外科疾病护理查房记录

外科疾病护理查房记录（精选6篇）

篇1：外科疾病护理查房记录

2011年3月护理部业务查房记录

科 别：外 科 日 期：2011年3月13日 主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬 主查人员：於志芬 考核人员：张向梅主任、患者姓名：杨昌云 床 号：3床 查房病例： 肠痈

参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、朱晓媛、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰

业务查房内容：肠痈

一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例肠痈病例，虽然肠痈是我科的常见病，占据病人的10%-15%。有分为急性的和慢性的，今天我们主要来讨论一下急性肠痈。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：

患者杨昌云，男性，58岁，因“右下腹痛9小时”入院。患者于9小时前无明显诱因出现腹痛，为持续性钝痛，较剧，尚能忍，不向他处放射，于当地医院就诊，给予输液（机体不详）治疗后，腹痛无缓解，恶心，呕吐胃内容物一次，低热，急来我院，查腹部B超市：右下腹异常回声，考虑阑尾炎并粪石形成伴周围积液。诊断为：“急性阑尾炎”遂住院治疗，发病以来，患者精神差，食欲无欲，无腹胀，无腹泻，无腰困及会阴部放射痛，尿量少。当时存在护理问题有：

体温升高，低热、脾胃功能失调：呕吐不思食、有阑尾炎穿孔的的危险、有感染的危险，对这几个护理问题护理上密切监测神志、血压、体温、呼吸脉搏等变化，及时做好抢救工作，做好术前准备护理，给予头孢呋辛抗炎治疗，做好保留导尿，会阴护理。现存在的问题：体温升高，地热，有感染的危险：术后切口感染(二)、查：

全体来到病房，由护士李霞，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：150/105mmHg。

接着护师於志芬进行体检：

1．查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好。2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况。

於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与於志芬护师进行沟通。

参加者向患者陪人提问：

内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。

内2科护士长主管护师王瑞琴问：术后护士是如何为你护理的？

患者陪人回答道：从手术室回来，护士告诉我们手术完不能马上进食，包括流食和水，要等通气之后（通常2-3天就会），就是俗称放屁之后才能吃少量的流食。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。

2.术后不能马上洗澡洗头，伤口不能沾水，一周后再洗。

3.因为手术后的麻药，医院的床又很硬，术后一直不能翻身，血液不通臀部会淤青（非常的痛）。建议垫一床柔软的垫子，会减缓一点。

4.弯腰下蹲的姿势一定要很小心，慢慢来。上厕所的时候特别要小心。5.术后人会很疲劳，但在第三天左右就要慢慢下床走走，刚开始一定要有人搀扶，防止摔倒。6.手术后剧烈运动不允许，3-4个月后可以。

7.术后3个月内避免重体力劳动、不要喝酒。恢复到术前状态通常要2-3个月。8.术后如感刀口处疼痛、不适，随时去医院外科复诊。

9.术后6小时候内不能枕枕头，术后排气(放屁）了才能喝点粥汤。妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有告诉你术后如何预防感染？

患者陪人回答道：有 注意观察伤口的干燥，保持室内的温度适宜，清洁，床单的整洁、干燥以防外邪入侵机体及伤口。

(三)、全体回护办室后由责任护士於志芬提出该患者相关的护理问题及措施。P1、体温升高

相关因素：与热毒炽盛、壅结肠腑有关，与湿热内蕴、热级化火、腐熟成脓有关，与瘀血郁积、郁而化热有关。

预期目标：病人体温逐渐降至正常范围，因体温过高而出现并发症。I1 护理措施

1）每4小时测湿体温、脉搏、呼吸一次，做好记录。

2）湿热蕴结、毒热炽盛型，易出现高热烦躁，应绝对卧床休息，遵医嘱给予退烧药或行物理降温，并密切观察体温变化。

3）注意皮肤清洁，汗出过多，及时擦干汗液，并密切观察体温。按常规做好口腔护理。

Q1 效果评价：患者体温下降，恢复正常 P2 有感染的危险：术后切口感染

相关因素：与正虚毒盛，正不胜邪有关，有年老体衰，抗病能力低下有关，与手术创伤，肌肤抵抗力下降有关。

预期目标：病人切口未发生感染。I2护理措施

1）密切观察切口敷料，如渗血较多或有污染，应立即更换，并严格执行无菌操作。2）保持环境温度适宜、清洁、安静，床单位整洁、干燥，以防外邪入侵机体切口。

3）能进食后，指导病人多进易消化的健脾益气食品，如：三药、大枣粥、黄芩炖鸡、瘦肉、牛奶等。

4）病情许可时，鼓励病人适当运动，以增强体质。Q2 效果评价：切口未感染，术后恢复好。下一步护理重点

预防并发症方面：术后切口感染，腹腔出血，肠梗阻，粪瘘等，病人及家属是否了解相关护理知识

三、提问及分析：

护士长：绝大数肠痈确诊后应及早施行阑尾切除术，术前和术后我们要做哪些护理 李芬芳：1.术前护理

1.外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。

2.未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。3.饮食。

4.切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。

5.早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。6.排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。术后护理

执行外科手术后护理常规。

1.位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。

2.纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。

3.下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。

4.穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。

5.合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。6.并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。

护士长：请说一下术后可能会出现的并发症？ 朱晓媛：病人术后可能会出现4个并发症：

1、(1)出血:少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。

(2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。

(3)粘连性肠梗阻:较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。

(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。

(5)粪屡:很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展 急性肠痈是外科最常见的疾病之一，居各种急腹症发病的首位。可发生于任何年龄，多见于青壮年，男性发病率高于女性。中医关于阑尾炎的记载归于肠痈范畴。本病的特点是：转移性右下腹疼痛，伴恶心、呕吐、发热、右下腹压痛等对诊断明确的急性肠痈，一般主张尽早采用手术疗法，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。其主要方法是阑尾切除术。对腹腔渗液严重，或腹腔已有脓液的急性化脓性或坏疽性阑尾炎，应同时行腹腔引流；对阑尾周围脓肿，如有扩散趋势，可行脓肿切开引流。近年来对急性单纯性阑尾炎和慢性阑尾炎开展了经腹腔镜阑尾切除术。对较大和脓液多的阑尾周围脓肿，除药物治疗外，可进行脓肿穿刺抽脓，或在合适的位置放入引流管，以减少脓肿的张力，改善血循环，并能进行冲洗或局部应用抗生素，利于脓肿的吸收消散。应用超声波或CT可以准确地选择穿刺 五．总结

总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。

通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。外科疾病查房准备充分，护理措施提出较得当，但健康教育不到位，希望大家用到实处，落实到明处，真正做到三级预防，提高不仅是病人也包括我们在内的健康意识，提高人们的生活质量。对于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。

最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。

2012年6月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2012年6月14日

主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张海黎

主查人员：张海黎

考核人员：张向梅主任、患者姓名：邢梅花

床

号：8床

查房病例：胆石症

参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、刘晓红

业务查房内容：胆石症

一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胆石症病例，虽然胆石症发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高是我科的常见病。若能及早的发现、治疗、我们可以降低并发症。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，防止术后感染。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张海黎汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士王张海黎汇报病史 简要病史：

患者于入院前五年，无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈间断性发作，有事伴有烧心及发酸，自以为“胃炎”，经当地医生予以诊治（具体不详），上述症状明显缓解，五年来一直出现间断性右上腹疼痛，于2012年5月22日在我院查腹部B超示：“胆形态大小尚可，表面平滑，边缘不钝。实质回声均匀，肝静脉和门静脉系统未见异常，血流正常：胆囊大小尚可，比粗糙，腔内可见数个强回声，后伴声影其中一个1.4cm*0.8cm；胰形态大小未见异常，双肾位置，形态和大小正常，实质回声均匀。胰管未见扩张，脾形态尚可，脾不厚，实质回声均匀，脾门和脾实质血流未见异常；双肾位置、形态和大小正常，实质回声均匀，肾门各肾实质血流尚可”2012年在中国解放军第三二二医院查B超示“胆囊大小为6.5cm*2.5cm，壁粗糙，囊内几无胆汁透声，内充满大小不等的墙绘声团，后方伴宽大声影，肝内胆管不扩张，肝总管上段轻度扩张，内经约0.8cm超声可探及长度约3.6cm，其，内未见明确结石及其他异常回声，余因肠气干扰显示不清”。为求手术入我院，有门诊以“胆囊多发结石，胆囊炎”、“肝外胆管结石伴扩张”收入我院病区。发病以来病人精神可，纳可，睡眠可，大小便正常，近期体重明显减轻。

