人事科二甲复审任务（通用7篇）
篇1：人事科二甲复审任务
二甲复审管理组分配任务明细
1.人力资源科：1.1.1.1、1.1.4.1、6.1.3.1、6.4.1.16.4.1.26.4.1.36.4.1.46.4.1.56.4.2.16.4.2.26.4.3.16.4.3.2
6.4.3.36.4.4.16.4.5.1
2.院办室：1.2.1.1、1.4.3.2、2.5.2.1、2.7.2.1、2.8.5.1、4.1.1.1、6.1.4.16.1.5.16.2.1.16.2.1.2、6.2.2.16.2.2.26.2.2.36.2.3.16.2.4.16.2.4.2、6.3.1.16.3.2.16.3.3.1、6.7.1.16.7.1.26.7.1.36.7.2.16.7.3.16.7.4.16.7.4.2、6.10.1.16.10.1.26.10.1.36.10.1.46.10.2.16.10.3.1、6.11.1.16.11.2.16.11.3.1
3.医务科：1.1.2.1、1.1.3.1、1.3.1.1、1.6.1.1、1.6.2.1、2.4.3.1、2.7.1.1、2.7.1.2、2.7.3.1、2.7.4.1、3.1.1.1、3.9.1.1、3.9.3.1、4.1.2.1、4.1.2.2、4.2.5.1、4.2.7.1、4.4.3.1、4.4.6.14.4.6.2、6.1.1.1、6.1.2.1、6.1.2.2
4.财务科：
6.6.1.16.6.1.26.6.2.16.6.3.16.6.3.26.6.4.16.6.4.26.6.4.36.6.5.1
6.6.6.16.6.7.16.6.7.26.6.8.1
5.保卫科：1.4.4.1、2.8.6.1、6.3.3.2（感控协办）、6.8.5.16.8.5.26.8.6.16.8.6.26.8.7.16.8.7.26.8.7.3
6.动力科；1.4.4.2、6.8.2.1、7.总务科：1.4.5.1、2.8.2.1、2.8.3.1、2.8.4.1、4.5.9.1、6.8.1.1、6.8.3.16.8.3.26.8.3.3、6.8.4.1（感控协办）、6.8.8.16.8.9.16.8.10.1
8.信息中心：
6.5.1.16.5.1.26.5.1.36.5.2.16.5.2.26.5.3.16.5.4.16.5.4.26.5.5.1
6.5.5.26.5.6.1
9.出入院管理科；2.4.2.2
10.合医办：2.5.1.1、2.5.3.1
11.门诊部：2.8.1.1
12.护理部： 4.1.3.1（医务科协办）
13.病案管理科：1.3.4.1（药剂科协办）、6.5.7.1、第七章
一、医院运行基本监测指标（财务科协办）
14.血库：4.18.4.1、4.18.4.3
15.设备科：6.8.2.2、6.9.1.16.9.2.16.9.2.26.9.3.16.9.3.26.9.3.26.9.4.16.9.4.26.9.4.3
6.9.4.46.9.5.16.9.6.16.9.6.26.9.6.36.9.7.16.9.8.1
16.感控办：6.8.4.2、6.8.4.3（总务科协办）
篇2：人事科二甲复审任务
复审工作实施方案及任务部署
尊敬的卫生局领导，同志们，下午好！
我们知道，医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量和安全、医院服务、技术水平、人才队伍、教学科研、文化建设、医德医风、财务管理、医院绩效及其他执业活动进行的综合评价。我院在1996年创建了二级甲等医院，这里在座的1996年以前进院的职工们对那时的“二甲”创建应该都还记忆犹新，也是加班加点啊！很不容易的！确实凝聚了一代广医人的血汗和智慧，2004年又顺利通过二甲复审，那次倒还比较轻松通过。
近年来，以徐明亮院长为首的院领导班子加强科学管理，全体职工奋发图强，使得医院各项工作取得了长足进展。根据省卫生厅有关通知，将在10至11月对我院进行“二甲”复审，这次复审不同于以往的评审，不是说你开展了什么，有了什么制度就得分通过了，而是应用在此基础上的监管，落实、然后达到质量和安全持续改进的PDCA模式评审，任务重，时间紧，近半个月以来，我院职能部门以及大部分科室加班加点，已经做了很多工作，今天在这里召开全院职工动员大会，标志着从即日起正式启动我院二甲复审迎评工作。为此，医院要求全院职工积极行动起来，团结一心，严
格按照国家卫生部《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版），加强医院管理，完善制度建设，提高服务质量，促进内涵建设，增强综合实力，把各项工作做严、做细、做实。现结合医院具体情况，制定如下实施方案及任务部署。
一、总的指导思想
为全面推进深化县级医院改革，促进我院加强自身建设和管理持续改进医疗质量、保证医疗安全、改善医疗服务、更好地履行社会职责和义务、提高我院整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求我院将严格按照《二级综合医院评审标准2012年版》卫医管发[2012]2号的细则，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医疗服务、患者安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性的明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、强有力的组织领导机构
（一）成立领导小组。领导机构全面负责医院等级复审的组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运行工作。
组 长：徐明亮
副组长：高建军，伍强利，赵长喜
（二）领导小组下设“创建办”。
主 任：赵长喜
成 员：张发来、汪明义、刘娟、何月、曾爱民、李莉、张文
“七人小组”创建办由医务科、护理部、质控科、药械科、院感科、院办室主要负责人组成，负责我院“二甲”复审具体工作，收集、整理、汇总、分析各类资料信息，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，后期将检查、督导医院等级评审工作的具体实施情况，对照二级综合医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改，达到医疗质量持续改进的目的。
（三）各科室成立等级复审工作小组
全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级复审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤的完成相关资料准备、医院阶段性工作安排以及相关工作的持续质量改进。
三、明确的目标任务
1、全力以赴，一定要顺利通过“二甲”复审。
2、通过二甲复审工作，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，建立一支服务好、质量好、医德好、群众满意的医疗队伍，医院整体实力和技术水平得到强有力提升。
3、以评促建、以评促改、以评促管、评建结合，进一步把 “三好一满意”“优质护理服务示范工程”和创建“平安医院”活动等工作扎实推进。
四、工作步骤及要求
（一）宣传动员及启动阶段
1、今天下午召开全院职工动员大会，标志着我院二甲复审工作正式启动，等会徐院长将全面讲解“二甲”医院评审工作对我院生存与发展的重要性，必要性和任务的紧迫性。在院委会和院总支的领导下，创建办“七人小组”要按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，各科室也要适时召开会议，上传下达，做好有力宣传并研究制定工作方法，总结分析工作进度。
