淋巴静脉吻合（精选四篇）
淋巴静脉吻合 篇1
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取该院2013年9月—2014年7月收治的80例乳腺癌患者按就诊编号分为两组, 每组均40例。该研究通过该院伦理委员会的批准, 全部患者和家属均签署知情同意书。对照组年龄36~59岁, 平均年龄 (44.5±5.2) 岁;病程1~6年, 平均 (3.5±2.4) 年。观察组年龄37~61岁, 平均年龄 (45.3±4.8) 岁;病程1~7年, 平均 (3.9±2.3) 年。两组的一般资料较为接近, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组实施常规乳腺癌根治术治疗。观察组在对照组的基础上术中一期实施静脉淋巴管吻合术治疗:保留胸大小肌, 对淋巴结进行顺序清扫, 在上臂及前臂各行2个5 cm的切口, 分别解剖上臂、前臂和腋窝切口内的深浅淋巴管, 确认并标记, 选择已切断的和淋巴管口径相似的附近小静脉和上肢深淋巴管进行吻合。
1.3 观察指标
观察两组手术相关指标 (手术时间、术中出血量) 、术后上肢淋巴水肿情况。
1.4 统计方法
2 结果
2.1 对比两组的手术相关指标
对照组的手术时间和术中出血量均明显低于观察组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
2.2 对比两组术后上肢淋巴水肿情况
随访12个月, 对照组发生11例 (27.5%) 上肢淋巴水肿, 观察组发生3例 (7.5%) 上肢淋巴水肿。对照组术后上肢淋巴水肿发生率明显高于观察组, 差异有统计学意义 (χ2=5.541, P<0.05) 。
3 讨论
女性乳腺是由纤维组织、皮肤、脂肪及乳腺腺体组成, 乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的一种恶性肿瘤[3]。随着人们生活水平不断提高, 乳腺癌的发病率呈上升趋势[4]。根据乳腺癌的临床症状可分为隐性乳腺癌、男性乳腺癌、炎性乳癌、妊娠期和哺乳期乳腺癌等几种类型。目前临床常采取常规手术方式对乳腺癌患者进行治疗, 但治疗效果不理想, 术后患者的上肢淋巴水肿的发生率较高[5,6]。因此如何有效的治疗乳腺癌, 已成为医学界的难题。随着医疗技术的不断创新, 在实施乳腺癌根治术一期中应用静脉淋巴管吻合术治疗效果明显, 可减少术中出血量, 且有效避免术后并发症发生, 受到广大临床医师及患者的青睐。
该研究结果显示, 对照组的手术时间和术中出血量分别为 (100.5±14.6) min、 (190.2±34.3) m L均明显低于观察组的 (169.5±17.4) min、 (357.8±42.7) m L, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;提示对乳腺癌患者实施乳腺癌根治术一期中应用静脉淋巴管吻合术治疗的手术时间较长。因为观察组须进行多处静脉淋巴管吻合术, 导致手术时间较长及出血量较多。对照组的上肢淋巴水肿发生率为27.5%明显高于观察组的7.5%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。在韦文田[7]等的临床研究结果中发现, 在乳腺癌根治术一期中应用静脉淋巴管吻合术治疗后, 患者的上肢淋巴水肿发生率为8.3%, 手术时间为 (167.7±16.8) min, 术中出血量为 (354.5±41.6) m L与该研究基本一致。进一步提示对乳腺癌患者实施乳腺癌根治术一期中应用静脉淋巴管吻合术治疗, 有效降低术后上肢淋巴水肿的发生[8]。分析原因为对乳腺癌患者实施乳腺癌根治术一期中应用静脉淋巴管吻合术治疗, 可重建淋巴静脉的循环通路, 转移淋巴细胞并分流到静脉循环, 进而减少术后上肢淋巴细胞水肿的发生。
综上所述, 乳腺癌根治术一期应用静脉淋巴管吻合术治疗效果显著, 可明显减少术后上肢淋巴水肿的发生, 可进一步促进患者身体康复, 改善预后, 值得进一步推广应用。
摘要：目的 探讨乳腺癌根治术一期静脉淋巴管吻合预防术后患侧上肢淋巴水肿的临床效果。方法 方便选取该院2013年9月—2014年7月收治的80例乳腺癌患者按就诊编号分为两组, 每组均40例。对照组实施乳腺癌根治术治疗, 观察组在对照组的基础上一期实施静脉淋巴管吻合术治疗, 对两组均进行12个月的随访。对比两组手术相关指标、术后上肢淋巴水肿情况。结果 对照组的手术时间和术中出血量分别为 (100.5±14.6) min、 (190.2±34.3) m L均明显低于观察组的 (169.5±17.4) min、 (357.8±42.7) m L, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;对照组的上肢淋巴水肿发生率为27.5%明显高于观察组的7.5%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 乳腺癌根治术一期应用静脉淋巴管吻合术治疗效果显著, , 有效降低术后上肢淋巴水肿的发生率。
关键词：乳腺癌根治术,静脉淋巴管,上肢淋巴水肿,预防
参考文献
[1]宁方刚, 覃凤均, 陈欣, 等.下斜方肌肌皮瓣修复乳腺癌根治术后颈部放射性溃疡[J].中华烧伤杂志, 2015, 31 (6) :421-423.
