XXX医院二甲复审奖惩办法（精选7篇）
篇1：XXX医院二甲复审奖惩办法
XXX医院
“二甲”复审工作奖惩办法
全面完成二级甲等医院等级复审工作，是我院2016年工作的重中之重，也是促进医院上档升级，加快医院健康、快速、可持续发展的重要举措。为促使全院职工主动参与“二甲”复审工作，增强使命感，提高积极性，保障“二甲”复审各项工作落到实处，取得实效，根据我院《二级甲等医院复审工作实施方案》和相关制度，制定本奖惩办法。
一、适用范围
本办法适用于全院各科室、各级各类人员；适用于各科室自查自纠和整改过程；适用于“二甲”复审领导小组办公室及各督导组日常督导检查；适用于医院聘请院外专家的督导检查；适用于上级卫生部门组织的专家组对医院等级复审的检查。
二、执行程序
1、各复审工作组根据“二甲”评审标准，制定相关检查计划和检查方案，负责组织相关检查督导工作，并据此向“二甲”复审工作领导小组递交检查数据和结果。
2、“二甲”复审办公室负责组织整理相关材料和数据，提出奖惩建议，报请院长办公会研究后执行。
3、由财务科将考核数据纳入科室绩效考核。
4、医疗质量与安全管理单项考核按照有关制度和规定直接纳入科室考核。
三、奖金的来源与使用
1、财务科提取2万元专项资金作为我院“二甲”复审奖励专项基金，日常检查过程中所处罚的资金累积入此项基金内，专款专用。
2、等级复审专项基金用于对例行检查活动中排名靠前的科室进行重点奖励。
3、对复审活动中工作突出的个人实行专项奖励。
4、等级复审活动其他重大奖惩由院长办公会另行决定。
四、奖惩办法
1、会议、学习奖惩办法。医院等级复审是需要全员参与的一项系统工作，时间长，任务重，医院复审工作领导小组需要经常组织各种学习和召开各种会议。对于无故不参加学习和会议的人员，发现一次扣罚100元，扣罚科室主任50元。两次以上不参加会议和学习的，扣罚加倍。
2、科室自查自纠奖惩办法。医院统一组织的各阶段自查自纠工作，对存在问题自查不明确，上报领导小组办公室不及时的，一次扣罚责任人100元，扣罚科室主任50元，扣罚责任领导50 元。同一问题出现2次的，扣罚加倍。各阶段自查工作排名前3的科室，奖励责任人200元，奖励科室主任及主管领导各100元。
3、科室整改奖惩办法。各科室通过自查自纠发现的问题及督导小组督导检查发现的问题，科室整改不到位、不彻底的，扣罚责任人100元，扣罚科室主任50元，扣罚责任领导50元。整改情况排名前3的科室，奖励责任人100元，奖励科室主任及主管领导各200元。
4、职能部门管理工作。各职能部门、各工作组应按规定完成既定工作任务和工作目标，对无正当理由未完成工作计划和任务的负责人，一次处罚200元，并在院长办公会上给予通报批评。
5、医疗质量与安全单项检查。为进一步发挥医疗质量与安全管理在复审工作中重要作用，决定在原医院有关规定的基础上，加大对终末病历检查、处方书写、法规、各种培训等专项检查考核力度。对出现一份丙级病历实行科室医疗质量管理单项否决，并对当事人500元处罚，对出现一份乙级病历给予当事人100元处罚；对出现一份不合理处方，给予当事人50元处罚。对在医院组织的法律法规、规章制度、三基培训等考试中成绩不合格者，一次给予100元处罚。
6、“二甲”复审办公室专项检查。“二甲”复审办公室根据计划和特定内容，定期对全院复审工作进行专项检查。对检查发现的问题，及时反馈科室负责人，责令其限期整改，“二甲”复审办公室负责跟踪其整改结果。对整改不力或拒不整改的科室负责人及相关责任人给予全院通报批评。对专项检查表现优异的科室负责人、相关责任人给予一次性200元奖励。
7、医院系统性大型检查。医院根据“二甲”复审工作进展情况，择机对全院进行系统性全面自查，对检查结果排名前三位的科室，给予1000元奖励，对主要负责人及相关责任人分别给予 500元奖励；对检查结果排名最后一名的科室全院通报批评，并给予科室负责人及相关责任人500元处罚，同时责令科室负责人写出书面检查，查找原因，限期整改。
8、医院聘请院外专家检查。医院将根据工作进程安排聘请院外专家对“二甲”复审工作进行检查。对任务指标完成C级标准数量前5位的科室，以及创造性地开展工作，被等级复审专家认定是我院工作亮点的科室，各给予1000元奖励；对相关科室负责人及责任人各500元奖励。对任务指标完成80%以下C级标准的科室和责任人，或院外专家查出不符合标准，存在重大隐患或重大问题的部门、科室，给予全院通报批评，并对部门、科室负责人、责任人各处罚500元，责令其写出书面检查，查找原因，限期整改。限期内整改不达标的科室负责人予以诫勉谈话。
9、对医院“二甲”复审的初审检查和终审检查活动。对积极做好医院“二甲”复审工作，组织有力，措施得当，本部门复审工作取得明显成效，任务指标完成前5位的科室，医院授予“二甲复审工作先进集体”荣誉称号，对其中的个人授予“二甲复审工作先进个人”荣誉称号，予以通报表彰。对“二甲复审工作先进集体”奖励2000元，“二甲复审工作先进集体”主要负责人奖励1000元，对“二甲复审工作先进个人”各奖励500元。对其他在“二甲”复审工作中创造性地开展工作，被专家组认定是我院工作亮点的科室奖励2000元。未能认真完成等级复审工作，态度消极，组织不力，在院内、外专家组进行的等级复审检查中，被评为不合格或不达标的科室，扣罚科室绩效工资5000元，并全院通报批评；对其主要负责人给予免职处理并停发当月绩效工资，对相关责任人待岗或降级使用，并停发当月绩效工资，取消本科室及科室人员年终评优选先资格。
五、有关要求
本奖惩办法目的在于鼓励先进，鞭策后进，促使我院“二甲”复审工作扎实有效地开展下去，顺利达标。各部门、各科室应严格按照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，扎扎实实地开展工作，不得弄虚作假、虚报瞒报。有关检查考核部门应根据检查内容，制订严密的检查考核方式和方法，努力做到公开、公平、公正，严肃纪律，奖罚分明。一旦发现违规现象，医院有权取消其排名资格和奖金，并视情况给予行政和经济处罚。
六、本办法自下发之日起施行。
篇2：XXX医院二甲复审奖惩办法
一、为推动和促进我院 “二甲”复审工作的质量和进度，并全面提升科室技术水平和管理水平，确保我院“二甲”复审能够顺利通过，特制订本奖惩办法。
二、本办法适用于全院在职干部、职工、聘用人员（含临时工）、退休返聘人员、来院进修、实习人员。
三、医院将评审标准层层分解，逐条逐项落实到科室，各科室和个人应认真对照所分配的任务，逐条加以落实，在医院复审过程中，未达到[C]级要求标准的，每项扣除科室500元、直接责任人100元（客观因素上报医院后确定无法达到的除外）。对因主观原因导致扣分较多的个人按第五条规定进行处罚。
四、在医院“二甲”复审工作中，凡存在下列情形之一者，实行责任追究：
1、发生负完全或主要责任的一级医疗事故，造成医院评审一票否决的。
2、对医院“二甲”复审工作不重视、思想认识不到位，不能认真贯彻执行医院“二甲”复审工作方案和部署、落实“二甲”医院评审标准指标的。
3、领导和安排本科室“二甲”复审工作不得力，对“二甲”复审工作任务敷衍塞责，没有按照医院复审办公室要求保质保量完成工作任务的。
4、在“二甲”复审工作中，拒不执行医院决定或不接受医院“二甲”复审工作任务或无正当理由拒绝、推诿需要协助的有关工作的。
5、在迎接“二甲”复审工作中不认真，责任心不强，不按内容和时间要求报送评审资料或报送的资料和数据出现较大错漏的。
6、医院组织复审自查或模拟评审后，不按医院评审要求及规定的时间和进度完成整改任务的。
7、医院评审各管理领导小组成员对医院“二甲”复审工作督察不力，指导不力，产生不良后果的。
8、在市局组织的医院评审中，各类考试考核（如提问、技能操作等）出现不及格的、病历评分出现乙级病历的。
9、在市局组织的医院评审中发现因主观原因、人为造成考评扣分影响医院考评达标的。
10、在市局组织的医院评审中有其它违纪违规行为，按医院有关规定进行处理。
11、其它不按要求完成医院“二甲”复审工作任务的情形。
五、对被认为第四条情形之一的，根据不同情况，分别采取以下处罚措施：
1、诫勉性谈话。
2、通报批评。
3、扣发1－3个月奖金。
4、待岗。待岗3个月至半年，按有关规定享受待岗期间待遇，待岗期满，根据其表现和工作需要，经医院考核后安排适当岗位，待遇按新岗位确定。
5、延期晋升技术职称、降聘技术职称（高职低聘）直至解聘职务。
6、辞退或解聘。对聘用人员（含临时工）、退休返聘人员予以辞退或解聘；对来院进修、实习人员取消进修实习资格，退回原单位或学校。
六、在“二甲”复审中工作不力的认定途径：
1、医院复审各工作领导小组、复审办公室的意见、建议。
2、省卫生厅医院评审工作检查结果。
七、责任追究处罚程序：
1、调查核实。医院复审各工作小组根据自查或模拟评审的情况、市局医院评审工作检查的情况、医院有关部门和科室反映的情况，进行全面深入的调查核实，并提出初步意见，报告医院复审办公室。
2、讨论决定。医院评审委员会听取情况汇报后，按照规定程序，经集体讨论研究做出处理决定。
本办法由医院评审办公室负责解释。本办法自发文之日起执行。
济南市第三人民医院二甲复审办公室
篇3：二甲医院复审考核细则目录
第一章 医院功能任务............................................................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求............1
（院办室牵头，医教科、护理部参与）
二、科学规范的内部管理机制........................................................4（院办室牵头，医教科、药剂科、总务科参与）
