输血病程记录书写规范

输血病程记录书写规范（通用5篇）

篇1：输血病程记录书写规范

临床输血病程记录规范

随着《医疗机构临床用血管理办法》正式实施，为深入贯彻此办法，进一步加强我院临床输血工作，促进科学合理用血，特制定南安市海都医院临床输血病程记录，规范非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。

一、每次输血治疗，均应有相关输血病程记录且必须记录完整，涵盖以下要素，输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。

二、描述的基本格式：

（时间），患者因（原因）或（诊视发现），化验结果（血常规或出凝血时间），在（时间）给予 型RhD 性 血液成分（数量），予以（输血目的）治疗，（时间）结束，输血过程

（是否顺利），（有无）

输血不良反应，输注后（可描述症状或进行相关检测）。

医师签名：

三、其他要求：

1.输血治疗医嘱需与病程记录相符。

2.病案首页应有输血记载（包括：血液成分及数量）。3.手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。输血量与发血量一致。

4.输血治疗后，经治医师应对输血效果进行评估描述。5.各种输血治疗记录齐全，主要包括输血治疗同意书、配发血报告单、输血前检查报告单、血常规报告单以及病历输血记录等，不可缺失。

7.医生待患者输血后，如有输血不良反应，应及时、认真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科，对有输血发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。

8.配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。

输血病程记录示范文本

首次或第一次输血病程描述

记录日期和时间

9患者今日查血常规：白细胞 1.22×10/L，红细胞2.0412×10/L，血红蛋白66g/L，红细胞压积0.192，血小板1499×10/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×10/L。患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，为防止出血，纠正贫血，今日给予O型去白悬浮红细胞2U及O型单采血小板1人份静点。于今日19：00开始输血治疗，于今日23：30输完血制品。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。

医师签名：

再次输血输血病程描述

记录日期和时间

9患者今日查血常规：白细胞 1.21×10/L，红细胞2.4312×10/L，血红蛋白75g/L，红细胞压积0.216，血小板24×109/L，淋巴细胞百分比：98.9%，单核细胞百分比：0%，中性细胞百分比：1.1%，嗜酸细胞百分比：0%，淋巴细胞计数：0.89×109/L，中性粒细胞计数：0.01×109/L。从以上检测结果分析，昨日输注血后，血红蛋白与血小板计数均有所上升，可认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，避免（预防）患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1人份静点。于今日17点开始输血，今日18：30输完血小板。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。

医师签名：

篇2：输血病程记录书写规范

为规范我院各临床科室输血治疗病程记录，根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定，结合我院实际情况，制定我院临床输血治疗病程记录规范。

一、输血治疗同意书

（一）输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

（二）输血治疗同意书签署前已检测输血前五项，并且接收到检测结果者，应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。

（三）输血治疗同意书签署时，对曾输过血的患者，应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本，未出结果者，应在结果出来后及时补填，并注明补填时间,同时在病程记录中说明。

（四）输血治疗同意书应附在病历中，不得丢失。

二、病历中输血相关记录

（一）首次输血，应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。

（二）决定输血前应做血常规检测，以辅助决定是否符合输血指征。

（三）输血前病程记录应有输血原因说明，输血指征描述。

（四）不同输血方式的选择与记录（自体输血或异体输血）。

（五）输血后输血记录应在病程记录中单独书写，输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况，有无不良反应等记录。

（六）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

（七）输血后如发生输血反应，应将反应及处理过程记录于病程中，并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。

（八）输血后病程记录中要对输血效果进行评价。

（九）输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、存档输血病历相关质控规定

各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查，合格后方可交病案室存档。

（一）病历中附有输血治疗同意书。

（二）输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。

（三）病历中附有输血前五项检测报告单。

（四）病历中附有完整的输血记录单。

（五）输血前有血常规检测报告。

（六）输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。

（七）麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量，输血量记录。

宾阳县中医医院医务科 二0一三年九月二十六日

临床用血审核制度

（2012年版）

一、临床用血申请 1．严格掌握输血适应症

临床医师应严格掌握输血适应症，区分紧急输血和择期输血的情况，确保输血的治疗作用

(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克，或红细胞压积≥30％不予输血：急性失血量在600ml以下，红细胞压积≥35％的患者原则上不输血。

