病程记录新版

2024-04-09

病程记录新版（共9篇）

篇1：病程记录新版

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床

2011-10-09

08：30

孙明主治医师查房后分析病史如下：（1）患者青年男性，有明确外伤史。外伤后左足部疼痛、肿胀、活动受限1小时。（2）体格检查：T：36.5℃ P：64次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 神志清楚，查体合作。左足部内侧肿胀，压痛明显，未触及骨擦音、骨擦感，左足屈伸功能受限，皮肤感觉及末梢血运正常。余肢体活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。X线示（2011-10-08本院）：左足舟骨骨折。孙明主治医师指出：有明确外伤史，伤后左足部活动受限1小时。结合查体及X线所见目前诊断患者诊断“左足舟骨骨折”已明确。可行石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名： 2011-10-10

08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石膏托制动。指示：石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-13

08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-16

08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。指示：继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-19

08：30 孙明主治医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，第 1 页

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-22

08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：停用抗生素治疗，今日应用骨肽治疗。明日停用七叶皂甙钠，继续石膏托制动。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-23

08：30

芮学利主任医师查房

芮学利主任医师查房：患者诉吹空调时着凉有咳嗽、气喘。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。胸片未见明显异常。指示：气喘可应用氨茶碱治疗，继续对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-26

08：30

孙明主治医师查房

孙明主治医师查房：患者诉还有流涕、气喘。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺可闻及细小的干性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足无肿胀。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。考虑病人存在上呼吸道感染，可给予氨茶碱止喘、应用清开灵及三九感冒冲剂对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-29

08：30 患者诉流涕、气喘明显减轻。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石膏托制动。继续目前对症治疗。

医师签名：

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床

术后病程记录

2011-2-18

18：17

患者林显兰，女，23岁。今日在臂丛加颈丛阻滞麻醉下行“右锁骨骨折切开复位内固定术”。麻醉成

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床功后，取平卧位，右肩部垫高，术区常规消毒、铺无菌巾。沿右侧锁骨以骨折为中心取横行切口长约5.0 厘米。逐层切开皮肤﹑皮下组织及筋膜，沿切口方向切开骨膜，显露骨折端。见骨折端有一游离小骨片，保护好小骨片。牵开骨折端，探查锁骨下神经血管未见损伤征象。术中诊断：右锁骨粉碎性骨折。决定行“切开复位克氏针内固定术”。使骨折端复位，从右锁骨近折端向远折端髓腔打入直径2.0毫米的克氏针固定骨折，然后把游离小骨片复位用周围骨膜缝合固定。用甲硝唑液100毫升冲洗切口，清点器械及纱布无误后，逐层缝合切口，术毕。术中麻醉满意，出血约100ml，术中、术后病人生命体征平稳。术毕安返病房。术后一级护理，禁食水，三角巾固定右上肢4周，抗炎对症治疗。

医师签名： 2011-2-19

08：30

术后第一天。王汉峰副主任医师查房：患者诉伤口略疼痛。查体：T：37.0℃，P：84次/分，R： 20次/分，Bp：110/80mmHg神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。王汉峰副主任医师指示：今日改为二级护理，普食，鼓励患者右手活动锻炼，右上肢三角巾固定，可下床活动，继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名： 2011-2-20

08：30

术后第二天。孙明主治医师查房：患者诉伤口略疼痛。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次 /分，Bp：110/80mmHg神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出。今日复查右锁骨X线片：骨折对位对线良好。孙明主治医师指示：可停用止血药物。右上肢三角巾固定4周，可下床活动，继续抗炎治疗。遵嘱执行。

医师签名： 2011-2-21

08：30

术后第三天。患者未诉明显不适。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg 神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床运正常。复查血常规：白细胞7.4×10^9/L，中性粒细胞76.5％。切口换药，无红肿及渗出。右上肢三角巾固定，右手功能锻炼，下床活动，患者血常规中性粒细胞稍高，请示王汉峰副主任医师后指示：可继续抗炎治疗。

