病程记录要求

病程记录要求（共8篇）

篇1：病程记录要求

病程记录书写要求

（一）首次病程记录书写要求

1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程记录包括：

（1）姓名、性别、年龄；

（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

（二）日常病程记录书写要求

1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次； 一级护理的病例最长2天记录1次；

二级护理的病客最长3天记录1次；

三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。

2、内容：

（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。

（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。

（3）辅助检查的结果及其判断。

（4）诊治工作的进展情况。

（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。

（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出：

（1）病人的病情变化和转归情况；

（2）实验室、特殊检查的结果及判断；

（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；

（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；

（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；

（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

3、病程记录书写注意点：

（1）应重点突出，简明扼要

（2）有分析，有判断

（3）病情有预见，诊疗有计划

（4）切忌流水帐。

4、病程记录始终要贯穿两条主线，一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转

归；另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据，再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。

（三）上级医师查房记录

1、新入院的急危重病客入院24小时之内，必须有主治医师查房，48小时必须有副主任医师（或以上）查房；

一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录，3天之内必须有副主任医师（或以上）查房记录。

2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房；

一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录；

其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。

3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示，内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。

记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时，应写明上述人员的全名，并要上述人员签字。

在横行适中位置标明上级医师查房记录（红色印章），下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅，查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。

4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程，书写上级医师查房记录时，按照规定的时间和要求，将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。如：今日某某副主任（主任）医师查房„„。记录完毕后，仍签自己的名字。

格式如下：

2002—12—108：30副主任医师查房

某某某副主任医师查房，补充的病史和体征、诊断依据，鉴别诊断的分析，诊疗计划。

签名：XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长（要求具备主治医师或以上资格），应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格，原文未修改的，上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。

（四）疑难病例讨论记录书写要求

对入院3天内未确诊，组织全科讨论，由科主任主持；对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论，由所在科主任或和医务部主任主持。内容要有参加人员及其职称，讨论意见和病情分析，并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录（蓝黑墨水）。

格式如下：

2002—10—2610：30疑难病例讨论记录

讨论日期：

主持人：

参加人员及职称：

讨论意见：

签名：XXX/ XXX

（五）交（接）班记录书写要求

1、交班记录紧接病程记录书写，不另立专页，需在横行适中位置标明交班记录（蓝黑墨水）

格式如下：

2002—12—108：30交班记录

患者，某某某，女，27岁，主因„„于„„入院。

入院时情况：

入院诊断：

诊治经过：

目前情况：

目前诊断：

交班注意事项：

签名:

2、接班记录紧接交班记录书写，接班医师应在复习病历有关资料的基础上，重点询问病史及体格检查并书写接班记录，格式及内容基本同交班记录，但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。危重病客接班后及时完成接班记录，一般病例在24小时内完成。

（六）转科记录书写要求

1、转出记录（转出科室在病客转出前完成）：由转出科主管医师书写，上级医师审签。转出记录紧接病程记录书写。

格式如下：

2002—11—13，11：30转出记录

患者，某某某，男，45岁，因„„入院。

入院情况：

入院诊断：

诊治经过：

目前情况：

目前诊断：

转科目的及注意事宜：

签名

2、转入记录，其内容及格式基本同转出记录，但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”。要以本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出本科的诊疗计划。

（七）阶段小结书写要求

患者住院时间较长时，由主管医师每月1次书写阶段小结；交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

格式如下：

2002—12—18阶段小结

病客，某某某，女，32岁，主因„„入院。

入院日期：

入院诊断：

诊治经过；

目前情况：

目前诊断：

诊疗计划：

签名：

（八）抢救记录书写要求

抢救记录是指病客病情危重，采取抢救措施时做的记录。

内容要求及格式如下：

2002—12—18，6：40抢救记录

病情变化的时间及情况，抢救时间及措施，抢救的结果，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。（时间应具体到分钟）。

（九）会诊记录书写要求

1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。院外会诊尚需科主任审签。若病情紧急，须在会诊单右上角写上“急”字样，并注明送出的具体时间（几时几分）。

2、被邀请会诊的科室接到会诊单后，急会诊应在15分钟之内到达会诊，普通病客在24小时之内会诊。科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录（注明具体时间）；集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录，紧接病程记录，不另立专页，但需在横行适中位置标明会诊记录（蓝黑墨水）。其内容应包括会诊日期，参加会诊的人员及职称，会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

3、会诊时，双方医师应相互见面，共同商讨，不得相互扯皮、推诿。会诊医师不能决定的问题，应请示本科上级医师或带回科室讨论。若需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

