二甲复审相关支撑材料

2024-05-08

二甲复审相关支撑材料（共4篇）

篇1：二甲复审相关支撑材料

“二甲”复审相关支撑材料

科室分工

院办

1、医院文化建设实施方案，医院发展规划，对院训、服务宗旨、医院精神的解读，体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（1.2.1.1.C1）

2、保障基本医疗服务的相关制度与规范（1.2.1.1.C2）

3、深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施（1.2.1.1.B1）

4、向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程（1.3.4.1.C1）

5、保证医院信息真实、可靠、完整的具体核查措施（1.3.4.1.C2）

6、医院应急工作领导小组，应指挥系统，应急队伍，应急信息报告和发布工作相关制度，新闻发言人制度。（1.4.2.1）

7、完成本地政府确定“医改”目标与任务的实施方案与措施。（1.6.1.1 C1）

8、建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络的工作制度与程序（1.6.2.1 C1）（院办、医疗部）★

9、院长接待日制度（2.7.1.1C1）

★

10、投诉管理制度及处理流程（2.7.1.1C4）★

11、首诉负责制(2.7.1.1B1）

12、投诉处理程序（2.7.2.1C3）

急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核（1.4.4.1.C1）

8、继续医学教育管理组织，管理制度和继续教医学育规划、实施方案（1.5.3.1 C1）

9、分级医疗、双向转诊工作制度与程序（1.6.2.1 B1）

10、分级医疗、双向转诊工作实施方案（1.6.2.1 B2）★

11、对口支援工作计划，实施方案（1.6.4.1 C1）

12、出诊医师管理措施（2.1.2.1.C3）

13、与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C1）

14、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议、规范、流程（2.1.4.1.C2）

15、急危重症患者优先处置的相关制度与程序。（2.2.1.1.C5）

16、门诊流量实时监测措施与医疗资源调配方案（2.2.3.1.C1、2）（医务科、门诊部）

17、根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制（2.2.4.1.C1）18.轮转的医师和护士上岗前质量与安全工作培训与教育方案（2.3.1.3 B1）（医务科、护理部）

19、与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度（2.3.2.1C4）20、急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程（2.3.4.1C2）

21、对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与

37、保护患者隐私权的相关制度和具体措施（2.6.4.1C1）

38、尊重民族习惯和宗教信仰的制度和具体措施（2.6.4.1C2）

39、保护患者合法权益的协调处置机制（2.6.4.1B2）

40、保障患者合法权益督导、检查反馈记录（2.6.4.1B3、A）

41、医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程（2.7.1.2C1）

42、门诊就诊和住院患者的身份标识制度（3.1.1.1C）

★

43、患者身份确认的制度、方法和核对程序（3.1.2.1C）（医务科、护理部）

44、开具医嘱相关制度与规范（3.2.1.1C1）（医务科、护理部）

45、手术患者术前准备的相关管理制度（3.3.1.1C1）（医务科、护理部

46、手术部位识别标示制度与流程（3.3.2.1C1）

★

47、手术安全核查与手术风险评估制度与流程（3.3.3.1C1）（医务科、护理部）

★

48、临床危急值报告制度与工作流程（3.2.3.1C1）（3.6.1.1C1）★

49、医疗安全（不良）事件的报告制度与流程（3.9.1.1C1）★50、医疗安全（不良）事件主动报告激励机制（3.9.1.1C1）

51、医疗安全信息分析报告（3.9.3.1C1）

52、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定（3.10.1.1C1）

53、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程（3.10.2.1C1）

54、医院质量管理组织（4.1.1.1C1）

72、医疗新技术临床应用患者安全保障和风险处置预案（4.3.3.2C2）73、临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序（4.3.4.1C1）

74、临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案（4.3.4.1C2）

★75、实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，高风险诊疗技术目录（4.3.5.1C1、2）

76、患者病情评估管理制度、操作规范与程序（4.5.1.1）77、住院病人病情评估表（4.5.1.1）（医务科、网管科）

78、规范使用抗菌药物相关管理制度（4.5.2.3 C1）（医务科、药剂科）

79、出院指导与随访工作管理相关制度（4.5.5.1 C1）80、住院病历质量监控管理规定（4.5.6.3 C1）

81、缩短平均住院日的具体措施（4.5.6.4 C2）（医务科、各临床科室）

82、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5 C1）83、手术医师资格分级授权管理制度与程序（4.6.1.1 C1）84、手术医师能力评价与再授权的制度与程序（4.6.1.2 C1）85、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）（医务科、各手术科室）86、术前讨论制度（4.6.2.1C2）（医务科、各手术科室）