三、承担政府指令性任务............................................................7（院办室牵头，医教科、院感办、市场部参与）
四、应急管理......................................................................9（医教科牵头，总务科、药剂科、设备科参与）
五、临床医学教育及科研...........................................................12（医教科牵头，护理部、临床各科室、医技科室参与）
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源..............................14(医教科牵头，院办室参与)第二章 医院服务...............................................................17
一、预约诊疗服务..............................................................17(市场部牵头，医教科、护理部、门诊部、客户服务中心、信息科参与)
二、门诊流程管理.................................................................19(门诊部牵头，医教科参与)
三、急诊绿色通道管理.............................................................21(医教科牵头，急诊科、各医技科室、药剂科、设备科、总务科、信息科参与)
四、住院、转诊、转科服务流程管理..................................................27(医教科牵头，各临床科室、护理部参与)
五、基本医疗保障服务管理.........................................................29(医保办牵头，信息科参与)
六、保障患者合法权益............................................................30(医教科牵头，门诊部、各临床科室参与)
七、投诉管理...................................................................32(客户服务中心牵头，医教科参与)
八、就诊环境管理.................................................................34(市场部牵头,门诊部、总务科、院办室参与)第三章 患者安全...............................................................36
一、确立查对制度，识别患者身份....................................................36(门诊部、急诊科及各临床科室牵头)
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤..............................38(急诊科、各临床科室牵头，医教科、护理部参与)
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.....................40(各手术科室及手术室牵头,医教科、护理部参与)
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求...................................42(院感办牵头,护理部、医教科参与)
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.............................................43 1(药剂科牵头，各临床科室参与)
六、临床“危急值”报告制度.......................................................45(各医技科室牵头，医教科、信息科参与)
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.......................................46(护理部牵头，各临床科室参与)
八、防范与减少患者压疮发生.......................................................47(护理部牵头，各临床科室参与)
九、妥善处理医疗安全（不良）事件...................................................48(医教科、护理部、客户服务中心牵头，急诊科、门诊部、各临床科室参与)
十、患者参与医疗安全.............................................................50(门诊部、各临床科室牵头，医教科参与)第四章 医疗质量安全管理与持续改进............................................51
一、医疗质量管理组织.............................................................51(医教科牵头，门诊部、护理部、各临床科室参与)
二、医疗质量管理与持续改进.......................................................54(医教科牵头，门诊部、各临床科室、信息科参与)
三、医疗技术管理.................................................................58(医教科牵头，各临床科室、病案室参与)
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进...........................................61(医教科牵头，医保办、各临床科室、医技科室、药剂科、信息科参与)
五、住院诊疗管理与持续改进......................................................64(各临床科室牵头，医教科、护理部、药剂科、院感办、信息科参与)
六、手术治疗管理与持续改进.......................................................71(各相关手术科室牵头，医教科参与)
七、麻醉管理与持续改进...........................................................76(麻醉科牵头，医教科、血库参与)
八、重症医学管理与持续改进......................................................82(医教科牵头，ICU参与)
九、感染性疾病管理与持续改进.....................................................86(医教科牵头，院感办、感染科参与)
十、中医管理与持续改进...........................................................90(中医科牵头，药剂科，中药房参与)
十一、康复治疗管理与持续改进.....................................................92(康复科牵头，医教科、护理部、设备科、总务科参与)
十二、疼痛治疗管理与持续改进....................................................95(各临床科室牵头，医教科参与)
十三、精神科疾病的管理与持续改进.................................................97(内二科牵头，总务科、财务科、医教科参与)
十四、药事和药物使用管理与持续改进..............................................101(药剂科牵头，护理部、医教科、院感办、总务科、信息科、药房、药库参与)
十五、临床检验管理与持续改进.....................................................113(检验科、细菌室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、信息科参与)
十六、病理管理与持续改进........................................................122(病理科牵头，院感办、设备科、信息科参与)2
十七、医学影像管理与持续改进....................................................131(放射科、B超室、CT室牵头，医教科、药剂科、设备科参与)
十八、输血管理与持续改进......................................................135(血库牵头，总务科、医教科、药剂科、设备科、院感办、各用血科室参与)
