第一篇：查房记录普外科范文
骨伤科、颅脑外科查房记录
时 间：2009年3月12日
参加人员：全体骨伤科、颅脑外科医护人员 主 持 人：季科长
地 址：骨伤科、颅脑外科医生办公室 发 言
一、住院号7199，男，49岁，因高血压脑溢血，蛛网膜下腔出血46.72ml，在颅脑外科行多靶点血肿穿刺引流术+脑室全穿刺引流术后。患者目前处于浅昏迷状态，反复继发性出血，体温持续升高不下，已行气管切开，心电监护、血氧监测、吸氧。体查T38.8℃，P118次/分，R32次/分，BP117/77mmHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，血常规WBC10.7×109/L，N0.79，Blu11.88mmol/L，BuN20.74mmol/L，UA396mmol/L，Cr164ml/min，TBL23.24，TG2.14mmol/L，HDL-C0.6 mmol/L，LDL-C3.30 mmol/L，CO2CP21.58 mmol/L，LDH3361u/L，CK1081u/L，K+4.43mmol/L，Na+152.07mmol/L，CL111.18mmol/L，医嘱予以甘油果糖250ml，静滴一天两次，速尿20mg，静推一天四次，降颅压，左氧氟沙星0.2静滴一天两次，头孢曲松2.0，静滴一天一次防治感染。泮托拉唑40mg，静滴一天两次制酸护胃，卡托普利25mg，尼群地平10mg，胃管注入Q8h控制血压，氨溴素15mg，静滴一天两次，祛氮，化痰。氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，静滴，降低脑细胞代谢，改善脑缺氧状态。应用三磷酸胞苷二钠营养神经，氨基酸脂肪乳静脉营养支持。
1、目前患者病危，需严密观察病情，防治脑水肿、降颅压治疗，保持呼吸道通畅，低温冬眠疗法，应用神经营养药，防止并发症：肺部、颅脑感染，肾功能损害等，消化性溃疡出血及水电解质，酸碱平衡失调。保证患者营养，早期以预防颅脑、肺部和尿路感染为主，晚期以保证营养供应，防止压疮和加强功能训练后期的康复治疗。
2、患者持续体温在38.5℃左右，持续不退，应考虑发热原因：感染性、中枢性、吸收热还是脱水引起的发热。患者血象高，目前感染性发热可能性大，宜用广谱，足量抗生素治疗。因肾功能差，宜采用对肾无损害，在肺组织、脑组织及尿道浓度高的三代头孢或四代头孢，氟喹诺酮药不宜应用，应其对颅脑外伤手术患者有引起癫闲的可能，宜马上停用。
3、脑出血后继发出血，患者应注意保肝治疗，改善凝血状态，大剂量应用抗纤维蛋白溶解剂， EACA12g加入5%GS 500ml静滴，每12小时一次，或PAMBA400-800mg静滴，本品具有很强的抗血纤维蛋白溶解能力，适于预防再出血。同时应注意防止颅内压降得过低，因过低可诱发再出血。
4、根据卫生部有关规定，供全身静脉用的抗菌药物不得用于局部冲洗。庆大霉素注射液不得用于雾化吸入、冲洗等用途。尿管导尿患者冲洗膀胱使用生理盐水即可，局部应用供全身静脉给药的抗生素，不仅使细菌易产生耐药性，同时不良反应亦增加。
5、昏迷伴高热病人，可采用人工冬眠疗法，可降低高颅压和脑代谢率，增加脑组织对缺氧的耐受力，用药过程中应注意生命体征监测，如血压偏低，呼吸抑制应马上停用。同时应用酒精醇浴，采用冰袋冰帽，降低局部体温。中药清开灵注射液，醒脑静注射液辅助治疗，可提高疗效。
6、减少误吸，做好鼻饲护理，防止吸入性肺炎。
7、高血糖，选用普通胰岛素控制血糖，不用中效长效胰岛素，以防止低血糖发生，同时不用口服降糖药，因影响肝肾。
8、上氧，保持SaO2＞95%。
9、防治急性肾功能衰竭。
10、注意水电解质、酸碱平衡的治疗。
11、营养、支持治疗，应用神经营养药，促使受损神经元恢复的可能。
12、中医药白虎汤，水蛭在患者清醒后可适当应用。
二、住院号7251，应用抗感染药物，头孢曲松、克林霉素时，克林霉素静滴后再静滴头孢曲松，用药先后顺序错误。头孢曲松为繁殖期杀菌药，克林霉素为速效抑菌药，在用药顺序上宜先用头孢曲松2小时后再用克林霉素，这样药物之间干扰拮抗作用可避免，疗效增强。