★87、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）（医务科、各手术科室）

105、医学图书室工作制度和医学图书馆信息服务制度（6.5.7.1C1）

质控科

1、本院临床路径实施方案（1.2.3.1.C1）

2、单病种质量实施方案（1.2.3.1.C2）

3、临床路径、单病种诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案（1.2.3.1.C3）

4、临床路径实施的相关制度与程序（4.4.1.1C2）

5、临床路径入径患者履行知情同意的相关制度与程序（4.4.2.1C2）

6、执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的规定与程序（4.4.4.1C1）

7、单病种质量指标信息台账（4.4.6.1C1）

防保科

1、传染病预检、分诊制度（1.3.2.1.C6）

2、对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。（1.3.2.1.C6）

3、执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施（2.8.5.1 C1）

5、禁止吸烟的宣传教育计划（2.8.5.1 C2）

6、4.9.1.1A）

6、感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划（4.9.2.2C1）

15、外包业务的项目评估和审核制度与程序（6.8.10.1C3）

门诊部

1、预约诊疗工作制度和规范流程（2.1.2.1.C2）

2、改善门诊服务、方便患者就医的具体措施（2.1.3.1.C1）

3、门诊绩效考评和分配政策（2.1.3.1.C2）

4、对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研（2.1.3.1.C3）

5、门诊管理制度（2.2.1.1.C1）

6、缩短患者等候时间的措施。（2.2.1.1.C4）

7、门诊与辅助科室之间的协调机制（2.2.3.1.C3）

8、门诊突发事件预警机制和处理预案（2.2.3.2.C1）

9、门诊突发事件预警系统（2.2.3.2.B1）

10、门诊人力资源调配制度与程序（2.2.4.1 C2）

11、改善门诊服务、方便患者就医的措施（2.2.4.1 B1）

12、医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩（2.2.4.1 A）

急诊科

1、急诊科培训计划（2.3.1.3 C3）

2、急诊（含抢救）服务流程（2.3.1.4C1）

3、急诊病历质量评价标准、记录（2.3.2.1C3）

4、急诊医护人员技能培训与考核制度（2.3.5.3C2）（医务科、急诊科）

16、药品遴选制度，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”（4.14.2.1C1）

7、抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法（4.14.2.1C2）

8、药品采购供应管理制度与流程（4.14.2.1C3）

9、药品质量管理制度和药品质量报告途径与流程（4.14.2.2C2）

10、药品验收制度与程序（4.14.2.2C3）

11、药品质量监控制度（4.14.2.2B1）

12、“麻、精”药品三级管理和“五专”管理的制度与程序（4.14.2.4C2）

13、“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序（4.14.2.4C3）

14、“特殊管理药品”的应急预案（4.14.2.4C4）

15、急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程（4.14.2.5C1）16.药品召回管理制度与处置流程（4.14.2.9C1）

★

17、抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制（4.14.5.1B1）

18、抗菌药物分级管理目录（4.14.5.3C1）

19、特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程（4.14.5.3C3）20、抗菌药物遴选和定期评估制度（4.14.5.4）