（十）术前小结和术前讨论书写要求

1、术前小结是指在病人手术前，由经治医师对病客病情所做的总结。

术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施，必须认真执行。

急诊病例，从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。术前小结和术前讨论应在术前2天完成。

2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。

病情较重或手术难度较大、新开展的手术（指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患，三、四类手术）或致残手术（如截肢等）应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论，必要时请医务部主任或院领导参加。

将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中，存入病历（不再填写“术前小结”专用表格）。

（十一）手术记录书写要求

1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，在手术后24小时内完成（危重病客及时完成）。特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。

2、在横行适中位置标明“手术记录”（蓝黑墨水）。其内容包括：

（1）病客姓名、性别、年龄；

（2）手术日期；

（3）术前诊断；

（4）手术名称；

（5）手术后诊断；

（6）参加手术的医务人员；

（7）麻醉方法和麻醉人员；

（8）麻醉前用药及术中用药、剂量；

（9）手术经过、术中出现的情况及处理。

3、在最后一项中，应详细记录铺巾方法，手术切口（种类和长度及解剖层次）显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等。需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。

（十二）术后首次病程记录书写要求

1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录，在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”，记录时间要求到具体到分钟（如：2002—12—18 16：45）。

2、内容包括手术时间（具体到分钟）、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（十三）各类签字手续书写要求

1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名，绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。

2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名。

3、特殊检查、特殊治疗同意书，由主管医师的上级医师（要求主治医师以上；主管医师为主治医师、本人即可）和操作医师（或技师）共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名。

（十四）死亡记录书写要求

死亡记录记录时间具体到分钟。其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况，写明死亡原因、死亡诊断。要求在病客死亡24小时内完成。格式如下；

2002—12—2920：30死亡记录

患者，王某某，男，63岁，主因„„入院。

入院日期：

死亡时间：年月日时分

入院时情况：

入院诊断：

诊治经过：（重点记录病情演变，抢救经过）

死亡原因：

死亡诊断：

签名：

（十五）死亡病例讨论记录

1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论，由科主任或副主任医师（或以上）主持，医护和有关人员参加，分析死亡原因，吸取诊断治疗过程中的经验教训，并用蓝黑墨水分别记入病历（另立专页，在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”）和死亡病例讨论记录本中。其内容包括：

（1）讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。

（2）病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）。

（3）参加人员发言记录：在科内的死亡病例讨论记录本中，要详细记载每个人的意；在病历中要将讨论意见汇总之后，经主持人审阅后再记录于病历中。

（4）主持人的总结意见。

2、死亡者的门诊病历要附在住院病历后一并归档。

（十六）检查单的粘贴和书写

1、化验单应按时间顺序粘贴在专用粘贴纸上，要求贴粘整齐，露出“#####医院”的眉批，在眉批的右侧空白处填写检查单的化验日期和项目，日期均用蓝黑墨水笔标注，正常的化验结果也用蓝黑墨水笔标注，异常的化验结果用红墨水笔标注。例如：肝功五项正常，可写为“2002—11—16肝功五项”；若血系列中末有异常改变可写为“2002—11—16血系列”。

2、心电图报告单的粘贴另起一页，要将每一导联剪下来按顺序粘贴，不允许将整个图纸折叠粘贴。

3、其它检查报告单按时间顺序粘贴在检查报告粘贴纸上（不要与化验单粘贴在一起），粘贴要求同化验单。

篇2：病程记录要求

本人XX，在2014任质控办主任一职，负责医院医疗质量控制工作，在这一年里，我本着尽职尽责、尽心尽力的宗旨，密切配合医院领导，紧紧围绕医院工作重点，用心做好每一件事，努力完成每一项任务，下面我就把自己在2014年所做的工作汇报如下：

一、积极备战二甲复审工作

为了完成医院提出的以优异成绩通过二甲复审的目标，使医院的医疗质量、服务能力更上一个新台阶，我认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划、有步骤地完成本科室的复审达标计划及相关资料准备工作。

根据医院的安排部署，我负责的“医疗质量管理组织与制度”与“病历（案）质量管理”任务中，补充完善了3年半的文字资料，包括各月质控检查资料、病历检查记录、培训资料、历次委员会会议纪要等。结合我院实际，组织设计了适合我院的《住院病历质量评分表》，要求每份出院病历均由科室质控医师进行检查评分后随病历一起归档。另一方面，要求科室质控医师每周质控每位管床医师一份运行病历并评分，月底交质控办运行病历质控总结及科室医疗质量检查总结。同时督导各科室完善医疗质量周检查记录，疑难病历讨论、业务学习等记录，通过以上工作，进一步完善了医疗质量管理，确保二甲复审工作任务圆满完成。