医师签名： 2011-2-24

08：30

患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。面部擦伤处已愈合。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出。右上肢三角巾固定，右手功能锻炼，下床活动，继续抗炎治疗。

医师签名： 2011-2-25

08：30

患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。面部擦伤处已愈合。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出，今日拆线。患者及家属要求出院，请示王汉峰副主任医师查看患者后指示：右上肢三角巾固定4周，加强右手功能锻炼，1 月后复查，根据复查情况决定是否继续三角巾固定。可口服头孢拉定一周，办理出院。遵嘱执行。

医师签名：

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床

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篇2：病程记录新版

病程记录是病人入院后的病程经过记录，具体详细地反映病情演变过程和诊疗经过，是病历的重要组成部分。

（一）首次病程记录

1.首次病程记录应将病人的主诉、主要症状、体征及检查结果进行概括描述，不得与入院记录内容雷同，并提出初步诊断或诊断分析，制定下一步诊治计划。

2.诊断分析

将主要症状、体检发现及检查结果进行综合归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊断理由及主要鉴别诊断。诊断明确者

可列举诊断依据。诊断依据要充分。有多个诊断时，按主次逐条分析。各项诊断依据按顺序排列。

3.诊疗计划

根据诊断或初步诊断，有针对性地确定进步检查项目及具体完成时间，如“行肝功能、‘肾功能检查，于4月I日前完成”,不可用“对症处理，完成术前准备，择期手术”等笼统性词句。治疗上，针对主要疾病首先阐明治疗原则，再依原则写出具体治疗措施，用药时写出具体的药物名称、剂量、用法、疗程。对外科住院病人中的择期手术者，要写出拟手术名称、做何术前准备、注意有无手术禁忌证，必要时可建议用何麻醉。上级医师必须亲自审定计划，并监督才旨导实施。

4.对新入院的疑难危重病人应立即检诊，并报告上级医师实施三级检诊。对一般病人，上级医师必须在24小时内进行检

诊。首次病程记录要较详细地记录上级医师对病情的分析及诊治意见，要有具体内容及上级医师的姓名、技术职务，不得含糊地记为“上级医师看过病人”

5主治医师以上人员进行检诊并书写首次病程记录时，要注明技术职务或行政职务，如“主治医师：徐晓”.一般病人的首次病程记录可不写上级医师检诊情况，但一周内要有科主任查房记录。

（二）一般病程记录

一般病程记录主要记录病人入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序书写。

1.患者当前的主诉、病情变化、体检及检验重要发现，病情分析及诊治工作进行情况。

2.诊断及治疗性穿刺过程、取材送检结果的初步分析及处理情况。

3.临床治疗性手术操作如心导管、射频消融术、电除颤、

入疗法、ERCP等操作过程及结果。

4.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊意见是临床教学的重要内容，宜详细确切地记录。

5.有关患者的特殊检查结果如血液生化，水、电解质，血气分析，免疫学指标，心电图及声像学结果等，均应及时结合临床病情加以分析及处理，并随时记录其纠正情况。

6一切诊疗手术记录及有关手术科室的手术记录、术后病程记录等。

7.对长期住院病人要写阶段小结，每月一次，包括本阶段的病情变化及诊疗情况，病人目前情况及今后诊疗打算，必要时重新修订诊疗计划。

8.他科或外院会诊的意见，新诊断的确定或原诊断的修改及其依据。

9.行政领导的重要指示，家属及有关人员的反映或要求，与家属或单位人员谈话内容。

10.病程经过中的其他各项记录，如会诊记录、病例讨论记录、手术记录、交接班记录、转科记录、出院记录等。

11.患者出院时写出院小结，总结入院后的病情演变、诊疗过程及效果，出院时情况，最后诊断及嘱咐。患者死亡时写抢救记录、死亡小结及死亡讨论，总结经验教训。转科（院）患者，写转科（院）记录。