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[5]傅钢兰, 王萌, 徐晓莹, 等.右美托咪定对乳腺癌根治术患者围术期T淋巴细胞亚群的影响[J]中华实验外科杂志, 2014, 31 (5) :944-946.
[6]王玥姣, 贾立群, 朱世杰, 等.乳脉通络洗剂治疗乳腺癌相关性上肢淋巴水肿临床观察[J].中日友好医院学报, 2014, 28 (3) :171-172.
[7]韦文田, 韦德高.乳腺癌改良根治术后常见并发症的防治体会[J].右江民族医学院学报, 2014, 36 (3) :381-383.
淋巴静脉吻合 篇2
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2014~2015年本院淋巴外科收治的择期上肢淋巴静脉吻合术女性患者90例,采用超声引导下行肌间沟入路臂丛神经阻滞。美国麻醉师协会患者身体状况分级为Ⅰ、Ⅱ级,均行单侧乳腺癌根治联合放、化疗,年龄33~62岁,平均(46.5±8.5)岁。排除标准:神经系统疾病,精神疾病,交流障碍,凝血功能障碍,对局部麻醉药过敏,血液系统疾病,长期服用抗凝药及抗血小板药,严重的心肺系统疾病,紧张焦虑不能耐受手术,急性期炎症及过度肥胖患者[体重指数(body mass index,BMI)>30 kg/m2]。
将患者随机分为A、B、C 3组,每组30例,分别给予0.200%罗哌卡因30 ml、0.250%罗哌卡因30 ml及0.375%罗哌卡因30 ml。本研究经本院伦理委员会批准,所有患者签署麻醉知情同意书。
1.2 麻醉方法
所有患者严格禁食8 h,禁水4 h,开放静脉通路,持续监测患者心电图、血压、血氧饱和度,予以面罩吸氧,告知患者具体操作流程并安慰,提高患者配合度。患者取平卧位,头偏向对侧,手臂自然放于体侧。采用彩色多普勒超声诊断仪(Dutch,荷兰Philips公司IU22型彩色多普勒超声诊断仪,宽频线阵探头,频率5~12 MHz)探查肌腱沟臂丛神经。在肌腱沟内找到圆形或类圆形低回声影,即神经干。移动超声探头,寻找最佳定位图像,局部消毒,用1%利多卡因2 ml进行局部麻醉。将16 G套管针从超声探头外侧端进针,采取平面内法,缓慢进入贴近臂丛神经,回抽无血后间断注入局部麻醉药,并不断调整进针角度,使局部麻醉药尽量包绕在目标神经干的周围。A、B、C组患者分别给予0.200%罗哌卡因30 ml、0.250%罗哌卡因30 ml及0.375%罗哌卡因30 ml。麻醉操作均由同一高年资麻醉师单盲下完成。术中若镇痛不全,则给予咪达唑仑2~5 mg,芬太尼0.1~0.2 mg,若仍不能满足手术要求,根据患者情况再次臂丛阻滞或全身麻醉[2]。
1.3 观察指标
1.3.1 一般情况
记录患者年龄、身高、体重、血压、血糖及手术时间等一般情况。
1.3.2 记录感觉阻滞起效时间及镇痛持续时间
根据局部神经解剖分别测试以下区域:(1)肌皮神经,前臂外侧上中1/3交界处。(2)桡神经,虎口区。(3)正中神经,大鱼际和食指远端指节指腹,尺神经-小鱼际和小指远端指节指腹[3]。前15 min每隔1 min测定1次,15~30 min每隔5 min测定1次。患者诉疼痛减轻提示感觉阻滞起效,记为阻滞起效时间(T1),痛觉完全消失为运动阻滞起效时间(T2)。而感觉阻滞完善时间(T3)为麻醉注药结束至患者开始感到手术切口疼痛时间。
1.3.3 记录运动阻滞时间、阻滞程度及运动恢复时间
采用Bromage改良法评估药物注射后运动阻滞情况[4]。同样前15 min每隔1 min测定1次,15~30 min每隔5 min测定1次。记录运动阻滞为1级时的镇痛持续时间(T4)。评估标准:0级,无运动阻滞;1级,感觉上肢沉重;2级,不能抬起上肢;3级,不能屈肘;4级,不能屈腕;5级,不能活动手指。运动阻滞恢复时间(T5)即麻醉注药结束至肩关节能抬起、外展的时间。