二、完善考核标准

在《2013年医疗质量控制绩效考核实施方案》的基础上参照《二级中医医院评审标准实施细则》相关标准要求及日常质控实际情况，修改完善了《2014年医疗质量控制绩效考核实施方案》；制定修改了《院前病历质量评价标准》、《急诊留观病历质量评价标准》，对科室起到指导和规范作用，为质控检查提供了标准依据。

三、加强医疗质量管理，保证医疗安全

1、环节质量检查： 每月不定期到医、护、技、药各科室进行质量检查，抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告、依法执业情况及中西药处方的书写等，及时反馈查出的问题，及时督导改正。

2、终末质量检查：

（1）按照《中医病历书写基本规范》、《院前病历质量评价标准》等标准规范，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师病历1份，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改，并将成绩纳入当月绩效考核；每季度按照我院《医疗质量控制绩效考核实施方案》对医、护、技、药各科室进行全面的质量检查，包括运行病历及归档病历的质控，并进行总结、反馈。本共组织检查运行病历700余份，归档病历400余份，院前病历400余份，未发现丙级病历。

（2）对临床科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。

（3）每月对各医技科室、中、西药房、煎药室等进行的质量检查，内容有业务学习、疑难病例讨论、科室质控、危急值报告、依法执业、报告的书写、审核制度的落实等，各科室能较好地执行。

四、落实专项检查

根据我院制定的《处方点评制度》、《2014年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及相关文件规定，同医教科一起进行处方点评和抗菌药物专项检查工作，本共检查门诊中西药处方近4000张。

五、存在的问题

病历质量管理仍然是医疗质量管理中的一个薄弱环节，也是医疗质量管理中的难点，在今年的病历检查中，突出问题有现病史、中医辨病辨证依据、中、西医鉴别诊断、西医诊断依据、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式、缺乏中医内涵知识及临床指导意义，停、开的医嘱不在病程中记录、分析，字迹潦草,难以辨认等，出现这些问题除病历书写者本人及科室管理的原因外，我也有责任，不足之处在于重视了检查未重视效果，重视了终末质控，而忽视了环节质控，检查出的问题未及时跟踪问效，倒查追责，致使有些问题屡查屡犯。

总结一年来的质控工作，我认为自己工作不够大胆，方法需要进一步改进，在下一的医疗质量管理工作中，我要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。

篇3：病程记录要求

关键词：电子病历,病程记录,信息管理

电子病历作为一种全新的病程记录形式, 已在很多医院得到应用, 有利于提高医疗质量和工作效率, 并能充分利用医疗信息资源和促进医院的信息化管理[1]。为了推进和规范电子病历在临床、科研和教学中的应用, 2011年原卫生部下发了《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 (试行) 》[2], 要求各地区各医院对现行的电子病历进行综合评价, 以加强医院的信息化管理, 但目前尚无国家级统一的标准化电子病历。据了解, 目前北京地区应用的电子病历系统就达10多种, 各自标准均有一定程度的差异, 这要求在实际应用过程中应对电子病历系统不断进行完善, 取长补短。结构化电子病程记录是电子病历的重要组成部分, 本文结合首都医科大学附属北京佑安医院肝病电子病历系统的运用情况, 针对电子病程记录中出现的一些问题进行探讨, 并设计和开发了新的模块。

1 电子病程记录应用中的问题

我院现有的肝病电子病历系统是以传染病、内科学、外科学和诊断学等工具书为参考规范, 结合临床实践, 不断完善肝病主要症状、体征等常用专业术语字典库而建立起来的, 临床应用取得较好的效果, 大大提高了医疗效率。但在电子病程记录的应用中也出现了一些问题[3,4]: (1) “克隆”病历:病历记录是一种需要医生分析、归纳和整理的文字记录过程, 虽然电子病历模板使这一系统的应用更为方便, 但如果使用不当, 大量的复制、粘贴和生搬硬套, 就会造成同一病种下千篇一律的病历内容, 长期应用还会影响医生创造性的思维能力, 进而影响医院的整体医疗技术水平。 (2) 病程记录等文字信息的存放方式为Word文件, 不便于内容的组织利用、分类检索和数据挖掘, 降低了临床资料的利用价值。