(2)对慢性病患者血红蛋白<10克，可小量分次输血，应采用成份输血。2．履行治疗同意程序

(1)决定输血治疗前，责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治，应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准，并置人病历。

3．用血申请

任何情况下输血，均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写，由主治医师以上人员核准签字，连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、临床用血量审批及权限

1，预计单次用血量在800ml以内，由中级以上医师提出申请，报请上级医师核准审签；

2．单次用血量在800-1600ml的，由中级以上医师提出申请，报请上级医师审核，科室主任核准审签；

3．单次用血量超过1600ml，由中级以上医师提出申请，科室主任核准审签后，报医务部门批准。

4．急诊用血需科主任医生审批。

三、标本及血液取送

必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字，不得由患者或家属送输血标本或领取血液。

四、血液发放与签收

配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可取血。

2．凡血袋有下列情形之一者，一律不得接收：(1)标签破损；(2)血袋有破损、漏血；(3)血液中有明显凝块；(4)血浆呈乳糜状或暗灰色：

(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；

(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；(7)红细胞层呈紫红色：(8)过期或其他须查证的情况，3．血液发出后不准退回。

五、输血前查对

1．两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。

2．两名医护人员对患者进行核对：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等，确认与配血报告相符，对神志清醒的患者要唱名核对，对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后，用符合标准的输血器进行输血。

3．取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

六、输血过程观察与记录

1．患者在输血过程中，经治医生应密切观察有无输血反应，若有异常立即采取措施，及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。

2．疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师、总值班或报医务科，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查；

(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录：

(2)核对受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)；

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

(7)必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量；

3，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，医师逐项填写患者《输血不良反应回报单》，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。

4．输血完毕后6小时，由护士院《临床输血过程记录单》。

(记录人)记录，医师(复核人)复核，填写医

临床输血过程记录单

记录人：

复核人：

记录时间：

受血者姓名______________ 病案号____________ 性别________ 年龄_____ 血型：A、B、O、AB Rh（D）血型：阳性、阴性 科别__________ 病区____ 床号______ 输血性质 □常规 □紧急 □大量 □特殊

供血者条码号_____________________ 血型：A、B、O、AB Rh（D）血型：阳性、阴性 血液成分： 血量_____________ □悬浮红细胞（去除白细胞）□悬浮红细胞（Rh阴性、去除白细胞）□洗涤红细胞（MAP）□洗涤红细胞（盐水）

□冰冻解冻去甘油红细胞（Rh阴性、去除白细胞）□单采少白细胞血小板

□单采冰冻血小板 □普通冰冻血浆

□普通冰冻血浆（去除白细胞）□新鲜冰冻血浆（去除白细胞）□普通冰冻血浆（病毒灭活）□新鲜冰冻血浆（病毒灭活）□冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子（病毒灭活）交叉配血实验结果：□无溶血 □无凝集 观察监护：

开始输血时间________年________月_________日________时_________分

前15min输血速度______ml／min或ml／（kg·h）输血不良反应 □有 □无 15min后输注速度_______ml／min或ml／（kg·h）输血不良反应 □有 □无 输血过程每小时监测 输血不良反应 □有 □无 输血完毕时间_______日________时________分

输血结束后4h监测 输血不良反应 □有 □无 输血不良反应类型及描述： 处理情况：

提示：常规输去白悬浮红细胞1U 30─60min输完。常规输血浆一般5─15ml/min。

篇3：输血病程记录书写规范

本文以卫生部、国家中医管理局2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(以下简称“基本规范”)为依据,以2005年“军卫一号”中的新版医生工作站为运行版本,对某院近期在运行中所发现的问题进行汇总,重点对住院病历中的电子病程文件(即住院志、出院记录、死亡记录、病程记录、抢救记录、知情同意书等)进行分析。

1 纸质病历与电子病程文件

病历是医疗工作的全面记录,以病历的存储介质划分可分为两类:一类是以传统的手工书写或者由计算机打印的方式,以纸张作为存储介质的病历,称为纸质病历;一类是采用计算机网络及多媒体技术,以磁、光学、电子等手段或者材料(如大容量硬盘)作为存储介质的病历,称为电子病历(electronic medical record,EMR),也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的患者记录(computer_based patien record,CPR)[2]。