当时存在护理问题有：

疼痛，知识缺乏，有感染的危险，针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗。

现存的护理问题有：疼痛，知识缺乏，有感染的危险(二)、查：

全体来到病房，由护士张海黎，孙晓青携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士张海黎向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，患者腹不胀，切口敷料及引流处敷料干燥，温氏孔引流管引出暗红色血性液体约50ml引流管及“T”管引流通畅，引出胆汁约200ml，全身皮肤完整，肺部无异常，肠鸣音恢复，四肢活动自如。责任护士张海黎汇报病情内容完整，护士张海黎对该患者的护理问题明确、护理措施得当，现在患者病情稳定，但对术后饮食方面知识比较欠缺.1．查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常、听肺部。2．观察病查伤口及引流管是否通畅等情况。

张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者提问：

内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者回答道：有。

内3科护士长主管护师张咏梅问：如何为病人做基础护理？

患者回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，注意引流管的曲折，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。(三)、全体回护办室后由责任护士张海黎提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：

相关因素；与情志失调，肝气郁结有关。与湿热郁于肝胆、肝胆失其疏泄、不通则通有关。与手术有关。

预期目标： 病人能复述疼痛的部位、性质，主诉疼痛缓解。I1 护理措施

1）与病人交谈、解释引起疼痛的原因，使其情志舒畅。

2）注意观察疼痛的部位、性质、程度及有无黄疸，如出现肌肤紧张、板状腹等症状，应及时报告医生。

3）遵医嘱针刺足三里、阳陵泉、上巨虚等穴。4）耳穴埋籽止痛、可取肝、胆、皮质下等穴。

5）胆结石病人如在活动中突然出现疼痛，应立即停止活动及时报告医生疼痛的情况及诱发因素。

6）协助病人取舒适的体位以缓解疼痛，胆结石病人宜取右侧卧位，防止结石发生嵌钝。7）术后指导病人取半卧位，以减轻腹壁张力，减轻疼痛。Q1 效果评价：患者疼痛减轻。P2 知识缺乏

相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。I2 护理措施：

1）护士应向病人讲解简单的疾病机理。

2）指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。

3）向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。4）术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。5）指导病人加强预防措施，减少发病率。P3 有感染的危险

相关因素：与正不胜邪有关，与手术创伤使机体抵抗力下降有关，与术后留置开放行导管，增加感染的机会有关。

预期目标：未发生感染，患者体力逐步恢复。I3 护理措施

1）保持病室适宜的温、湿度、环境整洁，减少探视人员。2）注意观察体温、脉搏及血象的变化。3）协助病人翻身、拍背、鼓励病人咳嗽、咳痰，以预防坠积性肺炎的发生。4）保持引流管的通畅，严格执行无菌操作技术。5）给予半卧位，保证引流通畅。

6）能够下床活动的病人，应避免过度活动，防止T管脱出、污染。

7）指导病人及其家属引流袋应置于较低的位置，不可抬高，防止胆汁倒流。8）做好口腔护理。

Q3效果评价：体力逐渐恢复，未发生感染。

三、提问及分析：

护士长刘素芳说道：灌注不足 与术前、后禁食水，术中失血、失液较多有关吗？

护士孙晓青说：根据循环状况、尿量、伤口渗出液和各种引流量，遵医嘱调节输入液量，保持血压稳定，尿量〉1200ml/d，保持电解质平衡。准确记录出入量，严密监测生命体征的变化。

护士长温玉兰问：躯体移动障碍 与手术创伤及疼痛有关吗？

张海黎回答：由于手术创伤切口疼痛限制躯体活动，术后暂不能下床，翻身困难，易发生褥疮而给患者造成不应有的痛苦。针对这种情况，我们协助患者每2h翻身一次，并定时按摩骨隆突部位受压部位，保持床铺平整、干燥、无碎屑。为预防出现脂肪栓塞、下肢深静脉栓塞等并发症，协助患者床上活动四肢，促进血液循环。

总护士长张向梅问：预防术后并发症的发生，因注意什么？

张海黎回答：协助患者翻身拍背、咳嗽、咳痰，防止肺炎的发生。保持“T”管、引流管通畅，注意观察引流液性质、颜色及量，及早发现出血征兆，防止胆漏、必要时给予开塞露防止便秘。

四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：

胆石症是世界范围的常见病，我国也不例外，其发病率随年龄增长而增高。近20余年来，随着影像学(B型超声、CT及MRI等)检查的普及，在自然人群中，胆石症的发病率达10%左右，国内尸检结果报告，胆石症的发生率为7%。随着国人的生活条件及营养状况的改善，胆石症的发生率有逐年增高的趋势，尤其是胆囊结石的发生率显著增高

五、总结

胆囊切除、胆总管切开取石术是外科常见的手术之一，在临床工作中护理人员应做好充分的术前准备，加强术后病情观察，认真做好引流管的护理，指导合理饮食，做好患者的心理护理及健康教育，促进患者早日恢复健康。加之科室年青护士较多，希望通过此次查房，使科室人员掌握此类患者的护理要点，充实业务知识，提高护理技能。

2012年1月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2012年1月15日

主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：朱晓媛

主查人员：朱晓媛

考核人员：张向梅主任、患者姓名：张玉金

床

号：3床

查房病例： 股骨颈骨折

参加人员：孙晓青、李芬芳、张丽坤、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、黄晓敏、王宪娥、王瑞琴、郭姬霞、温玉兰、刘晓红

业务查房内容：股骨颈骨折

一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例股骨颈骨折病例，虽然股骨颈骨折是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士朱晓媛汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士朱晓媛汇报病史 简要病史：

患者张玉金，男性，65岁，主因外伤后右髋部疼痛，活动障碍2天行走时不慎摔倒致伤，当时神清，无头痛，无胸腹疼痛，右髋部疼痛，活动受限，未行诊治，自行在家休息后疼痛无明显好转，今有家人陪同至我院就诊，门诊以：“右股骨颈骨折”收入我病区。发病以来，患者饮食睡眠差，二便正常，入院时，患者精神可，无发热，咳嗽，痰多，右髋部疼痛较剧，余无明显不适。

当时存在护理问题有：疼痛、知识缺乏，脾胃功能失调 针对这几个护理问题护理上密切监测生命体征，给予哌拉西林抗炎治疗，急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应在初步诊断的基础上及时进行手术治疗

现存的护理问题有：疼痛、营养失调，知识缺乏，潜在并发症--褥疮、肌肉萎缩(二)、查：

全体来到病房，由护士李芬芳，护师朱晓媛携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士李芬芳向患者做好解释后，并测体温：37.5℃，脉搏：76次/分，呼吸：18次/分，血压：120/70mmHg。接着护师朱晓媛进行体检：

1.检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调。2.病人伤后无明显不适，出血量不多。

朱晓媛护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等 参加者向患者陪人提问：

妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。

内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理？

患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。

内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？ 患者陪人回答道：有。拆除牵引后，需在床上锻炼5-7天后，才可扶双拐不负重的步行锻炼，此时患肢足尖不着地，但足底要放平，锻炼时骨折部位无疼痛，自觉有力，可改用单拐。并逐渐增加负重锻炼。

(三)、全体回护办室后由责任护士朱晓媛提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛

相关因素：与骨折有关。

护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I1护理措施：

观察患者疼痛的性质和程度，疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。

并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药

Q1 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行股四头肌的功能锻炼 P2 知识缺乏

相关因素：与首次患病，对疾病知之甚少有关，与知识能力有关。预期目标：病人能简单复述病因病机，能掌握简单的饮食调护。I2 护理措施：

1）护士应向病人讲解简单的疾病机理。

2）指导病人及家属进行饮食调护：以素食为主，烹调时不宜用油太多：尽量少吃肥肉：避免食用花生、核桃不要用黑芝麻润肠等，掌握病人的饮食原则。

3）向病人讲明手术前后的注意事项，指导病人练习床上排尿和排便。4）术后鼓励病人早日下床活动，促进肠蠕动。5）指导病人加强预防措施，减少发病率。

Q2 效果评价 能简单复述疾病的病因，掌握简单的饮食调护。P3 营养失调 相关因素：与卧床情志不畅有关，与寒湿困脾，脾失健运，自身患糖尿病缺乏饮食调护有关。预期目标：病人食欲增加。进食量恢复正常。I3 护理措施：

1）安慰鼓励病人，保持稳定舒畅情志。

2）了解病人平时饮食爱好，调整食物的色、香、味、促进其食欲。

3）饮食宜活血祛癍健脾胃食物如：莲子芡实，黑木耳、田七煲田鸡、蔬菜。宜温性祛风之食物，如当归红枣煲羊肉，饮适量蛇酒，五加皮酒，以温经祛风，散寒通络。忌食辛辣、燥热、生冷、寒战、含糖量高之品。效果评价：食欲增加，食量恢复正常。下一步护理重点

