妊娠与甲状腺的关系

妊娠与甲状腺的关系（精选十篇）

妊娠与甲状腺的关系 篇1

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年8月~2014年12月在沧州市人民医院产科门诊进行产前检查的妊娠妇女786例,按美国甲状腺学会(American Thyroid Association,ATA)规定的标准[4]分为孕早期即T1期(≤12周)、孕中期即T2期(13~28周)、孕晚期即T3期(>28周),各期例数分别为221、253、312例;平均年龄分别为(26.30±4.01)、(25.92±4.29)、(26.56±4.03)岁;孕龄分别为(10.30±0.91)、(18.73±4.15)、(37.04±4.25)周。各期孕妇年龄、孕龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 标本采集与检测

入选对象于清晨采集空腹静脉非抗凝血5 m L,室温静置1 h后离心,3000 r/min,离心5 min,分离血清。使用Cobas e601电化学发光全自动免疫分析仪,采用电化学免疫分析法测定血清促甲状腺素(Thyroid stimulating hormone,TSH)、游离三碘甲状腺原氨酸(Free triiodothyronine,FT3)、游离甲状腺素(Free thyroxin,FT4)和TPOAb、TGAb水平。

1.3 观察指标及诊断方法

TPOAb、TGAb、TSH、FT3、FT4试剂盒均由罗氏(瑞士)提供。TPOAb正常范围为0~34 U/m L,TPOAb>34 U/m L为阳性,总变异系数≤15%;TGAb正常范围为0~115 U/m L,TGAb>115 U/m L为阳性,总变异系数≤15%。血清TSH的正常范围为0.27~4.20 m U/L,总变异系数≤10%;FT3的正常范围3.10~6.80 pmol/L,总变异系数≤10%;FT4的正常范围为12.0~22.0 pmol/L,总变异系数≤10%。

1.4 诊断标准及分组

中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》[5]推荐使用Roche试剂的TSH参考值范围在妊娠三期的参考值范围分别为0.05~5.17、0.39~5.22、0.60~5.84 m U/L;FT4分别为12.91~22.35、9.81~17.26、9.12~15.71 pmol/L。根据甲状腺功能减退症诊断标准[4],将受检妊娠妇女分为甲状腺功能正常组(甲功正常组)、临床甲状腺功能减退组(临床甲减组)、亚临床甲状腺功能减退组(亚临床甲减组)和低甲状腺素(T4)血症组。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析,计量资料数据用均数±标准差(±s)表示,两组间比较采用t检验;计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠各期妇女特异性血清TPOAb、TGAb的阳性率

纳入的786名妊娠妇女中,TPOAb阳性者85例,占10.81%;TGAb阳性者68例,占8.65%。妊娠妇女T1、T2、T3期特异性血清TPOAb、TGAb阳性率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

注:TPOAb:甲状腺过氧化物酶抗体;TGAb:甲状腺球蛋白抗体

2.2 不同临床分组妊娠妇女血清TPOAb阳性率比较

786例孕妇中甲功正常组735例,临床甲减组9例,亚临床甲减组28例,低T4血症组14例。临床甲减组、亚临床甲减组与甲功正常组比较差异均有统计学意义(P<0.05),低T4血症组TPOAb阳性率虽然较甲功正常组高,但差异无统计学意义(P>0.05)。各组TGAb阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

注:与甲功正常组比较,*P<0.05;TPOAb:甲状腺过氧化物酶抗体;TGAb:甲状腺球蛋白抗体;T4:甲状腺素

3 讨论

TPOAb和TGAb是甲状腺过氧化物酶(Thyroid peroxidase,TPO)和甲状腺球蛋白刺激机体产生的抗体。TPO是甲状腺激素合成的关键酶,可以催化碘离子氧化、酪氨酸碘化及碘化酪氨酸偶联等过程[6]。正常情况下TPO不进入血液,当甲状腺滤泡遭到破坏时,即释放至外周血,刺激B淋巴细胞产生TPOAb,甲状腺球蛋白存在于甲状腺滤泡,亦由于某种原因入血才可刺激机体产生TGAb,这些抗体通过抗体依赖细胞介导的细胞毒作用和激活补体系统损伤甲状腺细胞[7],当甲状腺组织被破坏形成不可修复的损伤时,出现甲状腺功能异常。由此可见甲状腺自身抗体通过自身免疫应答,引发甲状腺细胞受损,进而出现甲状腺功能紊乱,所以TPOAb和TGAg是甲状腺自身免疫紊乱的重要标志[8]。TGAb还可识别胎盘的自身抗原,引起胎盘及胎儿发育障碍[9]。因此,TPOAb和TGAb是一种协助诊断自身免疫性妊娠期甲状腺功能紊乱的良好指标,其异常可预示孕妇发生自身免疫性甲状腺疾病的可能与风险,与TSH等指标起协同互补作用。