2 模块设计思想

针对上述存在的问题, 我们探索开发了结构化电子病程记录的模块, 在原有肝病电子病程记录基础上改变病程记录显示结构, 增加了阳性症状及体征表, 以全面系统地记录入院时和住院期间所有阳性症状及体征变化情况。同时出院时总结出《诊疗效果评价表》, 联合移动护理, 增加《每日输液治疗单》, 以达到精益化管理的目的, 亦可辅助医生完成诊疗活动, 提高临床工作效率。

计划改变的病程记录显示结构, 首先是将日常病程记录结构化;下一步以成熟的结构化电子日常病程记录为基础, 进一步改变病程记录其它类型的书写方式和显示结果。书写日常病程记录时, 系统直接调取病程记录中阳性症状和体征名称、具体描述, 监测结果默认为“如故”。其中消失或正常的症状及体征不再显示, 存在的症状及体征累计显示。当医生在字典库中点选后修改了症状、体征具体描述时, 系统自动显示病情评判结果, 医生可以在下拉菜单中通过点选“加重、减轻、好转、治愈”等来评判每一项阳性症状和体征, 同时, 允许医生新增阳性症状和体征。

书写病程记录界面提供多项快捷查询功能, 以减轻医生书写病程记录的压力, 提高工作效率。具体可以查询长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、每日输液治疗单、护理记录单、质控检查等项目, 其中医嘱单、每日输液治疗单的数据与HIS同步, 体温单、每日输液治疗单、护理记录单的数据与移动护理同步, 质控检查随时更新, 实现病程中问题识别、评价、监控等功能。

为了简便医生操作, 增加同一界面查看功能, 提高医疗文书质量, 不再支持“模板病历”, 防止虚假病历、克隆病历发生, 便于提高医生综合分析和文字表达能力, 提高医生的诊治技能, 确保病历作为法律文书的证据效用。根据医疗文书的创建者, 严格控制更新操作, 每个医生只能修改自己创建的医疗文书。对于每次书写的医疗文书, 记录更新操作时间, 可以跟踪核查。值班医生对所有病人的病程记录内容可以新增, 但不能更改经治医生书写的其他内容。系统根据记录阳性症状和体征的具体内容给出逻辑判断, 并以表格形式提示医生需要修改的具体内容, 确保整份病历中阳性症状和体征的完整性及演变的逻辑性。

结构化病程记录实现临床数据分类存放, 具体内容包括医生记录的患者体温、血压、脉搏、呼吸、神志、氧流量、血氧饱和度、24小时总入量、24小时总出量、大便情况、本次住院时和住院期间所有阳性症状和体征具体内容及演变情况。数据分类存放, 为归档病历进行分类检索提供方便, 提高病案的利用价值, 从管理学角度对一些病历管理制度进行支持。同时考虑到我院医生工作站功能的发展和完善, 该模块既可以独立运行, 也可以嵌入式运行, 数据虽相对独立, 又必须与目前现行结构化入院记录完全接轨。

3 研究难点与对策

首先, 电子病程记录如何做到既能全面收集病人入院时和住院期间有意义的阳性症状、体征名称和具体内容, 并进行诊疗效果评价。同时, 为了便于医生操作, 尽可能减少医生繁琐的病程书写工作, 减少拷贝病程记录的出现, 这是电子病程记录开发和推广的难点之一[5]。如果依靠增加医生日常记录病程的工作量, 显然可执行性差。笔者的设计思路是第一个症状体征表从结构化的入院记录中调取, 以后的病程直接调取最近一次症状体征表, 其中消失的症状及体征不再显示, 存在的症状及体征累计显示 (如故、加重等) 。系统根据症状体征具体描述的内容自动评判诊疗效果, 以最大限度保证病程记录的完整性、准确性、便捷性。

其次, 如何从大量的临床信息中准确全面地总结诊疗效果, 也是电子病程记录开发的难点之一[6,7]。本模块设计的对策是:患者出院时, 系统自动根据之前的病程内容总结出《诊疗效果评价表》, 分别从“症状及体征评价”、“器官功能评价”、“肝病十二级分类诊断”3方面对患者综合评估此次住院治疗效果及目前情况。

最后, 如何记录输液治疗的每一种药物从开医嘱到观察不良反应各个环节的详细信息, 达到精益化管理?本设计的对策是:借助目前HIS和即将应用的移动护理系统, 调取生成《每日输液治疗单》, 其中包括医嘱时间、医嘱类型、医嘱名称、医嘱医生、配液时间、配液护士、输液时间、输液护士、输液完成时间、不良反应、监测不良反应人员、每日总输液量等12项内容, 全面记录输液治疗的全过程。通过量化记录达到不断提高临床工作效率, 最大限度减少医疗差错的目的, 从而实现现代化医院精益管理的总体目标。