（三）写病程记录注意事项

1.病程记录应另开新页书写。“病程记录”位于病历纸中央，左边注明年月日（必要时记至时、分））

2.病程记录由住院医师或值班医师书写。有实习、进修医师时，由实习、进修医师书写。带教医师或上级医师要及时检

查，作必要的修改和补充，并签全名。

3.切忌记流水账式病程记录或繁琐而重点不突出的病程记

录，要体现出及时性、连续性、全面性、准确性、科学性的特点。

一是记录要及时。危重抢救病例应随时记录，并标明具体时间。非在班时间由值班医师记录，重病者至少每天记录一次，一般病例3天记录一次，病情稳定或慢性病例最长间隔时间不得超过5天。大、中手术后3天，每天至少记录一次，以后根据病情确定间隔记录时间。会诊记录、手术记录、特殊检查和特殊治疗记录不能作为一次病程记录计算间隔时间。

二是要注重病情记录的`连续性。如入院时的阳性症状、体征，何时减轻或消失，在病程记录中要有所体现。

三是要注重病程记录的全面性。前面提到的病程记录应包括的11项内容，要注意涵盖。

四是记录内容要准确。如血压下降、白细胞升高，要有确切数值，避免似是而非的含糊语句。

五是要注重病程记录的科学性。病程记录一般要符合疾病的演变规律。

篇3：病程记录新版

关键词：电子病历,病程记录,信息管理

电子病历作为一种全新的病程记录形式, 已在很多医院得到应用, 有利于提高医疗质量和工作效率, 并能充分利用医疗信息资源和促进医院的信息化管理[1]。为了推进和规范电子病历在临床、科研和教学中的应用, 2011年原卫生部下发了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 (试行) 》[2], 要求各地区各医院对现行的电子病历进行综合评价, 以加强医院的信息化管理, 但目前尚无国家级统一的标准化电子病历。据了解, 目前北京地区应用的电子病历系统就达10多种, 各自标准均有一定程度的差异, 这要求在实际应用过程中应对电子病历系统不断进行完善, 取长补短。结构化电子病程记录是电子病历的重要组成部分, 本文结合首都医科大学附属北京佑安医院肝病电子病历系统的运用情况, 针对电子病程记录中出现的一些问题进行探讨, 并设计和开发了新的模块。

1 电子病程记录应用中的问题

我院现有的肝病电子病历系统是以传染病、内科学、外科学和诊断学等工具书为参考规范, 结合临床实践, 不断完善肝病主要症状、体征等常用专业术语字典库而建立起来的, 临床应用取得较好的效果, 大大提高了医疗效率。但在电子病程记录的应用中也出现了一些问题[3,4]: (1) “克隆”病历:病历记录是一种需要医生分析、归纳和整理的文字记录过程, 虽然电子病历模板使这一系统的应用更为方便, 但如果使用不当, 大量的复制、粘贴和生搬硬套, 就会造成同一病种下千篇一律的病历内容, 长期应用还会影响医生创造性的思维能力, 进而影响医院的整体医疗技术水平。 (2) 病程记录等文字信息的存放方式为Word文件, 不便于内容的组织利用、分类检索和数据挖掘, 降低了临床资料的利用价值。

2 模块设计思想

针对上述存在的问题, 我们探索开发了结构化电子病程记录的模块, 在原有肝病电子病程记录基础上改变病程记录显示结构, 增加了阳性症状及体征表, 以全面系统地记录入院时和住院期间所有阳性症状及体征变化情况。同时出院时总结出《诊疗效果评价表》, 联合移动护理, 增加《每日输液治疗单》, 以达到精益化管理的目的, 亦可辅助医生完成诊疗活动, 提高临床工作效率。

计划改变的病程记录显示结构, 首先是将日常病程记录结构化;下一步以成熟的结构化电子日常病程记录为基础, 进一步改变病程记录其它类型的书写方式和显示结果。书写日常病程记录时, 系统直接调取病程记录中阳性症状和体征名称、具体描述, 监测结果默认为“如故”。其中消失或正常的症状及体征不再显示, 存在的症状及体征累计显示。当医生在字典库中点选后修改了症状、体征具体描述时, 系统自动显示病情评判结果, 医生可以在下拉菜单中通过点选“加重、减轻、好转、治愈”等来评判每一项阳性症状和体征, 同时, 允许医生新增阳性症状和体征。

