胃癌根治术后腹腔积液的防治

2022-09-12

恶性腹腔积液是腹部恶性肿瘤患者晚期常见的并发症, 常引起消化、呼吸和循环障碍。积液复发是胃癌根治术后治疗腹腔积液的主要难题。现将我院自1990年2月至2010年2月治疗的198例胃癌根治术后腹腔积液的临床资料进行回顾分析, 报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共198例, 其中男117例, 女81例, 年龄33~76岁, 平均52岁。其中胃窦癌141例, 胃体癌57例, 均累及胃后壁, 并侵及胃壁全层。行胃癌根治术, 其中低蛋白血症68例, 腹腔术后感染31例, 术中见胃癌侵犯膈肌39例, 术中膈肌破裂60例。

1.2 临床表现

腹胀189例, 腹部疼痛不适175例, 恶心、呕吐80例, 伴发热67例, 有反酸、嗳气78例, 有便血史57例, 查体时均有腹部轻度压痛X线表现为黏膜皱壁增厚、龛影、充盈缺损。活组织检查均能找到腺癌细胞。实验室检查有51例Hb分别为9g/L和10g/L, 术前均输白蛋白及浓缩红细胞。

2 结果

有154例行胃大部切除术, 44例行全胃切除术, 其中25例肿物侵犯胰腺包膜并行胰腺包膜切除。31例术后腹腔感染, 每日引流稀薄脓液200m L, 口服亚甲蓝除外吻合口瘘, 15d减少50m L, 75d引流液在7~8m L, 为淡红色渗液, 来院拔管。有62例术后4~6d体温仍在38.5~39.5℃。有54例出现下肢肿胀, 均经B超及X光片检查确诊腹腔积液。一般患者经2~3次腹穿刺症状消失, 体温降至正常;有低蛋白血症者经补足蛋白后治愈;一般每日或隔日1次, 每次给20g效果好。胃癌侵犯膈肌形成胸腔积液, 波及膈下, 引发腹腔积液, 抽完积液后向腹腔内注射氟尿嘧啶2次好转。住院期间均排除肿瘤复发。经保守治疗后, 腹腔积液自行消失85例。B型超声引导下经皮多次穿刺113例。其中, 穿刺后置管外引流19例。手术行外引流56例, 内引流38例。

3 讨论

3.1 胃癌根治术后腹腔积液发生的原因

肿瘤患者恶性消耗, 致营养不良, 而引起低蛋白血症, 也是腹腔积液发生的主要原因。同时手术后引流不畅, 液体积聚腹腔, 伴感染后造成腹腔内器官渗液, 也可能是其形成的原因之一。本组有56例存在术后引流管明显引流不畅的现象。由于中晚期胃底癌侵犯膈肌或已转移到腹腔, 则术后可能出现癌性腹腔积液。如果发生膈下炎性积液, 引流不畅则更易诱发膈下感染, 并进而引发膈肌渗出性腹腔积液。在游离胃膈韧带时, 或肿瘤与膈肌有粘连可引起膈肌腹腔面的腹膜破损, 术后如出现胸腔积液, 而致胸腔积液通过破损的膈肌裂隙进入腹腔, 而发生胸腔积液。分离、切除脾蒂时损伤胰尾;清扫胰腺周围、肠系膜根部或腹膜后淋巴结时以及分离、切除肿瘤与胰腺的粘连时损伤胰腺, 也是胃癌根治术后形成胰周积液和腹腔积液的原因。

3.2 胃癌根治术后腹腔积液的诊断

胃癌根治术后病人出现上腹痛、腹胀、腹部包块、发热时, 须排除腹腔积液的可能。应检测血、尿淀粉酶。我们体会, CT对腹腔积液的诊断率较高, 还可动态观察其变化, 并排除肿瘤复发或转移。行MRCP检查, 可明确腹腔积液是否形成囊肿, 又可明确囊肿与腹腔器官的关系、腹腔积液的性质等。胃癌根治术后腹腔积液的性质有以下几种可能: (1) 炎性渗出物; (2) 胃肠瘘; (3) 癌性腹水; (4) 残存的冲洗液; (5) 结核性腹水。内科疾患常有以下几种可能: (1) 门脉高压性腹水; (2) 肝硬化腹水; (3) 肝炎腹水; (4) 肾衰竭腹水; (5) 心源性腹水等。确定胃癌根治术后腹腔积液性质对于临床指导治疗工作很重要, 有利于治疗方案的选择和调整。

3.3 胃癌根治术后腹腔积液的预防

医源性损伤是胃癌根治术后腹腔积液形成的根本原因。因此, 提高手术技巧是减少此类并发症的关键。明确解剖、仔细操作可以减少误伤。切除肿瘤粘连时应锐性切除, 并仔细缝合创面, 切忌粗暴钝性分离粘连。术后在腹腔放置腹腔双套管持续冲洗引流, 保证引流通畅。

3.4 胃癌根治术后胸腔积液的处理

对于早期无症状的腹腔积液, 或虽有轻微症状但能控制者, 采取积极、有效的保守治疗措施, 如禁食、胃肠减压、给予TPN或PN+EN和抗感染治疗。大多数轻微积液, 可无症状或仅有低烧 (体温低于38.5℃) , 轻微腹胀, 可自行吸收, 不需特殊处理, 若有包裹需做腹穿。较多量积液的患者常有腹痛、恶心、呕吐, 需要吸氧, 必须及时处理, 腹部穿刺1~3次即可愈合。对极少数顽固性腹腔积液 (一般超过90d) , 在排除低蛋白血症的前提下, 可于抽腹腔积液后注入四环素或高渗葡萄糖, 引起腹膜无菌性炎症, 造成腹膜粘连以消除腹腔积液。对癌性腹腔积液可于腹腔积液抽净后注入顺铂、氟尿嘧啶等抗癌药物。胃癌根治术后腹腔渗出较多, 如果存在术后引流不畅, 以及损伤的膈肌、胰腺、脾等内脏组织水肿、坏死、脱落, 在加强抗感染、营养支持、抑制胰液分泌的同时, 应行开腹手术外引流。

摘要：目的探讨胃癌根治术后致腹腔积液的原因及预防。方法对1990年1月至2010年2月20年间胃癌根治术后出现腹腔积液的198例患者临床资料进行分析。结果胃癌根治术后出现腹腔积液的原因有:腹腔感染、术中膈肌损伤破裂、肿瘤患者恶性消耗致营养不良、癌性腹腔积液。结论术前、术中、术后预防处理得当可降低腹腔积液发生。

关键词：胃癌,胃癌根治术,腹腔积液