十九、医院感染管理与持续改进....................................................143(院感办牵头，设备科、总务科、药剂科、医教科、信息科参与)
二十、血液净化管理与持续改进....................................................150(血透室牵头，医教科、护理部、院感办、设备科、总务科参与)二
十一、医用氧舱管理与持续改进................................................157(设备科牵头)二
十二、其他特殊诊疗管理与持续改进............................................161(门诊部牵头，门诊各科室、护理部、药剂科、设备科参与)二
十三、病历（案）管理与持续改进.................................................165(病案室牵头，医教科、护理部、门诊部、临床各科室、信息科参与)第五章 护理管理与质量持续改进...............................................171
一、确立护理管理组织体系........................................................171（护理部牵头）
二、护理人力资源管理............................................................174(护理部牵头，院办室、各临床科室参与)
三、临床护理质量管理与改进......................................................178（护理部牵头，各临床科室参与）
四、护理安全管理................................................................183（护理部牵头，各临床科室参与）
五、特殊护理单元质量管理与监测..................................................185(护理部牵头，院感办、手术室、消毒供应中心、设备科、总务科参与)第六章 医院管理..............................................................190
一、依法执业....................................................................190(院办室牵头，医教科、总务科、设备科、财务科、病案室、信息科参与)
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制...................................193(院办室牵头，各职能科室参与)
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划......................196(院办室牵头，各职能科室参与)
四、人力资源管理................................................................198(院办室牵头，医教科、护理部、客户服务中心参与)
五、信息与图书管理..............................................................202(信息科、图书室牵头，院办室、医教科、财务科参与)
六、财务与价格管理..............................................................206(财务科牵头，信息科、药剂科、设备科参与)
七、医德医风管理................................................................211(纪检办牵头，医教科、护理部参与)
八、后勤保障管理................................................................213(总务科牵头，保卫科参与)
九、医学装备管理................................................................219(设备科牵头，医教科、临床医技各科室参与)3
十、院务公开管理................................................................224(院办室、市场部牵头)
十一、医院社会评价..............................................................226(市场部牵头)第七章 日常统计学评价.......................................................227
一、医院运行基本监测指标.......................................................228(财务科牵头，信息科参与)
二、住院患者病种监测指标.......................................................230(病案室牵头)
三、单病种质量指标.............................................................245（医教科、护理部牵头）
四、重症医学（ICU）质量监测指标..................................................252(医教科牵头)
五、合理用药监测指标...........................................................257(药剂科牵头，医教科、信息科参与)
六、医院感染控制质量监测指标.................................................261(院感办牵头)
篇4：二甲医院复审工作简讯第一期
简 讯
第一期
二甲医院复审办公室
二0一二年五月四日 ————————————★——————————————
我院召开二甲医院复审工作动员会
2012年4月17日，在我院四楼会议室召开由全体班子成员、各科主任、副主任、护士长、党支部委员参加的二甲医院复审工作动员大会。此次会议的中心议题是号召动员全体干部职工高度重视、人人参与。通过评审，加强医院内涵建设，持续改进服务质量，保证医疗安全，提高医院管理水平，服务效率，转变工作思路，适应新形势下医改的发展要求及工作目标。确保第二周期二甲医院评审评价顺利通过。
会议上，高宏业副院长宣读二甲医院复审工作方案。一是成立了由院长任组长，由全体班子成员组成的医院复审工作领导组，统一部署，指挥协调此项工作的开展。二是成立了由高宏业副院长任组长的二甲医院复审办公室。制定、布置、审核相关制度、措施、方案并督促具体落实、整改，办公室设在质控办。
篇5：二甲医院复审护理需备材料目录
一、确立护理管理组织体系 5.1.1.1 【C】医院准备：
1、建立院长领导下的护理管理组织
2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。
3、建立各层次管理人员的职责。①护理质量管理小组的职责 ②护理部主任的职责 ③护理部主任的职责 ④护理部干事的职责 ⑤护士长的职责
科室准备：涉及人员熟悉并履行职责
【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录 5、1、1、2 【C】医院准备：
1、“十二五”护理发展规划
2、护理部2011～2013工作计划
科室准备：
1、护士长有2011～2013工作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
【B】医院准备：
1、有保障落实护理工作长期规划和计划的措施
2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录
3、护理部对每季度或半年有工作总结报告
【A】医院准备：2011～2013年的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点）5、1、2、1 【C】医院准备：
1、建立护理垂直管理体系的工作方案
2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）
【B】医院准备：
1、二级护理管理体系图
2、护理管理人员工作考勤表
【A】医院准备：
1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）
5.1.2.2 【C】医院准备：
1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护士分层级管理制度》
6、《护理人员职业暴露防护管理制度》
7、《护理人员独立值班准入管理办法》
8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》
9、护士执业证书管理规定
10、护理会议制度
11、《护士条例》
12、护士管理办法
13、病房管理制度
14、分级护理制度
15、查对制度
16、护士交接班制度
