二甲复审应知应会试题

第一篇：二甲复审应知应会试题

二甲复审应知应会手册

医院工作人员共同行为规范

一、医院工作人员应以救死扶伤、防病治病、实行社会主义、人道主义、全心全意为人民身心健康服务为己任，热爱本业，忠于职守，严格遵守《医德规范》。

二、准时到岗，不擅自离岗。不在上班时间从事与本职工作无关的事。

三、着装规范、整洁，仪表端庄，佩戴胸卡。

四、接待患者热情，做到语言文明、礼貌待人、态度诚恳，一视同仁。对患者有问必答，有呼必到，帮助患者排忧解难，急患者所急。

五、刻苦钻研，虚心好学，努力提高业务技术水平。

六、同事之间团结协作，互相尊重，互相支持，自觉维护集体荣誉。对待兄弟科室、兄弟医院要谦虚谨慎，互帮互学。

七、严格执行医院规章制度和各项操作规程，对工作精益求精，对患者高度负责。爱护仪器设备及一切公共财物。

八、遵纪守法，廉洁奉公，加强修养，自尊自重。不以工作之便谋私，不勒索患者钱财。谢绝患者宴请、馈赠，拒收“回扣”和“红包”。

九、文明用语：同志、您好，请进，请坐，请安静，请拿好，请放心，请稍等，请先回，您慢走，对不起，需要我帮您吗?不客气，谢谢，再见。

十、服务忌语：不知道!办不了!着什么急!没准儿!等着吧!麻烦!别嚷了!找领导去!出去!你管不着!

18项医疗核心制度口诀：

打油诗顺口溜：会接新病人，首查三血急，手术危亡时，药护难安全!

十八项核心制度 (1)首诊医师负责制度。 (2)三级医师查房制度。 (3)疑难病例讨论制度。

(4)会诊制度。

(5)急危重患者抢救制度。 (6)手术分级分类管理制度。 (7)术前讨论制度。 (8)死亡病例讨论制度。 (9)查对制度。

(10)病历书写与管理制度。 (11)值班与交接班制度。 (12)分级护理制度。

(13)新技术和新项目准入制度。 (14)危急值报告制度。 (15)抗菌药物分级管理制度。 (16)手术安全核查制度。 (17)临床用血审核制度。 (18)信息安全管理制度。

拓展阅读：也可以这样教你巧记18项医疗核心制度

1、有个病人来了(1.首诊负责制)，

2、有点重，请上级一起看(2.三级查房制度)，

3、上级也觉得重，请其它科一起看(3.会诊制度)，

4、大家都觉得很重，是个疑难病人(4.疑难危重病历讨论制度)，

5、大家商量一下，要抢救啊(5.急危重病人抢救制度)，

6、要手术啊，谁做(6.手术分级管理制度)，

7、怎么做(7.术前讨论制度)，

8、这个手术是新开展的手术，打个电话给医务科(8.新技术、新项目准入制度)

9、常规备血(9.临床用血审核制度)，

10、术前要用抗生素吧，用什么抗生素(10.抗菌药物分级管理制度)，

11、护士姐姐来打针(11.查对制度)，

12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术(12.手术安全核查制度)，

13、楼下护士打电话来了，你这个病人，几级护理啊?(13.分级护理制度)，

14、化验室帅锅又打电话来了危急值啊!(14.危急值报告制度)，

15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，赶快心肺复苏啊!遗憾的是病人还是挂了(15.死亡病历讨论制度)，

16、这个时候天亮了，交班了(16.值班和交接班制度)，

17、交完班还得写病历(17.病历书写规范和管理制度)，

18、看看病历是否保存了(18.信息安全管理制度)。

(一)医院管理相关知识

1、评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。

2、核心理念：持续改进，以病人为中心，通过提高医疗质量、保障医疗安全、提升管理水平、优化工作流程等手段，最大化患者利益。

3、医院评审的内涵：以评促改、以评促建、评改结合、注重内涵。

4、职代会的组织原则是：民主集中制。

5、院务公开包括：向社会公开、向病人公开、向职工公开三部分内容。 (1)向社会公开的内容：医院概况、医院环境、行风建设情况、医疗服务信息、便民服务等。

(2)向病人公开的内容：服务告知、服务价格和收费等。

(3)向内部职工公开的主要内容：医院重大决策事项、医院管理情况、廉政建设、人事管理、党务信息、职工关注的相关信息。

(4)我院院务公开的渠道和途径有：职代会、中干会、职能科室例会、临床科主任会议、护长会议，科早会、电子显示屏、触摸屏、公示栏、宣传栏、各类座谈

会、文件、简报等。

6、我院目前承担的指令性任务项目：帮助社区卫生服务中心开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。

7、预约挂号方式：电话、网络、现场。

8、医护人员在服务过程中应注意哪些言行举止? (1)对待患者态度和蔼、亲切自然、耐心细致、热情周到、举止文明。语言温和、清晰、亲切、易懂。

(2)使用尊称：如：同志、老同志、先生、女士、老师、师傅、大爷、大妈、小朋友等。

(3)使用文明语言，如您好、对不起、不客气、谢谢、请进、请讲、请稍后、请坐、再见、您需要帮助吗、请问您哪里不舒服、请配合一下、谢谢合作、祝您早日康复、您慢走、请多提宝贵意见等。

(4) 服务用语做到"六不讲"，即不讲生硬唐突语、不讲讽刺挖苦语、不讲损害患者人格语、不讲损害患者自尊语、不讲庸俗口头语、不叫推诿糊弄语。

(5)禁用不知道、不清楚、不是我负责、不行、我不管这事、我没办法等生硬冷淡的言辞用语。 (二)核心词汇

1、三重一大事项

一一(重大决策事项、重要人事任免、重大项目投资、重大资金使用)必须经医院集体讨论。

2、医德规范

医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。 医德规范如下：

(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

(2)尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

(3)文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人。

(4)

3、卫生部。八不准。

(1)医疗机构和科室不准实行药品、仪器检査、化验检査及其他医学检查等开单提成办法。

(2)医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准私立小金库。

(3)医务人员在医疗服务过程中不准接受患者及其亲友的"红包"、物品和宴请。 (4)医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。

(5)医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。

(6)医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目或提高标准加收费用。

(7)医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药必须按照合同采购，合理使用。

(8)医疗机构不得使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

4、平安医院。九点要求

一一要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业内立业之本，和谐的医患关系之源，医疗卫生行业必须首先从自身做起，发挥行业的优良传统，采取有力措施，加强医德医风建设。

一一要强化医务人员的执业管理。医疗机构和医务人员要认真按照法律法规职业临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。

一一要严格执行医疗安全规章制度。各级医疗机构医务人员要增强责任心，坚决杜绝危及患者生命的重大医疗安全事故的发生。

一一要增强医患沟通。医疗机构和医务人员要注重对患者的人文关怀，健全医患的沟通渠道。

一一要规范投诉管理。各级卫生行政部门、医疗机构要做好投诉的管理，设立指定专门的部门处理患者的投诉，努力把矛盾纠纷化解在萌芽状态。

一一要做好预约诊疗服务。各地要拓展提供预约诊疗服务的途径运用信息技术完善预约诊疗服务，要动脑筋想办法让群众感觉到医院病就诊更加方便。 一一要建立医院医疗纠纷应急处理机制预案。充分和有关部门共协调，共同建立医疗纠纷应急处理平台，完善医疗纠纷应急处置预案依法打击医闹等违法犯罪行为，维护正常的诊疗秩序。

一一要建立医疗安全责任追究制度。各省级卫生行政部门要立即署开展对本地区医疗机构医疗安全工作的自查自纠。

一一要做好宣传工作。积极与新闻单位沟通，引导群众理性对待能发生的医疗风险和医疗损害的纠纷，增进社会各界对医学和医疗工作的支持。

5、卫生部条禁令。

(1)严禁收受回扣

(2)严禁索要、收受红包。 (3)严禁私自外出会诊

(4)严禁出具虚假医学证明文件。

(5)严禁非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠 (6)严禁开单提成

(7)严禁公立医疗机构对外租赁承包 (8)严禁聘用非卫生技术人员行医 (9)严禁发布虚假医疗广告

(10)严禁使用未经批准、不合格的医疗器材设备或假劣药品

6、患者十大安全目标 (1)正确识别患者身份。 (2)强化手术安全核查。 (3)确保用药安全。 (4)减少医院相关性感染。 (5)落实临床"危急值"管理制度。 (6)加强医务人员有效沟通。 (7)防范与减少意外伤害。 (8)鼓励患者参与患者而安全。 (9)主动报告患者安全事件。

(10)加强医学装备及信息系统安全管理。

7、优质护理服务目标和内涵

优质护理服务目标达到：患者满意、护士满意、医生满意、群众满意、社会满意、政府满意。

优质护理服务内涵：改模式，重临床，建机制，促专业。

(三)员工如何应对检查

(1)如何应对检查者得提问

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说二遍。如不知道答案，不要回答"不知道"，应该说《我去査一下再回复您》

4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。

5.回答问题时可以参照政策

6.在回答检查者的问题时，这是我们遵守的标准。

7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。

8.要有下面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。

9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

(2)模拟案例的检查应对

1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。

2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。、

3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。

4、被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检査结果有全面的深入的了解。

5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如评审专家说"呼吸机故障"时绝对不能答说材呼吸机正常，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检査出者《患者血压异常》一定要有所反应，采取积极的措施。

6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。

7，案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。

8.会诊医务人员到场，要大声说。我是× ×科会诊医生，我已到达。并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。

9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。

10.口头医嘱要复述，操作完成要报告材× ×医生(护士)，× ×已完成。

11.各个后勤保障部门包括设备、总务、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。

(3)如何应对评审专家的文件审查

1，科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审査时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

(4)迎检准备中对全院职工的要求 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者(含医院总值班)做好应急考核和处理问题能力考核 6.接受对领导、医院现状的满意度调査，保证满意度多95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握六步洗手法。

医院概况

XXX医院始建于XXX年，是XXX地区一所集医疗、预防、保健、康复、教学、科研为一体的二级甲等综合性公立医院。近年来，该院先后被评为"爱婴医院"。二级甲等医院"免费婚检孕检定点单位";具有职业病体检资质;是XX省普通高等院校教学医院;医院的XX科是XX市"十三五"特色专科。

医院现有职工XXX人，其中卫生专业技术XXX人，高级职称XXX人，中级职称XXX人，其中博士X人，硕士研究生X人。医院占地X万多平方米、建筑

面积约X万平方米、核定床位XXX张，开放床位XXX张，可满足每日门急诊量XXX人次。

医院地址:XXXXXXXXX 网址 www.XXXXXXX. com 电话 XXXXXXXXXXXXX 传真 XXXXXXXXXXXXX 急救电话120投诉电话

(二)医院文化及规划

医院院训：厚德精医，严谨博学 医院宗旨：救死扶伤，服务社会 医院院风：开拓创新，团结奉献

医院愿景与目标：打造中山市知名度高，群众满意的区域性、学习型中心医院

医院功能与任务 (一)医疗服务

1、承担区域范围内常见病、多发病的诊治任务抢救急危重症和诊治疑难杂症接受下级医疗卫生机构的转诊在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。

2、积极承担突发公共卫生事件的应急处置和灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤、病员进行院内急救和救治。

3、承担意外突发事故的急救、预防、保健和康复医疗服务工作 (二)教学科研

1、承担学院校的临床教学和实习任务，培养医学人才，并接纳基层

2、承担医学院校的临床教辜和实习任务，培养医学人才，并接纳基层医疗机构专业技术人员进修任务

3、承担省、市级科研课题研究和继续医学教育工作。

(三)预防保健

1、开展健康教育

2，指导社区开展预防保健工作 (四)业务技术指导

与社区卫生服务中心建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。

(五)完成镇政府及上级卫生主管部门交办的其它工作任务。

四·十八项医疗核心制度

医疗质量安全核心制度指：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制信息安全管理制度等。

如

(一)首诊负责制度

第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊科室在接危重、急诊病人时应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时相关科室会诊，根据会诊情况作进二步处置。

首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和理，并认真记录病历，并按照交接班制度做好交接班工作。

(二)三级医师查房制度

查房实行正(副)主任医师、主治医师、住院医师三级查房。危者入院后当天要有上级医师查房夜间病重者入院后，次日要有上级师查房记录，二级医师书写三级医师查房记录，一级医师书写二级医查房记录，

1、三级医师查房规定

每周查房1-2次，应由关人员参加。

2、二级医师查房规定

一般患者每周查房3次，一般患者入院后，二级医师首次查房时间不得超过48小时。应有本病房住院医师、进修医师、实习医师、责任护士参加

3、一级医师查房规定

对所管的病人每日至少查房2次，早晚查房一次，上午、下午下班前各巡视二次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。

(三)疑难病例病例讨论制度

入院二周诊断不明确;住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更;治疗效果不佳;院内感染者;疑难重大手术。

(四)会诊制度

急会诊10分钟内到位。抢救病例电话随叫随到，普通会诊48小时内完成，注意会诊的必要性和会诊质量。请院外会诊办理正常手续，医师外出会诊严格执行院外会诊制度。

(五)急危重患者抢救制度

抢救工作一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持。科主任、正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救，但必须及时通知科主任或上级医师。特殊患者需跨科协同抢救，应及时联络协同科室并报医务科，抢救过程严格执行口头医嘱制度、交接班制度和查对制度。

(六)手术分级管理制度

手术者符合分级管理要求，重大疑难、的由科室讨论后报医务科审批。

各专业手术分类见《手术分级目录》

(七)术前讨论制度

一、

二、三类手术由治疗组讨论，四类手术或手术难度较大、涉及多学科、毁损、新开展的手术、非计划再次手术需组织全科讨论并记录。

(八)死亡病例讨论制度

病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。讨论结果记录于病历中和死亡病例讨论记录本中。

(九)查对制度

一、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应査对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。

2、执行医嘱时要进行°三查七对。操作前、操作中、操作后对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三査八对制度，确保输血安全。

一、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷科和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检发送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符查对标签(药袋)与处方内容是否相符查对药品有无变质，是否超过有效高危、特殊、致残及新开展期查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同査对科别、病房、床号、姓名、血型，交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要査对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，査对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，査对试剂、项目，化验单与标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，査对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发报告时，查对单位。

七、放射科

1、检査时，査对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量

3、发报告时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，，并查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、特殊检查室(心电图、脑电图、基础代谢等部门)

1、检査时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检査结果。

3、发报告时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、供应室

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

4、高压消毒灭菌后的物件要査验化学指示卡是否达标。

(十)病历书写与管理制度

1.入院记录需在入院后24小时内完成 2.首次病程记录需在入院8小时内完成 3.入院诊断需在入院后48小时内完成

4.日常病程记录记录时间应当具体到分钟;病危患者随时书写病记录，每天至少一次;病重患者至少每2天记录一次病程记录;病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录;新入院、术后患者连记3天病程;开具新医嘱或有辅助检查、有创操作的患者，需要当天病程记录 5.手术记录需在术后24小时内完成

6，术后首次病程记录需手术医师在术后即时完成

7，转出记录应在转出前完成，转入记录在转入后24小时内完成

8，出院记录在出院医嘱开具后24小时内完成。出院记录内容完整，有经治医师签名。

9.电子病历打印版必须有医师的手写签名，手写签名与电子签名相一致。

(十一)医师值班交接班制度

科主任和病区医生全面熟悉和掌握病区住院病人病情动态，

一、二线班实行坐班制，所有急危重病人、手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交班，值班医师将值班期内的情况记录在专用记录本及病程录上。

十二)分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别。依据患者病情和自理能力分为四个级别特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

符合以下情况之一的患者，可以确定为特级护理 (1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者

(2)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者 (3)各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。

符合以下情况之一的患者，可以确定为一级护理 (1)病情趋向稳定的重症患者

(2)病情不稳定或随时可能发生病情变化的患者 (3)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者

(4)自理能力重度依赖的患者。

符合以下情况之一的患者，可以确定为二级护理

(1)病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者 (2)病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者 (3)病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可以确定为三级护理。

(十三)新技术准入制度

实施者需填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科，经学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

十四、临床“危急值”报告制度

“危急值”是指检验、检查结果与正常预期偏高较大，可能危及患者安全或生命的检查数值称为危急值。各医技科室(医学影像科、B超、心电图、内窥镜等) 全体工作人员应熟练掌握各种危急值项目的。危急值。范围及其临床意义，经上级医师或科主任复核后，立即电话报告临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并在《危急值结果登记本》中详细做好相关记录，临床科室在接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，确保医疗安全。并于6小时内在病程记录中记录接收到的"危急值，报告结果和采取的诊治措施。

(十五)抗菌药物分级管理制度

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理"限制使用"的抗菌药物，须由主治医师以上专业技术职务任职资格医师开具处方(医嘱)。"

特殊使用"的抗菌药物，须经抗感染或医院药事管理委员会认定的专家会诊同意后，由具有高级专业技术职称的医师开具处方。

紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并做好相关病历记录。

(十六)手术安全核查制度

手术安全核査是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核査的工作。

(十七)临床用血安全管理审批制度

临床用血前，应当向患者及其家属告知输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能，根据输血技术规范进行相关项目的检验，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。临床用血符合指征 Hb< 100g/L, 且HC1 <30%.