中华医学会内分泌学分会、围产医学分会在2012年颁布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》,主张有条件的医院和妇幼保健部门开展妊娠妇女甲状腺疾病的筛查。目前临床上监测孕妇甲状腺功能的常用指标是TSH和FT4,但近年多项研究发现[10,11,12],甲状腺自身抗体与甲状腺功能紊乱密切相关,特别对TPOAb在甲状腺功能减退中的作用比较肯定,而对于Tg Ag研究较少。另有多项研究[13,14,15,16,17]认为TPOAb阳性的孕妇发展为甲状腺功能减退的危险性明显增加,有的发展为永久性甲状腺功能减退。TPOAb阳性的孕妇即使甲状腺功能正常,在妊娠过程中,其血清TSH水平也会逐渐增高。

甲状腺自身抗体的阳性率各地报道不一,国外研究发现[18]妊娠期妇女TPOAb的阳性率为15.3%~16%。王丽霞等[19]报道妊娠早期妇女血清TPOAb、TGAb阳性率分别为10.77%、11.28%。郭小楠等[20]发现西安市妊娠妇女T1、T2、T3期TPOAb异常的发生率分别为9.9%、7.7%、4.0%,TGAb异常的发生率分别为11.3%、9.2%、8.0%,虽然妊娠三期两种抗体的阳性率呈下降趋势,但差异无统计学意义。本研究采用试剂盒提供的临界值范围,得出妊娠三期特异性血清TPOAb阳性率分别为9.95%、11.07%、11.22%,TGAb分别为8.14%、9.09%、8.65%,二者妊娠各期比较差异均无统计学意义(P>0.05),且无随妊娠进展出现逐渐下降的现象。本研究与以上研究存在差异,可能与检测方法、检测试剂不同有关,也可能与检测人群的地域不同有关,因为本研究为横断面研究,也可能与样本选择有关。

本研究在观察妊娠妇女TPOAb和TGAb阳性率的基础上,又分析了两种抗体在临床甲状腺功能减退、亚临床甲状腺功能减退及低T4血症中的作用。发现TPOAb阳性率在临床甲减组、亚临床甲减组、低T4血症组分别为77.78%、53.57%、28.57%,在甲功正常组仅为8.03%,临床甲减组、亚临床甲减组与甲功正常组比较差异有统计学意义(P<0.05)。低T4血症组TPOAb阳性率虽然高于甲功正常组,但差异无统计学意义(P>0.05)。TGAb阳性率在临床甲减组、亚临床甲减组、低T4血症组分别为33.33%、10.71%、7.14%,在甲功正常组为8.30%,临床甲减组、亚临床甲减组、低T4血症组与甲功正常组比较差异无统计学意义(P>0.05),与黄晶晶等[21]研究结果一致。

妊娠与甲状腺的关系 篇2

[关键词] 脐血流；胎儿窘迫；妊娠期

胎儿窘迫是指胎儿宫内缺氧及酸中毒引起的一种综合症状，是当前剖宫产的主要指征之一，也是造成新生儿出生窒息及围生儿死亡的重要原因[1]。胎儿窘迫的监测技术有多种，脐动脉血流检测是近年来开始应用的一项新型检测技术，其运用多普勒超声技术检测各项血流动力学指标以掌握胎儿循环系统的总体情况，为预测胎儿窘迫及新生儿预后提供一条新的途径[2]。本研究对妊娠期脐血流的监测指标与胎儿窘迫的关系进行分析，旨在为临床及早发现胎儿窘迫并及时纠正提供依据。资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年1月～2015年7月本院收治的710例足月妊娠孕妇作为研究对象，所有孕妇均在产前进行脐动脉血流检测。孕妇年龄22～41岁，平均（29.31±5.32）岁；孕周37～42周，平均（39.19±6.17）周；初产妇487例，经产妇223例，均为单胎妊娠。按照有无胎儿窘迫分为正常组（662例）与窘迫组（48例），两组在年龄、孕周、生产次数等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用Volusion 730 Expert彩色超声多普勒超声检测仪（美国GE公司），探头频率设为3.5～4.0 MHz。孕妇取平卧位，检测脐动脉血流频谱，记录阻力指数（RI）、搏动指数（PI）以及脐动脉收缩期峰值和舒张期流速之比（S/D）。比较两组的RI、PI及S/D，并分析S/D与新生儿预后间的相关性。