1.3.4 麻醉临床满意分级
30 min后记录患者满意情况。①优秀,患者完全满意,无术中不适;②良,镇痛完善,但由于手术体位患者感到不适而需要静脉镇静;③差,镇痛不完善,需要再次神经阻滞或静脉镇痛药(芬太尼);④失败,镇痛失败,需要实施全身麻醉[5]。
1.3.5 并发症
记录膈神经麻痹、霍纳综合症、喉返神经阻滞、局部麻醉药中毒反应,臂丛阻滞失败,更改麻醉方式、低血压等不良事件的发生。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,不同计量资料组间比较采用重复测量方差分析及LSD检验,组内比较用配对样本t检验,计数资料以率表示,用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3组患者的一般情况
各组患者为乳腺癌根治术后,年龄、体重指数、平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、血糖、手术时间及出血量比较,差异无统计学意义(F=0.371、0.625、0.982、1.841、0.287和0.497,P=0.691、0.537、0.379、0.165、0.751和0.610),其中A组患者有3例阻滞不完全,2例给予咪达唑仑2 mg及芬太尼0.1 mg后可行手术,1例再次给予后仍难以耐受手术,实施二次臂丛阻滞后可行手术。B组有1例阻滞不完全,给予咪达唑仑及芬太尼后可行手术。阻滞不完全患者不纳入镇痛持续时间及运动阻滞恢复时间的统计分析,其余病例均纳入统计分析。各组患者术中血压、心率及血氧饱和度均比较平稳。见表1。
2.2 各组患者麻醉效果比较
2.2.1 各组患者感觉、运动阻滞及恢复时间比较
A、B、C 3组患者感觉阻滞起效时间(T1)分别为(4.06±0.60)、(3.17±0.72)和(2.16±0.63)min,运动阻滞起效时间(T2)分别为(6.33±0.93)、(5.52±0.93)和(4.35±1.02)min。3组感觉及运动阻滞起效时间组间比较,经重复测量方差分析,差异有统计学意义(F=65.316和32.502,P=0.000)。随着罗哌卡因浓度从0.200%增至0.375%,起效时间均呈下降趋势。经方差分析,A、B、C 3组患者感觉阻滞完善时间(T3)、镇痛持续时间(T4)及运动阻滞恢复时间(T5)组间比较,经重复测量方差分析,差异有统计学意义(F=25.496,27.066,25.787,P=0.000)。其中,随着罗哌卡因浓度升高,感觉阻滞完善时间(T3)逐渐缩短,A组与B、C两组比较,经t检验,差异有统计学意义(t=3.408和7.295,P=0.000),A组时间最长;而镇痛持续时间(T4)及运动阻滞恢复时间(T5)随着罗哌卡因浓度递增逐渐延长,A组与B、C两组比较,经t检验,差异有统计学意义(T4:t=3.317和7.625,P=0.000;T5:t=4.098和7.412,P=0.000),A组时间最短。见表2。
2.2.2 各组患者运动阻滞程度、满意度及不良事件比较
注药后30 min,A、C两组患者运动阻滞≥3级的比例比较,经χ2检验,差异有统计学意义(χ2=7.886,P=0.005),C组患者运动阻滞≥3级的比例高于A组;而B、C两组患者运动阻滞≥3级的比例比较,经χ2检验,差异无统计学意义(χ2=0.316,P=0.574)。A组患者存在明显的感觉运动阻滞分离现象。患者临床度比较发现,A、B、C 3组患者满意度分别为80%、85%和95%。而各组不良事件中,A组有3例存在阻滞不完全,其中2例给予咪达唑仑2 mg及芬太尼0.1 mg后可行手术,纳入满意度分级差,1例再次给予后仍难以耐受手术,实施二次臂丛阻滞后可行手术,纳入满意度分级差。B组有1例阻滞不完全,给予咪达唑仑及芬太尼后可行手术,纳入满意度分级差。各组无气胸、误入血管、低血压、局部麻醉药中毒及膈神经、喉返神经、颈交感神经麻痹等并发症。见表3、4。