(十八)信息安全管理制度

1、不得在医院网络中制作、复制、查阅和传播国家法律、法规所止的信息。

2、不得在医院网络中进行国家相关法律法规所禁止的活动。

3、未经允许，不得擅自修改计算机中与网络有关的设置。

4、未经允许，不得私自添加、删除与医院网络有关的软件。

5、未经允许，不得进入医院网络或者使用医院网络资源。

6、未经允许，不得对医院网络功能进行删除、修改或者增加。

7、未经允许，不得对医院网络中存储、处理或者传输的数据和应程序进行删除、修改或者增加。

8、不得故意制作、传播计算机病毒等破坏性程序。

9、不得进行其他危害医院网络安全及正常运行的活动。

六·医疗质量相关知识点

1、医疗质量定义指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人

员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量管理指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

2、医疗质量分类

(1)基础质量：指满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理。

(2)环节质量：对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，是全员管理。 (3)终末质量：即治愈率、好转率、病死率、诊断符合率、抢救成功管理。

3、知晓本科室医疗质量与安全管理小组成员，其中科室主任是小组第一责任人。知晓本科室质量与安全管理工作计划、工作内容。

4、知晓医疗质量管理委员会、质控科和科室三级质控网络。

5、医疗质量的关键环节危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。(根据二甲支撑材料4.2.1.2)

6、医疗质量重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。(根据二甲支撑材料4.2.1.2)

7、医院质量考核主要分哪些方面医疗、护理、科教、院感、医保病案、药剂、核心制度。

8、知晓基本急救知识及本科室危急重症患者的抢救措施与流程。

9、知晓本科室诊疗规范和常规操作指南，并严格执行。

10、医院质量管理委员会组织体系包括医院质量与安全管理委员会伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会输血管理委员会、护理质量管理委员会等。

11、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序

(1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

(2)手术前应向患者或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 (3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属充分说明征得患方同意并签署知情同意书。

(4)手术前应向患者、近亲属充分说明使用血与血制品的必要性，用的风险和利弊及其他可选择办法等。

12、手术质量管理的数据库内容包括

(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数 (2)手术后并发症例数。

(3)手术后感染例数(按切口类别)的要求分类。 (4)围术期预防性抗菌药的使用。 (5)单病种过程(核心)质量管理的病种。

13、知晓住院时间超过30天、非计划再次手术、手术安全核查等专项工作的工作流程。

14、医院质量管理常用工具和技能(重点内容必须掌握)医疗质量管理工具指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用措施、方法和手段，

如全面质量管理(Tqc)·质量环(PDCA循环)、品管圈(Qcc)、疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

常用技能鱼骨图、甘特图、排列图、趋势图、流程图、散点图等

附医院质量管理常用工具

1.全面质量管理(TQC)是指一个组织以质量为中心，以全员参与为基础，目的在于通过顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途径。在全面质量管理中，质量这个概念和全部管理目标的实现有关。

2.pDCA：反映了质量管理活动的规律。其中P(Plan)表示计划;D(Do)表示执行C (check)表示检查A (Action)表示处理。每完成一次计划(P)、执行(D)·检査(C)·提出改进意见(A)即完成个pDcA循环，是提高质量，改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过二次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标再进行第二次PDCA循环。PDCA每循环二次，质量水平和管理水平均提高二步，促使医疗、护理等质量持续改进。

3.品管圈品管圈就是由相同、相近或互补的人员组成数人小团体(又称Qc小组)，然后全体合作、集思广益，按照二定的活动程序，用质量管理方法，来解决所有问题。它是二种比较活泼的质量管理形式。

品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。

4.疾病诊断相关组(DRGs)绩效评价：是一种病人分类方案，是专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准。它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600个诊断相关组，在分级上进行科学测算，给予定额预付款。也就是说DRGs就是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构就该病种的预付费标准向医院支付费用，超出部分由医院承担的一种付费制度。

5.单病种管理单病种管理又称临床路径，是医疗卫生机构的一组成员共同制定的一种照顾模式，它使病人从入院到出院按一定模式接受治疗护理它是针对某种疾

病(或手术)，以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化诊疗护理流程(临床路径表)，其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的医院服务，以控制诊疗质量和经戔是一种跨学科的，综合的整体医疗护理工作模式。

是由医生护士与其他人员对一特定的疾病，做最适当的有顺序和时间性的计划安挑以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医护质量，临床途径要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，避免由于医生水平不同造成病人的治疗效果不同，减少医生临床处理的随意性，而不是硬性的规定。

七、抗菌药物专项整治

1、《抗菌药物临床应用管理办法》 答，2012年8月1日起施行。

2、抗菌药物治疗性应用基本原则? 答(1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物;

(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 (3)按药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

(4)抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定;

3、抗菌药物处方权如何取得? 医师经抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权。

4、接受清洁手术者外科预防用抗菌药物给药方法? 答：接受清洁手术者，在术前0.5～1小时内给药，或麻醉开始时给药(静脉给药可在术前o.5小时，肌注在术前0.5～1小时)，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(〉1500ml)，可在手术中给予第2剂(使用长半衰期抗菌药者除外)。

抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(〈2小时)的清洁手术，术前用药一剂即可。

5、接受清洁一污染手术者的手术时预防用药时间? 答：24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。

6、清洁(I类切口)手术一般不预防使用抗菌药物，何种情况下可依据考虑选择预防用药?

答：清洁手术如手术野无污染，通常不需预防用抗菌药，仅在下列情况时可考虑预防用药：

手术范围大、时间长、污染机会增加

手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者 异物植入手术

高龄、或免疫缺陷者等高危人群。

7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间应为多长? 答：不超过24小时

8、卫生部抗菌药物专项整治要求：住院患者抗菌药物使用率、门诊患者抗菌药物处方比例各为多少?

答：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

9、卫生部抗菌药物专项整治要求I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、抗菌药物使用强度控制指标? 答：抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下，I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

10.2012年卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知中对临时采购本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物要求为? 答：同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次

11、抗菌药物的高、低限治疗剂量范围如何选择? 答：治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗菌药物不易达到的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗菌药物剂量宜较大(治疗剂量范围高限)而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量(治疗剂量范围低限)。

12、二级医院抗菌药物品种数量是多少? 答：原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。

13、抗菌药物临床应用如何实行分级管理? 答：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分 为三级非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下

(1)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

(2)限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物

(3)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物 a，具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物 b.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物 c.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物 d.价格昂贵的抗菌药物。

14、氟喹诺酮类药物临床应用如何掌握?

答(1)氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。

(2)其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。

(3)严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

(4)对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。

15、医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，应当采取何种措施

答(1)主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员

(2)主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药

(3)主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用 (4)主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。

16、抗菌药物处方点评要求每月对多少医师处方进行点评? 答：对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

八、处方管理

1、什么是处方

本办法所称处方，是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿生日、月龄，必要时开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过五种药品。

医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

处方一般不得超过7日用量;急诊处方一股不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症疼痛急者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用为门(急)诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为二次常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。

第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量其他剂型，每张处方不得超过3日常用量哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由为门(急)诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量其他剂型，每张处方不得超过7日常用量为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用盐酸哌替啶处方为一次用量，仅限于医疗机构内使用医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。

具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导药士从事处方调配工作药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括a、规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定b、处方用药与临床诊断的相符性c剂量、用法的正确性d、选用剂型与给药途径的合理性e、是否有重复给药现象f、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌g、其它用药不适宜情况药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。

九·药事管理

1、什么是假药

答有下列情形之一的，为假药

(1)药品所含成份与国家药品标准规定的成份不符的 (2)以非药品冒充药品或者以他种药品冒充此种药品的。 有下列情形之一的药品，按假药论处

(1)国务院药品监督管理部门规定禁止使用的

(2)依照本法必须批准而未经批准生产、进口，或者依照本法必须检验而未经检验即销售的

(3)变质的

(4)被污染的

(5)使用依照本法必须取得批准文号而未取得批准文号的原料药生产的

(6)所标明的适应症或者功能主治超出规定范围的。

2、什么是劣药

答：药品成份的含量不符合国家药品标准的，之一的药品，按劣药论处

(1)未标明有效期或者更改有效期的 (2)不注明或者更改生产批号的 (3)超过有效期的

(4)直接接触药品的包装材料和容器未经批准的 (5)擅自添加着色剂、防腐剂、香料、矫味剂及辅料的 (6)其他不符合药品标准规定的。

3、什么是药品

答药品，是指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清、疫苗、血液制品和诊断药品等。

4、药品类易致毒化学品品种目录

(1)麦角酸(2)麦角胺(3)麦角新碱(4)麻黄素、伪麻黄素、消旋麻黄素、去甲麻黄素、甲基麻黄素、麻黄浸膏、麻黄浸膏粉等麻黄素类物质。

5、麻醉药品及一类精神药品使用红处方，二类精神药品使用右上角注有"精二"字样的白处方药品名按本院药典维护的通用名开具，如盐酸哌替啶不要写为习惯用名杜冷丁，并注明剂型与规格。第二类精神药品处方二般不得超过7日常用量，用于慢性精神疾病需长期治疗时，处方用量可适当延长，但最长不得超过30日常用量，同时医生必须签名并注明理由。

7、什么是危害药品

答危害药品是指能产生职业暴露危险或者危害的药品，即具有遗传毒性、致癌性、

致畸性，或者对生育有损害作用以及在低剂量下可产生严重的器官或其他方面毒性的药品，包括肿瘤化疗药物和细胞毒药物。

8、药品损害和用药错误的定义

答：药品损害：是指由于药品质量不符合国家药品标准造成的对患者的损害。用药错误：是指合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药错误。

9、第一类精神药品时需要办理哪些手续? 答：建立专用病历，统一编号，并留存患者身份证复印件，签署知情同意书。专用病历由医院保管。

10、高警示药品的定义和分类

高警示药品定义高警示药品即通常所说的高危药品，是指那些少数特定的、若使用错误会对患者造成严重伤害基至死亡的药物，本院的高警示药品包括高浓度电解质制剂、全麻药、肌肉松弛剂、细胞毒性药物、抗凝血药及其他特殊品种。高警示药品采用A、B、C三级的分级管理模式。其中A级高警示药品是最高级别管理，一旦用药错误，患者死亡风险最高的药品，必须重点管理和监护。B级使用频率较高，一旦用药错误，一会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低。c级高警示药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，似铬患者造成伤害的风险等级较B级低。

11、哪些药品需要召回? 答：发现存在或可能存在质量问题的药品

发生药品不良反应或不良事件的药品可根据调查情况需要对药品进行召回

12、我院发生药品不良反应报告如何报告?

答：药品不良反应报告、处理程序

医务人员发现药品不良反应/事件，应暂时停药、发现人应及时通过本院药品不良反应监测系统网络或纸质填写《药品不良反应/事件报告表》上报至药剂科(电话XXX到临床核实报告情况。

13、发现用药错误时如何报告? 由发现用药错误的医务人员登记填写用药错误报表，医生用药错误应上报医务科，护士用药错误上报护理部，药学人员用药错误上报药剂科

14、药品不良反应的几个定义

(1)药品不良反应，是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。

(2)药品不良反应报告和监测，评价和控制的过程。

(3)严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应。

a，导致死亡 b，危及生命

c.致癌、致畸、致出生缺陷

d，导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤 e.导致住院或者住院时间延长

f.导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

(4)新的药品不良反应，是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质工程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

(5)药品群体不良事件，是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急

处置的事件。

十输血管理

1、如何进行临床输血申请? 答经治医师应逐项填写《临床输勇l申请单》，山主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科(血库)备血。

2、无家属患者抢救时输血治疗同意书的签署?

答：根据《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部令第85号)规定! 因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的责任人批准后，可以立即实施输血治疗。

3、患者首次输血前检验项目有哪些?

答 血型、肝功能、乙肝两对半、丙肝、梅毒。检验结果必须填入《输血治疗同意书》、《临床输血申请单》。

4、临床输血一次用血或备血量超过1600毫升时如何申请? 答根据《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部令第85号)规定

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血;

同一患者一天申请各血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血 以上第二款、第三款和第四款规定不适用于急救用血。

5、采供血机构所提供的临床用血包装上标有哪些内容?

答1血站的名称2献血编号或者条形码、血型3血液品种4采血日期及时间或者制备日期及时间5有效期及时间6储存条件。

6、血液输注过程中有哪些注意事项?

(1)输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检査血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

(2)输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

(3)取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

(4)输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

(5)血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

(6)连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

(7)输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应。

7、疑为溶血性或细菌污染性输血反应时应如何处理? 答：应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救同时，做以下核对检查

(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

(2)核对受血者及供血者输血前后AB0血型、Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受

血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测AB0血型、Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验)。

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，测定血浆游离血红蛋白含量。

(4)立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定。

(5)如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验。 (6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。

(7)必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。 (8)输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应

回报单，并返还输血科(血库)值班人员，及时检查、治疗和抢救，并査找原因，做好记录。

8、我国法律规定献血主体是谁? 答《中华人民共和国献血法》第二条规定，。国家提倡十八周岁至五十五周岁的健康公民自愿献血。

十一、科室管理

1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指

4、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。

5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新

6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及

7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相 关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。

8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床

9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。 妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

(二)临床主任医师、副主任医师职责

1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2、定期查房并亲自参加指导急、

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。

4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。

6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

8、指导全科结合临床开展科学研究工作。

(三)临床主治医师职责

1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊检查、修改下级医师书写的医疗文书;决定病员出院，审签出(转)院病历。

6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故协助护士长搞好病房管理。

7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

(四)临床住院医师职责

1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。

3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。

4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房，除上午查房外对所管病员毎天至少巡视3次，上午下班前、下午上班后及下班前各1次。科主任、主治医师查房时，要详细汇报病员的病情和诊疗意见，请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检査和治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作

10、在门诊或急诊室

十二依法执业与医疗安全相关知识点

1、医疗事故定义医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。确定是否为医疗事故目前需要医疗事故鉴定委员会鉴定才能认定。

2、医疗纠纷定义是指基于医疗行为，在医方(医疗机构)与患方(患者或者患者近亲属)之间产生的医疗过错、过失、侵权等赔偿纠纷。

3、处理医疗纠纷争议的三种解决途径A、双方协商解决(对于民事赔偿部女双方可以协商解决)B、向当地卫生行政部门(卫生局)提出申请，由卫生行政部门帮助调解解决;c、向法院提起诉讼(可以直接就赔偿数额提起民事诉讼如果对卫生行政机关的处理结果不服的，也可以提起卫生行政诉讼)。

5、医疗事故鉴定流程

卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

6、医疗安全(不良)事件指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

7、医疗安全(不良)事件报告流程(略)

8、患者有权复印病历的内容有门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检査资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。

9、发生医疗事件争议时，患方提出封存病历资料时处理方式发生医疗事件争议时患方提出封存病历资料是合理的。可以封存全套病历资料，也可以只封存死亡

病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师査房记录、会诊记录、病程记录(因其他资料是可以复印的部分，不需保存)。封存工作应当是医务科、保卫科、患者三方在场的情况下封存和启封。如果是抢救病人，封存病历资料应该在抢救结束后的6小时以后运行。封存的病历资料可以是复印件运行病历只能封存当时之前的记录，而且二定是复印件，由医疗机构保管。疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管需要检验的，应当由双方共同指定的、依法血有检验资格的检验机构进行检验双方无法共同指定是，由卫生行政，部门指定。疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供血液的采供血机构派人员到场。

10、侵权责任法(医疗相关条款) 第五十四条患者在诊疗活动叶!受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十五条医务人员在诊疗活动川!应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书而同意。

医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错 (一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定

(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料 (三)伪造、篡改或者销毁病历资料。

第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任 (一)患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗

(二)医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务 (三)限于当时的医疗水平难以诊疗。

前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。

第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

第六十三条

医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。

第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。

十三、突发公共卫生事件与传染病上报

(一)突发性公共卫生事件与分级

定义突发公共卫生事件是指突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病，重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

分级根据突发公共卫生事件的性质、危害程度、涉及范围，划分为一般(ⅳ级)、较大(ⅲ级)、重大(ⅱ级)和特别重大(I级)四级。

(三)医院感染与爆发(按院感办下发的《医院感染控制知识手册》及《医院感染管理制度》学习)。

法定传染病报告 1.法定传染病报告的种类

甲类传染病是指鼠疫、霍乱2种。

乙类传染病是指传染性非典型肺炎、艾滋病(艾滋病病毒感染者)、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、人感染H7N9禽流感。乙类共计26种。 丙类传染病是指流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黒热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。丙类共计11种。