1.3 诊断标准

1.3.1 脐血流监测 RI正常值<0.7；PI正常值<1.1；S/D≥3为异常，<3为正常。

1.3.2 胎儿窘迫诊断标准[3] 符合下列条件之一可诊断为胎儿窘迫：①胎心>160/min或<120/min；②破膜后羊水Ⅱ～Ⅲ度污染；③胎心监护异常合并羊水污染；④脐动脉血气分析值<7.30；⑤新生儿Apgar评分 <7分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。结果

2.1 两组脐动脉RI、PI、S/D值的比较

窘迫组的脐动脉RI、PI、S/D值分别为0.67±0.02、1.75±0.19与2.90±0.45，显著高于正常组的0.45±0.03、1.35±0.17与2.12±0.34，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 窘迫组S/D值与胎儿预后的相关性

按照S/D值将窘迫组分为两组，其中S/D<3为14例，S/D≥3为34例。S/D<3组有1例（7.1%）的Apgar评分<7分，S/D≥3组有12例（35.3%），差异有统计学意义（P<0.05）；S/D<3组发生羊水污染2例（14.3%），S/D≥3组18例（52.9%），S/D≥3组羊水污染发生率显著高于S/D<3组（P<0.05）；S/D<3组有1例（7.1%）的脐血血气分析<7.30，S/D≥3组有14例（41.2%），差异有统计学意义（P<0.05）。由此可知，S/D值与Apgar评分、羊水污染及脐血血气分析结果具有显著相关性（表2）。讨论

胎儿窘迫在分娩期的发生率约为20%，伴大脑损伤及劳动能力丧失者约占1‰，给患儿及其家庭和社会带来严重负担[4]，因此早期监测胎儿窘迫并给予及时纠正，以避免带来不良预后一直是人们所关注的问题。

Fitzgerald与Drrmn在1997年首次成功记录了胎儿脐动脉血流信号，这一技术为了解胎儿和胎盘循环的血流动力情况提供了一种简便、有效、可重复、无创伤的检测方法，这对于高危妊娠的监测及围生儿结局的预测具有重要意义[5]。脐动脉是胎盘换氧的重要通道，宫内缺氧会导致胎盘绒毛与母体血流量交换下降，脐动脉血流量相应减少。脐动脉血流检测可通过对血流动力学指标变化了解胎儿循环系统状态，以判断胎儿宫内供血与供氧情况[6-8]。在脐血流指标中，S/D为脐动脉收缩期峰值和舒张期流速之比，其中S代表收缩期峰值流速，反映血流量，D代表舒张末期流速，反映胎盘血管阻力。正常妊娠过程中，随着孕龄的增加，胎盘循环阻力逐渐下降，血流量随之增加，早孕时S/D>4，随着孕周增长，到了30周后降至<3，表明胎盘逐渐成熟，胎盘内血管包括母体妊娠子宫血液循环部分的动静脉逐渐增多增粗，外周阻力下降，使脐动脉在舒张期时仍能维持足够的血流以满足胎儿的血供[9-11]。当脐血管阻力升高时，表示胎盘循环阻力增大，胎儿处于供血不足或慢性缺氧状态，且S/D值越高，危险程度越高。本研究中，窘迫组的脐动脉RI、PI、S/D值分别为0.67±0.02、1.75±0.19与2.90±0.45，正常组上述三项指标分别为0.45±0.03、1.35±0.17与2.12±0.34，两组差异有统计学意义（P<0.05），提示发生胎儿窘迫时脐血流阻力显著增大。Apgar评分、羊水污染及脐血血气分析均为胎儿窘迫的重要诊断指标。由于新生儿窒息是胎儿宫内窘迫的延续，脐血血气分析作为评价胎儿氧合和酸碱状况的最可靠指标，更是被公认为诊断新生儿窒息的金标准[12]。本研究中按照S/D值将窘迫组分为两组，其中S/D<3组Apgar评分<7分、羊水污染、脐血血气分析<7.30的比例低于S/D≥3组（P<0.05），提示S/D值与Apgar评分、羊水污染及脐血血气分析结果具有显著相关性。

胎心监测是临床产科应用最早的传统监测技术，通过对胎心变化的连续性监测，了解胎盘功能以及胎盘的氧储备能力，判断胎儿缺氧情况，但是胎心监测易受到多种外界因素如胎儿睡眠周期、母体体位等影响，假阳性率较高，从而影响临床诊断[13]。与胎心监测相比，脐血流监测相对比较稳定，孕妇体位对脐动脉血流的影响主要表现在仰卧时的脐动脉S/D值比坐位或侧卧位时高，提示仰卧时胎盘血管阻力增加，因为仰卧时子宫压迫腹主动脉，胎盘血流减少，阻力增加。本研究中所有孕妇在检查时均统一采用平卧位，以保持检测结果的一致性。既往对20例无并发症的近足月孕妇连续测定脐动脉血流和胎心率进行了研究，发现胎心率每增加20/min，脐动脉S/D平均下降20%[14]；对308例无并发症的晚期妊娠的脐动脉血流测定，发现个体间由于胎心率的变化引起的误差为15%～18%，故可认为胎心率对脐动脉血流的影响较小[9，15]。

