万荣县新农合管理

2024-04-23

万荣县新农合管理（共6篇）

篇1：万荣县新农合管理

新农合管理现状

在3月17日召开的全国基层卫生和新农合工作会议上，新农合经办管理体系再次成为关注的热点。2010年，覆盖8亿多农村人口的新型农村合作医疗参合率稳定在90%以上，年人均筹资水平达到155元，基金总规模超过2000亿元。但是，在新农合高歌猛进的背后，其监管体系的不足依然让人心忧。

基金管理面临挑战

2010年，审计署对45个县（市、区）的新农合运行情况进行的审计调查表明，虽然整体状况稳定，但仍有5个县的政府有关部门被审出挪用新农合基金2738万元，6个县的新农合经办机构虚报参合人数4925人，11名责任人被处理。卫生系统工作人员和新农合经办人员合谋套取新农合资金的行为也时见报道。

据卫生部卫生发展研究中心专家分析，这些问题之所以会出现，一是个别地方政府相关部门和经办机构执行财经纪律意识不强；二是少数经办机构日常工作管理薄弱，职责履行不到位，对补偿报销审核把关不严；三是乡镇卫生院的医疗服务行为缺乏有效监督和责任追究，医患之间缺少必要的制约机制。

在全国基层卫生和新农合工作会议上，卫生部党组书记、副部长张茅直言不讳地说，这些事件虽属个别现象，但影响极坏。各地必须高度重视，引以为戒。对于出现违规行为的经办机构和定点医疗机构，要采取通报批评、取消定点资格等措施给予处罚，相关责任人要依法依规严肃处理；对于违法行为，要移交司法机关处理，绝不姑息。

记者了解到，卫生部即将出台规范新农合基金运行的相关文件，而酝酿已久的新农合管理条例也已报送至有关部门。管好新农合被明确是县级卫生行政部门的首要任务，一旦发现问题，就必须对相关部门和个人进行问责。为避免监管漏洞，卫生部还要求各地探索实行县级经办机构向乡镇派驻经办审核人员的做法，加强基层监管力量。完善管理还需助力

新农合基金监管的不足经过媒体“放大”，让一些地方的卫生行政官员颇感压力。“有的部门借机指责卫生部门管理新农合不合适。”一位中部省份的卫生厅厅长抱怨说。他总是带着记录有新农合运行数据的笔记本，以便随时应付相关指责和辩论。

在这位厅长所在的省会城市，新农合甚至被强行要求划出一部分交由其他部门尝试管理。而在天津等地，新农合已经完全交由社保部门管理，除了城乡一体化的大背景之外，新农合原有经办体系能力遭到质疑亦是原因之一。

据统计，目前每名新农合经办管理人员需要服务约2万参合人口，和8年前新农合初创时相比，新农合监管力量薄弱的问题依然没有得到根本解决。特别是随着门诊统筹和支付方式改革的推进，监管难度进一步加大，管理能力和服务效率都亟待提高。这些都需要依靠地方政府在财政和编制方面的配合才会有所改善。

在全国基层卫生和新农合工作会议上，当安徽省卫生厅负责人介绍该省为新农合管理经办机构解决了数百个人员编制时，赢得了台下众多卫生厅局长们一片热烈的掌声。

在会议上，卫生部部长陈竺也再三表示，新农合制度运行8年来的经验充分表明，卫生部门统筹管理医疗服务和医疗保障具有明显的优越性，它既能够为基金的安全性负责，又能够兼顾效率。“探索一体化的城乡医疗保障制度不能是简单的管理体制上的整合，而应以实现公众利益最大化为根本目的。”

卫生部新农合研究中心专家表示，针对目前人员编制和经费不足的现状，更先进的技术管理手段显得尤为重要。

2011年，卫生部将把新农合国家级信息平台建设作为卫生信息化建设的首要任务，各地亦将省级新农合信息平台建设和县级新农合信息网络建设列为重点。这项工作完成后，新农合将实现“监管队伍建到乡，管理网络连到村，IC信息卡发到户”，参合农民异地就医和报销便捷的期待也能得到满足。但这项工作对绝大部分地区仍是不小的挑战。

探索新的管理方式

江苏、广东、河南、福建等地，正在探索新农合新的经办管理方式，即委托商业保险机构参与经办新农合业务工作。

商业保险机构参与新农合，大致可分为两种形式。一是基金管理模式。政府向保险公司支付适当的管理费用，保险公司按照政府要求，提供报销、结算、审核等服务。新农合的基

金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金结余转入下一。二是保险合同模式。政府用筹集到的新农合资金为农民投保团体医疗保险。在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参合农民提供医疗保险。新农合的基金透支风险由保险公司承担。

在试点城市之一的广州，采用的是前种基金管理模式。其辖下的区级政府通过公开招标，选择业务能力强、网络广的保险公司签订委托协议书。卫生部门对中标保险公司实施监管，两者共同监督定点医疗机构的医疗行为。2008年，该市有新农合业务的6个区，将新农合业务全部委托商业保险机构经办，经办经费由区财政安排专项资金给付。

2010年年底，卫生部和保监会在广州联合召开了研讨会。对于广州的探索，与会专家给予了高度评价，认为既体现了卫生部门的主导，又实现了新农合的管办分离，缓解了新农合经办人员编制不足的矛盾，同时充分利用专业人员的技术优势，提高了新农合管理效能。其他多个地区也开始试点这一模式。

广东省湛江市则在进行另一种模式的试点。当地政府在建立了城乡一体化医疗保障体系后，委托商业保险公司参与医疗保障体系建设和管理服务，每年从城乡居民医保个人缴费中划转15%购买商业保险，报销额度在2万元以上的费用，均由商业保险公司来理赔。

这一模式的实验引起了争议。支持者认为，在政府不增加投入、老百姓不增加负担的前提下，借助商业保险公司的基金运作，提高了城乡居民医疗保障限额。但也有反对者担心，商业保险运作的方式仍有市场风险，在涉及基本医疗保障的基金管理上，政府还是应该占据主导地位。

篇2：万荣县新农合管理

1、在上级主管部门的领导下，积极宣传贯彻执行农村合作医疗的政策、规定和制度。积极向就诊农民宣传合作医疗相关政策及规定。

2、认真核对就诊患者和合作医疗证是否相符，如人证不符者，扣留其合作医疗证并上报县合管办。

3、认真填写合作医疗证，有义务查对已往合作医疗证帐户基金使用情况，如有错误应及时改正，如有不能解决的问题，立即上报县合管办。

4、一律使用合作医疗专用处方，一式两联，开方字迹要工整、清楚。处方、进药清单、门诊登记表必须单独装订、单独保管、单独建帐。以备审查。

5、严格执行国家、省、市和县物价部门的医疗服务收费标准，统一进药渠道。

6、药品摆放整齐，每种药品标有相应的价签。

7、定期征求参加合作医疗农民的意见和建议，向县合管办报告合作医疗工作的运行情况，提出合理化建议。

8、负责解释处理有关合作医疗中的各种问题。

白沙镇卫生院农合科 2014年2月10日

定点医疗机构合医科主任职责

1、在县合管办及院长的领导下，积极宣传、贯彻执行农村合作医疗的政策、规定和制度，及时传达落实县合管办会议精神和要求。

2、参合农民需要住院治疗的，合医科主任需要核对《合作医疗证》身份证、户口簿、村合管小组介绍信和真实病情后，在入院通知单上签字，同时报告县合管办有关人员核实签字后，方可办理入院手续（急诊患者可先住院后履行手续）