(n=30)
(n=30,±s)
例
3 讨论
对于乳腺癌根治患者,淋巴结清扫及术后放疗在一定程度上影响上肢淋巴回流,出现回流障碍,导致局部组织明显肿胀,临床上称之为继发性淋巴水肿[6]。该类患者需先行吸脂减容术后再行淋巴静脉吻合术治疗。但淋巴水肿、吸脂减容术等因素破坏皮下组织解剖结构及层次,皮下脂肪组织及血管显著减少,影响局部麻醉药的吸收及分布,使神经对局部麻醉药敏感性增强;另一方面,乳癌根治患者术后多次放疗引起神经周围纤维组织过度增生,间接损伤神经。在行神经阻滞时,局部麻醉药神经毒性反应的发生风险增加。过度增生的纤维组织形成间隔,又影响局部麻醉药的扩散[7,8]。该类患者行臂丛神经阻滞时,即要满足患者及手术的要求,又要避免局部麻醉药毒性反应及神经损伤可能,选择合适的局部麻醉药至关重要。
罗哌卡因于20世纪90年代开始应用于临床,为一类长效酰胺类局部麻醉药,有血管收缩和较高的蛋白质亲和力,故阻滞作用相对较长[9]。与其他麻醉药相比,其心脏毒性及神经系统毒性均比较低,而且低浓度时具有感觉-运动分离阻滞的特性,因而在外周神经阻滞中应用日趋普遍[10]。本研究亦选择罗哌卡因,探讨不同浓度及容量的罗哌卡因(A组0.200%罗哌卡因30 ml;B组0.250%罗哌卡因30ml;C组0.375%罗哌卡因30 ml)在淋巴静脉吻合术中的效果。A、B、C 3组感觉阻滞起效时间分别为(4.06±0.60)、(3.17±0.72)和(2.16±0.63)min,运动阻滞起效时间分别为(6.33±0.93)、(5.52±0.93)和(4.35±1.02)min,感觉阻滞完善时间分别为(18.1±3.69)、(15.1±3.66)和(11.3±3.55)min。随着浓度的增加,感觉、运动阻滞起效时间及感觉阻滞完善时间均相应缩短,差异有统计学意义(P<0.01),提示起效时间与局部麻醉药浓度密切相关。3组感觉阻滞起效时间<5 min,感觉阻滞完善时间<20 min,与STEPHEN等[11]的研究结果一致。
比较各组镇痛持续时间及运动阻滞恢复时间发现,随着局部麻醉药浓度升高,时间均随之延长。其中A组时间最短,C组最长,差异有统计学意义(P<0.01),与THOMPSON等[12]的研究结论相符。其认为如果局部麻醉药未能注入神经筋膜腔内或浓度较低,可通过增加容量使筋膜腔的压力增大,促进药液局部扩大,也能阻滞相应神经[12]。但也有人提出容量增加,附近神经(膈神经、颈交感神经)阻滞几率同样增加,认为40 ml 0.375%罗哌卡因药液可出现霍纳综合征,而本研究中0.375%罗哌卡因30 ml组患者并未出现相关并发症,考虑与浓度及放疗后纤维增生影响药物扩散所致[13]。
本研究同样探讨不同浓度罗哌卡因对运动阻滞程度影响,提示浓度越高,运动阻滞程度越深。但淋巴静脉吻合术手术区域主要为上肢中部,位置相对表浅,因而对运动阻滞的要求不高,这也是本文选择低浓度罗哌卡因的原因,以促进术后神经功能早期恢复,降低局部麻醉药的神经毒性。各组神经阻滞后,患者的满意度调查示,0.375%罗哌卡因30 ml组术中患者最为舒适(93%),其次为0.250%罗哌30 m组(87%)和0.200%罗哌卡因30 ml组(80%)。
