第一篇：中医院二甲复审材料
二甲医院复审护理需备材料目录
一、确立护理管理组织体系 5.1.1.1 【C】医院准备：
1、建立院长领导下的护理管理组织
2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。
3、建立各层次管理人员的职责。 ①护理质量管理小组的职责 ②护理部主任的职责 ③护理部主任的职责 ④护理部干事的职责 ⑤护士长的职责
科室准备：涉及人员熟悉并履行职责
【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录
5、
1、
1、2 【C】医院准备：
1、“十二五”护理发展规划
2、护理部2011～2013工作计划
科室准备：
1、护士长有2011～2013工作计划。
2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。
【B】医院准备：
1、有保障落实护理工作长期规划和计划的措施
2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录
3、护理部对每季度或半年有工作总结报告
【A】医院准备：2011～2013年的护理工作会议记录(会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点)
5、
1、
2、1 【C】医院准备：
1、建立护理垂直管理体系的工作方案
2、护理部主任、病区护士长二级管理(聘任文件)
【B】医院准备：
1、二级护理管理体系图
2、护理管理人员工作考勤表
【A】医院准备：
1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》
2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录(成员、工作汇报)
5.1.2.2 【C】医院准备：
1、《护理人员执业准入制度》。
2、《护理人员岗前培训制度》。
3、《护理人员继续教育制度》。
4、《护理人员业务学习制度》。
5、《护士分层级管理制度》
6、《护理人员职业暴露防护管理制度》
7、《护理人员独立值班准入管理办法》
8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》
9、护士执业证书管理规定
10、护理会议制度
11、《护士条例》
12、护士管理办法
13、病房管理制度
14、分级护理制度
15、查对制度
16、护士交接班制度
17、危重患者抢救制度
18、护理不良事件上报制度
19、护理工作管理制度 20、在岗护士培训制度
21、消毒隔离制度
22、护理人员上岗着装规范
23、护理查房制度
24、特殊科室护士配备标准及资质要求
25、家属座谈会制度
26、护理会诊、疑难病例讨论制度
27、护理质量安全管理和持续改进制度
28、护理人员考核制度 科室准备：
1、换药室管理制度
2、治疗室管理制度
3、执行医嘱制度
4、病房物品保管制度
5、病房药品管理制度
6、护理文件书写管理制度
7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度
8、住院陪护探视管理制度
9、重要操作前后告知制度
10、静脉留置针准入制度
11、PICC穿刺准入制度
12、电除颤技术准入制度
13、造口护理准入制度
14、输液/微量注射泵使用技术培训准入制度
15、呼吸机使用准入制度
16、三腔管使用准入制度
17、危重病人护理安全措施
18、护理风险评估制度
19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度
21、患者外出检查的安全管理制度
22、围手术期护理质量管理制度
23、预防输血反应与输血错误管理制度
24、急、危、重症病人报告制度
25、健康教育制度
26、实习、进修生管理规定
27、急诊科工作制度
28、重症医学科工作制度
29、手术室工作制度
30、消毒供应室工作制度
31、血液净化室工作制度
32、产房婴儿沐浴室工作制度 【B】
医院准备：
1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。
2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。
3、特殊岗位护理人员准入材料：申请表、专科理论和技能考试成绩、专科培训证书复印件
3、20
11、20
12、2013年医院护理人员培训计划
4、20
11、20
12、2013年全院护理大讲座目录
5、护理部培训督导记录
科室准备：
1、执业证书，填写申请表，专科培训证书
2、有护理讲座业务学习笔记
5.1.3.1 【C】医院准备：
1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施
2、护理人员分级管理档案(护士N
1、N
2、N
3、)
科室准备：
1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容
2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求
3、科室执行护士分层级管理方案。
4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。
【B】医院准备：护理部督导检查的结果反馈和整改意见(每季度一次)。
科室准备：
1、科室自查、分析、整改记录(每季度一次)。
2、责任制整体护理工作规范明示上墙
【A】
医院准备：
1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表
2、护理部督导检查的结果分析记录 5.1.4.1 【C】
医院准备：
1、《护理管理目标》。
2、各项护理质量控制标准。 科室准备：
1、科室护理管理目标完成指标。
2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 【B】
医院准备：护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。 科室准备：
1、护士长知晓工作职责
2、各科制定科室工作计划
3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析 。 【A】
医院准备：
1、护理部抽查科室管理记录 5.1.4.2 【C】
医院准备：
1、《护理常规》。
2、《临床护理技术操作规范》。
3、《基础护理操作技术》DVD光盘
4、《护理工作制度、流程及应急预案》。
5、护理部培训考核记录。 科室准备：
1、病区护士培训考核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 【B】
医院准备：
1、病区《护理培训手册》及考试试卷
2、全院护士定期考核并存档
3、科室、护理部督导检查及整改。 【A】
医院准备：
1、病人满意度调查结果及分析(满意度提高)
2、不良事件发生率降低(详见不良事件汇总分析表) 5.1.4.3 【C】
医院准备：
《护理常规》中有《专科护理》 科室准备：
1、科室护理人员培训考核记录
2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规. 【B】
医院准备：《护理常规》(2011年修订) 【A】
医院准备：
1、护理部督导检查记录(待完善)。
2、护理新项目护理常规
3、专科护理常规考核培训记录 5.1.4.4 【C】
医院准备：
1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定(红头文件 )。
2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定(红头文件)。
3、相关制度手册有实施、修订标识。 【B】
医院准备：
1、护理部培训考核记录
2、落实实施 科室准备：
1、病区培训考核记录
2、护理人员知晓制度与规定。 【A】
医院准备：护理部抽查记录 科室准备：科室落实规章制度 5.1.4.5 【C】
医院准备：
定期护理管理制度培训
1、护理人员培训计划
2、全院护理人员培训考核记录。 科室准备：
1、病区专项考核登记
2、护理人员知晓相关制度 【B】
医院准备：护理部检查记录 【A】
医院准备：护理部抽查总结
二、护理人力资源管理 5.2.1.1 【C】
医院准备：
1、《护理人员管理规定》。
2、《护理岗位说明书》。
3、护理部考核记录。 科室准备：
1、病区考核记录。
2、护理岗位工作标准 【B】
医院准备：
1、全院护理人员信息表
2、护理部考试记录
科室准备：科室上报绩效考核结果 【A】
医院准备：
1、考核优秀人员名单。
2、护士考核情况汇总 5.2.1.2. 【C】 医院准备：
1、《护理人员执业准入制度》
2、《护理岗位资质准入审批表》
科室准备：病区护理人员培训考核记录 【B】
医院准备：
1、《护理岗位资质准入人员名单》
2、《护理岗位资质准入审批表》
