胆源性胰腺炎治疗分析

2022-09-10

胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺内激活的胰酶自身消化而引起的急性化学性炎症, 是常见的急腹症之一, 其发病原因复杂, 发病机制尚未完全明确, 酗酒在欧美国家是胰腺炎的主要发病原因, 而我国则以胆道疾病为其常见发病原因, 特别是胆道结石引起的多见。近几年来“胆道微结石”已经成为急性胰腺炎病因的研究热点[1], 认为胆道微结石容易梗阻胆胰共同通道而诱发急性胰腺炎。对于胆源性胰腺炎的治疗以手术为主已成共识, 何时手术为宜以及术式的选择方面意见尚无确切定论。笔者就我院1993~2005年间收治的急性胆源性胰腺炎128例的临床资料做回顾性分析, 报道如下。

1 临床资料

本组128例病例中, 参照中华医学会胰腺外科学组关于重症胰腺炎诊断及分级标准, 8例诊断为重症急性胰腺炎。

1.1 临床分组

分为手术治疗组和非手术治疗组。手术治疗组, 62例, 男21例, 女41例, 年龄28~69岁, 平均52.2岁, 非手术治疗组66例, 男25例, 女41例, 年龄22~72岁, 平均52.8岁。

1.2 治疗方法

2组病例均予以禁食, 胃肠减压, 维持水电平衡, 抑制胰腺分泌, 控制感染, 抗休克, 中医辨证及大黄、硫酸镁导泻等综合治疗。手术组病例经保守治疗48h~1周左右后转手术治疗。其中48h内手术18例, 72h内手术21例, 72h以上至1周左右23例。术式:37例以胆囊切除加胆总管探查, T型管引流, 腹腔引流为基本术式, 其中18例在基本术式基础上加作胰腺被膜切开松解, 4例行了部分坏死胰腺组织清除术及胰周和小网膜腔置双套管引流术, 有25例病例仅行单纯胆囊切除术。

1.3 统计学处理

采用c2检验。

2 结果

注:※与非手术组:※P<0.05

注:※与非手术组比※P<0.05

统计2组并发症、复发率及死亡率见表1。

本组病例中有5年随访记录的60例, 其中手术组32例, 复发2例, 2例均为原发性肝内外胆管结石并胰腺炎的病人。非手术组28人中有12例复发, 所有复发病人均为胆囊泥砂样结石, 其中1例病人在2年内复发5次。

上述统计结果显示, 手术组的并发症发生率、复发率、死亡率均明显低于非手术组。 (表2) 。

3 讨论

顾名思义, 胆源性胰腺炎是由胆道疾病引起的胰腺炎, 发病的基础是胰胆管共同通道理论, 是由结石嵌顿Vater壶腹或由于胆道微结石在壶腹部移动时一过性刺激, 压迫oddis括约肌以及胆管的炎症水肿, 寄生虫等梗阻所致, 胆道炎症与胰腺炎症并存, 治疗方法与非胆源性胰腺炎有所不同[2]。我们认为急性梗阻型胆源性胰腺炎应该及时手术治疗, 非梗阻型胆源性胰腺炎可考虑延期手术治疗。只是在手术的时机把握和术式的选择上要视病人的具体情况而定。

手术的时机选择, 首先要鉴别有无胆道梗阻病变, 我们的体会是凡伴有胆道梗阻的病人, 无论是以胆道症状为主型还是以胰腺炎症状为主型均应争取急诊手术或早期手术[2], 手术的目的是实行胆道减压引流、解除梗阻, 恢复胆流通畅, 阻止感染的胆汁反流入胰管。如胆道梗阻不及时解除, 胆道压力持续升高, 感染的胆汁反流入胰管, 导致胰腺化学性炎症向感染型转变, 进一步加重胰腺组织的坏死。有研究表明, 胆道梗阻的时间与胰腺局部和全身的病理改变成正比。尽早解除梗阻能防止胰腺进行性坏死, 阻断胰腺的病理进程[3]。一旦确诊, 应争取早期手术治疗, 以免造成胰腺炎与胆管感染互为加重, 引发重症胰腺炎, 导致有条件进行手术治疗的患者失去最佳手术时机。及时手术还可减少并发症的发生, 本组病例中有2例高龄急性梗阻型胆源性胰腺炎患者, 家属对手术有顾虑, 贻误了手术时机, 最终死于感染性休克, 弥漫性血管内凝血。有2例病人因寄希望于保守治疗错过了最佳手术时间, 术后并发了胰腺假性囊肿, 腹腔残余脓肿等并发症。因此我们在病人入院后先给予积极保守治疗的情况下, 严密观察黄疸、体温、腹部体征的变化, 通过B超、CT动态观察胆管直径变化及胰腺病变情况, 如无好转或恶化, 黄疸明显加深则立即急诊手术。

非梗阻型胆源性胰腺炎是由于胆道微结石在胆总管下端移动引起oddis括约肌开口处痉挛、损伤及炎性水肿引起, 这类患者的胰腺病变以水肿和间质炎症为主, 结石所致梗阻多是一过性的, 梗阻后的胰胆管高压状态可将结石推入肠道, 使症状得到缓解, 此时的临床证状以胰腺病变为主, 炎症及胆系的症状往往不重或很轻微, 临床上这类最多见, 对于这类患者, 我们参照非胆源性胰腺炎治疗原则, 先予以积极保守治疗, 消除水肿, 解除共同通道的梗阻, 同时治疗胰腺炎症和胆道炎症, 临床症状控制后行手术治疗, 可明显降低并发症的发生和减少胆管探查率, 防止在急性炎症反应期过度手术干预加重炎症反应, 使病情恶化。

对于合并胆管结石而梗阻症状及体征较轻者, 经积极保守治疗24~72h症状不能缓解, 梗阻不能排除, 胆道压力会逐渐升高, 胆道感染加重或伴有化脓性胆管炎, 可加重胰腺炎的病变, 这类病人也应及时中转手术。

术式选择, 胆源性胰腺炎的术式选择应遵循个体化方案, 视病因、胰腺的局部病理改变和全身性情况而定。力求操作简单、安全可靠、引流充分、避免复杂化, 以单纯胆系手术为宜, 妥善处理胰腺病变, 防止胰腺炎复发。最理想的手术方法是微创手术, 如腹腔镜下胆囊切除术, 胆总管切开胆道镜下取石, T管引流, 胰包膜松解。近年来, 报道早期行ERCP、EST或鼻胆管引流术治疗重症梗阻性胆源性胰腺炎已成为首选, 基层医院尚不能开展此类手术。因限于条件, 我院近6年才开展腹腔镜手术, 本组病例除15例为腹腔镜下胆囊切除术外均为开腹手术。以胆囊切除+胆总管切开探查取石、T管引流为基础术式, 急性重症梗阻型胆源性胰腺炎在基本术式基础上加作胰腺被膜切开减压、胰腺坏死组织清除、胰周腹腔引流术, 视情况切或不切胆囊。非梗阻型经保守治疗待病情稳定后, 详细检查胆道, 在明确诊断和证实胆管内无结石, 仅行胆囊切除术。

摘要：目的探讨胆源性胰腺炎手术治疗与非手术治疗效果比较。方法收集1993～2005年收治的胆源性胰腺炎128例, 分成手术治疗组和非手术治疗组, 对比治疗效果。结果手术治疗组的并发症, 复发率、死亡率明显低于非手术治疗组, 有显著意义。结论胆源性胰腺炎手术治疗效果明显优于非手术治疗, 应以手术治疗为主, 在手术的时机把握和术式选择上要视病人具体情况而定。

关键词：胆源性胰腺炎,治疗