17、危重患者抢救制度
18、护理不良事件上报制度
19、护理工作管理制度 20、在岗护士培训制度
21、消毒隔离制度
22、护理人员上岗着装规范
23、护理查房制度
24、特殊科室护士配备标准及资质要求
25、家属座谈会制度
26、护理会诊、疑难病例讨论制度
27、护理质量安全管理和持续改进制度
28、护理人员考核制度 科室准备：
1、换药室管理制度
2、治疗室管理制度
3、执行医嘱制度
4、病房物品保管制度
5、病房药品管理制度
6、护理文件书写管理制度
7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度
8、住院陪护探视管理制度
9、重要操作前后告知制度
10、静脉留置针准入制度
11、PICC穿刺准入制度
12、电除颤技术准入制度
13、造口护理准入制度
14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度
15、呼吸机使用准入制度
16、三腔管使用准入制度
17、危重病人护理安全措施
18、护理风险评估制度
19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度
21、患者外出检查的安全管理制度
22、围手术期护理质量管理制度
23、预防输血反应与输血错误管理制度
24、急、危、重症病人报告制度
25、健康教育制度
26、实习、进修生管理规定
27、急诊科工作制度
28、重症医学科工作制度
29、手术室工作制度
30、消毒供应室工作制度
31、血液净化室工作制度
32、产房婴儿沐浴室工作制度 【B】
医院准备：
1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。
3、特殊岗位护理人员准入材料：申请表、专科理论和技能考试成绩、专科培训证书复印件 3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划 4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录
5、护理部培训督导记录
科室准备：
1、执业证书，填写申请表，专科培训证书
2、有护理讲座业务学习笔记
5.1.3.1 【C】医院准备：
1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施
2、护理人员分级管理档案（护士N1、N2、N3、）
科室准备：
1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容
2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求
3、科室执行护士分层级管理方案。
4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。
【B】医院准备：护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。
科室准备：
1、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。
2、责任制整体护理工作规范明示上墙
【A】
医院准备：
1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
2、护理部督导检查的结果分析记录 5.1.4.1 【C】
医院准备：
1、《护理管理目标》。
2、各项护理质量控制标准。科室准备：
1、科室护理管理目标完成指标。
2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 【B】
医院准备：护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。科室准备：
1、护士长知晓工作职责
2、各科制定科室工作计划
3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。【A】
医院准备：
1、护理部抽查科室管理记录 5.1.4.2 【C】
医院准备：
1、《护理常规》。
2、《临床护理技术操作规范》。
3、《基础护理操作技术》DVD光盘
4、《护理工作制度、流程及应急预案》。
5、护理部培训考核记录。科室准备：
1、病区护士培训考核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 【B】
医院准备：
1、病区《护理培训手册》及考试试卷
2、全院护士定期考核并存档
3、科室、护理部督导检查及整改。【A】
医院准备：
1、病人满意度调查结果及分析（满意度提高）
2、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）5.1.4.3 【C】
医院准备：
《护理常规》中有《专科护理》 科室准备：
1、科室护理人员培训考核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.【B】
医院准备：《护理常规》（2011年修订）【A】
医院准备：
1、护理部督导检查记录（待完善）。
2、护理新项目护理常规
3、专科护理常规考核培训记录 5.1.4.4 【C】
医院准备：
1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。
2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。
3、相关制度手册有实施、修订标识。【B】
医院准备：
1、护理部培训考核记录
2、落实实施 科室准备：
1、病区培训考核记录
2、护理人员知晓制度与规定。【A】
医院准备：护理部抽查记录 科室准备：科室落实规章制度 5.1.4.5 【C】
医院准备：
定期护理管理制度培训
1、护理人员培训计划
2、全院护理人员培训考核记录。科室准备：
1、病区专项考核登记
2、护理人员知晓相关制度 【B】
医院准备：护理部检查记录 【A】
医院准备：护理部抽查总结
二、护理人力资源管理 5.2.1.1 【C】
医院准备：
1、《护理人员管理规定》。
2、《护理岗位说明书》。
3、护理部考核记录。科室准备：
1、病区考核记录。
2、护理岗位工作标准 【B】
医院准备：
1、全院护理人员信息表
2、护理部考试记录
科室准备：科室上报绩效考核结果 【A】
医院准备：
1、考核优秀人员名单。
2、护士考核情况汇总 5.2.1.2.【C】 医院准备：
1、《护理人员执业准入制度》
2、《护理岗位资质准入审批表》
科室准备：病区护理人员培训考核记录 【B】
医院准备：
1、《护理岗位资质准入人员名单》
2、《护理岗位资质准入审批表》
3、护理部考核记录 【A】
医院准备：
护理岗位资质准入管理持续改进记录 5.2.1.3 【C】
医院准备：
1、《护理人员岗位说明书》
2、《人事代理人员工资福利待遇》。3、2011～2013年聘用制职工工资明细。
科室准备：护理人员知晓本岗位资质与履职要求 【B】医院准备：聘用制人员合同期满考核表
【A】医院准备：聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析 5.2.1.4 【C】医院准备：
1、《职工福利待遇制度》
2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表
3、护理人员离职率统计表
【B】医院准备：财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 【A】医院准备：
1、医院对薪酬和福利做过满意度调查
2、护理人员离职率统计表 5.2.1.5 【C】医院准备：
1、《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)
2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》
3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》 科室准备：护士知晓上述规定内容 【B】医院准备：
1、职业健康监护查体结果报告书
2、医院护理人员查体名单（院感办准备）科室准备：科室个人防护用品配置清单 【A】医院准备：
1、监测报告
2、体检报告书
5.2.2.1 【C】医院准备：
1、全院护理人员分布表、床护比。
2、护理部制定护理人员调配方案
科室准备：病区护理人员排班、分工表。【B】科室准备：
1、病区护理人员排班表
2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。
【A】科室准备：每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。5.2.2.2 【C】医院准备：
1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》
2、护理人员调配记录，体现调配事由，如：群体烧伤，重大车祸等情况人员调配。
科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【B】医院准备：
1、机动护士名单
2、机动护士培训计划
3、机动护士培训目录
4、机动护士考核成绩
【A】医院准备：
1、科室、护理部有《护理应急预案演练记录》
2、机动护士与护士总数比例表
3、机动护士占护士总数达到16.6% 5.2.3.1 【C】医院准备：