书写病程记录界面提供多项快捷查询功能, 以减轻医生书写病程记录的压力, 提高工作效率。具体可以查询长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、每日输液治疗单、护理记录单、质控检查等项目, 其中医嘱单、每日输液治疗单的数据与HIS同步, 体温单、每日输液治疗单、护理记录单的数据与移动护理同步, 质控检查随时更新, 实现病程中问题识别、评价、监控等功能。

为了简便医生操作, 增加同一界面查看功能, 提高医疗文书质量, 不再支持“模板病历”, 防止虚假病历、克隆病历发生, 便于提高医生综合分析和文字表达能力, 提高医生的诊治技能, 确保病历作为法律文书的证据效用。根据医疗文书的创建者, 严格控制更新操作, 每个医生只能修改自己创建的医疗文书。对于每次书写的医疗文书, 记录更新操作时间, 可以跟踪核查。值班医生对所有病人的病程记录内容可以新增, 但不能更改经治医生书写的其他内容。系统根据记录阳性症状和体征的具体内容给出逻辑判断, 并以表格形式提示医生需要修改的具体内容, 确保整份病历中阳性症状和体征的完整性及演变的逻辑性。

结构化病程记录实现临床数据分类存放, 具体内容包括医生记录的患者体温、血压、脉搏、呼吸、神志、氧流量、血氧饱和度、24小时总入量、24小时总出量、大便情况、本次住院时和住院期间所有阳性症状和体征具体内容及演变情况。数据分类存放, 为归档病历进行分类检索提供方便, 提高病案的利用价值, 从管理学角度对一些病历管理制度进行支持。同时考虑到我院医生工作站功能的发展和完善, 该模块既可以独立运行, 也可以嵌入式运行, 数据虽相对独立, 又必须与目前现行结构化入院记录完全接轨。

3 研究难点与对策

首先, 电子病程记录如何做到既能全面收集病人入院时和住院期间有意义的阳性症状、体征名称和具体内容, 并进行诊疗效果评价。同时, 为了便于医生操作, 尽可能减少医生繁琐的病程书写工作, 减少拷贝病程记录的出现, 这是电子病程记录开发和推广的难点之一[5]。如果依靠增加医生日常记录病程的工作量, 显然可执行性差。笔者的设计思路是第一个症状体征表从结构化的入院记录中调取, 以后的病程直接调取最近一次症状体征表, 其中消失的症状及体征不再显示, 存在的症状及体征累计显示 (如故、加重等) 。系统根据症状体征具体描述的内容自动评判诊疗效果, 以最大限度保证病程记录的完整性、准确性、便捷性。

其次, 如何从大量的临床信息中准确全面地总结诊疗效果, 也是电子病程记录开发的难点之一[6,7]。本模块设计的对策是:患者出院时, 系统自动根据之前的病程内容总结出《诊疗效果评价表》, 分别从“症状及体征评价”、“器官功能评价”、“肝病十二级分类诊断”3方面对患者综合评估此次住院治疗效果及目前情况。

最后, 如何记录输液治疗的每一种药物从开医嘱到观察不良反应各个环节的详细信息, 达到精益化管理?本设计的对策是:借助目前HIS和即将应用的移动护理系统, 调取生成《每日输液治疗单》, 其中包括医嘱时间、医嘱类型、医嘱名称、医嘱医生、配液时间、配液护士、输液时间、输液护士、输液完成时间、不良反应、监测不良反应人员、每日总输液量等12项内容, 全面记录输液治疗的全过程。通过量化记录达到不断提高临床工作效率, 最大限度减少医疗差错的目的, 从而实现现代化医院精益管理的总体目标。

综上可见, 建立和完善肝病结构化电子病程记录进一步推进了我院电子病历系统建设的进程。一方面, 规范的病程记录系统可以更好地服务临床工作, 对临床诊疗过程实行精益化管理;另一方面, 可以有效地满足完善临床科研数据库的需求, 医务人员通过电子病历系统对科研数据进行检索和收集后, 可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作, 大大减少人工收集和录入数据的工作量, 极大地提高医院临床科研和教学水平。

参考文献

[1]吴元立, 杨宏桥, 吴飞, 等.电子病历在移动医疗中的研究与发展[J].计算机与现代化, 2012, 11:162-166.