综上所述,对于继发性淋巴水肿行上肢淋巴静脉吻合术患者,选择0.200%罗哌卡因30 ml行肌腱沟臂丛神经阻滞较为安全、可靠。另外,本研究尚存在一定的不足,如样本量相对较少,浓度及容量分组有待细化等,后续仍需更多样本,更细分组的研究进一步探讨。
摘要：目的 探讨不同浓度罗哌卡因在淋巴水肿患者淋巴静脉吻合术中的臂丛阻滞效果。方法 随机选择90例择期行上肢淋巴静脉吻合术患者,随机均分为A、B、C 3组,分别予以0.200%罗哌卡因30ml,0.250%罗哌卡因30 ml及0.375%罗哌卡因30 ml,在超声引导下经肌间沟入路行臂丛神经阻滞。评估3组患者感觉阻滞起效时间(T1)、运动阻滞起效时间(T2)、感觉阻滞完善时间(T3)、镇痛持续时间(T4)、运动阻滞恢复时间(T5)、运动阻滞程度、患者满意度及不良事件。结果 1A、B、C 3组患者感觉阻滞起效时间分别为(4.06±0.60)、(3.17±0.72)和(2.16±0.63)min,运动阻滞起效时间分别为(6.33±0.93)、(5.52±0.93)和(4.35±1.02)min。各指标组间比较差异有统计学意义(F=65.316和32.502,P=0.000);23组患者随着罗哌卡因浓度的升高,感觉阻滞完善时间逐渐缩短,组间差异有统计学意义(F=25.496,P=0.000)。而镇痛持续时间及运动阻滞恢复时间随着罗哌卡因浓度升高逐渐延长,组间差异有统计学意义(F=27.066和25.787,P=0.000);3在注药后15 min,C组患者运动阻滞程度≥3级比例高于其余两组,差异有统计学意义(P<0.05);注药后30 min,C组患者运动阻滞达≥3级比例高于A、B两组,差异有统计学意义(P<0.05)。而A组患者存在明显的感觉运动阻滞分离现象。3组患者满意度分别为80%、87%和93%。结论 对于上肢淋巴静脉吻合术患者,选择0.250%罗哌卡因30 ml行肌腱沟臂丛神经阻滞感觉阻滞,能够满足手术要求,是安全可行的。
淋巴静脉吻合 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
血液透析使用内瘘患者47例, 选择桡动脉头静脉内瘘术后7 d～14 d提前使用内瘘的患者21例为试验组, 其中男16例, 女5例, 平均年龄44.8岁, 透析次数每周2～3次;同时选择桡动脉头静脉内瘘术后4周～8周使用内瘘做血透通路的患者26例为对照组, 其中男15例, 女11例, 平均年龄46.4岁, 透析次数每周2～3次。
1.2 方法
1.2.1
选择距内瘘吻合口较远的静脉, 肘部的正中静脉和贵要静脉为首选, 使用其他肢体的静脉建立回血通路。
1.2.2
术后第7天开始用听诊器听到清楚的血流杂音, 按摸到吻合处动静脉搏动明显, 即可考虑提前使用。
1.2.3
开始时使用150 ml流量, 以后视情况再逐渐增大血流量, 但内瘘成熟前应控制在220 ml/min之内。
2 护理
2.1
早期内瘘需要熟练的穿刺技术, 穿刺时不要扎止血带[1], 因止血带可引起伤口疼痛和吻合口裂开。要保证一次穿刺成功, 否则会损伤血管壁造成血肿, 影响内瘘形成。
2.2
透析后包扎不宜过紧, 避免阻断血流, 引起血流通路闭塞。针孔适当加压按住, 防止局部血肿形成。
2.3
透析后第2天用热毛巾湿敷有利于活血化瘀, 促进内瘘成熟。
2.4
统计学方法:2组资料之间比较采用t检验。
3 结果
3.1
21例入选患者全部顺利过渡到正常内瘘成熟使用期, 未影响桡动脉头静脉吻合血管的通畅, 静脉动脉化顺利过渡。
3.2
采用肘正中静脉、贵要静脉穿刺, 能够满足提前使用内瘘血流量的要求, 穿刺成功后, 未发现负压抽吸现象。
3.3
2组患者内瘘通路使用时间、血流量比较见表1。
2组患者的内瘘使用时间、血流量比较差异无显著性意义。
4 讨论
