社区管理高血压158例分析

2022-09-11

随着我国社会经济的发展、年龄结构的变化和人们生活方式的改变,高血压的发病率不断上升。目前,我国高血压患者已达1.6亿,35周岁以上人群患病率高达30%。人群中高血压知晓率仅为30.2%,治疗率仅为24.7%,控制率仅为6.1%[1]。高血压是多种心脑血管疾病的重要危险因素,提高高血压患者的控制率,可有效减少心脑血管事件发生,降低病死率和致残率,提高人民生活质量,具有重要的社会和经济意义。

我院自2007年9月开展高血压患者的社区化管理防控以来,高血压患者的血压控制率和药物依从性明显提高,取得了良好的防治效果。笔者对其中随访管理2年的158例患者进行总结分析。

1 临床资料

1.1 病例资料

血压控制不佳的高血压患者158例,符合2005年版中国高血压防治指南标准。其中男性70例,女性88例,年龄42~83岁,平均68岁,病程均在1年以上,最长42年;合并糖尿病41例,冠心病29例,脑卒中16例,高血脂31例,恶性肿瘤5例,甲亢3例,甲减4例,肥胖37例,睡眠障碍16例。

1.2 管理措施

所有病例均建立《高血压患者健康档案》,填写《高血压患者调查表》,详细记录患者姓名、性别、年龄、文化程度、职业、疾病状况、服药史、合并症、家族史、行为危险因素、体检情况、高血压知晓率等。选派专业能力强、知识面广、服务态度好、责任心强、患者信任度高的医务人员,负责高血压患者的社区随访指导,便于与患者交流,建立良好医患关系。

对所有患者进行危险性评估,充分与患者交流沟通,做好宣传教育,使患者了解高血压的发生、发展和危害,明白控制血压的重要性和长期性,改善不良生活习惯,主动配合社区医生的工作,提高药物治疗依从性。分析患者的病情、年龄、经济状况、既往服药史等因素,制定适宜的个体化治疗方案,按计划进行生活方式干预和药物治疗,并在治疗过程中及时调整,以提高血压控制率。

定期测量血压,采取医院诊室测量与患者家庭自测结合的方式,家庭自测血压者均接受规范培训指导,保证每周至少测量血压1次,记录在《高血压患者随访管理登记表》上,同时记录患者的服药规律性、饮食、睡眠、情绪变化、体育锻炼等情况,大部分患者治疗期间都进行24h动态血压检查,及时评估治疗效果,对治疗效果不佳的,与患者共同分析原因,调整治疗或转诊上级医院。

1.3 结果评定指标

血压控制达标率指标:(1)血压降至140/90mm Hg以下,老年患者最高不超过150/90mm Hg,糖尿病患者降至130/80mm Hg以下,出现肾功能损害的降至125/75mm Hg;(2)全年有3/4以上时间(大于9个月)血压稳定控制在上述正常范围内。

药物依从性评价指标采用Morisky-Green(MG)标准[1],评价内容包括:(1)是否有忘记服药的经历;(2)是否有时不注意服药;(3)当自觉症状改善时是否曾停药;(4)当服药后自觉症状更坏时是否停药。回答“是”记0分,回答“否”记1分,总分4分者为依从性好,≤3分者为依从性差。

2 管理结果

158例患者两年随访管理期,I级高血压患者中因原有恶性肿瘤死亡2例,未列入最后评价。其他发生急性心肌梗塞1例,腔隙性脑梗塞3例,大多数患者血压控制良好,I级高血压67例,控制达标率77.61%(52/67);II级高血压64例,控制达标率67.19%(43/64);III级高血压25例,控制达标率72%(18/25)。其中依从性好91例,占58.33%,依从性差65例,占41.67%。

3 结果分析

本组社区随访管理高血压病例,血压控制达标率与国内其他社区管理结果相当[1~2],而药物治疗依从性明显较高。笔者认为有以下几点原因:(1)有专业的、负责的医务人员坚持跟踪随访,加强宣传教育指导,建立良好的医患关系,对患者起到督促提醒作用,患者也信任感激社区医生,增加了治疗的依从性和控制率;(2)本组病例中,退休老年人居多,空闲时间多,生活规律,保健意识较强,易于接受指导,大多数药物治疗依从性好。合并有多种慢性疾病的患者,由于服药种类多、服药数量多,依从性较差,血压控制率低;上班族患者,由于工作繁忙、生活不规律,依从性较差,血压控制率低。

有研究证实[3],经过良好训练的家庭成员的自测血压是可靠的,可以反映血压真实水平,可以弥补降压治疗过程中单靠诊所测量血压的不足,有利于准确判断患者的血压水平,减少“白大衣效应”的影响,提高高血压的知晓率,进而增加治疗率和控制率,使患者积极参与到高血压的防治中,增加自信心。本组病例也观察到同样的结果。

4 讨论

平稳降压、提高高血压的控制达标率,是减少高血压患者发生心脑血管事件的关键,而良好的药物治疗依从性是控制血压的重要环节。控制高血压,是一项长期而艰巨的工作,本组资料和其他报道[1~2]都说明,采取规范的管理措施,社区管理防控模式可明显提高高血压的控制率,是可靠而有效的控制办法,而且,社区医疗费用低廉,患者就诊方便快捷,也可以有效缓解人民群众看病难、看病贵的问题,对我国的高血压防控工作具有极其重要的意义,需要继续大力推广加强。而目前,我国的社区卫生服务人员现状堪忧[4],需要国家从政策、资金上大力扶持,改善社区医务人员待遇,提高社区卫生服务人员的整体素质,进而提高社区卫生服务水平和质量,提高高血压的发现率、治疗率和控制率,从而降低心脑血管疾病的发生率。

摘要：目的通过对158例高血压患者进行规范的社区化管理随访,探讨社区防控高血压的防控措施及效果。方法所有患者建立《高血压患者健康档案》,详细记录病情、并发症、服药史、家族史、体检结果等,选派专业知识技能强、服务态度好、患者信任度高的医务人员,评估患者危险性,加强知识宣传,制定个体化防控方案,跟踪随访督促患者严格执行。结果158例高血压患者血压控制达标率、药物治疗依从性均明显提高。结论规范的社区管理是一种有效可行的高血压防控模式,对我国的高血压防控工作具有重要意义,对缓解群众看病难、看病贵也有帮助,值得大力推广加强。

关键词：高血压,社区化管理,血压控制达标率