三、住院号6961，维生素C与胰岛素同瓶静滴，维C与胰岛素存在配伍禁忌，因维生素C烯醇结构易去氢与胰岛素发生氧化还原反应，二者不宜同用。
临床药学室
二OO九年四月九日整理
第二篇：普外科护理查房专题报道
9月26日下午3点30分，交大一附院护理部组织的护理教学查房在普外科举行，由廖春艳老师主持，继教组老师辛华、李源、神外ICU护士长赵欣及10余名实习生参加。
此次查房的主要目的是了解甲亢基本知识，掌握甲亢术前、术后护理及并发症的处理。 小讲课同学结合实际病例，通过共同学习，启发式提问，引导护生逐步深入了解甲亢的发病原因、临床表现、治疗及护理要点。查房同学通过对病人的查体向大家介绍了病人的情况，并且详细讲解了病人自入院以来的病情变化。然后运用护理程序为病人制定了相应的护理方案。尤其是对术后并发症作了详细指导。查房过程中大家积极互动，收到了良好的效果。
查房完毕，继教组老师李源进行总结，对此次查房给予了充分的肯定，并对查房过程中存在的问题给出了独到的见解，让大家获益良多。
第三篇：外科护理查房
时间：xxx年xx月xx日 15:30 地点：外科
内容：腹股沟斜疝病人的护理 主持人：护士长xxx 参加人员：xxx 护士长xxx：各位同事大家下午好，今天我们查房内容是腹股沟斜疝病人的护理，目的是要掌握腹股沟斜疝病人的护理常规、健康宣教、出院指导，其次要了解腹股沟斜疝的病因、临床表现、治疗措施。下面请责任护士xx介绍病情。
图片
责任护士xx作病情介绍
患者xxx，男，xx岁，因"发现右侧腹股沟可复性肿块6+月。"于xxx年xx月xx日10时33分入院。患者于6+月前无意中发现右侧腹股沟约拇指尖大小肿块，质软，活动可，站立、活动及负重时肿块易脱出，平卧休息时肿块消失，无发热、疼痛;无恶心、呕吐;无尿频、尿急、尿痛及血尿，未正规治疗，今为明确治疗，故就诊于我院，以"右侧腹股沟斜疝"收入院。病来精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显增减。体格检查：T36.6℃，P78次/分，R20次/分，BP：124/78mmHg;自动体位，步入病房。会阴部皮肤完整，未见淤血、瘀斑，右侧腹股沟可扪及约4×3cm肿块，
下端可未入阴囊，可触及肠蠕动感，可用手还纳回腹腔，双侧睾丸位于阴囊底，约2.2×2.0cm大小。初步诊断：右侧腹股沟斜疝?直疝?于12月12日进行手术。
图片
管床护士为患者体格检查
护士长xxx：患者存在的护理问题有哪些? xx护士回答: 术前
1.术前睡眠形态紊乱：与环境陌生有关。 2.焦虑：与病程时间长、担心疾病预后有关。 3.知识缺发;;缺乏有关术前准备知识。 术后：
1.有排尿困难的可能 2.疼痛：与手术切口有关 3.有阴囊水肿及感染的危险
4.自我形象紊乱：与排便、排尿方式改变有关 5.知识缺发：缺乏预防腹内压升高的知识 护士长xxx 患者术前的一般护理措施有哪些? xx护士回答：
1.心理护理; 告知病人戒烟，防止受凉，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物。巨大疝者，应劝其卧床休息，离床活动时，用手压住内环。
2.消除致腹内压升高的因素 了解并观察患者有无咳嗽、腹胀、便秘及排尿困难等可能引起腹内压增高的情况，指导并采取措施帮助患者减少这些情况的发生。
3.病情观察 密切观察患者病情，突出的疝是否可以回纳，有无腹痛，是否发生嵌顿和绞窄。
4.活动和休息 术前避免剧烈活动或增加腹内压的活动，如较严重，可多平躺休息或床上活动。
5.肠道准备 术前一日晚给予甘油灌肠剂110ml灌肠，了解排便情况。术前一日进清淡饮食，术前禁食10小时，禁水4-6小时。
6.术前放置尿管 避免术中损伤膀胱，术前指导患者进行床上排尿训练，避免术后出现尿潴留
护士长高茹英：患者术后的护理措施是什么? xx护士回答：
1.体位：术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节屈曲，以减轻腹壁张力和切口疼痛，第2日可改为半卧位，3-6日可离床活动;但年老体弱、复发疝、绞窄疝、巨大疝者，卧床时间可延长至术后10日。
2.饮食：疝修补手术，一般术后6-12小时可进流质，第2日进软食或普食;肠切除手术，一般需禁饮食2-3日，待肠蠕动恢复后，开始进流质饮食。