综上所述，脐动脉血流检测具有无创、简便、重复率高等优点，脐血流指标可准确反映胎儿在宫内的供血供氧情况，可作为早期诊断胎儿窘迫及预后判断的可靠指标。

[参考文献]

甲状腺与妊娠：息息相关，环环相扣 篇3

妊娠期间，甲状腺发生变化

正常妊娠期间，甲状腺会发生3大生理改变：首先，肾脏对碘的清除率增加，在碘缺乏地区，可引发妊娠甲状腺肿；其次，孕妇血中甲状腺结合球蛋白（TBG）增多，致使血清总甲状腺素（TT4）和总三碘甲状腺原氨酸（TT3）增高（升高1.5～2倍），但游离甲状腺素（FT4）和游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）正常；第三，妊娠头3个月人绒毛膜促性腺激素增加，孕妇血中的FT4轻度升高，促甲状腺素（TSH）相应降低。

孕早期，筛查甲状腺功能

甲状腺素对胎儿脑组织的正常发育至关重要。在孕早期，胎儿的甲状腺素要靠母体转运。在孕中期，胎儿的脑结构发育仍依赖于母体的甲状腺激素。为保证我国出生人口质量，女性，尤其是有甲状腺疾病危险因素的女性，应在妊娠早期（最好在妊娠8周前），接受甲状腺疾病筛查。筛查指标包括：血清TSH、FT4、TPOAb。一旦筛查发现甲状腺疾病，患者务必及时去正轨医院的内分泌及产科进行检查，尽早诊治。甲状腺疾病的危险因素包括：有甲状腺疾病史；有甲状腺疾病家族史；患甲状腺肿；甲状腺抗体阳性；症状和体征提示甲亢或者甲减，包括贫血、血清胆固醇水平升高；并发1型糖尿病；并发其他自身免疫病；不孕症；头颈部放射治疗史；流产和早产史。

妊娠甲减，补充甲状腺素

妊娠期甲减主要采用替代治疗。替代量多少，需根据甲减的程度及患者本身的情况决定。孕妇需每月监测甲状腺功能，并由专业医生根据检查指标，调整用药，以确保胎儿和母体平安。

甲状腺功能检测中最重要的是FT4，因为只有FT4能过胎盘，供给胎儿发育需要。FT3、TSH不能通过胎盘，只是矫正指标。妊娠母体FT4应调整到正常中线或以上，以确保胎儿发育有足够的FT4。怀孕头3个月是胎儿神经系统发育的关键准备时期，孕13～20周是胎儿大脑发育期，故只要在妊娠12周末TSH达标，并确保每月都达标，就不会影响胎儿神经系统发育。

需要注意的是，妊娠期替代的甲状腺激素必须是纯T4（如左旋T4），不宜选用甲状腺片。因为甲状腺片是动物甲状腺晒干磨粉，既包含T4，也包含T3。T3补充多了，TSH就会下降，会掩盖FT4不足的现象。

妊娠甲亢，坚持药物治疗

孕妇甲亢有两种类型：一是先有甲亢，后有妊娠；二是妊娠期发生甲亢。

原有甲亢的妇女备孕，最好等到甲状腺功能控制良好、抗甲状腺药物剂量使用较小时，再考虑怀孕。在整个妊娠期，甲亢患者仍应使用最小有效剂量的抗甲状腺药物，将血清FT4水平保持在稍高于非妊娠期参考值的上限。每月监测一次甲状腺功能，及时调整剂量。

妊娠以后出现甲亢者，首选抗甲状腺药物治疗，禁用放射性碘131治疗。丙硫氧嘧啶通常作为妊娠早期甲亢治疗的首选，因为90%的丙硫氧嘧啶与大分子蛋白结合，不易通过胎盘，致畸率较低。而甲巯咪唑胎盘通过率较高，有一定比例会造成皮肤发育不全、鼻后孔或食管闭锁等畸形。

甲状腺结节，区别对待

据统计，约10%的孕妇有甲状腺结节。由于缺乏以人群为基础的研究，故目前尚不能肯定妊娠妇女中发现的甲状腺结节是否更趋于恶性。对妊娠妇女甲状腺结节的评估，除了不能进行甲状腺核素显像外，其余与非妊娠妇女相同。如果在孕早期发现恶性结节，宜进行手术治疗。为减少流产的危险，手术应安排在妊娠24周后。如果到孕中期时结节大小无明显变化，或者是在妊娠后半期发现的恶性结节，亦可在分娩后再手术。

