小切口多区域“外剥内扎注”治疗环状混合痔50例临床分析

2022-09-11

对环状混合痔的治疗, 无论是手术技巧还是术后各种处理要求较高, 稍有不慎, 极易导致肛门狭窄、水肿、延迟愈合、复发。为观察和总结采用该方法治疗病变广泛的环状混合痔的效果。该研究对20 07年10月—2010年10月收治的所有痔病筛选出50例病变广泛的、Ⅲ~Ⅳ期环状混合痔, 采用小切口多区域[1]外剥内扎注术治疗, 经过临床观察及随诊, 治疗效果满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组共50例, 男27例, 女23例;年龄23~72岁, 平均年龄49.5岁;病程3~38年, 痔核数均为3~6个, 基本符合母痔区分布规律。主要伴发疾病:轻度贫血8例, 占16%;高血压7例, 占14%;糖尿病5例, 占10%;肛裂3例, 占6%;肛瘘3例, 占6%, 直肠下段息肉2例, 占4%。

1.2 诊断标准

依据20 0 6年修订的《痔临床诊治指南》[2]并符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》[3]。

1.3 治疗方法

高血压病人术前给予降压药, 控制并稳定血压在150/10 0 m m Hg以下, 糖尿病病人血糖控制并稳定在空腹7.0 mmol/L以下。术前常规禁食水、清剂灌肠, 术前30 min肌注阿托品0.3 mg, 对特殊病人加注安定10mg。均采用腰腧穴利多卡因麻醉加小剂量药物静脉麻醉药物使病人入睡, 手术体位为截石位。常规消毒, 铺无菌巾, 指诊肛门大小, 带光双叶肛门牵开器三步扩肛法扩肛, 使肛管充分松弛, 探查肠壁及显露内痔的个数、部位及自然界沟。

手术基本操作:按照外剥内扎创面开放式改进。 (1) 基本操作方法: (1) 小切口, “V”字形并向外放射状, 切开皮肤后顺切口两侧行潜行剥离且用小刀刮出痔病组织 (不要伤及肌板, 对较大的痔核, 切口向肛缘外延长) 。 (2) 使用简易自动套扎器将内痔套扎。 (3) 内痔注射基本遵循“四步注射法”注射消痔灵混合液[4]。在套扎的痔核中注射该药 (尽量使其胀大后保证套扎之胶圈不在短时间脱落) 。依同法处理其他痔组织, 药物总量20~40 m L。 (4) 对有明显内括约肌痉挛的切断部分内括约肌。

(2) 注意事项: (1) 处理4~6个痔核时要特别注意每个内痔痔核的套扎点要互相错位, 不要在同一水平面, 外痔必须重视潜行剥离, 使两剥离点间的组织保留更多的皮桥和黏膜桥, 最后将多余皮肤、皮赘予以修剪整形。内痔注射要遵循消痔灵混合注射液注射法基本原则。 (2) 合并直肠下段息肉、肛裂、肛瘘者同期手术处理。 (3) 给予无痛化措施。 (4) 外痔部分处除有明显活动性出血外, 一般不予缝扎 (伤口涂抹自制止止血粉) , 术毕检查:无活动性出血和肛管狭小后, 直肠内放自制痔愈胶囊1粒, 伤口放置自制药物纱条外加纱布适当加压包扎固定。 (5) 术后尽量延后排便时间且避免大便干结。常规应用抗菌药物5~7 d, 2 d或第1次大便后, 用自制肛肠坐浴液加热坐浴和自制肛肠熏蒸散结合超声雾化熏蒸, 每天各1次, 45 min/次, 不低于10 d。消毒换药1次/d (置放自制中药纱条, 早期1号、后期2号) 不低于10 d, 直至治愈。其间, 若大便干燥者給自拟增液行气汤。2 d后做肛门舒缩运动以训练括约肌功能。

2 结果

2.1 术后反应

(1) 疼痛:出现 (仅有, 已于术中给予无痛化措施) 疼痛3例 (由心理压力、精神紧张造成肛门不松弛所致) , 占6%, 口服曲马多片10 0 mg、扑热息痛1.0 g, 一般只需1次, 最多2次即可。 (2) 坠胀:该组术后6 h出现轻度肛门坠胀不适9例, 占19.0%, 无需特殊处理, 2~3 d逐渐缓解。 (3) 出血:近期伤口创面少许渗血属正常现象, 该组12 d左右痔核脱落后少量出血 (未作特殊处理) 3例, 占6%。 (4) 水肿:肛缘轻度水肿8例, 占16%, 均发生于术后3~5 d以内。 (5) 排尿困难:该组于术后当日发生排尿困难2例, 占4%。 (6) 肛门狭窄和失禁:无。 (7) 肛缘皮赘残留:少许皮赘残留3例, 占6%, 未作特殊处理。