2.法定传染病报告的时限

(1)责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按照甲类管理的传染病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。

(2)对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。

(3)不具备网络直报条件的医疗机构及时向属地乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心或镇级疾病预防控制机构报告，并于24小时内寄送出传染病报告卡至代报单位。

3.法定传染病报告的程序

传染病报告实行属地化管理，首诊负责制。由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写《传染病报告卡》(电子版)一一一介疫情管理人员(防保科)审核(每天至少一次)争网络直报(需要报告市镇CDC的按要求报告)

十四·应急管理

1.院长是医院灾害与突发公共卫生事件应急管理的责任人。

2.节假日期间发生突发公共事件，科室负责人应及时向医院总值班电话报告。 3.全院职工应掌握简易灭火器的使用方法。

4.各种应急情况下的处理和报告制度详见一一《应急预案汇编》。 5.医院常用应急电话。 增补

行为道德规范

一、医院工作人员共同行为准则

一、医生行为准则

1、认真执行首诊负责制，不推诿病人，对危重病人要坚持先抢救，同时办理预交款，不准以未交款为由延误抢救。

2、对病人的诊断治疗，要认真、及时、准确。合理治疗、合理出具病休(诊断)证明。

3、廉洁行医，自觉抵制和纠正行业不正之风，情方、人情假、假证明，不开。搭车"药，不收红包。

4、认真执行三级医师负责制，上级医师既要指导业务传授技术，又要抓医德、带作风同级医师紧密配合、互相帮助、共同提高下级医师要尊重上级医师，虚心学习。不得同行相径，贬低打击别人。

5、坚持实事求是的科学作风，发扬学术民主。教学、科研不应损害病人利益，不抄袭剽窃他人科研成果，不嫉贤妒能。

6、严守机密，严格执行保护性医疗制度，不应以任何方式泄露病人隐私，更不允许以隐私要挟病人。

7、认真及时、准确书写记录，不涂改、伪造、隐匿和销毁病案及各种原始资料。

8、在临床诊治过程中，严格执行医疗技术操作规范和工作常规，积极预防差错事故，一旦发生要及时挽救，严格执行报告制度，不准隐瞒和私自了结。

三、护理人员准则

1、热爱专业，尽心尽职，对病人亲切和蔼，热情体贴，对工作勤快踏实，一丝不苟，细心准确。切实做好基础护理、心理护理和责任护理。

2、刻苦钻研业务，对技术精益求精，不断更新护理知识，积极开展新技术，努力提高护理业务水平。

3、医护密切合作，认真执行医嘱，按时巡视病人，细心观察病情，认真准确交

接班。

4、遵守各项规章制度和操作常规，严格执行材三查八对，预防差错事故发生。

5、热情地向患者及其家属宣传医院规章制度，疾病防治，保健方面的知识。保持病房良好秩序和整洁肃静的医疗环境。

6、团结同志、互相支持、密切配合。

四、医技、药剂人员行为准则

1、为临床提供诊疗科学依据和优质药品，主动配合临床各科室为病人服务。

2、作风严谨，一丝不苟，尊重科学，实事求是，以准确、及时、安全为原则，不谎报数据，不出假报告。

3、努力钻研业务技术，不断更新知识，积极开发增加医技新项提供诊疗、治疗新方法，以满足医疗发展需要。

4、爱护仪器、精心保养、熟悉性能、严格执行各项规章制度及操作规程。

5、团结协作，互相尊重，努力提高服务质量。

五、行政管理人员行为准则

1、认真贯彻党和政府制定的卫生工作方针、政策，带头遵纪守法和执行各项规章制度。牢固树立为病人、为基层、为本院职工服务的思想。

2、熟练掌握业务技能，经常深入实际调查研究，了解和分析各种信息，做到反

应准确，决策科学、解决及时、讲究实效。

3、领导以身作则，坚持吃苦在前，享受在后，办事公道，作风正派，廉洁奉公。不以权谋私、假公济私。不搞不正当业务。严禁个人收受各种目的“回扣”，自觉抵制和纠正不正之风。

4、发扬民主，虚心听取病员及职工意见，不断改进工作。重视为困难职工排忧解难，热情接待来访人员，语言文明、礼貌待人，克服官僚作风。

5、刻苦学习科学管理理论，不断提高管理水平。

六、后勤人员行为准则

1、热爱后勤工作，树立为临床服务为职工服务的思想，工作勤恳，尽心尽职。

2、刻苦学习，钻研技术，熟练掌握职业技能，为医疗第一线提供优仅质、高效服务。

3、遵守院纪院规及各项规章制度，严格履行岗位职责，认真履行技泸产术操作常规。

4、认真做好物资计划、审核、采购、验收、入库、保管、发放、报废、清点、回收等工作，当好家理好财。

5、廉洁奉公，不谋私利。严格执行财务、物资管理制度，做到账账相符、账实相符，严谨侵占、贪污公共财务。

6、勤俭节约，爱护公物。严格执行污水处理规定，保持医院清洁及良好院容院貌。

七、窗口服务人员的行为规范

1、牢固树立全心全意为人民服务的思想，做到一切为病人服务，一切为病人着想，一切为病人所需。

2、遵纪守法，忠于职守，不擅自离岗。

3、尊重病人的权利与人格。改善服务态度，使用文明用语，有问必答，耐心解答，不与病人争吵，严禁侮辱病人、刁难病人。

4、克服因难，主动采取各种措施，方便病人，宁让自己添麻烦，不让病人不方便。

5、严格执行规章制度、减少差错，不以权谋私。

6、对病人一视同仁，不徇私情，不开后门，维护正常医疗秩序。

7、认真学习，努力提高业务水平，虚心听取各方意见，接受群众监督。

我院投诉途径与渠道

1、医院投诉监督电话(监察室XXX)、医院每个楼层均设有意见投诉箱。

2、建立院总值班制度，实行24小时值班，接听电话、接待来访、受理非工作日投诉。

3、医务科统一受理接待，其它职能科室受理职权范围内的投诉。

4、首诉负责，先受理，再协调处置。

我院投诉处理时限

1、一般投诉当场直接处理，需进一步调查核实情况者，必须在15个工作日内回复投诉人。

2、重大投诉最迟不能超过60个工作日

接待患者投诉注意事项

1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。

2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。

3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。

4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。

5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级职位的同事来处理。

6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。

7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。

8、表示对投诉者的感谢，感谢他对医院带来的经验，帮助医院改善不足。

9、将投诉过程记入以便日后跟踪服务，总结经验。

重大投诉的范畴

1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果看;或虽未造成个此后，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者

2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者

3、服务态度恶劣，恶语伤人，葚至与患者争吵引起的投诉

4、严重违反医德医风规定造成的投诉

5、非医疗因素导致的不良后果(如患者滑倒致骨折、触电、自杀)

6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。

医院领导分工 其他抽查、访谈

6.1.5.1抽5名工作人员(医、护、药、技、后勤)对本科室制度。本岗位职责及医院培训经历访谈测试，知晓率达80%～90%以上。

6.2.2.2抽查访谈3名职能科室工作人员对本部门工作制度、工作流程，本岗位职责知晓度。

6.2.2.3抽查访谈2名职能科室负责人对本部门岗位责任目标知晓度。

6.2.4.1抽查访谈2名职能部门工作人员运用质量管理改进的方法及常用技术工具掌握度。

6.2.4.2抽查访W1名财务或统计工作人员对所负责数据的价值分析。

6.3.2.1抽查访谈2名工作人员对本科室计划知晓度并达标。抽查访谈2名管理人员、2名临床科室负责人对医院规划目标.本科室计划知晓度并达标。

第二篇：二甲复审应知应会资料

二甲迎评资料汇编

医务科 2015.03

目 录

等级医院评审相关政策 等级医院评方法 员工如何应对检查 医务人员重点记忆的内容 医疗规范及法律法规

二甲评审现场可能访谈的内容

第一章 等级医院评审相关政策

一、等级医院评审的概念

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

二、等级医院评审机构及成员

医疗机构等级评审委员会是评审医疗机构等级的专门机构，由卫生、财政、物价、人力社保、科技、编委办等部门组成，评审委员会实行主任委员领导下的民主评议制。

三、等级医院评审的目的和意义

(一)医院层面：提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

(二)病人层面：保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益。

(三)医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素质。

第二章 等级医院评审方法(追踪法)

一、 看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。

二、 以前的重点是质量控制，2012医院评审标准重点关注质量改进。

三、 新的关注点：(1)医院系统管理和整体服务水平;(2)强调科室质量管理的作用;(3)质量监控指标数据的应用;(4)持续质量改进。

四、 方法：追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访等多种方式。

五、 追踪检查法的操作： (1)追踪患者、专项管理系统;

- 1事件改进情况等。

第三章 员工如何应对检查

一、如何应对检查者得提问：

1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。

2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。

3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。

6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。

二、如何应对评审专家的文件审查：

1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。 2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。

3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。

4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。

三、迎检准备中对全院职工的要求(必须掌握项目) 1.牢记本人岗位职责。 2.牢记本人岗位相关制度。

3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。

4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。

5.参加值班者(含行政总值班、医疗总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 6.接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意度≥95%。 7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。 8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。 9.全员正确掌握灭火器的使用方法。 10.全员正确掌握心肺复苏技术。 11.全员正确掌握六步洗手法。

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8、围手术期管理措施到位。

9、麻醉工作程序规范，术前准备充分，麻醉意外处理及时，输血合理，麻醉复苏实施全程观察。

四、如何提高患者用药的安全性?

1、病房及抢救室药柜存放的品种、数量、使用、补充、核查和多余药品的处理均应有相应的规范和记录。

2、毒剧、精神、麻醉药品存放、登记与管理制度健全、落实，符合法规要求与行政规章规定，严格管理和登记。

3、病房药柜注射药、内服药、外用药与消毒药严格各自分类分开放置。

4、存放的高危药品不得与其它药物混放，高浓度电解质制剂(包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等)肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，禁止与其他药品混合存放，且有醒目标志。

5、病房及抢救室抢救用药，按药理作用或用途分类放置，标志醒目。

6、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都有严格核对程序并认真遵循。

7、在开具与执行医嘱(或处方)时要注意药物过敏史和配伍禁忌，相关警示标识醒目。

8、进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌、控制静脉输注流速、预防输液反应。

9、病房建立重点药物用药后的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序、且有文字证明。

10、药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。

五、完善医务人员与患者的有效沟通，全面提高患者就医知情率的措施：

(一)认真落实医患沟通制度，针对患者及家属普遍存在担忧多，信任少，敏感和有争议的问题，以科学为基础进行有效沟通。

(二)住院医师接诊病人后认真向病人介绍自己，及时将病情、初步诊断、治疗方法，可能出现的并发症等告知病人，并计入病程记录。

(三)各种有创治疗和检查必须在实施操作前向病人或家属交待术中、术后可能出现的并发症，医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将内容计入病程记录、并签字。

(四)认真落实高风险环节签字制度

1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、在诊疗环节中实施规范性签字制度，如《输血同意书》、各种穿刺检查同意书、《特殊检查同意书》、门诊各类手术同意书等，向病人告之内容要全面，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者及家属签字。

2、对高风险医疗环节，除尊重病人知情权、同意权，同时也要尊重病人的拒绝权。病人明确表示不同意的手术和操作，原则上不做。

3、住院病人不准请假离院回家。

(五)紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背诵述，执行时护士、医生双重检查核对药品(尤其是在超常规用药情况下)并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。事后应准确记录。

六、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查(包括医技科室其他检查)结果，必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名与电话，进行确认后方可使用。

七、卫生部关于创建平安医院“九项要求”的内容

1、要切实加强医德医风建设。良好的医德医风是卫生行业的立业之本,和谐的医患关系之源,医疗卫生行业必须首先从自身做起,发挥行业的优良传统,采取有力措施,加强医德医风建设。

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4、需要使用设备或耗材的，医务人员应为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有唯一对应性，以及和相应费用的对应性。

5、药物治疗时，医务人员应告知患者用药目的与可能的不良反应，鼓励患者主动获取安全用药知识，充分体现患者的知情权，并邀请患者参与用药时的查对。

6、护士在进行护理和心理服务时，应告知患者护理操作的目的、操作的步骤以及如何配合及配合治疗的重要性。

7、鼓励患者在就诊前向医务人员提出洗手要求。

8、医务人员应引导患者在就诊时提供真实病情和真实信息，并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

9、对儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾患者，医务人员应采用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌倒的活动。

10、定期向患者举行医疗健康教育讲座，宣传参与医疗安全活动的知识。 十

一、患者有哪些权益?

人格受尊重权、诊疗服务知情同意权、医疗服务选择权、隐私权、生命权、医疗资讯获得权、医生诊疗行为被告知权、投诉权、民族习惯和宗教信仰受尊重权。 十

二、入院谈话要求

由住院首诊医师完成。首诊医师接诊病人后，应简要自我介绍和简要科室特色介绍。根据病人提供的病史、查体及检查资料，综合分析，将初步诊断、拟订治疗方案，可能发生的病情变化以通俗易懂的语言进行沟通。 十

三、保护患者隐私制度

1、隐私权是患者的合法权益，护理人员在工作中有义务维护患者的隐私权，为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗。医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

2、患者告知护理人员的心理、生理的隐私情况，患者有权要求护理人员为其保密，医护人员要履行为其保守秘密的义务，不得在任何场所、任何时候向外泄露。

3、非工作必须不得提及患者隐私，注意保护患者的自尊，树立良好的职业道德形象。

4、任何时候不得议论、取笑患者隐私，更不能扎堆谈论，最大限度保护病人不受伤害。

5、在必要情况下要向患者保守或暂时保守病情及治疗产生的不良后果，注意保护病人不受心理上的刺激。

6、特殊病人(如癌症病人)我们有义务配合家属对其保守与疾病相关的秘密，以避免病人产生精神负担及心理压力，影响治疗效果。 十

四、保护患者隐私措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务人员应当做到以下几点：

1、医务人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

2、医务人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

3、对特殊疾病的病人，医务人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

4、对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医务人员或家属陪伴。

5、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

6、为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门。

7、住院病室要尽量做到男、女患者分开。

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5、当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员应做好劝导工作，劝导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。 十

九、我院预约复诊的流程

1、门诊预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——登记患者资料及复诊时间——复诊前一天电话通知——挂号交费——预约成功。

2、出院患者预约复诊流程：诊治医生告知患者何时复诊——患者到护士站预约——登记复诊医生及复诊时间——复诊前三天电话通知——预约成功 二

十、门、急诊在突发意外紧急情况处理预案

1、当发生突发意外情况时，及时上报医务科或行政总值班。听从医务科或院总值班的指挥，统一组织有关人员到现场进行援救。

2、门诊各科要每天安排好突发意外情况备班人员，全体人员在接到医院总值班通知后，立即到医院或指定地点参加救治工作。

3、各科门诊、急诊，参加抢救人员，在接到院总值班命令后，立即做好各项抢救准备工作，保证各抢救程序进展顺利。

4、各科室备班人员要保证通信畅通，随时听从命令。当发生突发意外情况接到命令后，相关科室必须在10分钟之内到达抢救集合点或急诊室，参加抢救，同时将本专业患者收入病房。科室之间不得以任何理由推诿病人。

5、有专人负责医疗器械及急救药品，抢救所用的医疗器械一周检查一次，如有损坏及时检修，相关人员要精通使用，急救药品要每月检查一次，保证抢救工作万无一失。

6、医院突发意外紧急情况值班电话：白天报告医务科、夜间及周末报告行政总值班。

7、急诊室和各科门诊，要定期进行对“突发意外情况”处理措施的培训和演练，同时要有明确的记录。

二十一、我院急诊绿色通道救治范围

1、急性脑血管病(急性脑出血或急性大面积脑梗塞)

2、急性心血管疾病(急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等);

3、严重呼吸困难(急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等);

4、急性大出血疾病(大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等);

5、急腹症(需紧急手术的);

6、急性休克、昏迷;

7、严重急性中毒;

8、抽搐、癫痫持续状态

9、其他经专家认定属于急诊抢救范围的病情。 二十

二、我院危重患者抢救制度

1、对危重患者，应做到详细询问病史，准确掌握体征，密切观察病情变化，及时进行抢救。

2、抢救工作应由值班医生、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部。对重大抢救或特殊情况(如查无姓名、地址者、无经济来源者)须立即报告医务科、护理部及分管院长。

3、在抢救过程中，应按规定做好各项抢救记录，须在抢救结束后6小时内补记。

4、各科应有抢救室、抢救车及抢救器械专人保管，做好急救、抢救药品、器械的准备工作，随

- 9方可转院，并按出院办理手续。

2、病人转院时，可带病历摘要，如因治疗需要可按规定复印相关客观诊疗资料。

3、病情较重的病人转院时，应派人护送，并带急救药品器材，途中有危险者不得转院。 二十

七、医嘱查对制度的内容

1、微机录入后应做到班班查对，两人核对，无误后签名。

2、医嘱需医生下达护士核对后方可执行。对可疑医嘱，必须查清后再执行。

3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医生确认无误后方可执行，并保留曾用过的空安瓿瓶，经检查核对后再丢弃，抢救病人结束后须督促医师及时补开书面医嘱。