预防并发症方面：有感染的危险，营养不良，皮肤完整性受损。功能恢复方面：肢体功能恢复。

现在我还有一个问题比较困惑：患者入院来予以气垫床使用，协助q2h翻身拍背。及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单元的清洁干燥。臀部皮肤不可避免出现了1*1cm破损，可不可能是便盆擦伤所致。

三、提问及分析：

护士长刘素芳：请张丽坤回答深静脉血栓的症状有哪些？

张丽坤：最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。

护士长刘素芳：形成关节僵硬的因素有哪些？请张海黎回答。张海黎：

1、患者因素：患者因怕痛、怕肿等原因不运动而错过功能恢复时机，活动范围小达不到要求。

2、护士因素：护理人员专科知识不扎实，对患者缺乏正确的指导，只重视其它治疗而缺乏对患者功能训练的指导，检查督促不够 四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：

股骨颈骨折是指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。目前对本病尚无有效的预防措施，对本病的预防重点在防止并发症的发生上，主要是提倡早期无创复位，遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血供破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。

五、总结

这次护理查房我们的朱晓媛护师和李芬芳护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。

2012年11月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2012年11月4日

主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：张丽坤

主查人员：张丽坤

考核人员：张向梅主任、患者姓名：丁玉宝

床

号：37床

查房病例：胫骨骨折

参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、业务查房内容：胫骨骨折

一、主持人（开场白）：各位领导、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例胫骨骨折的病例，虽然胫骨骨折是我科的常见病。但若能及时治疗，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士张丽坤汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士张丽坤汇报病史 简要病史：

患者于5小时前在自家地里干活时不慎摔伤致左小腿当即疼痛，继而局部明显肿胀，不能站立行走，去宁远拍X线片示：左胫骨骨折，后于2012-10-31日来我院就诊，门诊以左胫骨骨折收入院。否认昏迷史。否认头、胸、腹部其他部位受伤，否认头痛，头晕，否认腹胀、腹痛等不适。舌质红，苔薄白，脉滑数。

当时存在护理问题有：疼痛与骨断筋伤，气滞血瘀有关；肿胀与营血离经，瘀积肌腠有关；潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、现存的护理问题有：疼痛与手术损伤有关；躯体移动障碍；自理缺陷；潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩、疼痛(二)、查：

全体来到病房，由护士孙晓青、护师张丽坤携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。接着护师张丽坤进行体检：

1.检查患者的一般情况：患者神志清楚，精神状况良好，营养失调，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。

2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。

张丽坤护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者与张丽坤护师进行沟通，基本满意，提出让护士多进行健康指导。参加者向患者陪人提问：

妇科护士长主管护师王宪娥问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。

内2科护士长主管护师王瑞琴问：如何为病人做基础护理？

患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤。

内3科护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？

患者陪人回答道：有。术后第1天进行足趾屈伸及踝关节背伸等活动，术后7天加大关节的活动幅度及次数，切口拆线后扶拐下地不负重行走，逐步过渡到部分负重行走，直到骨折愈合。

(三)、全体回护办室后由责任护士张丽坤提出该患者相关的护理问题及措施 P1 潜在并发症--褥疮、泌尿系感染、便秘、肌肉萎缩等

相关因素

卧床时间较长。

机体功能退化。

预期目标

病人未发生或少发生并发症。

一旦出现并发症，能得到及时控制。

I1 护理措施

1）保持床铺柔软、清洁、干燥、平整。

2）定时更换体位，按摩受压部位。

3）经常用温水擦身。

4）鼓励扩胸、深呼吸、咳嗽、以增进肺功能。

5）保持口腔清洁。

保持室内空气清新、温度适宜。

6）多饮水，保持会阴部清洁，饮食平衡，多吃新鲜蔬菜和水果，协助肢体活动，按摩肌肉；鼓励主动活动，一旦出现上述并发症，配合医师及时采取相应措施 O1 效果评价：患者未发生感染。P2疼痛

相关因素：与手术后创伤有关。

护理目标：病人能自述疼痛的程度，能计划的进行康复锻炼，休息未受到影响 I2护理措施：

观察患者疼痛的性质和程度，疼痛较轻时可协助患者变换体位以增加舒适感。

并给心理护理，关心、安慰病人。指导患者把注意力集中于阅读、听音乐等，可有效减轻病人对疼痛的知觉。必要时遵医嘱予止痛药

O2 效果评价：患者疼痛感有所减轻，能进行腓肠肌的功能锻炼 下一步护理重点

预防并发症方面：营养失调、尿路感染，皮肤完整性受损。功能恢复方面：肢体功能恢复，膀胱括约肌恢复

三、提问及分析：

如何认识胫骨的血供情况，请孙晓青谈一谈？

孙晓青：腘动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，.胫骨上1／3骨折时，可致胫后动脉损伤，易造成小腿下段的严重缺血或坏死，胫骨中1／3骨折时，骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，可导致骨筋膜室综合症,，胫骨下1／3骨折时，滋养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合 胫腓骨干骨折是如何分型？

朱晓媛：1.间接暴力：扭转暴力，高坠下，跌倒。骨折特点：斜形，螺旋形, 骨折 不在同一平面（胫骨低，腓骨高）,骨锋刺破皮肤可致开放性骨折, 软组织损伤轻；

2.直接暴力：重物挤压、打击。骨折特点：横形、短斜形、粉碎形；胫腓骨干折线在同一水平面，软组织伤严重，开放性骨折

四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：

胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45％。10岁以下儿童尤为多见，其中以胫腓骨双骨折最多，占全身骨折的5.1％，胫骨次之，占全身骨折的3.85％。腓骨干骨折最少占全身骨折的0.59％治疗虽较容易，且多无明显的功能障碍，但如果处理不当，者可能出现感染、迟缓愈合或不愈合等并发症，甚至有截肢的严重后果，因此对胫腓骨骨干骨折应认真处理

五、总结

这次护理查房我们的张丽坤护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。

2011年8月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2011年8月10日

主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：於志芬

主查人员：於志芬

考核人员：张向梅主任、患者姓名：龚靖平

床

号：32床

查房病例：腹股沟疝

参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、王宪娥、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰、业务查房内容：腹股沟疝

一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例腹股沟疝的病例，虽然疝气是我科的常见病，主要是男性发病，又分为斜疝及直疝，今天我们主要讨论一下腹股沟斜疝，希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士於志芬汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士於志芬汇报病史 简要病史：

患儿家长于8天前偶然发现左腹股沟可还纳性肿物，站立时出现，平卧后可还纳入腹，尤以活动后突出著，因对起居生活无明显影响，故未予重视，今日为求手术治疗，入我院住我病区。目前患儿精神可，饮食、睡眠好，大小便正常，既往体健。查体一般情况可，生命体征平稳，腹部未查及明确异常，左腹股沟可见一肿物突入阴囊，大小约5*5*4厘米，站立及活动后出现，平卧后可还纳入腹，咳嗽时外环有指尖冲击感。

当时存在护理问题有：焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险，针对这几个护理问题护理上密切腹部情况，监测神志、监测生命体征，如需手术做好术前准备，术后并给予头孢呋辛抗炎，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，患者现在神志转清，生命体征稳定，现存在的问题：疼痛：少腹坠痛，便秘，焦虑、恐惧，知识缺乏，潜在并发症：有嵌钝的危险

(二)、查：

全体来到病房，由护士孙晓青，护师於志芬携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士孙晓青向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。接着护师於志芬进行体检：

1．查患者的一般情况：体温，脉搏，血压是否正常。2．观察病人腹部的情况，伤口的敷料情况

於志芬护师和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。参加者向患者陪人提问：

内1科护士长主管护师刘晓红问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。

内1科护士长主管护师刘晓红问：术后护士是如何为你护理的？

患者家属回答道：从手术室回来，虽然不是很清醒，但护士告诉我手术完不能马上进食，包括流食和水。因为只能打点滴，会很渴，用棉签沾水摸嘴唇会减缓干渴的感觉。

麻醉反应期后即 可下床活动，传统手术后3～6天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低 了切口感染及术后肠粘连发生率。保持大便通畅。观察术口敷料，有无术口渗血，防止术口敷料被大小便污染、脱落等引起术口感染;因嵌顿时间的关系，阴囊发生水肿的机会更大，因此用棉质毛巾将阴囊托起，减轻水肿。