3、定期征求参合农民的意见和建议，向县合管办报告合作医疗工作的运行情况，提出合理化建议。

4、负责解释处理有关合作医疗中的各种问题。

5、负责门诊、住院合作医疗服务中存在的问题的整改、检查和督促工作。

6、定期抽查合作医疗日常工作的管理。

7、严格控制住院指征，每天要带领合医科工作人员对住院患者进行巡视检查，是否有人、证不符，是否有挂床住院的情况，负责对需转诊的合作医疗患者的身份证，转诊指征进行把关，确认无误后在转诊单上签字。

8、及时做好住院病人的初审垫付报销工作，认真准确审核好每张医药费收据，对有问题的收据要说明不可报的原因，并签名或盖章。发现问题及时整改，完成每月住院报销病人的微机录入工作，及时上报县合管办。

新型农村合作医疗定点医院管理制度

1、对农村合作医疗就诊实行“六专”即：专科室、专医生、专处方、专收款、专投药，患者必须持合作医疗证和身份证就医。

2、医生要对病的合作医疗证和身份证认真核对，如发现人证不符者，扣留医疗证不予诊治。

3、严格执行《湖南省新型农村合作医疗补偿基本药物目录》，超出范围另开处方和收据，必须和患者交待自费药品情况。目录内药品备药率和处方使用率要达到100％以上。

4、辅助检查要根据病情确定。报销时必须为县合管办提供特异性辅助检查原件。

5、难以确诊的病患，要及时进行会诊，及时确定治疗方案或出县转诊单。

6、节假日农村合作医疗患者由值班医生负责诊治，保证合医患者随时诊治或住院治疗。

7、需住院患者，由相关科室开住院单，经院长批准，方可办理住院手续。

8、需转院患者由各科主任提出会诊后由主管院长签批办理转院手续，然后嘱患者到县合管办签字。

定点医疗机构工作人员岗位职责

1、院长负责全院合作医疗工作，教育医务工作者自觉遵守农村合作医疗的各项规定和工作制度，对新上岗的医生、药剂、收款人员进行培训。

2、对危重病人的会诊、转诊、转院要逐级审批，需要超金额、超标准用药的必须审批。

3、医生负责对患者诊断治疗，保证热情服务。坚持因病施治，合理用药，使用复写处方及时核对证件，对急危患者超标准用药必须请科主任审批，且经患者签字。

4、药剂人员对医生处方中超标准用药及超金额药品严格把关，严格执行特价部门规定的收费标准。

5、档案室对合作医疗病例单独存放，且要将报销病例与未报销病例分开。

6、医务科对医疗处方、收据必须单独装订、单独保管、单独建帐，按月检查以备审查。

7、对以上责任人必须严格按农村合作医疗定点单位工作制度执行，对违者按规定罚款，造成后果按医院有关规定处理。

定点医疗机构住院部医生工作职责

1、住院患者进入病房，医生应首先询问是否参加了新型农村合作医疗，如果是合作医疗患者且初步诊断为合作医疗报销病种，首诊医生要认真核对人户口簿、合作医疗证，情况属实后让患者（或家属）带入院单、合作医疗证、户口本、身份证到农合科，患者从农合科回来后将签字后的入院单、合作医疗患者住院医费垫付审批表放入病志中，在住院卡片上盖合作医疗专用章。并及时报告科主任。

2、对合作医疗患者要严格按《湖南省新型农村合作医疗补偿基本用药目录》用药，做到合理检查、合理用药、合理施治、合理收费，严格控制住院医疗费用。以减轻患者的经济负担。

3、及时对收住的住院患者进行登记，便于今后查找核对。

4、要及时、准确、完整地书写病志及合作医疗专用复写处方，不夸大病情，不弄虚作假。出院时将《合作医疗患者住院医药费垫付审批表》除报销金额和实报金额外其余项目要认真填写完整。

5、耐心细致的向患者讲解合作医疗就诊报销程序和相关政策规定，为患者提供满意的医疗卫生服务。

6、因病情需要转诊的，要及时向科主任申请，由经治医生填写《合作医疗转诊单》，由合医科主任、主管院长审批签字后，患者（或家属）到县合管办审核后，方可转院。

7、患者出院时及时给患者提供住院病志，由患者本人复印一份。属患者带着病例复印件、处方（用药清单）、收据到合医科审核。

定点医疗机构门诊医生岗位职责

1、在科主任领导下，负责对合作医疗患者的诊疗工作。

2、认真学习合作医疗业务，积极各就诊农民宣传合作医疗相关政策及规定。

3、认真核对就诊患者和《合作医疗证》是否相符，相符后方可使用复写处方开药或治疗，有权拒绝不合理要求。

4、开方清晰准确，门诊家庭账户开药可不受《湖南省新型农村合作医疗补偿基本药品目录》限制。

新型农村合作医疗逐级转诊制度

1、凡参加新型农村合作医疗的人员，必须严格执行逐级转诊制度。

2、参合农民患病后，确需转诊经定点医疗机构按程序审批后方可转诊。

3、定点乡镇医疗机构对需向县级定点医疗机构转诊的参合患者，必须由经治医生开具诊断书，经院长签字、乡镇合管办批准同意后方可转诊，并做好登记备案，4、县级定点医疗机构对需转诊的参合患者，由科主任出具转诊诊断书，本院专家会诊后经院级领导签字后方可转院，并到县合管办审核登记。越级转诊或未出具转诊证明者不予报销医药费用。

5、在异地医院就诊的急诊参合患者或外出因病住院参合患者，急危重患均应在5日内向当地乡镇卫生院报告并履行转诊手续。并只限于二级以上医院住院，补助时须出具户口所在地乡镇卫生院证明后方可享受补助，除此之外原则上不予补助。

6、定点医疗机构对转诊病人要认真负责，严格把关、精心会诊，不得贻误病情，如引发医疗纠纷或医疗事故，责任由定点医疗机构负责。

7、如估计病人途中可能加重病情或死亡，应向病人家属讲明情况，危重病人转院时应派医护人员护送。

8、患者转诊至县级医院时，应将病例摘要随患者转去，患者自转入医院出院时，应将病例摘要随转出医院保存，恢复期可携带诊疗建议出院康复治疗。

新型农村合作医疗费用报销制度

1、县乡两级合管办要成立票据审核小组，由3人组成，主管领导1人，其中1名是有会计员以上职称的财务人员。对每张医药费收据和处方都要严格审核，严格把关，确保统筹资金的合理使用。

2、县合管办每月报销一次医药费，参合农民住院时，由定点医疗机构进行资格审查，出院时由定点医疗机构对补偿金额进行初审，上报县合管办核算，统一报县财政局。报销住院费用的同时携带户口、身份证、合作医疗证、住院病志的复印件、出院小结、住院收据、转院证明等材料办理相关手续。

3、由定点医疗机构进行资格审查，对补偿金额进行初审，合格后上报县合管办，县合管办的专业人员对相关材料进行复审把关，经领导审核同意后上报县财政局审核合格后由县财政局将补偿资金拨付县合管办基金专户，县合管办按照下拨的补偿金额兑现给定点医疗机构。做到银行管钱不管账，县合管办管账不管钱，实现基金收支分离、管用分开、封闭运行。

4、县合管办在审核诊疗项目和费用账目同时，如发现定点医疗机构有违反新型农村合作医疗制度相关规定情况，不予核销，已发生费用由定点医疗机构承担。

5、报销标准：凡是参合农民患有各县规定的常见病、多发病在定点医院住院治疗，可享受住院补助（需到省、市医院治疗的，要到县合管办办理转诊手续）。每个参加合作医疗的农民家庭门诊药费最多只能核销家庭帐户中资金额度。