3、护理部考核记录 【A】
医院准备：
护理岗位资质准入管理持续改进记录 5.2.1.3 【C】
医院准备：
1、《护理人员岗位说明书》
2、《人事代理人员工资福利待遇》。
3、2011～2013年聘用制职工工资明细。
科室准备：护理人员知晓本岗位资质与履职要求 【B】医院准备：聘用制人员合同期满考核表
【A】医院准备：聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析 5.2.1.4 【C】医院准备：
1、《职工福利待遇制度》
2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表
3、护理人员离职率统计表
【B】医院准备：财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 【A】医院准备：
1、医院对薪酬和福利做过满意度调查
2、护理人员离职率统计表 5.2.1.5 【C】医院准备：
1、《医务人员职业安全防护制度》(医务部、感染办、护理部联合)
2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》
3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》 科室准备：护士知晓上述规定内容 【B】医院准备：
1、职业健康监护查体结果报告书
2、医院护理人员查体名单 (院感办准备) 科室准备：科室个人防护用品配置清单 【A】医院准备：
1、监测报告
2、体检报告书
5.2.2.1 【C】医院准备：
1、全院护理人员分布表、床护比。
2、护理部制定护理人员调配方案
科室准备：病区护理人员排班、分工表。 【B】科室准备：
1、病区护理人员排班表
2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。
【A】科室准备：每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。 5.2.2.2 【C】医院准备：
1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》
2、护理人员调配记录，体现调配事由，如：群体烧伤，重大车祸等情况人员调配。
科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。 【B】医院准备：
1、机动护士名单
2、机动护士培训计划
3、机动护士培训目录
4、机动护士考核成绩
【A】医院准备：
1、科室、护理部有《护理应急预案演练记录》
2、机动护士与护士总数比例表
3、机动护士占护士总数达到16.6% 5.2.3.1 【C】医院准备：
1、《全院护理人员配置与分析表》。
2、《护理岗位说明书》
3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》
科室准备：科室人员知晓相关内容 【B】医院准备：
1、护理人员配置与分析表
2、病房床护比
【A】医院准备：护理人力资源配备符合各科专业特点 5.2.3.2 【C】医院准备：
1、《护理人员弹性调配方案》
2、机动护士名单
3、护理人员调配记录，体现调配事由，如：工作量增加、护士休假等情况时的人员调配。
科室准备：需弹性调配人员上报申请 【B】医院准备：护理人员调配记录
科室准备：病区排班表
【A】医院准备：
1、护理人员调配汇总
2、护理人员科室间援助工作记录
5.2.4.1 【C】医院准备：
1、护理部护理人员绩效分配指导方案。
科室准备：
1、科室护理人员绩效考核方案。
2、科室绩效方案征求意见记录。
3、病区绩效分配明细表。
【B】科室准备：
1、病区绩效分配明细表
2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩
【A】医院准备：医院绩效考核方案
科室准备：病区绩效分配明细表 5.2.5.1 【C】医院准备：
1、《护理人员继续教育制度》
2、《护理人员外出培训、进修制度》
3、2011～2013年全院护理人员培训计划
4、2011～2013年医院护理人员培训落实记录
5、护理部人员分工表
6、《护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总》
【B】医院准备：
1、《2011～2013年医院护理人员培训计划》。
2、《关于开展2011～2013评先树优工作的通知》。
3、《专业技术岗位竞争聘任实施办法》(关于进修的规定)。
4、培训经费。
【A】医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训登记 5.2.5.2 【C】医院准备：
1、医院专科护士培养方案。
2、专科护士培训计划。
3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。
4、医院专科护理学术小组培训计划。
5、专科护士培养师资名单。
【B】医院准备：
1、专科护士培训证书
2、有市级以上卫生行政部门批准的专科培训基地
【A】医院准备：有省级卫生行政部门批准的专科培训基地
三、临床护理质量管理与改进
5、
3、
1、1 【C】医院准备：分级护理制度
科室准备：
1、落实规章制度
2、科室对制度流程培训考试有记录
3、护士知晓分级护理制度及内容
4、护理级别标识挂于床尾 【B】医院准备：护理部分级护理督导记录
科室准备：病区分级护理专项检查记录 【A】医院准备：护理部分级护理督导记录 5.3.2.1 【C】医院准备：
1、制度各种制度和方案并开展相关培训
2、护士护理行为培训和教育考核记录
科室准备：熟悉掌握相关制度和实施方案 【B】医院准备：护理部定期检查开展情况并记录 【A】医院准备：修订医院护理行为规范 5.3.3.1 【C】医院准备：
1、医院成立由“一把手”任组长的优质护理服务领导小组，医院部门分工明确，有具体的工作职责和可操作性的工作方案。(红头文件)
2、2013年深入开展优质护理活动方案
3、优质护理服务考核标准
4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制(护理部、科室)
5、护理部专项考核、考试记录，体现持续改进
科室准备：
1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进
2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵 【B】医院准备：
1、优质护理病房覆盖率≥50%
2、绩效考核分配方案
3、优质护理满意度调查(患者、医护)
科室准备：
1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式
2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》
3、科室责任护理分配方案
4、优质护理满意度调查(患者)
5、科室绩效分配明细单
【A】医院准备：
1、优质护理服务督查记录
2、满意度调查结果汇总
科室准备：满意度调查结果汇总 5.3.4.1 【C】医院准备：优质护理实施方案
科室准备：
1、制定整体护理计划单
2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 【B】医院准备：护理部责任制整体护理专项督导检查记录
科室准备：
1、填写患者整体护理计划单
2、患者健康教育制度
3、护士对分管病人全面了解
4、病区责任制整体护理的定期检查记录
【A】医院准备：整体护理检查督导记录
科室准备：健康教育材料 5.3.5.1 【C】医院准备：危重症患者护理的培训和考核记录
科室准备：
1、危重症患者护理的培训和考核记录
2、危重症患者评估与护理记录单
3、有压疮危险评估表
4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度
5、科室护理人员技术档案 【B】医院准备：护理部有培训考试考核记录
科室准备：
1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录
2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录
3、重症医学科专业护士准入名单 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.5.2 【C】医院准备：
1、危重病人护理常规
2、护理技术操作规范
3、工作流程和应急预案
4、危重患者风险评估、安全护理制度、措施
5、压疮、坠床、跌倒的风险评估、报告与管理办法
科室准备：科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。
【B】医院准备：
1、ICU护理质量管理考核表
2、压疮危险评估表
3、跌倒、坠床危险性评估及预防措施表
4、护理部督导反馈表
【A】医院准备：危重患者护理合格率统计分析表
科室准备：认真填写并上报各种表格 3.7.1.1 【C】医院准备：
