二甲中医院复审汇报

二甲中医院复审汇报（精选10篇）

篇1：二甲中医院复审汇报

医院信息化建设及运行监测

统计工作汇报

尊敬的各位专家、教授、领导：

您们好！

我是XXX，感谢各位前来我院指导工作，并提出了不少宝贵意见，让我们受益匪浅，现在我就信息科工作再向各位做个简单的汇报：

在各位专家、教授的关怀下，院领导的大力支持下，院内各科室的积极配合支持下，信息中心全体工作人员的共同努力下，紧紧围绕医院工作部署，我们医院信息化建设稳步发展。信息科全体工作人员按照医院的工作计划和信息科的工作安排这条主线，坚持科学发展观，加强信息工作科学化、标准化管理，以“十二五”规划为重点，开展了病案、中心档案、信息统计、计算机网络等各项管理工作。加强安全防患意识，具体落实防范措施，积极开展了“创先争优，三好、一满意”等一系列活动，取得了一定的成效，并有了一定的突破。总的看，信息科的各项工作任务都取得了新的成绩，实现了“十二五”时期良好开局，现总结如下：

一、加强人才培养，建设高素质专业技术队伍

利用人才优势，增进学科之间交流与协作，加快科技成果的转化和应用。我科积极参加院内外业务学术活动，刻苦专研业务知识；多人参加了“好医生”网络学习；为了更好地服务于临床、满足医院信息工作的需要，我科引进了成都信息工程学院计算机专业人员

和重庆医科大学病案统计专业人员。

二、积极开展各项业务工作

(一)、积极做好病案管理工作

严格执行病案管理制度，积极做好临床病历的收集、整理、登

记、归档、保管和查阅等各项管理工作，目前，室藏病历档案130504份。为维护医患双方的利益，不断改进管理办法，建立建全各种病案管理登记制度，建立各种工作台账，便于管理。在病案归档及查询方面实行大小流水排架方法，使用姓氏索引查阅个案病历，疾病分类法（ICD—10）查阅成批病历，计算机管理查阅病历基本情况等三种以上的查阅方法，严格执行病案回收制度，使病案回收率达到了100%；实现了病案管理专业化、科学化、系统化，保证了随时抽查病历都能快速提取。

（二）、认真做好信息统计工作

牢记统计法律法规，严格按照国家部颁标准和卫生统计报表制

度及医院统计工作细则执行工作操守，保障了医院统计信息资料的收集、整理、编目编码、录入、统计、分析、保管和利用等工作的顺利运行。使用卫生统计报表软件完成医院住院工作报表；加强了信息统计、病案质量、中心档案等信息分析工作，撰写各种分析建议，为领导科学决策提供合理法建议。

（三）、积极做好计算机管理和维护工作

按照医院的要求，认真履行工作职责，严格执行技术文档软件

管理、数据备份与恢复管理、网络设备管理、和计算机事故的防范

与应急措施等制度。加强了计算机维护工作，经常定期或不定期对机房及院内各计算机操作科室的运行情况进行调查、了解。制定了防病毒措施。网络人员实行24小时听班制，遇有故障能随叫随到，发现问题能及时解决，保证了我院网络系统的正常运行。

（四）、认真落实《XX县人民数字化医院建设十二五规划》

为配合实施医院“十二五”建设发展规划，明确未来五年医院

数字化建设发展的方向、目标和重点，积极地、有计划地稳步推进医院数字化建设，拟定出我院未来五年的发展规划《XX县人民数字化医院建设十二五规划》。

四、高度重视安全工作

信息科把安全放在一切工作的首位纳入了医疗信息自查整改

体系：定期检查网络线路、各资料室的防火、防鼠、防虫、防潮等情况。认真落实八防措施，定期坚持测量并记录库房温湿度，添置防鼠、防虫、防霉药剂，定期进行安全检查，发现问题及时处理。

信息科工作在医院的领导下，在全科同志的共同努力下，按照

信息科全年工作安排，较好的完成了工作任务，得到了有关领导的肯定和病员同志的认可，但还存在不足，工作还有待于提高。在以后的工作中，我们将进一步完善制度，加强建设，强化管理，来提高我院信息管理工作水平，更好地为医疗工作服务，为我院信息化建设做出更大贡献。

我的汇报就到此，再次感谢各位专家、领导，希望你们能为

XX的卫生事业多提宝贵意见，我们也将加大医院信息化建设步伐，相信有你们的大力支持和无微不至的关怀，我院将有个突飞猛进的发展，为一方百姓提供更优质的服务，谢谢！

篇2：二甲中医院复审汇报

我科在这次二甲复审中，在院领导及各科室指导下，圆满完成了任务，得到了工作肯定及认可。

一 亮点：

1.各种资料准备齐全。

2.能突出工作优势。

3.专家所提出的问题，包括优势病种，临床结论，中药方剂，中医基础病理，各医生回答正确，全面。，二不是：

1.总是准备病理讨论格式不规范。

2.三级医师查房，中医指导内容偏差，对临床缺乏指导性。

3.优势病种未能编写鉴别诊断，优化总结不能从临床分型，辩证论治进行优化，使病历的总结分析缺乏理论依据。

篇3：二甲中医院复审汇报

我院属二级甲等综合医院, 建筑面积11000m2, 其中业务用房面积达9750m2。编制床位200张, 年内职工总数176名, 其中卫生技术人员144名, 占全院总人数的81.8%;护士62名、医师67名, 医师与护士之比1∶0.9;高级技术职称16名, 中级技术职称60名, 初级技术职称79名, 分别占职工总数的9.1%、34.1%、44.9%。卫生技术人员与开放床位之比为0.72∶1。行政后勤人员32名, 占职工总数的18.2%。全院职能科室12个, 临床科室13个, 医技科室7个, 分别为放射科、化验室、B超室、胃镜室、心电图室。

2012年, 全年完成门急诊人次86274人次, 住院2644人次, 业务收入2046万元。医院拥有数字减影血管造影 (DSA) 、CT、DR、钼靶、彩超、美国伟伦电子胃镜、全自动生化分析仪、日本光电遥测监护仪、结肠镜等价值在10万元以上的医疗设备29台。根据卫生部工作要求, 目前医院面临等级复审, 基于以上基本状况, 参照卫生部医管司和中国医院协会编制的《二级综合医院评审标准实施细则》 (以下简称《细则》) (2012版) 要求, 笔者分析阻碍医院复审工作顺利进行的瓶颈问题主要表现在以下几个方面。

1 硬件方面

1.1 人力资源配置不足

为配合地区医疗体制改革的整体推进, 医院先后经历了几次人员编制变动, 编制从2008年6月以前的260个减少至现在的181个。目前, 医院很多部门人员配备都不足, 更谈不上结构合理、能级对应。为保证日常工作正常运转, 临时用工、合同制用工人员偏多, 由于薪酬及其他因素, 工作人员离职意向高, 人力的流失和岗位人员频繁更换普遍存在, 严重影响了队伍的稳定性。同时, 非正式人员专业知识和实践技能掌握参差不齐, 尤其是财务、药房、急诊及部分临床等重要部门、重点岗位, 存在极大安全隐患。根据《细则》要求, 要达到本院200张床位与工作人员1∶1.3~1.4的比例, 需要增加编制至260~280个, 使医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。