（二）落实各项工作阶段 1、9月中旬，各工作督导组、创建办、各科室及其它相关部门仔细对照评审标准，逐项分析，收集整理完善相关软件资料，包括各项工作制度、应急预案、应知应会手册，该登记的登记，该背诵的背育，该做的要会做，该上墙的要上墙，各科室要整理好所有下发的资料、文件，归类成册，放入不同的资料盒，使之一目了然。千万不要以为二甲复审就是职能部门和科主任护士长的事，实际上是全院每个职工的事情，你们很快就知道会有干不完的事，比如说临床科室，仅病历这一项，就够你们忙的，C项标准条款要求每周上交一次病历，还有后面的各项登记本、病历讨论、背诵手册、三基考试，不加班可能不行。2、9月下旬，各职能部门督导组、各科室将开始对照等级评审标准，进行逐条自查，也就是PDCA的D（do）和C（Check）阶段，发现问题，限期整改，再修定计划，再检查，再整改，逐步实现医疗质量和安全的持续改进。
（三）迎检阶段
1、全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接专家组的考核评审。
2、领导小组、创建办要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。
五、全院考核
（一）各科室主任是复审工作第一责任人，凡对复审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。
（三）复审顺利通过后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励；也将作为晋岗、晋级等考核的重要依据。
篇3：二甲复审工作自检
4.4.1药品采购供应管理制度与流程，固定供应商，药学部门统一采购供应商，适宜储备。有
4.1.2效期管理相关制度、流程，控制措施和记录；高危药品目录，高危药品统一标志。有
4.1.3“特殊管理药品”管理制度、安全设施。有
4.1.4 存放各科室急救备用药品管理和使用制度及领用、补充流程。有。（需要各科室配合）
4.1.5病房退药相关规定，退药有效管理，及记录。有（记录需要补充完善）
4.2.1 医师处方签名留样备案，并在处方和医嘱的签字与留样一致。有。
4.2.2 处方书写规范完整。（抽查处方，不符合要求扣分，需医务科要求，药剂科监督完成）
4.2.3处方点评制度，实施细则及执行记录。
4.3.1 抗菌药物管理小组，人员合理，职责明确，对医务人员培训及考核。有（医务科合作完成）
4.3.2 对抗菌药物合理用药纳入医疗质量管理考核指标。有 4.3.3 制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、分级管理制度、并检查落实 有
4.3.4 门诊患者抗菌药物率≤20%、住院患者抗菌药物使用率≤60%、Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%。
4.3.5抗菌药物向卫生、中医药管理部门备案，按目录采购，有特殊使用，启动临时采购程序。有
4.4.1 不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序，并照规定报告。有
4.4.2 建立有效的药害事件调查、处理程序。
二甲复审自查（中药药事管理）
5.2.1.中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。有
5.2.2 中药房环境，及通风、除尘、防积水及消防设施。
5.2.3 中药饮片调剂室≥80平米；中成药调剂室≥40平米，使用面积与医院规模适应。
5.2.4 设备与医院规模和业务要求适应。5.2.5 中药人员配备与医院规模和业务相适应。
5.2.6 中药房负责人中，有主管中药师及以上专业技术职务任职资格人员。有
5.2.7 各岗位人员任职资格。
5.2.8 以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计划，并组织实施。5.3.1 中药饮片采购制度、采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并定期评估。有
5.3.2 中药饮片验收管理制度健全并落实。有
5.3.3 中药饮片储存管理规范，制度及设施条件，定期养护。有 5.3.4 毒性中药饮片管理是否符合国家相关规定。符合 5.3.5 调剂制度及操作规范。5.4.1 使用小包装中药饮片
5.5.1 煎药室工作制度和操作程序，质量控制、监测工作。（有制度和程序，监测工作需要完成）5.5.2 煎药室布局合理，配备完善，流程合理。（满足）5.5.3 煎药室定期消毒。确保清洁。清洁程序及记录（有）5.5.4 煎药室面积有本医院相适应。
5.5.5 煎药操作记录完整、操作方法符合要求。有 5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂各付有关规定。
5.7.1 配备有负责临床药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。
5.7.2 中药安全性检测管理制度和不良反应事件报告制度，并按规定报告。
篇4：二甲复审方案-院办
一、指导思想
2013年是我院划转海口归属管理第一年，在争创三级医院的同时迎来了二甲复审工作，以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻学习党的十八大精神，全面落实科学发展观，认真按照卫生部《二级医院综合评审标准（2012年版）》的标准，切实做好各项办公室工作，紧密围绕医院能力建设，加强细节管理，全体动员，提高各项工作质量，构建和谐医院，全面达到二级甲等医院评审评价新标准。进一步完善医院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院科学发展、快速发展。
二、科室机构
成立部门“二甲”复审小组，明确复审中的办公室工作任务，确保我部门各项审工作落到实处。
组长： 罗
娅 组员： 符
渊
三、实施方案
（一）认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》中有关本部门的各类指标。首先深刻学习和领会标准，吃透精神，随后组织部门成员逐条学习、逐条领会，各述已见，发挥群策群力，正确解读细则标准。同时，组织部门人员进行学习讲解，找准问题，明确重点和方向，做好各项准备工作。
（二）科室主任就是责任人，按照“谁主管、谁负责、讲实效、重实绩”的原则实行目标、责任追究制管理，确保部门有计划、有步骤的按期完成任务，整体推进医院二甲复审工作。
四、工作安排
（一）、学习动员阶段（2013年7月15日至2013年7月22日）部门成立二甲复审小组，学习《二级综合医院评审标准细则》，分解任务，落实责任。
（二）2013年7月23日至2013年7月29日 召开科室会议，组织学习，力争达到人人掌握标准。
（三）2013年8月1日至2013年8月15日
根据评审细则要求，全面开展二甲复审准备，整理出所需准备材料，并制定出各自阶段性目标上报二甲复审办公室。
（四）8月16日至8月底 自查整改阶段
1、科室自我全面检查，科室整理出检查出现的问题并及时解决。
2、接受二甲复审办公室检查，发现问题及时整改。
3、接受医院初评，并根据初评结果再进行整改。
篇5：儿科二甲复审汇报
我科在这次二甲复审中，在院领导及各科室指导下，圆满完成了任务，得到了工作肯定及认可。
一 亮点：
1.各种资料准备齐全。
2.能突出工作优势。
3.专家所提出的问题，包括优势病种，临床结论，中药方剂，中医基础病理，各医生回答正确，全面。，二不是：
1.总是准备病理讨论格式不规范。
2.三级医师查房，中医指导内容偏差，对临床缺乏指导性。
3.优势病种未能编写鉴别诊断，优化总结不能从临床分型，辩证论治进行优化，使病历的总结分析缺乏理论依据。
篇6：二甲复审核心条款
1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。（★）
[C]1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病原，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
[B]符合“C”，并
1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
[A]符合“B”，并
1.重症医学科床位占总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
1.4.3.2编制各类应急预案。（★）