1、《全院护理人员配置与分析表》。
2、《护理岗位说明书》
3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》
科室准备：科室人员知晓相关内容 【B】医院准备：
1、护理人员配置与分析表
2、病房床护比
【A】医院准备：护理人力资源配备符合各科专业特点 5.2.3.2 【C】医院准备：
1、《护理人员弹性调配方案》
2、机动护士名单
3、护理人员调配记录，体现调配事由，如：工作量增加、护士休假等情况时的人员调配。
科室准备：需弹性调配人员上报申请 【B】医院准备：护理人员调配记录
科室准备：病区排班表
【A】医院准备：
1、护理人员调配汇总
2、护理人员科室间援助工作记录
5.2.4.1 【C】医院准备：
1、护理部护理人员绩效分配指导方案。
科室准备：
1、科室护理人员绩效考核方案。
2、科室绩效方案征求意见记录。
3、病区绩效分配明细表。
【B】科室准备：
1、病区绩效分配明细表
2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩
【A】医院准备：医院绩效考核方案
科室准备：病区绩效分配明细表 5.2.5.1 【C】医院准备：
1、《护理人员继续教育制度》
2、《护理人员外出培训、进修制度》 3、2011～2013年全院护理人员培训计划 4、2011～2013年医院护理人员培训落实记录
5、护理部人员分工表
6、《护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总》
【B】医院准备：
1、《2011～2013年医院护理人员培训计划》。
2、《关于开展2011～2013评先树优工作的通知》。
3、《专业技术岗位竞争聘任实施办法》（关于进修的规定）。
4、培训经费。
【A】医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训登记 5.2.5.2 【C】医院准备：
1、医院专科护士培养方案。
2、专科护士培训计划。
3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。
4、医院专科护理学术小组培训计划。
5、专科护士培养师资名单。
【B】医院准备：
1、专科护士培训证书
2、有市级以上卫生行政部门批准的专科培训基地
【A】医院准备：有省级卫生行政部门批准的专科培训基地
三、临床护理质量管理与改进 5、3、1、1 【C】医院准备：分级护理制度
科室准备：
1、落实规章制度
2、科室对制度流程培训考试有记录
3、护士知晓分级护理制度及内容
4、护理级别标识挂于床尾 【B】医院准备：护理部分级护理督导记录
科室准备：病区分级护理专项检查记录 【A】医院准备：护理部分级护理督导记录 5.3.2.1 【C】医院准备：
1、制度各种制度和方案并开展相关培训
2、护士护理行为培训和教育考核记录
科室准备：熟悉掌握相关制度和实施方案 【B】医院准备：护理部定期检查开展情况并记录 【A】医院准备：修订医院护理行为规范 5.3.3.1 【C】医院准备：
1、医院成立由“一把手”任组长的优质护理服务领导小组，医院部门分工明确，有具体的工作职责和可操作性的工作方案。（红头文件）2、2013年深入开展优质护理活动方案
3、优质护理服务考核标准
4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制（护理部、科室）
5、护理部专项考核、考试记录，体现持续改进
科室准备：
1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进
2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵 【B】医院准备：
1、优质护理病房覆盖率≥50%
2、绩效考核分配方案
3、优质护理满意度调查（患者、医护）
科室准备：
1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式
2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》
3、科室责任护理分配方案
4、优质护理满意度调查（患者）
5、科室绩效分配明细单
【A】医院准备：
1、优质护理服务督查记录
2、满意度调查结果汇总
科室准备：满意度调查结果汇总 5.3.4.1 【C】医院准备：优质护理实施方案
科室准备：
1、制定整体护理计划单
2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 【B】医院准备：护理部责任制整体护理专项督导检查记录
科室准备：
1、填写患者整体护理计划单
2、患者健康教育制度
3、护士对分管病人全面了解
4、病区责任制整体护理的定期检查记录
【A】医院准备：整体护理检查督导记录
科室准备：健康教育材料 5.3.5.1 【C】医院准备：危重症患者护理的培训和考核记录
科室准备：
1、危重症患者护理的培训和考核记录
2、危重症患者评估与护理记录单
3、有压疮危险评估表
4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度
5、科室护理人员技术档案 【B】医院准备：护理部有培训考试考核记录
科室准备：
1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录
2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录
3、重症医学科专业护士准入名单 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.5.2 【C】医院准备：
1、危重病人护理常规
2、护理技术操作规范
3、工作流程和应急预案
4、危重患者风险评估、安全护理制度、措施
5、压疮、坠床、跌倒的风险评估、报告与管理办法
科室准备：科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。
【B】医院准备：
1、ICU护理质量管理考核表
2、压疮危险评估表
3、跌倒、坠床危险性评估及预防措施表
4、护理部督导反馈表
【A】医院准备：危重患者护理合格率统计分析表
科室准备：认真填写并上报各种表格 3.7.1.1 【C】医院准备：
1、《病人坠床与跌倒防范措施制度》
2、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》
3、《患者意外跌倒防范与应急预案》
4、《患者意外坠床防范与应急预案》
5、《压疮登记报告制度》
6、《医疗不良事件报告制度》
科室准备：
1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示
2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌
3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓
4、落实安全制度
5、随时上报，不隐匿事实 【B】医院准备：
1、坠床、跌倒不良事件分析
2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度
3、护理部督导记录
科室准备：
1、落实安全制度
2、随时上报，不隐匿事实 【A】医院准备：护理部督导记录 3.7.2.1 【C】医院准备：
1、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》
2、《医疗不良事件报告制度》
3、《患者跌倒、坠床主动报告及处理流程》
科室准备：护理人员知晓制度内容 【B】医院准备：
1、护理部督导记录
2、《住院患者跌倒、坠床危险性评估及防范记录》
科室准备：病区培训考核记录，人员知晓制度内容 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.6.1 【C】医院准备：
1、围手术期护理常规
2、围手术期护理流程
3、围手术期护理评估制度
科室准备：
1、科室检查记录
2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录
【B】医院准备：护理部围手术期督导记录 科室准备：围手术期整体护理记录单 【A】医院准备：护理部围手术期督导记录 5.3.7.1 【C】医院准备：
1、《医嘱制度》
2、《执行医嘱制度》
3、《查对制度》
4、《执行医嘱工作流程》
5、《执行口头医嘱工作流程》
6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。
7、科室有《医嘱查对本》。
8、《给药制度》。
9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】医院准备：护理部专项督导记录
科室准备：执行口头医嘱工作流程 【A】医院准备：护理部专项督导记录
科室准备：执行口头医嘱工作流程 5.3.8.1 【C】医院准备：
1、《安全输血制度》
2、《输血记录单》
3、《输血技术操作标准》
4、《患者发生输血反应防范与应急预案》
5、《输血反应报告、处理制度及流程》
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】医院准备：
1、《临床输血管理制度》
2、《临床输血管理流程》
