创二甲医院心得体会

在工作与学习的过程中，受到各种信息的启发，我们可能会获得一些心得体会，将这些心得体会记录下来，可使我们更好的成长。怎么样写出好的心得体会呢？以下是小编整理的关于《创二甲医院心得体会》，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助！

第一篇：创二甲医院心得体会

创二甲医院动员大会的讲话大全

团结一致齐心协力

争创“二级甲等”医院

—***院长在创“二甲”医院动员大会上的讲话

同志们：

相信大家都清楚，创“二甲”医院是我院今年工作的重中之重，为了使我院等级评审工作规范有序、顺利开展，经院务分研究决定，今天，在这里召开全院职工大会，目的就是动员大家坚定信心，鼓足干劲，积极投入到“二甲”评审的准备工作中去，力争在要求的时限内完成申报工作，确保我院“二级甲等”医院的等次，顺利通过评审。目前，医院已经制定出了切实可行的《创建二甲医院工作实施方案》，对此项工作做了详细部署。下面，针对“二甲”评审的重要意义和如何联系我院实际扎扎实实开展工作，顺利地实现“二甲”目标，我谈四方面意见：

我院始建于***年10月。从一间不足***平方米的木制简陋医疗用房， ***来人的公社卫生院一路走来，发展到现在拥有占地面积***万平方米，业务用房***万多平方米,医护员工***多人的综合性医院。多年来，我院在区卫生局***镇委、镇政府和***人民的大力支持下，在全院几代人的共同努力下，在较为艰苦的环境中，一步一个脚印走来，取得了不断的进步，医疗服务综合能力、医疗质量、医院环境、医疗设备、医院安全等都有不断提高和完善， ***年10月成功通过省级评审，成为一所全民制“一

1甲”综合性医院和爱婴医院。经过多年的发展，我院现已具备了创建二级甲等医院的条件。

随着***地方经济的快速发展和人民群众对医疗需求的不断提高，我院现有的医疗服务能力和水平已不能满足地方社会发展的需要。表现在：院、科二级管理水平、业务技术水平、医疗护理质量、科研教学能力、医患沟通、服务理念、服务流程、安全意识、医疗环境、后勤保障、信息化管理及硬件设施等都还存在一定的差距，受内部和外部各种条件与环境的制约，创“二甲”势在必行。创二甲是各级政府和部门的现实要求，是***人民群众的实际需要，更是我们医护人员的自身所求。

创建医院等级是为了进一步规范医院管理，引导医院树立科学发展观，转变发展方式，转变服务理念，规范执业行为，不断提高医疗服务能力和服务质量，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，满足人民群众日益增长的医疗服务需求。

一、提高认识、统一思想，牢固树立“分级管理”意识

随着科学技术的飞速发展，医学科学发生了日新月异的变化，同时也促进了医院现代化管理的进一步完善。科学化、规范化、制度化管理是强化医院的管理效能。在实现医院现代化管理的过程中，管理工作的作用和医疗技术的作用具有同等重要性。医院管理是个复杂的系统工程，现在专业分科越来越细，仪器设备越来越多，质量要求越来越高，同时也要求科室之间、部门之间和后勤保障系统要相互渗透、相互联系、相互依存，使之成为一个有机整体。我们面对的是新世纪，面对的是更加开放的医疗市场，在激烈的医疗市场竞争中，要站稳脚跟，要又好又快发

展，就必须树立“竞争意识、特色意识、质量意识、创新意识”，科学的管理是实现这一目标的重要手段。

医院分级管理是医院科学管理的最有效措施，是医院管理体制上的一项重大改革。它涉及医院基础设施、设备条件、技术素质、人才培养、医疗护理质量、科研、教学及行政后勤管理等各个部门，是一项系统工程，工作量之大，工作难度之高可想而知，什么原因促使我们知难而进呢?

一是实施“分级管理”创建“二甲医院”是时代的召唤，社会的要求，也是我们本身发展的需要;

二是社会的发展，人类文明的进步，改善了人们的生活环境。人们对生命质量的要求越来越高，对医疗服务质量也提出了更高标准更严要求;

三是社会的需求和医学科学的发展、改变了医学模式。新的“生物—心理—社会”医学新模式悄然而至，以“病人为中心”和规范化服务，科学化管理概念已引入现代化医学管理中，大环境迫使我们要去改变思想意识、经管理念和管理方式;

四是我们切身体会到“分级管理”的优势，由不规范管理走上规范化管理，使医疗护理质量管理更趋于标准化。完善了医院内部运行及约束机制，做到医院建设有目标、医疗工作有评价，监督检查有标准，整体功能有提高，工作作风大转变，技术服务更优化，促进了医院又好、又快发展。这就证明医院要求生存、求发展，就必须走“分级管理”的路子，除此之外没有其它捷径可取。

二、继续发扬艰苦奋斗精神，全力实现创“二甲”的目标

我们现在面对的是一个日益开放的医疗市场，在激烈的市场竞争中要站稳脚跟就必须树立竞争意识，目前我院住院病人外流情况比较严重，其中大病、手术外流比例占多数，如何吸引病人?怎样留住病人?是我们目前必须认真对待的紧迫问题。我们要增强自身的综合实力，练好内功才能吸引群众眼球，才能创建品牌特色。用特色树立品牌，就必须通过加强医院管理，加强内涵建设，深化医院改革，提高服务质量，实现医院档次的提升。因此，创建二甲显得至关重要:

一是我院作为社会公益型事业单位，随着***经济的快速发展和医疗保障机制的不断完善，给我院的发展带来了前所未有的机遇。我们只有达到二级甲等医院水平，才能适应***经济快速发展的需要，才能使群众享受到优质、便捷的就医条件。

二是近几年来，在各级政府的大力支持下，我院新住院大楼建成投入使用后，硬件设施不断完善(如：16排螺旋CT、DR、血象分析仪等一批仪器的投入使用)，以电子病历为主要内容的医院信息化管理系统年内也将全面启动。经过多年的发展，我院已经具备了创建二甲医院的条件。

三是通过创建二甲医院，将促进我院各部门工作的全面提升。既要抓硬件完善,更要抓内涵建设。通过请进来、走出去的办法，虚心向各兄弟医院学习，聘请上级医院专家教授来院指导、带教。做到以评促建，评建结合。通过艰苦的创建过程，全面提升医院内涵，全面提高医院综合竞争力。

四是创“二甲”关系到我院今后的生存和发展，关系到全院职工的根本利益，关系到我区卫生事业的战略部署。在创建过程

中，要高度重视医疗安全和廉洁行医，要妥善处理好创建工作与日常医疗卫生工作的关系，要处理好创建工作与医改工作的联系。要进一步提高“以病人为中心”的服务理念，立足本职、尽职尽责，使我院工作实现服务人性化、管理人本化、操作规范化、工作程序化。如果说病历书写是医生、护士对疾病的病史采集、检查、诊断、治疗、护理、疾病转归等信息的全面真实记录，那么科室台帐资料就是医院和科室对医疗质量、医疗安全、医疗服务等管理过程的真实记录。这两项工作对创建工作非常重要。

同志们：我院创建二级甲等综合医院活动虽然时间紧、任务重、难度大;但我们有基础、有条件、有希望;套用一句老话来说“有条件要上，没条件创造条件也要上。”在创建活动中我们要做到宣传认识到位、组织机构到位、措施办法到位、督促检查到位、奖罚措施到位、责任追究到位。

同志们，今天的动员大会，标志着我院创建二甲医院工作的正式启动，我们的任务既艰巨又富有挑战性，希望全院干部职工统一思想、统一认识、团结一致，齐心合力、对照标准、逐项分解、任务到科、责任到人。在创建中我们要敢于面对现实、克服困难，真抓实干、狠下功夫为医院的发展，为我们的明天贡献自己的聪明才智。我相信，在镇委、镇政府和区卫生局的大力支持下，在我院领导班子的正确带领下，有全院每个职工的共同参与，我们一定能够如期实现我院创建二级甲等综合医院的目标!

同志们：让我们携起手来共同努力吧!***医院的明天一定会更辉煌!

第二篇：在创二甲医院动员大会上的讲话

开拓进取 团结拼搏 争创“二级甲等”医院

在创二甲医院动员大会上的讲话

同志们：

今天在这里召开县医院全体职工动员大会，标志着我院创建二级甲等级医院工作正式启动，会议的目的是要动员大家坚定信心、鼓足干劲、全员参与、积极投入到创建“二甲”工作中去，力争在省、地卫生行政主管部门要求的时限内完成申报工作，确保我院创建“二级甲等医院”顺利通过。下面，我讲几点意见：

一、深刻理解创建二甲医院的目的和意义，进一步增强创建工作的责任感和使命感。

根据国家卫生部、财政部、国家中医药管理局以及贵州省卫生厅关于“万名医师支援农村卫生工程”的要求，从2009年开始，通过3年的支援活动，县级医院应达到二级甲等医院的医疗水平，并持续改进和提高。今年3月25日，在地区卫生暨医改工作会议上，要求全区各县人民医院在2011年底前，必须顺利完成二级甲等医院评审工作，决不允许任何一家县人民医院拖全区评审工作的后腿。这对我们是一个难得的机遇，更是一个巨大的挑战。我们要充分认识创建二级甲等综合医院的重要意义，进一

1步增强创建工作的责任感和使命感。

创建二级甲等医院是提升医院综合竞争力的必然选择，是规范服务行为，减少医疗纠纷、实现医院安全发展的迫切需求。当前，人民群众日益增长的健康需求对医院服务提出了更高要求，随着新医改各项政策的实施，医院的发展正如逆水行舟，不进则退。我们必须着眼于长远发展的战略眼光，居安思危、与时俱进，积极开展创建二级甲等医院工作。

今年3月，我院分批组织了院长、科主任、护士长到地区医院参观学习。从地区医院创建“三乙”成功的经验切身体会到“分级管理”的优势。创建“三乙”使他们由过去的松散管理到系统化管理，由不规范管理到走上规范化管理，医疗护理质量管理标准化。进一步完善了医院内部运行约束机制，医院建设有目标、工作有评价、监督检查有标准。工作作风大大转变，技术服务更加优化，整体功能显著提高，促进了医院的持速、快速、健康发展。这就证明了医院要求生存、求发展，必须走“分级管理”的路子，没有其它捷径可取。

通过创建二甲医院，一是促进医院管理更加科学化、规范化、制度化;二是可以整体提升医院综合竞争力;三是促进医院各种操作常规更加规范、制度执行更加到位;