产后甲状腺炎

产后甲状腺炎是发生在产后一年内的自身免疫性疾病。目前认为，这类患者多已存在隐性自身免疫性甲状腺炎，在分娩后“免疫反跳”机制的影响下，疾病才由亚临床状态转变为临床状态。大多数患者抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性。多数患者的病程呈现自限性。轻度甲亢或甲减都无需治疗。症状严重者，可对症治疗。目前主张，育龄期妇女在妊娠前应进行TPOAb和TSH筛查。

答疑解惑

问：甲减患者产后如何调整用药剂量，能哺乳吗？

答：在怀孕期间，随着胎儿生长，其对FT4的需要量逐步增加，至分娩前达到最高峰。一旦分娩，原先在母体内“分享”FT4的胎儿已离开，母体甲状腺激素水平就可能会偏高，甚至过量。因此，甲减患者应在分娩后48～72小时后（母体达到平衡）复查一次甲状腺功能，及时调整优甲乐的剂量。由于甲状腺激素进入乳汁的量极少，且优甲乐替代治疗只是将母体的甲状腺功能提升到正常水平，故可以哺乳。产后3天，医院通常会给孩子做足跟血检测，筛查甲状腺功能。若以后孩子生长发育正常，就无需再检测甲状腺功能。

问：妊娠期甲亢治疗期间需要严格忌碘，那胎儿会缺碘吗？

答：只有FT4能通过胎盘，孩子需要的是FT4，只要母亲FT4不低，孩子就不存在缺碘的问题。

问：甲亢患者产后甲亢复发，可以哺乳吗？

答：哺乳期女性若出现甲亢，由于其乳汁中所含的T4量会增加，会抑制新生儿自身甲状腺的发育，故必须等母亲的甲状腺功能恢复正常后，才能哺乳。

妊娠与甲状腺的关系 篇4

1 甲状腺生理

甲状腺激素为人体重要激素, 参与生长发育、新陈代谢等多组织活动。甲状腺激素合成步骤如下:I-在甲状腺过氧化物酶催化作用下形成I0, 在酶催化作用下形成三碘甲状腺原氨酸或四碘甲状腺原氨酸, 由此可见甲状腺过氧化物酶参与甲状腺合成的全过程。在人体中已发现180种以上甲状腺过氧化物酶单克隆抗体, 主要为Ig G1和Ig G2。

2 与抗甲状腺抗体升高的因素

研究表明[3], 随着年龄增加, 抗甲状腺抗体阳性率明显升高。抗甲状腺抗体同内异症存在密切关联, 通过检查21例轻度内异症不孕症女性的抗甲状腺抗体, 阳性率高达29%, 正常生育女性阳性率为8%, 轻度内异症不孕妇女的抗甲状腺抗体阳性率明显高于正常女性, 差异有统计学意义 (P<0.05) [4,5,6]。回顾性及前瞻性分析均表明, 多囊卵巢综合征患者抗甲状腺抗体阳性率明显提高。多种因素对提高抗甲状腺抗体阳性率具有促进作用, 主要包括:环境污染、碘摄入量增加、感染性疾病、硒缺乏等。通过动物实验表明, 高碘摄入可引发甲状腺自身免疫系统疾病。维生素D摄入量不足同抗甲状腺抗体相关, 维生素D不足女性出现抗甲状腺抗体阳性率高于正常人群的2.5倍[7]。影响抗甲状腺抗体阳性因素主要包括:环境、不孕病因、年龄、自身免疫疾病等。

3 抗甲状腺抗体与不良妊娠结局的关系

3.1 流产

经研究表明甲状腺自身抗体同流产存在相关性, 其中Tg Ab阳性导致反复流产的发生率明显增加, 通过动物实验证实, Tg Ab阳性产妇流产发生率增加, 且直接影响胎盘[8]。

3.2 早产

流行病理学研究证实, 甲状腺抗体同早产具有密切关联, 抗甲状腺抗体阳性组产妇早产率明显高于阴性组, 其发病机制需进一步研究[9]。

3.3 对新生儿影响

前瞻性研究证实[11], 妊娠早期甲状腺抗体阳性发生率增加围产儿死亡风险。近年来, 文献报道[12], 妊娠早期产妇出现TPOAb阳性, 低甲状腺激素血症可影响神经系统发育, 导致新生儿智力下降。