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【A】医院准备：护理部有输血专项检查督导记录 5.3.9.1 【C】医院准备：
1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。
2、《急救车管理制度》
3、《常用仪器、设备操作流程》
科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】医院准备：护理部对护理人员仪器操作培训考核记录。
科室准备：
1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。
2、科室有医疗设备故障应急预案。
【A】医院准备：护理部技术操作督导记录
科室准备：科室仪器设备故障应急预案演练记录 5.3.10.1 【C】科室准备：
1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾及病室宣传盒内。
2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。
3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。
4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。
5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。
【B】医院准备：护理部健康教育专项督导记录
科室准备：
1、科室健康教育材料。
2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。
3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。【A】医院准备：
1、实地查看患者健康教育效果。
2、患者满意度调查资料。
3、护理部督导检查记录
科室准备：护士长督导检查记录
5.3.12.1
【C】医院准备：
1、《护理文书书写基本标准》
2、《护理文书质量考核标准》
科室准备：
1、护理人员知晓并掌握以上内容。
2、病区护理文书培训与考核记录
【B】医院准备：护理部护理文书检查记录
【A】医院准备：
1、护理部护理文件书写检查结果
2、病案室护理病案质量汇总（病案室）
5.3.13.1 【C】医院准备：
1、《护理查房制度》
2、《护理病例讨论制度》
3、《护理会诊制度》
科室准备：科室人员知晓以上制度 【B】医院准备：
1、《护理会诊人员资质要求》
2、护理会诊人员名单
科室准备：科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录
【A】医院准备：护理部护理查房、病例讨论、护理会诊记录及督导 5.4.1.1 【C】医院准备：
1、有护理质量控制小组、及人员结构图 2、2011～2013年护理质量控制计划
3、护理质量控制小组职责
【B】医院准备：护理质量与安全管理委员会议记录
科室准备：护理质量检查考核记录
【A】医院准备：护理部对各科室落实成效有评价记录及改进措施 5.4.2.1 【C】医院准备：
1、《护理不良事件上报制度》
2、护理不良事件上报流程、不良事件上报表
科室准备：病区培训记录
【B】医院准备：
1、医院有不良事件报告网络，统一管理
2、护理部考核记录
科室准备：科室及时上报不良事件 【A】医院准备：
1、不良事件上报率为100%
2、护理部督导检查记录
5.4.3.1 【C】医院准备：
1、护理部有不良事件分析
2、护理部有不良事件相关培训记录
3、护理部有“不良事件案例成因分析”报告表
科室准备：
1、科室有不良事件分析
2、科室有不良事件相关培训记录
【B】医院准备：应用不良事件案例成因分析结果修定制度、流程并培训
科室准备：科室有“不良事件案例成因”书面总结 【A】医院准备：护理部有专项检查记录 5.4.5.1 【C】医院准备：
1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》
2、护理部有护士理论及操作培训计划
科室准备：
1、科室有护士理论及操作培训计划
2、科室护理人员培训考核记录
【B】医院准备：
1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》
2、护理部技术考核记录
科室准备：护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 【A】医院准备：护理部督导记录 5.4.6.1 【C】医院准备：
1、意外事件防范与应急预案
2、意外事件应急管理制度
科室准备：护理人员知晓
【B】医院准备：
1、护理部培训或应急预案演练记录
2、护理部督导记录
科室准备：
1、科室有锐器盒
2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等
【A】医院准备：护理应急预案演练记录，对存在问题有追踪和成效评价 5.5.1.1 【C】医院准备：
1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。
2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。
科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 【B】医院准备：
1、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程和洁污分开的基本原则。
2、护理部督导记录 科室准备：
1、手术室工作流程图
2、护理部督导反馈表
【A】医院准备：手术室护理质量持续改进记录 5.5.1.2 【C】医院准备：
1、手术室管理制度、手术室工作制度
2、手术室护士岗位职责
3、手术室护士培训方案和培养记录
4、护理操作常规
5、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录
6、手术室护理人员分布表
科室准备：
1、手术室护理人员培训计划及落实记录
2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓
【B】医院准备：
1、手术室护士准入考试资料
2、手术室护士培训计划
3、护理部督导记录
科室准备：手术室护士准入考试资料
【A】医院准备：
1、有地市级以上的卫生行政部门批准的手术室护士培训基地
2、护理部督导记录
5.5.1.3 【C】医院准备：
科室准备：
1、手术患者交接制度
2、手术患者交接记录单
3、送手术患者回病区流程
4、手术安全核查制度
5、手术安全核查记录表
6、术中安全用药制度
7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本8、9、麻醉药品、第一类精神药品管理制度
10、精神药品管理制度
11、毒麻药品管理登记本
12、高危药品临床使用管理办法及登记本
13、手术患者病理标本管理制度
14、手术室物品清点制度、手术清点记录单
15、手术室护理应急预案
16、手术室护理培训考核记录
【B】医院准备：护理部手术安全检查情况专项检查
科室准备：
1、手术室护理应急预案培训和演练记录
2、《手术安全核查表》
3、手术清点记录
【A】医院准备：护理部手术安全检查情况汇总 5.5.2.1 【C】医院准备：
科室准备：
1、供应室消毒无菌设备清单
2、供应室个人防护用品配置清单
3、供应室布局图
4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录
【B】医院准备：护理部督导反馈记录
科室准备：
1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图
2、清洗消毒设备及配套设施设备清单 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.2 【C】医院准备：护理部对供应室有人员配备记录
科室准备：
1、护理人员分布表
2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案。
3、供应室护士业务技能培训考核记录
4、总务部维修保养记录单
【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.3 【C】科室准备：
1、供应室工作制度
2、供应室工作流程
3、供应室应急预案
4、供应室与相关科室的联系制度
【B】医院准备：供应室服务质量调查表
科室准备：
1、供应室工作制度
2、供应室工作流程
3、供应室应急预案
【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.4 【C】科室准备：
1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》
2、监测记录
3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。
【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.5 【C】医院准备：2011～2013年供应室护士培训计划 【B】医院准备：供应室护士培训考核记录及效果评价
篇6：二甲医院麻醉科复审实施方案2
一、实施方案