6、要严格执行集体审核制度，严格执行审批手续和审批权限，出现弄虚作假和鱼目混珠现象，要追究相关人员责任。

新型农村合作医疗财务管理制度

1、新型农村合作医疗定点医疗机构应有财务人员负责财务工作，以确保基金使用的安全性、连续性。

2、新型农村合作医疗基金筹集与支付，要设有专人专账专项管理，做到专款专用，建立健全财务收支账目，并执行财务管理制度。

3、财务账目要做到日清月结，各种凭证要装订成册、归档有序，并严格按照《会计法》、《现金管理条例》必得会计监督职责。

4、财务人员要按规定做好预算、决算，定期向新型农村合作医疗管理办公室报关各种报表，接受财政、审计和新型农村合作医疗管理办公室等部门的监督检查，并按规定向社会公示财务使用情况，接受群众的监督。

5、新型农村合作医疗财务管理人员要熟练掌握有关新型农村合作医疗工作方针、政策和管理办法，要坚持原则、按章办事，严格遵守财经纪律，实行财务监督制度，按规定严格审核，不徇私情，对不符合报销规定的，一律不予支付。

6、各定点医疗机构要实行逐级申请审批报销，并将当月发生的财务收支执行情况以报表形式向新型农村合作医疗管理办公室报告。

新型农村合作医疗稽核制度

1、认真学习《新宁县新型农村合作医疗制度管理办法》，熟悉掌握合作医疗政策和各项规定，对合作医疗的管理、审核、支付等工作环节进行监督，对用范围、支付范围、支付标准，逐级转诊者等诸方面进行认真检查，对违反工作程序和工作纪律的现象提出质询和处理意见，并及时向领导汇报。

2、随时和医疗机构保持联系，了解和掌握患者的病情、治疗过程和用药范围，主动和患者主治医师接触，如发现医生开大方、花方、人情方等行为，严格按照《协议书》规定处理。

3、建立合作医疗工作稽核档案，建立和完善县、乡、村三级稽核网络，保证新型农村合作医疗工作健康发展。

4、采取各种措施和手段，确定患者身份，对故意弄虚作假、冒名顶替的患者，立即移交司法机关处理。

新型农村合作医疗档案票据证件管理制度

1、新型农村合作医疗档案、票据、证件是记载农民参加新型农村合作医疗情况的基础数据，是反映农民就诊情况、医疗消费情况、报销金额的主要凭证，也是开展新型农村合作医疗试点工作评估的主要依据，为健康有序地开展新型农村合作医疗工作，科学制定相关政策，具有重要意义，全市各定点医疗机构要认真按本制度执行。

2、全市各定点医疗机构必须由专人负责管理新型农村合作医疗档案资料，要按规定分类、分项、及时准确进行登记，规范化保存，不得有人为丢失损毁现象发生。

3、新型农村合作医疗档案及各种票据属于长期保存资料，在无上级主管部门明确规定前，任何单位和个人不得以任何理由废弃或销毁。

4、各定点医疗机构在为参加新型农村合作医疗患者诊疗过程中，必须使用新型农村合作医疗专用票据，出据合法有效的医疗费收据。

5、新型农村合作医疗门诊处方及各类报表由各定点医疗机构负责保存，住院及外诊患者所有医疗票据由县新型农村合作医疗管理办公室负责保存。

6、各定点医疗机构及相关人员，在登记填写各种证件票据过程中，内容要真实详细，不得擅自涂抹篡改。

7、新型农村合作医疗各种票据由定点医疗机构负责按标准进行核算、装订、上报。需要移交上级部门保存的票据，移交双方要认真核算、清点清楚，准确无误后在规定时间内实施移交。

8、新型农村合作医疗证为参加人员就诊凭证，不允许擅自涂改或转借他人，此证遗失需及时逐级申请补证。

9、参加新型农村合作医疗农民就诊时必须出示新型农村合作医疗证，各定点医疗机构合医科必须对患者身份进行核对，认真填写本次诊疗过程的真实内容。

10、各定点医疗机构主要领导要定期对本单位新型农村合作医疗档案、票据管理、证件填写情况进行检查，新型农村合作医疗管理办公室不定期对各定点医疗机构进行督导检查，发现问题及时处理。

11、对不按本管理制度执行的定点医疗机构及工作人员。根据所造成的后果追究单位领导及相关工作人员责任。

新型农村合作医疗培训管理制度

1、新型农村合作医疗培训要根据卫生事业的发展需要，有计划，有组织的进行，坚持做到人尽其才、才尽其用。

2、农合科负责制定培训计划，组织实施。并负责培训日常管理和培训考核工作。

3、制定培训计划，要目标明确，内容具体，培训方法和步骤清楚，培训时间、地点明确，保证措施得当。

新型农村合作医疗信息报表制度

1、依据《全国新型农村合作医疗基本信息报表（试行）》要求，各县按规定时间报送报表。

2、《新型农村合作医疗基本信息报表》由县合作医疗经办机构上报，填报单位须对所填数据进行准确核实，确认无误后上报。

3、《新型农村合作医疗基本信息报表》分年报表和季报表两类，报表需填表人和审核人签名，并对填报内容实行领导负责制。

新型农村合作医疗信访接待制度

1、依据国务院《信访条例》，卫生行政部门保护信访人的合法权益，做好信访接待工作。

2、对有关新型农村合作医疗信访工作要认真接待，认真处理来信访，倾听人民群众的意见、建议和要求，接受群众监督，努力为人民服务。

3、对信访事项应及时办理，并将办理结果答复信访人，情况复杂的答复时限可适当延长。

新型农村合作医疗廉政建设工作制度

1、定期组织干部认真学习党风廉政教育的有关法律法规，增强新型农村合作医疗廉洁行政的自觉性。

2、认真执行廉政建设责任制规定，并按照领导干部廉政建设的责任范围和责任内容，进行责任考核和责任追究。

3、对于违反国家法律法规及党纪政纪的党员干部要坚决依法查处，秉公办案，不徇私情。

新型农村合作医疗政务公开制度

1、认真贯彻执行《新宁县人民政府政务公开若干实施办法》，增加工作透明度，发挥民主监督和舆论监督作用。

2、实行和设立热线电话。

3、定期向社会公布新型农村合作医疗收支情况和报销情况。

新型农村合作医疗考核奖惩制度

1、坚持“公平、公开、公正、奖估罚劣“的原则，对相关人员建立奖惩机制，以推进新型农村合作医疗制度的实施。

2、对于在实施新型农村合作医疗制度工作中做出贡献和创造性开展工作的各级干部、公务员、医务工作者给予奖励。

3、对于有下列情形的要坚决予以处罚：

（1）对于在工作中因管理不善、责任心不强、给实施新型农村合作医疗制度造成失误或经济损失的，要追究领导者和相关人员责任，并给予相应的党纪或政纪处分。（2）对于在工作中因不负责任、不按政策办事的，要追究当地领导和相关人员责任，并给予党纪或政纪处分。（3）对挪用、侵占和贪污合作医疗资金的工作人员要按有关法律法规追究当事人责任。