四是可以发现人才、锻炼人才;五是可以树立全县龙头示范带动作用。所以，希望全院各个岗位上的医务工作者站在讲政治、讲全局的高度，进一步增强责任感和使命感，化压力为动力，变责任为行动，以奋发有为的精神状态自觉投身到创建工作之中。

二、加强医疗质量管理、切实保障医疗安全是创建二级甲等综合医院的中心工作。

等级医院评审与医院管理年活动有着实质性的区别，医院管理年的重心是管理规范，等级医院评审的重心是技术达标。这一点，我们必须要有清醒的认识。如果撇开医疗技术，再好的管理，再好的档案都不可能通过评审!在等级医院评审中，我们提供给专家的是佐证医疗技术的依据，是证明我们能够提供与二甲医院相适应的服务能力和依据。

这就要求我们认认真真的从基础做起，从我们日常工作一点一滴做起，不断提高医疗质量，切实保障医疗安全。

三、转变行业作风、构建和谐医患关系是创建二级甲等综合医院的重要保证。

医疗卫生工作与人民的健康和生命密切相关，人民群众往往通过医疗卫生服务看经济社会发展成果，看党风政

风建设，看政府管理水平，看社会公平和谐。

患者在就医的时候不仅仅关注医院的医疗水平，而且更加关注医院的人性化服务。没有一个良好的行业作风，没有一个融洽的医患关系，得不到病人的信赖，医院开展的医疗技术就是有隐患的，是不安全的，是随时会出现纷争的，这样的医院，是不可能得到人民群众认可的，是不可能通过等级评审的。

四、加强领导、严肃纪律，确保“二甲”评审顺利达标。

能否保证我院的“二甲”评审按计划顺利进行并达到预期目的，取得明显成就，责任在于领导，关键在于纪律。

在创建工作中，各领导小组和各科股室负责人要切实负起领导和组织责任，要将此项工作摆上重要日程，要把全部的工作重心放到创建工作上，决不能只挂牌子，不做事情。要勇于承担责任，着力抓好落实。凡科室工作推进缓慢、措施不力的，第一个要追究的就是领导责任。

督导小组要严格制度纪律，要定期检查创建工作落实情况，对敷衍了事、工作不力的，一律从严处理，决不姑息，并将与工资、劳务、奖金挂钩，连同科室领导一起处罚，对影响全局工作进展的科室，要作出书面检讨，年终

考核一票否决。

五、坚定信心，做好准备，集中精力，迎接挑战。13年前，我们的条件极其艰苦，我们成熟的科室只有内科和外科，我们的医疗设备都是上世纪70年代淘汰的产品，我们没有高学历的医务人员，没有现代化的办公设备，但是，我们的老一辈医务工作者，凭借内心的执着，克服困难，创造条件，顺利通过了二级乙等医院的评审，使我院上了一个新台阶，推动了我院整体水平的全面提高，我院按照二级医院的标准，先后修建了现在的外妇大楼、CT楼、内科综合病区、住院部扩展楼等业务用房，添置了CT、腹腔镜、彩超、CR、C臂、500mAX光机、自动生化仪、五分类血球仪等大型设备，选送了一批又一批年富力强的骨干力量到117医院、贵医附院、省人民医院等大医院进修学习。这13年来，我院人才辈出，设备先进，技术领先，服务一流，牢固树立了我院在织金县医疗卫生事业中的核心地位。

13年来，我院在人员、设备、基础设施等软件、硬件方面虽然有了显著的改善和提高，但形势在发展，社会在进步，按照新的《贵州省二级综合医院评审标准》，我院目前离“二甲”还有巨大的差距，而且时间紧、任务重，不能有丝毫的懈怠和放松。面对严峻的挑战，我们要有坚定

信心，要有必胜的把握，要集中精力，迎接挑战。

同志们，“二甲”医院迎评工作任务极其艰巨，这是对我们领导班子和全体职工的考验，我们坚信，有各级领导的大力支持，有一个团结战斗的领导班子，有一个不怕吃苦、乐于奉献的职工队伍，有13年前创建二乙的经验基础，只要我们团结一致，齐心协力，努力拼搏，一鼓作气，永攀高峰，我们的目的一定能够达到。

谢谢!

第三篇：在创二甲医院动员大会上的讲话

同志们：

今天在这里召开中医医院全体职工动员大会，标志着我院创建二级甲等级中医院工作正式启动，会议的目的是要动员大家坚定信心、鼓足干劲、全员参与、积极投入到创建“二甲”工作中去，力争在省、地卫生行政主管部门要求的时限内完成申报工作，确保我院创建“二级甲等中医院”顺利通过。下面，我讲几点意见：

一、深刻理解创建二甲中医院的目的和意义，进一步增强创建工作的责任感和使命感。

按照二级中医医院等级评审工作安排，市卫生局要求全市各县中医院在2013年底前，必须顺利完成二级医院评审工作，80%以上要达到二甲标准，决不允许任何一家医院拖全市评审工作的后腿。这对我们是一个难得的机遇，更是一个巨大的挑战。我们要充分认识创建二级甲等中医医院的重要意义，进一步增强创建工作的责任感和使命感。

创建二级甲等医院是提升医院综合竞争力的必然选择，是规范服务行为，减少医疗纠纷、实现医院安全发展的迫切需求。当前，人民群众日益增长的健康需求对医院服务提出了更高要求，随着新医改各项政策的实施，医院的发展正如逆水行舟，不进则退。我们必须着眼于长远发展的战略眼光，居安思危、与时俱进，积极开展创建二级甲等中医院工作。