1.2 科室设置不全

根据《细则》第四章医疗质量安全管理与持续改进中要求, 结合医院发展需要, 亟待增设重症监护室、输血科 (室) 、血液透析室、病理科/室、精神及康复医学科等科室。另外, 原有的急诊科、病案科、信息科、图书管理科等部门在分区布局、设施设备规范化建设方面还有待提高和完善。

2 软件方面

2.1 职工对医院复审重视程度不够

职工缺乏对医院复审重要性的认识, 紧迫感不强, 干劲不足。

2.2 复审工作实施方案、工作部署及制度建设还需健全和完善

在措施制定、体制保障、责任落实等方面都需细化, 检查和督导力度也有待加强。

2.3 完善科室设置

需增设和完善部门及科室人员配备、技术培训、力量夯实等还需抓紧抓快落实。

2.4 医院定位不明确

目前医院除肩负二级综合医院临床使命外, 还要完成相当部分的社区公共卫生任务。工作琐碎, 临时应付偏多, 工作重心漂移不定。在人手少、任务重的情况下, 各部门疲于人员派遣、应急配合, 工作质量不能保证, 显示明显被动局面。

3 解决方案

3.1 增加人员编制

加强与上级部门沟通, 积极争取政府、编制办、人社局支持, 尽快增加人员编制。遵循招聘程序增加医院入编人员数量, 解决人员匮乏, 保证医疗护理服务质量。解决重要岗位临时用工偏多、频繁离职及人员频繁更换而引发的安全隐患状况。

3.2 完善科室设置

全院合理规划和重新布局, 争取政府支持, 必要时扩大规模或加盖楼层, 按照《细则》要求, 尽快完善必需科室设置及必需设备配备。

3.3 明确医院定位

让职工全力以赴、一心一意履行好二级综合医院肩负的社会职责和义务, 把精力用在提高管理、持续改进危急重症及当地疑难病救治能力方面。

3.4 健全组织并完善制度

各项工作部署清晰明确, 安排周密细致, 开展扎实有效。做到工作有目标、有计划, 考核有标准、有依据, 处罚有力度、有反馈。

3.5 强化培训及考核力度

制定全员培训计划, 强化培训及考核力度, 把考核与绩效、评优、晋升晋级挂钩, 促进全院医疗质量和服务水平再上新台阶。

3.6 培养职工团队精神

篇4：二甲中医院复审汇报

【关键词】医院；聘用人员；培养；管理；帮助；待遇；重视

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）09-0534-01

我院是一家县级二级乙等综合医院。随着医学的发展和生活水平的提高，人们对医疗服务的需求日益增长，医院规模也不断扩大。今年编制床位也从去年的299个扩大到499个。但目前聘用人员仍占医院总人数的57%，特别是护士，她们是医院的骨干队伍有正式编制的占有的比例却如此少。聘用人员越来越多地进入了医院的临床、护理、医技岗位，这也缓解了医院医护人员紧缺的現状，但也给管理提出了新的课题，现就聘用人员的系统化管理进行分析：

1 心理状况

1.1 自卑心理 据调查发现，聘用人员普遍存在不同程度的自卑心理，其形成的原因主要归结于目前人事制度中在编人员与编外人员不同等的差异，在同样业务岗位上，聘用人员在工资待遇等诸多方面与在编人员存在较大的差异，无形中使聘用人员形成一种地位不如人的自卑心理。

1.2 不平衡心理 聘用人员与在编人员在医院工作中承担着相同的责任和风险，但由于同工不同酬、年度考评、工资福利待遇的不同，也造成聘用人员心理上的不平衡。

1.3 消极心理 在临床、护理等工作岗位上，同样的责任和风险对聘用人员会形成更大的心理压力。聘用人员心理存在较大的潜在危机感，担心被病人投诉、担心工作不稳定或者出现医疗差错而面临随时被医院解聘失业的情况，这些都造成聘用人员在工作上小心翼翼，难以发挥其积极性和创造性，甚至出现消极悲观情绪，影响医疗服务质量。

2 岗位及能力分析

2.1 主人翁意识不强：部分聘用人员认为其只是医院的临时工，到医院工作目的非常明确：一是培养锻炼自己的工作能力，把医院当做“培训点”，将来即使这个医院做不成只要有能力还可到其他医院工作，；二是生活所迫，一切行为就是为了金钱利益。因此，聘用人员较难调动起主观能动性，工作绝大多数处于被动性，一些高资历的聘用人员自认业务素质、管理水平能力相当，但由于是聘用人员，难以被委以重任，逐渐地认为自己不管多优秀，也只能是平平的“打工一族”，得不到领导的重视，这样一想，原来的雄心壮志“荡然无存”，积极性大打折扣。

2.3 重使用轻培养 由于聘用人员存在诸多不稳定的因素，临床科室在用人的策略上比较倾向于“使用”，造成对这部分人员培训及继续教育的力度不够；部分科室管理人员的观念落后，把聘任人员更多的作为劳动力使用，而从管理角度上给予支持、关心不够。

3 相应对策

3.1 人事科、医务科、护理部对待聘用人员应把好“三关” 在聘用人员中要按规范标准来管理，严格把好“三关”，即：应聘关、考核关、试用关。

3.2 人性化管理，尊重聘用人员的心理需求 医院相关领导要随时掌握聘用人员的心理状态，并尊重心理需求，尽量提供同等的学习、工作环境，创造一个团结互助、友爱和谐的工作氛围，尽力帮助解决一些实际的问题，提升聘用人员的自尊、自爱、自强心理，以提高其工作热情，此外，要求其自身也需要努力，克服各种不良的心理状态，适应角色的转变，以出色的成绩来赢得社会的理解和支持，为聘用人员提供施展专长的机会。

3.3 聘用人员的工资待遇问题 聘用人员的一切支出需要医院自行解决，因此要达到同工同酬是目前难以解决的问题。一方面，我们期望人事制度改革进一步深化。另一方面，我院的做法是鼓励优秀聘用制人员长期留在我院工作，实行对工作满1年聘用人员，月奖金随工作年限逐年提高，同时还要关心他们的工作环境和生活环境，及时解决各种困难。以上措施对稳定聘用队伍起到了很好作用。

3.4 提高聘用人员的业务水平 不管是在编还是聘用人员，应促使他们在业务上精益求精，更好地服务于临床也是医院的责任和义务，更是符合医疗安全的一种需要。其次，聘用人员要把压力转化为一种积极向上的动力，不断提高自己的业务技能和学术水平，在充满竞争的大环境中，不断提升自己的知识水平和业务水平，工作中保持愉快心情，杜绝医疗差错、医疗纠纷，使自己各方面的综合素质不断提升，得到同事、医院和社会的认同。另外，加强聘用人员的培训与培养，给予同等的进修学习机会。

参考文献：

[1] 王 艳，王加凤，谢雯俊，等.绩效考评与奖金同酬制对编外聘用护士综合素质影响的研究[J].中国护理管理，2008，8(5)：52.

[2] 尹艳，吴敏.聘用护士的选择、管理和培训[J].现代护理，2003，9(11)：877-878.