通常内瘘术后经过4周~8周的成熟, 方可使用。肘静脉泛指正中静脉、头静脉、贵要静脉在肘部的血管, 肘正中静脉是头静脉和贵要静脉在肘部的连续血管, 因此, 穿刺肘正中静脉, 可获得来自三方面的血流, 这也是我们提前使用内瘘血管的解剖依据。成人正常情况下可得50~100 ml/min的血流量, 如加上来自内瘘的血流, 能达到200 ml/min以上, 可满足透析要求。肘静脉是距桡动脉头静脉吻合口较远的静脉, 因此, 对头静脉血的回流影响较小。根据听诊和按摸内瘘吻合口血管扩张情况, 术后7 d~14 d提前使用肘部静脉用作透析引血通路, 没有影响内瘘的成熟及使用寿命, 我们认为是可行的。
参考文献
淋巴静脉吻合 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2006年—2014年收治的小腿中下部及足踝部软组织缺损患者40例, 男26例, 女14例, 年龄最小14岁, 最大58岁, 平均年龄 (33.57±5.64) 岁;其中创伤及骨折术后23例, 慢性溃疡4例, 骨髓炎3例, 烧伤、电击伤4例, 肿瘤6例;部位:小腿下1/3处19例, 踝部5例, 足背9例, 足跟7例。患者均行腓肠神经营养血管皮瓣修复术, 供区皮肤无明显损伤, 术前行多普勒血流探测供区局部血供无损害;排除有皮瓣修复手术禁忌证者, 损伤部位在小腿近端或跖趾关节以远者;皮瓣切取面积24 cm2~135 cm2, 平均 (66.72±18.60) cm2。用随机数字表法将患者分为A、B两组各20例, 2组患者在性别、年龄、损伤原因及部位、皮瓣切取范围等一般资料方面无显著差异 (P>0.05) , 可比性良好。
1.2 方法
皮瓣设计:以腘窝中点至外踝与跟腱中点的连线, 沿腓肠神经、小隐静脉走向作为皮瓣轴线;术前多普勒超声在外踝上方进行探测, 找到标记皮瓣蒂部的旋转点, 一般为外踝尖上5 cm~7 cm范围内腓动脉最远端肌间隔穿支的穿出点;测量旋转点至与欲修复缺损区域边缘的距离, 以此为基准在旋转点上方确定皮瓣蒂部长度, 根据创面大小设计逆行皮瓣, 原则上应保证腓肠神经营养血管的完整性, 且需比受区面积大10%~15%。皮瓣的切取:于皮瓣近心端切开皮肤至深筋膜下, 在腓肠肌内、外侧头之间找到并切断腓肠神经和与之伴行的小隐静脉, 结扎血管断端。切开蒂部皮肤并保留2 cm~2.5 cm宽的皮蒂, 翻开皮蒂, 注意保护蒂部肌间隙处的皮支及入皮点, 由近及远切开深筋膜, 形成含腓肠神经及其营养血管的神经血管筋膜蒂皮瓣, 蒂宽度在3 cm~4 cm左右, 用丝线缝合深筋膜和皮肤以防分离。从肌膜下逆向掀开皮瓣至旋转点, 此时可放开止血带, 观察皮瓣血液循环正常后, 于旋转点至受区做一条开放隧道并向两侧剥离, 将皮瓣通过其转移至组织缺损区域, 然后疏松缝合隧道皮肤, 皮瓣下置引流条后与修补创面缝合。供区创面处理:依据其缺损的大小可采用拉拢缝合、减张缝合和中厚皮片植皮。A组以上述步骤完成手术, 对小隐静脉不予任何处理;B组则在皮瓣转移后将其内的小隐静脉断端与受区的大隐静脉或局部静脉, 在显微镜下用8-0无损伤线吻合。2组术后处理相同, 均给予患肢保温、抬高, 禁止患侧卧位, 按时换药, 抗生素预防感染, 以及抗血管痉挛、抗凝药物等。
1.3 观察指标[2]
观察2组皮瓣消肿时间 (以术后当天至皮瓣出现皮纹计算) , 静脉充血或水疱、切口裂开发生率, 皮瓣坏死情况。
1.4 统计学方法计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 A组皮瓣消肿时间5 d~14 d, 平均 (8.86±3.20) d;B组皮瓣消肿时间3 d~10 d, 平均 (6.37±2.58) d, 2组比较有显著差异 (t=3.972, P<0.01) 。