(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1疼痛：少腹坠痛

相关因素：与疝突出皮下有关，与劳累、急行后疝坠入少腹有关，与术后筋脉肌肤受损有关 预期目标：病人能叙述坠痛的程度，坠痛的减轻，自觉舒适。I1 护理措施：

1）观察坠痛的范围及程度并指导病人描述其不适。

2）选择舒适合理的卧位，保持平卧，减轻活动避免久站，负重不得超过5公斤，发作时卧床休息。

3）注意保暖，可用香附60克、食言60克、酒醋烧热、布包贴患处。

4）实事加减；衣服，预防感冒，咳嗽时用力按压疝气处以减轻坠痛，必要时斜疝可用灸法。5）疼痛时可遵医嘱针刺大墩、气海、三阴交、阳陵泉留针10-15分钟，亦可用灸法。6）术后多与病人交谈，分散其注意力，消除紧张恐惧心理，必要时遵医嘱给予止痛剂。Q1效果评价：坠痛减轻，自觉良好。P2 便秘

相关因素：与脾胃运化失常，湿浊内停有关，与伤口疼痛，不能用力排便有关，与不习惯卧床使用便具有关 预期目标：病人能掌握预防便秘的一般知识和简便方法，能接受卧床排便的方式，排便正常。I2 护理措施: 1)了解病人平时排便的习惯,指导病人养成定时排便的习惯,克服忍便的不良做法.2)指导病人饮食忌食:1.香燥食物及醇酒2.宜清凉、滑润纤维的食物如茎叶类蔬菜及西瓜等水果。3，鼓励病人多饮水，1500毫升∕日，一萝卜汤、梨汁、蜂蜜水为宜。4.指导病人多食补滋肝肾滋阴润燥的食物，如三药、红枣、蜂蜜、胡桃、木耳等。

3)指导并协助病人在不影响伤口的情况下，做腹部按摩，切勿用力过猛。

4)术前教会病人在床上使用便器，术后排便时指导病人用力按压伤口，以减轻疼痛

5)必要时遵医嘱给予缓泻剂或外用通便药物，亦可遵医嘱指压或针刺气海、关元、足三里等穴位。

Q2效果评价：病人可自觉卧床排便，便秘减少。P3知识缺乏

相关因素：与对本病的医疗，调护知识缺乏了解有关。

预期目标：病人及家属能简述本病的症状、发病原因及治疗方法，能配合医护人员进行饮食调护和活动锻炼。I3 护理措施

1）在执行各项护理、治疗工作前认真的做好解释工作，对本病的发病原因，症状及治疗方法进行适当的宣教。

2）对手术前的准备、手术过程及术后的注意事项应适当的向家属进行宣教。

3）及时指导病人和家属配合医护人员进行合理的饮食调护，保持心情舒畅，饮食宜给予清淡、易消化、富含纤维素的食物，术后以流食、半流食为宜，可进行普食后应注意少食多餐，忌食生冷、辛辣、酒类等刺激性食物，宜多食补益气血之品如大枣、三药，苡米等，少事奶制品以免引起腹胀。

4）嘱病人可以下床活动后要做到循序渐进，不宜过累，切忌久站、急行、负重不得超过5公斤，以散步、太极拳等活动为宜。Q3 效果评价：基本了解了这项疾病的知识。P4潜在并发症：有嵌钝的危险

相关因素：与久站，负重劳累后疝绞窄不能回纳有关，与腹内压力突然增高而致疝囊嵌闭有关。

预期目标：病人的嵌钝能得到早期发现和及时处理能运用有效方法预防嵌钝发生，未发生嵌钝。

I4 护理措施

1）注意保暖防寒，预防感冒咳嗽，便秘等易引起腹内压增高的因素。

2）注意观察疝块肿大情况，如出现疝块疼痛剧痛，伴有压痛，应立即嘱病人平卧，并及时通知医生。

3）避免重体力劳动，切忌久站、急行，负重不得超过5公斤。

4）手术后伤口压砂袋24小时，并嘱病人绝对卧床三天。新生儿婴儿及老者行手法回纳块后用丁字带固定。

Q4 效果评价：未发生嵌钝的危险

三、提问及分析：

护士长问：疝气术后如何护理

1．按外科手术后一般常规护理。

2．术后平卧位，膝下垫枕，使够关节屈曲，阴囊抬

高。

3．切口处置小沙袋，压迫24h。

4．保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。5．术后第2d可进普食，多食粗纤维食物。

6．注意保暖，防止受凉引起咳嗽，保持大便通畅，若有便秘给通便药物。

7．术后卧床休息3d，3d后可起床但避免活动，7d后

可适当活动。

护士长问：疝气形成的原因是什么？

张海黎回答说：腹壁的完整有缺陷:先天性缺损。

腹内压增加:慢性咳嗽,腹水,慢性便秘,摄护

腺肥大致排尿困难,怀孕及肥胖等。

因老化而腹壁组织强度及拉力变弱:工作用力,用力解尿,用力解便及腹部手术后容易

导致疝气发生。

四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展

此类疝气可能出现、发生在任何年龄，但高峰发生在初期的童年时期，80%～90%发生在男性，腹股沟直疝多为老年人。要根据患者的具体病情选择治疗途径，目前，手术治疗是根治疝气的唯一方法，目前，此类手术效果已得到良好的验证。正规的术后复发率已不到1%。非手术治疗疝气较慢，对阻止疝的发展有一定的积极作用。轻度的疝可试用非手术治疗。因为人体组织随着年龄的增长机能逐步褪化，靠本身再加强确实比较困难。中老年人可选用做辅助治疗。儿童疝因根据具体情况确定。五．总结

总护士长张向梅主管护师发言：这次护理查房我们的於志芬护师和孙晓青护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。

通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们护理操作不规范，虽然我们的护理每天都做，但我们对患者无认真的无菌操作，也没有为患者做相关的健康指导，使患者舒适改变，患者存在疼痛期，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。

真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。这次疾病查房气氛良好，大家讨论积极。最后希望通过本次查房，我们大家能够落实好基础护理，真正做好健康宣教，扬长避短，以人为本，不断提高我们的护理质量。

2013年4月护理部业务查房记录

科

别：外

科

日

期：2013年4月10日

主 持 人：刘素芳护士长 责任护士：李霞

主查人员：李霞

考核人员：张向梅主任、患者姓名：蔡玉明

床

号：9床

查房病例：蛛网膜下腔出血 参加人员：孙晓青、李芬芳、朱晓媛、李霞、蔡芙蓉、王艳芬、於志芬、张海黎、刘晓红、刘秀峰、王瑞琴、刘素芳、郭姬霞、温玉兰

业务查房内容：蛛网膜下腔出血

一、主持人（开场白）：各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加外科组织的业务查房。今天我们选择的是一例蛛网膜下腔出血的病例，虽然骨折、脑损伤是我科的常见病，但及时发现，早期治疗，可提高治愈率，降低致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨预防该病的措施及方法，及早若发现时间窗提高治愈率，降低致残率。今天我们使用三级查房体系，由主管护师--护师—护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士李霞汇报简要病史。

二、查房步骤(—）、听：

首先全体参加者来到护办室，听取责任护士李霞汇报病史 简要病史：

患者于入院前1小时不慎摔倒在地，当地未作任何治疗，遂来我院急诊科就诊，急诊查头颅CT示：枕部头皮血肿；蛛网膜下腔出血，为进一步治疗收住院。受伤当时无昏迷史，恶心无呕吐，无明显呼吸困难，无腹痛、腹胀，无大小便失禁。既往体健，无外伤史及手术史。查体：体温36.8℃，脉搏84次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。神志清楚，自动体位。神清语利，发育正常，查体合作。言语清晰。头颅正常。枕部可触及一头皮血肿，局部触压痛阳性。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。心肺征阴性，四肢活动自如。舌质淡，苔薄白。脉数。

当时存在护理问题有：恶心、呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险

现存的护理问题有：呼吸模式改变、营养失调：低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险(二)、查：

全体来到病房，由护士，护师李霞携带用物到患者床旁进行体检：

首先由护士李霞向患者做好解释后，并测体温：36.8℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/分，血压：164/89mmHg。

接着护士朱晓媛进行体检：

1.全程监测患者的生命体征、神志、意识、瞳孔等变化，予以多功能心电监护进行监护，定时记录各项指征。

2.遵医嘱记录24小时出入水量，以了解患者各器官功能状态。

李霞护士和患者沟通，询问患者目前的情况，以及对我们的护理是否满意等。患者因存烦躁方面的问题，无法与李霞护师进行沟通。参加者向患者陪人提问：

妇科护士长主管护师刘秀峰问：护士有没有为病人做基础护理？ 患者陪人回答道：有。

妇科护士长主管护师刘秀峰问：如何为病人做基础护理？

患者陪人回答道：口腔护理每日2次，会阴护理每日1次，定时翻身拍背，并指导我如何为病人擦洗身体，更换衣裤，每周为病人洗头，剪指甲。护士长主管护师张咏梅问：护士有没有指导你如何为病人进行肢体功能锻炼？

