-02 存在 抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达100%，主要 超过医院标准，预防感染抗生素使用档次高（18床 赵金问题 才 25床 韦成立）预防感染抗生素使用时间长（48床 刘永勤25床 韦成立）改善前： 实施： 抗生素使用不合理，限制性抗生素使用加强抗生素使用方面培训，学习相关法率过高，抗生素使用时间较长。规，加强医德医风教育，规范诊疗行为。预期效果与改进： 检查： 科室认真做自查工作，及时纠正，对经已按整改措施进行整改。管医师进行教育工作 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床技术操作规范与诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-07-22 存在 科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规主要 范的更新内容 问题 手术医师有未规范手术级别限制现象 抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入 改善前： 实施： 科室需根据本学科发展情况，做出该学科室根据该科室情况，做出更新内容 科临床技术操作规范的更新内容 规范手术级别限制，不得越级手术 手术医师有未规范手术级别限制现象 根据实际情况，修改操作规范，使其具抽查5名医师，对临床操作与操作规范有科学性、实用性、方便性、安全性 有出入 预期效果与改进： 检查： 科室根据医师掌握情况，在有合适病人整改措施已落实。情况下，逐一考试，要求人人掌握 根据科室开展新业务情况，制定新的相应的操作规范和诊断指南 规范科室手术类别 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 危急值相关专项检查 检查反馈时间 2013-07-25 存在 医师在处理危急值后，未有复查 主要 科室缺乏对危急值管理的总结性分析 问题 科室无更新危急值数据 改善前： 实施： 医师在处理危急值后，未有复查 加强对危急值制度的管理 科室缺乏对危急值管理的总结性分析 对危急值管理加强分析，深化提高医疗 质量 科室无更新危急值数据时时关注危急值数据变更 预期效果与改进： 检查： 加强对危急值制度的管理 整改措施已落实 对危急值实行阶段性分析、总结、找出共性 对危急值数据更新，以医院下发文件为

主，暂无更新

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进

项目名称 医嘱相关制度专项检查 检查反馈时间 2013-07-25 存在 各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，主要 对口头医嘱的执行流程掌握不清晰 问题 处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方 改善前： 实施： 各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对护理人员，医生加强对医嘱制度的学习具体要求不详细，对口头医嘱的执行流和培训 对处方书写和用药指南开展相关的培训程掌握不清晰 和考核，对于考核不及格的医生，科室处方核对缺少规范性的复核、监察材料 给予提醒和重新考核易出现有问题处方，超剂量处方 预期效果与改进： 检查： 预计医嘱相关制度的落实情况将有大整改措施已落实 幅度提高，提高医疗质量。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进

项目名称 关于患者安全的专项检查 检查反馈时间 2013-07-25 患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记存在 方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。主要 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查问题 不规范。改善前： 实施： 患者在送达术前准备室或手术室前，科加强科室对标记方法，标记颜色，标记室都已标记手术部位，但在标记方法，相关知识的学习标记颜色，标记实施上有不规范的地加强对离开手术室前，对检查皮肤完整方。性，动静脉通路，患者去向的核查 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查不规 范。预期效果与改进： 检查： 加强科室对标记方法，标记颜色，标记整改措施已完善落实 相关知识的学习我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房、ICU等其他场所

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进

项目名称 核心制度的执行情况 检查反馈时间 2013-07-01 存在 交接班记录过于简单有漏交班现象 主要 问题 改善前： 实施： 交接班制度执行不完善 组织学习阜阳市人民医院《交接班制度》等核心制度 按《交接班制度》要求做好交接班工作，并写好交接班记录。预期效果与改进： 检查： 组织学习医院核心制度，按要整改措施已落实 求做好交接班工作并做好记录工作，内容全面详实，突出重点。

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进

项目名称 运行病历的质量 检查反馈时间 2013-09-22 存在 上级医师查房不能及时完成（1096422）主要 入院诊断不能及时完成（1094410）问题 无手术风险评估（1096422）改善前： 实施： 上级医师查房不能及时完成（1096422）组织学习《病历书写规范》、《三级医师入院诊断不能及时完成（1094410）查房制度》、《术前讨论制度》等核心制 度，要求各级医师及时、完整、准确地无手术风险评估（1096422）完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性 科室加强自查工作。预期效果与改进： 检查： 组织学习《病历书写规范》、《三级医师已按增改意见组织学习、培训，并根据查房制度》、《术前讨论制度》等核心制增改措施进行整改 度，要求各级医师及时、完整、准确地完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性 科室加强自查工作。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 病历质量检查 检查反馈时间 2013-09-30 首页有空格（319382）存在 现病史记录啰嗦不简洁（319153）主要 体检腹部无包块后面模板未删除（319382）问题 首程中诊断依据内容过多无重点（319153）辅助检查异常病程无记录（319382 319153）调整医嘱病程中无记录（319382）改善前： 实施： 首页有空格（319382）现病史记录啰嗦组织学习强化培训《病历书写规范》 不简洁（319153）体检腹部无包块后面向各级医师强调病历书写重要性，反复模板未删除（319382）首程中诊断依据告知医疗文书的法律效应，增强医疗医内容过多无重点（319153）辅助检查异患意识，避免重要医疗活动病程无反应 常病程无记录（319382 319153）调整加强病历质量的自查活动 医嘱病程中无记录（319382）预期效果与改进： 检查： 由于我科现状，一线医师均为近2年分已按整改措施落实 配到岗，对病历书写的重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 核心制度执行情况，输血病人管理，合理用药 检查反馈时间 2013-10-06 交接班记录不规范 存在 三级查房制度执行不到位 主要 输血指征掌握不严（319382）问题 未记录输血指征(319153)围手术期预防使用抗菌素剂量大（319382 319153），时间长（319382）抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学检查（319153）改善前： 实施： 交接班记录不规范 组织学习医院核心制度，组织学习《临三级查房制度执行不到位 床输血技术规范》《临床用血申请制度》输血指征掌握不严（319382）等法规制度 未记录输血指征(319153)科主任加强监管强化培训，把各项制度围手术期预防使用抗菌素剂量大落实到日常工作中（319382 319153），时间长（319382）科主任查房中重点监督抗菌素使用，监抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学管到位 检查（319153）预期效果与改进： 检查： 我科无主治医生，故仅有科主任和住院已根据检查结果进行学习，培训及改进。医师查房，故三级查房制度受限。输血患者为颅脑复合伤患者，在骨科时下达输血医嘱。