篇5：二甲复审汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

您们好!今天，我们非常荣幸地迎来了自治区等级中医医院评审组的领导及专家们对我院进行 “二甲”医院复评验收！这既是对我们工作的一次检阅，也是各级领导对我院发展的关心与支持，更是我们学习知识的一次好机会。在此，我代表蒙山县中医医院全体职工向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢！

根据自治区中医药管理局对医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》（2013年版），认真进行了自查自纠，自评得分928分，符合复审条件，现就医院近年来的工作做一简要汇报。

一、医院情况简介

（一）基本情况

蒙山县中医医院始建于1985年6月，医院位于321国道旁边，蒙山县城中心地带；医院占地面积5,417.94m2，建筑面积9,781m2，业务用房建筑面积8,201平方米，固定资产2,663万元。编制床位100张,实际可开放床位128张。现有职工总人数176人：其中在编职工105人，聘用71人。有卫生专技人员138 人，副高级职称2人、中级职称70人。荣获“广西中（壮）医优秀临床人才”称号2人。临床执业医师38人，中医类别执业医师24人，占执业医师总数63%。药剂人员12人，中药专业8人，占药剂人员总数67%。建院近30年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、康复、教学、科研、预防于一体，具有较强实力的县级中医医院。承担着蒙山县及毗邻金秀、藤县、平南、昭平、荔浦等县约30万人的医疗、急救和中医药服务。医院于1998年12月被评为自治区“文明单位”； 2000年8月被评为国家“爱婴医院”；2000年12月被评为国家二级甲等中医医院； 2012年9月被评为自治区“和谐单位”。

（二）管理机构与科室设置

医院设院长1人、党支部书记1人（院长兼）、副院长2人、工会主席1人（副院长兼）、副书记1人、院长助理1人。党、团、工会、妇委会等组织健全。

医院共设臵职能部门12个、临床科室7个、医技科室6个。职能科室设院办公室、党办、人事科、医务科、质控科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、信息管理科、总务后勤科、设备科。

医技科室有药剂科、手术麻醉科、放射科、检验科、功能科、消毒供应室。门诊部设内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、针灸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、推拿科。

住院部设内科、外科、妇产科、康复科、眼耳鼻咽喉科五个临床科室；其中妇科为自治区第一批基层中医重点专科，今年骨伤科、康复科也获得第二批自治区基层中医（民族医）重点专科建设项目。

（三）设备配套

拥有GE全身CT、DR，500mAX线机、奥林巴斯电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、西门子及日立彩色多普勒B超诊断仪、B超定位水囊式体外冲击波碎石机、牙科综合治疗机、急救器材、中医药设备等大中型医疗设备 50多台，中医特色诊疗设备9类20种近100件。设备总值近1000万元。

目前我院医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等中医医院标准要求。

（四）业务指标

1.2013年全年医疗门诊107，198人次（其中急诊8，061人次），较2012年增加10.9%。住院4，841人次，较2012增加3.5%。开展手术925例，较上年增加9.7%。床位病床使用率为76%。业务总收入3，435万元，较2012增加8.56%；药品比例占35％，较2012年下降了4.3%。

二、工作举措

（一）领导重视，组织落实

梧州市卫生局、县委、县人民政府以及县卫生行政部门高度重视蒙山中医药事业发展与我院等级医院复评审工作，各级领导多次亲临我院指导工作，同时将我院“二甲”医院复评审工作纳入了全县“创建全国基层中医药先进单位”的重要工作来抓。为贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神及加快推进我院“二甲”医院复评审工作，县卫生局开设培训班2期，专门安排我院中医技术骨干为乡镇卫生院及村卫生所培训中医药人员。我院更是高度重视，成立了“二甲”复评审工作

领导小组及“二甲”办公室。分为管理组、医疗组、护理院感组、医技设备组、药剂组五个工作组。形成“多管齐下、统筹兼顾、分级负责”的组织保障体系与工作格局。

（二）宣传发动，全员参与

召开了全院“二甲”复评审动员大会，定期召开工作专题会，研究解决工作中存在的问题和困难。自启动以来，职工热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了“二甲”复评审工作的有序开展。

（三）制定方案，把握标准

按照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则》（2013年版）要求，制定了《蒙山县中医医院“二甲”复评审工作实施方案》，由“二甲”复评审工作领导小组进行具体布臵，层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

（四）立足实际，齐抓并举

结合医院实际，与开展“三好一满意”和“优质护理服务”活动相结合，在抓好医疗质量的同时，狠抓“医德医风”和“行风建设”。注重齐抓并举、促进发展。

（五）全程跟踪，限期整改

院领导班子将日常督导和持续改进作为“二甲”复评审工作的重要手段并贯穿于始终。对专科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设以及资料收集整理等进行全程跟踪督导。不定期召开工作会议，认真剖析存在的问题，提出具体措施与要求，限期整改，重点加强对软件资料、运行病历、三基培训、科室管理、核心医疗制度以及急救演练等方面的整改。保证我院“二甲”复评审工作达到预期效果。

三、重点任务

（一）积极采取措施，发挥好中医药特色优势作用

1、医院中长期发展规划中，确定了医院发展战略，明确发展目标，体现中医药特色发展方向。工作计划，有发挥中医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，将中医药参与治疗率、处方书写合格率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室医疗质量考核范畴。并体现在科室综合考核目标中，同时与绩效工资挂钩。

2、开展的中医诊疗技术项目53项。

3、以创新“创先争优”活动为载体，多次组织名老中医、技术骨干、专科医师等

医务人员共30余人，深入乡镇、对口支援单位、社区、村屯等开展义诊服务，三年来共义诊约5000余人次，发放中医药宣传资料20000余份，免费发放药品价值约3万多元。

4、积极开展对口支援和基层中医药适宜技术推广应用。三年来，培训乡村医生60多人次，讲课10多次，推广适宜技术4项。

（二）加强医疗质量管理，持续改进各项工作

1、以开展“医院管理年”活动为契机，把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责，认真落实。发挥院、科、二级质控作用，落实医疗质量定期检查考评制度，采取定期检查与随机抽查方式进行检查考评，针对查出的问题及时反馈、限期整改。

2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度的落实。实行月考核制度。

3、强化三级查房制度。坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。

4、加强对病历质量管理，严格执行《中医病历书写规范》。科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。

5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控工作。加强临床用血管理，严格执行临床输血各项制度。

6、开展优质护理服务，实行护士长值日班制，对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，对查出的问题及时提出并加以整改。

7、严格执行院感各项规章制度，加强重点科室、部门的监测工作，对各科医疗废物终末消毒、毁形、回收工作设专人负责。定期组织院内感染知识讲座，对全体医务人员进行院内感染知识培训及新入人员进行岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。

8、规范药事管理，确保临床合理用药。成立了药事管理与药物治疗学委员会，指导临床合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，将临床科室用药情况纳入医疗质量管理指标进行考核。

9、有计划进行“三基”考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与绩效工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座等；积极参加区、市有关部门组织的学术活动及培训班，强化素质，提高业务能力。

（三）加强临床科室和重点专科建设

1、按照国家中管局《关于中医医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。

2、加强重点专科建设，根据实际确定了妇科、骨伤科、康复科为我院重点专科。这些科室除了得到上级专项建设资金外，医院在人员、设备等方面也给予了大力支持，以促使、保证这些专科在原有基础上取得更大的发展，特别是康复科主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，结合牵引、康复训练等，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床效果，充分体现了中药“简、便、验、廉、效”的优势，受到患者的普遍赞誉。