1.1 纸质病历目前仍然是医院应用的主体

电子病历是对医疗活动过程中形成的文字、数据、图表、声音、影像等资料进行归纳、分析、整理形成后的规范化信息,具有方便快捷的数据处理、网络传输、远程医疗等特点。尽管国家卫生部在2005年颁布了《中华人民共和国电子签名法》(以下简称《电子签名法》),但是,并没有正式明确电子病历的法律地位。另外,所颁布的《医疗事故处理条例》及相关文件仅仅对传统病历(纸质病历)的法律效力作出了明确规定,并未对电子病历的法律效力作出明确说明。所以,纸质病历目前仍然是各医院应用的主体。绝大多数医院都在医院信息系统(如“军卫一号”)打印病案,经过人工排序、审查、签字、修改及评分后,送交病案室归档保存。纸质病历仍然是当前考评及检查病历质量的重要材料,同时也是向患者提供病情和解决医疗纠纷及法律诉讼方面的唯一手段[3]。

1.2 电子病程文件

电子病程文件是电子病历必不可少的组成部分,是纸质病历的原始记录,是患者整个诊疗过程的真实反映。它反映了病历各种记录建立的先后顺序及建立时间、记录名称的准确性及内容的相关性、记录的完整性、记录的唯一性及排斥性、各级医师签字的及时性、上级或者主任医师审查记录时的修改痕迹等。用网上“提交”的操作方式完成归档,信息保存在网络服务器中。

2 保证纸质病程文件与电子病程文件的一致性

提高电子病程文件书写质量是提高病历质量的重要环节[4],也是提高纸质病历质量的重要保证。目前,有2种错误的倾向值得重视:

(1)将电子病程文件作为纸质病历的“草稿”,不按照“基本规范”的要求随意创建,造成了电子病程文件顺序混乱、重复、文件名称与内容不符等现象的产生。

(2)利用电子病程文件制作办公文书材料,用于打印或者网上传输办公信息,造成了与病历毫无关系的记录产生。

因此,要清楚地认识到纸质病历只是电子病程文件的打印结果,必须保证纸质电子病程文件与电子病程文件的一致性,只有提高对电子病程文件的认识,才能防止“重纸质病历、轻电子病历”现象的产生。

3 问题归纳分析

3.1 病历模板需要不断完善

“基本规范”明确了电子有关病程文件书写的内容及格式(如入院记录、手术记录、抢救记录等),这就是建立病历模板的指导原则。显然,病历模板建立越全面、越完善,医师对电子病程文件书写越规范,极大地避免出现书写电子病程文件的随意和漏填的行为。同时,由于模板名称就是电子病程文件的名称,这也关系到电子病程文件名称的准确性。

(1)凡是建立病历模板越欠缺的科室,电子病程文件出现的问题也越多。如有的科室没有建立有创性检查的知情同意书,就随意用“自动出院同意书”代替,造成文件名称与内容不相符以及书写格式的错误。

(2)由于模板名称不正确,造成电子病程文件名称不规范。如某科室建立了“胆道损伤同意书”为名称的模板,名称应该为“胆道损伤手术同意书”。又如用“肿瘤科”为名称的模板书写“知情同意书”。

3.2 强调按照病历模板书写电子病程文件

建立病历模板,可指导医师填写电子病程文件的步骤及内容。在检查中发现,有的医师不按病历模板的要求填写,造成项目漏填。如抢救记录包含的内容有:抢救日期、病情变化情况、抢救时间、上级医师意见、主要处理措施、抢救效果、死亡时间、死亡初步诊断、死亡原因分析、参加抢救人员等,有的抢救记录遗漏“病情变化情况”,有的遗漏“上级医师意见”,有的遗漏“死亡初步诊断”等。

3.3 防止电子病程文件的复制

虽然新版医生工作站有效防止了不同患者之间的电子病程文件的复制,但是,对同一患者的不同电子病程文件可以任意复制。同时,也可以通过“数据篮”的方式复制患者历次电子病程文件。复制电子病程文件的行为极大地影响到病历质量的提高,为医疗纠纷埋下了隐患[5]。