今年3月，我院分批组织了院长、医务科、护理部、临床科主任、护士长外出参观学习。从我省已通过创建“二甲”成功中医院 1

的经验，切身体会到“分级管理”的优势。创建“二甲”使他们由过去的松散管理到系统化管理，由不规范管理到走上规范化管理，医疗护理质量管理标准化。进一步完善了医院内部运行约束机制，医院建设有目标、工作有评价、监督检查有标准。工作作风大大转变，中医特色更加突出，技术服务更加优化，整体功能显著提高，促进了医院的持速、快速、健康发展。这就证明了开展等级评审工作是提高医疗服务质量，保障医疗安全的核心。所以我们一定要认真学习《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《执业护士管理办法》，卫生部下发的《评审专家手册》、《评审细则》等法律法规、规章制度，深入的理解评审标准中的内涵要求，切实的转变思路。

通过创建二甲中医医院，一是促进医院管理更加科学化、规范化、制度化;二是可以更加突出中医药特色，整体提升医院综合竞争力;三是促进医院各种操作常规更加规范、制度执行更加到位;四是可以发现人才、锻炼人才。所以，希望全院各个岗位上的工作人员站在讲政治、讲全局的高度，进一步增强责任感和使命感，化压力为动力，变责任为行动，以奋发有为的精神状态自觉投身到创建工作之中。

二、全面把握工作要求，扎实推进创建工作

医院等级评审工作是医院改革的主要组成部分，是医院管理体制上的一项重大改革。它涉及医院基础设施，设备条件、技术素质、人才培养、医疗护理质量科研、教学及行政后勤管理等各个部门，是一项系统工程，工作量大面广，任务十分艰巨，这就要求我们必须统筹安排，精心部署，突出重点，注重落实。要严格对照

“二甲”标准，认真组织学习，分工负责，逐项对照，分解落实，要一步一个脚印，扎扎实实地抓好医院等级评审工作，促进医院综合管理水平的提升。

(一)加强医疗质量管理、切实保障医疗安全是创建二甲的中心工作。

首先，要严格实行医疗服务要素准入制度。严禁擅自开展诊疗科目、擅自增加医疗服务项目、使用不具备执业资格的人员。要把加强医护人员的“三基”训练为培养人才和提高技术的一项长远任务，通过多种形式进行“三基”知识培训和考核，不断提高医务人员的基本理论、基本技能和基本操作水平，确保“三基”合格率达到100%。

其次，认真落实医疗质量和医疗安全的各项规章制度。医疗质量管理必须以规章制度为准则，没有规章制度，医疗质量无法形成，有了规章制度而不去执行，医疗质量同样没有保证。医院必须用规章制度来规范医院工作、规范医务人员行为，规范质量评价。医院各级管理人员要带头执行各项规章制度，亲自抓落实。还要根据形势变化，及时完善相关的规章制度，促进医疗质量的持续改进。

第三，规范医疗服务行为，因病施治、规范医疗服务行为是保证医疗质量和医疗安全的重要措施，是医疗等级评审的重要内容。要按照有关严格技术操作规程，规范执业行为，保证合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

(二)转变行业作风、构建和谐医患关系是创建二级甲等综合

医院的重要保证。

医疗卫生工作与人民的健康和生命密切相关，人民群众往往通过医疗卫生服务看经济社会发展成果，看党风政风建设，看政府管理水平，看社会公平和谐。

患者在就医的时候不仅仅关注医院的医疗水平，而且更加关注医院的人性化服务。没有一个良好的行业作风，没有一个融洽的医患关系，得不到病人的信赖，医院开展的医疗技术就是有隐患的，是不安全的，是随时会出现纷争的，这样的医院，是不可能得到人民群众认可的，是不可能通过等级评审的。

(三)加强领导、严肃纪律，确保“二甲”评审顺利达标。能否保证我院的“二甲”评审按计划顺利进行并达到预期目的，取得明显成就，责任在于领导，关键在于纪律。

在创建工作中，各领导小组和各科室负责人要切实负起领导和组织责任，要将此项工作摆上重要日程，要把全部的工作重心放到创建工作上，决不能只挂牌子，不做事情。要勇于承担责任，着力抓好落实。凡科室工作推进缓慢、措施不力的，第一个要追究的就是领导责任。

职能科室督导检查要严格制度纪律，要定期检查创建工作落实情况，对敷衍了事、工作不力的，一律从严处理，决不姑息，并将与工资、劳务、奖金挂钩，连同科室领导一起处罚，对影响全局工作进展的科室，要作出书面检讨，年终评优一票否决。

三、坚定信心，做好准备，集中精力，迎接挑战。

17年前，我们的条件极其艰苦，我们成熟的科室只有内科，我们的医疗设备都是上世纪淘汰的产品，我们没有高学历的医务人

员，没有现代化的办公设备，但是，我们的老一辈医务工作者，凭借内心的执着，克服困难，创造条件，顺利通过了二级乙等医院的评审，使我院上了一个新台阶，推动了我院整体水平的全面提高，17年来，我院在人员、设备、基础设施等软件、硬件方面虽然有了显著的改善和提高，但形势在发展，社会在进步，按照新的《评审细则》，我院目前离“二甲”还有巨大的差距，而且时间紧、任务重，不能有丝毫的懈怠和放松。面对严峻的挑战，我们要有坚定信心，要有必胜的把握，要集中精力，迎接挑战。

同志们，“二甲”医院迎评工作任务极其艰巨，这是对我们领导班子和全体职工的考验，我们坚信，有各级领导的大力支持，有一个团结战斗的领导班子，有一个不怕吃苦、乐于奉献的职工队伍，只要我们团结一致，齐心协力，努力拼搏，一鼓作气，永攀高峰，我们的目的一定能够达到。

谢谢!