3、各临床科室确定了本专科中医优势病种2-3个，并分别制定了相应的中医诊疗（护理）方案，共开展中医诊疗服务项目53项。

4、积极开展中医“治未病”工作。以康复理疗科为龙头，对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理的建议；结合专科优势，推行“冬病夏治”理念，针对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的“治未病”效果。

四、管理措施

1、依法执业，根据《医疗机构执业许》登记范围开展诊疗活动，医师、护士没有无证执业和超专业范围执业现象。严格执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2、积极推进行风建设，开展多种形式的医德医风、反腐倡廉教育及行风评议活动。近年来医院无违法乱纪行为现象出现。

3、实行院务公开制度，认真落实“三重一大”执行制度，医院重大项目投资、重大决策、人事任免和大额资金使用等交由职代会讨论决定。

4、积极开展“三好一满意”及“优质护理服务”活动，严格落实医疗核心制度，加强医患沟通，有效防范医疗纠纷发生。医疗质量、服务质量得到较大提高，患者满意度调查满意率大于90%。

5、加强医院信息化建设和财务管理，依法规范医院经济活动。成立了信息科和信

息化建设领导小组，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，执行信息公开制度，增强医疗费用和服务透明度，自觉接受患者及社会公众监督。

6、加强急诊、急救管理，完善急诊科各项工作制度，保持应急通道通畅和急救、生命支持系统仪器设备处在待用状态。

7、加大对人才培训力度，积极开展新业务、新技术。采用请进来、送出去的办法，积极培训人才。近几年连续每年投入3—5万元专项人才培养经费，先后派出10余名技术骨干赴区内外上级医院等进修学习和请上级专家到院进行指导。各科专业技术得到了明显提高，同时开展了多项新技术和新业务。

8、弘扬和传播中医药文化，积极倡导“中医为本、质量至优、精诚服务、惠予民众”的医院宗旨和“厚德、奉献、传承、创新”的医院院训。对主要就诊场所进行了精心装饰，悬挂体现中医药文化核心价值体系、诊疗行为规范、中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵，提升医院整体形象。创作了“悬壶济世，我们是中医人”的院歌，正在酝酿“院徽”。

9、组织职工开展游园活动、气排球比赛、中医护理技能及中医药知识竞赛等活动，丰富了职工文化生活，增强了医院集体凝聚力。

各位领导、各位专家，以上就是我们的工作汇报，经过这些年的努力，我们取得了一些成绩，这与上级主管部门的大力支持和各位专家的大力指导以及全院职工的辛勤工作是分不开的。同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，困难也很多。我们深信通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院。

谢谢大家！

蒙山县中医医院

篇6：二甲中医院复审汇报

1.血液供应紧张：如果市中心血站没有足够库存血液，则立即与血站领导进行联系，由血站领导进行协调解决，并报告科主任。遇有特殊血型的血液（如Rh阴性）时，若血站没有库存，当出现Rh阴性患者急需输血时，可向市血站申请输用同型或相容型冰冻红细胞。如血站确实无法解决时，要求血站与省血液中心或其他血站进行联系，寻找合适的血液供应临床，以保证患者治疗需要。当与其他供血单位联系仍无法解决时，要与临床科室联系，进行患者直系亲属的血型检查工作，发现与需血患者相同血型的献血人员后，及时与市血站联系进行采血，血液采集和检验要求市血站按紧急情况处理，以最快的速度完成各项检查，保证尽快供应临床。

2.发生停电时，首先与电工班进行联系，确定发生的原因和估计停电时间。若为短暂停电，有急需输血患者时，则将设备连接到备用电源（UPS）进行配血试验，但不能融化血浆；如确需输用血浆，可在水浴箱内加热水调节温度达到要求后进行融化（注意监测温度），以保证临床抢救治疗。血液发出无法打印报告单时，可手工填写报告单，以保证临床输血程序正常进行。待来电后再补打报告单。

3.配血离心机为配血专用离心机，出现故障后会影响交叉配血工作。当出现故障后，首先把电源关掉，5分钟后再打开电源，检查是否正常工作，如仍不正常而有急需输血者，可临时启用备用配血离心机进行配血，但要调整好离心时间和离心力。

4.当冰冻血浆解冻箱出现故障时应启用备用血浆解冻箱。向备用血浆解冻箱内加入一定量的热水后，加入蒸馏水调节温度在37度以下，接上备用血浆解冻箱电源，让备用血浆解冻箱自动调节水温至37度后进行血浆融化。待设备修好后再使用原解冻箱进行工作。

5.输血微机管理系统故障后，无论是软件问题，还是硬件问题，首先进行重新启动，然后查看是否正常。如仍不正常，有需要紧急输血患者，则先进行手工填写输血报告单发血，待微机修好后再补打报告单。

中医院应急用血后勤保障管理委员会名单 组长：

副组长：

组员：

篇7：二甲中医院复审汇报

1．发现病人有自杀倾向时，立即报告护士长及分管医生。

2．移去病房内一切可用作自伤的物品;检查病人病室内环境，若发现私藏药品、锐利器械等危险物品给予没收；锁好门窗，防止意外。

3．告知家属床旁监护，不得离开。如患者有宗教信仰,可联络有关神职人员等前来探望。

4．详细交接班，密切注意病人心理变化，准确掌握心理状态。

5．查找病人自杀原因，有针对性的做好心理护理，尽量减少不良刺激对病人的影响。

6．若发现病人自杀，立即通知医生赶赴现场，立即抢救。

7．通知保卫科或总值班，听从安排处理。

篇8：二甲中医院复审汇报

【关键词】健康宣教；专病门诊；专病护士；患者满意度

【中图分类号】R197 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0649-02

1现状

随着我国医学技术、经济水平的不断发展和全民医疗保健的逐步普及，在提高患者生活质量的同时，健康宣教对预防并发症具有重要意义。通过健康宣教可以提高患者对疾病的认识，改善不良的生活习惯，提高自我保健能力，从而达到促进预防疾病、增进健康的目的。

我院是一所二级甲等医院，于2003年开展了糖尿病专病门诊，病人逐年增多，现在年门诊量达1万余人次，由于专病门诊医生每天要面对很多就诊患者，根本无暇为患者进行更多的健康教育，致使专病护士成为健康教育的主要实施者，教给患者相关疾病知识及家庭护理，使其正确对待疾病，减轻心理负担，自觉改变不良生活方式，积极配合治疗。

2 健康宣教的目的及重要性

健康教育是糖尿病专病门诊开展整体护理工作的重要组成部分。疾病造成的痛苦和不便会加重患者的焦虑和恐惧心理，尤其是在不了解病情病理等相关知识的情况下，担心治疗效果，忧虑病情等因素使患者心理压力增大。因此，在护理患者的过程中，不但要使患者配合治疗，还要适时教育患者了解糖尿病的病因、病理、饮食及运动的重要性，帮助患者树立战胜疾病的信心并且乐观的对待治疗。

3健康宣教措施

3.1 分诊健康教育

门诊是患者进入医院的第一站，患者对于疾病的恐惧、门诊的环境，一切都是陌生的，门诊导医会热情接待患者，介绍糖尿病专病门诊专家及就诊特色并指引患者就诊路线，告知患者挂号、检查、交费、就诊注意事项，消除患者对医院的陌生感，增进护患之间的信任。