[C]1.根据灾害易损性分析的结果制定各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制定医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作的预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
[B]符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
[A]符合“B”，并
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续改善。
1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
[C]1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施具体方案。
2.有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3.相关人员熟悉实施方案的相关内容。[B]符合“C”，并
用当年案例证实在以下两方面能有提升：
（1）承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。（2）开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。
[A]符合“B”，并
1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。
2.数据指标显示在严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其他威胁生命需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑卒中等急危重症病人诊治效率集处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。
2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）
[C]1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。
2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其责，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
[B]符合“C”，并
1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
[A]符合“B”，并
危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.6.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）
[C] 1.有保证患者合法权益的相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。[B]符合“C”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
[A]符合“B”，并
持续改进有成效。
2.7.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（★）
[C]1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。
2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试，有奖罚措施。
4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
[B]符合“C”，并
1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3.职能部门对上诉工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
[A]符合“B”，并
1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科主任均应参加通报会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）
[C]1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈诉患者姓名。
2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。[B]符合“C”，并
有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下必须持续的履行查对制度，识别“患者身份”。
[A]符合“B”，并
1.各科室对本科查对制度有监管。
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）
[C]1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。[B]符合“C”，并
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。
[A]符合“B”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）
[C]1.对员工提供手卫生培训。
2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。
3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。[B]符合“C”，并
1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2.洗手正确率≥90%.[ A]符合“B”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。
3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）
[C]1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。
2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。
3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。[B]符合“C”，并
信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语言或醒目的文字提示。[ A]符合“B”，并
有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。
3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）
[C]1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途径便于医务人员报告。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.每百张开放床位年报告≥10件。
[B]符合“C”，并
1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.每百张开放床位年报告≥15件。
4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。
[A]符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张开放床位年报告≥20件。
3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）