21、细菌耐药监测及预警机制（4.14.5.6 C2）

★

22、医师抗菌药物处方权限制度与程序（4.14.5.7 C1）★

23、药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序（4.14.5.7 C2）

24、药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序（4.14.6.1

39、压疮风险评估与报告制度、工作流程（3.8.1.1C1）

10、压疮诊疗与护理规范（3.8.1.1C2）

11、预防压疮的护理规范及措施（3.8.2.1C1）

12、护理工作中长期发展规划，计划（5.1.1.2 C1）

13、护理垂直管理体系工作方案（5.1.2.1 C1）

14、护理管理制度培训计划（5.1.4.5 C1）

15、各级护理人员资质审核规定与程序（5.2.1.2 C1）

16、护理人员职业防护制度（5.2.1.5 C1）

17、护理人力资源调配方案（5.2.2.1 C2）

18、护士在职培训与考评制度（5.2.5.1 C1）

19、专科护士培训方案和培养计划（5.2.5.2 C3）20、★优质护理服务工作方案（5.3.3.1 C2）

21、优质护理保障制度及考评激励机制（5.3.3.1 C4）

22、整体护理工作实施方案（5.3.1.1 C1）

23、有落实“患者安全目标”的措施（5.3.7.1 C1）

24、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程（5.3.8.1B）

25、护理查房、护理病例讨论制度（5.3.13.1 C1）

26、护理会诊工作制度（5.3.13.1 C2）

27、护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度与激励机制（5.3.13.1 C1）

28、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范（5.4.5.1 C1）

55、住院时间超过30天患者的管理与评价制度（4.5.6.5 C1）

6、患者术前病情评估制度（4.6.2.1C1）（各手术科室）

7、术前讨论制度（4.6.2.1C2）（各手术科室）

★

8、手术治疗计划相关规定（4.6.2.2C1）（各手术科室）

9、手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范（4.6.4.2B1）

10、预防手术患者深静脉栓塞及肺栓塞的常规与措施（4.6.7.2C3）（手术科室）

11、各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度（4.14.2.4B2）

12、人员紧急替代程序与替代方案（6.4.1.5C1）

新生儿科

1、新生儿科感染预防与控制相关规章制度和工作规范（4.5.7.3 C1）

2、新生儿病室工作制度，岗位职责，护理常规及专业技术规范（5.5.3.1 C1）

3、新生儿科突发事件应急预案（5.5.3.1 C2）

4、重症新生儿护理规范，新生儿病室护理质量专项考核标准（5.5.3.3 C1）护理部、5、新生儿安全管理制度（5.5.3.3 C2）

6、新生儿科传染病患者消毒隔离制度（5.5.3.4 C2）

麻醉科

1、麻醉医师资格分级授权管理制度（4.7.1.1C1）

7（4.8.3.1B）

7、重症医学科重症患者分级查房与多科联合查房制度（4.8.3.2C1）

8、重症医学科多学科协作与支持机制（4.8.3.2B）★

9、重症医学科消毒剂管理的相关规定（4.8.4.1C2）★

10、重症医学科医疗废物管理相关规定及措施（4.8.4.1C3）★

11、重症医学科预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施（4.8.4.1C4）★

12、重症医学科抗菌药物使用与管理的规定（4.8.4.1C5）

13、重症医学科防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案（4.8.5.2C1）

14、重症医学科质量与安全指标（4.8.5.2C3）

感染性疾病科

1、感染性疾病科诊疗规范（4.9.1.1C2）

2、感染性疾病病人就诊规定及流程（4.9.2.1C1）

3、感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责（4.9.2.1C1）

康复科

1、康复科诊疗规范（4.11.1.1C2）

2、住院患者康复治疗的相关规定（4.11.2.2C1）

3、康复相关的医疗文书书写要求和质控标准（4.11.1.3C1）

4、康复意外紧急处置预案与流程（4.11.1.3C2）

98、执行检验报告双签字制度（4.15.4.2 C1）

9、临床输血相关具体制度与规范（4.18.1.2 C1）（血库）

10、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度（4.18.4.1 C1）（血库）

11、有输血前的检验和核对制度（4.18.4.2 C1）（血库）

12、血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度（4.18.5.1 C1）（血库）

13、输血感染控制方案，报废血液处理的制度与流程，输血感染疾病登记、报告和调查处理工作制度，引起或可能已经引起输血传播性疾病时通知血站并随访的制度与流程（4.18.5.4 C1）（血库）