1、《病人坠床与跌倒防范措施制度》
2、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》
3、《患者意外跌倒防范与应急预案》
4、《患者意外坠床防范与应急预案》
5、《压疮登记报告制度》
6、《医疗不良事件报告制度》
科室准备：
1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示
2、病室温馨提示(预防跌倒、坠床)、走廊有防滑宣传牌
3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓
4、落实安全制度
5、随时上报，不隐匿事实 【B】医院准备：
1、坠床、跌倒不良事件分析
2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度
3、护理部督导记录
科室准备：
1、落实安全制度
2、随时上报，不隐匿事实 【A】医院准备：护理部督导记录 3.7.2.1 【C】医院准备：
1、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》
2、《医疗不良事件报告制度》
3、《患者跌倒、坠床主动报告及处理流程》
科室准备：护理人员知晓制度内容 【B】医院准备：
1、护理部督导记录
2、《住院患者跌倒、坠床危险性评估及防范记录》
科室准备：病区培训考核记录，人员知晓制度内容 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.6.1 【C】医院准备：
1、围手术期护理常规
2、围手术期护理流程
3、围手术期护理评估制度
科室准备：
1、科室检查记录
2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录
【B】医院准备：护理部围手术期督导记录 科室准备：围手术期整体护理记录单 【A】医院准备：护理部围手术期督导记录 5.3.7.1 【C】医院准备：
1、《医嘱制度》
2、《执行医嘱制度》
3、《查对制度》
4、《执行医嘱工作流程》
5、《执行口头医嘱工作流程》
6、治疗护理项目执行单(护士患者双签字)。
7、科室有《医嘱查对本》。
8、《给药制度》。
9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。 【B】医院准备：护理部专项督导记录
科室准备：执行口头医嘱工作流程 【A】医院准备：护理部专项督导记录
科室准备：执行口头医嘱工作流程 5.3.8.1 【C】医院准备：
1、《安全输血制度》
2、《输血记录单》
3、《输血技术操作标准》
4、《患者发生输血反应防范与应急预案》
5、《输血反应报告、处理制度及流程》
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。 【B】医院准备：
1、《临床输血管理制度》
2、《临床输血管理流程》
科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。 【A】医院准备：护理部有输血专项检查督导记录 5.3.9.1 【C】医院准备：
1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。
2、《急救车管理制度》
3、《常用仪器、设备操作流程》
科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【B】医院准备：护理部对护理人员仪器操作培训考核记录。
科室准备：
1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。
2、科室有医疗设备故障应急预案。
【A】医院准备：护理部技术操作督导记录
科室准备：科室仪器设备故障应急预案演练记录 5.3.10.1 【C】科室准备：
1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾及病室宣传盒内。
2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导(落实整体护理计划单)。
3、集体讲解(健康课堂、多媒体宣教、影视资料)。
4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。
5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。
【B】医院准备：护理部健康教育专项督导记录
科室准备：
1、科室健康教育材料。
2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种?有材料体现。
3、科室健康教育专项检查及持续改进记录(科室护理质控记录本)。 【A】医院准备：
1、实地查看患者健康教育效果。
2、患者满意度调查资料。
3、护理部督导检查记录
科室准备：护士长督导检查记录
5.3.12.1
【C】医院准备：
1、《护理文书书写基本标准》
2、《护理文书质量考核标准》
科室准备：
1、护理人员知晓并掌握以上内容。
2、病区护理文书培训与考核记录
【B】医院准备：护理部护理文书检查记录
【A】医院准备：
1、护理部护理文件书写检查结果
2、病案室护理病案质量汇总(病案室)
5.3.13.1 【C】医院准备：
1、《护理查房制度》
2、《护理病例讨论制度》
3、《护理会诊制度》
科室准备：科室人员知晓以上制度 【B】医院准备：
1、《护理会诊人员资质要求》
2、护理会诊人员名单
科室准备：科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录
【A】医院准备：护理部护理查房、病例讨论、护理会诊记录及督导 5.4.1.1 【C】医院准备：
1、有护理质量控制小组、及人员结构图
2、2011～2013年护理质量控制计划
3、护理质量控制小组职责
【B】医院准备：护理质量与安全管理委员会议记录
科室准备：护理质量检查考核记录
【A】医院准备：护理部对各科室落实成效有评价记录及改进措施 5.4.2.1 【C】医院准备：
1、《护理不良事件上报制度》
2、护理不良事件上报流程、不良事件上报表
科室准备：病区培训记录
【B】医院准备：
1、医院有不良事件报告网络，统一管理
2、护理部考核记录
科室准备：科室及时上报不良事件 【A】医院准备：
1、不良事件上报率为100%
2、护理部督导检查记录
5.4.3.1 【C】医院准备：
1、护理部有不良事件分析
2、护理部有不良事件相关培训记录
3、护理部有“不良事件案例成因分析”报告表
科室准备：
1、科室有不良事件分析
2、科室有不良事件相关培训记录
【B】医院准备：应用不良事件案例成因分析结果修定制度、流程并培训
科室准备：科室有“不良事件案例成因”书面总结 【A】医院准备：护理部有专项检查记录 5.4.5.1 【C】医院准备：
1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》
2、护理部有护士理论及操作培训计划
科室准备：
1、科室有护士理论及操作培训计划
2、科室护理人员培训考核记录
【B】医院准备：
1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》
2、护理部技术考核记录
科室准备：护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 【A】医院准备：护理部督导记录 5.4.6.1 【C】医院准备：
1、意外事件防范与应急预案
2、意外事件应急管理制度
科室准备：护理人员知晓
【B】医院准备：
1、护理部培训或应急预案演练记录
2、护理部督导记录
科室准备：
1、科室有锐器盒
2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等
【A】医院准备：护理应急预案演练记录，对存在问题有追踪和成效评价 5.5.1.1 【C】医院准备：
1、严格划分限制区(无菌区)、半限制区(清洁区)、非限制区(污染区)，区间有明显标志。
2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。
科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 【B】医院准备：
1、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程和洁污分开的基本原则。
2、护理部督导记录 科室准备：
1、手术室工作流程图
2、护理部督导反馈表
【A】医院准备：手术室护理质量持续改进记录 5.5.1.2 【C】医院准备：
1、手术室管理制度、手术室工作制度
2、手术室护士岗位职责
3、手术室护士培训方案和培养记录
4、护理操作常规
5、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录
6、手术室护理人员分布表
科室准备：
1、手术室护理人员培训计划及落实记录