[2]中华人民共和国卫生部.电子病历基本规范 (试行) [S].2010-02-22.

[3]王博, 刘丕楠.电子病历临床应用中存在的问题及对策[J].中国医院管理, 2013, 33 (1) :71-72.

[4]颜剑峰.临床路径结合电子病历在医院管理中的作用[J].中国管理信息化, 2013, 16 (2) :83-84.

[5]贾永利.电子病历质控的功能特点[J].中国病案, 2012, 13 (12) :28-29.

[6]谈永飞, 曹志宏, 顾胤杰.电子病历与医疗质量管理实践[J].中国医院, 2011, 15 (12) :70-72.

篇4：病程记录格式

20xx. xx. xx. xx Am

今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显，内出血不能排除。虽然不是急性粒细胞性白血病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点，化疗可以选用 VIP方案(长春新碱、强的松)，待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx 主治医师的指示已执行。

医师签名：xxx

篇5：输血治疗病程记录范本

2013年11月10日 9:00 输血前评估

患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。

医师签名：

2013年11月10日 13:00 输血记录

患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名：

2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价

经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。

医师签名：

2011年11月11日 13:00 输血记录

患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名：

2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价

今日复查血常规示：血小板44×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。暂不继续予以交叉合血，继续观察病情变化。

篇6：首次病程记录书写要求

本人XX，在2014任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下：

一、积极备战二甲复审工作

为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务能力更上一个新台阶，我认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。

根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我院实际，组织设计了适合我院的《住院病历质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，确保二甲复审工作任务圆满完成。

二、完善考核标准

在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控检查提供了标准依据。

三、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、环节质量检查：每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告、依法执业情况及中西药处方的书写等，及时反馈查出的问题，及时督导改正。

2、终末质量检查：

（1）按照《中医病历书写基本规范》、《院前病历质量评价标准》等标准规范，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师病历1份，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改，并将成绩纳入当月绩效考核；每季度按照我院《医疗质量控制绩效考核实施方案》对医、护、技、药各科室进行全面的质量检查，包括运行病历及归档病历的质控，并进行总结、反馈。本共组织检查运行病历700余份，归档病历400余份，院前病历400余份，未发现丙级病历。

（2）对临床科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

（3）每月对各医技科室、中、西药房、煎药室等进行的质量检查，内容有业务学习、疑难病例讨论、科室质控、危急值报告、依法执业、报告的书写、审核制度的落实等，各科室能较好地执行。

四、落实专项检查

根据我院制定的《处方点评制度》、《2014年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及相关文件规定，同医教科一起进行处方点评和抗菌药物专项检查工作，本共检查门诊中西药处方近4000张。

五、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量管理中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，在今年的病历检查中，突出问题有现病史、中医辨病辨证依据、中、西医鉴别诊断、西医诊断依据、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式、缺乏中医内涵知识及临床指导意义，停、开的医嘱不在病程中记录、分析，字迹潦草,难以辨认等，出现这些问题除病历书写者本人及科室管理的原因外，我也有责任，不足之处在于重视了检查未重视效果，重视了终末质控，而忽视了环节质控，检查出的问题未及时跟踪问效，倒查追责，致使有些问题屡查屡犯。

总结一年来的质控工作，我认为自己工作不够大胆，方法需要进一步改进，在下一的医疗质量管理工作中，我要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

篇7：病程记录新版

病程记录

姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX

首程记录

患者XXX，男性，XX岁，因“突发双下肢无力X小时”。于XXXX年X月XX日XXXXX门诊以“脑梗死”收入院。病例特点：

1.患者老年男性，急性起病，病程短。

2.患者于晨起无明显诱因突然出现双下肢无力，难以自行站稳行走，需人搀扶，上肢持物尚可，无头晕，恶心呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，遂有家属送至我院门诊。门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一步治疗，入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。