例如,某死亡患者抢救记录未写完时,上、下级医师就进行保存及签字。为了完成抢救记录的打印,将所有的病程记录复制到另外一份病历模板中,对其中的抢救记录重新修改再打印。

3.4 电子病程文件书写顺序不能混乱

患者整个诊疗过程按诊疗顺序、时间先后反映到电子病程文件中。比如写“手术记录”前,必须完成“术前小结”或者“术前讨论记录”;写“转入记录”前,必须完成“转科记录”;“出院记录”或者“死亡记录”都是最终的电子病程文件。

如提前几天建立“出院记录”,并且拟定成文。虽然并没有签字,但是扰乱了整个电子病程文件的先后顺序。又如写完“死亡记录”后,相隔数日再补写“术前讨论记录”。

3.5 唯一性的电子病程文件不能相冲突和重复

在患者整个电子病程文件中,如“出院记录”和“死亡记录”,每次手术的“术前小结”、“手术记录”、“术后上级医师查房记录”都是唯一性的不能相冲突的电子病程文件。

如发现个别死亡患者的电子病程文件中,不但有“死亡记录”,而且还有“出院记录”,出院记录中的“治疗结果”填为“治愈”;还发现“死亡记录”及“死亡讨论记录”重复,且内容还有所差别。

3.6 上级医师审签电子病程文件值得重视

患者一旦入院治疗,整个诊疗过程从病历书写、诊疗计划、病情观察及手术操作实施等,都需要上级医师对下级医师进行监督和指导。上级医师按规定及时审查下级医师的电子病程文件,修改下级医师的诊疗计划,这对合理的制定诊疗方案,防止由于漏诊和误诊产生的医疗差错,提高医疗质量,减少医患纠纷具有重要的意义,也是三级医师查房的重要内容[6]。

3.6.1 上级医师忽视对下级医师电子病程文件审签

个别上级医师对三级医师查房的认识不够,忽视对下级医师电子病程文件审签。以2008年5～6月的92份死亡病历为例说明(见表1)。

3.6.2 上级医师不能将口令交给下级医师代签

为了逃避检查,有的上级医师将口令交给下级医师代签,认为只要在纸质病程文件上签字就行了。这样,根本谈不上上级医师对下级医师的监督和指导[7]。

3.6.3 不能随意删除修改痕迹

有的上级医师在审查下级医师的病程文件后就随意删除修改痕迹。保留修改痕迹是为了保留电子病程文件的原始状态,也是完善电子病历管理的必然要求。新版医生工作站提供了修改后的痕迹标记,这样不但可以让下级医师知道书写及治疗方案中的不足之处,而且也有利于医疗管理部门了解下级医师的业务能力及上级医师审查的真实情况。

3.6.4 上级医师审签电子病程文件超时应该引起关注

“基本规范”中明确了上级医师按时完成对电子病程文件进行审签的时限要求,这是加强病历质量控制,进一步提高医疗管理水平的重要措施。以2008年1季度的时限分析为例进行说明(见表2)。其中,超时百分比为:

4 结束语

提高纸质病历的质量,必须先从抓好电子病程文件质量开始。除落实三级医师查房制度外,还要充分发挥住院总医师的职责及加强对进修生的培训工作。各级医疗管理部门和质量控制科要重视电子病程文件的环节质量控制及终末控制,对发现的问题应该及时疏理,及时进行引导。只有加强对电子病程文件规范性的管理,才是提高纸质病历质量的根本保证。

摘要：目的:通过分析我院网上电子病程文件的常见问题,强调电子病历与纸质病历的相关性及一致性。方法:对电子病程文件常见问题进行分类,列举出具有代表性的典型实例,提高对电子病程文件质量重要性的认识。结果:为了提高病历质量,必须加强对电子病程文件的管理,克服“重纸质病历、轻电子病历”的现象。结论:加强对电子病程文件规范性的管理,是提高纸质病历质量的根本保证。

关键词：军卫一号,病历质量,电子病历,电子病程文件

参考文献

[1]历传琳,陈英耀.我国住院病案质量分析[J].中国医院管理,2007,10(10):47-49.

[2]杨冬梅.谈电子病案的发展[J].中国病案,2007,8(7):29-31.

[3]符庆丹.电子病案作为电子文件的法律适用性[J].中国医院统计,2007,14(1):78-79.