（4）对随意抬高药价或收费标准、欺上瞒下、欺骗群众、给建立新型农村合作医疗制度制造阻力或障碍的，限期责令退回非法所得，并按规定追究有关人员的责任。

（5）对于不遵守职业道德、刁难群众、开大方增加群众负担、有意浪费合作医疗资金的，要按比例进行处罚，进行严肃处理。

计算机使用管理制度

为了规范办计算机的使用与管理 ,提高工作效率,使计算机更好的发挥其作用,特制定本制度

一、计算机设备要登记造册，做好固定财产登记，指定使用保管人，各股及乡镇专管员办公室配备的计算机由各股股长及专管员负责安排日常管理。指定中心主机房管理负责人，由其负责全面管理。

二、使用保管人要定期对计算机进行清洁保养，作好防尘、防磁、防震工作。

三、开启计算机时，应先开启显示器、打印机等外设装置，再开启主机；严禁在开启状态下进行显示器、打印机等外设电缆的插接。

四、严禁在计算机前吃饭、吃零食以及把水杯放置在计算机桌上等对电脑损害的行为。

五、为方便维护，未经股领导和使用保管人同意，其他人员不得擅自使用计算机。擅自使用造成损坏的，由相关个人承担赔偿责任。所有工作人员要教育自己的子女、家属，任何时候都不得使用办公室的电脑玩游戏或上网聊天。否则，造成的一切后果由相应责任人自己负责。

六、未经许可，任何人不得随意更换计算机硬件和软件，对于私自拆卸计算机内部硬件造成计算机硬件损坏或丢失，追究当事人责任。

七、禁止使用、传播、编制、复制计算机游戏软件；严禁在上班时间使用计算机玩电子游戏和播放影碟；严禁利用计算机网络获取或传播反动、淫秽作品。

八、存放有机密资料的计算机，应设定用户密码，使用人离开计算机时应注意登录或锁定工作站，防止无关人员盗用。

九、自行开发、购置和上级下发的软件，不准擅自复制外传，若需复制外传，需领导同意批准。存贮有数据的磁盘、磁带及报表，属单位内部资料，未经主管人员同意不得调用数据，未经领导批准，不得将数据外传，严禁数据复制外传。外来软盘在使用前必须进行病毒清查和杀除。

十、中心计算机仅限为业务和管理工作服务，不得用于与工作无关的操作。

十一、计算机发生故障时，使用者作简易处理不能排除的，应立即报告领导和维修部门；维修维护过程中，应确保对信息进行拷贝，防止遗失；计算机软硬件更换，如涉及金额较大的维修，应报领导批准；需要将计算机外送维修时，应确保无机密资料存放在送修计算机内。

十二、非主机房工作人员未经许可不得随意进入，未经机房工作人员同意，不得在机房计算机上进行任何操作。

十三、主机房计算机及其他设备要进行使用情况登记。定期对计算机及其他设备进行运转情况及功能状态检查，发现问题要及时向领导报告并进行检查处理。

十四、因工作人员疏忽或操作失误,造成计算机及网络故障、给工作带来一定影响,经努力可以挽回的,对其进行批评教育;因工作人员故意违反规定, 造成计算机及网络故障、使工作或财产蒙受损失的,要严肃追究当事人的责任。

篇3：新农合基金管理研究

1.1基金筹资

新农合基金的主要来源包括:政府财政投入、农民自愿缴费。

1.1.1财政资金投入形式单一

与传统合作医疗计划不同,新农合是政府主导的农民医保计划,财政资金的投入是新农合基金的主要筹资来源,中央、地方各级政府按照一定比例共同负担。随着经济的发展和政府重视程度的提高,财政资金投入总额不断增长;中央和地方政府各自负担的比例也逐渐朝着减轻地方政府负担的方向发展。以湖北Y县为例,2006年,各级政府补助标准合计为35元/人,2016年,为444元/人,几乎是10年前的13倍(如表1)。这有利于缓解地方和个人的经济压力,实现资金筹集的稳定增长,有利于促进地方经济的发展,缩小地区之间的差距。

然而居民对政府的补助感受并不明显,反而是不断增长的个人缴费标准让居民对该制度的满意度下降。由此看来,政府资金进入统筹账户这一补助形式较为单一,不能提高农村居民的满意度。

1.1.2个人缴费标准欠公平

对于同一地区的农村居民,按照同一标准缴纳保费,低保户、五保户等特殊困难人群在政府的补贴下缴纳较少的保费或者不交保费,这种做法在一定程度上缺乏公平。一是在正常参合对象中,存在三种收入差距:一种是持有农民身份,但从事经营活动,收入水平较高;一种是务农农民,年收入在2000—3000元之间;一种是没有年收入的,这三类农村居民按照统一的标准缴费,显然是不公平的。另一方面,同一市内,不同的县,按照统一的标准征收保费也是不公平的,以H市为例,Y县和D县的农村居民2015年,统一按90元/人/年征收,而Y县是贫困县,人均收入普遍偏低,但是两个地区按照同一标准缴纳保费无疑不利于公平的实现,反而降低农民的满意度。

1.2基金支付

1.2.1报销范围太窄、水平较低

一是常见的慢性病、检查项目不能得到报销;二是可报销的药品不能解决老百姓的看病需求;三是有些虽然能得到报销,但是限额较低。范围窄、水平低的报销政策,对工薪阶层尚且有压力,更何况低收入农民,最终只能是“小病拖、大病扛”。这不仅导致就医公平的缺失,而且基金利用率下降,不能解决低收入农民看病贵的问题。

1.2.2分级报销比例差距过大

为鼓励患者充分利用基层医疗资源,分流大医院的就诊人员,目前实行的是“级别越高、报销比例越低”。以Y县为例:乡镇医院属一级医疗机构,起付线为200元,补偿比例90%,绝大多数的患者能获得80%——90%的补偿;县市级及地市级的部分医院属于二级医疗机构,起付线上涨为500元、1000元,补偿比例大约为60%——80%;省级医院多为三级医院,起付线上升至2000左右,补偿比例根据产生的费用,划分阶段,不同阶段又有不同比例,大约在45%——60%之间,这种做法对解决大医院人员过多的问题效果不明显。可见,报销比例的设置划分不尽合理,且在实现政策目标上效率不明显。

1.3基金结余

近几年来,基金结余数额逐渐增加,2014年结余总数达133.75亿元,和2010年相比增长了约12.6亿元(如表2)。年度基金使用率的平均水平虽高达92.92%,但规模仍然较大,从数据中可以看出,新农合基金没有在农民看病就医上充分体现。横向看,西部地区经济发展水平较为落后,贫困居民的医疗需求更大,政府补贴力度大于东部地区,基金筹集规模也高于东部地区,但基金使用率却低于东部地区。2014年东部地区,基金筹集规模483.69亿元,使用率为98.4%,而西部地区基金筹集规模为1109.46亿元,使用率仅为94.1%。其原因在于,一是资金分配使用不当导致资金利用效率较低;二是西部地区的医疗卫生服务水平较低导致医疗机构的使用率偏低,报销的人次较少。

2对策和建议

2.1改善基层医疗卫生服务机构的就医环境

为充分提高基金利用率,促进分级诊疗,缓解大医院的就诊压力,笔者认为应从基金中按一定比例提取管理费用,用于改善基层医疗卫生服务的环境,基层医疗服务机构的工作重心在“疾病预防、诊治小病”上。建议从以下几个方面改善就医环境:一是确定诊疗范围,即“小病为主”;二是加大培养全科医生,扩大基层医务人员;三是实行轮岗制,让专家轮流下基层坐诊,提高基层医疗水平;四是加强环境卫生治理,预防疾病的发生和传染;五是提高基层医护人员的薪酬待遇。