4、指定执行时间的临时医嘱应严格在指定时间内执行。医嘱执行后执行人注明执行时间并签名。

5、医嘱需班班核对，每周总查对两次。

6、护士长定期抽查医嘱录入正确情况及执行查对情况。

二十八、服药、注射、输液查对制度的内容

1、服药、注射和输液前必须严格三查七对。

2、备药前要检查药品有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对方可执行。发药时应协助病人服下后，方可离开。

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史;使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，执行后保留安瓿;同时使用多种药物时要注意有无配伍禁忌。

5、注射、发药时必须携带针卡、药卡，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

6、重整后的注射单、服药单，需经两人核对。 二十

九、输血查对制度的内容

1、采集配血标本前需将贴好标签的试管连同临床输血申请单携至病人处，当面核对床号、姓名、标本联号、输血史，无误后才能采血。

2、病区内同时有两名以上病人需配血，必须逐一分别进行。

3、送血标本和取血必须由医生、护士送取，不得交由病人或家属送取，并与血库执行交接、查对、登记手续。

4、取血时必须和输血科工作人员共同查对报告单上病人的姓名、床号、住院号、血型及供血员姓名、血型、血袋号和核对交叉试验结果，确实无误后方可取血。

5、取血时应查对采血日期、血型、血量、血液的类型等是否与输血记录单相符、交叉试验结果，并注意血液有无凝血块、溶血、血袋有无渗漏。

6、取回后，必须二人再次核对无误后签名方可执行。

7、输血前在床旁，再次核对床号、姓名、询问输血史，确认无误后，方可输入，并悬挂血型标记牌。

8、开始输血时速度宜慢，床边观察10分钟后方可离去。在输血全过程中都必须严密观察输血反应，如有反应应立即停止输血，一边做相应处理，一边通知血库重新检验交叉配血。输血完毕后保留血袋24小时备查。 三

十、手术室查对制度的内容

1、接病人时，必须查对科别、床号、姓名、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

- 11否正常，操作是否正确;核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。

在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。

记录报告：检查日期、患者姓名、住院号、科室床号、检查项目、联系电话、联系时间(min)、报告人、备注等项目，并将检查结果发出。 三十

九、临床科室的“危急值”报告程序

1、临床科室人员在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值接收登记本》上做好记录，同时及时通知主管医生或值班医生。

2、主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查;如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。

3、主管医生或值班医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和所采取的相关诊疗措施。

4、临床、医技科室在实际诊疗工作，如发现所拟定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，需及时与质控办联系，以便逐步和规范“危急值”报告制度。 四

十、医疗安全(不良)事件定义

医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷，涵盖医疗、护理、医院感染、药品、医疗器械和设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。医院通过自愿的、不具名的报告途径获得显性或隐性医疗安全(不良)事件信息，对不良事件、安全隐患的信息进行及时处理、定期分析，提出防范措施。 四十

一、医疗安全(不良)事件上报原则

1.主动性：医护人员应积极主动地向主管部门报告显性或隐性的医疗安全(不良)事件。 2.非惩罚性(或激励性)：对主动报告医疗安全(不良)事件的医护人员，不给予责任追究和处罚;对主动发现并及时报告重要医疗安全(不良)事件和隐患，避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励。

3.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。 四十

二、我院医疗(安全)不良事件划分类别

1、病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。

2、不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。

3、意外事件：包括跌倒、坠床 、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。

4、辅助检查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。

5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。

6、医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。

7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。 四十

三、医疗安全(不良)事件主管部门及职责

质控办：负责每月统一收集、核查全院各职能部门受理的医疗安全(不良)事件，对汇集的不良事件和安全隐患信息进行分析，发布警示信息，提出防范措施;定期组织对员工进行不良事

- 13四十

九、接待患者投诉注意事项

1、妥善接待投诉的患者并对患者的投诉表示接受。

2、邀请投诉者到投诉接待室坐下。

3、仔细耐心听取投诉者的诉说，保持目光接触，并将投诉记录成书面的文件。

4、重复投诉者的投诉内容，无论什么原因，应先向投诉者道歉。

5、如果投诉者要求见院长，应该找比自己高一级职位的同事来处理。

6、尽快地解决问题，提供一种以上的解决方案让投诉者选择。

7、如果不能马上解决问题，要告知投诉者医院将要采取的步骤和可能花费的时间。

8、表示对投诉者的感谢，感谢他为医院带来的经验，帮助医院改善不足。

9、将投诉过程记入《涡阳县人民医院投诉受理登记表》，以便日后跟踪服务，总结经验。 五

十、重大投诉的范畴：

1、严重医疗质量问题，并已造成不良后果者;或虽未造成不良后果，但引起患者极大的不满，造成恶劣影响者;

2、患者直接向媒体、上级行政部门进行投诉者;

3、服务态度恶劣，恶语伤人，甚至与患者争吵引起的投诉;

4、严重违反医德医风规定造成的投诉;

5、非医疗因素导致的不良后果(如患者滑倒致骨折、触电、自杀);

6、由于医务人员过错造成经济赔偿的投诉。 五十

一、医疗事故的定义

是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 五十

二、医疗事故的分级

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

五十

三、手术安全核对如何进行?目的是什么?

(1)手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作; (2)手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，保障每一位手术患者的安全，避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。 五十

四、实施手术安全核查的内容及流程

(1)麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

- 15六十

一、院内普通会诊及急会诊时限是多少? 普通会诊：24小时;急会诊10分钟。 六十

二、术前讨论的病例选择

1、所有在院接受择期手术治疗的患者一般都要经过术前讨论会诊。术前讨论分科内术前讨论会诊、院内术前讨论会诊。

2、有以下情况的必须进行术前讨论：

(1)

三、四级手术，危重、疑难、致残、病情较复杂、重要器官摘除、截肢、预计术后出现并发症风险较高的手术及65岁以上患者。

(2)属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术。 (3)未确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术。 (4)患者一般状况差，或涉及多个脏器疾病的手术。 (5)确定需要院内专家组或全院会诊、外请专家的手术。 (6)属于本科室少见病种或罕见病种的手术。 (7)有教学、科研意义的手术。

(8)部分特殊患者，因社会需要或特殊原因提请术前讨论的手术。 六十

三、多学科诊疗会诊范畴

下列情况必须申请医务科组织院内多学科综合会诊：

1、临床确诊困难(一般入院后超过3天不能确诊)或疗效不满意的疑难、危重患者;

2、特殊需要或患者病情危重、复杂，需要三个或三个以上学科共同参与诊治。

3、恶性肿瘤患者;

4、拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊(超过3个专业)的病例;

5、出现严重并发症的病例;

6、已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。 六十

四、加强医疗环节质量的“四重点”管理工作内容

1、不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。

2、不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患者”管理。

3、切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节为重点的“重点环节”质量管理工作。

4、加强对节假日、夜间等特殊时间断的“重点时间”质量管理工作。 六十

五、处方书写必须符合下列规则：

(一)处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。

(二)每张处方只限于一名患者的用药。

(三)处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。

(四)处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

(五)年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

- 17

(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证;

(四)需要使用稀缺资源;

(五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 七十

一、立即停止医疗技术临床应用的情形：

1、该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用;

2、从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用;

3、发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果;

4、该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患;

5、该项医疗技术存在伦理缺陷;

6、该项医疗技术临床应用效果不确切;

7、省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 七十

二、医疗技术损害处置步骤

1、立即消除致害因素

2、迅速采取补救措施

3、尽快报告有关领导

4、组织会诊协同抢救

5、迅速收集并妥善保管有关原始证据

6、加强沟通，及时反馈

7、积极配合，听从指挥，统一协调

8、及时报告卫生行政主管部门

9、全面检查、总结教训

10、做好医疗事故技术鉴定或应诉准备

11、维护医疗秩序保护医院设施

12、加强药品等器材的评估

七十

三、医疗技术风险预警的目的及范围

1、目的：及早发现医疗技术风险，加强预警监控，防止医疗事故，确保医疗安全。

2、范围：医疗服务过程中存在或出现的可能发生医疗失误或过失导致病人死亡、伤残以及躯体组织、生理功能和心理健康受损等不安全事件的危险因素，无论不良后果是否发生以及患者是否投诉，均属预警监控范围。 七十

四、我院新技术的界定范围：

(一)使用新试剂的诊断项目;

(二)开展三类以上医疗技术的项目;

(三)创伤性的诊断和治疗项目;

(五)使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目;

(六)其他可能对人体健康产生重大影响的新技术项目。 七十

五、高风险技术操作的许可授权范围：

- 19

3、妥善安排好加床患者需要的各种物品

4、保证好加床患者的医护人员配备

5、加快床位周转

6、严格规范诊疗行为

7、及时进行辅助检查 八十

二、患者病情分级： 一级：(濒危病人)

1.病人情况：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。如心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。 2.处理：进入绿色通道和抢救室。

3.目标反应时间：即刻。每个病人都应在目标反应时间内得到治疗。 二级：(危重病人)

1.病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。如心、脑血管意外;严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。 2.处理：诊室优先就诊。

3.目标反应时间：<10分钟。即在10分钟内给予处理，能在目标反应时间内处理95%的病人。 三级：(急症病人)

1.病人情况：生命体征尚稳定，急性症状持续不能缓解的病人。如高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等。

2.处理：候诊区候诊。

3.目标反应时间：<15分钟。能在目标反应时间内处理90%病人。 四级：(非急症病人)

1.病人情况：病情不会转差的非急诊患者。 2.处理：可在急诊候诊或去门诊候诊。

3.目标反应时间：<30分钟。能在目标反应时间内处理90%病人。 八十

三、急诊服务区依据功能结构，应科学划分为几区?

(1)红区：抢救监护区，适用于一级和二级病人处置，快速评估和初始评化稳定。

(2)黄区：密切观察诊疗区，适用于三级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考滤提前应诊，病情恶化的病人应被立即送入红区。 (3)绿区：即四级病人诊疗区。 八十

四、我院在实施双向转诊中的职责

l、负责向各乡镇卫生院及社区卫生服务中心和社区居民推荐医院专家，承担社区医疗顾问。

2、负责接诊社区卫生服务中心转诊的患者，使转诊患者得到及时、有效的诊治。

3、社区卫生服务中心如遇急重症患者，根据病情，将病人转我院急诊，以保证及时、有效的抢救治疗，急诊科任何医务人员不得延误及推委病人。急诊科负责双向转诊首次接诊工作,并认真填写《双向转诊登记表》,可以追踪到患者，便于随访。

4、根据病情，医院认定确能转回社区的病人，转出科室把关，科室应安排副主任医师以

- 21

(六)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇;

(七)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理。

九

十、医师在执业活动中必须履行哪些义务?

(一)遵守法律、法规，遵守技术操作规范;

(二)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务;

(三)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私;

(四)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平;

(五)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

九十

一、医疗机构可以为申请人复印或者复制的哪些病历资料?

门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九十

二、医疗机构不得提出会诊邀请的情形：

(一)会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质的;

(二)本单位的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的;

(三)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的;

(四)省级卫生行政部门规定的其他情形。

九十

三、医疗机构应当在12小时内向县卫局报告哪些医疗过失行为?

(一)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故;

(二)导致3人以上人身损害后果;

(三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。 九十

四、医疗事故处理途径有哪些?

医患双方共同协商解决;(2)卫生行政部门调解;(3)向法院起诉。 九十

五、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当如何处理?

(1)医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管;(2)需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定;(3)疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

九十

六、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的的处理方式? 应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

九十

七、何谓医疗仪器的两级保养制度?

答：分为一级保养由科室设备管理员完成每周一次，二级保养由设备管理员和器械科工程师完成三月一次。

九十

八、生命支持类、特种设备类和大型设备安全巡查周期是多少? 答：三个月巡检一次。

第五章 相关医疗规范及法律法规

- 23

9、六步洗手法是什么?

答：(1)掌心相对，手指并拢，相互揉搓;(2)手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行;(3)掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓;(4)弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行;(5)右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行;(6)将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

10、洗手的指征?

答：(1)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;

(2)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;

(3)穿脱隔离衣前后，摘手套后;

(4)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后; (5)手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后; (6)进入或离开病房前; (7)处理药物或配餐前。

11、手消毒指征?

答：(1)检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前;

(2)出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后;

(3)接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后; (4)双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后; (5)需双手保持较长时间抗菌活性时。

12、何谓医务人员的职业暴露?发生职业暴露后的处理流程?

答：职业暴露是指医务人员以及有关工作人员在从事临床医疗及相关工作的过程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性传染病感染者或患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有病原体的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被感染的情况。

13、依据《医疗废物管理条例》的规定，医疗废物分为几类?容器标记及颜色?

答：医疗废物分为五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。 容器标记及颜色：“感染性废物”黄色，“病理性废物”黄色，“锐器”黄色，“放射性药物性废物”红色，“化学性废物”黄色。感染性废物应置黄色塑料袋内，损伤性废弃物应置防渗漏、耐刺容器内密封运送，送医院医疗废物暂存点。

14、利器伤损伤后报告及用药程序?

答：利器伤发生后→局部处理→急诊科就诊→填写锐器伤上报表→报感染办→到预防保健科注射疫苗。

15、开展临床新技术项目需经哪个部门审批?

答：医务科组织医院医疗质量管理委员会审批，新技术项目涉及伦理问题的均需经过医院伦理委员会论证。

16、《抗菌药物临床应用管理办法》何时施行?抗菌药物分为哪三级?

答：自2012年8月1日起施行。抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。

- 25照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。 ②医师在执业活动中须履行下列义务：

(一)遵守法律、法规，遵守技术操作规范;

(二)树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务;

(三)关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私;

(四)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平;

(五)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

24、《医疗废物管理条例》①是哪年颁发的?②其作用是什么?③什么是医疗废物?④医疗废物分为几类以及如何分袋处理?

答：①《医疗废物管理条例》已经2003年6月4日国务院第十次常务会议通过，自公布之日起施行。

②为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康。

③医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

医疗废物分类目录，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定、公布。 医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当依照《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》的规定，执行危险废物转移联单管理制度。

医疗废物集中处置，对医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存3年。 ④感染性(黄色袋)、药物性(黄色袋)、病理性(黄色袋)、损伤性(利器盒)、化学性(黄色袋)、放射性物质(红色袋)。、

25、《医疗事故处理条例》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③医疗事故是指?④处理医疗事故的原则是什么?⑤医疗事故分为几级?

答：①《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起施行。

②作用：为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。

③医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

④处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。 ⑤根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级： 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的;

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的; 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的; 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

26、卫生部、公安部关于维护医疗机构秩序，打击医闹不良行为的情形：

(一)在医疗机构焚烧纸钱、摆设灵堂、摆放花圈、违规停尸、聚众滋事的;

(二)在医疗机构内寻衅滋事的;

- 27②为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。 ③医院感染的重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。

33、《医师外出会诊管理暂行规定》①是哪年颁布的?②其作用是什么?③什么是医师外出会诊?

答：①《医师外出会诊管理暂行规定》自2005年7月1日起施行。

②为规范医疗机构之间医师会诊行为，促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，保护患者、医师、医疗机构的合法权益。

③医师外出会诊是指医师经所在医疗机构批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

34、《医师资格考试暂行办法》①是哪年颁布的?②医师资格考试分为?③考试类别为?④考试方式为?

答：①1999年7月6日颁布。

②医师资格考试分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。

③考试类别分为临床、中医(包括中医、民族医、中西医结合)、口腔、公共卫生四类。 ④考试方式分为实践技能考试和医学综合笔试。

35、《国家突发公共卫生事件应急预案》①是哪年颁布的?②其作用是什么? 答：①2006年2月28日发布。

②作用：有效预防、及时控制和消除突发公共卫生事件及其危害，指导和规范各类突发公共卫生事件的应急处理工作，最大程度地减少突发公共卫生事件对公众健康造成的危害，保障公众身心健康与生命安全。

36、《病历书写基本规范》①是哪年颁布的?②病历是指?③病历书写是指? 答：①2010年3月1日颁布。

②病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

③病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

37、《医疗机构临床用血管理办法》①是哪年施行的?②其中的临床用血是指什么?③医疗机构临床用血的原则是什么? 答：①2012年8月1日施行。 ②临床用血是指全血和成份血。

③医疗机构临床用血应当遵照合理、科学的原则，制定用血计划，不得浪费和滥用血液。医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。

38、“急诊绿色通道”内容是什么? 答：及时、安全、便捷、有效。

39、卫生部医德规范的内容是什么?