[4]姬平,鄢雷,刘晓艳.18所医院电子病历质量评估[J].解放军医院管理杂志,2007,14(8):394-395.

[5]黄云,周敏.从电子病历的发展历程谈医疗安全管理中的风险管理[J].中国医院管理,2007,27(10):53-55.

[6]张勇,刘坚鹏,赵璇珠.规范三级医师查房记录提高三级医师查房质量[J].中国病案,2007,8(4):32-33.

篇4：病程记录书写要求

（一）首次病程记录书写要求

1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程记录包括：

（1）姓名、性别、年龄；

（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

（二）日常病程记录书写要求

1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次；

二级护理的病客最长3天记录1次；

三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。

2、内容：

（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。

（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。

（3）辅助检查的结果及其判断。

（4）诊治工作的进展情况。

（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。

（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出：

（1）病人的病情变化和转归情况；

（2）实验室、特殊检查的结果及判断；

（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；

（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；

（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；

（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

3、病程记录书写注意点：

（1）应重点突出，简明扼要

（2）有分析，有判断

（3）病情有预见，诊疗有计划

（4）切忌流水帐。

4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转

归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。

（三）上级医师查房记录

1、新入院的急危重病客入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；

一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。

2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；

一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；

其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。

3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。

记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。

在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。

4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房„„。记录完毕后，仍签自己的名字。

格式如下：

2002—12—108：30副主任医师查房

某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。

签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。

（四）疑难病例讨论记录书写要求

对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。

格式如下：

2002—10—2610：30疑难病例讨论记录

讨论日期：

主持人：

参加人员及职称：

讨论意见：

签名：XXX/ XXX

（五）交（接）班记录书写要求

1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置标明交班记录（蓝黑墨水）

格式如下：

2002—12—108：30交班记录

患者，某某某，女，27岁，主因„„于„„入院。

入院时情况：

入院诊断：

诊治经过：

目前情况：

目前诊断：

交班注意事项：

签名:

2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。

（六）转科记录书写要求

1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。

格式如下：

2002—11—13，11：30转出记录

患者，某某某，男，45岁，因„„入院。

入院情况：

入院诊断：

诊治经过：

目前情况：

目前诊断：

转科目的及注意事宜：

签名

2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”。要以本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。

（七）阶段小结书写要求

患者住院时间较长时，由主管医师每月1次书写阶段小结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

格式如下：

2002—12—18阶段小结

病客，某某某，女，32岁，主因„„入院。

入院日期：

入院诊断：

诊治经过；

目前情况：

目前诊断：

诊疗计划：

签名：

（八）抢救记录书写要求

抢救记录是指病客病情危重，采取抢救措施时做的记录。

内容要求及格式如下：

2002—12—18，6：40抢救记录

病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（时间应具体到分钟）。

（九）会诊记录书写要求

1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟之内到达会诊，普通病客在24小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

（十）术前小结和术前讨论书写要求

1、术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。

术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。

急诊病例，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。术前小结和术前讨论应在术前2天完成。

2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。

病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患，三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。

将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。

（十一）手术记录书写要求

1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。

2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括：

（1）病客姓名、性别、年龄；

（2）手术日期；

（3）术前诊断；

（4）手术名称；

（5）手术后诊断；

（6）参加手术的医务人员；

（7）麻醉方法和麻醉人员；

（8）麻醉前用药及术中用药、剂量；

（9）手术经过、术中出现的情况及处理。

3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口（种类和长度及解剖层次）显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。

（十二）术后首次病程记录书写要求

1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”，记录时间要求到具体到分钟（如：2002—12—18 16：45）。

2、内容包括手术时间（具体到分钟）、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十三）各类签字手续书写要求

1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。

2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名。

3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师的上级医师（要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可）和操作医师（或技师）共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名。

（十四）死亡记录书写要求

死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡原因、死亡诊断。要求在病客死亡24小时内完成。格式如下；

2002—12—2920：30死亡记录

患者，王某某，男，63岁，主因„„入院。

入院日期：

死亡时间：年月日时分

入院时情况：

入院诊断：

诊治经过：（重点记录病情演变，抢救经过）

死亡原因：

死亡诊断：

签名：

（十五）死亡病例讨论记录

1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师（或以上）主持，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：