3.2 接诊健康教育

在患者候诊期间，专病护士介绍就诊流程，为患者讲解疾病相关知识及家庭护理，使患者在候诊期间接受保健知识的同时减少候诊过程中的焦虑、紧张、烦躁心理，保持愉快心情，主动配合医生诊治。[1]

3.3 就诊时健康教育

3.3.1不同文化背景患者健康教育：将健康教育贯穿于护理行为的全过程，在就诊时应针对患者不同文化背景进行一对一的宣教；对于文化程度较低或老年患者，护士会对病人及家属进行口头教育、书面指导、动作示范等相结合的方法进行宣教[2]。

3.3.2 医护分工协作：为了增加病人的信任度，避免说法不一，专病门诊的医护合理分配健康教育任务，专家以疾病知识为主，护士以饮食、运动、家庭护理指导为主。

3.4 就诊结束健康教育

患者就诊结束后，专病护士应提醒患者预约下次复诊时間，交费及取药的注意事项并交代药物的使用方法，并教会病人胰岛素的注射方法及部位。针对老年人或记忆力较差的病人，专病护士为其发放健康教育手册，内容包括：疾病相关知识、服药注意事项、合理饮食、适量运动等，使患者反复多次阅读，提高治疗依从性，提高病人生活质量。

3.5 采取“糖友会”形式的健康讲座

由于患者普遍存在自卑心理，希望与自己同样遭遇的人交谈，加之患者对糖尿病知识的缺乏及渴望，我院由糖尿病专家定期举办糖尿病专病知识讲座，主要针对合理用药、饮食治疗原则及运动等内容进行讲解，同时针对患者提出的疑问做出专业性的回答，解除患者对糖尿病的陌生于恐惧感。有利于病友间的经验交流，请糖尿病病史较长，有较好糖尿病基础知识、坚持综合治疗且收到良好效果的患者现身说法，比单纯的说教更有说服力。

4效果评价

通过实施科学的健康教育管理制度、多元化的教育措施等，我们于2013年4月对复诊患者随机抽取200名进行满意度调查，患者对门诊流程、就诊环境及医疗护理质量满意度达96%；并自制了患者健康知识评分表，项目包括：用药注意事项、饮食治疗原则、合理运动、血糖自我监测等。调查结果显示，通过加强专病知识的宣教，对疾病知识达到“基本掌握”的患者达90%以上。

5总结

健康教育的实施不仅增加了医护人员与病人之间的交流与沟通，更增进了医患之间的理解、信任与尊重。系统的健康宣教是在全面了解患者需求的基础上，通过整体宣教、一对一宣教、糖友会等形式，将健康宣教全面地融入到日常护理工作中，不断强化患者对疾病相关知识的了解，最大限度提高患者自我护理意识及生活质量，使健康宣教工作真正落到实处，提升护士专业价值，促进护理服务质量持续改进。

参考文献：

[1] 申锦.门诊护士开展健康教育的方法与体会[J].中国医药指南，2009，6，（16）：77-78

篇9：二甲中医院复审汇报

关于二甲医院评审的个人总结

XXX 本次二甲中医院复审对医院及我们个人都是一个考验，也是一个自我认识、成长和提高的过程。回忆整个过程，感触颇多，既有成功后的喜悦，也对自身存在的问题和不足深自反省。

自从王院长宣布迎接二甲复审以来，我们就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，特别是和XXX主任、XXX及白翠霞、XX等一起接受急诊科的筹备工作，感觉担子更大，但，我们都没有退缩，在郭主任饱满热情的带领下，我们全科人员积极努力、加班加点，让急诊科从无到有、让各项科室资料完备，严格以二甲规定的标准、要求来规范我们的日常工作。

工作中，最让我感动的是X主任和XXX护士长的努力，经常加班加点到深夜，特别是XXX，在评审前最后几天，经常晚上宿住在科室，以做最后的努力。X主任自述，体重下降20多斤，经常感觉不舒服，因为这个，还专门检查了一次。他们这样饱满的热情，让我们更加团结和努力，对复审通过更加自信满满。

最终，在大家努力下，急诊科在最终的评审中获得专家认可，受到专家的好评，无论护士准备的抢救药品、医院感染、急救知识及准备、抢救器械及物品的准备及维护等等，各个方面都做的非常满意。特别在 XX中医院二甲复审个人总结（急诊科）

对“临床类别执业医师”访谈、及对急诊科技术操作考察中（专家让描述），自己有幸参与，并且过程非常顺利，让专家感到非常满意，对医院顺利通过复审，尽了自己的一份力量。

当然，在复审过程中，认识到很多不足之处。比如，由于加班加点比较繁忙，有时候会产生一些厌倦的情绪和怨言、或者有厌战的情绪等，但是，在全科人员帮助和自己反省下，还是顺利度过了心理难关。作为一个西医学习中医的人员，对中医理论的认识和掌握还是非常欠缺的，但是，医院再次给了我们一个机会——将有可能跟着XXX主任继续学习中医理论和知识（师带徒项目），如果有幸通过遴选，自己将加倍努力，以期有所成就。另外，对急诊科的某些疾病和急救知识还需要完善，对急诊器械的操作、比如呼吸机及电除颤等的操作还有待加强。

在今后的工作中，我会以此次检查标准为准绳，严格要求自己；对过程中的某些不足，积极的改进，时刻以二甲中医院的标准要求自己。如若如此，在今后的定期复审中，就可举重若轻，更加游刃有余。当然，严格的要求、提高自己的业务能力，也是对病人的负责啊。

篇10：二甲医院复审护理需备材料目录

一、确立护理管理组织体系 5.1.1.1 【C】医院准备：

1、建立院长领导下的护理管理组织

2、至少一年两次专题研究护理工作，并有记录。

3、建立各层次管理人员的职责。①护理质量管理小组的职责 ②护理部主任的职责 ③护理部主任的职责 ④护理部干事的职责 ⑤护士长的职责

科室准备：涉及人员熟悉并履行职责

【B】医院准备：有对护理部人员及护士长考核记录 5、1、1、2 【C】医院准备：

1、“十二五”护理发展规划

2、护理部2011～2013工作计划

科室准备：

1、护士长有2011～2013工作计划。

2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。

【B】医院准备：

1、有保障落实护理工作长期规划和计划的措施

2、护理质量安全管理委员会护理工作进程会议记录

3、护理部对每季度或半年有工作总结报告

【A】医院准备：2011～2013年的护理工作会议记录（会议的主题、汇报工作情况、工作中存在的问题、讨论解决方案、下阶段工作的重点）5、1、2、1 【C】医院准备：