答：(1)救死扶伤，实行社会主义的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。 (2)尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同

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三 患者安全

28. 5名医护人员→患者身份识别(标识)制度规定

门诊及住院患者→医护人员实施诊治时是否陈述患者(你)的名字?

29. 1) 至少5名医护、药剂师→有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。 2) 至少3名医护人员：紧急情况下口头医嘱管理规定与流程 30. 1) 危急值(定义)：是指这种检查结果出现时，患者可能正处于生命危险的边缘状态或疾病有重要的变化，需要临床医护人员紧急采取及时，有效的治疗措施，否则，可能失去最佳的抢救机会，甚至出现严重后果。所以将表示可能危及生命的试验数值称为危急值。 2) 访谈：危急值报告发出与接获科室(相关科室各2人)→相关制度和流程

危急值管理项目表 : 31.访谈：手术科室(至少6名医护人员)→手术部位标识制度与流程

实地查看：3位手术患者手术部位标识

32.

访谈：手术科室医护各3人、麻醉师各2人→手术“三步安全核查”

实地查看：手术安全核查表，手术风险评估及相关记录等

33. 1) 名词：手卫生→医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

手卫生设施→用于洗手与消毒的设施。包括洗手池、水龙头、流动

水、清洁剂、干手用品. 手消毒剂等。

2) 手卫生依从性→监测五点：接触患者前后,接触患者周围环境，如：

床单位后,接触患者血液、体液等后,无菌操作前应该进行而未进行手卫生 的比例 3) 现场查看：至少6名医院职工(医护、医技、后勤、行政管理等)→手

卫生(6步洗手法)

34.访谈：医生、护士、医技和药剂人员至少各2人

麻醉、精神、放射、医疗用毒性药品使用管理制度和程序

35.访谈：门急诊、医生、护士及药师各3名 处方或用药医嘱转抄、执行核对

制度及程序

36.抽查考核：药物配伍禁忌

37.

访谈：至少4名病区医护人员→患者风险评估(跌倒、坠床、压疮等)相关制度及防范处置程序

(名词：

1、高危患者

2、住院患者风险评估

3、压疮)

38.访谈：医护、医技、行政、后勤等各2人→医疗安全(不良)事件报告制度

及流程。﹝名词：医疗安全(不良)事件﹞

39.访谈：职能部门、科室主任╱护士等各2名→重大不安全事件原因分析 40. 1) 抽查考核：(至少5名医护人员)→患者患者参与医疗安全

关于医务人员履行告知，引导患者参与医疗安全活动责任与义务针对患者病情向患者及其亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案→主动邀请患者参与医疗安全活动 2) 访谈：门诊、住院患者及其亲属各2名---患者参与医疗活动知晓内容

四 医疗质量安全管理与持续改进

41.访谈： 1) 3个科室主任→科室质量与安全管理重点，措施与改进成效 2) 各级各类人员岗位职责

42.

访谈：科主任→医院医疗质量管理与持续改进考核方案内容 ，科室突出问题，如何反馈与改进

43.

抽查：参加2个科室早交班了解交班制度、疑难、死亡讨论、术前讨论等核心制度落实情况 44.

访谈：2~4个医疗管理制度(履盖本院医疗全过程)

45.访谈：任一员工→主要风险制定的相应制度，流程，预案或规范

46.

访谈：1) 医、护、员工及管理人员→“患者安全目标”相关内容，要求知晓

率100%

2) 5名员工：考核员工的患者安全服务意识

47.访谈：科主任→应用质量管理技能开展质量管理与改进活动(PDCA方法)

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3、相关制度的培训与考核 65.抽查：10份手术中用血病历

(三)传染病管理相关内容 66.

访谈：门、病房医生各2名 1)传染病疫情报告制度与流程。 2)分级防护规定与措施 3)职业暴露应急预案和处置流程

67.访谈：4个科室各1名医生、1名护士、1名保洁员

――医疗废物分类和处理、注意事项

68.实地查看： 1)传染病网络直报系统(门诊部)

2)抽查：内、儿、感染、急诊、门诊日志和出入院登记的传染病30例，与网络直报系统核对，报告率为100% 69.

访谈：2名医护人员对传染病知识、上报、处理及职业防护知晓情况。 70.抽查：5名医护人员考核传染病防治知识与技能、传染病处置流程

(四)中医管理相关内容

71. 1)中医科医务人员2名：中医科工作制度/高位职责/诊疗规范/质控工

作本院中医特色病种、方案、相关专利等。

2)中医门诊和病房护理人员：中医护理常规和操作流程给，体现中医特色

3) 中药房工作人员：中药质量管理相关制度/不良反应监测/煎药室工作(有无外包业务)

(五)药事管理相关内容

72.抽查3-5个科室或病区：备用药品是否专人管理，高危药品警示标识 73.

访谈：医、护、药师各一名：①特殊药品的三项，“五专”管理制度。②“特

殊药品”的应急预案。 74.访谈：急诊、手术室及2个科室负责人:急救等备用药品管理和使用制度，具 体执行情况，管理措施

75.访谈：医生、护士各1名→有需要召回的药品品种，是否知晓处置流程

(如立即停用，与药剂科联系等)

76.访谈：1)护士对患者用药过程中的反应如何记录并与医师沟通? 2)护士用药前有无知情告知，给药时是否按时发药并说明用法? 77.

访谈：门诊、病房药师“四查十对”执行情况

78.访谈：门诊病人3名→发药后是否有用药指导及注意事项 79.

访谈：5名医师―抗菌药物分级管理及临床应用管理制度

(并追踪内、外、妇、儿各1名病人的抗生素使用情况) 80.

访谈：2名医师、2名药师、医务科/药剂科负责人各1名 81.―抗菌药物处方权及调剂资格管理制度授权程序

(六)输血管理相关知识：

82.

访谈：输血科1人、医生、护士各3人①输血相关法律、法规、制度及流程

②输血不良反应处理规范/流程③应急用血预案(院总值班及相关负责人)④用血与输血管理流程⑤采集血标本的流程⑥输血适应症(合理用血) 83.个案追踪：5份输血病例

(七) 病案管理相关内容

84.

访谈：1)门诊、急诊、住院医生各1名，有关规范书写病历的知识

2)病案室及医护人员：住院病历复印管理及病案借阅管理规定 3)临床医师各3名：《病历书写基本规范》主要内容(三基培训)

4)医护人员3名：“住院病历首页”各项信息(医院相关制度规定)

五 护理管理与持续改进

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第三篇：二甲复审应知应会 Microsoft Word 文档

二甲复审应知应会

第三部分 医院感染控制管理 1.医院感染的概念?

答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染;有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。

2.医源性感染的定义

答：医源性感染是指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。

3.特殊病原体的医院感染中的特殊病原体是指哪些? 答：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病病原体。

4.什么叫医院感染爆发?

答：医院感染爆发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

5.疑似医院感染爆发是指什么?

答：疑似医院感染爆发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

6.标准预防是指什么，其主要内容及建立的原则是什么?

答：(1)标准预防是指针对医院所有患者及医护人员采取的一组预防感染措施。

(2)其主要内容包括①手卫生②根据预期可能的暴露，选用手套、隔离衣、口罩、护目镜和防护面屏③安全注射④穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品及医疗器械。

(3)标准预防基于患者的血液、液体、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。

7.什么叫感染链?

答：感染链是指在医院内传播的三个环节，即感染源、传播途径和易感人群。

8.隔离的概念是什么?

答：采用各自方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施，称为隔离。

9.洗手与卫生手消毒应遵循的原则?

答：(1)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手;手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 (2)在下列情况下，医务人员应根据原则选择洗手或使用速干手消毒剂：①直接接触每个患者前后，从同一个身体污染的部位转移到清洁部位时②接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后③穿脱隔离衣前后，摘手套后④接触患者周围环境及物品后⑤进行无菌操作、接触清洁、无菌敷料之前⑥处理药物或配餐前。

(3)医务在下列情况是应先洗手，然后进行手卫生消毒：①接触患者的血液、体液及分泌物以及被传染病致病微生物污染的物品后②直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

(4)医务人员洗手方法：采用七步洗手法。 10.“七步洗手法”的步骤是什么?

答：(1)掌心相对，手指并拢相互搓擦(2)手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行(3)掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦(4)双手指相扣，护搓(5)一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行(6)将五个手指尖并拢在另已掌心旋转搓擦，交换进行(7)螺旋式擦洗手腕，交替进行。

11.医疗废物的分类?

答：医疗废物的分类为：(1)感染性废物(2)病理性废物(3)损伤性废物(4)药物性废物(5)化学性废物。

12.医疗废物进行登记的内容有哪些，登记资料保存时限有多久?*

答：(1)医疗废物进行登记的内容包括：医疗废物的①来源②种类③重量或数量④交接时间⑤最终去向⑥经办人签名等项目(2)登记资料最少保持3年。

13.甲类传染病的报告时限及方式?*

答：(1)甲类传染病报告时限：2小时内(2)报告方式：填写传染病报告卡通过网络报告。

14.乙类和丙类传染病的报告时限及方式?*

答：(1)乙类和丙类传染病的报告时限是24小时内，突发公共卫生事件，应当在2小时内(2)报告方式：填写传染病报告卡通过网络报告。

15.医疗机构各科室的医生在接诊过程中应当注意询问什么内容对来诊的病人进行传染病的预检?

答：应当注意询问病人有关的流行病学史、职业史，结合病人的主诉、病史、症状和体征等。

16.重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后消毒或灭菌原则是什么?

答：应按先清洁，再进行消毒或灭菌的原则进行处理。

17.一次性使用无菌医疗用品需按规定进行什么处理?

答：无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

18.感染患者安置原则是什么?

答：(1)感染患者与非感染患者分开(2)同类感染患者相对集中(3)特殊感染患者单独安置。

第四部分 基本医疗保障管理

1.需要自付的药品、检查、治疗需要签字吗? 答：乙类药品、需要部分自费的检查、治疗一定要病人或家属签字。

2.省、市、县、区病人需放置内置材料时如何填写特检、特治审批表?

答：省、市、县、区病人需放置内置材料时，应在手术前填写特检、特治审批表。填写时应说明每种材料的名称、产家、数量、单价和主管医生签字。

3.离休干部住院时发生的生活用品费陪护费由谁来承担?

答：由病人个人负担，一定要让病人或家属签字。 4.一般常用的一次性医用材料由病人自己负担吗? 答：是。如瘫痪病人的一次单由患者自付。

5.市医保就业人员、居民保险人员可以享受节育报销吗?

答：不可以享受节育报销。 6.生育保险住院需交哪些证件?

答：需交准生证、身份证、医保手册。

7.医保病人床位费如何撤销?

答：普通医保病人床位费每天可报销40元/天，超标自付。离休医保病人床位费每天可报销60元/天，超标自付。

8.因意外伤害住院的病人在入院多长时间内需申报医保科并填写《意外伤害审批表》?

答：在入院3天内需申报医保科并填写《意外伤害审批表》。 第五部分 后勤保障管理 1.消防的原则是什么?

答：重预防、早发现、早报警、早扑救;及时疏散人员，保护生命，抢救财务;各方合作，迅速扑灭火灾。

2.灭火器使用的正确方法是什么?

答：(1)提(找到灭火器，提到事发地点)(2)拔(拔掉保险插销)(3)对(对准火势根部)(4)压(压下压把左右扫射)。

3.岗位火灾危险性有哪些?

答：(1)装修、经营、使用可燃物多(2)使用电器设备多，着火源多(3)共享空间大，火势蔓延快(4)人员高度集中，疏散困难(5)扑救难度大，火灾危险大。

4.后勤保障应急处理?

答：(1)火灾(2)停电应急处理(3)停水应急处理(4)医用气体泄漏应急处理(5)信息系统故障应急处理(6)电梯故障应急处理(7)发现危险物品应急处理(8)危害公共秩序事件应急处理(9)盗窃事件应急处理：打院内报警电话、保卫科、监控室调取监控录像后报110。 第六部分 教学科研管理

1.需要经过医学伦理委员会审核的研究有哪些? 答：药物临床试验、器官移植等三类医疗技术、涉及人的临床科学研究项目、医疗新项目等新技术等。

2.开展临床科研项目充分尊重患者的知情权及选择权，保护患者安全，应签署什么? 答：应签署知情同意书。

第四章 “二甲复审”评审标准对部分部门人员掌握内容的要求

一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容 1.突发事件处置及应急预案 2.质量管理基本知识 3.核心制度

4.医院对每个手术医生资格分级授权制度与程序 5.重大手术报告审批管理制度与流程

6.I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范

7.急诊手术管理制度与流程 8.相关法律法规和病人合法权益 9.三基知识 10.急救知识 11.本科治疗规范 12.临床路径基本概念及本科室开展情况 13.《病案书写规范》 14.抗菌药物管理 15.预约诊疗

16.不良事件、危急值相关制度以及登记与上报 17.传染病预防

18.医师对病人病情的掌握情况

19.院感知识，包括：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等

20.药品知识主要包括：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及患者自备药管理制度的知晓

21.输血知识主要包括输血相关制度、输血适应症、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程

22.全院职工对所在岗位的规章制度、职责等知晓率90%以上

23.全院职工对医院组织构架就职能的知晓度100% 24.全院职工对紧急替代方案、程序的知晓度100%

二、部分医护人员应掌握的内容 1.如涉及仪器、设备或信息系统使用的医护人员，应掌握相关法律法规、操作流程

2.药物配伍禁忌表掌握情况(护士)

3.术中可能出现的意外和并发症的了解和预案(手术医生)，手术部位感染预防予控制相关知识及岗位职责(主刀医生和手术室护士)

4.医院感染工作小组人员岗位职责(各科院感监控医生、护士)

5.突发事件预案、急诊科设置、人员配置与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救(与120联系协作情况)、急诊病人转运、多学科协作情况(急诊科医护人员)

6.岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作;对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置、尊重病人合法权益知识、心肺复苏知识、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施;多重耐药菌及感染性疾病隔离措施(重症医学科医护人员)

7.重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作(小儿重症监护室的护士)

8.岗位职责、管理制度、核心制度、介入诊疗规范和操作技术规范、心肺复苏、急诊介入诊疗工作的开展、医院感染防控知识(介入医护人员)

9.血液净化管理制度、质量控制、专科操作技术规范乙级医院感染知识、岗位职责。血液净化室各种质量监测(环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等)方法及结果判定、一次性用品管理的相关知识(血液净化室相关人员)

10.传染病防控法律法规和相关知识(传染病管理科人员)

11.康复治疗计划(方案)制定与实施的规范与程序，康复治疗训练人员理论与技能现场考核，康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程，康复治疗训练记录规范、诊断标准语流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定和流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序(4各方面)，康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范(康复理疗科人员)

12.知晓并落实急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎(成人)、脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准(心血管科、呼吸科、神经内科的护士)

13.新生儿病房床位数与人员配备、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洗消毒方法、空气净化管理和维护(新生儿科相关人员) 14.口腔器械消毒灭菌方法，职业暴露防护及防护用品使用(口腔科相关人员)

15.手术器械消毒灭菌方法，职业暴露防护及防护用品使用、胎盘、死婴等管理和医疗废物处理(产房相关人员)

16.手术室(导管室)人员配备、手术(导管)台次;I类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制落实情况，消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定(手术室、导管室相关人员)

17.麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况。心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程。不同级别麻醉师岗位职责。术中用血的制度与流程。科室定期治疗与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范(麻醉科相关人员)

18.消毒供应中心人员配备、医院实际床位数;各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量检测的相关知识(消毒供应中心人员)

三、医技科室人员应掌握内容

1.岗位职责、医疗护理常规、氧舱“突发意外情况”及处理措施和方案及履行程序。(高压氧相关人员)

2.内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法(内镜中心相关人员) 3.实验室生物安全、临床分离前五位病原微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用具使用、废弃的病原体的培养液、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序(微生物实验室相关人员)

4.紧急意外抢救预案流程、各项规章制度、本人岗位职责(影像科室相关人员)

5.质量体系文件的理解和掌握、危急值报告制度(检验室、发报告的临床实验室相关人员)

6.国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程(输血科相关人员)

7.岗位职责，岗位相关知识，管理制度及核心制度以及相关流程、服务项目及其收费，医院感染控制相关知识(病理科相关人员)

四、职能部门人员应掌握内容

1.法律法规、医德规范、廉政行风等的测试(院领导及职责部门负责人)

2.控制医院感染工作职责，医院感染爆发报告流程和处置程序等。(分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等相关职能部门负责人)

3.重要管理制度(各类管理人员)

4.党委工作制度、干部管理制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会及各自部门的重要管理制度和职责(各科室管理人员包括干部和员工)

5.设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责(设备科、信息科相关人员)

6.相关法律法规、操作流程、岗位职责(设备、信息系统管理部门人员)

7.总务、基建、维修、保卫、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电气氧等重要部门的突发事件处置及应急预案(相关管理人员)