4 抗甲状腺抗体与不良妊娠结局的作用机制

目前因缺乏动物模型研究和体外数据研究, 目前尚无完整生理机制解释抗甲状腺抗体阳性和不良妊娠结局的关系。可能作用机制包括以下几种假说。

4.1 抗体对胎盘和透明带的作用

通过动物实验表明[13], 皮内注射人甲状腺球蛋白的免疫小鼠出现Tg Ab, 小鼠的甲状腺并未出现病理改变, 甲状腺功能正常, 但胎盘的重量较未采用甲状腺球蛋白免疫明显降低。胎盘中发现Tg Ab, 而在胚胎组织中并未发现Tg Ab, 由此推测抗体可直接引发胎盘损害。透明带同甲状腺存在相似的抗原成分, 可导致免疫交叉反应, 因此, 抗甲状腺抗体阳性可能会影响胚胎着床。

4.2 免疫不平衡

抗甲状腺抗体阳性可能同T淋巴细胞功能障碍密切相关, 正常妊娠需要T淋巴细胞2型免疫反应占优势, 抗甲状腺抗体阳性同Th1免疫反应相关, 可能为免疫不平衡标志物[14]。

4.3 低促甲状腺激素水平

在妊娠期间促甲状腺激素的水平仍存在争议, 根据目前正常的促甲状腺激素的正常范围, 不可排除轻微的甲状腺功能下降。文献报道[15], 抗甲状腺抗体阳性妇女在妊娠早期, 血清促甲状腺激素水平提高, 随着妊娠的时间增加, 游离甲状腺素水平逐渐下降, 抗甲状腺抗体可干扰甲状腺功能的调节, 使甲状腺水平相对下降, 引发不良的妊娠结局。

4.4 高龄

随着妇女年龄的增加, 抗甲状腺抗体阳性率也随之增加。高龄是导致流产的独立危险因素, 因此, 抗甲状腺抗体阳性的女性常出现不孕和流产等。

综上所述, 目前国内外对抗甲状腺抗体同妊娠相关疾病已进行广泛研究, 自身免疫功能异常是导致不良结局的重要原因, 随着检测方法的提高, 抗甲状腺抗体同妊娠相关疾病已成为临床关注热点, 但因其发病机制尚未完全明确, 需进一步研究其治疗措施, 进而提高整体人口素质。

摘要：临床常见的妊娠相关疾病包括:早产、胎膜早破、流产等。自身免疫因素为导致妊娠相关疾病的常见因素, 甲状腺自身抗体可导致妊娠相关疾病, 采用积极的治疗可提高妊娠率, 降低妊娠相关疾病发生率, 该研究通过对抗甲状腺抗体升高的因素、抗甲状腺抗体与不良妊娠结局的关系及其作用机制进行分析, 为抗甲状腺抗体同妊娠相关疾病的研究为临床提供理论依据。

妊娠合并甲状腺功能异常的研究进展 篇5

【关键词】 孕前检查 甲状腺功能异常

【中图分类号】R726.12

【文献标识码】B

【文章编号】1004-4949（2014）09-0758-01

孕前检查是国家取消强制性婚检后保障优生优育的重要措施，也是提高人口素质、阻断出生缺陷的首道屏障[1]。常规的孕前检查包含病史询问、常规体格检查、妇科方面检查和传染病病原学检查、TORCH检查、肝功能、胸片等。但在很多医院，甲状腺功能检查并未列入常规孕前检查项目中。这和医务工作人员未予重视及人们对甲状腺疾病会造成的母亲和胎儿的影响结果知之甚少相关。近年来，甲状腺疾病的发病率有上升趋势，而育龄期妇女是甲状腺疾病的高发人群。约1.2‰的妊娠妇女可能受累，这与妊娠期机体免疫状态改变、自身抗甲状腺抗体产生增加、碘相对缺乏、甲状腺激素代谢改变及绒毛膜促性腺激素（HCG）对促甲状腺激素（TSH）受体的刺激等有关。在妊娠期时机体各功能发生较大的变化，孕妇内分泌功能容易紊乱，从而导致甲状腺功能异常。因而对妊娠期妇女進行甲状腺功能检测有着其重要意义。早在1999年即有人主张对妊娠妇女和计划怀孕者常规进行TSH检测[2]。近年来，主张对育龄妇女全面进行甲状腺功能筛查的呼声不断[3]。美国《妊娠和产后甲状腺异常处理指南》要求在检查不孕时，同时检测血清TSH水平[4]。