[C]1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。
2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
[B]符合“C”，并
激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。
[A]符合“B”，并
医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。
4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。(★)
[C]1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
[B]符合“C”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。
3.抽查中无一例违反相关规定的行为。
[A]符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
4.6.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术治疗计划或方案。(★)
[C]1.为每位手术患者制定手术治疗计划或方案。
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
[B]符合“C”，并
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
[A]符合“B”，并
手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。
4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）
[C]1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
2.将控制“非计划再次手术”作为手术科室质量评价的重要指标。
3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。
4.对临床手术科室医师与护士培训。
[B]符合“C”，并
职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。
[A]符合“B”，并
有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。
4.8.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）
[C]1.有重症医学科各规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。
2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。
3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。
4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
5.对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。
6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
[B]符合“C”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥80%。
2.符合“危重程度评分”的重症标准达20%。
3.科室内有定期质量评价。
[A]符合“B”，并
1.重症监护患者入住、出科符合指征≥90%。
2.符合“危重程度评分”的重症标准达30%。
3.职能部门履行监管职责。
4.8.4.1有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标、并能切实执行。（★）
[C]1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。
3.有医疗废物管理相关规定及措施。
4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行性感染、留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。
5.落实抗菌药物临床使用相关规定。
[B]符合“C”，并
科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。
[A]符合“B”，并
1.有职能部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
2.通过运用监控指标比较与分析的结果，体现院感控制的改进成效。
4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制。（★）
[C]1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人。
（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。
（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。
（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物固定指标。
2.临床科室负责人是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人：
（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科室质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。[B]符合“C”，并
1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。
[A]符合“B”，并
1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。
2.上报信息准确与可追踪溯源。
4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）
[C]1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。
2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。
3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。
[B]符合“C”，并
1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。
2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。
3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。
[A]符合“B”，并
随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。
4.16.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
[C] 1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅读申请单上所有填写内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。
7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。
10.常规诊断报告准确率≥95%。