8.病案室岗位职责、病案管理制度(病案室相关人员) 9.医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用(含DRGS)，相关法律法规(医务科、质管科相关人员)

10.七部洗手法、岗位职责、本院重点环节与高危因素，医院感染爆发及处置相关规范等医院感染和新制度及相关知识(医院感染管理科人员)

11.各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染爆发报告流程和处置的知晓率(医务部、护理部、质管科、人力资源科、科教科相关人员)

12.药事管理法律法规及相关制度(医院管理、医务相关人员)

五、药事部门人员应掌握内容

1.岗位职责、履行本岗位职责情况(药学部门相关人员) 2.药事管理法律法规及相关制度(药学部门相关人员) 3.药库相关制度及岗位职责，重点包括特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片的管理及突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责(药库工作人员)

4.调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓和执行情况，重点包括药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理的知晓情况及药师对处方(医嘱)进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定(调剂部门相关人员)

5.静脉用药集中调配管理制度和操作规范的知晓和操作(药学部门相关人员)

第四篇：二甲评审应知应会

二甲评审

职工应知应会手册

第一部分 全院职工应知应会内容

一、法律法规：见卫生工作相关法律法规汇编。

二、妇幼卫生工作方针：以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群众、面向基层和预防为主的方针。

三、岗位职责：见妇幼保健院岗位职责。职工要熟悉和掌握自己的岗位职责。

四、规章制度：见妇幼保健院规章制度。职工要熟悉和掌握本科室管理手册中的制度。医务人员特别要熟悉和掌握核心制度。

五、诊疗常规：见妇幼保健院诊疗常规。医务人员特别要熟悉和掌握本专业诊疗常规。

六、操作规范：见妇幼保健院技术操作规范。医务人员特别要熟悉和掌握本专业技术操作规范。

七、操作规程：见妇幼保健院(各科内自行准备)设备操作规程。所有人员要熟悉和掌握常用设备操作规程。

八、妇幼保健文化

办院方针：坚持以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主的办院方针。

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办院宗旨：为妇女儿童身心健康提供优质服务。

九、思想政治学习

《公共行为规范》

不损坏公物、折踏花草 不乱贴乱画、乱丢乱吐 不强闯红灯、乱穿马路不乱停乱放、乱摆摊点不拥挤喧哗、争抢座位不言行粗陋、袒胸露背不铺张浪费、大操大办不违章养犬、放纵宠物不围观起哄、打架斗殴不迷信赌博、沾黄染毒《文明公约》 明礼诚信，遵守公德 见义勇为，扶危济困 团结友善，助人为乐 崇尚科学，健康生活 感恩博爱，共创祥和 遵章礼让，出行平安 讲究卫生，美化家园 珍惜资源，厉行节俭

关心生态，爱护自然 开放超越，敢为人先 卫生部“八不准”

1.医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法;

2.医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消医务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库;

3.医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请;

4.医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益;

5.医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成;

6.医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用;

7.医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按合同采购，合理使用;

8.医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。

贵州省卫生厅“六条高压线”

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1.严禁医务人员收受患者及其家属的“红包”和其他馈赠。医务人员对患者馈赠钱物当时难以谢绝的，必须于24小时内上交医院指定部门，由指定部门及时退还患者。难以退还的，由医院统一处理。对无正当理由逾期不报告、不上交的，视同收受“红包”处理。

2.严禁医务人员利用职务之便，接收医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人以各种名义的回扣、提成和其他不当利益。

3.严禁医务人员通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣和提成;

4.严禁医疗机构对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”办法，或与科室、个人收入挂钩。

5.严禁医疗机构在国家规定的收费标准和项目之外，巧立名目乱收费。

6.医疗机构内部一切财务收支由单位财务部门统一管理，取消科室承包的收入分成办法，科室不准设立“小金库”。

中共卫生委员会、卫生局关于医务人员“五不准”规定;

(一)五不准

(1)不准索要和收受病人及家属的“红包”;(2)不准索要和收受药品临床促销费;(3)不准在公务活动中索要和收受回扣;(4)不准接受病人及家属的宴请或收受贵重礼品;

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(5)不准在酒后从事医疗活动。

(二)、处罚

(1)凡违反上述规定之一的，视其情节轻重给予批评教育、扣罚质效工资、暂停6个月直至取消执业资格、取消申报晋升高一级专业技术职务(包括以考代评)，同时给予党政纪处分。

(2)违反上述规定第一条、第二条、第三条、第四条规定的除按处罚第一条规定处理外，还要全部收激其违规所得(接受宴请和折价收激)，并视情节轻重处以所得2-5倍的经济处罚(由质效工资中扣除)。在执行中应注意区分“索要”与“收受”性质上的不同。

(3)凡构成党政纪处分的，按有关规定处理。 有下列情形之一的可以依照规定从轻或减轻处分： 主动承认本人所犯错误的;主动检举同案人或其他人经查证属实的;主动挽回损失或者有效阻止危害结果发生的;④主动退出违纪违规所得的;

有下列情形之一的可以依照规定从重或加重处分： 伪造、销毁、隐匿证据的;阻止他人揭发检举、提供证据材料的;包庇同案人员或者打击报复批评人、检举人、控告人、证人及其他人员的;④有其他干扰、妨碍组织审查行为的。

织金县妇幼保健院《严禁医疗服务不良行为十项规定

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(暂行)》

为严肃行业纪律，保障医疗安全，维护广大患者合法权益，特作如下规定：

(1)严禁不负责任，擅离职守，延误急、危、重症患者的医疗救治。

(2)严禁违反管理制度和操作规程，发错药、打错针、输错血、拍错片、开错手术部位、错报或漏报检查结果、将手术器械等异物遗留在患者体内、造成医院感染爆发等严重威胁医疗安全的行为。

(3)严禁弄虚作假，开具虚假医学证明，篡改、隐匿、伪造或擅自销毁有关医学文字和医学资料。

(4)严禁违反药品管理规定采购药品，使用无批准文号的药品、消毒药剂和医疗器械。

(5)严禁无视患者的隐私权、知情权、选择权，泄露患者隐私，或未经患者及其家属同意，进行试验性临床医疗。

(6)严禁故意夸大患者病情，对患者过度检查、过度治疗、不合理用药，延长疾病治疗时间，增加患者费用负担。

(7)严禁违反物价管理规定，超标准收费、多收费、乱收费。

(8)严禁故意夸大医疗服务功效，刊发虚假医疗广告，发布虚假医疗信息。

(9)严禁违反有关执业管理规定，超范围开展诊疗活

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动。

(10)严禁违反治贿工作规定，收受现金、有价证劵、支付凭证和贵重礼品等财物。

对违反以上规定的医务人员，根据《执业医师法》等法律、法规、规章和相关规定，给予批评教育、警告、待岗培训、调离岗位、暂停执业、辞退、吊销执业证书等处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

对违反以上规定的医疗机构，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法规、规章和相关规定，给予医疗机构通报批评、警告、限期整改、停业整顿、罚款、吊销诊疗科目、暂缓校验、吊销执业许可证等处理。对不良风气严重的严肃追究有关单位领导的责任。

(三)礼仪服务

1、门诊礼仪服务。二级及以上医院门诊大厅设服务台和导诊员，主动帮扶老、幼、孕、残等就医人员。导诊员统一规范着装，使用文明用语，态度热情亲切，主动迎送就医患者。协调维护就医秩序，受理患者投诉;各楼层设导诊员，为就医患者提供就医指导、就诊咨询、办理入(出)院手续等服务。(客服部)。

2、电梯礼仪服务。电梯服务员应礼仪着装，行为举止端庄大方，使用规范服务用语，礼貌迎送乘梯人员，及时播报乘梯信息，维护乘梯秩序，保障乘梯安全。(总务科)

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3、文明用语服务。医务人员热情、礼貌接待患者及家属，使用文明用语和医疗服务规范用语，主动问好，话语亲切，杜绝服务忌语，充分尊重患者。

(五)候诊服务

1、设施服务。公共标识清晰醒目、统一规范，各候诊区按诊疗科目合理设置，候诊座椅充足、安全洁净。

2、待诊服务。及时公示出诊人员信息和出诊时间，引导患者预约就诊、错峰就诊，减少患者等候时间。

3、秩序服务。在患者排队场所，采取措施，减少站队时间，维护队列秩序。保证就诊高峰时段患者就诊便捷安全。

4、结算服务。主动公示收费项目和价格，推行门诊挂号、收费通柜和划卡结算，方便患者交费。按需设置楼层收费，开展“先诊疗、后结算”服务试点，减少患者排队次数和等候时间。

5、餐饮服务。提供餐饮和与就医相关商品的零售服务，实行住院患者病房订餐、送餐服务，饭菜品种多样，质优价廉;为特种病人提供专门饮食和配餐服务;配备足量的微波炉等加热设施，方便患者用餐。

(六)卫生服务

1、环境卫生。院容院貌无脏、乱、差现象，公共卫生服务设施良好。做到环境绿化、 景观美化、道路硬化、夜景亮化。

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2、诊区卫生。诊区、候诊区、住院病房等区域干净整洁，垃圾清理及时，卫生间设施良好，无异味。医院诊区、候诊区、住院病房等区域环境温馨舒适、整洁干净，专职人员定时进行卫生保洁。

3、室内卫生。各服务窗口、诊室、病房等室内干净整洁，物品放置有序，空气清晰，设施完好。

(七)限时服务

4、门诊限时服务。挂号处、收费处、门诊药房(中药房除外)等窗口，在一般情况下患者等候时间不超过10分钟。

5、检验限时服务。各功能检验服务窗口要公示检验报告出具时限。采取时分、错峰、预约等方式，合理安排人员和时间。对超过规定时限较多的，应向患者致谦。

(八)挂牌服务

6、佩卡上岗服务。医务人员统一着装，干净整洁，精神饱满，佩戴胸卡(注明姓名、职务、职称及所在科室)上岗。

7、窗口挂牌服务。挂号处、收费处、药房、功能检验等窗口科室，在明显位置公示上岗人员的姓名、职务(职称)等个人信息，公示投诉电话，接受患者监督。

8、党团员示范岗。设置共产党员和共青团员优质服务示范岗，公示示范岗服务标准，发挥先锋模范作用，塑造良

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好形象。

(九)陪护服务

1、全程陪护服务。开展全程陪护服务。完善配套陪护设施，科学调配人员，为无陪护人员的行动不便患者提供全程陪护服务。

2、无陪护服务。落实分级护理制度，做好住院患者的基础护理工作，公示分级护理的项目、标准和内容。选择医院探索开展无陪护服务，为住院患者提供治疗护理、生活护理、康复与健康指导服务。

3、陪床家属服务。住院病房内服务设施齐全配套，室内卫生间设施、储物柜完好。二级以上医院为住院患者陪护家属提供便捷、适用的陪护设施、物品，改善陪护条件，为陪护家属搞好服务。

(十)安全服务

1、人身安全。采取有效措施，保证院内人身安全。二级及以上医院实行24小时安保值班，建立电子监控系统，聘用专职安保人员，进行安全监控和巡查。在易滑倒、烫伤、坠落等部位设置警示标志，安装防护设施。做好消防安全、易燃易爆危险品、放射性物品的隐患排查，保障安全。

2、财物安全。维护院内正常出入秩序，规范停车场及车辆管理，保障来院人员的车辆安全。二级及以上医院设置安全警示标志，加强白天和夜间安保巡查，做好节假日、夜

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间、交接班等关键时间的安全管理。加强医院安全管理，设置警务室，确保医院治安稳定。

十、院内感染应知应会

(一)全员应知应会

1.院内感染发病率监测和报告制度 2.院内感染流行、爆发的报告与控制制度 3.消毒隔离制度(全院制度) 4.重点科室院内感染管理制度 5.院内环境卫生学监测制度 6.院内感染管理知识培训教育制度 7.院内感染管理考核、考评奖惩制度 8.消毒药械购置、验收及管理制度 9.职业暴露及员工职业安全防控制度 10.医院废物管理制度 11.传染病报告制度 12.无菌技术操作规程 13.合理使用抗生素制度

(二)具体科室应知应会 消毒隔离制度(具体科室) 1.新生儿病室消毒隔离制度 2.产房消毒隔离制度 3.手术室消毒隔离制度

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4.层流手术室消毒隔离制度 5.供应室消毒隔离制度 6.检验科消毒隔离制度 7.母婴同室消毒隔离制度

8.保健科门诊(妇检室、手术室、阴道镜臭氧室)消毒隔离制度

9.保健科门诊(儿科)消毒隔离制度 10.保健科门诊(妇产科)消毒隔离制度 11.保健科门诊(口腔科)消毒隔离制度 12.保健科门诊(内镜室)消毒隔离制度 13.肠道门诊消毒隔离制度 14.急诊科消毒隔离制度 15.洗衣房消毒隔离制度 重点科室医院感染管理制度

1、门诊院内感染管理制度

2、治疗室、注射室院内感染管理制度

3、换药室院内感染管理制度

4、普通病房院内感染管理制度

5、新生儿科病室院内感染管理制度

6、产房院内感染管路制度

7、洁净手术室的医院感染管理制度

8、供应室院内感染管理制度

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9、检验科院内感染管理制度

10、肠道门诊院内感染管理制度

11、急诊科院内感染管理制度

12、保健科门诊(妇检室、手术室、阴道镜臭氧室)院内感染管理制度

13、保健科门诊(内镜室)医院感染管理制度

14、保健科门诊(口腔)医院感染管理制度

15、洗衣房院内感染管理制度

16、污水站院内感染管理制度

17、医疗废物贮存地院内感染管理制度 专科制度

1.产房消毒灭菌制度 2.层流手术室消毒灭菌制度

3.层流手术室环境、空气、用品消毒灭菌定期监测制度 4.供应室消毒灭菌制度 5.污水管理制度

6.一次性医疗用品重点监控措施 特殊区域保洁监控措施

1、供应室保洁监控措施

2、产房保洁监控措施

3、隔离分娩室保洁监控措施

4、层流手术室保洁监控措施

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5、母婴同室保洁监控措施

6、新生儿病室保洁监控措施

7、注射室、治疗室、换药室、处置室保洁监控措施

8、抢救室保洁监控措施

9、婴儿洗澡间保洁监控措施

第二部分保健人员应知应会内容

1、妇幼保健性质

妇幼保健属公共卫生性质，是卫生四大体系(医疗、防疫、保健、监督)组成之一。

2、妇幼卫生工作方针

“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，实行保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。

3、妇幼保健工作任务

各级妇幼保健机构是公共卫生服务体系的重要组成部分，由政府举办，不以营利为目的，是为妇女儿童提供公共卫生和基本医疗服务的专业机构。妇幼保健在切实履行公共卫生职责的同时，开展与妇女儿童健康密切相关的基本医疗服务。

公共卫生部分

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完成各级政府和卫生行政部门下达的指令性任务。 掌握本辖区妇女儿童健康状况及影响因素，协助卫生行政部门制定本辖区妇幼卫生工作的相关政策、技术规范及各项规章制度。

受卫生行政部门委托对本辖区各级各类医疗保健机构开展的妇幼卫生服务进行检查、考核与评价。

负责指导和开展本辖区的妇幼保健健康教育与健康促进工作;组织实施本辖区母婴保健技术培训，对基层医疗保健机构开展业务指导，并提供技术支持。

负责本辖区孕产妇死亡、婴儿及5岁以下儿童死亡、出生缺陷监测、妇幼卫生服务及技术管理等信息的收集、统计、分析、质量控制和汇总上报。

开展妇女保健服务，包括青春期保健、婚前和孕前保健、孕产期保健、更年期保健、老年期保健。重点加强心理卫生咨询、营养指导、计划生育技术服务、生殖道感染/性传播疾病等妇女常见病防治。

开展儿童保健服务，包括胎儿期、新生儿期、婴幼儿期、学龄前期及学龄期保健，受卫生行政部门委托对托儿所、幼儿园卫生保健进行管理和业务指导。重点加强儿童早期综合发展、营养与喂养指导、生长发育监测、心理行为咨询、儿童疾病综合管理等儿童保健服务。

开展妇幼卫生、生殖健康的应用性科学研究并组织推广

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适宜技术。

基本临床医疗服务部分

包括妇女儿童常见疾病诊治、计划生育技术服务、产前筛查、新生儿疾病筛查、助产技术服务等，根据需要和条件，开展产前诊断、产科并发症处理、新生儿危重症抢救和治疗等。

4、妇幼保健网络体系?妇幼保健院保健科室构成?