201-年-月-日

第四篇：永善县人民医院院长在创二甲医院动员大会上的讲话

团结拼搏以评促建

争创二级甲等综合医院

——创等启动大会上的讲话

同志们：

创建二级甲等综合医院是提在我们面前的迫切的任务，也是我们医院重中之重的工作，为了使我院等级评审工作规范有序、顺利开展，经院务会议研究决定，今天，在这里召开全院职工大会，目的就是动员大家坚定信心，积极行动，全力投入并扎实开展创“二甲”评审的准备工作，力争在明年在要求的时限内完成申报工作，确保我院创建“二级甲等医院”顺利通过。目前，医院已经制定出了切实可行的《创建二甲医院工作实施修行方案》，对此项工作做了详细安排。下面，针对“二甲”评审的意义和如何联系我院实际扎扎实实开展工作，顺利地实现“二甲”目标，我谈以下几点意见：

一、责任感和使命感。

我们面对的是日新月异的新世纪，面对的是更加开放的医疗市场，面对医患关系日趋紧张，医患冲突愈演愈烈的复杂的医疗环境。在激励的竞争中，医院要求生存、求发展，就必须走“改革建设”的路子，除此之外没有其它捷径可取。目前我院住院病人外流情况仍比较严重，如何吸引病人?怎样留住病人?是我们必须认真思考对待的紧迫问题。我们除了增强自身的综合实力，练好内功才能吸引群众眼球，才能创建品牌特色，实现医院档次的提升。因

1此，作为医院职工我们每个人都要责任感和使命感。

今年11月初，我们医院领导参加了省卫生厅组织的等级医院评审学习并到省级医院进行了参观学习。从省级医院创建“三甲”成功的经验切身体会到“分级管理”的优势。创建“三甲”使他们由过去的松散管理到系统化管理，由不规范管理到走上规范化管理，医疗护理质量管理标准化。进一步完善了医院内部运行约束机制，医院建设有目标、工作有评价、监督检查有标准，促进了医院的持速、快速、健康发展。

通过创建二甲综合医院，一是促进医院管理更加科学化、规范化、制度化;二是可以整体提升医院综合竞争力;三是促进医院各种操作常规更加规范、制度执行更加到位;四是可以发现人才、锻炼人才;五是可以树立全县龙头示范带动作用。所以，希望全院各个岗位上的医务工作者化压力为动力，变责任为行动，以团结拼搏的精神状态自觉投身到创建工作之中，增强自身的责任感和使命感。

二、保障医疗安全、构建和谐医患关系

等级医院评审的重心是技术达标，但在医疗活动中我希望评审与建设结合、着重在建设，保障医疗安全。我们提供给评审专家的是、佐证医疗技术的依据，是证明我们能够提供与二甲医院相适应的服务能力和依据，这一点，我们必须要有清醒的认识。如果撇开医疗技术，再好的管理，再好的档案都不可能通过评审!这就要求我们认认真真的从基础做起，从我们日常工作一点一滴做起，不断提高医疗质量，切实保障医疗安全。和谐的医患关系是确保医疗安全的基础，现在患者在就医的时候不仅仅关注医院的医疗水平，而

且更加关注医院的人性化服务。没有一个良好的行业作风，没有一个融洽的医患关系，得不到病人的信赖，医院开展的医疗技术就是有隐患的，是不安全的，是随时会出现纷争的，这样的医院，是不可能得到人民群众认可的，是不可能通过等级评审的。

三、严肃纪律，切实落实

能否保证我院的“二甲”评审按计划顺利进行并达到预期目的，取得明显成就，重任在于各位领导、科室主任、护士长等全院干部职工，关键在于纪律。

在创建工作中，各领导小组和各科室负责人要切实负起领导和组织责任，要将此项工作摆上重要日程，要把全部的工作重心放到创建工作上，决不能只挂牌子，不做事情。要勇于承担责任，着力抓好落实。凡科室工作推进缓慢、措施不力的，第一个要追究的就是科主任责任。

督导小组要严格制度纪律，要定期检查创建工作落实情况，对敷衍了事、工作不力的，一律从严处理，决不姑息，并将与绩效奖励工资挂钩，连同科室领导一起处罚，对影响全局工作进展的科室，要作出书面检讨，年终考核一票否决。

四、坚定信心，迎接挑战。

我院始建于1942年。在全院几代人的共同努力下，在较为艰苦的环境中，一步一个脚印走来，取得了不断的进步，推动了我院整体水平的全面提高，我院按照二级医院的标准，先后修建了现在的住院

1、2号楼、门诊部、医技楼、及即将落成投入使用的现代化的电梯住院大楼，同时配置了CT、CR、胃镜、彩超、自动生化仪等大型设备，选送了一批又一批年富力强的骨干医师到省内外三级医