3.既往冠心病史11年余，曾因急性心肌梗死于北京朝阳医院行冠状动脉支架植入术，平素口服酒石酸美托洛尔片25mgqd，阿司匹林肠溶片100mgqd；发现脑梗死病史14年，遗留左侧视野偏盲；否认高血压、糖尿病及高脂血征等病史；否认肝炎结核等传染病史；否认药物食物过敏史。

4.查体：T37.3C, P:72次/每分, R:18次/每分, BP：120/65mmHg，神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/每分，律不齐，各瓣膜瓣听诊

北京德胜门中医医院

病程记录

姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX

区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。舌红苔黄，脉弦数。5.辅助检查：暂缺。西医诊断依据：

1.患者老年男性，急性起病，病程短。

2.入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕、恶心、呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。

3.既往冠心病，心房颤动病史，陈旧性脑梗死病史，否认药物及食物过敏史。

4.查体：BP120/65mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/分，心律不齐，各瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，北京德胜门中医医院

病程记录

姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX

精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。5.辅助检查：同前中医辨病辩证依据：

根据患者症状、体征、既往史，结核舌脉，予中医“中风病——风火上扰证”范畴。患者老年男性，喜食肥甘厚味，易积食火；平素脾气急躁，易扰动肝风，风火上扰清窍而见言语不清，风中经络而见肢体力弱；舌红苔黄，脉细数为风火内藴之征。本病位在肝、经络，病性属虚实夹杂。鉴别诊断：

患者本次主要以“突发言语不清伴双下肢力弱5小时”为主，需与脑出血、脑栓塞鉴别诊断：西医鉴别诊断：

1.脑出血：脑出血发病年龄多在60岁以下，多有高血压病史，大多在活动中起病，数十分钟至数小时症状达到高峰，意识障碍较重，多为均等性偏瘫，CT脑实质高密度灶，少量出血症状予脑梗塞较难鉴别，应予行CT或MRI检查进行鉴别。本患者性头部CT检查，脑梗

北京德胜门中医医院

病程记录

姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX

塞诊断明确。

2.脑栓塞：起病急骤，体征在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源，如风心病、冠心病、心肌梗死，亚急性心肌膜炎，或合并心房纤维等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死。脑梗塞多在10于小时1-2症状出现高峰，多为非均等性偏瘫，CT检查脑实质内低密度灶，病史可资鉴别。中医鉴别诊断：

1.中风（中脏腑）：主要以猝然昏仆、不省人事，伴有口眼歪斜、言语+ 涩、半身不遂为主要症状的一种疾病，中脏腑的患者有意识障碍，而中经络的患者不伴有神志意识障碍，可资鉴别；

2.痫证：痫证以突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫，两木上视，四肢抽搐，或口中如作猪样叫声，移时苏醒，醒后一如常人。本证昏仆与眩晕之甚者相似，且其发作前常有眩晕，乏力，胸闷等先兆。本病患者无四肢抽搐，口吐涎沫等症状，故可鉴别。

初步诊断：中医诊断：中风病（中经络）---风火上犹证

西医诊断：双下肢无力原因待查

陈旧性脑梗死

脑动脉粥样硬化

冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉支架植入状态诊疗计划：

北京德胜门中医医院

病程记录

姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX

1.脑病科护理常规，一级护理，低盐低脂易消化饮食，低流量吸氧，监测血压。

2.完善尿便常规、糖化血红蛋白、乙肝五项等化验；完善胸部X光片、腹部B超。泌尿系超声、血管彩超、超声心动图、头部TCD及头颅MR等检查。

3.治疗予抗血小板聚集，调脂、稳定斑块，活血通络，改善脑循环，另予补液增加脑灌注治疗。

4.患者中风病-中经络、风火上扰证，治以清热平肝、潜阳熄风为法。方用天麻钩腾汤加减。方中天麻、钩腾平肝熄火；石决明平肝潜阳，除热明目；川牛膝引火下行兼补肝肾；黄芩、山栀子、夏枯草清泻肝火；白芍滋阴养液，柔肝熄风；桑叶、菊花清热舒肝明目，增强清热平肝熄风之力；丹参、川芎活血通脉；香附、乌药理气以助通脉。具体组方如下：