患者陪人回答道：有。患侧手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置垫子，防止出现足外翻等，运动时会动的手与不会动的手的手指应相交叉，抬起时手臂要直，应先活动腕关节，接着肘关节，最后膝关节，循序渐进。

(三)、全体回护办室后由责任护士姚春梅提出该患者相关的护理问题及措施 P1呼吸模式改变：

相关因素：与呼吸肌无力、肺通气不足、肺换气障碍有关 预期目标：呼吸相对通畅，自行吐痰。I1护理措施：

（1）注意呼吸机模式

（2）注意呼吸参数变化，每小时记录

（3）做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周1~2次，及时吸痰，防止痰液堵塞管道

（4）定时翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。Q1效果评价：能自行吐痰，呼吸还不是很通畅，需要借助氧气。P2营养失调：

相关因素：低于机体需要量：与患者意识障碍无法进食，机体消耗有关 预期目标：病人保持良好的营养状态 I2护理措施：

（1）每日计算患者所需摄入的热量，制定肠内、肠外营养计划（2）观察记录大便次数、颜色、性质

Q2效果评价：效果评价:患者现神志清，仍于鼻饲流质 P3 皮肤完整性受损的危险 相关因素：与长期卧床有关 预期目标：皮肤完整无破损 I3护理措施：

（1）评估病人皮肤受压情况、局部皮肤的抵抗力及全身营养状况

（2）选用气垫床，每日檫身2次，保持皮肤清洁，及时翻身，每小时2次，极度瘦弱者一小时翻身一次

（3）保持衣物、床单位平整、干燥、无碎屑

（4）大小便污物及时清除，保持局部皮肤清洁、干燥（5）加强营养支持，增强病人的抵抗力 O3效果评价:患者皮肤完整无破损 下一步护理重点

预防并发症方面：肺部感染，尿路感染，皮肤完整性受损。

功能恢复方面：肢体功能恢复，语言功能恢复，膀胱括约肌恢复。

三、提问及分析：

护士长刘素芳问：㈠ 脑外伤的护理措施？ 护师李霞说道

① 密切观察病人的神志及生命体征的变化；

②保持头部抬高15°～30°，促进脑部血液循环，减轻脑水肿。注意把头偏向一侧，防窒息。

③鼻饲护理：每次鼻饲量100ml逐次加量50～250ml/次，6～8次/日，浓度从低到高，从稀到稠，温度38～41℃，每次鼻饲前后用温开水10ml冲管，防堵塞，保证鼻饲液温度适宜，以免引起胃的不适。鼻饲液现配现用，用不完放冰箱中，最长不超过24小时以防变质导致腹泻，开始鼻饲后，每日观察病人的大便次数、量、颜色等，并注意动态观察病人的化验结果，是否有负氮平衡或负氮平衡有无改善，血压是否升高，血糖有无升高，及时观察有无小便、小便量、颜色等。

④注意保暖，防止受凉、感冒； ⑤口腔护理：2次/d。

⑥ 肢体的康复锻炼：A、肢体的被动运动：帮助病人肢体进行伸屈、抬高及旋转活动，以利于促进肢体的血液循环，提高肌力和关节活动度，防止肢体挛缩变形和肌肉萎缩。B、臀部垫起使之髋关节内收，骨盆前挺，膝关节下垫一软枕头使膝关节屈曲，踝关节保持90°，以防止足下垂。

护士长刘素芳问：昏迷病人的护理措施？ 孙晓青回答说：

① 呼吸道的护理：重点是保持呼吸道通畅，防止缺氧、窒息及预防肺部感染； ② 卧位护理：取床头抬高30°，预防低颅压综合征。

③ 口腔护理: 2次/d，若口腔黏膜有溃疡酌情涂以冰硼散或1％甲紫溶液。

④ 营养支持:包括鼻饲和胃肠外营养。鼻饲的食物需新鲜、温度适宜，用注射器分次灌注，每次200 ml～250 ml，每2 h ～3 h/次，每日总量1 500 ml～2 000 ml或遵医嘱。鼻饲后以20 ml温开水冲洗胃管，以防食物在胃管中腐败发酵或堵塞。对不适宜鼻饲饮食的患者，可采用深静脉高营养灌注法，输入速度不易太快。四．护士长主管护师刘素芳介绍疾病新进展：

随着交通事业的发展，颅脑外伤的发病率呈快速上升趋势。瑞士近5年颅脑外伤发病率以25%增加到40%，西柏林近10年颅脑外伤人数增加了4倍，1995年南方医院急诊外科颅脑外伤病人占了40%，脑外科住院病人中颅脑外伤病人占53%。发病率：占外伤的第二位（平时10~15%，战时15~20%），死亡率与致残率在全身损伤中高居第一位。

病因：平时主要因交通肇事、坠落、跌倒等所致；战时多因火器伤所致。所以大家学习要重视

五、总结

这次护理查房我们的李霞护士准备的比较充分，层次分明，并和患者进行近距离沟通，了解患者的病情，提出了针对性的护理措施，而且通过护理，大部分护理问题都能达到预期的目标。通过本次查房，暴露了我们存在的一些问题，我们的基础护理落实不到位，虽然我们气垫床使用，协助q2h翻身拍背，但忽略了便盆使用方法，希望我们以后做基础护理时认真、负责，提高患者的舒适度。另外需要引起注意的是主查护士在查体时没有摆放好患者的姿势，患者床头太高，血压计和心脏不在同一水平。随着现代社会的发展，车辆的撞击、机器挤压。重物击伤及火器伤等，导致全身多处骨折的发病率日益增高，成为危害人们健康的三大疾病之一，其有预后差，死亡率高的特点。因此，合理的治疗和康复锻炼是减少致残率的关键。作为护士，我们不仅仅要了解本病的病因、临床表现、治疗进展，我们更应该要了解护理方面的最新进展，根据患者的个体差异，给予针对性的护理措施和健康宣教，让患者养成良好生活习惯，预防疾病的发生及再发，降低死亡率及致残率，提高生活质量。在提高护理质量方面，落实好基础护理，真正做好健康宣教，正确书写护理病历，一丝不苟，不能马虎，对患者负责也对自己负责。

篇2：外科疾病护理查房记录

时 间：2009年3月12日

参加人员：全体骨伤科、颅脑外科医护人员 主 持 人：季科长

地 址：骨伤科、颅脑外科医生办公室 发 言

一、住院号7199，男，49岁，因高血压脑溢血，蛛网膜下腔出血46.72ml，在颅脑外科行多靶点血肿穿刺引流术+脑室全穿刺引流术后。患者目前处于浅昏迷状态，反复继发性出血，体温持续升高不下，已行气管切开，心电监护、血氧监测、吸氧。体查T38.8℃，P118次/分，R32次/分，BP117/77mmHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，血常规WBC10.7×109/L，N0.79，Blu11.88mmol/L，BuN20.74mmol/L，UA396mmol/L，Cr164ml/min，TBL23.24，TG2.14mmol/L，HDL-C0.6 mmol/L，LDL-C3.30 mmol/L，CO2CP21.58 mmol/L，LDH3361u/L，CK1081u/L，K+4.43mmol/L，Na+152.07mmol/L，CL111.18mmol/L，医嘱予以甘油果糖250ml，静滴一天两次，速尿20mg，静推一天四次，降颅压，左氧氟沙星0.2静滴一天两次，头孢曲松2.0，静滴一天一次防治感染。泮托拉唑40mg，静滴一天两次制酸护胃，卡托普利25mg，尼群地平10mg，胃管注入Q8h控制血压，氨溴素15mg，静滴一天两次，祛氮，化痰。氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，静滴，降低脑细胞代谢，改善脑缺氧状态。应用三磷酸胞苷二钠营养神经，氨基酸脂肪乳静脉营养支持。

1、目前患者病危，需严密观察病情，防治脑水肿、降颅压治疗，保持呼吸道通畅，低温冬眠疗法，应用神经营养药，防止并发症：肺部、颅脑感染，肾功能损害等，消化性溃疡出血及水电解质，酸碱平衡失调。保证患者营养，早期以预防颅脑、肺部和尿路感染为主，晚期以保证营养供应，防止压疮和加强功能训练后期的康复治疗。

2、患者持续体温在38.5℃左右，持续不退，应考虑发热原因：感染性、中枢性、吸收热还是脱水引起的发热。患者血象高，目前感染性发热可能性大，宜用广谱，足量抗生素治疗。因肾功能差，宜采用对肾无损害，在肺组织、脑组织及尿道浓度高的三代头孢或四代头孢，氟喹诺酮药不宜应用，应其对颅脑外伤手术患者有引起癫闲的可能，宜马上停用。