院进修学习。这几年来，我院人才辈出，设备不断更新，技术领先，服务一流，牢固树立了我院在永善县医疗卫生事业中的核心地位。

现在我院软件、硬件方面虽然有了显著的改善和提高，但形势在发展，社会在进步，按照我国卫生部《二级综合医院评审标准》2012年版，我院目前离“二甲”还有巨大的差距，而且时间紧、任务重，不能有丝毫的懈怠和放松。面对严峻的挑战，我们要有坚定信心，要有必胜的把握，要集中精力，迎接挑战。

五、团结拼搏、人人参与

同志们，今天的启动动员大会，标志着我院创建二甲医院工作的正式启动，我们的任务既艰巨又富有挑战性，希望全院干部职工统一思想、统一认识、团结一致，齐心协力。对照标准、任务到科、责任到人，逐项落实。在创建中我们要敢于面对现实、克服困难，真抓实干、狠下功夫，为我们医院的发展、为我们医院的明天贡献自己的聪明才智。我相信，在县镇委政府和县卫生局的大力支持下，在我院领导班子的正确带领下，有全院每个职工的共同参与，我们一定能够如期实现我院创建二级甲等综合医院的目标!

谢谢!

第五篇：创二甲任务分解

医务科

1.医院质量管理组织主要包括医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组等。

2.有医院质量管理组织架构图能清楚反映医院质量管理组织结构体现院长是第一责任人。

3.制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。

4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。有科室质量与安全管理制度并落实。

5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。并有明确的核心制度能够覆盖本院医疗全过程。

6、有科室质量与安全管理的各项工作记录。

7、医疗管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。

10、有医疗质量关键环节如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等管理标准与措施。

11、有重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等的管理标准与措施。

12、对制度的管理规范对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

15、有医疗风险管理方案包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范严格落实防范不良事件的发生。

17、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

18、有医疗技术管理制度。

19、落实

一、二类医疗技术管理实行分级分类管理。 20、有医院医疗技术分类目录包括高风险诊疗技术目录。有医疗技术临床应用追踪管理重点是高风险技术项目。

21、有完整的医疗技术管理档案资料。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

22、有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。

23、有新技术、新项目准入管理制度包括立项、论证、审批等管理程序。

24、申请诊疗新技术准入应有保障患者安全措施和风险处臵预案。

25、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

26.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度

28、有院内会诊管理相关制度与流程包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求并落实。

29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。

30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

39、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序并落实。

40、有患者病情评估制度在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

41、有术前讨论制度根据手术分级和患者病情确定参加讨论人员及内容内容包括 1患者术前病情评估的重点范围。 2手术风险评估。 3术前准备。 4临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 5明确是否需要分次完成手术等。

42、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案

43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

44、有重大手术包括急诊情况下报告审批管理的制度与流程。

45、有明确需要报告审批的手术目录。

46、有急诊手术管理的相关制度与流程。

47、对手术后肿瘤标本的病理学检查有明确的规定与流程。

48、有术后患者管理相关制度与流程。

49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标建立手术质量管理的数据库。 1住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 2手术后并发症例数。 3手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类。 4围术期预防性抗菌药的使用。 5单病种过程核心质量管理的病种。

50、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

51、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

52、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度

53、有患者麻醉前病情评估制度内容包括 1明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 2手术风险评估。 3术前麻醉准备。 4对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

54、有术前讨论制度对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法进行麻醉前讨论

55、有手术患者术前准备的相关管理制度。

56、有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

57、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三步安全核查”并正确记录核心

55、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 1有及时报告的流程。

2处理过程应该得到上级医师的指导。 3处理过程记录于病历/麻醉单中。

56、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

57、有手术中用血的相关制度与流程手术用血有严格的指征。

58、有麻醉科与输血科沟通的流程。

59、依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法试行》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范制定相关管理制度 有临床输血相关具体制度与规范.有临床输血相关具体制度与规范核心1有输血不良反应处理规范。 2有应急用血预案。 3有用血申请流程用血流程和输血管理流程。 4有采集血标本的流程。

60、医院有紧急用血预案有具体保障措施

61、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

6

2、有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。

63、有《病历书写基本规范》的实施文件发至每一位医师。

64、有病历质量控制与评价组织由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

65、有病历质量监控评价标准

66、有病案服务管理制度有明确的服务规范与程序。

67、有统一规范的急诊含抢救服务流程。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

68、有开具医嘱相关制度与规范。

69、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱执行者需复述确认双人核查后方可执行

68、有保障患者合法权益的相关制度和措施并得到落实。医务人员尊重患者的知情选择权利对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时能提供不同的诊疗方案。核心

69、核心①有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查验结果等报告的范围。 ②接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查验结果和报告者的信息复述确认无误后及时向经治或值班医生报告并做好记录。 ③医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。有临床危急值报告制度制度与工作流程。 ④医技部门含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等有“危急值”项目表。⑤医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容能够有效识别和确认“危急值”。 ⑥接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信按流程复核确认无误后及时向经治或值班医师报告并做好记录。 ⑦医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。 急诊管理

70、急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历记录急诊救治的全过程。 ①有急诊病历质量评价的记录评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。 ②有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。 ③转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接保障患者得到连贯抢救。

