老年胃肠道肿瘤围手术期处理

2022-09-11

1 临床资料

1.1 一般资料

本组127例, 男86例, 女41例。年龄, 65~69岁63例, 70~79岁59例, 80岁以上5例, 胃癌81例 (其中残胃癌7例, 残胃复发癌6例) , 占63%。结肠癌27例, 占20%。直肠癌19例, 占14%。102例有合并症, 占81%。其中高血压59例 (19例伴有冠心病) , 心律失常51例 (其中窦性心动过缓12例, 病态窦房结综合症2例) , 糖尿病26例 (合并高血压22例) , 慢性肺部疾病41例, 29例有低蛋白血症, 贫血66例 (轻度贫血35例, 中度贫血22例, 重度贫血9例) 。

1.2 术前处理

本组病人术前均行血常规、肝肾功能、胸部摄片、肺功能、心脏和腹部彩超、心电图以及腹部CT检查。心律失常者术前常规行动态心电图检查。

术中处理:所以病人均行手术治疗, 采用气管插管全麻。根治性全胃切除术48例 (其中联合脾切除术3例, 胃、横结肠切除术1例) 。远端胃癌根治术26例, 姑息性全胃切除术5例, 胃癌剖腹探查手术2例。右半结肠切除15例, 左半结肠切除12例, Miles手术5例, Dixon手术12例, Hartmann手术2例。

1.3 结果

术后切口感染3例, 切口愈合不良4例, 经换药后痊愈。血压升高64例, 心律失常72例 (其中心动过速59例, 频发性室性早搏11例, 心房纤颤2例) , 经对症治疗后均得到控制。2例发生下肢深静脉血栓, 经抗凝治疗后血栓好转。1例伴有糖尿病的患者术后10d发生脑梗死, 经康复治疗后好转。肺部感染12例。十二指肠残端瘘2例, 吻合口瘘1例。死亡3例, 其中2例死于术后肺部感染所致的肺功能衰竭, 1例死于十二指肠残端瘘所致的腹腔感染。

2 讨论

目前, 我国老年人口数已达约1.6亿, 老年消化道肿瘤患者逐渐增多, 本组老年胃肠道肿瘤占我科同期收治胃肠道肿瘤的43%。在各种伴发病中, 心血管疾病最为常见。本组病例中, 高血压占47%, 心律失常占40%。对于有心脏疾病的病人, 术前应常规检查心电图、超声心动图及心功能测定。心律失常者应行动态心电图检测。以充分了解心脏病变的情况。对于高血压患者, 要将血压控制在150/90mm Hg以下, 常有病人在进入手术室后, 血压超过180/100mm Hg, 对于这样的病人, 经过镇静等处理后血压仍不能降至150/90mm Hg以下, 则应推迟手术。对于快速型心律失常, 我们术前常规给予β受体阻滞剂, 将心律控制在正常范围。而窦性心动过缓的患者, 常规行阿托品实验。阿托品实验阳性且有安装心脏起搏器指征的病人, 术前应安置临时心脏起搏器。本组有1例窦性心动过缓的胃癌患者, 心率仅46次/min, 在术前安装临时心脏起搏器。顺利度过围手术期, 并成功撤离临时心脏起搏器后康复出院。1例胃癌和1例右半结肠癌伴病窦的患者术前安装了永久性心心脏起搏器, 安全度过围手术期。

糖尿病也是老年人常见的伴发病之一, 根据国内的报道, 约18.4%的老年人患有糖尿病[1], 本组病人中, 21%伴有糖尿病。糖尿病的高血糖状态, 不仅造成全身动脉血管的损害, 而且使伤口愈合能力降低, 感染的危险性增加, 同时还促进癌细胞的增殖[2]。对于糖尿病的患者, 术前应将空腹血糖控制在8mmol/L以下, 术后禁食期间, 使用微注泵泵入胰岛素, 并且每2小时测1次血糖, 将血糖控制在10mmol/L以下, 平稳后改为4h测1次血糖。本组合并糖尿病的患者3例发生切口感染, 感染率2%, 无发生吻合口瘘。

由于老年人的呼吸肌萎缩, 支气管和肺泡的弹性降低, 使得老年人的肺功能减退了50%[3], 在合并有慢性肺部疾病的情况下, 肺功能的损害更为严重。本组32%合并有不同程度的肺功能障碍。由于全麻插管的刺激和手术切口疼痛不敢咳嗽, 呼吸道分泌物增多不易咳出, 易造成肺不张和肺部感染。因此老年人在术前应进行胸部摄片、肺功能检测外, 还应进行深呼吸、咳痰的训练, 术前2d使用抗菌药物和祛痰药。术后鼓励患者早期翻身活动和咳嗽, 促进排痰。并要控制输液的量和速度。过快和过量的输液除了加重心脏的负担外, 还加剧了肺水肿, 本组病例术后12例 (9%) 发生肺部感染, 其中2例发生呼吸衰竭死亡。

老年人基础代谢率低, 消化吸收功能减退, 加之消化道肿瘤的慢性消耗, 使得大部分老年胃肠道肿瘤患者伴有不同程度的营养不良, 贫血、免疫功能障碍。本组52%伴贫血, 23%伴低蛋白血症。这些病人术后易发生切口愈合不良、切口感染、吻合口瘘等并发症。为改善这类患者的营养状况, 术前除增加肠内营养外, 还必须增加一部分肠外营养, 术前血红蛋白达到8g/L以上, 白蛋白达到32g/L以上, 切口给予减张缝合。术后经TPN给予足够的热卡及营养支持。本组4例 (3%) 发生切口愈合不良。

老年患者的手术治疗, 应根据患者的病情及对手术的耐受程度, 选择简单、有效、安全的手术方式, 提高患者的生存率和生活质量。近年来提出的“损伤控制性手术”的理念[4], 正是这种手术个体化在理论上的认识。

总之, 大部分老年胃肠道肿瘤患者, 是以外科疾病为主, 同时伴有一种或多种内科疾病的患者。对于这样复杂的病情, 仅凭外科医生的能力是不够的, 还必须有内科医生的协助和配合, 才能使病人得到圆满的治疗。

摘要：随着国人平均寿命的延长, 临床上老年胃肠道肿瘤患者逐渐增多, 由于其器官功能和免疫力减退, 增加了手术治疗的复杂性。我院2004年1月至2009年12月共收治65岁老人胃肠道肿瘤127例, 现分析如下。

关键词：胃肠道,肿瘤,老年人,糖尿病