3、脑出血后继发出血，患者应注意保肝治疗，改善凝血状态，大剂量应用抗纤维蛋白溶解剂，EACA12g加入5%GS 500ml静滴，每12小时一次，或PAMBA400-800mg静滴，本品具有很强的抗血纤维蛋白溶解能力，适于预防再出血。同时应注意防止颅内压降得过低，因过低可诱发再出血。

4、根据卫生部有关规定，供全身静脉用的抗菌药物不得用于局部冲洗。庆大霉素注射液不得用于雾化吸入、冲洗等用途。尿管导尿患者冲洗膀胱使用生理盐水即可，局部应用供全身静脉给药的抗生素，不仅使细菌易产生耐药性，同时不良反应亦增加。

5、昏迷伴高热病人，可采用人工冬眠疗法，可降低高颅压和脑代谢率，增加脑组织对缺氧的耐受力，用药过程中应注意生命体征监测，如血压偏低，呼吸抑制应马上停用。同时应用酒精醇浴，采用冰袋冰帽，降低局部体温。中药清开灵注射液，醒脑静注射液辅助治疗，可提高疗效。

6、减少误吸，做好鼻饲护理，防止吸入性肺炎。

7、高血糖，选用普通胰岛素控制血糖，不用中效长效胰岛素，以防止低血糖发生，同时不用口服降糖药，因影响肝肾。

8、上氧，保持SaO2＞95%。

9、防治急性肾功能衰竭。

10、注意水电解质、酸碱平衡的治疗。

11、营养、支持治疗，应用神经营养药，促使受损神经元恢复的可能。

12、中医药白虎汤，水蛭在患者清醒后可适当应用。

二、住院号7251，应用抗感染药物，头孢曲松、克林霉素时，克林霉素静滴后再静滴头孢曲松，用药先后顺序错误。头孢曲松为繁殖期杀菌药，克林霉素为速效抑菌药，在用药顺序上宜先用头孢曲松2小时后再用克林霉素，这样药物之间干扰拮抗作用可避免，疗效增强。

三、住院号6961，维生素C与胰岛素同瓶静滴，维C与胰岛素存在配伍禁忌，因维生素C烯醇结构易去氢与胰岛素发生氧化还原反应，二者不宜同用。

临床药学室

篇3：外科疾病护理查房记录

2013 年1 月我院神经外科开始实施了新型三级护理查房制度, 使神经外科护士的层级管理的模式更加明朗, 大大提高护士观察、分析、解决问题及护理科研的能力, 使护士的综合护理水平不断提高, 为神经外科患者提供及时有效的护理, 提高患者满意率, 深化整体护理及提高护理质量, 现在将我院神经外科三级护理查房实施的具体内容介绍如下:

1 一般资料

神经外科病房共有在编护士18 名, 其中主管护士5 名, 护师11 名, 护士2 名。其中本科学历16 名, 大专学历者2 名。全病区护士以及实习、进修人员均参加三级查房。根据三级护理查房制度要求将全体护士按职称、学历及工作年限分为三个层级:1.1 三级护士:神经外科的责任组长 (包括护士长) , 是通过公开竞争上岗, 均具有一定专科护理年限、护师以上职称, 且通过专科护士培训和考核合格, 并由护理部考核选出, 在三级护理查房中进行对患者的查体、评估及总结, 负责解决护理疑难问题, 指导科室护理工作。

1.2 二级护士:我科工作五年以上的护士或护师, 负责对下级护士进行提问并进行相关知识的补充和相关检查报告的解读。

1.3 一级护士:新入科护士及工作五年以内的护士, 负责汇报患者的病史、提出相关护理问题和解决措施及对患者进行面对面的健康宣教。

2 三级护理查房

2.1 查房准备

2.1.1 形式与内容三级查房的内容是以患者为中心的整体护理查房。包括神经外科手术患者的围术期中护理的难点查房;与神经科室多发疾病有关的国内外先进护理经验的探讨, 从此找出护理工作的薄弱环节。这种查房采取每月一次大查房、三次小查房的形式, 必要时可增次数, 每次有全病区半数以上护士参加。

2.1.2 病例选择护士长根据病区专科特点提前制定计划, 每月选择一种病例进行查房。由三位主查护士做好查房准备, 提前一周在排班本上通知全科护理人员本次查房所选择的病例。

2.1.3 查房时间一般在上午8∶20 进行查房, 因该时间完成了晨间护理, 交班结束, 避开了护理工作的高峰时间, 既不影响患者休息, 也不影响护理工作, 还可以使更多的护士包括夜班的护士都有机会参加。每次查房持续约30 分钟。

2.1.4 查房地点小查房选择在患者床边, 大查房选择在示教室进行。

2.1.5 患者准备先由三位主查护士提前与患者进行有效沟通, 解释查房的目的, 征得患者及家属的同意。查房前请陪护人员回避, 需要特殊陪护者除外。

2.1.6 护士准备护士着装整洁, 符合护士行为礼仪规范要求。通过排班本了解每次查房时间及所选择的病例, 事先去阅读病例、查阅资料, 掌握患者信息, 了解本疾病的相关知识。

2.1.7 物品准备病房环境保持整洁, 物品摆放合理, 基础护理到位。可根据患者的病情及专科情况, 准备专科检查特殊用品以及所需基础物品, 如听诊器、体温计、血压计、病历、记录本、手消液、手电筒等, 放置在治疗车上置于床尾。

2.1.8 查房站立位置要求三级护士位于病床右侧, 以突出其查房主持人角色, 亦便于体检。三级护士的右侧站立主管以上护士, 一级护士位于病床左侧, 其中二级护士位于一级护士的左侧, 以突出其被查人的角色, 同时协助主查人对患者查体时的床边配合。其他护士站于床尾, 面对主查人、全体护士及患者, 以便全面观察并补充发言。

2.2 查房步骤

2.2.1 汇报病例在患者床边由一级护士口头熟练汇报患者的病史, 提出其存在的护理问题、采取的护理措施、护理效果及护理活动中存在的难点及疑点, 并再次对患者进行面对面的健康宣教。事先要求一级护士在查房前完成各种宣教工作, 护理查房时再次对患者进行面对面的健康宣教并请患者复述有关健康教育知识, 以达到查漏补缺的目的。

2.2.2 相关知识的补充二级护士对一级护士进行提问并对其所汇报的内容进行补充及修正, 讲解疾病的相关知识, 介绍疾病的新进展, 并结合查房患者的CT、MR等影像学检查讲解疾病的病灶或术前、术后的比较。因为每月汇报的是同一种病例, 所以护士长每次讲解疾病相关知识与新进展都应当有所不同、有所侧重。

2.2.3 评估分析三级护士在床旁通过询问、观察和护理体检的方式进行综合分析判断护理问题是否确切, 提出患者已存在但未被发现的护理问题, 修正不恰当的护理措施, 检查护理措施落实效果, 检查健康教育是否到位及患者对护理活动是否满意, 找出护理活动中的薄弱环节;对护理难点或疑点从理论方面深入浅出进行讲解、示教, 使护理目标更清晰;补充本疾病的前沿知识、新技术、新理论, 拓宽护士的知识领域, 把护理前沿的新知识融入进去启发下级护士的思维, 拓宽知识广度, 提高护理人员理论水平及综合分析能力。一、二级护士也可以向主查人提问, 对不确定的护理问题重新进行评估, 及时发现护理诊断中存在的问题, 根据护理诊断修订护理计划。

2.2.4 讨论与总结参与查房的护士共同讨论存在的问题, 并由护士长对本次查房做一个概括性总结, 提出需注意和纠正的问题, 并对护士进行提问, 了解护士对疾病知识掌握的情况, 查看护理措施的具体落实情况, 并将疾病知识点作为问题在晨会中向护士提问, 检查护士掌握情况, 提高护士的自学能力。此外科室大查房选择在每月月底开科会之前, 在示教室采用幻灯片的形式, 图文并茂、形象生动、仔细全面地学习科室一个月内所查房的这一种病例, 加深护士对这一疾病的认识, 提高全科护士的业务水平。

3 结论

3.1 有利于分层管理, 提高护理质量

三级护理查房是提高护理质量, 培养专科护理人才的一个重要手段, 也是对临床护士实施分层管理的一个重要环节[2]。通过三级查房, 明确了各层级护士的职责, 在实践中学习, 使得年轻护士得到了很好的理论与实践相结合的学习机会, 提升了下级护士的专科护理水平, 促进成长, 培养独立处理问题能力, 实现从理论到实践的过渡。同时上级护士对下级护士的护理工作进行检查、指导、查缺补漏、发现和分析问题, 归纳总结经验, 有效控制了护理质量的薄弱环节, 提高了高年资护士的临床评判性思维和发现、总结、分析临床各种现象的能力, 包括在护士长不在的特殊状况下应变突发事件的能力, 关键时刻能够起到关键作用。三个层级的控制可保证临床专科护理措施正确实施, 及时发现与处理潜在的护理问题, 避免专科质量发生偏差, 提高专科护理质量[3]。护士长通过新型三级护理查房更可以全面了解各层级护理人员的需求, 因势利导, 启发护士思考、讨论、提问, 发表不同的见解, 使护理查房更具科学性、理论性、针对性和实用性, 突出专科特点。