由妇幼保健院、乡(镇)卫生院、村级卫生所构成覆盖的县、乡、村、三级妇幼保健网络。

妇幼保健院分临床和保健二大部分，保健科室包括:保健部、妇女保健科(含青春期保健、婚前保健、孕前保健、围产保健、妇女营养、更年期保健、妇女病查治、乳腺保健、女职工保健、不孕不育、计划生育技术等二级专业)、儿童保健科(含儿童保健管理、营养及生长发育、常见病防治、儿童心理、儿童早期发展、儿童眼保健、口腔保健、听力保健、新生儿CH、PKU筛查等二级专业)、基层保健科、信息管理科、健康教育科。保健科室负责妇幼保健工作的业务指导，提供妇女保健服务。

5、妇幼卫生工作中心任务和工作重点

中心任务：保障母亲和婴儿健康、提高出生人口素质 工作重点：贯彻“一法”、“两纲”，“一法”是法制管理，“两纲”是规划政策管理。

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一法：母婴保健法;二纲：《中国妇女发展纲要》和《中国儿童发展纲要》

6、《母婴保健法》的立法依据、立法宗旨、颁布和实施时间?《贵州省母婴保健条例》颁布实施时间?修订时间?

立法依据：《母婴保健法》立法依据是《宪法》。 立法宗旨：为了保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质。

颁布时间：1994年10月27日。 实施时间：1995年6月1日起。

《贵州省母婴保健条例》颁布实施时间是：1995年9月13日 。

修订时间：1997年6月29日和2002年11月25日。

7、《母婴保健法》规定的专项技术服务有哪几项?修订后的《贵州省母婴保健条例》增加了哪项专项技术服务?

《母婴保健法》规定的专项技术服务有：婚前医学检查;遗传病诊断;产前诊断;④终止妊娠和结扎手术。1997修订后的《条例》增加了“助产技术”。

8、《母婴保健法》规定的婚前保健内容有哪些? 婚前卫生指导：关于性卫生知识、生育知识和遗传病知识的教育。

婚前卫生咨询：对有关婚配、生育保健等问题提出医

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学意见。

婚前医学检查：对准备结婚的男女双方可能患影响结婚和生育的疾病进行医学检查。

9、婚前医学检查主要包括对哪些疾病的检查? 严重遗传性疾病; 指定传染病; 有关精神病。

10、《母婴保健法》中规定的严重遗传性疾病、指定传染病、有关精神病的含义?

严重遗传性疾病，指由于遗传因素先天形成，患者全部或者部分丧失自主生活能力，而且后代再现风险高，医学上认为不宜生育的疾病。

指定传染病，是指《中华人民共和国传染病防治法》中规定的艾滋病、淋病、梅毒、麻风病以及医学上认为影响结婚和生育的其他传染病在传染期内。

有关精神病，是指精神分裂症、躁狂抑郁型精神病以及其他重型精神病。

11、婚检医生遇到上述三种情况时，应当如何提出医学指导意见?

经婚前医学检查，对诊断患医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病的，医师应当向男女双方说明情况，出医学意见，经男女双方同意采取长效避孕措施或施行结扎手术后不

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生育的，可以结婚。但《中华人民共和国婚姻法》规定禁止结婚的除外。

对指定传染病在传染期内，有关精神病在发病期内，医师应提出暂缓结婚的指导意见。

12、婚前医学检查医生必须具备的条件和资格? 必须经过县级以上地方人民政府卫生行政部门的考核，并取得相应的合格证书。

13、《母婴保健法》规定的孕产期保健服务包括哪些内容?

母婴保健指导：对孕育健康后代以及严重遗传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见。

孕妇、产妇保健：为孕妇、产妇提供卫生、营养、心理等方面的咨询和指导以及产前定期检查等医疗保健服务。

胎儿保健：为胎儿生长发育进行监护，提供咨询和医学指导。

④新生儿保健：为新生儿生长发育、哺乳和护理提供的医疗保健服务。

14、《母婴保健法》及《实施办法》规定的新生儿、婴儿保健服务内容包括哪些?

为母亲喂养提供必要条件。

对新生儿进行登记，建立儿童保健手册，对新生儿进

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行访视，对婴幼儿进行定期健康检查和预防接种。

在新生儿访视和婴儿健康检查时，应当提供有关母乳喂养、合理膳食、健康心理行为等科学育儿知识。

④开展新生儿先天性甲状腺功能低下和苯丙酮尿症等疾病的筛查，并提出治疗意见。

⑤开展婴幼儿常见病、多发病的防治工作，并提供眼、耳、口腔保健及促进婴儿神经、精神发育的有关服务。对高危、体弱儿应当重点监护。

⑥按照国家教委和卫生部颁发的《托儿所、幼儿园卫生管理办法》对托幼园、所卫生保健工作实行统一管理和监督。

15、产前检查中发现什么情况，医师应当向夫妻双方提出终止妊娠的医学意见。

胎儿患严重遗传性疾病的 胎儿有严重缺陷的。

因患严重疾病，继续妊娠可能危及孕妇生命安全或者严重危害孕妇健康的。

16、《母婴保健法》规定的医学技术鉴定程序?

对婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断的结果有异议的，可以在接到结果之日起15日内向所在地母婴保健医学技术鉴定委员会申请医学技术鉴定。要求进行医学技术鉴定的，应当向母婴保健医学技术鉴定委员会提出书面申请，填写《母婴保健技术鉴定申请表》，并提交有关材料。母婴保

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健医学技术鉴定委员会应当在接到鉴定申请之日起30日内作出医学技术鉴定结论，如有特殊情况，一般不得超过90日，并及时通知当事人。当事人对鉴定结论有异议可在接到鉴定结论通知书之日起15内向上一级母婴保健医学技术鉴定委员会申请重新鉴定。

17、哪些问题可以申请医学技术鉴定? 对婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断的结果有异议的，可以申请医学技术鉴定。对医学技术鉴定结论有异议的也可以向上一级鉴定组织申请医学技术鉴定。

18、《中国妇女发展纲要(2011-2020年)》规定“妇女与健康”主要目标有哪些?

1.妇女在整个生命周期享有良好的基本医疗卫生服务，妇女的人均预期寿命延长。

2.孕产妇死亡率控制在20/10万以下。逐步缩小城乡区域差距，降低流动人口孕产妇死亡率。

3.妇女常见病定期筛查率达到80%以上。提高宫颈癌和乳腺癌的早诊早治率，降低死亡率。

4.妇女艾滋病感染率和性病感染率得到控制。

5.降低孕产妇中重度贫血患病率。

6.提高妇女心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率。

7.保障妇女享有避孕节育知情选择权，减少非意愿妊娠，降低人工流产率。

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8.提高妇女经常参加体育锻炼的人数比例。

19、《中国儿童发展纲要(2011-2020年)》规定的“儿童与健康”主要目标有哪些?

1.严重多发致残的出生缺陷发生率逐步下降，减少出生缺陷所致残疾。

2.婴儿和5岁以下儿童死亡率分别控制在10‰和13‰以下。降低流动人口中婴儿和5岁以下儿童死亡率。

3.减少儿童伤害所致死亡和残疾。18岁以下儿童伤害死亡率以2010年为基数下降1/6. 4.控制儿童常见疾病和艾滋病、梅毒、结核病、乙肝等重大传染性疾病。

5.纳入国家免疫规划的疫苗接种率以乡(镇)为单位达到95%以上。

6.新生儿破伤风发病率以县为单位降低到1‰以下。 7.低出生体重发生率控制在4%以下。 8.0-6个月婴儿纯母乳喂养率达到85%以上。 9.5岁以下儿童贫血患病率控制在12%以下，中小学生贫血患病率以2010年为基数下降1/3。

10.5岁以下儿童生长迟缓率控制在7%以下，低体重率降低达到5%以下。

11.提高中小学生《国家学生体质健康标准》达标率。控制中小学生视力不良、龋齿、超重/肥胖、营养不良发生率。

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12.降低儿童心理行为问题发生率和儿童精神疾病患病率。

13.提高适龄儿童性与生殖健康知识普及率。 14.减少环境污染对儿童的伤害。 20、本地区妇女、儿童保健状况

孕产妇死亡率：

2012年：

2013年：

2014年：

死因依次是：产科出血、妊娠合并内科疾病。 加大健康教育宣传力度，提高孕产妇及家庭的自我保健意识。

加强孕产妇系统管理，早期筛查高危孕产妇并加强对高危妊娠的监护管理及评分工作，提高对高危孕产妇的认证和及时转诊能力。

继续加强产科质量，提高危重症抢救水平，在县级医疗保健机构产科建立院内外一体化的产科急救绿色通道，确保产科危重症的抢救成功。

新生儿、婴儿、5岁以下儿童死亡率：

2011年新生儿、婴儿、5岁以下儿童死亡率分别是 ‰ ，

‰，

‰。

2014年新生儿、婴儿、5岁以下儿童死亡率分别

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是 ‰ ，

‰，

‰。

儿童死亡率呈逐渐下降趋势。2014年较2011年新生儿、婴儿、5岁以下儿童死亡率分别下降了

%， %，

%。近几年新生儿、婴儿、5岁以下儿童前4位死因基本为早产低出生体重、先心病、新生儿窒息和新生儿肺炎，总的趋势是先天性疾病位次逐渐提高，感染性疾病逐渐下降。

干预措施：

普及孕期保健知识，预防早产和低出生体重儿出生。 产科门诊积极开展产前咨询及产前检查，特别是胎儿先天性心脏病的筛查。

进一步加强新生儿窒息的救治能力的培训，提高基层产科新生儿窒息的抢救技术水平。

21、本地区实现规划纲要(NPA)目标的主要策略和措施

各级政府行政部门把妇幼保健目标纳入发展规划，增加经费投入，对妇幼保健、卫生防疫的投入增长等于或高于卫生事业总投入的增长比。争取国际合作项目，多渠道筹措资金发展妇幼保健事业。

加强妇幼保健机构建设，完善县、乡、村三级妇幼卫生保健服务网络，加快农村县妇幼保健院(站)、卫生防疫站和乡镇卫生院“三项基本建设”步伐，提高妇幼保健服务能力，保护母婴健康。

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加强妇幼卫生和预防保健队伍的建设，配齐乡级妇幼保健人员，搞好对妇幼保健专业人员、女乡医和接生员的在职培训，不断提高业务素质和工作能力。

贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》、《贵州省母婴保健条例》、《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》，加强执法监督队伍建设：保高水平的计划免疫覆盖率，创建爱婴医院，搞好儿童、孕产妇保健系统管理，实行儿童计划免疫、妇幼保健保偿责任制，大力推行预防保健基金制。

建立孕产妇和婴儿死亡率及新生儿出生缺陷情况统计报告制度，做好孕产妇和婴儿死亡原因的评审工作。

大力开展优先、优育宣传和咨询服务活动，加强健康教育，普及科学育儿知识，提高自我保健能力。

22、促进母乳喂养成功的十项措施?

有书面的母乳喂养规定，并常规地传到全体卫生人员。 对全体卫生人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定。

把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

④帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养。

⑤指导母亲如何喂奶，以及在需要与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。

⑥除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

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⑦实行24小时母婴同室。

⑧鼓励按需哺乳。

⑨不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物。

⑩促进母乳喂养支持组织的建立，并将出院的母亲转给这些组织。

23、促进母乳喂养成功的几项技巧(哺乳体位、含接姿势、挤乳方法)?

哺乳体位：可采取不同姿势，重要的是让母亲心情愉快、体位舒适和全身肌肉放松有益于乳汁排出。常采用的体位：

卧位哺乳

侧卧或仰卧位 坐位哺乳

环抱式喂乳

含接姿势：将婴儿身体转向母亲，做到母亲与婴儿胸贴胸、腹贴腹、婴儿的下颌贴母亲的乳房上，母亲将乳头触及婴儿的下唇，诱发觅食反射，当婴儿口张大，舌向下的一瞬间，将乳头和大部分乳晕送入婴儿口内。

挤乳方法：清洗双手和轻擦乳房，母亲身体略向前倾，将大拇指和食指呈“C”字形相应放在距乳头根部2cm处，向胸壁方向压挤，手指固定，不要在皮肤上移动，重复压挤-松弛，依次压挤全部乳窦，以便挤空每根乳腺管内的乳汁，以保持乳汁分泌。

24、母乳喂养的优点?

26

对婴儿的好处

母乳喂养可提供孩子的同期生长发育的营养需求，可提供生命最早期的免疫物质。

促进婴儿胃肠道的发育，提高对母乳营养素的消化、吸收、利用。

促进婴儿神经系统发育。 减少成年后代谢性疾病。 对母亲的好处 加深母子感情; 促进乳汁分泌

协助体型恢复，每天多消耗大于500kcal热量。 促进子宫收缩，减少产后出血、加快子宫恢复。 生育调节;

减少乳腺癌、卵巢癌发病机会;

有助于降低绝经后骨质疏松症的发生危险; 促进心理健康。 对家庭及社会的好处 减少人工喂养费用及人力;

减少婴幼儿生病的医疗开支及由此导致误工而带来的经济损失;

促进家庭和谐、有利职工情绪稳定、提高工作效率; 减少计划生育(如人工流产)等费用;

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增加父母对家庭子女的社会责任感，有利于社会和谐。

25、何谓妇幼卫生信息?

指经过技术转换，用于妇幼卫生管理和决策的指示、数据、文字、图像等。妇幼卫生信息同时具有一般信息的主要特征，即有客观性、有用性、传输性、可变性、滞后性、不完全性和共享性。

26、妇幼卫生信息有哪些要求?

妇幼卫生信息要求达到“四性”，即系统性、准确性、客观性和完整性。

27、《中国儿童发展纲要(2011-2020)》提出加强儿童保健服务和管理的策略措施包括哪些?

推进儿童医疗保健科室标准化建设，开展新生儿保健、生长发育监测、营养与喂养指导、早期综合发展、心理行为发育评估与指导等服务。逐步扩展国家基本公共卫生服务项目中的儿童保健服务内容。3岁以下儿童系统管理率和7岁以下儿童保健管理率均达到80%以上。将流动儿童纳入流入地社区儿童保健管理体系，提高流动人口中的儿童保健管理率。

28、《中国妇女发展纲要(2011-2020)》提出孕产妇安全分娩的保障措施有哪些?

加强基层医疗保健机构产科建设和人员培训，提高产科服务质量和孕产妇卫生保健水平。孕产妇系统管理率达到

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85%以上，全国孕产妇住院分娩率达到98%以上，农村孕产妇住院分娩率达到96%以上。健全孕产妇医疗急救网络，推广适宜助产技术，加强孕产妇危重症救治。落实农村孕产妇住院分娩补助政策。为孕产妇提供必要的心理指导和健康教育，普及自然分娩知识，帮助其科学选择分娩方式，控制剖宫产率。

29、2014年妇幼保健主要指标 新生儿死亡率

婴儿死亡率 5岁以下儿童死亡率 孕产妇死亡率 出生缺陷发生率 3岁以下儿童系统管理率 孕产妇系统管理率 7岁以下儿童保健覆盖率 新生儿苯丙酮尿症筛查率 新生儿甲状腺功能筛查率 新生儿听力筛查率 新生儿出生体重<2500g 5岁以下儿童中重度营养不良 婚检率 妇女病普查率