2、手术室考试记录(工作制度和岗位职责)护士知晓
【B】医院准备：
1、手术室护士准入考试资料
2、手术室护士培训计划
3、护理部督导记录
科室准备：手术室护士准入考试资料
【A】医院准备：
1、有地市级以上的卫生行政部门批准的手术室护士培训基地
2、护理部督导记录
5.5.1.3 【C】医院准备：
科室准备：
1、手术患者交接制度
2、手术患者交接记录单
3、送手术患者回病区流程
4、手术安全核查制度
5、手术安全核查记录表
6、术中安全用药制度
7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本
8、
9、麻醉药品、第一类精神药品管理制度
10、精神药品管理制度
11、毒麻药品管理登记本
12、高危药品临床使用管理办法及登记本
13、手术患者病理标本管理制度
14、手术室物品清点制度、手术清点记录单
15、手术室护理应急预案
16、手术室护理培训考核记录
【B】医院准备：护理部手术安全检查情况专项检查
科室准备：
1、手术室护理应急预案培训和演练记录
2、《手术安全核查表》
3、手术清点记录
【A】医院准备：护理部手术安全检查情况汇总 5.5.2.1 【C】医院准备：
科室准备：
1、供应室消毒无菌设备清单
2、供应室个人防护用品配置清单
3、供应室布局图
4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录
【B】医院准备：护理部督导反馈记录
科室准备：
1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图
2、清洗消毒设备及配套设施设备清单 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.2 【C】医院准备：护理部对供应室有人员配备记录
科室准备：
1、护理人员分布表
2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案。
3、供应室护士业务技能培训考核记录
4、总务部维修保养记录单
【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.3 【C】科室准备：
1、供应室工作制度
2、供应室工作流程
3、供应室应急预案
4、供应室与相关科室的联系制度
【B】医院准备：供应室服务质量调查表
科室准备：
1、供应室工作制度
2、供应室工作流程
3、供应室应急预案
【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.4 【C】科室准备：
1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》
2、监测记录
3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。
【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.5 【C】医院准备：2011～2013年供应室护士培训计划 【B】医院准备：供应室护士培训考核记录及效果评价
科室准备：供应室护士培训考核记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录
第二篇：医院二甲复审核心制度
二甲复审核心制度1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。1.1.2.1 【C】主要承担常见病、多发 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与病、部分疑难病的诊疗工 处置能力。作。可提供 24 小时急诊 a.有设施设备、技术梯队及处置能力，详询医务处诊疗服务。(★) 2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。1Y a.急诊部独立设置 b.可以承担本区域急危重症的治疗 3.预防、保健、康复独立设置。 a.没有独立设置
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症 医学床位数可占医院总床位的 2。 a.成立的重症医学科病床数为10张 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【B】符合“C”，并 1.重症医学床位占医院总床位的>3。 a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥30。 a.没有达到 3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。 a.可以提供24小时急诊诊疗服务 【A】符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的≥5。a.没有达到 2.且符合重症评估标准的患者≥40。a.没有达到1.4.3.2 【C】编制各类应急预案。(★) 1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件2 的标准操作程序。 a.已成立了应对不同突发公共事件的预案 b.对不同突发事件有相关标准操作程序 23.院发(2008)18号文件 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个 部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 a.制定了处理各类事件的总体预案 b.对各类突发事件有相关领导组及人员职责、应急行动程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、 应急物资、应急通讯工具等。 a.有相关预案 (已下载) b.具有人员、应急物资、应急通讯工具 【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门 和本岗位相关职责与流程。 a.没有医院应急预案手册 ??? 【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。 a.没有修订预案1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二级医
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院院，应将“达标工作”任务 工作计划，有实施具体的方案。作为院长目标责任制与医 a.有实施的具体方案。(咨询王园媛，省立医院，对口支援)院工作计划，有实施方
2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。案，专人负责。(★) a.有专人负责 详询医务处3 Y
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。 a.有相关内容。 【B】符合“C”，并 用当年案例证实在以下二方面能有提升： (1)承担县域内居民的常见病、多发病、危急和部分疑难重症的诊治任务， 解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。没有 (2)开展 24 小时连续性急诊科院内急救服务，组织建立本县域内医疗急救服 务网络，承担日常院前急救救治任务的能力有一定提升。没有 【A】符合“B”，并 1.有数据及相关案例证实受援方案取得预定目标。???? 2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需 要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅 STEMI)、急性脑卒中等急危重症病人诊 治效率及处理结果取得显著进步，其能力在本区域具有明显优势。 ????2.3.4.2 【C】对急性创伤、 急 农药中毒、 1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性诊分娩、 急 急性心肌梗死、 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时性脑卒中、急性颅脑损伤、 限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。高危妊娠孕产妇等重点病 a.有对上述急症的急诊服务流程，技术、设施提供支持(已下载)见补充材料种的急诊服务流程与服务 2.急诊服务体系中相关部门(包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药时限有明文规定，能落实到 剂科以及挂号与收费等)责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、位。(★) 有效的救治。4 a.各相关部门责任明确，能够确保患者获得及时有效的救治 3.