[B]符合“C”，并
1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。
2.常规诊断报告准确率≥97%。
3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
[A]符合“B”，并
1.常规诊断报告准确率≥99%。
2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
4.18.5.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（★）
[C]1.有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。
（1）有计算机管理实施用于血液管理。
（2）有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整（电子文档有安全备份）。
2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。
（2）储存冰箱有不间断的温度监测与记录。
（3）血液保存温度和保存期符合要求。
（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。
（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。
3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。
4.血袋按规定保存、销毁，有记录。
5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。
[B]符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在的问题及时整改。
[A]符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
4.18.5.2对血库领出血液进行检查核对。（★）
[C]1.按照规定的流程检查从血库领出的血液，做到准确无误。
（1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者进行过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。
（2）血袋发出前，必须书面确认用于输血的血液，以及供血者和受血者的血型无误。
（3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。
2.有输血科发血者和临床领血者共同按规定流程执行核对。[B]符合“C”，并
输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。[A]符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（★）
[C]1.有输血不良反应及处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：
1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行交叉配血的血。
2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相应试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血人员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血科不良反应评价结果的反馈率为100%。
2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
[B]符合“C”，并
科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。
[A]符合“B”，并
职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。
4.19.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（★）
[C]1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素与监测计划，并落实。
2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3.手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量，切口感染率数据来源追踪。
4.重症医学科导管相关性血源感染（SRBSI）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
5.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
[B]符合“C”，并
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。
[A]符合“B”，并
1.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并体现管理的成效。
4.23.5.1采用卫生部发布的疾病分类ICD—10与手术操作分类ICD—9—CM—3，对出院病历进行分类编码。（★）
[C]1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。
2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。
3.有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。[B]符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。
2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。
[A]符合“B”，并
1.编码员编码准确性不断提高。
2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。
3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。
5.3.3.1优质护理服务落实到位。（★）
[C]1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。
2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标。进度安排、重点任务、相关政
策、保障措施。
3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。
4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。
[B]符合“C”，并
1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。
2.落实责任制整体护理工作职责。
3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。
4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。
5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。
[A]符合“B”，并
1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。
2.患者与医人员满意度明显提高。
6.1.3.1由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★）