（一）积极多次召开科室会议，使本科医护人员认识到二甲复审工作的重要性，增强自觉性，明确复评中的工作任务，确保麻醉科各项复评工作落到实处，从而为二甲复评奠定坚实的基础。
（二）认真组织学习《四川省二级妇幼保健院评审标准》中有关本科室的各类指标，参照《四川省综合医院麻醉科临床管理规范》深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织科室成员逐条学习、逐条领会，发挥群策群力，已达到正确解读细则标准，理清思路，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
（三）按照《四川省二级妇幼保健院评审标准》中要求逐条梳理认真理解，组织实施复评计划，确保科室有计划、有步骤的按期完成任务，配合各科室推进医院二甲复评工作。
二、实施步骤
1、完善麻醉科各项管理制度和麻醉科医师职责及权限制度
2、完善麻醉各种规范操作规程和培训考核
3、与医院二甲复审小组沟通，落实解决麻醉恢复室相关问题。
4、完善及认真做好麻醉术前防视、术后随防、麻醉记录单、麻醉知情同意书等工作。
5、详细作好原始资料的记录、整理，分类存放保管
6、科室整理检查出现的问题，及时上报医院，出现的问题及时整改。
篇7：XXX医院二甲复审奖惩办法
关于尊重和维护患者合法权益的管理制度
1、目的
为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。
2、适用范围
病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。
3、定义
患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。
4、标准规范
（1）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。
①享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的 诊治服务；
②享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；
③有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；
④有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时
尚未明确诊断的，应向其家属解释；
⑤有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
（2）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利
①患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；
②患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；
③在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。（3）医务人员应尊重和维护患者的隐私权
①患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。
②患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；
③在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
（4）患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利
①患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；
②患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。
（5）医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格履行我院知情
同意制度的有关规定，履行告知义务。
（6）医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。
5、相关文件
（1）《中华人民共和国侵权责任法》
（2）卫生部《二级综合医院评审标准（2012年）》
投诉管理制度
1、医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人，党总支办为牵头部门，各科室、部门负责人负责本部门投诉管理工作。
2、医院投诉实行“首诉负责制”。投诉人向有关科室投诉的，被投诉科工作人员应当予以热情接待，能当场处理的，尽量协调解决；对无法处理的，接待部门应主动引导投诉人到投诉管理部门。
3、投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实信息，如实填写《医院投诉登记表》如实记录，并经投诉人签字确认。
4、医院建立畅通，便捷的投诉渠道。根据工作职能按医疗、护理、收费、药剂、行政管理、医德医风投诉进行分类，分别由相关职能部门，根据职责权限负责投诉接待处理。
5、在调查处理过程中，被投诉人对事件必须写出书面陈述材料，以明确事实。
6、医院各科室应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作。
7、涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理
条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。
8、属于下列情形之一的投诉，应向投诉人说明情况，告知相关处理规定：
（1）投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的；
（2）投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的；（3）没有明确的投诉对象和具体事实的；（4）已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；（5）其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。
查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常运行。
1、医嘱查对
（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。
（2）医嘱必须每班查对，办公护士每日与当班护士查对并双签名。每周护士长参加大核对医嘱至少一次，护士长在医嘱核对本上记录核对情况并签字，如有问题及时纠正。
（3）长期医嘱应定期整理，整理后的医嘱需两人核对后方可执行。
（4）在抢救时或手术中执行口头医嘱时护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。
2、给药查对
（1）给药前必须严格执行“三查八对”。
三查：用药前查、用药中查、用药后查。
八对：对①姓名、②床号、③药名、④剂量、⑤浓度、⑥用药时间、⑦用法⑧药品有效期（病人手腕带）。
（2）清点药品时和使用药品前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、针剂有无裂痕混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。
（3）摆药后必须经XX人核对方可执行。
（4）对易导致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）发药、注射、输液时、病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
3、手术室查对制度（1）手术患者查对
查对内容：依据手术通知单和患者病历
①患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）、药物过敏史、实验室检查结果、术前针物、备皮、导尿等情况。
②了解患者是否进食、是否排净大小便、是否卸妆，将患者的义齿、义体、义眼、隐形眼睛、发卡以及贵重物品等留在病房。
③携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。④评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。查对时间
①手术前一日，巡回护士访视患者时与病历、患者核对。②手术当日，护理人员接患者时与病房护士共同对手术通知单、病历及患者进行核对。
③患者进入手术间后，执行医务科《手术安全核查制度》。A、麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。
B、手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。
C、手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次核对相关内容。
（2）手术物品查对制度
①清点内容：依照物品清点细则，清点手术中无菌台上的所有物品，包括各种手术器械、纱布、纱垫、缝针等特殊用物。
②清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。
③清点责任人：主刀医生、洗手护士、巡回护士。