急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 a.有具体急诊服务流程体系 ( 已下载) 【B】符合“C”，并 1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。 a.没有关键质量指标与服务时限 2.有培训与教育，措施落实到位。 a.没有培训与教育 3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 a.没有改进措施 【A】符合“B”，并 危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。 a.有优势2.6.1.1 【C】患者及其近亲属、授权委托人 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。对病情、诊断、医疗措施和医 a.有相关制度。(有关尊重患者隐私权、民族习惯和宗教信仰的有关规定)疗风险等具有知情选择的权 b.落实。(病案中的知情同意书)利。医院有相关制度保证医务 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医人员履行告知义务。(★) 疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。5 Y a.能够提供不同的诊疗方案。病案中体现(不同病种各异通知各科要有不用的诊疗方案记 录) 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 a.完全了解。(07.六安市立医院维护医患双方合法权益相关知识培训纲要) 【B】符合“C”，并 1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体 现。 a.患者能充分理解。(在病案中充分体现)(知情同意书要有患者的意见不能仅有签字。)
2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.有监督改进措施。(病案检查中体现) 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 (01)2.7.1 贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。2.7.1.1 【C】贯彻落实《医院投诉管理办法 1.设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。(试行)》，实行“首诉负责 a.执行院长接待日制度。(六安市立医院行政管理制度——院长接待日制度)制”，设立或指定专门部门统 b.意见箱。(电梯内)一接受、处理患者和医务人员 c.投诉电话。(24小时通畅2166)投诉，及时处理并答复投诉 2.设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。人。(★) a.医务处，吴忠钰。6 Y 3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训 和考试，有奖罚措施 a.案例分析。(1.4月份) b.教育培训考试。(院长培训班) c.奖罚措施。 4.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 a.有制度和流程。(见医疗纠纷投诉接待与处理程序) 5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 a.处理时限严格执行。(见医疗纠纷投诉接待与处理程序) 【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉 协调处置机制。 a.科室、职能部门职责。 b.处置机制。(见医疗纠纷投诉接待和处理程序) 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 a.有。(医务处对面会议室。) 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报 会。a.有参加。(1月份，4月份，少7月份) 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 a.没有记录3.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1 【C】在诊疗活动中，严格执行 1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊 ，“查对制度” 至少同时使 饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让用姓名、年龄两项等项目核 患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。对患者身份，确保对正确的 a.有患者身份确认制度、方法及核对程序。 已下载 见补充材料 (患者实施正确的操作。 ★) 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病7 历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 a.至少使用患者姓名、性别、床号3种方式识别。见以上制度。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 a.抽查各科室医务人员
【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 查对制度，识别“患者身份”。 a.患者身份识别制度及程序 见补充材料 【A】符合“B”，
并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 a.抽查各科室医务人员 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.护理部、医务处进行督导、检查、总结、反馈。 b.没有改进措施3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1 【C】有手术安全核查与手术风 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。险评估制度与流程。(★) a.有 《手术安全核查制度及流程》 《手术风险评估制度与流程》8 Y 2.实施“三步安全核查”，并正确记录：《手术安全核查制度》 (1)第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓 名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻 醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
(2)第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 (3)第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年 龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。 a.具体体现在病案中《手术风险评估表》 4.手术安全核查项目填写完整。 a.查手术患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部 门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。 a.有相应实行措施(手术安全核查，风险评估制度发文含内科、门诊) 2.手术核查手术风险评估执行率≥95。 a.查手术病案 已达标(具体体现在病案中院感调查表) 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.术前病案检查及反馈(01.以及报送考评办扣款材料)3.4.2 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
3.4.2.1 【C】医护人员在临床诊疗活动 1.对员工提供手卫生培训。中应严格遵循手卫生相关 a.有对洗手的规范程序的培训，各医务人员熟悉该洗手程序。要求。(★) 2.有手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)的宣教、图示。9Y a.各科室洗手池有宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率 100。 a.手术室外科洗手操作正确率100，抽查相关医务人员 【B】符合“C”，并 1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 a.护理部进行督导、检查、总结、反馈 b.有改进措施 已下载 见补充材料 2.洗手正确率≥90。 a.达到90抽查医务人员 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95。 a.不断提高3.6.2 建立“危急值”评价制度。3.6.2.1 【C】严格执行“危急值”报告制 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认度与流程。(★) “危急值”。 a.抽查医技科相关人员(通知各科)10 Y 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做 好记录。a.查各科记录(通知各科) 3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。 a.查科室病案(通知各科) 【B】符合“C”，并 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发 出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 a.与检验科联系确定，可以自动识别 【A】符合“B”，并 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。 a.各科有监控、报告处理(详见各科室报告流程)3.9.1 有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1.1 【C】有主动报告医疗安全(不 1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。良)事件的制度与工作流 a.报告制度《医疗安全不良事件报告制度》文档程。(★) b.报告流程(08，《医疗安全管理》、各临床科室专门成立医疗安全管理小组，发11 Y 生医疗不良事件首先科室调处，医院专家委员会每季度对医疗安全不良事件讨论及 分析，有防患预案) 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 a.有培训通知，课件，培训，考核 3.每百张开放床位年报告≥10 件。