1、建立护理垂直管理体系的工作方案

2、护理部主任、病区护士长二级管理（聘任文件）

【B】医院准备：

1、二级护理管理体系图

2、护理管理人员工作考勤表

【A】医院准备：

1、《关于成立护理日常工作协调组的通知》

2、半年一次护理工作协调组工作联席会会议记录（成员、工作汇报）

5.1.2.2 【C】医院准备：

1、《护理人员执业准入制度》。

2、《护理人员岗前培训制度》。

3、《护理人员继续教育制度》。

4、《护理人员业务学习制度》。

5、《护士分层级管理制度》

6、《护理人员职业暴露防护管理制度》

7、《护理人员独立值班准入管理办法》

8、《特殊岗位护理人员准入管理办法》

9、护士执业证书管理规定

10、护理会议制度

11、《护士条例》

12、护士管理办法

13、病房管理制度

14、分级护理制度

15、查对制度

16、护士交接班制度

17、危重患者抢救制度

18、护理不良事件上报制度

19、护理工作管理制度 20、在岗护士培训制度

21、消毒隔离制度

22、护理人员上岗着装规范

23、护理查房制度

24、特殊科室护士配备标准及资质要求

25、家属座谈会制度

26、护理会诊、疑难病例讨论制度

27、护理质量安全管理和持续改进制度

28、护理人员考核制度 科室准备：

1、换药室管理制度

2、治疗室管理制度

3、执行医嘱制度

4、病房物品保管制度

5、病房药品管理制度

6、护理文件书写管理制度

7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度

8、住院陪护探视管理制度

9、重要操作前后告知制度

10、静脉留置针准入制度

11、PICC穿刺准入制度

12、电除颤技术准入制度

13、造口护理准入制度

14、输液／微量注射泵使用技术培训准入制度

15、呼吸机使用准入制度

16、三腔管使用准入制度

17、危重病人护理安全措施

18、护理风险评估制度

19、误用风险药品管理制度 20、护士意外伤害管理制度

21、患者外出检查的安全管理制度

22、围手术期护理质量管理制度

23、预防输血反应与输血错误管理制度

24、急、危、重症病人报告制度

25、健康教育制度

26、实习、进修生管理规定

27、急诊科工作制度

28、重症医学科工作制度

29、手术室工作制度

30、消毒供应室工作制度

31、血液净化室工作制度

32、产房婴儿沐浴室工作制度 【B】

医院准备：

1、《护理岗位资质准入人员名单》及执业证书复印件。

2、独立值班护士考试考核材料：申请表、理论和技能考试成绩、证书复印件。

3、特殊岗位护理人员准入材料：申请表、专科理论和技能考试成绩、专科培训证书复印件 3、2011、2012、2013年医院护理人员培训计划 4、2011、2012、2013年全院护理大讲座目录

5、护理部培训督导记录

科室准备：

1、执业证书，填写申请表，专科培训证书

2、有护理讲座业务学习笔记

5.1.3.1 【C】医院准备：

1、建立护士岗位责任制整体护理的工作方案与具体措施

2、护理人员分级管理档案（护士N1、N2、N3、）

科室准备：

1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容

2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求

3、科室执行护士分层级管理方案。

4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。

【B】医院准备：护理部督导检查的结果反馈和整改意见（每季度一次）。

科室准备：

1、科室自查、分析、整改记录（每季度一次）。

2、责任制整体护理工作规范明示上墙

【A】

医院准备：

1、责任制整体护理工作开展前后患者满意度调查汇总表

2、护理部督导检查的结果分析记录 5.1.4.1 【C】

医院准备：

1、《护理管理目标》。

2、各项护理质量控制标准。科室准备：

1、科室护理管理目标完成指标。

2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准 【B】

医院准备：护理部对护理管理目标及护理质量的评价与分析。科室准备：

1、护士长知晓工作职责

2、各科制定科室工作计划

3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。【A】

医院准备：

1、护理部抽查科室管理记录 5.1.4.2 【C】

医院准备：

1、《护理常规》。

2、《临床护理技术操作规范》。

3、《基础护理操作技术》DVD光盘

4、《护理工作制度、流程及应急预案》。

5、护理部培训考核记录。科室准备：

1、病区护士培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等 【B】

医院准备：

1、病区《护理培训手册》及考试试卷

2、全院护士定期考核并存档

3、科室、护理部督导检查及整改。【A】

医院准备：

1、病人满意度调查结果及分析（满意度提高）

2、不良事件发生率降低（详见不良事件汇总分析表）5.1.4.3 【C】

医院准备：

《护理常规》中有《专科护理》 科室准备：

1、科室护理人员培训考核记录

2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规.【B】

医院准备：《护理常规》（2011年修订）【A】

医院准备：

1、护理部督导检查记录（待完善）。

2、护理新项目护理常规

3、专科护理常规考核培训记录 5.1.4.4 【C】

医院准备：

1、关于医院规章制度、岗位职责、操作常规变更审批规定（红头文件）。

2、关于修订护理规章制度、护理常规、操作规范的批准决定（红头文件）。

3、相关制度手册有实施、修订标识。【B】

医院准备：

1、护理部培训考核记录

2、落实实施 科室准备：

1、病区培训考核记录

2、护理人员知晓制度与规定。【A】

医院准备：护理部抽查记录 科室准备：科室落实规章制度 5.1.4.5 【C】

医院准备：

定期护理管理制度培训

1、护理人员培训计划

2、全院护理人员培训考核记录。科室准备：

1、病区专项考核登记

2、护理人员知晓相关制度 【B】

医院准备：护理部检查记录 【A】

医院准备：护理部抽查总结

二、护理人力资源管理 5.2.1.1 【C】

医院准备：

1、《护理人员管理规定》。

2、《护理岗位说明书》。

3、护理部考核记录。科室准备：

1、病区考核记录。

2、护理岗位工作标准 【B】

医院准备：

1、全院护理人员信息表

2、护理部考试记录

科室准备：科室上报绩效考核结果 【A】

医院准备：

1、考核优秀人员名单。

2、护士考核情况汇总 5.2.1.2.【C】 医院准备：

1、《护理人员执业准入制度》

2、《护理岗位资质准入审批表》

科室准备：病区护理人员培训考核记录 【B】

医院准备：

1、《护理岗位资质准入人员名单》

2、《护理岗位资质准入审批表》

3、护理部考核记录 【A】

医院准备：

护理岗位资质准入管理持续改进记录 5.2.1.3 【C】

医院准备：

1、《护理人员岗位说明书》

2、《人事代理人员工资福利待遇》。3、2011～2013年聘用制职工工资明细。

科室准备：护理人员知晓本岗位资质与履职要求 【B】医院准备：聘用制人员合同期满考核表

【A】医院准备：聘用护理人员薪酬满意度调查结果及分析 5.2.1.4 【C】医院准备：

1、《职工福利待遇制度》

2、护理人员奖金发放、福利发放、加班费发放明细表

3、护理人员离职率统计表

【B】医院准备：财务部门各种薪酬、福利待遇、社会保险发放表 【A】医院准备：

1、医院对薪酬和福利做过满意度调查

2、护理人员离职率统计表 5.2.1.5 【C】医院准备：

1、《医务人员职业安全防护制度》（医务部、感染办、护理部联合)

2、《医务人员职业暴露管理的有关规定》

3、《关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定》 科室准备：护士知晓上述规定内容 【B】医院准备：