（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。

（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。

（3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。

（4）主持人的总结意见。

2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。

（十六）检查单的粘贴和书写

1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“#####医院”的眉批，在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。例如：肝功五项正常，可写为“2002—11—16肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”。

2、心电图报告单的粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图纸折叠粘贴。

篇5：输血病历书写规范几点要求

各科室：

为进一步规范输血病历病程记录，参考《病历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。

1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。病案首页有输血应记录血型。

2、输血记录包含内容： 输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输入血型、血液品种（如“悬浮少白细胞红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利及有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处臵方法并记录于病历）。

3、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）

4、术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室检测指标）、品种、用量等。

5、术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。

6、必须有输血治疗同意书

1)书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+-代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“已送检，结果未回报”。

2)输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。

3)签名时间应精确的分钟，由患方填写。

5、临床输血申请单 1)书写工整、规范。

2)必须填写血型（急查应注明急）

3)必须有主治以上医师审核签字（这是输血规范所要求的）

6、输血前检查 1)输血前检查的意义。

2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。

3)病员拒做输血前检查应在输血治疗同意书签字拒查并保存于病历。

7、输血记录单

1.书写工整规范，有配血者及审核者签字。2.必须有取血人签名。

3.输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。

4.血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。

8、输血不良反应反馈单

1)书写工整、规范：输血开始时间、输血结束时间、输血操作者签名，临床诊断、医师签名。

2)有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。3)输血史、孕产史认真填写。

输血病历检查重点、质控要点

病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性，大量用血报批以及紧急用血后上报审批等。一． 病案首页中规定： 完整、正确、规范填写首页中ABO血型、Rh(D)血型、血液制品种类、用量等信息。二． 病程记录：

1.入院记录既往史中有关于输血史的描述。应说明输血次数、血型、最后 一次输血时间、品种、有无输血反应。

2.病程记录中要有明确的输血适应症（即输血前评估，应有实验室检测指 标和患者体征描述），血型、血液制品种类、数量，输血过程有无反应，输血反应处臵措施，（输血过程中至少观察二次，并有记录）。要求当天记录。病程记录中血液制品种类的描述必须与输血科发放给临床科室的血液制品名称一致，3.输血后24小时内完成输血效果评价记录，如实验室检测指标改变、体征变化、有无继续输血的必要等。

4.术前备血者，应在术前小结中详细描述输血原因（输血适应症和实验室 检测指标）、品种、用量等。

5.术中用血者，不需要另写输血记录，而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应、三者描述的失血量和输血量应一致等情况。

三、大量用血报批（医疗机构应当建立临床用血申请管理制度）1.同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。2.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

3.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。

另：临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。

★具体用血适应症请参看“临床输血技术规范”所附“用血指南”，其中，需要特别指出的是：目前全国各个医院均存在血浆滥用的现象。血浆的临床适应症非常窄，只适用于凝血功能异常，纠正凝血功能障碍的情况。因此，临床医生在申请血浆时，应根据不同的病情加以区分，例如：VIII因子缺乏患者、紧急对抗华法令的抗凝血作用等时应特别标明需要FFP（新鲜冰冻血浆），这点也应引起血库的重视。但是，由于目前人血白蛋白价格昂贵，经常缺货等原因，导致临床医生往往用血浆来纠正低蛋白血症，这是违反血浆应用适应症的。还应特别强调的是：输注血浆前，必须查凝血功能，如凝血功能异常，就是最好的输注血浆适应症。

四、常见问题

1、用血科室对去白红细胞和血小板临床输血适应症多数能掌握。但对血浆应用的适应症把握仍有欠缺，可能存在申请血浆前未有凝血指标检测的情况，希望临床科室规范、合理应用血浆。存在血液分析报告时间晚于血液输注时间的问题，请临床科室重视。

2、输血治疗知情同意书仍有空项现象，尤其是输血前检查指标普遍不填。

3、普遍存在血液制品名称与实际使用的血制品名称不相符的情况。

4、输血病历输血不及时，要求当天完成。病程记录大多未按要求记录血型。

5、出血输血反应，未及时填报输血反应反馈表。大量用血未及时填报上报审批表。

6、输血后无评估。包括指标检测及体征。应记录在病程中。