综上可见, 建立和完善肝病结构化电子病程记录进一步推进了我院电子病历系统建设的进程。一方面, 规范的病程记录系统可以更好地服务临床工作, 对临床诊疗过程实行精益化管理;另一方面, 可以有效地满足完善临床科研数据库的需求, 医务人员通过电子病历系统对科研数据进行检索和收集后, 可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作, 大大减少人工收集和录入数据的工作量, 极大地提高医院临床科研和教学水平。

参考文献

[1]吴元立, 杨宏桥, 吴飞, 等.电子病历在移动医疗中的研究与发展[J].计算机与现代化, 2012, 11:162-166.

[2]中华人民共和国卫生部.电子病历基本规范 (试行) [S].2010-02-22.

[3]王博, 刘丕楠.电子病历临床应用中存在的问题及对策[J].中国医院管理, 2013, 33 (1) :71-72.

[4]颜剑峰.临床路径结合电子病历在医院管理中的作用[J].中国管理信息化, 2013, 16 (2) :83-84.

[5]贾永利.电子病历质控的功能特点[J].中国病案, 2012, 13 (12) :28-29.

[6]谈永飞, 曹志宏, 顾胤杰.电子病历与医疗质量管理实践[J].中国医院, 2011, 15 (12) :70-72.

篇4：浅谈病案记录的重要性与法律要求

【关键词】医疗事故处理条例病历书写规范医疗纠纷病案医疗安全

【中图分类号】G27【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0486-01

高度的责任心和精湛娴熟的业务基本功是保障医疗质量和医疗安全的关键。而医疗质量和医疗安全是预防医疗过错侵权的治本之策。在医疗过程中，医务人员要严格执行三级医师负责制、会诊制度、查房制度、查对制度、交接班制度等各项规章制度，保证医疗质量和医疗安全落实到位。下面，我想就医疗过程中病案的记录所容易引起纠纷的几方面分别阐述并提出对策：

一：病案的书写：病案是病情发展变化和医疗过程的真实记录，是处理医患纠纷的重要法律依据。一些医务人员在书写病案时，记录简单、字迹不清或随意涂改，常常成为医患之间争论的焦点。病案中要涂改的字只能用双横线划掉，但要留有原始痕迹，不能用涂抹、补贴、挖洞等方法修改，不然就会被当作伪造病历的投诉依据。上级医师对下级医师病历的修改也用此方法，保留原始痕迹，并签全名、日期。另外，住院病历可以使用碳素墨水书写，门诊病历可以用圆珠笔书写。病历的内涵也扩大了，其中护理记录、手术护理记录、辅助检查报告单都列入病歷的范畴。在入院记录的即往史中加入输血史一项内容。

二：病历完成的及时性：根据规定，首次病程记录在病人入院的当天完成；危重病人、急诊病人及时完成；手术记录须术后12小时内完成；病程记录入院3天内每日记录，一般病人2-3天记录1次；危重病人抢救过程随时记录。任何记录包括术前小结，出院记录都要写明日期，危重病人抢救记录还应写明具体时间。如果外科医师只重视手术的具体操作，忽视病史及手术的及时记录，一旦出现问题，将有可能有口难辩。纠纷产生时，虽然仓促补上，也容易被怀疑是伪造病历，增加了解决纠纷的难度。

三：各种记录应详尽：例如：对外伤病人的体格检查，既要有简单全身情况的描述，更要有详细专科情况的记录。对于创口的描写应有长度、深度、创缘是否整齐、是否被污染等情况。否则，当创口愈合不良、外观或功能达不到期待的效果而引起患者投诉时，医务人员很难找出造成这些后果的依据。再比如关节的损伤，如果只简单描述为关节红肿、压痛或障碍，而没有关节的屈、伸、外展、内收等具体表现，就很难鉴定功能的恢复程度。这就要求我们的医务人员在对病人进行例行体检时，一定要专业、仔细、认真，不要轻易遗漏某些专业检查，记录上要全面、客观地反映病人的真实情况，否则，在法庭上你的记录会被逐字逐句地推敲，任何一点疏漏、差错，甚至语言含糊都可能对自己、对医院造成不可弥补的损失。

