67例结核毁损肺单侧全肺切除的全麻处理

2023-01-25

损毁肺是由于初始肺结核久治未愈, 且反复复发, 造成一叶或该侧肺广泛的纤维干酪样病变、结核性空洞、结核性支气管扩张或支气管狭窄、反复结核性、混合性感染及排菌, 肺组织破坏严重, 胸膜增厚, 使该叶或该侧肺基本失去功能[1]。现将我科自2003~2009年9月实施的67例结核毁损肺手术病例报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组67例, 男41例, 女26例, 年龄16~69 (平均42.3) 岁。病程2~26年。肺叶毁损38例, 全肺毁损29例。肺功能检查示肺功能正常19例, 肺功能轻度受损 (VC 70%~79%或FEV1 60%~79%) 29例, 中度受损 (VC 60%~69%或FEV1 50%~59%) 11例, 重度受损 (VC<60.0%或FEV1<50.0%) 8例, 同时合并有心、肝、肾等其他疾病18例。

1.2 麻醉方法

术前用药给予肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg或东莨宕碱0.3mg。其中8例先给予硬膜外置管镇痛。诱导给予咪唑安定0.1mg/kg, 异丙酚1~2mg/kg, 芬太尼5μg/kg, 琥珀胆碱1.5~2mg/kg, 在充分供氧完全肌松后, 选用双腔支气管导管:右肺手术选择左侧管, 左肺手术选择右侧管。开始手术先行双肺通气, 进胸后单肺通气Vt7~8m L/kg、I∶E=1∶2, 呼吸频率15次/min。为防止长时间单肺通气造成V/Q比例失调, 每20~30分钟在充分吸痰的基础上改用双肺通气, 必要时使用PEEP, 术中间断吸入异氟醚加芬太尼和维库溴铵维持麻醉。常规监测心电图 (ECG) 、心率 (HR) 、无创血压 (NIBP) 、脉搏血氧饱和度 (SPO2) 、中心静脉压 (CVP) 、呼气末二氧化碳 (PETCO2) 。术中正确估计失血量, 严格控制输液量及输液速度, 本组平均输血、输液量 (1000~1500) m L。

2 结果

本组67例病人术中因大量血痰涌入健侧而阻塞健侧支气管造成急性气道梗阻2例 (4.47%) , 经充分吸引后纠正。单肺通气后20min有12例患者SPO2不能维持90%, 占17.91%。改用充分吸痰后, 双肺通气, SPO2能迅速上升至98%左右。本组59例患者清醒后拔管, 有8例行机械通气 (4~12) h后拔管, 回病房后面罩吸氧, 维持SPO292%~98%。

3 讨论

3.1 术前准备问题

我们强调术前、术中及术后处理的同等重要性和有机相关性[2]。结核导致毁损肺是一个慢性过程, 病人平时活动量不大, 机体尚能代偿, 手术和麻醉打破这种平衡, 肺功能将进一步降低。结核毁损肺病人长期反复感染、咯血、咯痰, 伴有不同程度的低蛋白血症, 体质差对麻醉和失血的耐受性差, 且因病程长、粘连严重、胸壁侧支循环丰富, 术中失血多而凶猛, 加上单位时间内输血过快增加心脏负担而诱发心衰和急性肺水肿。特别是在一侧肺切除以后, 保留的另一侧肺组织要接纳全部的心排血量, 一旦输液不当, 必将增加肺动脉压, 使肺毛细血管血流量与滤过压同时升高, 而发生心衰、肺水肿。因此应制定并实施严格的一整套术前准备方案, 积极治疗呼吸及心血管等系统的合并症, 提高麻醉耐受力和麻醉安全性。

3.2 术中麻醉管理

利用术中单肺功能测定及夹闭患侧肺动脉单侧肺通气实验, 评估患者心肺功能, 观察能否耐受全肺切除术。即在低潮气量 (300m L) 的情况下保留健侧肺功能, 观察 (15~30) min血氧饱和度仍能维持在正常范围内, 无明显血压改变, 心律失常, 肺顺应性无明显改变[3]。术中加强呼吸道的管理, 及时处理双侧支气管和口腔内的分泌物。结核毁损肺病人的病肺和结核空洞中聚集有大量的强感染性分泌物, 特别是每日痰量在50m L以上者, 术中要确保两肺分隔满意, 避免大量血痰涌入健侧而阻塞健侧支气管或引起术后健侧病灶播散。

3.3 术后呼衰的防治

手术结束应在排除麻醉药和肌松药的残留影响, 确保呼吸肌张力恢复, 余肺充分扩张, 有满意的通气量后才能拔管。重度肺功能减损者, 应预防性机械通气, 以减少呼吸作功, 避免术后发生急性呼吸衰竭。

总之, 在结核毁损肺功能障碍患者行全肺切除时, 应全面衡量患者情况, 积极治疗影响肺功能的疾患。术前进行必要的呼吸功能锻炼, 术中适当的麻醉处理和术后全面监护、合理的机械通气, 可以减少或避免并发症的发生, 使患者安全地渡过围麻醉期。

摘要：目的探讨结核毁损肺单侧全肺切除的麻醉处理方法。方法回顾分析67例结核毁损肺行单侧全肺切除病人围麻醉期处理方法。结果2例术中急性气道梗阻, 经充分吸引后纠正。12例患者单肺通气SPO2不能维持90%, 改用充分吸痰后, 双肺通气, SPO2能迅速上升至98%左右。59例患者清醒后拔管, 有8例行机械通气 (4～12) h后也顺利拔管。结论充分的术前准备, 严格的术中管理, 积极预防呼衰是结核毁损肺全肺切除麻醉成功的关键。

关键词：结核毁损肺,单侧全肺切除,全麻