在正常孕妇中，甲状腺功能始终能够维持在正常水平，而只表现在T4及血清促甲状腺激素（TSH）的轻度波动，而在甲状腺功能欠佳的孕妇中，由于甲状腺自身免疫现象或存在碘缺乏，可以出现甲状腺功能低下。甲状腺功能异常，尤其是甲状腺功能减退（以下简称甲减）者，不仅增加母婴分娩风险，同时母体甲状腺衰退可影响胎儿智力发育，降低胎儿出生质量。文献报道其发病率为0.5‰～0.625‰[5]，但Blazer[6]等和Casey[7]等分别报道近期妊娠合并甲减的发病率分别为0.9%和2.3%，发病率不同与各医院疾病筛查的情况有关。甲减多在青春期前已存在，可导致性腺及性器官发育障碍而导致不孕。随着医学技术的发展，对甲减患者的有效治疗可显著提高部分甲状腺功能亢进治疗后发生甲减及轻度原发甲减患者的怀孕可能性。但妊娠后仍易并发流产、早产、胎儿生长受限、胎儿畸形、死产，围产儿发病率及死亡率很高。而且孕期孕妇病情容易波动，增加了孕期处理难度。因担心疾病及其治疗对胎儿的影响，许多患者选择放弃妊娠，因而对甲减患者进行孕前宣教及管理，使其在孕前甲状腺功能达到或接近正常水平，对改善母儿结局具有重要意义[8]。因此加强妊娠期妇女甲状腺功能筛查可有效预防孕妇甲状腺功能异常情况的发生[9-10]。

甲状腺激素是胎儿脑神经发育的必需激素。甲状腺激素缺乏可以导致胎儿脑发育障碍，严重者发生呆小症。甲状腺激素促进脑发育的第一阶段是妊娠的前20周。大脑主要部分和脑干大部分的神经发生都在此阶段内完成，表现为神经元的倍增、移行。此时，胎儿甲状腺功能尚未建立，脑发育依赖的甲状腺激素完全或主要来源于母体。此时期母体甲状腺激素缺乏对胎儿脑发育的影响近年来已受到广泛重视。引起母体甲状腺激素缺乏的主要原因是母体甲减，特别是亚临床甲减。文献报道，妊娠期母体亚临床甲减的患病率为2%～3%，如此庞大的女性患病人群存在，提示甲状腺激素缺乏带来胎儿第一阶段脑发育影响的普遍性和重要性。近年来，临床研究结果表明妊娠中期或早期母体轻微的甲状腺功能减低包括亚临床甲减和低甲状腺素（T-4）血症都会使后代的神经智力发育受到不同程度的影响。这些研究结果促使国际甲状腺学界、妇产科学界和优生学界重新认识母体甲状腺激素对胎儿第一阶段脑发育的重要作用，使得妊娠早期母体甲状腺激素缺乏对胎儿神经智力发育的影响成为国际医学界关注的热点领域。但是目前国际上对于妊娠期甲状腺疾病的大规模流行病学调查研究较少，尚无公认的妊娠特异性甲状腺功能指标的正常参考范围，对于妊娠期亚临床甲减妇女应用药物左甲状腺素（LT-4）进行治疗的研究也未见报道[11]。

但由于妊娠期母体内分泌系统发生特殊性改变，其甲状腺功能的评价标准与非孕健康女性相比明显不同。李晨阳[12]等研究表明，孕期1～1.5个月监测甲状腺功能，在整个孕期，血清TSH水平应保持在0.3～2.5mU之间，血清游离甲状腺素（FT4）保持在非孕妇正常范围的上1/3水平；血清TT4保持在非孕保持在非孕妇正常范围的1.5倍水平，即100nmol/L，根据孕妇甲状腺激素水平，适当调整LT4的剂量。国外文献[5]报道孕期甲状腺素的需求量增加25～50%，国内文献[13]报道整个孕期LT4平均剂量增加，增加的原因是妊娠状态下，孕妇对甲状腺素需求量增加和TSH控制上限目标值的减低[12]。

鉴于孕期甲减或亚临床甲减早期缺乏特异性症状、体征，因此往往容易漏诊；在临床实践中，往往忽视了对亚临床甲减患者的筛查。若只通过对有甲状腺疾病史或有相关家族史或有相应症状的计划妊娠女性进行甲状腺功能检查，将可能漏掉亚临床甲减和亚临床甲亢的患者，这一部分人群一旦受孕将增加妊娠期母体疾病和胎儿发育缺陷风险。如果将孕期保健提前到孕前，在孕前及时发现隐匿的影响妊娠的疾病并及时治疗，将可避免众多不良结局发生，保证出生人口素质，达到优生优育。综上所述，甲状腺功能检查是一项重要的孕前检查项目，应该受到高度重视，并将其列入常规检查项目。可见，孕前检查的面面俱到是保证孕母安全和胎儿正常发育的根本。

参考文献

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妊娠与甲状腺的关系 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2012年3月~2016年3月在安阳市妇幼保健院妇产科和安阳市地区医院妇产科确诊妊娠合并甲减患者156例, 检测其TSH和T4;激素替代治疗达标87例和激素替代治疗未达标39例, 分别记A组和B组, 未治疗作为参照组30例, 记为C组。其中年龄22~35岁, 平均年龄 (29.3±4) 岁。三组一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 新生儿甲状腺功能检测