3.切口护理：注意切口有无渗血，敷料有无污染，必要时给
予更换;使用“丁”字带托起或用小枕垫起阴囊，可避免阴囊内积血，减轻阴囊肿胀;指导病人咳嗽时用手按压切口，以减轻切口疼痛。
4.预防复发：预防和处理引起腹内压增高的因素，如注意保暖，防止受凉和咳嗽;及时处理术后尿潴留、排尿困难或便秘;告知病人进食有营养、富含纤维素的食物，术后3个月内避免重体力劳动。 5.观察并发症
(1)切口感染：注意有无发热、切口红肿、疼痛等感染征象，尤其是绞窄疝手术后。
(2)膀胱损伤：观察有无血尿、尿外渗及感染表现。 护士长xxx：患者的健康教育及出院指导有哪些? xx护师回答： 健康教育
加强患者及家属对腹股沟疾病的认识，同时积极治疗易引起腹股沟疾病的原有疾病如慢性咳嗽、便秘、排尿困难等，减少此类疾病的发生。加强营养，增强体质，调整饮食，保持大便通畅。注意休息，手术后3个月内避免剧烈活动，避免重体力劳动。自行观察，定期随访，早发现早治疗。
出院指导
1、出院后注意适当休息，逐渐增加活动量，3个月内避免参
加重体力劳动或提举重物。
2、改变不良的生活习惯，培养健康的生活方式。戒烟，多饮水，多吃蔬菜等粗纤维食物，养成定时排便的习惯，保持排便通畅，防止便秘发生。
3、积极预防和治疗相关疾病，如肺部疾患，前列腺肥大等。
4、注意避免腹内压升高的因素，如剧烈咳嗽、用力排便、提取重物等。
5、遵医嘱按时服药，定期复查。
6、若疝复发，应及早治疗。
图片
护士在讨论护理措施
护士长xxx总结:今天的护理查房大家发言很积极，也学巩固了此类病种的相关知识，让我们每一个护理人员进一步掌握腹股沟疝的护理常规、健康宣教及出院指导，能更好的指导我们的临床护理工作，提升我们的护理服务水平，更好的为患者服务。
第四篇：神经外科护理查房
时间：2013年4月18日16:00
地点：护士办公室
主持人：唐婧(护士长)
记录人：李青
查房主题：教学查房
(一)病史介绍： 32床 张贻旺 男 71岁，患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏。查：T36.5℃P122次/分R27次/分，呈急性病容，被动体位，口耳，鼻腔无出血，颈软，无抵抗力感、气管切开，胸廓形态正常，双肺可闻湿罗音，Glasgow评分为6分，四肢肌力检查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均为阴性;入院诊断：①高血压脑出血、②气管切开术后、③肺部感染。4月3日实验室培养：白细胞13.55×10--9/L，血红蛋白87g/L，红细胞3.0× 1012/L，药敏结果：铜绿假单孢菌阳性。
(二)药物处理：
抗炎：甲磺丙左氧氟沙星
护脑：醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠
化痰：盐酸氨溴索葡萄糖
扩容：低分子右旋糖酐
营养针剂：脂肪乳、脂溶性维生素
(三)护理诊断、目标、措施、评价
P1：脑组织灌注量不足与颅内出血使脑血灌注减少，脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。
目标：
1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。
2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。
措施：
1、卧床休息，抬高床头15—30度，保持呼吸道通畅，保持病房安静。
2、监测神志，瞳孔，血压，脉搏，呼吸，出现病情变化及时报告医生，并协助处理。
3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。
4、遵医嘱及时，准确留取各种检验标本。
评价：病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。
P2：清理呼吸道低效于气管切开，意识障碍不能自行排痰有关。
目标：
1、病人无喉部痰鸣音。
2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。