人力资源部

1、人力资源发展规划（6.4.1.2C1）

2、人才梯队建设计划（6.4.1.2C2）

3、人力资源配置原则与工作岗位设置方案（6.4.1.2C3）

4、人力资源配置调整方案与调整程序（6.4.1.2C4）

5、专业技术人员任职资格审核程序（6.4.1.4B1）

6、人员紧急替代程序与替代方案（6.4.1.5C1）

7、高危操作项目（含手术与介入等）授权制度与程序（6.4.2.1B2）（人力资源部、各科室）

8、外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序（6.4.2.2C1）

9、新员工岗前培训制度（6.4.3.1C1）

10、卫生专业技术人员轮岗制度（6.4.3.1B2）

13、成本管理相关制度（6.6.3.1C1）

4、成本定额管理、费用审核相关制度（6.6.3.1C2）

5、收支结余管理、流动资产和固定资产管理制度（6.6.3.2C1）

6、流动资产、固定资产和无形资产管理以及负债管理等相关制度（6.6.3.2C3）

7、价格管理工作制度（6.6.4.1C1）

8、价格管理专（兼）职人员的岗位职责（6.6.4.1C2）

9、医疗收费价格公示查询制度（6.6.4.2C1）

10、医院价格管理工作流程（6.6.4.2C2）

11、医院内部医药价格管理机制和价格管理制度（6.6.4.2C3）

12、医药收费复核制度与监管措施（6.6.4.2C4）

13、价格投诉处置机制和处理程序（6.6.4.3C3）

14、药品及高值耗材采购制度和流程（6.6.5.1C1）

15、预算管理制度（包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度）（6.6.7.1C1）

16、绩效工资管理制度（6.6.8.1C1）

稽核科

1、医院内部审计制度（6.6.6.1C1）

2、医院内部专职审计人员岗位职责（6.6.6.1C2）

3、审计计划、审计报告（6.6.6.1C3）

4、医院财务审计报告（6.6.6.1C3）

311、危险品安全事件处置预案（6.8.7.3C1）

设备科

1、医学影像设备、场所定期检测制度（4.17.4.1 C2）

2、医学装备三级管理制度（6.9.1.1C1）

3、医学装备管理制度、人员岗位职责（6.9.2.2C1）

4、医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程（6.9.2.2C2）

5、医学装备发展规划和配置方案（6.9.3.1C1）

6、医学装备购置论证相关制度与决策程序（6.9.3.1C2）

7、医学装备使用评价制度（6.9.3.2C1）

8、医学装备临床使用安全控制与风险管理工作制度与流程（6.9.4.1C1）

9、生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度（6.9.4.1C3）

10、鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告措施（6.9.4.1C3）

11、计量设备监测管理制度（6.9.4.4C1）

12、医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序（6.9.4.4C1）

13、保障医学装备使用管理相关制度和规范（6.9.6.1C1）★

14、急救类、生命支持类医学装备应急预案（6.9.6.2C1）

15、医学装备紧急替代制度与流程（6.9.6.3C1）

16、医学装备科质量与安全指标（6.9.8.1C3）

篇2：二甲复审相关支撑材料

1、试述您的岗位职责。（答案略）

2、本院护理管理目标（所有护理人员知晓；答案略）

3、掌握12.5规划的主要内容。（护士长知晓）

答、1、依法加强护士队伍建设，维护护士合法权益：使临时护士人数小于全院护士人数的20%，实行护士的同工同酬。

2、临床护士人数达全院护士人数的95%以上，统筹护士人力资源，保证临床护理岗位的护士配备，到2015年全院床位与护士比1:0.5以上，ICU床护比达1:2.5-3。

3、创新护理服务和护理管理模式：临床病区全面实行责任护士责任包干制，全面实施APN排班模式和弹性排班，落实合适的分层级管理及绩效管理

4、做好专科护理人员的培训：每年先送10%以上的护理人员外出进修学习，成功开展“PICC、造口专科护理专科门诊”和“糖尿病健康教育专科门诊”，到2015年手术室、急诊科、血透室等特殊部门的护士获取省级以上专科护士合格证人数达50%以上。

5、积极探索社区护理的新模式，并在社区护理改革方面有新的突破

6、护理安全方面：做到连续五年无护理事故。

7、做好专科护理人员的培训：医护捆绑式进修，每科达到2—3个资深专科护士。

8、教学工作：护理部专人分管教学工作，制定教学目标和工作计划。

9、加强护理管理，全面提高护理质量：护理部下设病区管理、护理书写、基础护理、健康教育组、护理安全、消毒隔离、护理素质、特殊科室八个护理质量管理小组

10、强化业务知识的培训：护理部每月组织业务学习和护理查房各一次，“三基”培训率达90%以上。为督促学习，护理部要每年进行“三基”理论考试和护理操作考核至少2次

11、建立护士岗位责任制，尝试护士的层次使用，至2015年逐步完善。

4、试述你的层级，相应层级划分标准（职称、年限、学历、工作能力要求、业务能力要求、工作权限、进阶要求，答案略）

5、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。（护士长知晓，答案略）

6.试述血液输注与护理

答：(1)输血前校对：由2名医护人员校对交叉配血报告及血袋标签各项内容，输血时由2名医护人员带病历到床边校对患者信息；输注时应当使用符合标准的输血器进行输血。

(2)血液输注：取回的血液应尽快输注，不得自行贮存，血液发出后原则不予退回；血液离开输血科30分钟后，有迹象表明血袋已被打开或溶血等现象应当报废。输血前用生理盐水冲洗输血管道，连续输血时，同一输血器使用时间不准超过5小时。输血速度宜先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严格观察有无输血不良反应；如出现异常，立即执行《输血不良反应及经血传播疾病管理程序》

(3)输血时间限制质量管理:(1).全血或红细胞应在离开冰箱后30分钟内开始输注，一袋血必须要在4小时内输注完毕（室温过高要尽快缩短时间）。(2).血小板收到后尽快输注，1个治疗量的单采血小板要在20分钟内输完。(3).新鲜冰冻血浆和沉淀融化后尽快输注，如果患者可以耐受，应较快速度输注，一般200ml血浆在20分钟内输完。冷沉淀在10分钟内输完。

7.用药过程中或用药后有异常如何处理？

答：（1）、稳定患者的情绪加强观察；（2）、立即停止用药通知医生（3）、遵医嘱落实相关措施；（4）、按需求实施相关实物封存。

8、试述用药后观察制度？（答案略）

9、护理会诊人员的资质要求？

答、专科病房担任护士长2年以上或专科护士5年以上；主管护师，有专业特长，有丰富的理论知识；对危重病人有组织、抢救、指挥能力。

10、如何正确处理医疗锐器，避免发生锐器伤？

答：（1）、及时将用过的针头与注射器分离；若针头带有血液或体液连同注射器一并弃入锐器盒中。（2）、针头、安瓿等锐器应放在固定的坚硬的锐器盒内，禁止将针头遗弃在不耐刺的容器中。（3）、禁止将针帽套回用过的针头。