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 紧急替代程序与履职考核 检查反馈时间 2013-10-24 存在 科室有紧急替代程序，但人员知晓率不高 主要 缺乏科室记录与评价 问题 缺乏职业安全防护的应急预案处理程序等 改善前： 实施： 科室有紧急替代程序，但人员知晓率不加强学习紧急替代程序制度 高 建立科室考核记录与评价及其他相关文缺乏科室记录与评价 件，同时安排学习缺乏职业安全防护的应急预案处理程

序等预期效果与改进： 检查： 加强学习紧急替代程序制度 已按整改措施加以整改。建立科室考核记录与评价及其他相关文件，同时安排学习

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗安全（不良）事件专项检查 检查反馈时间 2013-10-24 存在 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良）事主要 件上报卡 问题 对医疗安全（不良）事件无分析及总结 改善前： 实施： 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医对医疗安全（不良）事件需加强上报管疗安全（不良）事件上报卡 理工作，重抓时效性。对医疗安全（不良）事件无分析及总结 预期效果与改进： 检查： 预计通过整改，医疗安全（不良）事件增改已落实 上报制度得以完善及标准实行，对医疗安全加以巩固。Shanghai Jinshan Tinglin Hospital 上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 手术安全核查与手术风险评估专项检查 检查反馈时间 2013-10-24 麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮肤是否完整，体内植入物，影像存在 学检查治疗核查不规范 主要 手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范 问题 患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范 改善前： 实施： 麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮要求加强三步安全核查实施情况，若无肤是否完整，体内植入物，影像学检查改善，给予停止手术。治疗核查不规范 对多次出现问题的医师，给予降低手术手术开始前，对确认风险预警等内容核级别处理。查不规范 患者离开手术室前，对检查皮肤完整

性，动静脉通路，患者去向核查不规范预期效果与改进： 检查： 加强三步安全核查工作 整改后，手术核查工作有了明显提高。提高对手术安全核查的认识 要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 医疗质量专项检查 检查反馈时间 2013-10-24 存在 交班医师缺少签名 主要 各种核心制度登记表均存在代签情况 问题 交班记录过于简单 手术分级登记本登记不全 改善前： 实施： 交班医师缺少签名 加强对核心制度的全科学习和培训 各种核心制度登记表均存在代签情况 科室建立普通交班，疑难危重病人交班交班记录过于简单 两套交班，提高交班质量，规范科室交 接班 手术分级登记本登记不全运行病历中对知情同意书等缺少签名的，要求立刻补签，杜绝以后类似事件发生。预期效果与改进： 检查： 早会期间，加强及贯彻院核心制度的学已按整改措施落实。习规范交接班制度 运行病历彻底检查签名情况 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 临床技术操作规范及诊疗指南专项检查 检查反馈时间 2013-10-13 存在 临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗主要 指南》 问题 科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练 改善前： 实施： 临床医生未严格执行《临床技术操作规加强临床医师严格执行《临床技术操作范》及《临床诊疗指南》 规范》及《临床诊疗指南》 科室开展业务学习形式过于单一，培训科室开展的业务学习采取多种形式，注材料中缺定期评价 意考核后的分析内容 抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟加强医生对操作规范及诊疗指南的学习练 预期效果与改进： 检查： 要求全科临床医师严格执行《临床技术科室应加强对全科医师的培训，并完善操作规范》及《临床诊疗指南》 培训记录和培训资料。科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案 严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

外科医疗质量安全监察与管理 持续性改进 项目名称 危急值相关专项检查 检查反馈时间 2013-11-22 存在 有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。主要 问题 改善前： 实施： 危急值管理制度已执行基本到位，但有加强危急值报告制度学习，报告人要求1例病人检验数据报告人中只登记工记录姓名 号，无姓名。预期效果与改进： 检查： 组织全科人员再学习危急值报告制度，整改措施已规范。报告接收人要主动询问报告人的工号，姓名，并详细登记。外科医疗质量安全监察与管理

Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院

持续性改进 项目名称 医疗质量检查机住院诊疗专项检查 检查反馈时间 2013-12-19 存在 ① 医务人员对医疗技术管理知晓率低 主要 ② 医疗技术分级分类有制度，无授权 问题 ③ 肠外营养使用过长 ④ 缺肿瘤化疗规范 改善前： 实施： ① 医务人员对医疗技术管理知晓率低 ① 加大对医疗技术管理的学习任务 ② 医疗技术分级分类有制度，无授权 ② 规范医疗技术分级分类管理里制度 ③ 肠外营养使用过长 ③ 规范肠外营养使用 ④ 增加化疗规范，并安排学习④ 缺肿瘤化疗规范 预期效果与改进： 检查： 整改措施落实完善。① 加大对医疗技术管理的学习任务 ② 规范医疗技术分级分类管理里制度 ③ 规范肠外营养使用 ④ 增加化疗规范，并安排学习 外科医疗质量安全监察与管理 Shanghai Jinshan Tinglin Hospital

上海市金山区亭林医院 持续