天麻12g 钩腾15g（后下)生石决明30g（先煎）川牛膝15g 黄芩10g 山栀子10g

夏枯草15g

白芍30g 桑叶10g 菊花10g

丹参 30g

川芎15g 香附10g 乌药10g

中药3付，水煎服，日一剂，早晚分服。暂未开出。5.患者双下肢无力，待患者病情平稳后可加用针灸治疗，治以通络开窍，可采用局部远道配穴法。

6.患者大便干，可予加用耳穴理豆通便治疗，可取穴：肺、脾、大肠、北京德胜门中医医院

病程记录

姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX

直肠、交感、皮质下。7.请上级医师进一步完善诊治。

医师签名:xxx 2015-08-12-10

xxx主治医师查房记录

今日XXX主治医师查房，患者神清，精神尚可，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，双下肢无力，亲人搀扶下行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。查体：BP120|70mmHg，神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次|分，律不齐，个瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5-级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。辅助检查示：糖化血红蛋白6.0%；乙肝五项未见异常；凝血六项示：部分活化凝血酶时间

北京德胜门中医医院

病程记录

姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX

1、两肺结节影并侧位片与胸椎重叠高密度影，建议胸部CT观察。

2、胸椎退行性变。血管彩超示：双侧颈动脉硬化样改变并斑块形成，右侧颈动脉流速减低；双侧下肢动脉硬化样改变并斑块形成，双胫前动脉不完全闭塞；心脏彩超示：左室舒张功能减低；腹部彩超示：胆囊壁强回声，附壁结石？左肾囊肿。头颅MR+MRA示：

1、考虑右侧枕叶及内侧颞叶陈旧性脑梗塞，请结合临床病史。

2、桥脑、双侧丘脑、双侧基底节区、双侧测脑室旁白质、双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞及腔隙灶。

3、双侧侧脑室旁白质轻中度脑白质病变（缺血脱髓鞘性改变）。

4、左侧颈内动脉虹吸部、右侧大脑中动脉、基底动脉及双侧大脑后动脉符合动脉粥样硬化性改变。

5、C3/4椎间盘突出伴相应水平双侧黄韧带增厚，椎管继发性狭窄。XXX主治医师查房后，根据患者症状、体征及辅助检查，中医诊断中风（风火上扰证），西医诊断为：腔隙性脑梗死，脑动脉粥样硬化，陈旧性脑梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入术后状态，轻度贫血。给予抗血小板聚集，调脂、稳定斑块，活血通络，改善脑循环，另予补液增加脑灌注治疗。患者家属因工作无法照顾病人，要求出院，请示上级医师准予出院，嘱咐患者：

1、避风寒，慎起居；

2、合理饮食，北京德胜门中医医院

病程记录

姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX

禁食油腻辛辣食物；

3、按时服药：阿司匹林肠溶片10㎎qn，酒石酸美托洛尔片25㎎qd，通心络胶囊3粒tid；

4、出院1月门诊复诊，注意监测血压、血脂及肝肾功能，不适随诊。

篇8：腹股沟疝首次病程记录

病历附页

姓名:蒋稳芝科室：外妇科床号：29床住院号：9636 首次病程记录

2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝，女，82岁，因“右侧腹股沟区可复性肿物4年”于2014年2月28日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下：

一、病例特点

患者老年女性于4年前体力劳动后发现右侧腹股沟区肿物，约“乒乓球”大小，站立、行走、腹压增加时肿物突出明显，平卧后肿物消失，无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐，未在意。之后肿物间断出现，并逐渐增大，现约“鸡卵”大小，时可降入阴囊，现为求诊治而来我院，门诊经检查后以“右腹股沟斜疝”收入我科。病程中患者无发热，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。实验室资料：暂缺