11、护理人员如不慎被乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）等传染病污染的尖锐物体划伤或刺破皮肤时，如何进行应急处理？

答、（1）、立即由近心端向远心端挤压伤口，切忌只挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液。

（2）、立即用肥皂水和流动水清洗。

（3）、污染眼部黏膜时，应用大量生理盐水反复冲洗黏膜。

（4）、用0.5%碘伏或75%酒精对伤口局部进行消毒，必要时到外科进行伤口处理。

12、试述护理人员的管理规定？（答案略）

13、试述优质护理的目标及内涵？（答案略）

篇3：二甲复审汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

您们好!今天，我们非常荣幸地迎来了自治区等级中医医院评审组的领导及专家们对我院进行 “二甲”医院复评验收！这既是对我们工作的一次检阅，也是各级领导对我院发展的关心与支持，更是我们学习知识的一次好机会。在此，我代表蒙山县中医医院全体职工向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！

根据自治区中医药管理局对医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》（2013年版），认真进行了自查自纠，自评得分928分，符合复审条件，现就医院近年来的工作做一简要汇报。

一、医院情况简介

（一）基本情况

蒙山县中医医院始建于1985年6月，医院位于321国道旁边，蒙山县城中心地带；医院占地面积5,417.94m2，建筑面积9,781m2，业务用房建筑面积8,201平方米，固定资产2,663万元。编制床位100张,实际可开放床位128张。现有职工总人数176人：其中在编职工105人，聘用71人。有卫生专技人员138 人，副高级职称2人、中级职称70人。荣获“广西中（壮）医优秀临床人才”称号2人。临床执业医师38人，中医类别执业医师24人，占执业医师总数63%。药剂人员12人，中药专业8人，占药剂人员总数67%。建院近30年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、康复、教学、科研、预防于一体，具有较强实力的县级中医医院。承担着蒙山县及毗邻金秀、藤县、平南、昭平、荔浦等县约30万人的医疗、急救和中医药服务。医院于1998年12月被评为自治区“文明单位”； 2000年8月被评为国家“爱婴医院”；2000年12月被评为国家二级甲等中医医院； 2012年9月被评为自治区“和谐单位”。

（二）管理机构与科室设置

医院设院长1人、党支部书记1人（院长兼）、副院长2人、工会主席1人（副院长兼）、副书记1人、院长助理1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。

医院共设臵职能部门12个、临床科室7个、医技科室6个。职能科室设院办公室、党办、人事科、医务科、质控科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、信息管理科、总务后勤科、设备科。

医技科室有药剂科、手术麻醉科、放射科、检验科、功能科、消毒供应室。门诊部设内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、针灸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、推拿科。

住院部设内科、外科、妇产科、康复科、眼耳鼻咽喉科五个临床科室；其中妇科为自治区第一批基层中医重点专科，今年骨伤科、康复科也获得第二批自治区基层中医（民族医）重点专科建设项目。

（三）设备配套

拥有GE全身CT、DR，500mAX线机、奥林巴斯电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、西门子及日立彩色多普勒B超诊断仪、B超定位水囊式体外冲击波碎石机、牙科综合治疗机、急救器材、中医药设备等大中型医疗设备 50多台，中医特色诊疗设备9类20种近100件。设备总值近1000万元。

目前我院医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等中医医院标准要求。

（四）业务指标

1.2013年全年医疗门诊107，198人次（其中急诊8，061人次），较2012年增加10.9%。住院4，841人次，较2012增加3.5%。开展手术925例，较上年增加9.7%。床位病床使用率为76%。业务总收入3，435万元，较2012增加8.56%；药品比例占35％，较2012年下降了4.3%。

二、工作举措

（一）领导重视，组织落实

梧州市卫生局、县委、县人民政府以及县卫生行政部门高度重视蒙山中医药事业发展与我院等级医院复评审工作，各级领导多次亲临我院指导工作，同时将我院“二甲”医院复评审工作纳入了全县“创建全国基层中医药先进单位”的重要工作来抓。为贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神及加快推进我院“二甲”医院复评审工作，县卫生局开设培训班2期，专门安排我院中医技术骨干为乡镇卫生院及村卫生所培训中医药人员。我院更是高度重视，成立了“二甲”复评审工作

领导小组及“二甲”办公室。分为管理组、医疗组、护理院感组、医技设备组、药剂组五个工作组。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”的组织保障体系与工作格局。

（二）宣传发动，全员参与

召开了全院“二甲”复评审动员大会，定期召开工作专题会，研究解决工作中存在的问题和困难。自启动以来，职工热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了“二甲”复评审工作的有序开展。