3.2 有利于提高护士的业务水平

查房前, 各级护士提前阅读病史、查阅文献, 结合病例及查房的重点有针对性地看书学习, 充分调动各级护士的学习积极性。一级护士通过熟记患者的病史, 熟练掌握相关理论及健康教育知识。鼓励护士更加主动地观察患者病情, 准确进行评估, 及时发现护理问题并采取行之有效的护理措施, 大大提高了一级护士的学习主动性及沟通技巧和语言交流能力, 丰富了专业知识;二级护士需对一级护士汇报的内容进行补充并应结合CT、MR等影像学资料来讲解疾病相关知识, 需要查阅相关资料并向主管医生学习, 在此过程中, 既开阔了思路, 扩大了知识面, 更全面地了解了患者疾病的诊断与治疗, 也有利于整体护理的顺利开展;对于三级护士而言除具有扎实的理论知识和相关技能外, 还要不断的获取本学科及相关学科的前沿知识, 了解学科新动态和新观点, 并运用到临床护理实践中。所以新型三级护理查房可促使护士加强医学基础理论和护理基础理论的学习, 丰富专业知识, 理论联系实际, 在护理实践中培养护士独立思考问题和解决问题的能力, 提高业务水平。

3.3 有利于建立良好护患关系, 提高患者满意率

查房前做好与患者的沟通解释工作, 取得患者和家属的理解和配合。 通过查房, 可以使患者更多地了解疾病相关知识, 自觉配合治疗护理, 增强对护士的信任感[4]。护士根据患者的病情及实际情况施行灵活多样的健康教育活动, 使患者在疾病得到治疗的同时掌握了更多的有益于健康的知识, 同时加强了护士与患者的沟通与交流, 使患者对我们的工作有全面的了解, 提高了对护士的认同感, 对护士更加信任, 更有利于融洽护患关系, 从而提升了对护理工作的满意率。神经内科2013 年全年患者平均满意率为99.3%, 较2012 年的98.4%提高了0.9 个百分点。

4 小结

综上所述, 开展新型的三级护理查房, 使神经外科护士的层级管理的模式更加明朗, 大大提高护士观察、分析、解决问题及护理科研的能力。每个层级护士的潜能得到充分发挥, 提高各层级护士的职业成就感和自豪感[5], 使护理队伍不断成长, 增强主动性, 提高工作热情。护士的综合护理水平也不断提高, 从工作中体会到自身的价值。整体护理的深入开展, 护理水平的提高, 使患者获得更为安全、优质的护理, 提高了患者满意率, 促进了科室的发展。

参考文献

[1]郭慧玲.探讨三级护理查房[J].甘肃医药, 2013, 08:640-641.

[2]胡丹露, 张小培.中风专科三级护理查房的体会[J].全科护理, 2011, 9 (3) 下旬版:828-829.

[3]叶雪雯, 张艳红, 黄蓓蓓.三级护理查房模式在专科护理小组管理中的应用[J].中国护理管理, 2011, 11 (5) :84-85.

[4]丁小容, 邓小梅, 罗捷, 孙咏梅, 彭卫群.科室三级护理查房模式在临床中的应用[J].护理管理杂志, 2010, 10 (2) :140-141.

篇4：普外科实施护士长晚查房制的体会

【关键词】普外科；护士长；夜查房

【中图分类号】R-1

【文献标识码】A

【文章编号】1007-8231（2011）10-1801-02 护士长是护理管理的主要力量，也是医院管理系中的最基层的管理者。护理管理的质量优劣直接影响到医院的服务质量乃至整个医院形象［1]。我院是一所新建的二级甲等医院，为了适应自身发展的需要，于2011年3月实施了护士长夜查房制（与医生夜查房同时进行）这一举措。运行一年多以来，对加强夜间护理质量管理，确保护理安全，构建和谐的医护患三者关系，提升病区护理工作的满意度，起举足轻重的作用。在基层医院值得推广，现介绍如下：

1 护士长夜查房制度建立

各临床科室护士长于每晚18:30后去科室查房。(双休日、节假日、外出學习外、每周不少于4次，每次查房时间不少于30分钟)按查房实际次数医院给予适当的补贴，与医生同酬。

2 护士长夜查房的方法

2.1 查值班护士

2.1.1 了解护士对病区患者动态情况的掌握程度。包括：危重患者数、新入院人数、当日手术人数、次日手术人数、特殊检查人数。从而评估护士交班是否认真、仔细，有效的避免了留于形式的护士交班，保证护士在值班期间心中有数，保证了护理安全。

2.1.2 查仪表、劳动纪律、岗位职责履行情况。要求护士穿戴符合规范，着淡装上班，服务热情，主动巡视病房（我科已实施无铃声病房）主动解决病者各种合理需要，变“要我服务”为“我要服务”，提升护士服务意识。

2.1.3 严格执行“十不”准则，以严肃的工作之风，一丝不苟地进行各项诊疗及护理。

2.2 查病房：查病房环境是否安静，整洁。我院是一所地处湘西偏远地区的医院，农村人口多，“一人生病，全家动员”的现象普遍存在。通过对患者宣教，大部分家属在晚间已离开，但仍有小部分家属留守病房，病室嘈杂。我科属外科病房，多为手术后患者，需要静修养，故晚班护士需深入病房做家属思想动员工作，以减少探陪人员，营造夜间安静舒适休息环境，保证患者充足睡眠，利于康复。

2.3 查病房病人

2.3.1 危重病人：生命体征情况，病情变化，引流管通畅，是否皮肤完好否，卧位安置是否恰当，生活护理，心理状态等。

2.3.2 手术后患者：患者主诉，切口敷料，引流管情况，术后康复情况等。

2.3.3 特殊检查，诊疗患者：相关注意事项患者是否掌握是否存在疑问，并给予解答。

2.3.4 次日手术患者：心理状态，是否存在焦虑、恐惧、烦躁、抑郁等心理问题，针对性实施心理护理，消除患者紧张情绪，让患者保证充足睡眠，提高患者手术耐受力。2.3.5 新入院患者：有效的护患沟通是建立在良好印象的关键，护士长通过交谈，了解责任护士对患者入院宣教，制度介绍情况，对护理服务的初始印象怎样，并从中掌握患者的护理要求。

2.3.6情绪不稳定患者：如何保障住院病人安全是医院的首要任务，病人住院期间跳楼，自杀的现象屡屡发生，护士是接触患者时间最多的人，对心理护理活动细微变化，如能及时察觉并予疏导，在一定程度上可避免悲剧的发生，护士长通过查房对科室内治疗效果不佳，晚期癌症，给予真诚关怀，接纳患者不满，找出情况不稳定的原因，与家属充分沟通，让家人，同事，社会给予关注。

2.3.7次日入院患者：宣教出院指导，征求病友对护理工作的意见与建议，发放满意度调查表，对工作中存在的不足采取改进措施。

3 结果

实施护士长晚查房后病区的满意度较前大幅度提升，实现了护理零投诉。

4 讨论

4.1 实施护士长晚查房［2]，充分了解夜间科室动态，指导工作阅历较浅的护士做好危重患者护理抢救工作，必要时组织人力，物力参与抢救治疗，辅助解决护理工作中存在的疑难问题（如静脉穿刺困难，突发病情判断等）对提高危重患者抢救成功率起到了积极保障作用。

4.2 护士长夜晚查房，由于晚上随时可能检查，有利增强值班护士的责任心，提高自觉性，使护士能够始终如一的严格执行操作规范，避免存在不必要的侥幸心理，减少因思想松懈所致的工作失职，确保夜间的护理质量［3]。

4.3提高科室护理文书书写质量，保证了护理安全，通过及时的质量监督，提高护士对护理文书重要性的进一步认识和法律意识，消除隐患，杜绝差错，从而保证了护理质量。

4.4增强了护理人员的责任心，护士长晚查房后，护士经常巡视病房，了解病人的各种生理需要及心理需要，能够及时发现病人的病情演变情况，为医生的诊断和治疗，提供了可靠的资料受到医生的尊重。为全面掌握术后的病人的情况，护士会主动与医生沟通，密切了医护关系，提高了医生的对护理工作的满意度。

4.5对护生起到了言行示教的作用，临床教学是护理营造的职责之一，培养一名合格的护士，不仅仅体现使其具有熟练的操作技能，更重要是良好的职业道德，通过护士长晚查房，护生耳濡目染，一位护士长者对病人关心的工作作风，同时激发年轻护生对护理事业的职业认同感［4]，帮助她们树立脚踏实地，干一行，爱一行的理念，使其成长一名合格的护士。

4.6有利于护士长科学管理水平提高，护士长通过查房5，能掌握病区病人的基本情况，便于合理排班，合理安排护理人力资源，使病区护理工作有序进行。通过查房，可以及时发现工作中存在一些细节问题，并利用科学的精神，认真地态度，完善服务流程，不断提高自身科学管理水平［5]。

参考文献

［1］ 盛海琴,盛丽影,陈玉荣. 护理查房促进护理质量的提高［J]黑龙江医学 2010, (02) .