措施：
1、保持病房清洁，维持室温18-22度，湿度50%--60%，避免空气干燥。
2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。
3、每4小时监测体温一次。
4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次洗痰时间不超过15秒，防止脑缺氧。
5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次，气道湿化，或雾化吸入每4-8小时一次，必要时气道冲洗，以湿化痰液。
P3：营养失调低于机体需要量，与浅昏迷、意识不清醒有关。
目标：
1、病人无营养不良症状。
2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。措施：
1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。
2、静脉输液滴注营养物质进入体内。
P4:有皮肤受损可能与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。
目标：病人无皮肤损伤。
措施：
1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。
2、定时协助病人改变体位，并按摩骨隆突部。
3、及时更换汗湿、尿湿的衣被，并及时抹洗局部。
4、勤剪指甲，防止自伤。
5、加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。
评价:病人无皮肤损伤。
P5：自理缺陷与卧床、活动限制，瘫痪有关。
目标：
1、病人卧床期间的生活需要得到满足。
2、病人舒适，无口腔炎、坠床、褥疮等发生。
措施：
1、做好病人日常生活护理。
2、意识障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。
3、及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。
评价：病人卧床期间的生活需要得到满足，无存在发生并发症的危险因素。 P6躯体移动障碍与意识障碍，不能有目的移动躯体，肢体瘫痪，躯体移动受限有关。
目标：
1、病人生活需要得到满足。
2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。
措施：
1、保持病人舒适体位。
2、翻身拍背，每2小时1次。
3、做好生活护理。口腔护理每天2次，定时喂食，大小便后及时清洁肛周及会阴。
4、保持肢体功能位，并行肢体按摩，每天3次。
评价：病人在住院期间未发生褥疮、肺不张，病人卧床期间的生活需要得到满足。
P7焦虑与担心疾病预后有关。
目标：患者家属焦虑减轻或消失
措施：
1、告知有关疾病知识，多与病人及家属沟通，行心理护理。
2、做好病人的生活护理。
评价：患者家属情绪稳定。
P8:潜在并发症
1、有发生脑疝的危险。
2、有发生中枢性高热的危险。
3、误吸。
4、水电解质絮乱。
5、肺部感染。
6、肢体萎缩。
目标：
1、病人住院期间未发生脑疝或高热。
2、患者脑疝或高热被及时发现处理。
3、病人住院期间未发生误吸。
4、病人的水电解质平衡。
5、病人住院期间没有发生肺部感染。
6、病人肢体未关节畸形肌肉萎缩。
措施：
1、保持呼吸道通畅，避免用力大便或剧烈咳嗽。
2、避免癫痫发作，遵医嘱按时按量服用抗癫痫药物。
3、加强对颅内压增高症状的观察：如有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安和意识状态的改变。
4、凡体温大于39度以上，应给予物理降温，以降低头部耗氧，减轻脑水肿。
5、对护士进行防范患者误吸的专项培训及能力管理。
6、及时给患者补充所需的液体、脱水降颅压。
7、做好病房的清洁以及自身的清洁。
8、加强气管切开、口腔、洗痰的护理。
9、呼吸机管道管理消毒好。
10、合理运用抗生素。
11、每天进行按摩及活动关节。