2.2 B组静脉充血或水疱、切口裂开、皮瓣部分坏死的发生率均低于A组, 2组比较有显著差异 (P<0.05) , 见表1。
3 讨论
3.1 腓肠神经营养血管皮瓣的血供特点
解剖学研究表明[3], 胫前动脉、胫后动脉、腓动脉、腘动脉的分支及其伴行静脉, 以内、外、后三条纵向血管丛分布于小腿筋膜浅面, 腓肠神经营养血管皮瓣主要应用后侧血管丛, 由皮下血管网、真皮内血管网以及以皮动脉为轴心的深筋膜血管网构成其动脉血供。皮瓣的血液循环系统构成如下:腓动脉终末穿支—腓肠神经营养血管网—相应的皮瓣—皮下静脉网—穿支伴行静脉回流至深静脉网。皮瓣切开并旋转后, 通过远端蒂部的腓动脉穿支和筋膜血管网, 完成以浅层皮神经筋膜血管轴向深层肌肉的逆向供血, 是腓肠神经营养血管皮瓣治疗小腿中下部及足踝部组织缺损的解剖学基础。
3.2 吻合小隐静脉的临床意义
逆行皮瓣的动脉供血和静脉回流都与正常生理方向相反, 其血液循环存在特有的高灌注低回流现象;皮瓣逆行转移时其筋膜蒂包含的小隐静脉近端流出道已被切断、结扎, 使足踝部的静脉血液逆行灌注, 形成双重供血, 致使血液在皮瓣内积聚, 使之发生淤血、肿胀, 而肿胀的皮瓣又进一步压迫静脉, 使血液回流障碍加重[4]。以上原因导致腓肠神经营养血管皮瓣在静脉回流方面与其他皮瓣相比有较明显的不足, 淤血和肿胀为其常见并发症, 严重时会造成动脉血液循环受阻, 发生皮瓣部分或全部坏死。而采用将小隐静脉与受区大隐静脉或局部静脉行端-侧和端-端吻合的方法, 将皮瓣改建为顺行静脉回流皮瓣, 恢复其正常生理流向, 使静脉回流通畅, 有效减少了术后静脉危象的发生, 提高了皮瓣成活率。本组结果表明, 术中采用吻合小隐静脉与受区静脉的患者, 其皮瓣消肿时间、静脉充血或水疱、切口裂开发生率、皮瓣坏死情况, 都显著优于术中对小隐静脉不予任何处理的患者 (P<0.05) 。
综上所述, 腓肠神经营养血管皮瓣以其诸多优点已成为临床修复小腿中下部及足踝部组织缺损最好的选择之一, 但由于其筋膜蒂部含有小隐静脉, 使得皮瓣术后肿胀乃至静脉危象的发生率增高, 加大了皮瓣坏死的概率。术中吻合小隐静脉能显著改善静脉回流, 减少相关并发症发生率, 提高皮瓣成活率, 进一步提高患者的治疗效果, 值得临床应用推广。
摘要：目的 探讨利用腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿及足踝部软组织缺损时吻合小隐静脉的临床效果。方法 选择我科收治的40例小腿中下部及足踝部软组织缺损患者, 均行腓肠神经营养血管皮瓣修复治疗, 并将其随机分为A、B 2组各20例, A组术中对小隐静脉不予任何处理, B组将小隐静脉与受区静脉吻合。比较2组皮瓣消肿时间及相关并发症发生情况。结果 相较于A组, B组患者皮瓣消肿时间短, 静脉充血或水疱、切口裂开、皮瓣部分坏死发生率低, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 腓肠神经营养血管皮瓣修复术中吻合小隐静脉, 能显著改善静脉回流, 减少相关并发症发生率, 提高皮瓣成活率。
关键词：软组织缺损,腓肠神经营养血管皮瓣,小隐静脉,吻合
参考文献
[1]顾增辉, 郑隆宝, 金晓钧, 等.小腿及足踝部软组织缺损的修复与重建[C].2011年浙江省显微外科学暨手外科学学术年会论文汇编, 2011.
[2]杨勇.小隐静脉处理方法对逆行腓肠神经皮瓣移位成活率的影响[J].中国修复重建外科杂志, 2005, 19 (2) :163-164.
[3]刘铁英, 杨铭, 胡金秋, 等.腓肠神经营养血管皮瓣的解剖特点及逆行应用[J].中国医学创新, 2012, 5 (25) :154-155.