a.有 报告表下发各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全(不良)事件，采取防范措施。 a.医务处 b.不良事件收集、分析、处理、防范措施 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。 a.医务处 3.每百张开放床位年报告≥15 件。 a.有报告 但数量不足 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95。 a.有培训、考试
【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。a.无 2.每百张开放床位年报告≥20 件。a.无 3.改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。a.无3.9.2 有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全(不良)事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1 【C】有激励措施鼓励医务人员 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。参加“医疗安全(不良)事 a.有主动报告激励制度，08 《医疗安全不良事件报告制度》件报告系统”网上自愿报告 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。
第三篇：二甲医院复审动员大会的讲话
在医院迎接“二甲”复审工作动员大会
上 的 讲 话
2012 年 8月 22 日
同志们：
为积极稳妥推进公立医院 改革，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好的履行社会职责和义务，按照卫生部和省卫生厅的统一部署，市卫生局将于今年12月底前对全市二级医院进行等级复审，届时我院将接受市二甲复审组的复审，从现在起要认真做好复审的各项准备工作。
今天，我院在这里召开“迎接二甲医院复审动员大会”目的就是要充分发挥大家的力量，共同努力，积极投身于迎接二甲医院复审的工作中来。力争顺利通过“二甲”复审。刚才路主任宣读了二甲院领导组和奖惩办法，郑院长宣读了实施方案和标准任务分解表，并对我院二甲复审工作进行全面的部署。
下面，我就迎接二甲复审提几点要求：
一、统一思想，提高对二甲复审准备工作的认识。
开展“迎接二甲复审，是积极响应卫生部公立医院改革目标的重要举措，旨在围绕医疗体 制改革中心任务，稳步推进各项医疗服务监管工作，全面提升医 疗质量及医院管理水平。保持二级甲等医院称号和水平，关系到医 院的长远发展，关乎全院职工的切身利益。迎审工作是我院年底工作的重中之重， 对于加强科室管理， 保障医疗安全，促进服务质量，提高技术水平，增强服务功能，树立医院品牌形象，提高医院核心竞争力，促进医院更好更快地发展具有重要的 意义。顺利通过二甲复审是实现我院成为“县域医疗服务中心”战略目标的明确要求和必由之路，也是我院在十二五期间向三级医院目标的前提条件。因此，扎实做好二甲复审工 作，是稳固医院发展基础，提升医院影响力，保障医院战略部署实施的现实需要。卫生部新出台的《二级综合医院评审标准》2012年以实施细则，以“安全、质量、服务、管理、绩效”为主题，充分借鉴吸收近年来国内外医院管 理实践中的新经验和新成果，在总结第一周期医院评审和医院管 理年活动等工作经验的基础上，摒弃以往偏重设备、规模等硬件设施的考核方法，在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心工作，结合公立医院改革总体设计，将评价重点放在了改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况等工作上。同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等，更加突出日常评价的比重，注重医院日常运行的监管。这就要求我们要改变旧有的思维模式和 管理习惯，将工作的基点打在“以人为本”、“以病人为中心”上，走以内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路，树立医 疗行业的良好形象。
二、加强领导，精心组织，确保“迎接二甲复审，活动取得实效。迎接二甲复审工作是一项复杂的系统工程，涉及全院方方面面是我院年底之前工作中心和重心，全院各部门、各科室和全体员工要积极行动起来，认真履行职责，各负其责、各司其职，做好迎接二甲复审的各项准备工作。
(一)加强组织领导，精心组织实施
二甲复审工作作为当前医院的第一要务来抓。根据二甲复审工作 任务需要，医院成立了领导小组及各工作组，各级干部要全力以赴、严格执行责任分工，落实措施任务，加强指导检查，增强 横向交流，定期反馈意见，提高效率、加快进程，带领全院职工积极投身于医院等级复审的攻坚战中。各部门、各科室 要按照这次会议的总体部署和要求，统一思想、提高认识、明确目标、履行职责，带动科室全体医务人员积极主动地参与到迎审活动中来，结合自身实际，在迎审活动中，建立健全组织机构，落实人员分工和职责，制定具体的 实施措施，各部门、各科室要认真学习评审标准、逐条吃透弄懂其内涵要求及要领、责任到人、逐一落实。全面安排好各项工作。对因组织不力、工作松懈、发生问题人为丢分的部门和科室，医院依据奖惩办法将严肃处理相关责任人。
(二)坚持统筹兼顾，狠抓工作落实
迎接二甲复审工作是一个复杂的系统工程，涉及到医院的方方面面，各科室要在准确理解和把握《评审标准》的基础上，统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范、软件建设等各方面做到不漏、不缺，遇到困难不回避，不退让。在自评过程中，要逐项核对，坚持“回头看”原则，使各项工作措施落实到位，务求基础好的项目指标优化，基础差的项目符合评审要求。内审组要坚持原则，要严格把关，决不能敷衍了事，心存侥幸，同时要求整改的问题要跟踪问效，改进是基础，落实是关键。全院上下 要大力弘扬求真务实、真抓实干的精神，克服形式主义，切忌表面文章，认真抓好各项工作的检查、监督和指导，力求使各项工作的部署落到实处，保证各项工作有序、有效、快速推进。
(三)立足全局，步调一致
二甲复审工作关乎医院发展长远，且工作涉及面广，难度大，影响制约因素多，全院上下务必 要树立一盘棋思想，干部与职工、党员与群众、部门与个人、临 床与职能部门之间都要相互支持、相互配合，摒弃本位思想，服从、服务于当前大局，为二甲复审工作的顺利开展创造一切有利条件。各职能部门各项工作要认真履行职责，加强对临床、医技等科室的指导帮助。临床、医技科室要自觉接受各职能部门各工作组的指导和检查，认真落实核心制度、操作规程，完善医疗文书和科室软件资料，全院上下齐心协力，共同作好二甲复审的各项准备工作。
(四)加强整改落实，注重实际效果
在此次 “迎接二甲医院复审活动中，要针对以往“医院管理年”活动检查、“医疗质量万里行”、百姓放心示范医院创建活动中暴露出来医院管理工作中存在的问题和薄弱环节，对照评审标准，提出具体明确的整改目标，坚持重在整改、重在落实的原则，花大力气、下大决心，坚决整改到位，既为二甲复审作好充分准备，更为医院长久可持续发展奠定坚实的基础。
(五)严明组织纪律，严格奖惩
二甲复审工作时间、任务重，必须要有严明的组织纪律，作为保障，确保迎接复审的各项准备工作有条不紊的进行，劳动纪律和岗位责任制，严格执行效能建设、PC管理，合理检查，合理治疗，合理用药，控制医药费用不合理增长的规定，认真落实医疗质量、医疗安全核心制度，规范医疗服务行为，进一步改进服务，确保在二甲复审准备阶段不发生医疗事故和纠纷。确保二甲复审工作和医院其它工作协调发展、共同提高。
同志们!此次二甲复审是对我院95年被授予二甲医院以来，特别是对近年来各项工作的检验，更是我院组织建设、能力建设、质量建设走向新的阶段以及三级医院迈进的主要一步，我们必须举全院之力、聚全院之智，努力打胜“保牌”攻坚战，从今天开始我院正式进入到迎检二甲复审工作的实施阶段，全院各级干部、全院员工要增强责任感、使命感、荣誉感，明确工作思路，调整精神状态、调整作息时间、转移工作重心，拿出新的举措，全力以赴投身于迎检二甲复审工作并以此次为契机促进医院管理再上新台阶，组织建设、医疗质量、服务水平进一步提高。
同志们!让我们在县委县政府的坚强领导下，在卫生主管部门的支持指导下，严格按医院实施方案的要求，对照评审标准，坚定信心，只争朝夕、鼓足干劲、真抓实干、奋力拼搏，做好各项准备工作，为顺利通过二甲复审而努力奋斗!