1、职业健康监护查体结果报告书

2、医院护理人员查体名单（院感办准备）科室准备：科室个人防护用品配置清单 【A】医院准备：

1、监测报告

2、体检报告书

5.2.2.1 【C】医院准备：

1、全院护理人员分布表、床护比。

2、护理部制定护理人员调配方案

科室准备：病区护理人员排班、分工表。【B】科室准备：

1、病区护理人员排班表

2、每位护理人员平均负责病人数≤8人，体现能级对应。

【A】科室准备：每位护理人员平均负责病人数≤6人，体现能级对应。5.2.2.2 【C】医院准备：

1、科室、护理部有《护理人力资源调配制度》

2、护理人员调配记录，体现调配事由，如：群体烧伤，重大车祸等情况人员调配。

科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【B】医院准备：

1、机动护士名单

2、机动护士培训计划

3、机动护士培训目录

4、机动护士考核成绩

【A】医院准备：

1、科室、护理部有《护理应急预案演练记录》

2、机动护士与护士总数比例表

3、机动护士占护士总数达到16.6% 5.2.3.1 【C】医院准备：

1、《全院护理人员配置与分析表》。

2、《护理岗位说明书》

3、《专业技术职务评审、聘任管理办法》

科室准备：科室人员知晓相关内容 【B】医院准备：

1、护理人员配置与分析表

2、病房床护比

【A】医院准备：护理人力资源配备符合各科专业特点 5.2.3.2 【C】医院准备：

1、《护理人员弹性调配方案》

2、机动护士名单

3、护理人员调配记录，体现调配事由，如：工作量增加、护士休假等情况时的人员调配。

科室准备：需弹性调配人员上报申请 【B】医院准备：护理人员调配记录

科室准备：病区排班表

【A】医院准备：

1、护理人员调配汇总

2、护理人员科室间援助工作记录

5.2.4.1 【C】医院准备：

1、护理部护理人员绩效分配指导方案。

科室准备：

1、科室护理人员绩效考核方案。

2、科室绩效方案征求意见记录。

3、病区绩效分配明细表。

【B】科室准备：

1、病区绩效分配明细表

2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩

【A】医院准备：医院绩效考核方案

科室准备：病区绩效分配明细表 5.2.5.1 【C】医院准备：

1、《护理人员继续教育制度》

2、《护理人员外出培训、进修制度》 3、2011～2013年全院护理人员培训计划 4、2011～2013年医院护理人员培训落实记录

5、护理部人员分工表

6、《护理人员外出进修、学习、参加学术会经费汇总》

【B】医院准备：

1、《2011～2013年医院护理人员培训计划》。

2、《关于开展2011～2013评先树优工作的通知》。

3、《专业技术岗位竞争聘任实施办法》（关于进修的规定）。

4、培训经费。

【A】医院准备：护理人员外出进修、会议、学习培训登记 5.2.5.2 【C】医院准备：

1、医院专科护士培养方案。

2、专科护士培训计划。

3、开展专科护士日常训练所需的师资，设备设施。

4、医院专科护理学术小组培训计划。

5、专科护士培养师资名单。

【B】医院准备：

1、专科护士培训证书

2、有市级以上卫生行政部门批准的专科培训基地

【A】医院准备：有省级卫生行政部门批准的专科培训基地

三、临床护理质量管理与改进 5、3、1、1 【C】医院准备：分级护理制度

科室准备：

1、落实规章制度

2、科室对制度流程培训考试有记录

3、护士知晓分级护理制度及内容

4、护理级别标识挂于床尾 【B】医院准备：护理部分级护理督导记录

科室准备：病区分级护理专项检查记录 【A】医院准备：护理部分级护理督导记录 5.3.2.1 【C】医院准备：

1、制度各种制度和方案并开展相关培训

2、护士护理行为培训和教育考核记录

科室准备：熟悉掌握相关制度和实施方案 【B】医院准备：护理部定期检查开展情况并记录 【A】医院准备：修订医院护理行为规范 5.3.3.1 【C】医院准备：

1、医院成立由“一把手”任组长的优质护理服务领导小组，医院部门分工明确，有具体的工作职责和可操作性的工作方案。（红头文件）2、2013年深入开展优质护理活动方案

3、优质护理服务考核标准

4、推进开展优质护理的保障制度和措施及考评激励机制（护理部、科室）

5、护理部专项考核、考试记录，体现持续改进

科室准备：

1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进

2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵 【B】医院准备：

1、优质护理病房覆盖率≥50%

2、绩效考核分配方案

3、优质护理满意度调查（患者、医护）

科室准备：

1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式

2、科室根据专业特点制定《分级护理标准》

3、科室责任护理分配方案

4、优质护理满意度调查（患者）

5、科室绩效分配明细单

【A】医院准备：

1、优质护理服务督查记录

2、满意度调查结果汇总

科室准备：满意度调查结果汇总 5.3.4.1 【C】医院准备：优质护理实施方案

科室准备：

1、制定整体护理计划单

2、实施包床到护，每名护士分管床位≤8位患者 【B】医院准备：护理部责任制整体护理专项督导检查记录

科室准备：

1、填写患者整体护理计划单

2、患者健康教育制度

3、护士对分管病人全面了解

4、病区责任制整体护理的定期检查记录

【A】医院准备：整体护理检查督导记录

科室准备：健康教育材料 5.3.5.1 【C】医院准备：危重症患者护理的培训和考核记录

科室准备：

1、危重症患者护理的培训和考核记录

2、危重症患者评估与护理记录单

3、有压疮危险评估表

4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度

5、科室护理人员技术档案 【B】医院准备：护理部有培训考试考核记录

科室准备：

1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录

2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录

3、重症医学科专业护士准入名单 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.5.2 【C】医院准备：

1、危重病人护理常规

2、护理技术操作规范

3、工作流程和应急预案

4、危重患者风险评估、安全护理制度、措施

5、压疮、坠床、跌倒的风险评估、报告与管理办法

科室准备：科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。

【B】医院准备：

1、ICU护理质量管理考核表

2、压疮危险评估表

3、跌倒、坠床危险性评估及预防措施表

4、护理部督导反馈表

【A】医院准备：危重患者护理合格率统计分析表

科室准备：认真填写并上报各种表格 3.7.1.1 【C】医院准备：

1、《病人坠床与跌倒防范措施制度》

2、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》

3、《患者意外跌倒防范与应急预案》

4、《患者意外坠床防范与应急预案》

5、《压疮登记报告制度》

6、《医疗不良事件报告制度》

科室准备：

1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示

2、病室温馨提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌

3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓

4、落实安全制度

5、随时上报，不隐匿事实 【B】医院准备：

1、坠床、跌倒不良事件分析

2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度

3、护理部督导记录

科室准备：

1、落实安全制度

2、随时上报，不隐匿事实 【A】医院准备：护理部督导记录 3.7.2.1 【C】医院准备：

1、《患者坠床、跌倒报告与伤情认定制度》

2、《医疗不良事件报告制度》

3、《患者跌倒、坠床主动报告及处理流程》

科室准备：护理人员知晓制度内容 【B】医院准备：

1、护理部督导记录

2、《住院患者跌倒、坠床危险性评估及防范记录》

科室准备：病区培训考核记录，人员知晓制度内容 【A】医院准备：护理部督导记录 5.3.6.1 【C】医院准备：

1、围手术期护理常规

2、围手术期护理流程

3、围手术期护理评估制度

科室准备：

1、科室检查记录

2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录

【B】医院准备：护理部围手术期督导记录 科室准备：围手术期整体护理记录单 【A】医院准备：护理部围手术期督导记录 5.3.7.1 【C】医院准备：

1、《医嘱制度》

2、《执行医嘱制度》

3、《查对制度》

4、《执行医嘱工作流程》

5、《执行口头医嘱工作流程》

6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。

7、科室有《医嘱查对本》。

8、《给药制度》。

9、《可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度》。

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】医院准备：护理部专项督导记录

科室准备：执行口头医嘱工作流程 【A】医院准备：护理部专项督导记录

科室准备：执行口头医嘱工作流程 5.3.8.1 【C】医院准备：

1、《安全输血制度》

2、《输血记录单》

3、《输血技术操作标准》

4、《患者发生输血反应防范与应急预案》

5、《输血反应报告、处理制度及流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【B】医院准备：

1、《临床输血管理制度》

2、《临床输血管理流程》

科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。【A】医院准备：护理部有输血专项检查督导记录 5.3.9.1 【C】医院准备：