29

体弱儿管理率

第三部分

护理人员应知应会内容

一、儿科常见症状的护理与健康教育指导

1、高热的护理

2、抽搐的护理

3、休克的护理

4、昏迷的护理

5、呕吐的护理

6、腹痛的护理

7、水肿的护理

8、婴儿哭闹的护理

9、臂红的护理

10、颅内压增高的护理

11、临终护理

二、特殊检查及治疗的护理

1、管道护理常规

2、胸腔闭式引流

3、腹腔引流

三、新生儿疾病护理常规与健康教育指导

1、新生儿疾病一般护理

2、早产儿护理

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3、新生儿硬肿症护理

4、新生儿呼吸暂停护理

5、新生儿窒息护理

6、新生儿肺透明膜病护理

7、新生儿肺炎护理

8、新生儿腹泻护理

9、新生儿坏死性小肠炎护理

10、新生儿缺氧缺血性脑病护理

11、新生儿颅内出血护理

12、新生儿黄疸护理

13、新生儿败血症护理

14、新生儿破伤风护理

四、儿科疾病护理常规及健康教育指导

1、儿内科疾病一般护理

2、急性上呼吸道感染护理

3、急性感染性喉炎护理

4、急性支气管炎护理

5、小儿肺炎护理

6、支气管哮喘护理

7、口炎护理

8、小儿腹泻护理

9、病毒性心肌炎护理

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10、小儿心衰护理

11、泌尿道感染护理

12、急性肾小球肾炎护理

13、肾病综合征护理

14、急性肾功能衰竭护理

15、化脓性脑膜炎护理

16、病毒性脑炎护理

17、糖尿病护理

18、细菌性痢疾护理

19、小儿惊护理

20、营养性缺铁性贫血护理

21、小儿过敏性紫癜护理

22、溶血性贫血护理

23、原发性血小板减少性紫癜护理

五、产科疾病护理常规及健康指导

1、一般护理

2、急产

3、剖宫产术前术后护理

4、高危妊娠的护理

5、早产的护理

6、多胎妊娠的护理

7、胎盘早剥的护理

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8、前置胎盘的护理

9、妊娠高血压疾病的护理

10、妊娠合并心力衰竭的护理

11、糖尿病合并妊娠的护理常规

12、妊娠合并病毒性肝炎护理常规

13、分娩期并发症的护理

六、妇科疾病护理常规及健康教育指导

1、一般护理

2、妇科腹部手术前后护理

3、阴道手术前后护理

4、前庭大腺脓肿护理

5、急慢性盆腔炎护理

6、子宫肌瘤护理

7、卵巢肿瘤护理

8、功能失调性子宫出血护理

9、异位妊娠护理

10、中期引产护理

11、药物流产护理

七、内科疾病护理常规及健康教育指导

1、内科疾病一般护理

2、妊娠合并肺炎护理

3、妊娠合并支气管哮喘护理

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4、妊娠合并糖尿病护理

5、妊娠并发心力衰竭护理

6、妊娠合并急性肾盂肾炎护理

7、妊娠合并血小板减少护理

8、脑梗塞护理

9、高血压病护理

八、感染疾病护理常规及健康教育指导、

1、感染性疾病科患儿一般护理常规

2、手足口病护理

3、甲型H1N1流感护理

九、急诊(输液)护理常规及健康教育指导

1、急诊抢救护理常规

2、小儿惊急救护理常规

3、急产急救护理常规

4、急性中毒抢救护理

5、门诊输液病人护理

十、手术配合常规及健康教育指导

1、子宫下段剖宫产护理配合

2、卵巢良性肿瘤切除术护理配合

3、腹腔镜下卵巢囊肿剔除术护理配合

4、子宫全切术护理配合

5、腹腔镜下全子宫切除术护理配合

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6、阑尾切除术护理配合

7、腹股沟斜疝修补术护理配合

8、小儿剖腹探查手术护理配合

9、乳腺癌根治术护理配合

10、一般手术病人健康教育指导

11、腹腔镜手术病人健康教育指导

12、手术病人术前访视内容 十

一、核心制度

1、护理人员岗位责任制

2、分级护理制度

3、护理查对制度

4、值班交班制度

5、护理缺陷登记报告制度

6、执行医嘱制度

7、消毒隔离制度

8、物品、药品器材管理制度

9、护理文件书写制度

10、宣教制度

11、护理质量检查制度

12、抢救制度

13、急救药品、物品管理制度

14、免疫接种制度

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十二、护理应急管理预案 1.患者紧急状态时的护理应急程序 (1)患者突然发生病情变化时的应急程序 (2)患者突然发生猝死时的应急程序 (3)患者有自杀倾向时的应急程序 (4)患者坠床/摔倒时的应急程序 (5)患者外出(或不归)时的应急程序 (6)患者发生输血反应时的应急程序 (7)患者发生输液反应时的应急程序 (8)患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 (9)输液过程中出现肺水肿时的应急程序 (10)患者发生化疗药外渗时的应急程序 (11)患者发生误吸时的应急程序 (12)患者发生躁动时的应急程序 (13)患者发生精神症状时的应急程序 (14)呼吸机脱管应急程序 (15)食物中毒应急程序 (16)过敏性休克应急程序 (17)用错药物应急程序

(18)病房发生传染病患者时的应急程序 2.意外事故紧急状态时的护理应急程序 (1)停水和突然停水的应急程序

36 (2)泛水的应急程序

(3)停电和突然停电的应急程序 (4)失窃的应急程序 (5)遭遇暴徒的应急程序 (6)火灾的应急程序 (7)地震的应急程序

(8)批量伤员(重大意外伤害事故)的应急程序(9)针刺伤的应急程序 (10)封存病历的应急程序 十

三、护理专业技术人员职责

1、主任(副主任)护师职责

2、主管护师职责

3、护师职责

4、护士职责

十四、护理人员岗位职责

1、护理部主任职责

2、护理部工作人员职责

3、病房护士长职责

4、病房护士职责

5、责任护士组长职责

6、责任护士职责

7、办公班护士职责

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8、治疗班护士职责

9、护理班护士职责

10、外勤护士职责

11、急诊科护士长职责

12、注射室护士职责

13、输液室护士职责

14、急诊科护士职责

15、手术室护士长职责

16、手术室护士职责

17、巡回护士职责

18、洗手护士职责

19、手术室护士长职责 20、产房护士长职责

21、助产士职责

22、供应室护士长职责

23、消毒员职责

24、下收下送岗位职责

25、回收室工作人员职责

26、清洗人员岗位职责

27、检查包装岗位职责

28、无菌物品存放岗位职责

29、压力容器操作岗位职责

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30、门诊护士职责

十五、抢救程序

1、心肺复苏急救程序

2、输液反应急救程序

3、失血性休克急救程序

4、过敏性休克急救程序

5、感染中毒性休克急救程序

6、惊厥急救程序

7、心肺复苏(成人)

8、心肺复苏(儿童)

9、心肺复苏(婴儿)

10、新生儿复苏急救程序

11、急性喉梗阻急救程序

12、产后出血急救程序

13、羊水栓塞急救程序

14、子痫急救程序

15、急性食物中毒急救程序

十六、基础技能

1、患者入院护理

2、患者出院护理

3、生命体征监测技术

4、导尿技术

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5、胃肠减压技术

6、鼻饲技术

7、灌肠技术

8、氧气吸入技术

9、雾化吸入技术

10、血糖监测技术

11、口服给药技术

12、密闭式周围静脉输液技术

13、密闭式静脉输血技术

14、静脉留置针输液技术

15、静脉血标本采集技术

16、静脉注射技术

17、肌内注射技术

18、皮内注射技术

19、皮下注射技术 20、物理降温技术

21、经鼻/口腔吸痰技术

22、经气管插管/气管切开吸痰技术

23、心电监测技术

24、输液泵/微量注射泵使用技术 十

七、专科技能

1、急诊科专科技能：心电监护、心电图检查技术、洗

40

胃技术、除颤仪实用技术。

2、妇产科专科技能：新生儿沐浴、外阴擦拭消毒技术、听诊胎心音技术、胎心监护技术、产时会阴消毒技术。

3、儿科专科技能：婴幼儿股静脉穿刺采血技术、婴儿暖箱使用技术、辐射式新生儿抢救台使用技术、婴儿蓝光箱使用技术、新生儿洗胃技术、新生儿灌肠技术。

十八、爱婴相关

1、全员掌握内容

(1)三十条

(2)爱婴相关知识 1)母乳喂养的好处 2)母婴同室的重要性

2、产儿科人员掌握(除上述外)

(1)“三早”的重要性

(2)正确的喂奶和含接姿势

(3)按需哺乳的重要性

(4)如何保证母亲有充足的乳汁

(5)纯母乳喂养的重要性

(6)6个月内给婴儿母乳代用品的可能的风险

(7)6个月后给婴儿增加辅食，继续母乳喂养的重要性

(8)特殊情况下(艾滋病、结核等)母亲的婴儿喂养方法

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第四部分 总务科应知应会内容

一.总务科制度 1.总务科工作制度 2.配电室工作制度 3.财产物资管理制度 4.电梯使用管理制度 5.车辆管理制度 6.后勤维修工作制度 7.锅炉房工作制度 8.洗衣房工作制度 9.氧气房工作制度

10.中央空调机房工作制度 11.污水处理工作制度 12.安全生产制度 二.总务科职责 1.总务科科长职责 2.办公室工作人员职责 3.电工工作人员职责 4.电梯工作人员职责 5.锅炉工作人员职责 6.库房保管人员职责

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7.维修组工作人员职责 8.司机工作人员职责 9.洗衣房工作人员职责 10.氧气房工作人员职责 11.污水处理工作人员职责

三.总务科操作规程 1.电梯安全操作规程 2.台钻安全操作规程 3.砂轮机安全操作规程 4.电焊机安全操作规程

5.多功能木工机床安全操作规程 6.锅炉工操作规程 7.锅炉安全操作规程

8.中央空调制冷机安全操作规程 9.脱水机安全操作规程 10.汽熨台安全操作规程 11.烘干机安全操作规程 12.全自动洗衣机安全操作规程

四.总务科措施 1.医院安全生产措施 2.配电室和高压电安全措施 3.电工组安全生产措施

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4.锅炉房安全生产措施 5.库房安全生产措施 6.中心供氧站安全措施 7.集中供养安全生产措施

五.总务科应急预案 1.火灾应急处理与预案

2.突发停电、停水事件应急处理预案 3.电梯突发事故应急预案 4.配电室应急预案

5.锅炉房突发事故应急预案 6.污水处理突发事件应急预案 7.电梯不安全状态下操作及注意事项

电梯在运行中发生意外情况，如果发生电梯冲顶、礅底、地震、火灾、水灾等情况时，司机人员应使电梯停止运行并采取以下措施：

1.当已发生电梯失控而安全钳尚未起作用，司机应保持镇静，并严肃告诫乘客切勿企图跳出轿厢，并做好承受因轿厢急停或冲顶、礅底而产生冲击的思想准备和动作准备(一般采用屈腿、弯腰动作)。电梯故障后，一般会停止运行。

司机可利用一切通讯设施(如警铃按钮、通讯电话等)通知维修人员，并劝阻乘客不得自行脱离轿厢，耐心等待救

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援。

2.发生地震时，应立即就近层停止运行。电梯平层开门后，放出乘客，将电梯开关扳在停止状态。停震后，须请维修人员严格检查后，方可重新运行。微震和轻震对电梯的破坏不大，可是轿厢或对重的导靴可能脱出导轨，或部分导轨变位、变形，或部分电线切断，如继续运行，将会引起意想不到的事故。

3.发生火灾时，司机人员应尽快将电梯开到安全楼层(一般着火层以下的楼层认为比较安全)，将乘客引导到安全的地方，带乘客全部撤出后切断电源，并将各层厅门关闭，防止火势向其他楼层延烧。电梯如果继续运行，厅门口会有空气通过，井道流通，这样会对着火层产生助燃作用，也可能将火引到井道。烧毁电缆、并延烧到其他楼层。

火灾发生后，要经维修人员对电梯严格检查，试验后，才可投入运行。

4.当发生井道进水时，一般将电梯开至高于进水的楼层，将电梯的电源切断。如水已将电梯桥厢淋湿，无论何层应立即停驶，然后切开电源。水进入井道，渗湿桥厢后，有可能造成短路，烧毁电脑，烧坏电线造成电梯错误运行，出现意想不到的事故，或造成漏电使司乘人员安全造成威胁。

出现水灾后，应立即通知维修人员到现场采取相应措施，并经检查，实验，确认电梯设备正常后，再投入试运行。

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5.当电梯失去控制，即按下急停按钮，仍不能使电梯停止运行时，梯内操作人员应保持冷静，切勿打开轿门跳出轿厢。

6.电梯在运行时突然反生停车并困人时，若在无人营救的情况下，在轿厢地砍不高于厅门地砍60cm时，首先按下应急按钮，打开安全窗，上轿顶，用人力主转动开门机带轮，打开轿厅门，放出乘客。 消防应知应会内容：

六、消防四个能力、灭火器的使用、三懂三知道。(全员掌握)

第五部分

器械科应知应会内容

一、制度 1.器械科工作制度 2.医疗设备计划管理制度 3.仪器设备保管使用制度 4.仪器设备添置、更新制度 5.医疗器械损坏、丢失、赔偿制度 6.固定资产清查制度 7.仪器设备维修、保养制度 8.医疗设备安全检查制度 9.医疗设备进货清点验收制度 10.医疗设备资源共享制度

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11.医疗设备报废制度 12.计量器具周期检定制度 13.实行法定计量单位制度

补充内容：“一免三减”优惠措施

落实优抚对象医疗保障工作的有关政策。

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第五篇：医院等级评审复审应知应会

1、何谓医院评审?

医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管理,加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规划级别的任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

2、医院评审的目的是什么?

通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。 实现医院建设组织管理、人力资源管理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医院建筑等标准化，不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。

3、医院评审的原则是什么?

坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

4、医院评审的方式有哪些?

医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

5、医院评审的周期是多久 ?

4年一次。

6、申请复核的医院何时提出评审申请?

申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生行政部门提出评审申请。

7、等级医院评审复审内容有哪些?

以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面德 内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。

8、现场评价的主要内容和项目包括： (1)医院基本标准符合情况; (2)医院评审标准符合情况;

(3)医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况; (4)与医药卫生体制改革相关工作开展情况; (5)其他相关内容。

9、社会评价的主要内容和项目包括：

(1)地方政府开展的医疗机构行风评议结果;

(2)卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的职工和患者满意度调查结果;

(3)在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况; (4)其他相关内容和项目。

10、医院不定期重点检查的内容和项目包括：

(1)卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况;

(2)卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果;

(3)卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。

11、对评审不合格医院会如何处理?

卫生计生行政部门对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3至6月的整改期;医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格;医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格;

再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。

12、医院可以不参与评审吗?

等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使用。

13、医院评审过程中应中止评审的条款有哪些?

答：(1)有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、并提供明确线索，评审期间无法调查核实的; (2)评审过程中医院违反评审纪律、采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的;

(3)评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的;

(4)市级以上卫生行政部门规定的其他情形。

14、评审复审准备中对全院职工的要求

(一)

(1)熟知我院的院训、办院宗旨、愿景、核心价值观等; (2)牢记本人岗位职责; (3)牢记本人岗位相关制度;

(4)熟知本岗位质量标准和改进的方法; (5)知晓突发事件处臵和应急预案的内容; (6)正确掌握灭火器的使用方法; (7)正确掌握心肺复苏技术;

(8)正确掌握卫生洗手流程(七步洗手法); (9)知晓三种以上常用质量管理工具; (10)熟知患者十大安全目标。

15、十八项医疗核心制度

(1)首诊医师负责制度 ; (2)三级医师查房制度; (3)疑难、危重病例讨论制度; (4)会诊制度;

(5)急危重患者抢救制度; (6)手术分级分类管理制度; (7)术前讨论制度; (8)手术安全核查制度; (9)查对制度;

(10)死亡病例讨论制度; (11)病历书写与管理制度; (12)值班与交接班制度; (13)新技术和新项目准入制度; (14)临床用血审核制度; (15)分级护理制度; (16)危急值报告制度; (17)抗菌药物分级管理制度; (18)信息安全管理制度 。

16、医院质量管理常用工具和方法

(1)PDCA：PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它反映了质量管理活动的规律。其中P(Plan)表示计划;D(Do)表示执行;C(Check)表示检查;A(Action)表示处理。每完成一次计划(P)、执行(D)、检查(C)、提出改进意见(A)即完成一个PDCA循环，是提高质量，改善管理的重要方法，是质量保证的基本方式。简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和改进，循环往复，每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环。PDCA每循环一次，质量水平和管理水平均提高一步，促使医疗、护理等质量持续改进。

(2)追踪方法学：由于医疗过程是一个复杂、涉及多区域、多科室、多种技术人员参与的过程，为了完整评价整个过程质量，2004年美国医疗机构评审联合委员会(JCAHO)设计了现场调查方法，追踪调查方法为其中之一，新的三级医院评审办法也把追踪方法学纳入其中。追踪方法学是利用真实病人就诊过程分析评价医疗服务系统质量的一种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程的质量和安全，以医疗重点部门或环节为主要对象，让调查者从病人的角度看医疗服务，进行分析，提出医疗过程中存在的问题和进行改进。追踪方法学可以有个案追踪和系统追踪两种类型，个案追踪为跟踪单个病人就诊经历，如追踪某个病人门诊、住院、出院等流程，个案追踪中发现质量和安全问题则可转入系统追踪，如发现病人就诊过程中用药错误则转入医院药品管理等系统追踪。通过追踪方法学提出的分析改进意见，可以改善医院服务流程涉及的各系统的质量和安全。 (3)品管圈：品管圈就是由相同、相近或互补的人员组成数人小团体(又称QC小组)，我院科室质量管理小组即为一品管圈，然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，用质量管理方法，来解决所有问题。它是一种比较活泼的质量管理形式。品管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。 (4)根本原因分析：根本原因分析(RCA)常用于调查解决医院发生的不良事件或特殊事件，用逐步找出问题的根本原因(主要因果关系)并加以解决，而不是仅仅关注问题的表面现象。处理过程包括确定根本原因，找出解决办法，制定预防措施。所谓根本原因，就是导致问题发生的最基本的原因，因为引起问题的原因通常有很多，包括环境条件、人为因素、系统不完善、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案再问一个为什么，并记录下原因。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。找到根本原因后，就要进行下一个步骤：改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。

(5)标准化管理：通过制度、规范、流程等系统的设定，尽量减少干扰因素(如不同人员、不同环境等)影响，使病人享受到医院的同质服务。临床路径和单病种管理即为标准化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。

目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。 目标五：提高用药安全。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标十：鼓励患者参与医疗安全。