（三）制定方案，把握标准

按照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则》（2013年版）要求，制定了《蒙山县中医医院“二甲”复评审工作实施方案》，由“二甲”复评审工作领导小组进行具体布臵，层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

（四）立足实际，齐抓并举

结合医院实际，与开展“三好一满意”和“优质护理服务”活动相结合，在抓好医疗质量的同时，狠抓“医德医风”和“行风建设”。注重齐抓并举、促进发展。

（五）全程跟踪，限期整改

院领导班子将日常督导和持续改进作为“二甲”复评审工作的重要手段并贯穿于始终。对专科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设以及资料收集整理等进行全程跟踪督导。不定期召开工作会议，认真剖析存在的问题，提出具体措施与要求，限期整改，重点加强对软件资料、运行病历、三基培训、科室管理、核心医疗制度以及急救演练等方面的整改。保证我院“二甲”复评审工作达到预期效果。

三、重点任务

（一）积极采取措施，发挥好中医药特色优势作用

1、医院中长期发展规划中，确定了医院发展战略，明确发展目标，体现中医药特色发展方向。工作计划，有发挥中医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，将中医药参与治疗率、处方书写合格率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室医疗质量考核范畴。并体现在科室综合考核目标中，同时与绩效工资挂钩。

2、开展的中医诊疗技术项目53项。

3、以创新“创先争优”活动为载体，多次组织名老中医、技术骨干、专科医师等

医务人员共30余人，深入乡镇、对口支援单位、社区、村屯等开展义诊服务，三年来共义诊约5000余人次，发放中医药宣传资料20000余份，免费发放药品价值约3万多元。

4、积极开展对口支援和基层中医药适宜技术推广应用。三年来，培训乡村医生60多人次，讲课10多次，推广适宜技术4项。

（二）加强医疗质量管理，持续改进各项工作

1、以开展“医院管理年”活动为契机，把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责，认真落实。发挥院、科、二级质控作用，落实医疗质量定期检查考评制度，采取定期检查与随机抽查方式进行检查考评，针对查出的问题及时反馈、限期整改。

2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度的落实。实行月考核制度。

3、强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。

4、加强对病历质量管理，严格执行《中医病历书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。

5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控工作。加强临床用血管理，严格执行临床输血各项制度。

6、开展优质护理服务，实行护士长值日班制，对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，对查出的问题及时提出并加以整改。

7、严格执行院感各项规章制度，加强重点科室、部门的监测工作，对各科医疗废物终末消毒、毁形、回收工作设专人负责。定期组织院内感染知识讲座，对全体医务人员进行院内感染知识培训及新入人员进行岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。

8、规范药事管理，确保临床合理用药。成立了药事管理与药物治疗学委员会，指导临床合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，将临床科室用药情况纳入医疗质量管理指标进行考核。

9、有计划进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与绩效工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座等；积极参加区、市有关部门组织的学术活动及培训班，强化素质，提高业务能力。

（三）加强临床科室和重点专科建设

1、按照国家中管局《关于中医医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。

2、加强重点专科建设，根据实际确定了妇科、骨伤科、康复科为我院重点专科。这些科室除了得到上级专项建设资金外，医院在人员、设备等方面也给予了大力支持，以促使、保证这些专科在原有基础上取得更大的发展，特别是康复科主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，结合牵引、康复训练等，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床效果，充分体现了中药“简、便、验、廉、效”的优势，受到患者的普遍赞誉。

3、各临床科室确定了本专科中医优势病种2-3个，并分别制定了相应的中医诊疗（护理）方案，共开展中医诊疗服务项目53项。

4、积极开展中医“治未病”工作。以康复理疗科为龙头，对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理的建议；结合专科优势，推行“冬病夏治”理念，针对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。

四、管理措施

1、依法执业，根据《医疗机构执业许》登记范围开展诊疗活动，医师、护士没有无证执业和超专业范围执业现象。严格执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2、积极推进行风建设，开展多种形式的医德医风、反腐倡廉教育及行风评议活动。近年来医院无违法乱纪行为现象出现。

3、实行院务公开制度，认真落实“三重一大”执行制度，医院重大项目投资、重大决策、人事任免和大额资金使用等交由职代会讨论决定。

4、积极开展“三好一满意”及“优质护理服务”活动，严格落实医疗核心制度，加强医患沟通，有效防范医疗纠纷发生。医疗质量、服务质量得到较大提高，患者满意度调查满意率大于90%。

5、加强医院信息化建设和财务管理，依法规范医院经济活动。成立了信息科和信

息化建设领导小组，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，执行信息公开制度，增强医疗费用和服务透明度，自觉接受患者及社会公众监督。