1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。

2、《急救车管理制度》

3、《常用仪器、设备操作流程》

科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。【B】医院准备：护理部对护理人员仪器操作培训考核记录。

科室准备：

1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。

2、科室有医疗设备故障应急预案。

【A】医院准备：护理部技术操作督导记录

科室准备：科室仪器设备故障应急预案演练记录 5.3.10.1 【C】科室准备：

1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾及病室宣传盒内。

2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理计划单）。

3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。

4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。

5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。

【B】医院准备：护理部健康教育专项督导记录

科室准备：

1、科室健康教育材料。

2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。

3、科室健康教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。【A】医院准备：

1、实地查看患者健康教育效果。

2、患者满意度调查资料。

3、护理部督导检查记录

科室准备：护士长督导检查记录

5.3.12.1

【C】医院准备：

1、《护理文书书写基本标准》

2、《护理文书质量考核标准》

科室准备：

1、护理人员知晓并掌握以上内容。

2、病区护理文书培训与考核记录

【B】医院准备：护理部护理文书检查记录

【A】医院准备：

1、护理部护理文件书写检查结果

2、病案室护理病案质量汇总（病案室）

5.3.13.1 【C】医院准备：

1、《护理查房制度》

2、《护理病例讨论制度》

3、《护理会诊制度》

科室准备：科室人员知晓以上制度 【B】医院准备：

1、《护理会诊人员资质要求》

2、护理会诊人员名单

科室准备：科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录

【A】医院准备：护理部护理查房、病例讨论、护理会诊记录及督导 5.4.1.1 【C】医院准备：

1、有护理质量控制小组、及人员结构图 2、2011～2013年护理质量控制计划

3、护理质量控制小组职责

【B】医院准备：护理质量与安全管理委员会议记录

科室准备：护理质量检查考核记录

【A】医院准备：护理部对各科室落实成效有评价记录及改进措施 5.4.2.1 【C】医院准备：

1、《护理不良事件上报制度》

2、护理不良事件上报流程、不良事件上报表

科室准备：病区培训记录

【B】医院准备：

1、医院有不良事件报告网络，统一管理

2、护理部考核记录

科室准备：科室及时上报不良事件 【A】医院准备：

1、不良事件上报率为100%

2、护理部督导检查记录

5.4.3.1 【C】医院准备：

1、护理部有不良事件分析

2、护理部有不良事件相关培训记录

3、护理部有“不良事件案例成因分析”报告表

科室准备：

1、科室有不良事件分析

2、科室有不良事件相关培训记录

【B】医院准备：应用不良事件案例成因分析结果修定制度、流程并培训

科室准备：科室有“不良事件案例成因”书面总结 【A】医院准备：护理部有专项检查记录 5.4.5.1 【C】医院准备：

1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》

2、护理部有护士理论及操作培训计划

科室准备：

1、科室有护士理论及操作培训计划

2、科室护理人员培训考核记录

【B】医院准备：

1、《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》

2、护理部技术考核记录

科室准备：护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范 【A】医院准备：护理部督导记录 5.4.6.1 【C】医院准备：

1、意外事件防范与应急预案

2、意外事件应急管理制度

科室准备：护理人员知晓

【B】医院准备：

1、护理部培训或应急预案演练记录

2、护理部督导记录

科室准备：

1、科室有锐器盒

2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等

【A】医院准备：护理应急预案演练记录，对存在问题有追踪和成效评价 5.5.1.1 【C】医院准备：

1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。

2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。

科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行 【B】医院准备：

1、手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程和洁污分开的基本原则。

2、护理部督导记录 科室准备：

1、手术室工作流程图

2、护理部督导反馈表

【A】医院准备：手术室护理质量持续改进记录 5.5.1.2 【C】医院准备：

1、手术室管理制度、手术室工作制度

2、手术室护士岗位职责

3、手术室护士培训方案和培养记录

4、护理操作常规

5、手术室新进护士岗前培训计划及落实记录

6、手术室护理人员分布表

科室准备：

1、手术室护理人员培训计划及落实记录

2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓

【B】医院准备：

1、手术室护士准入考试资料

2、手术室护士培训计划

3、护理部督导记录

科室准备：手术室护士准入考试资料

【A】医院准备：

1、有地市级以上的卫生行政部门批准的手术室护士培训基地

2、护理部督导记录

5.5.1.3 【C】医院准备：

科室准备：

1、手术患者交接制度

2、手术患者交接记录单

3、送手术患者回病区流程

4、手术安全核查制度

5、手术安全核查记录表

6、术中安全用药制度

7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本8、9、麻醉药品、第一类精神药品管理制度

10、精神药品管理制度

11、毒麻药品管理登记本

12、高危药品临床使用管理办法及登记本

13、手术患者病理标本管理制度

14、手术室物品清点制度、手术清点记录单

15、手术室护理应急预案

16、手术室护理培训考核记录

【B】医院准备：护理部手术安全检查情况专项检查

科室准备：

1、手术室护理应急预案培训和演练记录

2、《手术安全核查表》

3、手术清点记录

【A】医院准备：护理部手术安全检查情况汇总 5.5.2.1 【C】医院准备：

科室准备：

1、供应室消毒无菌设备清单

2、供应室个人防护用品配置清单

3、供应室布局图

4、供应室护理人员洁污区分开流程规定与履职要求培训考核记录

【B】医院准备：护理部督导反馈记录

科室准备：

1、供应室布局图、无菌区与非无菌区布局图

2、清洗消毒设备及配套设施设备清单 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.2 【C】医院准备：护理部对供应室有人员配备记录

科室准备：

1、护理人员分布表

2、供应室诊疗器械、器具和物品回收清洗消毒灭菌供应集中管理方案。

3、供应室护士业务技能培训考核记录

4、总务部维修保养记录单

【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.3 【C】科室准备：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案

4、供应室与相关科室的联系制度

【B】医院准备：供应室服务质量调查表

科室准备：

1、供应室工作制度

2、供应室工作流程

3、供应室应急预案

【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.4 【C】科室准备：

1、《供应中心清洗消毒灭菌效果监测制度》

2、监测记录

3、医院感染监控小组名单及专人负责质量监测工作。

【B】医院准备：护理部督导反馈记录 【A】医院准备：护理部督导反馈记录 5.5.2.5 【C】医院准备：2011～2013年供应室护士培训计划 【B】医院准备：供应室护士培训考核记录及效果评价