2.2调整医保目录,扩大报销病种

一是定期调整、扩大药品目录。现行药品种类繁多,在一定时期内也是既定的,且同一种药对不同体质的人也有不同的效果。对疗效差的或无疗效的,在一定时期可能无法获得补偿。二是根据医院级别确定诊疗及报销范围,使新农合基金的支付更加具有针对性和目标性,从而提高基金的利用效率。

2.3取消审批手续,缩小分级报销比例差距

在现行基层医疗卫生服务的条件下,农民看大病、高风险疾病只能去县级、市级医院就诊。为减轻农民大病就医负担,应精简转诊审批手续,降低一级医疗机构的报销比例,适当提高二、三级医院的报销比例,同时降低起付线,缩小各级医疗机构之间的报销差距。这样,农民小病诊疗在基层,规避经济风险;大病转诊到二、三级医院,即使费用较高,但报销比例和起付线调整后,也能缓解其看大病的经济压力。

2.4加强对新农合基金的监管

健全新农合基金制度,加强监管,让基金充分用于推进农村居民医疗卫生事业,防止变向流动。通过调查,新农合重复参保的现象较为普遍,与公平使用的理念是背道而驰的。因此,将农户的家庭收入、财产状况,参保情况以及健康状况纳入动态管理,建立农户信息档案,增加透明度。当前,全国许多地方正在努力推行新农合制度和城镇居民医保的合并,卫计委和人保部的职能合二为一,在这个大的趋势下,更应该防范道德风险,确保基金安全,否则将阻碍城乡居民医保制度并轨的实现。

参考文献

[1]陈昱帆,陈燕萍,郭敏,柴英帆.新农合大病保险研究[J].卫生经济研究,2014(01).

[2]杨玲,刘远立.美国医疗救助制度及其启示[N].武汉大学学报(哲学社会科学版),2010.

[3]顾雪非,张振忠,李新伟.论医疗救助与新型农村合作医疗制度衔接的四个层次[J].医学与社会,2008(07).

篇4：万荣县新农合管理

【关键词】医院医保新农合管理

我国经济发展已经进入了新常态的历史阶段，经济是基础，社会保障制度必须与经济发展相适应，因此，全民医保的常态化发展已是必然趋势。在这样的宏观形势下，医保、新农合的精细化管理是不可或缺的，合理的管理体制，完善的监督办法等都要深思熟虑，切实保障普通老百姓收益。而医院又是医保、新农合基金的消耗大户，因此医院医保、新农合管理科是医保、新农合管理的重要环节，对医保、新农合管理的实施、管控起到了至关重要的作用。那么，医院中的医保、新农合管理具体管理哪些方面呢？对医保、新农合管理有多大的影响呢？我们带着这些问题来具体的阐述分析一下。

现在人们对于医院医保部门的工作也不是很了解，提及医保或者医保管理，大家都会想到报销这个词，甚至会想医保管理科就是报销，这样的想法是错误的，随着全民医保的推动，我坚信90%以上的人们参加了医保、新农合，面对如此庞大的人群，门诊看病、住院期间就会难免遇到这样那样的问题，现阶段，唐山市医保已经实现市级统筹，各个县区医保中心的管理方式也向着市里医保中心靠拢，所以出现的问题较之以前相对单一，而新农合现在还没能实现统一，所以各个县区新农合管理中心有属于自己的管理方式方法，政策的不统一给管理带来了很大难度，如果新农合政策宣传不到位，有些人来医院住院就无法知晓所要办理的手续，导致无法正常享受新农合报销政策，这样就给参合农民带来了损失。

首先，掌握好医保、新农合政策对医院医保、新农合管理工作是非常重要的，这也是做好医保、新农合管理工作的前提，只有掌握好政策才能发挥政策的作用，只有掌握好政策才能更好的为患者服务，只有掌握好政策才能实现精细化管理。

其次，医院医保、新农合管理是整个医保、新农合管理中非常重要的一个环节，其重要性主要体现在以下几个方面：

一、上传下达

个人认为上传下达是医院医保、新农合管理科最重要的职能之一，对于医院医保、新农合管理科来说，“上”是指医保、新农合管理中心，“下”是指医院临床科室和住院患者。唐山市医保中心、各个县区医保、新农合管理中心将医保、新农合政策通过医院医保、新农合管理科传达给定点医疗机构，而定点医疗机构的临床科室在执行医保、新农合政策的时候遇到的各种问题会通过医院医保、新农合管理科反映给医保、新农合管理中心，管理中心在根据实际情况解决问题，从而达到为患者服务的目的。

医保、新农合管理中心宣传政策有很多方式，其中利用医院来宣传政策就是一种很有效的方式，患者来医院就医，是最需要明白政策的时候，在这个时候把制定好的宣传册、宣传单通过医院医保、新农合管理科发放给患者或者患者家属，了解政策的同时也体会到了国家、社会的温暖，患者在就医、住院过程中遇到的实际困难或者对于政策有不明白的地方都可以来通过医院医保、新农合管理科来解决，这也是宣传政策的过程，通过医院医保、新农合管理科工作人员的讲解，患者会更加的明白政策带来的好处，维护好自身的权益。

二、监督管理

医院医保、新农合管理科的监督管理职能主要是针对医院内部，监督、指导、协调医院各个有关职能科室和临床科室医保政策的落实，定期组织医院工作人员学习医保知识，加强对临床科室医保工作的检查、考核，不断提高全院医保政策水平。现在的就医患者人数不断增加，其他职能科室对了临床的要求也越来越严格，导致临床医生的工作量也越来越大，如果要求临床医生治愈患者的同时还要掌握医保、新农合的各项政策难度很大，医院医保、新农合管理科就要在监管中帮助临床医生养成良好的习惯，避免发生医保、新农合的违规扣款，通过日常监督、定期或不定期的查病历，对过度检查、不合理收费、过度治疗、分解住院、医院上传数据信息的出入院诊断与病历中的诊断不符、使用中成药时病程是否有中医辨证依据等一系列重点违规问题进行检查，这些问题同时也是医保、新农合管理中心重点检查的问题，保证统筹基金的合理使用，因此要实现费用和质量的统一兼顾，没有医疗机构内部加强管理也是不可能的。

三、配合管理

医院医保、新农合管理科配合的对象主要是唐山市及各个县区医疗保险管理中心、各个县区新农合管理中心、中国人保财险公司和太平洋保险公司等。

医保局、新农合管理中心会不定期的对医院进行检查，如果来现场稽查的话会通过医院医保、新农合管理科对临床科室进行检查，如果不来现场稽查的话也会通过医院医保、新农合管理科提供所需要的病历或者材料，这样以来，医保、新农合管理中心的工作就会更加方便、顺畅，对定点医疗机构的监管更加及时、有效。

现阶段，新农合开展了大病保险，帮助农民减轻看病贵所带来的经济压力，参合农民年度累计支出的合规医疗费用中个人负担额达到1.3万元以后的部分由中国人保财险公司或者太平洋保险公司补偿，参合患者出院时，新农合补偿与新农合大病保险补偿“一站式”即时结报。因工作需要，中国人保财险公司会不定期来医院询查，在医院新农合管理科工作人员的陪同下，避免了很多不必要的误会和麻烦，提高了工作效率，住院患者也会配合询查工作，对新农合和大病保险政策有不明白的还可以现场咨询，在这样危难的时刻能有国家的大好政策的支持，老百姓的心里肯定是温暖的，当然，医院的医保、新农合管理在这项工作中也是必不可少的。

医院医保、新农合管理就像是一个交通枢纽，它紧紧地将医院内、外联系在一起，协调医院内部与外部、医院内部各个科室、患者与医院等各种关系，如果枢纽站坏了，就会走弯路甚至不能到达目的地。由于患者对医保、新农合知识的匮乏，面对实际发生的医保、新农合问题会不知所措，信息的不对称可能造成效率低，甚至于无法享受待遇，有了医院医保、新农合管理科的沟通，把复杂问题简单化，直接找到问题的症结所在，从而顺利快速地解决问题。

参考文献：

[1]熊纪洪，蓝翠珍，张竞饴.大型公立医院在医改转型期的管理思考，2015.10.