6

9、有急诊检诊、分诊制度并落实。根据病人病情评估结果进行分级共分为四级 11 级/A 级濒危病人。 22 级/B 级危重病人。 33 级/C 级急症病人。 44 级/D 级非急症病人。 70、有急诊留观患者的管理制度与流程。有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。 7

1、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程急诊→医技检查→住院→手术→介入与规范明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。 7

2、核心①医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定并且在技术、设施方面提供支持。 ②急诊服务体系中相关部门包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等责任明确各司其职确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 7

3、医院有急诊抢救和会诊的相关制度有明确的会诊时限规定。 7

4、.有各种抢救设备操作常规随设备存放方便查询。 7

5、有急诊医护人员技能培训与考核技能评价与再培训相关制度并组织实施对于培训不合格人员实行离岗培训。 7

6、有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 统计数据

1、提供评审前一年手术和住院的前十大病种

2、参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。 1各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 2完成边远地区医疗服务援助项目。 3开展或举办多种形式社会公益性活动如义诊、健康咨询、募捐等。 4其他项目。 培训

1、根据质量与安全管理目标制定教育培训计划。

2、开展院科两级的质量与安全教育和培训有记录。

3、有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

4、严格执行住院医师规范化培训计划定期评估总结。

5、急诊医护人员全部经过急诊专业培训能够胜任急诊工作考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”有考核记录。有的培训计划并组织落实。

6、对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

7、定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训和考试有奖罚措施

8、有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。

9、每年至少开展2次法律法规全员培训。

10、有新员工岗前培训制度。

11、有卫生专业技术人员轮岗、转岗的上岗前培训制度。

12、有参加住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录。 临床路径

1、根据《临床路径管理指导原则试行》遵循循证医学原则结合本院实际筛选病种制定本院临床路径实施方案。 2.根据本细则的单病种质量指标结合本院实际制定实施方案。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

4、有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

5、按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求有临床路径实施的相关制度与程序明示。

6、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序

7、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序至少包括患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 其他

1、支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理有计划和具体实施方案。

2、有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

3、针对受援医院的需求制订重点扶持计划并组织实施选择23个重点实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

4、参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

5、受援的二级医院应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划有实施具体的方案。核心

6、有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议有规范有流程。有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议有规范有流程。

7、有门诊流量实时监测措施。

8、有医疗资源调配方案。

9、有门诊与辅助科室之间的协调机制。

10、执行留观、入院、出院、转科、转院制度并有相应的服务流程。

11、在职能部门组织下医院应建立与实施双向转诊制度与流程。 12有出院患者健康教育相关制度并落实。

13、有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方对出院病人随访电话或信函要有数量要求并进行详细登记。

14、有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。

15、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。

16、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。

17、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估并在病历中记录。

18、有医疗安全不良事件的报告制度与流程多种途经便于医务人员报告。

19、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 20、建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。

21、严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。核心

22、有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。

23、邀请患者主动参与医疗安全管理尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前有具体措施与流程。

24、有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。核心

25、①职能部门为每位卫生专业技术医、护、技人员建立个人技术考评档案并存有个人的资质文件经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件。 ②卫生专业技术医、护、技人员有明确的岗位职责并具备必须的技术能力。 ③卫生专业技术医、护、技人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。核心 护理

1、护理组织管理体系

2、有护理工作中长期规划、计划与医院总体规划和护理发展方向一致。

3、有建立护理垂直管理体系的工作方案执行二级护理部-护士长护理管理。

4、制定相关制度实施护理管理工作。

5、护理管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

6、建立护士岗位责任制推行责任制整体护理工作模式有工作方案与具体措施

7、.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。

8、有护理常规和操作规范并及时修订。

9、对护理核心制度分级护理、查对、交接班、安全输血等制度和岗位职责有培训、考核。

10、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

11、有护理管理制度培训计划并落实。

12、有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。

13、有各级护士资质审核规定与程序

14、有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。

15、有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。

16、有保障护士实行同工同酬并享有相同的福利待遇和社会保险医疗、养老、失业保险的制度。

17、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。

18、对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。

19、护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定有执行方案。 20、相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。

21、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。

22、绩效考核方案制定应充分征求护士意见。

23、有护士在职培训与考评制度

24、依据《综合医院分级护理指导原则》制定符合医院实际的分级护理制度。

25、医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组医院各部门分工明确有具体的工作职责或措施。

26、有可操作性的工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。

27、医院有各级关于护理管理人员和护理骨干重点是新护士和专科岗位护士培训的工作方案或计划。

28、有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

29、根据“以病人为中心”的整体护理工作模式制定实施方案体现护士工作中的责任制。 30、有危重患者护理常规及技术规范工作流程及应急预案。

31、有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。

32、有患者围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。

33、有医嘱核对与处理制度、流程有落实“安全目标”的措施。

34、有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务有记录。

35、有观察、了解和处臵患者用药与治疗反应的制度与流程。

36、在输血前严格执行查对制度确保准确无误。

37、有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。

38、有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。

39、有护理文件书写标准及质量考核标准。 40、有定期护理查房、病例讨论制度。

41、有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。

42、有护士主动免责、非惩罚性报告安全不良事件制度激励机制。

43、有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

44、有护理技术操作培训计划并落实到位。

45、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。

46、有重点环节应急管理制度。

47、对重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。

48、有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。

49、有手术室各级各类人员的相关培训。 50、有手术患者交接制度并执行。

51、执行《手术安全核查制度》有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。

52、有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度有实施记录。

53、有手术患者标本管理制度规范标本的保存、登记、送检等流程有实施记录

54、科室有规章制度、工作流程及应急预案。

55、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定且在全院范围内统一实施。

56、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.至少同时使用两种患者身份识别方式如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据核心