第四篇：二甲复审汇报材料
蒙山县中医医院“二甲”复评审工作汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
您们好! 今天，我们非常荣幸地迎来了自治区等级中医医院评审组的领导及专家们对我院进行 “二甲”医院复评验收!这既是对我们工作的一次检阅，也是各级领导对我院发展的关心与支持，更是我们学习知识的一次好机会。在此，我代表蒙山县中医医院全体职工向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢!
根据自治区中医药管理局对医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》(2013年版)，认真进行了自查自纠，自评得分928分，符合复审条件，现就医院近年来的工作做一简要汇报。
一、医院情况简介
(一)基本情况
蒙山县中医医院始建于1985年6月，医院位于321国道旁边，蒙山县城中心地带;医院占地面积5,417.94m2，建筑面积9,781m2，业务用房建筑面积8,201平方米，固定资产2,663万元。编制床位100张,实际可开放床位128张。现有职工总人数176人：其中在编职工105人，聘用71人。有卫生专技人员138 人，副高级职称2人、中级职称70人。荣获“广西中(壮)医优秀临床人才”称号2人。临床执业医师38人，中医类别执业医师24人，占执业医师总数63%。药剂人员12人，中药专业8人，占药剂人员总数67%。建院近30年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、康复、教学、科研、预防于一体，具有较强实力的县级中医医院。承担着蒙山县及毗邻金秀、藤县、平南、昭平、荔浦等县约30万人的医疗、急救和中医药服务。医院于1998年12月被评为自治区“文明单位”; 2000年8月被评为国家“爱婴医院”;2000年12月被评为国家二级甲等中医医院; 2012年9月被评为自治区“和谐单位”。
(二)管理机构与科室设置
医院设院长1人、党支部书记1人(院长兼)、副院长2人、工会主席1人(副院长兼)、副书记1人、院长助理1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。
医院共设臵职能部门12个、临床科室7个、医技科室6个。职能科室设院办公室、党办、人事科、医务科、质控科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、信息管理科、总务后勤科、设备科。
医技科室有药剂科、手术麻醉科、放射科、检验科、功能科、消毒供应室。 门诊部设内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、针灸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、 推拿科。
住院部设内科、外科、妇产科、康复科、眼耳鼻咽喉科五个临床科室;其中妇科为自治区第一批基层中医重点专科，今年骨伤科、康复科也获得第二批自治区基层中医(民族医)重点专科建设项目。
(三)设备配套
拥有GE全身CT、DR，500mAX线机、奥林巴斯电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、西门子及日立彩色多普勒B超诊断仪、B超定位水囊式体外冲击波碎石机、牙科综合治疗机、急救器材、中医药设备等大中型医疗设备 50多台，中医特色诊疗设备9类20种近100件。设备总值近1000万元。
目前我院医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等中医医院标准要求。
(四)业务指标
1.2013年全年医疗门诊107，198人次(其中急诊8，061人次)，较2012年增加10.9%。住院4，841人次，较2012增加3.5%。开展手术925例，较上年增加9.7%。床位病床使用率为76%。业务总收入3，435万元，较2012增加8.56%;药品比例占35%，较2012年下降了4.3% 。
二、工作举措
(一)领导重视，组织落实
梧州市卫生局、县委、县人民政府以及县卫生行政部门高度重视蒙山中医药事业发展与我院等级医院复评审工作，各级领导多次亲临我院指导工作，同时将我院“二甲”医院复评审工作纳入了全县“创建全国基层中医药先进单位”的重要工作来抓。为贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神及加快推进我院“二甲”医院复评审工作，县卫生局开设培训班2期，专门安排我院中医技术骨干为乡镇卫生院及村卫生所培训中医药人员。我院更是高度重视，成立了“二甲”复评审工作
领导小组及“二甲”办公室。分为管理组、医疗组、护理院感组、医技设备组、药剂组五个工作组。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”的组织保障体系与工作格局。
(二)宣传发动，全员参与
召开了全院“二甲”复评审动员大会，定期召开工作专题会，研究解决工作中存在的问题和困难。自启动以来，职工热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了“二甲”复评审工作的有序开展。
(三)制定方案，把握标准
按照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则》(2013年版)要求，制定了《蒙山县中医医院“二甲”复评审工作实施方案》，由“二甲”复评审工作领导小组进行具体布臵，层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统
一、目标一致。
(四)立足实际，齐抓并举
结合医院实际，与开展“三好一满意”和“优质护理服务”活动相结合，在抓好医疗质量的同时，狠抓“医德医风”和“行风建设”。注重齐抓并举、促进发展。
(五)全程跟踪，限期整改
院领导班子将日常督导和持续改进作为“二甲”复评审工作的重要手段并贯穿于始终。对专科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设以及资料收集整理等进行全程跟踪督导。不定期召开工作会议，认真剖析存在的问题，提出具体措施与要求，限期整改，重点加强对软件资料、运行病历、三基培训、科室管理、核心医疗制度以及急救演练等方面的整改。保证我院“二甲”复评审工作达到预期效果。
三、重点任务
(一)积极采取措施，发挥好中医药特色优势作用
1、医院中长期发展规划中，确定了医院发展战略，明确发展目标，体现中医药特色发展方向。工作计划，有发挥中医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，将中医药参与治疗率、处方书写合格率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室医疗质量考核范畴。并体现在科室综合考核目标中，同时与绩效工资挂钩。
2、开展的中医诊疗技术项目53项。
3、以创新“创先争优”活动为载体，多次组织名老中医、技术骨干、专科医师等
医务人员共30余人，深入乡镇、对口支援单位、社区、村屯等开展义诊服务，三年来共义诊约5000余人次，发放中医药宣传资料20000余份，免费发放药品价值约3万多元。
4、积极开展对口支援和基层中医药适宜技术推广应用。三年来，培训乡村医生60多人次，讲课10多次，推广适宜技术4项。
(二)加强医疗质量管理，持续改进各项工作
1、以开展“医院管理年”活动为契机，把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责，认真落实。发挥院、科、二级质控作用，落实医疗质量定期检查考评制度，采取定期检查与随机抽查方式进行检查考评，针对查出的问题及时反馈、限期整改。
2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度的落实。实行月考核制度。