篇5：医院新农合管理相关制度

1、认真履行职责，执行合作医疗的各项方针政策，努力学习业务知识，不断提高业务水平。

2、爱岗敬业，工作踏实、认真、严谨，按时按只完成本职工作，做到忠于职守、通晓业务、秉公办事、热情服务。

3、认真遵守作息时间和考勤制度，坚守工作岗位，提高办事效率。工作时间严禁干私活、打牌、玩游戏等娱乐活动。

4、对工作认真负责，严格按照规定时限完成医药费用的审核、上报工作。

5、加强网络管理，不准私自更改程序。凡人为或过失造成系统瘫痪者，追究当事者责任。

6、本制度由医院合作医疗管理办公室、院委会负责监督、检查。

二、医院新农合工作职责1、2、在市新农合、分管院长的具体指导下工作。

拟订医院合作医疗管理制度、办法、工作计划等，经批准后组织实施。

3、依据新农合有关政策规定，管理、监督院内各部门贯彻落实情况。

4、按照有关规定做好政策咨询、宣传工作及院内相关人员的培训等协调服务工作。

5、6、对就诊的参合患者身份、病种进行核实，住院费用审核补偿。做好新农合患者医疗费用信息管理工作，及时、准确提供参合患者就诊及用信息，按时报送补偿结算资料，向市农合办提供相关资料及账目清单。

7、负责管理出院人员的留档资料，每月公示全院参合人员医药费用报销情况。

8、9、接受参合农民有关合作医疗的查询、咨询和投诉。

不断总结工作中的问题和经验，向上级提出改进和完善合作医疗工作的建议和意见。10

10、对各科的医疗服务质量、医药费用等情况进行管理、监督和考核。

11、负责向院委会、医院新型合作医疗管理委员会汇报工作。

12、完成医院、市农合办交办的其他工作。

三、医院新农合业务培训制度

1、严格遵守新农合制度的规定，定期对临床医务人员进行培训.使其掌握新农合的基本政策、管理制度、管理规定，规范医疗服务行为。

2、定期对窗口结算人员进行操作及政策培训，使其熟练掌握各种农合信息平台操作流程，及时掌握农合新动态，为参合患者提供准确、便捷的结算服务。3、4、5、6、对重点科室、特殊部门、特定人员进行专门培训。对新上岗人员进行岗前培训，考核合格后方能上岗。定期考核各类人员对新农合政策、规定的掌握情况。积极参加上级部门举办的各种业务培训，认真学习和掌握农合新政策、规定，在院内组织实施。

7、做好参合患者的政策宣传、解释、说明工作。

四、医院新农合财务管理制度1、2、认真执行财经政策及合作医疗各项管理制度。

负责合作医疗的财务处理工作，做到账、证、表三相符，会计账目准确、数字真实，内容真实、记载清晰。

3、每天审核、汇总、清理结算账目，确保账目清晰、完整、准确，每月按要求定时到市农合办上报我院垫付合作医疗资金的有关资料。做到账目日清月结，确保账目无误。

4、每月及时与市农合办结算我院合作医疗垫付资金，并将拨款收据交院财务科。5、6、7、按月编制财务报表，并做好各种资料、信息的汇总上报工作。做好财务档案的装订、整理和保管工作。做好医院、市农合办交办的其他工作。

五、医院新农合绩效考核办法

为及时评估和考核新农合工作情况，建立有效的绩效激励机制，提高医疗服务质量，完善服务功能，确保新农合在我院的健康运行，根据《河南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》的要求，特制定本办法：

一、考核目的

进一步规范医疗服务行为，保证医疗质量，完善服务功能，为参合农民提供优质的医疗卫生服务，提高医疗保障水平，确保我市新农合制度健康、可持续发展。

二、考核方法

1、强化领导，明确责任。为认真落实质量考核的各项内容，一是成立以院领导为主的领导小组，二是成立以人事、医务科、护理部、党办、院办、医保办等相关职能科室组成的质量考核小组，考核小组在领导小组的指导下，负责全院的质量考核工作，并接受群众监督。

2、严格考核，务求实效。考核坚持客观公正、民主公开、注重实效的原则，实行领导评议和群众评议相结合，坚持日常考核与定期考核相结合的办法。考核分平时考核和考核。平时考核由院考核小组深入科室，与患者面对面，采取一看、二听、三走访等多种形式，对所在科室农合管理情况进行量化考核，考核结果要明确记载，一月一汇总，其结果作为各科当月绩效的依据。考核在每年年末进行，考核以平时考核为基础。

三、考核内容和量化标准

1、考核内容主要为定点医疗机构操作规范。主要为病人入院管理（入院登记情况，身份、病种初审，外伤核定情况等）、住院管理（合理检查、合理治疗、合理用药，医疗文书书写、病人知情同意、收费情况等）、出院管理（出院资料齐全、结算及时准确）、政策学习（业务人员对合作医疗政策的知晓度）。

2、对所考核内容进行逐一打分，四项考核分值相加后为科室本月考核总分，其中入院管理、住院管理、出院管理、政策学习，分别占考核总分的 20%、30%、20%、30%。

四、考核结果

1、每月一次的质量考核结果，直接与科室当月的绩效工资分配挂钩，考核总分每下降一个百分点，扣除当月效益工资的1%。

2、凡因违规出现医疗争议、纠纷及涉及到职工个人扣分的，无论是否给医院或病人造成经济损失的，除按分值比例扣当月绩效外，另按医院相关规定处罚。

3、被患者投诉较严重责任问题的一月达二次，一年达三次（经查属实）者，按医院相关规定处罚。

六、医院转诊转院制度

1、医院因技术原因或设备条件限制，对危重的病人及三日内经会诊不能确诊的，应将参合住院病人转院治疗，并办理转诊转院手续。

2、凡需转诊转院的，由科室经治医师按要求填写《转诊转院单》，经科主任签字，到医院农合科审核处审核盖章，然后到市农合办备案。患者凭《转诊转院单》到指定的医疗机构治疗。

3、实行双向转诊制度，合理分流病人，降低服务成本。对需要转送上级医疗机构治疗的病人，下级医疗机构要及时转诊，不得截留。对处于恢复期的急性病人和慢性病患者，上级医疗机构应动员病人转回下级医疗机构继续治疗。

4、未经登记或备案同意而自行转诊转院所发生的医疗费用，按规定降低报补比例。

5、急诊危重、精神病病人需转诊转院来不及办理手续的，先电话报市农合办，随后在三日内补办相关手续。

七、医院参合人员知情同意告知制度

为规范医疗的服务行为，充分尊重参合人员的知情同意权，是合作医疗基金发挥最大效益，更好地保护参合人员的根本利益和维护基金安全，根据《济源市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》规定，实行参合人员告知制度。