2.2 疗效标准

以《中医肛肠科病证诊断疗效标准》[5]为准。治愈:症状及体征消失, 创口愈合;好转:症状及体征改善, 创口愈合;未愈:症状及体征无变化。

2.3 治疗效果

该组5 0例中, 平均住院时间1 2 d (出院标准:痔核脱落、无出血、无疼痛、创面明显缩小、未愈合的创面无异常分泌液) , 痔核脱落时间7~12 d, 平均9.5 d, 创面愈合时间18~24 d, 平均21 d。近期治愈率100%, 2~3年未见复发。

3 讨论

3.1 手术设计原则

(1) “外先内后, 先大后小, 脱出为先, 嵌顿为先”[6]。先去除较的大外痔, 若外痔大小相等界限不清, 则以内痔较大者对应的外痔部分为切口。既使术野清楚, 又将问题的主次得以区分达到先解决主要问题的目的。

(2) 外痔越多则选择的区域越多且设计的切口越小、特别强调潜行剥离, 以此达到既减轻术后疼痛、皮桥水肿又促进创口尽快愈合的目的。

(3) 借助相应器械辅助, 自动胶圈套扎内痔。用2个胶圈套扎并尽量将更多的痔病组织和松弛的黏膜套扎。

(4) 在遵循消痔灵四步注射原则的基础上。作者在临床上注射消痔灵混合液的体会和做法是:用2 m L注射器针头, 斜刺进针 (15~20°) , 稍有抵触 (阻力) 感则止, 边退边注, 缓慢推药, 饱满为度。

(5) 选择切口及套扎点必须注意肛门12个点位置的均衡性, 切口不能集中在一侧, 套扎点不能在同一水平面要互相错位, 以此保证术后肛门的功能和远期疗效。

3.2 该法的优点

(1) 该病尽管手术方式很多, 但目前还无法取代外剥内扎创面开放式手术。作者就是在此术式基础上突出切口小、区域多、注重潜行剥离, 改缝 (结) 扎为胶圈套扎, 切口及套扎点互相错位, 注射消痔灵混合液使痔核及退化松弛的肛垫达到较全面的粘连固定、硬化萎缩等方法使治疗达到满意效果。

(2) 传统混合痔外剥内扎术惧怕直肠肛管狭窄而机械地分3个区域, 作者认为这样难以达到治疗目的, 区域多、切口小既充分保留了皮桥、粘膜桥面积, 又起到有效引流作用, 本组资料证明采用该术式治愈率高、并发症很少。

(3) 内痔胶圈套扎比缝 (结) 扎或切开粘膜处理后再缝合更合理。尽量多地套扎痔上黏膜使肛垫组织上提复位, 既使脱垂的痔疮症状得到充分纠正, 又使因肛垫下移造成淤滞的静脉达到有效舒展, 符合痔病治疗新理念。“将套扎疗法加硬化剂注射治疗内痔, 胶圈套扎法配合中药熏洗治疗内痔, 外痔剥离加内痔套扎治疗混合痔, 这些都不同程度的提高了套扎法治疗痔病的疗效”[7]。

(4) 外痔开放比闭合的优点更多。肛缘多处切口, 如果都予以缝合, 肛门口缩小, 大便疼痛剧烈, 缝合口容易感染而影响其皮桥存活质量, 故不主张皮桥缝合。

(5) 采取小刀刮出静脉团时不能损伤括约肌外板, 不改变主要解剖结构, 不至于损伤括约肌, 避免括约肌力学失衡。

摘要：目的观察和总结采用该方法治疗病变广泛的环状混合痔的效果。方法筛选50例ⅢⅣ期环状混合痔患者, 采用区域多及切口小将外痔剥刮、内痔套扎并注射消痔灵混合液为方法治疗, 并进行回顾性分析总结。结果该组病例, 平均住院时间12 d, 痔核脱落时间712 d, 平均9.5 d, 创面愈合时间1824 d, 平均21 d。近期治愈率100%, 23年未见复发。结论作者认为该术式能够达到一次性治疗ⅢⅣ期环状混合痔, 不仅效地防止术后肛门功能不良如肛门狭窄等严重并发症, 还能能同时处理肛门直肠存在的其他疾病, 值得推广。

关键词：ⅢⅣ环状混合痔, 小切口多区域[1],外剥内扎注