另外，如果患者在住院期间故意违反医院的规章制度，擅自外出，不遵医嘱，不配合诊疗，故意隐瞒病史等情况也要及时记录于病案之中，并保证其真实性，客观性。

四：尊重患者的知情同意权，加强术前谈话记录的管理。

术前谈话主要包括手术前向病人、病人家属或单位代表说明病人的病情，向他们说明手术过程中可能出现的各种意外情况以及手术后的并发症、后遗症等。目前，术前谈话记录存在严重的缺陷及问题，如果不认真对待，不及时解决，将后患无穷，医院将处于被动之中。

1：谈话记录中的缺陷许多年以来，家属成了术前签字的主体，他们往往只签名字，对是否实施手术无具体的意见，家属仅写上“同意”，并不知道“同意”的真正内容；家属未写明签字的具体日期；家属签名与病历封面家属栏的名字不一样，签名人与病人之间关系不明确；医师不签全名也无谈话日期；具体与病人谈话的医师不是管床医师或上级医师，也不是手术医师，对病情缺乏了解等等。这一系列重大的隐患只有发生医疗纠纷时，才能使医院幡然醒悟，真正认识到工作中的不足之处。

2：医院急需建立统一的术前谈话的标准与规定⑴每例手术必谈的内容包括：手术的成败，切口或穿刺点的感染，术中、术后出血情况，心血管并发症，术中损伤周围脏器，麻醉意外，过敏，呼吸心跳骤停等问题。据报载：北京某院术前谈话内容已超过40项，同时也吓跑了患者，患者也需要一段时间的适应期。⑵在谈话过程中应向病人及家属说明手术的目的或手术可能解决的问题等，谈话的内容禁止使用开脱责任的语句。⑶说明适应证和禁忌症情况，手术的难度风险程度。⑷说明诊断与拟施手术的名称、时间、医师名单。这样的术前谈话充分体现了患者的知情选择权。由于内容全面、记录详细，一旦发生诉讼时，就可以成为医方的一份有效证据。

3：规范对患方及家属签名的要求2002年9月1日起，是否同意手术将由患者本人签字才有效。这也符合国际惯例，也是尊重病人权利的一种体现。作为一个具有完全行为能力的人在医院接受诊治时，让其签字也是让其享有民事权利，并承担民事义务，只有患者本人才有权对自己的生命健康问题作出决定。患病后是否就医、选择哪个医疗机构、选择何种治疗方式，应在患者完全知情的情况下同院方达成协议，任何第三者的签字非法定事由，均可视为对患者民事权益的侵犯，在法律上应视为无效的法律行为。但病人的自主权也有延伸的时候。患者本人在有完全民事行为能力时，亦可放弃自己的知情同意权，即委托亲属或单位来行使。其顺序根据民法通则第十七条规定如下：配偶-父母-成年子女-其他亲属-经组织或法院裁定的其他亲朋。但别人代为行使权利时，必须持有患者签名的委托书，并留在病案中备察。一旦发生纠纷，院方只对一个最有资格的人，而不是所有的亲属中的任何一位或几位来进行协商。

此外，做特殊检查（胃肠镜、造影、穿刺）、特殊治疗（化疗、放疗、输血）时，也要由本人签署同意书或委托同意书。对于采取保护性治疗方式的恶性肿瘤患者，还是要选择适当的告知方式：比如向家属告知。可以事先请患者签署一份委托书，委托家属处理与其疾病治疗的有关事宜。例如一个乳腺癌的患者，术后知道自己被切除了单侧乳房，以术前“不知情”、“非自己签字同意手术后果”为由，将医院告上法庭。法庭裁决：原告爱人与医院的签字不能转嫁手术后果，其不具备法律效力。医院也拿不出患者与其爱人间有委托和被委托的法律关系的证据，结果输官司。（合同法与民法通则有规定）

据报载，也有直接让律师参与手术见证和危重病人抢救见证的。律师见证是一新鲜事物，律师在见证过程中受医患双方的委托，维护的是医院与患者双方的合法权益，不存在主观偏向，能正确引导患者通过法律途径解决纠纷，有利于维护医院的工作秩序和合法权益。

总之，医院的医护人员要不断学习有关法律知识，强化法制观念，知法懂法，在临床医疗工作中严格遵守操作标准，与患者建立良好的医患关系，减少磨擦，以达到患者满意与理解，可以有效防止医疗纠纷的发生。