④清点方法：每次清点时由巡回护士与洗手护士唱点两遍，并由巡回护士在护理记录单上做详细记录。
⑤清点要求
A、清点时，巡回护士与洗手护士应对台上每一件物品唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉等附属结构是否齐全，确保物品的完整性。
B、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。C、严禁拿离手术间的任何清点过的物品，或拿入列在清点项目里的同类物品。
D、手术中未经洗手护士允许，任何人不得随意挪用清点过的物品，不得将纱布类物品剪开使用。
E、进入体腔内的纱布类物品必须有显影标记，有显影标记的纱布不得覆盖伤口。
F、手术区域深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。
G、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上掉落的物品应及时放于固定位置，以便清点。
H、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的手术用物，再行清点。
I、主刀医生应等待护士清点物品并做准确记录后，方可进行下一步手术操作。
J、若同一个患者需要两个切口入路时，关闭第一切口时必须按常规清点所有物品，清点后的物品应保存在手术间；XX切口开始前必须按规定清点所有物品，方可开始手术。
K、清点物品时，必须有至少一人为本院护士，有实习护生时必须由带教老师清点核对。
L、清点物品时，如与主刀医生发生意见分歧时，应请示护士长后再做出决定。
手术安全核查制度
1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。
3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4、手术安全核查由手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。
5、实施手术安全核查的内容及流程。
（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。
8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。
9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。
10、医务科应加强对各手术科室手术安全核查制度执行落实情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
手术风险评估制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，对患者手术风险进行科学客观的评估，根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化时能够及时调整，使患者得到及时、科学有效的治疗，现特制定手术风险评估制度如下：
1、本制度适用于我院住院手术治疗的病人，凡在我院住院接受手术治疗患者都应进行手术风险评估。
2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
3、术前，主刀医师、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表内容逐项对病人评估，根据评估的结果与术前讨论情况制定出安全、合理、有效的手术方案和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估总分＞2分时，必须在术后24小时内进行科内讨论或联科讨论，确定进一步诊治方案，联科讨论应由科主任向医务科提出。讨论记录由病人当时所在科室负责，讨论原始记录记入疑难病例讨论记录本中，综合记录记入病程记录中。
4、病人入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，确定在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
5、手术风险评估填写内容及流程
（1）手术医生术前24h、麻醉师术前晚7-9时、巡回护士于手术结束时（急诊手术分别于术前、术后即时进行）按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由巡回护士根据评估内容计算手术风险计分并汇总评估得分，同时向手术医师汇报评分结果；风险评估表完善及终末病历质控由主管医师负责。
（2）评估内容如下： ①手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）②麻醉分级（ASA分级）
手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。③手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。④属急诊手术进行标识。
⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
6、本制度管理及考核参照我院医疗核心制度执行。
高风险诊疗技术操作管理制度
1、目的
为规范手术、麻醉、介入、内镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，控制医疗风险，减少安全隐患，保障医疗安全。
2、适用范围
手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围。
3、定义
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医师进行资格分级授权，无操作权的个人，不得从事高风险诊疗操作。
4、规范标准
（1）医院建立需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录，医务科根据监管情况，定期更新授权项目，对授权目录实施动态管理，医疗技术项目操作人员的技能及资质档案，定期更新。
（2）由医院手术医师资格准入考核评定专家组，对进行高风险诊疗技术项目的人员必须经考核授权后方能开展，未予授权的人员不得开展相应操作；
①制定需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育；
②结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定；
③所有资格评价资料都应当是真实的，书面的、详细的，并随时可查。
（3）高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。医务科根据监管情况，对授权情况实施动态管理，建立授权管理的完整资料。
（4）高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。
①达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者；
②对操作者的实际完成质量评价后，经证明其同一类手术发生2次手术并发症；
③在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
④如果有越级实施手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作者，但未造成医疗纠纷，立即停止该医师该级别高风险技术操作权限，对医师进行批评教育。如果越级操作且经院手术医师资格准入考核评定专家组讨论确定存在一定的技术缺陷者，对该医师进行降级操作权限处理。
⑤对于评价技术能力评价不合格者，停止该级别手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作权限3个月，暂以低一级别权限进行技术操作，待院手术医师资格准入考核评定专家组评价后提出是否恢复或保留现有技术权限的意见。
（5）涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。
5、流程
（1）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《端州区人民医院高风险诊疗技术临床应用审批表》；
（2）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科；
（3）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者上报院手术医师资格准入考核评定专家组。
（4）院手术医师资格准入考核评定专家组根据医师职称资质、培训情况、操作能力、开展例数等进行综合评定，并签署审批意见报院务会审议，分管院长、院长审批同意后执行。
6、职责
（1）院手术医师资格准入考核评定专家组具体负责制定申请高风险诊疗技术医师的资质准入制度及评价标准、医师的技术考核、手
术（麻醉）分级审定，监督管理高风险诊疗技术资质准入制度的执行，协调制定高风险诊疗技术项目资质准入范围和标准，定期和不定期考核涉及高风险诊疗技术项目的科室执行情况。
（2）相关科室成立以科主任为组长的科室质量管理小组，具体负责本科室涉及高风险诊疗技术项目操作医师的能力评价与再授权工作。
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