评价： 患者目前生命体征平稳，未发生脑疝。
患者目前未发生误吸。
患者的水电解质保持平衡。
患者住院期间未发生肺部感染。
患者的肢体未发生萎缩。
第五篇：心胸外科教学查房病历
程梅华46岁，已婚，汉族车祸致全身多处疼痛3 小时。(入院时间：20171008)
患者3小时前因车祸致全身多处疼痛，以左胸背部、右腹部、右髂部及右手尺侧疼明显，呈持续性，自述当时无昏迷，略感头晕，无恶心呕吐，稍感胸闷气闭持续约20 分钟后好转，无畏寒发热，无咳嗽咯血，“120”送至我院急诊就诊，查“胸部三维CT 示左侧第2-11肋骨骨折，右肺上时及左肺下叶纤维增殖灶，左肺上叶不张，左侧胸膜肥厚。患者既往有肺结核病史10年，已治愈，否认有传染病接触史，无烟酒嗜好，否认既往有手术外伤史。入院查体：T36.8℃，P7 次分，91/66mmHg， R19次/分，NRS 评分1分，神志清，精神软，急性痛苦貌，头部未见明显异常，颈托固定在位，左腹部压痛明显，可及骨擦感，挤压征阳性，左肺呼吸音稍弱。心脏听诊无殊，心率73次/分，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾助下触及，骨盆挤压征阳，四肢活动无殊，右手尺侧稍肿胀。辅助检查：腰推维CT示:腰椎未见明显骨折征象，腰椎少量骨折增生，附见左侧髂骨及左侧第11肋骨骨折。头颅CT 末见明显异常。骨盐平片本见骨折征象，建议CT 三维检查。颈2椎弓可疑透亮线，建议MRI 检查。”
初步诊断：1多发性肋骨骨折 2.左侧髂骨骨折 3.全身多处软组织挫伤
鉴别诊断：患者有明确外伤病史，结合查体及影像学检查，诊断明确。 入院后完善相关检查：血常规+血型(20171008):白细胞 20.18 ↑ *10~9/L，中性粒细胞百分比 88.8 ↑ %，中性粒细胞计数 17.92 ↑ 10^9/L，ABO血型 B型，RH血型阳性，Bs(空腹)+肝功常规 +心肌酶谱常规检查(20171008):谷草转氨酶 116 ↑ U/L，肌酸激酶 1073 ↑ U/L，肌酸激酶同工酶 28 ↑ U/L，乳酸脱氢酶 428 ↑ U/L，α-羟丁酸脱氢酶 239 ↑ U/L，空腹血糖 7.29 ↑mmol/L，尿常规套餐(20171009):蛋白质 2+ ↑，隐血 3+ ↑，酮体 1+ ↑，红细胞 11389.80 ↑ 10^12/L，白细胞 210.00 ↑个/uL，管型 4.21 ↑ /uL，细菌 152.80 ↑ /uL，RBC(高倍视野) 2050.2 ↑ /HP，管型(低倍视野) 12.21 ↑ /LP，尿异型红细胞 57.40 ↑，镜检红细胞 3+ ↑ /HP，镜检白细胞 1+ ↑ /HP，腹部彩超(20171009)：目前肝、胆、脾、胰、双肾未见明显外伤性改变，磁共振颈椎平扫(20171010)颈椎退行性改变，右手正斜位(20171009)：右手第5掌骨基底部骨折。骨盆三维重建(20171009)：左侧髂骨(累及骶髂关节面)、左侧髋臼前柱、左侧耻骨上、下支、骶5椎体骨折，建议复查。
查房小结：带教老师指出:汇报病史时次序欠佳，应先突出重点，头部查体时应未用手触诊，肺部听诊顺序欠缺,肺部听诊应健侧后患侧，问诊方式欠缺，查体结束后未向病人致谢。同学提出：汇报病史时口头言语较多，准备不够充分。 带教老师提问：1.患者气胸伴皮下气肿时触诊的体征?
2..气胸时胸腔穿刺部位在哪、穿刺部位肋间隙如何寻找? 3..血气胸时胸腔闭式引流的位置，拔管时间? 4.胸腔内为何能抽出不凝血?
同学回答：1.触诊时可及捻发感。(回答正确)
2.气胸穿刺部位前胸壁锁骨中线与第二肋隙，根据胸骨角可确定第二肋间隙。(回答正确)
3.血气胸胸腔闭式引流部位位于腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙，拔管时间：可根据引流液多少而定，引流液小于50ml时可拔管，具体各医院亦有所区别。(回答不完全正确) 4.(1)胸膜有纤溶的作用，可以抗凝
原因(2)胸腔内心脏跳动、肺的呼吸运动均使胸膜处于运动状态，使积血也在不停的运动，不利于凝血。
建议尽早确定教学查房的病种，以便通知同学们提前复习相关病种内容，以提高同学对该病的认识。