二、拟诊讨论: 诊断：

1、右侧腹股沟斜疝，诊断依据：1）发现右侧腹股沟区可复性肿物4余年；2）查体增加腹压后右侧腹股沟区可见一约6.0cm×6.0cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。：；3）辅助检查：暂缺。拟诊讨论：

1、腹股沟直疝：常见于年老体弱者，在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，不伴有疼痛，平卧后肿块多能自行消失，绝不进入阴囊，极少发生崁顿。与该患不相符。

2、股疝：疝块往往不大，常在腹股沟韧带下方卵圆窩处表现为一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失。咳漱冲击感也不明显。与本病例不符，可以排除。

3、交通性鞘膜积液：起床后或站立活动时肿块缓慢地出现并增大。平卧或睡觉后肿块逐渐缩小，挤压肿块，其体积也可逐渐缩小。透光试验阳性。超声有助于诊断。

三、诊疗计划: 1三级护理，普食；

2、完善血、尿常规，血凝，肝功，肾功，血糖，免疫常规，心电图，页病历附页云南省统一住院病历第

云南省统一住院病历

病历附页

姓名:蒋稳芝科室：外妇科床号：29床住院号：9636 胸片；

3、拟硬膜外麻醉下行无张力疝修补术；

4、请上级医生会诊

5、已详细向患者及其家属交代病情及入院后相关注意事项，患者及其家属表示了解并理解，详见沟通记录。

完成时间:2014年2月28日12时10分职称：主治医师签名：刘晶华

篇9：病历及日常病程记录的书写要求

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历的类型

（一）按种类：分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。

（二）按时间：分为运行病历和出院病历。病历的组成

（一）门（急）诊病历的组成

1、病历首页（手册封面）

2、病历记录

3、化验单（检验报告）

4、医学影像检查资料等。

（二）住院病历的组成

1、住院病案首页

2、入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）。

3、病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录。

4、知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书等，5、医嘱单：分为长期医嘱单和临时医嘱单。

6、体温单

7、辅助检查报告单：包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。

病历书写基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。

门（急）诊初诊病历记录格式

就诊时间、科别、主诉：现病史：既往史：阳性体征：

必要的阴性体征和辅助检查结果：诊断：

治疗意见：医师签名

入院记录书写要求及格式

入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

一、入院记录的要求及内容

（一）患者一般情况：

（二）主诉：

主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

（注意：1，主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。

2，主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名。一些无症状（或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉。

3，主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，一般不超过3个。）

（三）现病史：

现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，接受检查与治疗的详细经过及效果。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

（书写现病史时应注意：

1、现病史描写的内容要与主诉相符。

2、书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变。

3、凡与现病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。）

（四）既往史

既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。实习医师书写要加上各大系统回顾。

（书写既往史时应注意：

1．与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。

2、应记录心、脑、肾、肺等重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的。）

（五）个人史，婚育史、月经史、家族史 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。尤其应详细记录与诊治相关的个人史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。

（六）体格检查

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括

体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

（七）专科情况

专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻咽喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专科有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写“见专科情况”。专科检查情况应全面，应详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。

（八）辅助检查

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查编号。

辅助检查包括血、尿、粪和其他化验检查，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管造影、放射性核素等特殊检查。

（九）初步诊断

初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（书写诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。

诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。有些疾病一时难以明确诊断，可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断，如发热原因待诊、腹泻原因待诊、血尿原因待诊等，并应在其下注明可能性较大的疾病名称，如“发热原因待查，肠结核？”）

（十）医师签名

入院记录由经治医师（执业医师）书写签名

二、日常病程记录书写要求

（一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

（二）对病情稳定的患者，至少3天（隔2天）记录一次病程记录。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少2次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少1天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。

记录的内容包括: 1.病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。

2、重要的辅助检查结果及临床意义：对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

3、重要医嘱的更改及其理由，诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。

4、记录各种诊疗操作的详细过程；有无反应及并发症。

5、上级医师查房意见，要体现三级医师查房。分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。

6、各种形式的会诊意见