57、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.对重点患者如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身份标识的方法和核对流程。 4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者由患者陪同人员陈述患者姓名。

58、.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.至少在重症医学病房ICU、CCU、SICU、RICU 等、新生儿科室、手术室使用“腕带”识别患者身份。

59、有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。 2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”符合率≥90%。 60、.有防范患者跌倒、坠床的相关制度并体现多部门协作。 2.3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施如走廊扶手、卫生间及地面防滑。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程。 6

1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。.有预防压疮的护理规范及措施。 2.护士掌握操作规范。 办公室

1、1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。 2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

3、医院有开展禁止吸烟宣教和督查全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

4、有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。 5.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

6、各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容

7、有医院应急工作领导小组负责医院应急管理。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

8、根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。有节假日及夜间应急相关工作预案配备充分的应急处理资源包括人员、应急物资、应急通讯工具等。核心

9、设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意见箱、投诉电话等。设立专门科室、专职人员接待医疗纠纷投诉并有登记记录。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。有明确的投诉处理时限并得到严格执行。核心

10、有执行《无烟医疗机构标准试行》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。

11、有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。有禁止吸烟的醒目标识。

12、集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项接受职工监督。

13、重大事项实施前能获得职代会通过并在决议中有记载。

14、“三重一大”事项按管理权限和规定报批按信息公开规定予以公示。核心

15、有组织架构图能清楚反映医院组织架构

16、有医德医风管理组织体系有职能部门负责管理与考评。

17、有职能部门与其他职能部门的协调机制。

18、有医德医风考评方案和量化标准。

19、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中有医德医风要求。 20、有岗位职责与行为规范的教育培训。

21、有医德医风建设、考评和奖惩等制度。

22、医德考评结果在本院内公示征求意见。

23、医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。

24、有廉洁自律的工作规范和相关制度。

25、有医院文化建设方案或计划。医院文化建设纳入医院建设发展规划

26、院务公开

院感

1、 有医院感染管理部门配备专兼职人员负责医院感染管理工作。 2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议有会议记录或会议简报。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织的工作制度与职责。 5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标并依据上级部门与医院感染的有关要求制定工作实施计划并落实。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。

7、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。

8、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施并落实。

9、有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

10、有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

11、对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

12、对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处臵。

13、有传染病预检、分诊制度对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

14、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

15、依照规定为特定对象如结核病、艾滋病等提供医疗救助服务。

16、按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

17、.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

18、对员工提供手卫生培训。定期开展手卫生知识与技能的培训并有记录。

19、有手卫生相关要求手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等的宣教、图示。 20、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。核心

21、有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。

22、有医院监测计划有目标性监测的目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。

23、每年开展现患率调查调查方法规范。

24、科室能按照制度和流程要求监测《医院感染监测规范》要求的全部项目并有记录。

25、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划并落实。

26、有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估并制定针对性控制措施。

27、手术部位感染%按手术风险分类年手术量切口感染率数据来源追踪。

28、重症医学科导管相关性血源感染CRBSI千日感染率呼吸机相关肺炎VAP千日感染率尿路感染UTI千日感染率工作量感染率数据来源追踪。

29、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施并落实。 30、有医院感染暴发报告流程与处臵预案。

31、有多种形式与渠道使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。

32、有医院感染暴发的报告和处臵预案控制的有效措施。

33、针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节结合实际工作制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

34、有对多重耐药菌控制落实的有效措施包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。

35、根据细菌耐药性监测情况加强抗菌药物临床应用管理落实抗菌药物合理使用。

34、有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA或耐万古霉素肠球菌VRE的控制措施。

35、有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制并有具体落实方案。

36、微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。

37、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。

38、有抗菌药物分级管理制度及具体措施。

39、有细菌耐药监测及预警机制并定期至少每季度进行反馈。 40、各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

41、有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析。

42、有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类统计分析

43、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。

42、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范品种选择、用药时机、术后停药时间等明示。

43、有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。

44、有对医务人员进行相关知识、消毒与隔离技术的教育与培训有培训考核记录。

45、有清洗消毒及灭菌技术操作规范。

46、有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范判定标准。

47、有医院感染监测指标体系按照《医院感染监测规范》WS/T312-2009开展监测工作并记录。

48、有监测信息收集与反馈渠道保证信息质量保存原始记录文件。

49、有职业安全防护应急预案。 50、有员工职业暴露损害的紧急处理程序和措施。

51、有职业安全防护的教育培训。

52、有职业安全监测制度。

信息

1、有医院信息化建设中长期规划和工作计划。 2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。

3、实施国家信息安全等级保护制度有落实的具体措施。 4.有信息系统安全措施和应急处理预案。 5.信息系统运行稳定、安全具有防灾备份系统实行网络运行监控有防病毒、防入侵措施。

6、实行信息系统操作权限分级管理信息安全采用身份认证、权限控制包括数据库和运用系统、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。

7、有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 8.有信息系统变更、发布、配臵管理制度及相关记录。 9.有信息系统软件更新、增补记录。

10、有信息值班、交接班制度有完整的日常运维记录和值班记录及时处臵安全隐患。