[C]1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本人执业范围开展诊疗活动。
3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。
4.无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
[B]符合“C”，并
1.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
2.卫生技术人员执业资格管理资料完整。
3.研究生、进修生执业管理资料完整。
[A]符合“B”，并
用信息化系统对卫生技术人员执业资料进行动态管理。
6.2.1.2公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（★）
[C] 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。
2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。[B]符合“C”，并
1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率≥80%。
2.相关重大事项应事前充分论证。[A]符合“B”，并
“三重一大”相关事项应充分征求并尊重职工代表会的意见。
6.4.2.1卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘。（★）
[C]1.职能部门为每位卫生专业技术（医、护、技）人员简历个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
2.卫生专业技术（医、护、技）人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。
3.卫生专业技术（医、护、技）人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。
[B]符合“C”，并
1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。
2.有高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序。
3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。
[A]符合“B”，并
1.职能部门监管卫生专业技术人员履职情况。
2.在授权后至少每二年一次的能力与服务品质评价与再授权，作为继续聘用的依据。
6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）
[C]1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备实施的原理图，作业人员24小时值班制。
3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
[B]符合“C”，并
有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。[A]符合“B”，并
1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。
2.后勤保障安全、有序、到位、无安全事故。
3.节能降耗工作有成效。
6.8.4.3医疗废物处置和污水处理符合规定。（★）
[C] 1.医疗废物处置实施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。
3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。
[B]符合“C”，并
职能部门依据相关标准和规范进行监管。
[A]符合“B”，并
1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。
2.无环保安全事故。
6.8.7.1消防安全管理。（★）
[C]1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。
3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。
4.每季至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。
5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。
6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有记录。[B]符合“C”，并
1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。
2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、起初火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。[A]符合“B”，并
医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。
6.9.6.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）
[C]1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。
2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。
[B]符合“C”，并
职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。
[A]符合“B”，并
篇7：二甲复审学习汇报
在这万物复苏的时节，我院也开展了二甲复审的准备工作。在去济阳学习之前的这段时间，我们科护理人员在刘院长及护理部的带领下已经断续的加班了一个月，时间流逝快而宝贵，我们紧张的忙碌着。我科作为全院的核心科室是本次的必检科室之一，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排日常工作，既要保证临床工作的安全运行，又要如期保质保量的做好检查前准备工作，这对我们每位年轻一代的护士都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来了动力。通过这次学习我有颇深的感触。
一、首先，从济阳县医务科主任讲解这次复审准备过程，我体会到了团队的精神，感受到了力量团结的强大，众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠医院全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。
二、我们下达科室之后，孟老师和我们讲解了他们的准备过程，因为时间短，任务重他们总结了最能体现他们工作状况的一句话：“5+
2、白加黑”也就是双休日不休息，晚上加班，在总结过去工作不足之后，对照二甲医院的要求与标准，在护理部的带领下，一点一滴的完善并改进。从简单的手卫生、到护理各个规章制度、护理质量与安全管理制度、护理人员岗位职责、护理应急预案及处理流程都是从零开始一项一项的学习，一条一条的实践，一场一场的演练，一款一款的落实，大家各司其职，在出色的完成工作之余，还不断地自检自查，结合自身的不足，及时想方设法弥补。终于以最好的状态通过了审查。
三、准备的资料详全。包括14个文档盒的内容，这些内容目录清晰，对于做过的事情都有规范的记录，学习培训有时间、地点、记录、分析、签名、相片、达标考核等所谓雁过留痕，也不为过。特别是护理质控与质量持续改进内容，标准规范，安排合理。
四、各科室相互配合，每个辅助科室，药剂科、器械科、总务科对于仪器设备都有检修记录单，每个月都有让科室填的检查反馈单，真正体现了后勤围着临床转。
五、大环境安静整洁，各种标示上墙，消防流程图标示明确，病人使用的物品标记到位。