参考文献

[1]中国法制出版社《医疗事故处理条例》及配套文件汇编

篇5：病程、术后病程记录模版

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床

2011-10-09

08：30

孙明主治医师查房后分析病史如下：（1）患者青年男性，有明确外伤史。外伤后左足部疼痛、肿胀、活动受限1小时。（2）体格检查：T：36.5℃ P：64次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 神志清楚，查体合作。左足部内侧肿胀，压痛明显，未触及骨擦音、骨擦感，左足屈伸功能受限，皮肤 感觉及末梢血运正常。余肢体活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。X线示（2011-10-08本院）： 左足舟骨骨折。孙明主治医师指出：有明确外伤史，伤后左足部活动受限1小时。结合查体及X线所见 目前诊断患者诊断“左足舟骨骨折”已明确。可行石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名： 2011-10-10

08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无 抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石膏托制动。指示：石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-13

08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石 膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-16

08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无 抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。指示：继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-19

08：30 孙明主治医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，第 1 页

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床 肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-22

08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石 膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：停用抗生素治疗，今日应用骨肽治疗。明日停用七 叶皂甙钠，继续石膏托制动。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-23

08：30

芮学利主任医师查房

芮学利主任医师查房：患者诉吹空调时着凉有咳嗽、气喘。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言 流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。胸片未见明显异常。指示：气喘可应 用氨茶碱治疗，继续对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-26

08：30

孙明主治医师查房

孙明主治医师查房：患者诉还有流涕、气喘。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺可闻及细小的干性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣 音正常。左足石膏托制动。左足无肿胀。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。考虑病人存在上呼吸道 感染，可给予氨茶碱止喘、应用清开灵及三九感冒冲剂对症治疗。遵嘱执行。

医师签名：

2011-10-29

08：30 患者诉流涕、气喘明显减轻。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居 中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石膏托制动。继续目前对症治疗。

医师签名：

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床

术 后 病 程 记 录

2011-2-18

18：17

患者林显兰，女，23岁。今日在臂丛加颈丛阻滞麻醉下行“右锁骨骨折切开复位内固定术”。麻醉成

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床 功后，取平卧位，右肩部垫高，术区常规消毒、铺无菌巾。沿右侧锁骨以骨折为中心取横行切口长约5.0 厘米。逐层切开皮肤﹑皮下组织及筋膜，沿切口方向切开骨膜，显露骨折端。见骨折端有一游离小骨片，保护好小骨片。牵开骨折端，探查锁骨下神经血管未见损伤征象。术中诊断：右锁骨粉碎性骨折。决定 行“切开复位克氏针内固定术”。使骨折端复位，从右锁骨近折端向远折端髓腔打入直径2.0毫米的克氏 针固定骨折，然后把游离小骨片复位用周围骨膜缝合固定。用甲硝唑液100毫升冲洗切口，清点器械及 纱布无误后，逐层缝合切口，术毕。术中麻醉满意，出血约100ml，术中、术后病人生命体征平稳。术毕 安返病房。术后一级护理，禁食水，三角巾固定右上肢4周，抗炎对症治疗。

医师签名： 2011-2-19

08：30

术后第一天。王汉峰副主任医师查房：患者诉伤口略疼痛。查体：T：37.0℃，P：84次/分，R： 20次/分，Bp：110/80mmHg神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性 啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血 运正常。王汉峰副主任医师指示：今日改为二级护理，普食，鼓励患者右手活动锻炼，右上肢三角巾固 定，可下床活动，继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。

医师签名： 2011-2-20

08：30

术后第二天。孙明主治医师查房：患者诉伤口略疼痛。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次 /分，Bp：110/80mmHg神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸 音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿 胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出。今日复查右锁骨X线片：骨折对位对线良好。孙明主治医师指示：可停用止血药物。右上肢三角巾固定4周，可下床活动，继续抗炎治疗。遵嘱执行。

医师签名： 2011-2-21

08：30

术后第三天。患者未诉明显不适。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg 神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性 啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床 运正常。复查血常规：白细胞7.4×10^9/L，中性粒细胞76.5％。切口换药，无红肿及渗出。右上肢三 角巾固定，右手功能锻炼，下床活动，患者血常规中性粒细胞稍高，请示王汉峰副主任医师后指示：可 继续抗炎治疗。

医师签名： 2011-2-24

08：30

患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。面部擦伤处已愈合。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出。右上肢三角巾固定，右手功能锻炼，下床活动，继续抗炎治疗。

医师签名： 2011-2-25

08：30

患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。面部擦伤处已愈合。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出，今日拆线。患者及 家属要求出院，请示王汉峰副主任医师查看患者后指示：右上肢三角巾固定4周，加强右手功能锻炼，1 月后复查，根据复查情况决定是否继续三角巾固定。可口服头孢拉定一周，办理出院。遵嘱执行。