6、加强急诊、急救管理，完善急诊科各项工作制度，保持应急通道通畅和急救、生命支持系统仪器设备处在待用状态。

7、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术。采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。近几年连续每年投入3—5万元专项人才培养经费，先后派出10余名技术骨干赴区内外上级医院等进修学习和请上级专家到院进行指导。各科专业技术得到了明显提高，同时开展了多项新技术和新业务。

8、弘扬和传播中医药文化，积极倡导“中医为本、质量至优、精诚服务、惠予民众”的医院宗旨和“厚德、奉献、传承、创新”的医院院训。对主要就诊场所进行了精心装饰，悬挂体现中医药文化核心价值体系、诊疗行为规范、中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵，提升医院整体形象。创作了“悬壶济世，我们是中医人”的院歌，正在酝酿“院徽”。

9、组织职工开展游园活动、气排球比赛、中医护理技能及中医药知识竞赛等活动，丰富了职工文化生活，增强了医院集体凝聚力。

各位领导、各位专家，以上就是我们的工作汇报，经过这些年的努力，我们取得了一些成绩，这与上级主管部门的大力支持和各位专家的大力指导以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，困难也很多。我们深信通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院。

谢谢大家！

蒙山县中医医院

篇4：二甲复审相关支撑材料

关于尊重和维护患者合法权益的管理制度

1、目的

为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，践行医院“以病人为中心”的核心服务理念，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，特制定本制度。

2、适用范围

病人拥有的基本权利包括：医疗权、自主权、知情同意权、保密权和隐私权等。也就是对医务人员来说，我们有提供医疗服务，尊重病人的意愿，向病人提供必要的信息和取得病人自愿的同意，保守秘密和保护隐私的义务。

3、定义

患者的权益指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。

4、标准规范

（1）医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。

①享受平等医疗权，凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

②享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

③有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

④有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时

尚未明确诊断的，应向其家属解释；

⑤有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

（2）医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利

①患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；

②患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；

③在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。（3）医务人员应尊重和维护患者的隐私权

①患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种隐私，有要求保密的权利。医务人员应严守私密，不随意向外人泄漏。

②患者有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

③在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

（4）患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利

①患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质问或依法提出上诉；

②患者在接受治疗的过程中，无论由谁支付医疗费用，患者有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

（5）医务人员应充分尊重患者的知情同意权，严格履行我院知情

同意制度的有关规定，履行告知义务。

（6）医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。

5、相关文件

（1）《中华人民共和国侵权责任法》

（2）卫生部《二级综合医院评审标准（2012年）》

投诉管理制度

1、医院主要领导是医院投诉管理的第一责任人，党总支办为牵头部门，各科室、部门负责人负责本部门投诉管理工作。

2、医院投诉实行“首诉负责制”。投诉人向有关科室投诉的，被投诉科工作人员应当予以热情接待，能当场处理的，尽量协调解决；对无法处理的，接待部门应主动引导投诉人到投诉管理部门。

3、投诉接待人员应当认真听取投诉人意见，核实信息，如实填写《医院投诉登记表》如实记录，并经投诉人签字确认。

4、医院建立畅通，便捷的投诉渠道。根据工作职能按医疗、护理、收费、药剂、行政管理、医德医风投诉进行分类，分别由相关职能部门，根据职责权限负责投诉接待处理。

5、在调查处理过程中，被投诉人对事件必须写出书面陈述材料，以明确事实。

6、医院各科室应当积极配合投诉管理部门开展投诉事项调查、核实、处理工作。

7、涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照《医疗事故处理

条例》等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。

8、属于下列情形之一的投诉，应向投诉人说明情况，告知相关处理规定：

（1）投诉人已就投诉事项向人民法院起诉的；

（2）投诉人已就投诉事项向信访部门反映并作出处理的；（3）没有明确的投诉对象和具体事实的；（4）已经依法立案侦查的治安案件、刑事案件；（5）其他不属于投诉管理部门职权范围的投诉。

查对制度

查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查八对”，才能保证病人的安全和护理工作的正常运行。

1、医嘱查对

（1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

（2）医嘱必须每班查对，办公护士每日与当班护士查对并双签名。每周护士长参加大核对医嘱至少一次，护士长在医嘱核对本上记录核对情况并签字，如有问题及时纠正。

（3）长期医嘱应定期整理，整理后的医嘱需两人核对后方可执行。

（4）在抢救时或手术中执行口头医嘱时护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，经两人核对后再弃去。

2、给药查对

（1）给药前必须严格执行“三查八对”。

三查：用药前查、用药中查、用药后查。

八对：对①姓名、②床号、③药名、④剂量、⑤浓度、⑥用药时间、⑦用法⑧药品有效期（病人手腕带）。

（2）清点药品时和使用药品前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质、针剂有无裂痕混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者不得使用。

（3）摆药后必须经XX人核对方可执行。

（4）对易导致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿；静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）发药、注射、输液时、病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