一、下列情况下需与参合人员签订知情同意书：

1、《济源市农村合作医疗基本药物目录》以外用药的；

2、《实施办法》规定不属于新型农村合作医疗基金报销项目的；

3、特殊检查、特殊治疗的；

4、建议转诊、转院的；

5、其他需要告知事项的。

二、已告知并签订《知情同意书》所发生的费用由患者自行承担；未告知以上情况发生的费用，由科室或个人承担。

三、医务人员应如实告知，不得误导或恐吓患者及家属。

四、对拒不履行告知义务，侵犯患者知情同意权，引发医疗纠纷的按有关规定处理。

八、医院农村合作医疗处方管理制度

一、对持《济源市新型农村合作医疗证》就诊的农民，开具处方时，必须使用合作医疗统一处方，否者不予补偿。

二、用药以济源市农村合作医疗管理委员会办公室办法的《基本药物目录》内的药物为主，做到因病施治，科学用药，合理用药。使用基本药物目录外的药物，要经病人或者家属同意后使用，但不予补偿。

三、处方要按要求认真书写，项目必须填写齐全，字迹端正；用药正确，剂量剂型、服药方法书写清楚，医生、患者（家属）在处方上要签全名；未见病人，不经诊断，医生不得开出处方，更不得让他人捎药。

四、对违反规定乱开处方、滥用药品的情况，合管科有权进行查处。

五、处方应妥善保管。

九、医院农村合作医疗制度查房规范

为加强对农村合作医疗管理，保障合作医疗制度稳步实施，制定本规范:

一、查房内容

（一）对参合患者的身份和病情进行仔细核实，包括有无借用他人合作医疗证、使用假合作医疗证、是否符合《济源市农村合作医疗制度实施办法》规定的报销范围等内容。对不予补偿的原因，要给与解释和说明。

（二）对医务人员的服务态度、服务行为、服务质量等进行监督检查。

（三）向住院参合患者解释，宣传农村合作医疗政策，听取农民对农村合作医疗工作的意见或建议。

二、查房要求

（一）时间要求：医院合管科定期安排专人对新入院病人进行查房，并做好记录。

（二）项目要求：

1、做到巡查到科室，核对到床头，实行“五查五看”：一查病人，看人、证是否相符；二查病情，看是否属于补偿范围；三查病历，看病程记录和医嘱执行是否真实；四查处方，看用药是否符合规定；五查清单，看收费是否合理。

2、仔细甄别参合患者外伤、中毒原因，详细了解受伤、中毒经过，认真核查身份、填写《意外伤害病人调查表》，明确是否属于农村合作医疗补偿范围，杜绝弄虚作假。

3、检查医务人员接诊参合住院患者的服务态度及服务质量。是否接待热情，文明行医；是否严格执行诊疗技术规范；是否乱开药、滥用大型检查、放宽入院标准、违反标准收费。

4、向参合患者及其家属认真做好农村合作医疗有关政策宣传解释工作，特别是住院报销比例、转诊程序、合作医疗补偿范围、补偿程序等内容。听取农民对合作医疗的看法、意见及合理化建议，并作好记录。

5、加强与医务人员的沟通。检查、指导医务人员对合作医疗政策的执行情况；收集来自医务人员对农村合作医疗的意见及建议；现场解决和协调农村合作医疗工作中存在的问题。

（三）推行查房责任制。合管科经办人员疏忽或故意，造成合作医疗基金损失或损害参合农民利益的，要追究相关人员责任。

三、工作流程

（一）到各科室了解新入院病人。

（二）进入病房向患者作自我介绍。

（三）了解科室是否对新入院病人发放了“入院告知书”。

（四）向患者宣传农村合作医疗政策，并解答患者提出的咨询。

四、记录要求

每次查房后要认真填写好《济源市农村合作医疗制度查房记录》，并由患者签字。

十、医院工作人员行为规范

一、医务人员要牢固树立全心全意为人民服务的宗旨，坚持救死扶伤，发扬革命人道主义精神，秉公办事、廉洁自律、文明礼貌、热情服务、一视同仁，积极推动新型农村合作医疗制度的巩固和发展。

二、严格遵守合作医疗的有关政策、规定，认真贯策执行合作医疗的各项规章制度，严格执行合作医疗基本诊疗目录、药品目录、服务设施标准及国家物价政策，不违章办事，不开人情处方，不搭车开药，不乱收费，不转人情院，不报人情账，提高合作医疗基金的合作效益。

三、实行全天候应诊，坚持首院、首科、首诊负责制，医务人员对患者要高度负责，认真诊治，做到“随到随治、随叫随诊”，绝不推诿病人。

篇6：新农合管理制度(完稿)

医院医保、新农合管理制度

医院医保新农合管理制度

一、2011年职工医保定点医院管理协议要求-------------------------3

二、新农合患者外转检查操作流程------------------------6

三、医保、城镇居民患者外转检查操作流程----------------7

四、医保、新农合扣款问题管理方案---8

五、2011年各县市区新农合患者住院手续办理须知--------------12

六、医疗保险科工作职责-----------------13 医院医保新农合管理制度

2012职工医保定点医院管理协议要求

1.患者在办理入院后，经治医生、护士有义务主动询问患者的参保类别（城镇职工医保、城镇居民医保），认真核对《医疗保险证》和医疗卡，按规定填写《医保病人住院认定卡》。凡发现就诊者所持医疗保险证、医疗卡与其身份资料不相符时，应及时通知院医保办。参保病人住院当天登记，实行医保网络系统实时在线，特殊情况不得超过三天（节假日顺延），否则社保中心将按挂牌住院对待。参保人员欠缴保费，须全额收费，但应按医保人员管理。

2.住院医师应按广元市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的要求，收治参保人员住院。同时遵照所患主要疾病与科室业务相对应的原则；否则统筹基金不予支付。确因病情需要必须提供医疗保险支付范围以外的服务时，需向患者本人或其家属解释清楚，征得同意并签字后方可提供，费用较高的自费项目须在病历中记录理由。参保人员住超标准床位，其超标准部分属自费项目，应征得病人或其家属同意并签字，否则，患者有权拒付相关费用。费用较高的自费服务项目须在病历中记录理由。不得将可以在门诊治疗的病人收治住院。

3.严格执行卫生部颁发的《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》以及其它临床诊疗规范。根据文件规定，医生开具西药处方须符合西医基本诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药，对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使医院医保新农合管理制度

用。按西医诊断不得开具中成药，按中医诊断不得开具西药。对住院参保病人的主要用药，应在病程记录中明确记载使用理由。住院参保人员使用自费药品和自费诊疗项目，均应控制在住院总费用的1%以内。

4.按规定完善有关医疗文书，各种检验（检查）报告单应由检验（检查）者亲笔签名，否则视为无效报告，复印件无效。住院病历中应如实填写包括患者参保单位、通讯地址、联系电话等基本情况。费用较高的检查、主要治疗及手术等应及时在病历中记录并分析，单价在1000元以上的体内植入材料应在手术记录单上粘贴该材料的条形码。

5.严格控制大型检查适应症，单项费用在100元以上的检查，实行严格的院内审批手续，由科室主要负责人、医保负责人审批。病程记录中应明确记载使用理由、检查目的和结果分析，否则视为不合理检查。

6.出院患者应在其离开医院的当日办理网上出院结算手续。不得以节假日、双休日等理由延长达到出院标准的患者住院时间，不得诱导参保人员延长住院时间，不得强行让未达到临床治愈标准的参保人员出院，不得以费用限额等理由让未达到临床治愈标准的患者出院。未及时办理出院的视同挂床。因病情需要须转往上级医院的参保患者，应开具市内转院单，并在病人离开本院的同时为其办理网上转诊手续。未按规定及时办理病人网上转院登记手续所造成的病人个人负担增加部分由相关人员负担。出院带药应与住院疾病直接相关，一医院医保新农合管理制度