医师签名：

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科别：外科

门诊号：

住院号：0012262

病床号：18床

篇6：病程记录格式

20xx. xx. xx. xx Am

今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显，内出血不能排除。虽然不是急性粒细胞性白血病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点，化疗可以选用 VIP方案(长春新碱、强的松)，待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx 主治医师的指示已执行。

医师签名：xxx

篇7：输血治疗病程记录范本

2013年11月10日 9:00 输血前评估

患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。

医师签名：

2013年11月10日 13:00 输血记录

患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名：

2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价

经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。

医师签名：

2011年11月11日 13:00 输血记录

患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名：

2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价

今日复查血常规示：血小板44×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。暂不继续予以交叉合血，继续观察病情变化。

篇8：吃香喝辣能缩短感冒病程？

香辣食物能促进鼻涕痰液排出

该研究将健康的男女分成3组各15人，让他们分别喝下冷水、热水和鸡汤。结果，喝鸡汤一组在鼻黏膜测试上是最快将黏液排出呼吸器官的。

感冒所伴随的呼吸道发炎现象，会产生一些病毒、细菌、坏死细胞等废物，痰液与鼻涕的作用在于帮助清除这些不良废物。而香辣食物会引起呼吸道分泌物增加。当我们的呼吸道受到香辣物质刺激时，就会分泌一些黏稠的东西把它们包住，并加强呼吸道表面的纤毛运动，以排出异物。从这个道理上来讲，吃香喝辣可以促进鼻涕或痰液排出，从而帮助感冒痊愈。

所以科学家们建议，感冒时应该喝大量鸡汤，而且鸡汤中要加入大量胡椒、辣咖喱粉和大蒜，让眼泪、鼻涕直流，以达到祛痰效果。其实，促进流泪、流涕效果最好的食物是辣椒，它可以稀释分泌黏液，以免阻碍呼吸道。

风寒感冒可以尝试香辣食物

中医一般把香辣食物划归为辛温类的食疗之品，这类食物一般具有解表发汗的作用，在古代已经被运用于辅助治疗感冒。但是，香辣食物并不适用于所有感冒的证型，一般只对风寒感冒有辅助治疗的作用。

提起香辣类的食物能帮助缓解感冒症状，很多人首先会想到葱白、生姜和辣椒等。如果是因为受凉引起的感冒，喝些生姜红糖水或者葱白粥，再或者是上文提到的含有胡椒、辣椒等的鸡汤，会感觉舒服、出汗，鼻塞的症状会缓解，发热症状会减轻。但如果是其他类型的感冒，吃这些食物就不会感觉有这么明显的效果，甚至还会不舒服，这是为什么呢？

中医把感冒一般分为风热、风寒、暑湿及气虚等几种证型。香辣类的食物有辛温解表的作用，有助于祛除风寒感冒患者体内的寒邪。但如果是风热感冒的患者食用后会加重体内的热邪，反而弄巧成拙。对于暑湿型的感冒，应该解暑祛湿，而过多摄取温热的食物不利于解暑。对于气虚型的感冒患者而言，辛温类的食物吃多了容易出汗，会耗气。中医认为，汗为心之液，而心主血，因此有“汗血同源”的说法。若出汗过多，不但会耗气也会伤及津液而损及心血，导致抵抗力减低，所以气虚感冒患者更不适合吃香辣类的食物。

证型符合有些患者也不宜食用

那么，是不是说所有风寒感冒的患者都可以用“吃香喝辣”的方法来治疗感冒呢？那也不一定。比如上文中说的鸡汤治疗感冒，即便是风寒感冒的患者，如果胃酸过多就不适合。因为鸡汤有刺激胃酸分泌的作用，患有胃溃疡、胃酸过多或胃出血的患者，一般不宜喝鸡汤。此外，胆囊炎和胆石症经常发作者不宜多喝鸡汤，因鸡汤内脂肪的消化需要胆汁参与，喝鸡汤后会刺激胆囊收缩，易引起胆囊炎发作。

另外，还有些患基础性疾病的患者，即便是受凉引起的感冒也不适合吃香辣食物。比如甲亢患者，因其本身就心率快，食用后更会加快心跳，症状会更明显。痔疮患者由于辣椒素的刺激，痔静脉充血水肿，进一步加重痔疮，甚至形成肛门脓肿；辣椒又可加重便秘，使痔疮变重。红眼病、角膜炎患者吃辣椒容易上火，从而加重病情。服用中药者食用香辣食物可能影响药物疗效，因此应根据医嘱服用。所以，采用食疗方法缓解感冒症状的前提是明确证型，最好在中医师的指导下食用，以免弄巧成拙。