3、强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。
4、加强对病历质量管理，严格执行《中医病历书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。
5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控工作。加强临床用血管理，严格执行临床输血各项制度。
6、开展优质护理服务，实行护士长值日班制，对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格床头交接班制度，加强晨晚间护理工作;加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，对查出的问题及时提出并加以整改。
7、严格执行院感各项规章制度，加强重点科室、部门的监测工作，对各科医疗废物终末消毒、毁形、回收工作设专人负责。定期组织院内感染知识讲座，对全体医务人员进行院内感染知识培训及新入人员进行岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。
8、规范药事管理，确保临床合理用药。成立了药事管理与药物治疗学委员会，指导临床合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，将临床科室用药情况纳入医疗质量管理指标进行考核。
9、有计划进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与绩效工资挂钩;不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座等;积极参加区、市有关部门组织的学术活动及培训班，强化素质，提高业务能力。
(三)加强临床科室和重点专科建设
1、按照国家中管局《关于中医医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。
2、加强重点专科建设，根据实际确定了妇科、骨伤科、康复科为我院重点专科。这些科室除了得到上级专项建设资金外，医院在人员、设备等方面也给予了大力支持，以促使、保证这些专科在原有基础上取得更大的发展，特别是康复科主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，结合牵引、康复训练等，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床效果，充分体现了中药“简、便、验、廉、效”的优势，受到患者的普遍赞誉。
3、各临床科室确定了本专科中医优势病种2-3个，并分别制定了相应的中医诊疗(护理)方案，共开展中医诊疗服务项目53项。
4、积极开展中医“治未病”工作。以康复理疗科为龙头，对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理的建议;结合专科优势，推行“冬病夏治”理念，针对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。
四、管理措施
1、依法执业，根据《医疗机构执业许》登记范围开展诊疗活动，医师、护士没有无证执业和超专业范围执业现象。严格执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2、积极推进行风建设，开展多种形式的医德医风、反腐倡廉教育及行风评议活动。近年来医院无违法乱纪行为现象出现。
3、实行院务公开制度，认真落实“三重一大”执行制度，医院重大项目投资、重大决策、人事任免和大额资金使用等交由职代会讨论决定。
4、积极开展“三好一满意”及“优质护理服务”活动，严格落实医疗核心制度，加强医患沟通，有效防范医疗纠纷发生。医疗质量、服务质量得到较大提高，患者满意度调查满意率大于90%。
5、加强医院信息化建设和财务管理，依法规范医院经济活动。成立了信息科和信
息化建设领导小组，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，执行信息公开制度，增强医疗费用和服务透明度，自觉接受患者及社会公众监督。
6、加强急诊、急救管理，完善急诊科各项工作制度，保持应急通道通畅和急救、生命支持系统仪器设备处在待用状态。
7、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术 。采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。近几年连续每年投入3—5万元专项人才培养经费，先后派出10余名技术骨干赴区内外上级医院等进修学习和请上级专家到院进行指导。各科专业技术得到了明显提高，同时开展了多项新技术和新业务。
8、弘扬和传播中医药文化，积极倡导“中医为本、质量至优、精诚服务、惠予民众”的医院宗旨和“厚德、奉献、传承、创新”的医院院训。对主要就诊场所进行了精心装饰，悬挂体现中医药文化核心价值体系、诊疗行为规范、中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵，提升医院整体形象。创作了“悬壶济世，我们是中医人”的院歌，正在酝酿“院徽”。
9、组织职工开展游园活动、气排球比赛、中医护理技能及中医药知识竞赛等活动，丰富了职工文化生活，增强了医院集体凝聚力。
各位领导、各位专家，以上就是我们的工作汇报，经过这些年的努力，我们取得了一些成绩，这与上级主管部门的大力支持和各位专家的大力指导以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，困难也很多。我们深信通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院。
谢谢大家!
蒙山县中医医院
二〇一四年五月二十一日
第五篇：二甲医院复审工作简讯第一期
二甲医院复审工作
简 讯
第一期
二甲医院复审办公室
二0一二年五月四日 ————————————★——————————————
我院召开二甲医院复审工作动员会
2012年4月17日，在我院四楼会议室召开由全体班子成员、各科主任、副主任、护士长、党支部委员参加的二甲医院复审工作动员大会。此次会议的中心议题是号召动员全体干部职工高度重视、人人参与。通过评审，加强医院内涵建设，持续改进服务质量，保证医疗安全，提高医院管理水平，服务效率，转变工作思路，适应新形势下医改的发展要求及工作目标。确保第二周期二甲医院评审评价顺利通过。
会议上，高宏业副院长宣读二甲医院复审工作方案。一是成立了由院长任组长，由全体班子成员组成的医院复审工作领导组，统一部署，指挥协调此项工作的开展。二是成立了由高宏业副院长任组长的二甲医院复审办公室。制定、布置、审核相关制度、措施、方案并督促具体落实、整改，办公室设在质控办。
活动分动员、自查自纠、评价验收、总结表彰四个阶段。要求利用院报、版报、会议、简讯、网络等形式，广泛动员，宣传此项工作重要性及重要意义。根据卫生部《2012年医院评审评价标准》、河南省《二级医院评审评价细则》，结合“质量万里行”活动，“三优一满意活动”、“争创优质医院”活动等要求，各科室首先应认真对照标准，学习标准、掌握标准，结合各科实际情况，查找管理、患者安全、技术、服务等方面的找差距与不足，迅速制定整改方案，高标准，严要求，积极落实整改措施，使我们医院各项工作借复审“二级甲等”医院等级之活动，再上一个新台阶。张大鹏院长在动员会上，要求全院干部职工高度重视、层层动员，层层分解标准，责任到人，进一步完善各项规章制度，切实通过此次复审达到医院内涵建设，医疗质量、医疗安全、管理水平、服务效率再上一个新台阶，保证我院的“二级甲等医院”复审顺利通过。对复审活动中工作突出，成绩优异的科室及个人给予物质及政策上的奖励。对于工作不努力，制度落实不到位，对自查督导出的问题整改不力或以种种理由不予整改，影响复审工作进度，给予复审工作造成严重后果的科室及个人，根据情节给予通报批评，取消年终评先、评优、晋升、晋职、诫勉谈话，科主任、护士长一票否决等处理措施。