般不超过7天量，药物不超过5种，同类药物不超过2种，出院不允许带注射剂。超出上述约定的相关费用统筹基金不予负担。

7.自2011年7月1日起，意外伤害所发生的医疗费用，纳入基本医疗保险统筹基金支付，但下列医疗费不纳入支付范围:(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的。

8.城镇职工和城镇居民普通住院医疗费，按人均2500元医疗费定额标准，单病种不计入定额标准计算。参保人员在门诊就医，应允许其持本医疗机构医务人员所开处方到定点零售药店购药。医院医保新农合管理制度

新农合患者外转检查操作流程

凡参合农民在我院住院期间，因限于本院设备条件确需外出检查的患者，按以下流程操作：

经治医生填写新型农村合作医疗参合农民外转检查审批单

↓

患者本人（或家属）签字同意

↓

院医务科审批农合办盖章传真至各县、市区合管办

↓

各县、市区合管办审批后院农合办通知经治医生

↓

执行医嘱外出检查

↓

发票、检查结果报告单（复印件）交与

农合办登记备案，费用随本次住院流程报销

注：

1、外转检查取得的发票不需计入本院医疗管理系统软件

2、急、危重症患者可特办处理，但应在24小时内通知院农合办同时完善审批手续。

3、外转检查不予报销的县区

4、凡未按以上流程操作审批的，院农合办一律不予登记备案，由此产生的医患纠纷经济责任由经治医生全额承担。

广元市利州区中西医结合医院农合办医院医保新农合管理制度

2012-03-19 医保、城镇居民外转检查操作流程

为明确外转检查审批报销流程，避免医患矛盾，凡我院收治的城镇职工医保患者，居民医保患者，住院期间因限于本院设备条件需处出检查，经治医生、护士按以下工作流程操作：

经治医生下医嘱，填写特检审批单

↓

医务科审批（休息情况下由医保办主任代批）

↓ 外出检查

↓

护士执行医嘱，记帐并在发票背面盖记账章

↓

经办护士将发票、特检审批单交医保办登记备案

↓

经办护士将发票转交患者本人（或家属），并告知患者凭记账发票作为患者领款

凭据，记账发票丢失院部不予退款。

↓

报销款项到账后，医保办负责通知患者到财务科领款

注：

1、外转检查项目需记入该患者在我院发生的费用账内，便于报销。

2、凡各科室医师因未下医嘱、漏记医嘱及经办人员未按以上流程操作造成的医患纠纷按责任划分由相关经办人员承担经济责任。

广元市利州区中西医结合医院医保办

此规定自2011年3月20日执行医院医保新农合管理制度

医保、新农合扣款问题管理方案

自我院取得医保、新农合定点医院资格以来，多数医护工作者对相关政策的学习、宣传、执行、运用等方面工作都能较好地完成。差错率逐年下降，赢得了周边百姓的认可，为更好地服务患者，提供优质、平价的医疗服务，明确政策运用过程中扣款责任的划分问题，杜绝和减少院方的经济损失，切实体现院部逐级管理政策，特制订以下管理方案。

一、医保、新农合政策培训要求

医护人员对医保、新农合政策的熟练掌握程度，是执行相关政策规范化、合理化的前提。对政策执行力的落实、告知，是保证患者权益的必备职能和义务所在。

1、主管我院医保、农合工作的医农办，有责任将上级下发的文件精神第一时间以书面形式组织临床医生、科主任、护士长、相关人员进行系统培训。参加培训人员必须按时学习，不得以任何理由无故缺席，医农办有义务对院部人员、患者进行政策的宣传解释工作，有权利对临床工作人员在日常执行政策过程中不到位的现象进行现场检查指正，提出整改方案，违规人员应及时改正。

2、医农办至少每季度对相关人员进行一次政策强化培训，科主任、护士长有义务经常对本科室成员进行新旧政策培训、做好新进同事政策带教工作，做到有内容、有记录、有签字、有反馈，以避免政策缺漏，造成扣款。医院医保新农合管理制度

3、新政策未及时对科主任、护士长进行培训引发的扣款由医农办负责。科主任、护士长对新旧政策未及时向科室成员进行衔接培训引发的扣款由科主任、护士长负责。

4、未按规定时间参加医保、农合政策培训，在执行具体政策过程中发生扣款的，由当事人全额承担经济责任。

二、医保、农合政策运行管理

1、由于政策突变造成扣款的，由院方负责。

2、医务科、农合办在初审病历过程中发现的违规行为要及时给予当事人提出改正意见，当事人应积极配合纠正。凡拒不执行整改造成扣款的，由当事人全额承担经济责任。

3、经手转账护士须在病人出院前检查费用账目的完整性、合理性因转账问题造成扣款的，由转账护士负责。

4、医护人员有责任按照医保、新农合相关管理规定做好参保、参合人员身份查验，自费告知等工作，向患者宣传解释相关政策，以保证我院医保、新农合工作的顺利开展。

5、我院医农办有权力对全院的参保、参合患者住院情况随时进行管理，由于医农办把关不严，未及时进行业务办理，造成不能直补由医农办工作人员负责。

6、严格执行市物价局下发的药品价格政策管理规定，未按规定执行造成扣款的由相关人员承担经济责任。

三、在执行以下医保、新农合政策中违反相关政策、制度行为造成扣款的，由经治医师全额承担经济责任。医院医保新农合管理制度

1、在办理患者入院时，经治医师主动询问患者的参保类别，分类进行在院管理，遵循合理检查、合理用药原则，告知住院患者医保、新农合政策。

2、医务人员要主动向住院患者解释、沟通、把关政策规定的“降低住院标准认定标准”和“挂床住院认定标准”的管理要求，不得违反政策规定私自收治入院。

3、执行医农办下发的《新农合患者外转检查操作流程》、《医保、城镇居民外转检查操作流程》、《职工医保定点医院管理协议要求》等相关政策；

4、违反职工、居民医保单病种限价管理规定，超出单病种限价部分不能报销的。

5、执行院部下发的《河南省病历书写基本实施细则》，在病程记录中做到使用药品有指征，检查结果有分析。杜绝由以下原因造成扣款：①医生口头下医嘱，护士已执行，但病历无记载；②无适应症进行大型检查；③书写不规范，涂改长期或临时医嘱；④医生下医嘱病历中无检查报告单；⑤报告单无检验（检查）者亲笔签名未时补充完整的。

6、使用目录外药品、诊疗项目，执行先填写自费项目告知单患者签字后使用原则，以避免医患纠纷。

7、按医保农合政策规定时间完成参保、参合患者三级查验身份确认，在病人入院24小时内填写《意外伤害伤情确认单》上报上级部门审批。

此管理方案自文件下发之日起执行。

洛阳仁和医院

2011年9月1日医院医保新农合管理制度

医院医保新农合管理制度

2011年各县市区新农合患者住院手续办理须知

现我院已签订直补协议的城市区、县区：（城市区）瀍河区、西工区、老城区、洛龙区

（县

区）新安县、宜阳县、偃师市、嵩

县、伊川县、洛宁县、汝阳县、栾川县、孟津县

1.符合住院标准患者入院后住院医生告知患者提供农合证（原件及复印件）、身份证或户口本（原件及复印件）、儿童提供户口本(原件及复印件)和父母身份证(原件及复印件)、产妇还需提供准生证（原件及复印件）出院可直接补助。