3、手术室查对制度（1）手术患者查对

查对内容：依据手术通知单和患者病历

①患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术部位（左、右）、药物过敏史、实验室检查结果、术前针物、备皮、导尿等情况。

②了解患者是否进食、是否排净大小便、是否卸妆，将患者的义齿、义体、义眼、隐形眼睛、发卡以及贵重物品等留在病房。

③携带病历、影像学检查结果、术中用物、药物等。④评估患者全身情况，特别是皮肤情况，了解既往史。查对时间

①手术前一日，巡回护士访视患者时与病历、患者核对。②手术当日，护理人员接患者时与病房护士共同对手术通知单、病历及患者进行核对。

③患者进入手术间后，执行医务科《手术安全核查制度》。A、麻醉开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。

B、手术开始前，麻醉师、主管医生、巡回护士对病历及患者进行核对。

C、手术结束后，麻醉师、主管医生、巡回护士再次核对相关内容。

（2）手术物品查对制度

①清点内容：依照物品清点细则，清点手术中无菌台上的所有物品，包括各种手术器械、纱布、纱垫、缝针等特殊用物。

②清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后。

③清点责任人：主刀医生、洗手护士、巡回护士。

④清点方法：每次清点时由巡回护士与洗手护士唱点两遍，并由巡回护士在护理记录单上做详细记录。

⑤清点要求

A、清点时，巡回护士与洗手护士应对台上每一件物品唱点两遍，准确记录，特别注意特殊器械上的螺丝钉等附属结构是否齐全，确保物品的完整性。

B、手术物品未准确清点记录之前，手术医生不得开始手术。C、严禁拿离手术间的任何清点过的物品，或拿入列在清点项目里的同类物品。

D、手术中未经洗手护士允许，任何人不得随意挪用清点过的物品，不得将纱布类物品剪开使用。

E、进入体腔内的纱布类物品必须有显影标记，有显影标记的纱布不得覆盖伤口。

F、手术区域深部填入物品时，主刀医生应及时告知助手及洗手护士，提醒记忆，防止遗留。

G、手术过程中增减的物品应及时清点并记录，手术台上掉落的物品应及时放于固定位置，以便清点。

H、关闭体腔前，手术医生应先取出体腔内的手术用物，再行清点。

I、主刀医生应等待护士清点物品并做准确记录后，方可进行下一步手术操作。

J、若同一个患者需要两个切口入路时，关闭第一切口时必须按常规清点所有物品，清点后的物品应保存在手术间；XX切口开始前必须按规定清点所有物品，方可开始手术。

K、清点物品时，必须有至少一人为本院护士，有实习护生时必须由带教老师清点核对。

L、清点物品时，如与主刀医生发生意见分歧时，应请示护士长后再做出决定。

手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医务科应加强对各手术科室手术安全核查制度执行落实情况进行监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

手术风险评估制度

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，对患者手术风险进行科学客观的评估，根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化时能够及时调整，使患者得到及时、科学有效的治疗，现特制定手术风险评估制度如下：

1、本制度适用于我院住院手术治疗的病人，凡在我院住院接受手术治疗患者都应进行手术风险评估。

2、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

3、术前，主刀医师、麻醉师、巡回护士应按照手术风险评估表内容逐项对病人评估，根据评估的结果与术前讨论情况制定出安全、合理、有效的手术方案和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估总分＞2分时，必须在术后24小时内进行科内讨论或联科讨论，确定进一步诊治方案，联科讨论应由科主任向医务科提出。讨论记录由病人当时所在科室负责，讨论原始记录记入疑难病例讨论记录本中，综合记录记入病程记录中。

4、病人入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，确定在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

5、手术风险评估填写内容及流程

（1）手术医生术前24h、麻醉师术前晚7-9时、巡回护士于手术结束时（急诊手术分别于术前、术后即时进行）按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由巡回护士根据评估内容计算手术风险计分并汇总评估得分，同时向手术医师汇报评分结果；风险评估表完善及终末病历质控由主管医师负责。

（2）评估内容如下： ①手术切口清洁程度

手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：Ⅰ类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、Ⅲ类手术切口（清洁-污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）②麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1：正常的患者；p2：患者有轻微的临床症状；p3：患者有明显的系统临床症状；p4：患者有明显的系统临床症状，且危及生命；p5：如果不手术患者将不能存活；p6：脑死亡的患者。③手术持续时间

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”；“手术超过标准时间完成组”。④属急诊手术进行标识。

⑤随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

6、本制度管理及考核参照我院医疗核心制度执行。

高风险诊疗技术操作管理制度

1、目的

为规范手术、麻醉、介入、内镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，控制医疗风险，减少安全隐患，保障医疗安全。

2、适用范围

手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围。

3、定义