［2] 丁小容,邓小梅,罗捷,孙咏梅,彭卫群. 科室三级护理查房模式在临床中的应用［J]护理管理杂志 2010，（03）.

［3]丁小容，邓小梅等，科室三级护理查房模式在临床中的应用［J]护管理杂志2010，（02）.

［4]朱社宁，李伟兰，陈丽莲等，产科开展三级护理查房模式的效果评价（J）海南医学院学报2011，（02）.

篇5：医院护理查房记录

护理业务查房

内 科

2021年07月21日

护理业务查房

篇6：护理教学查房记录

一、查房时间：2011年10月18日

二、查房地点：护士办公室

三、主持人：李亚军 黎妍

四、参加人员：李亚军 黎妍 谢敏 杨艳梅 郭欣 陈懿 陈林磊 李碧霞 林炽冬 贤广兰

阳玲

五、题目：先兆流产保胎病人的护理

六、查房的目的：通过这次查房，熟悉先兆流产的定义，掌握该病的病因，临床表现，重点掌握护理要点及使用硫酸镁的注意事项。

七、病人资料（黎妍汇报）：

51床，刘丽花，女，39岁。因孕15周，发现阴道流血1+小时，以“①G3P1孕15周宫内单活胎先兆流产②胎盘底置状态。”于2011年-10-13收入我院产科。孕妇平素月经规律，末次月经2011-07-01，预产期2012-04-08.入院检查：T36.9℃P:84次/分R：20次/分BP115/57mmHgWt:66.0kg。心肺听诊无异常，腹部局部膨隆，双下肢无水肿。专科检查：宫底脐下一指，胎心率140次/分、率齐，无明显宫缩，阴道有少许活动性流血，卫生巾及内裤均湿透，未内诊。孕妇平素身体良好，2000年足月顺产1女婴，无产后出血及产褥期感染史，2011孕2+月因“稽留流产”行清宫术一次。

入院后完善检查，严密观察阴道流血及胎心情况，予间苯三酚及滋肾育胎丸保胎治疗。嘱孕妇多卧床休息，合理饮食，加强营养。

八、床边进行体格检查。

九、简要发言及提问记录：

李亚军：各位同学大家好，我们今天很荣幸有护理部的刘玲中老师参加我们的护理查房。今天查房的事51床刘丽花，先兆流产。今天我们主要学习先兆流产的定义、临床表现、病因。重点掌握先兆流产的护理和硫酸镁使用的注意事项。首先说说什么是先兆流产？

杨艳梅：先兆流产就是妊娠28周前，出现少量阴道流血常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，宫颈口未扩张。

李亚军：嗯，很好。那先兆流产有什么临床表现？ 谢敏：停经后阴道流血和下腹疼痛。李亚军：先兆流产有什么病因？

黎妍：有遗传基因缺陷多见于染色体数目的异常，其次为染色体结构的异常。另外还有母体方面的因素比如生殖器畸形、内分泌失调。妊娠期腹部手术或创伤，还有一些心理因素。

郭欣：像环境因素也很有关系，比如孕妇接触影响生殖器官疾病的有毒物质。胎盘因素有前置胎盘。

李亚军：两个同学讲的基本是对的。染色体书目异常、染色体结构异常是引起流产的主要原因。心理创伤身体创伤都会造成流产。那这个病人该怎么护理？ 黎妍：教会病人数胎动，自行监测胎儿在宫内的情况。李亚军：对，同学们知道怎样教孕妇数胎动吗？

黎妍：每日三次，每次一小时。每次胎动次数相加乘以4为12小时胎动不应少于10次。李亚军：很好！

谢敏：要绝对卧床休息，告之绝对卧床的重要性，并协助完成生活护理。建议合理饮食，加强营养，防止发生贫血。增强机体抵抗力。加强会阴护理每日两次会阴擦洗预防感染。观察阴道流血量及腹痛的情况若妊娠不能继续，应立即通知医生。

李亚军：要卧床休息，以左侧卧位为宜，环境要安静，湿度要适宜，避免声光侧刺激。说到合理的饮食，那针对这样的病人阳玲你说我们应该怎样进行健康教育呢？

阳玲：告诉病人多食高蛋白、高纤维素、易消化的的食物。

李亚军：嗯，高纤维饮食保持大便通畅，如果不得已要是用泻药的话，要在医生的指导下使用。还有其他护理措施吗？

陈林磊：要给予心理安慰。

李碧霞：瞩病人按时吃药，如有阴道流血要及时告诉我们，要控制情绪防止过度紧张。李亚军：很好，心理护理很重要，孕妇在2000年顺产一活女婴，2011年又因稽留流产行清宫术，年龄39岁已属于高龄产妇，所以我们要告知其家属多给予病人安慰，多陪伴。让病人保持好的心态，我们护理人员也要多多给予关心，让病人在住院期间也能感受到家的温暖。还有吗？

贤广兰：使用硫酸镁抑制宫缩，检测体温，定期检查血常规。

李亚军：讲的很好啊，说到使用硫酸镁，临床上常用25%的硫酸镁静滴抑制宫缩。那么使用硫酸镁的指针有那些呢？

杨艳梅：①膝反射是否存在；②呼吸每分钟不小于16次；③尿量每24小时不少于600lml.林炽冬：在使用硫酸镁过程中，由于该药的治疗量与中毒量相接近。故我们要多观察、多巡视，要控制滴数，以每小时1～2g为宜必要时检测血镁浓度。

李亚军：硫酸镁使用之前首先要查膝反射是否存在，在硫酸镁中毒时首先表现出来的就是膝反射消失。刚才艳梅所说的指针如果少于正常时，我们可以认为硫酸镁中毒，发生中毒的话我们最常用什么药来解毒？

阳玲、杨艳梅、李碧霞：10%的葡萄糖酸钙。

李亚军：是的。最常用的解救剂是10%葡萄糖酸钙10ml加10%葡萄糖10ml缓慢静推。大家回答的都很全面，很好。还有什么疑问没有？

贤广兰：如果我们滴注硫酸镁后孕妇的腹痛还未缓解那我们该怎么办呢？

李亚军：那就是有可能从先兆流产发展成难免流产了。我们必须马上通知医生，立即终止妊娠。

十、总结

李亚军：通过查房，各位基本上掌握了关于先兆流产的的常规护理。本个案不仅涉及了先兆流产的观察及护理，还有使用硫酸镁是我们应该注意的事项。在今后我们还是要不断努力，加强业务学习，多参阅文献报道，提高个人的专业能力。下面有护士长讲话。

护士长：刚才大家都说的很好。但是有一点我还是要反复强调，有效的查对很重要。护理差错中最常见的就是发错药，在发药的期间有些人不管你喊谁的名字她都会应你。所以在发药的时候有效的查对是什么呢？现对床头牌，然后再喊病人的名字比如3床张三，再给他之时在问他的姓名。平时你在查药或者在做治疗，有疑问一定要问清楚，再实施，我们就是来学习的，不懂就要问。我们的同学在每个可是都只是学习四个星期，四个星期不可能让你一下子就掌握了全科的疾病，那我们应该怎样学呢？在你的班上遇到什么病例你就重点学那个病例，让理论与实际相结合，在临床所看的和书本上的相结合这样学起来就更轻松，更便于记忆。我要说的就这么多。谢谢！

李亚军：请刘老师在进行指导。刘老师：看了你们刚才的查房我还是发现了一些问题①同学汇报病情显得生疏，在查房之前老师都会通知各个学生，所以同学们必须针对病例对病情有一定的了解，还要有一定的准备。②在床边进行查体时接触病人前后没有洗手，大家知道通过护理人员的手很容易发生交叉感染，为了防止院内感染,在接触病人前后都必须洗手，一定要养成这个习惯，这可以说是保护病人也可以说是保护自己。③整个查房过程可以更活跃，有什么想法和疑问都可以提出来，这样才能学的更多。

李亚军：谢谢护士长和刘老师的指导，希望我们都能受益。本次查房到此结束。

记录者：

护士长审阅： 记录时间：审核时间：年 月年 月

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