采用化学发光免疫分析法检测血清甲状腺功能。正常值:TSH 0.34~5.5 m U/L, T4 54~174 nmol/L[3]。甲状腺功能检测标准:TSH>50 m U/L, T4低于正常值;TSH>50 m U/L, T4<54 nmol/L, T3正常;2次TSH复查持续>20 m U/L, T4正常, 诊断新生儿甲减[4]。

新生儿出生后2天~4天采足跟血, 将血挤在特种滤纸制成三个血斑, 采用新生儿疾病筛查表试剂盒检测新生儿血斑TSH值, TSH≥20 uiu/m L。

1.3 诊断标准

妊娠合并甲减[5]:临床甲减TSH>妊娠期参考值上限 (参考值0.1~3.0 m U/L) , 且FT4<妊娠期参考值下限 (参考值1.25~2.91 pmol/L) 。

1.4 纳入及排除标准

纳入标准:1成年女性, 年龄≤35岁;2A、B组均符合上述诊断标准, C组无甲状腺疾病症状及病史;3自愿参加此研究, 且签署知情同意书, 医从性高有。排除标准:1合并其他严重疾病者;2依从性差, 不接受研究;3精神异常, 或无法正常交流。

1.5 治疗方法

对156例妊娠合并甲减的患者进行观察用药与否, 能否达到标准, 对新生儿甲状腺减退症的影响。A、B组激素替代治疗, 采用左旋甲状腺素片 (优甲乐, 生产企业Merck KGa A, 25 ug/片) , 开始25~50 ug剂量给予, 根据患者个体差异调整药物剂量, 使其血清促甲状腺素达标, 达标后每8周复查甲状腺功能, 治疗期间检测心率, 血压, 心律。C组与甲状腺相关支持治疗。

1.6 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对所得数据进行分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A、B组所妊娠合并甲减分娩新生儿检测甲状腺功能比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;B、C组妊娠合并甲减所分娩新生儿检测甲状腺功能比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;A、C组妊娠合并甲减所分娩新生儿检测甲状腺功能比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

3 讨论

妊娠合并甲减是一种妊娠妇女较为常见全身性低代谢综合征, 因临床表现缺乏特异性, 容易导致误诊漏诊, 从而导致新生儿甲减不能够引起重视, 甲状腺激素在婴儿分娩前后生长发育中的作用极为重要, 是促进新生儿骨骼、脑和生殖器官等生长发育的重要参与物。

本研究提示妊娠合并甲状腺减退症经过激素替代治疗且达标后, 检测患儿TSH和T4基本正常, 与未治疗或未达标TSH和T4异常比例较高, 且有显著差异。TSH高于正常值和T4低于正常值, 意味着患儿患甲状腺减退症, 应注意检测, 争取早诊断早治疗。因甲状腺功能低下, 主要影响智力发育, 完全可以预防其发生, 婴儿患有甲状腺功能低下在3月内开始治疗, 可以避免影响智力发育;如果6月后开始治疗, 虽改善体格的发育, 但对于患儿智力影响是终身的。

综上所述, 妊娠合并甲减如不及时正确诊疗, 对胎儿及新生儿甲状腺功能有明显影响, 妊娠期应做好甲状腺功能检测, 及早发现甲状腺功能低下, 正规治疗, 争取治疗达标。

摘要：目的 探讨妊娠合并甲减激素替代治疗与新生儿甲状腺功能关系。方法 回顾分析2012年3月2016年3月在安阳市妇幼保健院妇产科和安阳市地区医院妇产科确诊妊娠合并甲减患者156例, 检测妊娠合并甲减激素替代治疗达标者87例、未达标39例或未治疗者30例所分娩的新生儿156例TSH和T4, 比较妊娠合并甲减激素替代治疗甲状腺功能达标与未达标或未治疗患者所分娩新生儿TSH和T4。结果 妊娠合并甲减激素替代治疗达标组分娩新生儿TSH和T4异常与未达标者和妊娠合并甲减未治疗所分娩新生儿TSH和T4比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;激素替代治疗妊娠合并甲减不达标和未治疗分娩新生儿TSH和T4比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 妊娠合并甲减症者激素替代治疗和未治疗者分娩新生儿TSH和T4异常, 为减少先天性甲状腺功能减退症发病率, 均需要激素替代治疗并且达标, 新生儿TSH和T4基本正常, 在整个孕期中密切监测甲状腺功能, 减少或消除新生儿甲状腺功能减退症发病率, 达到优生优育目的。

关键词：妊娠合并甲状腺功能减退,激素替代治疗,新生儿甲状腺功能

参考文献

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妊娠与甲状腺的关系 篇7

关键词：妊娠早期,甲状腺过氧化物酶抗体,不良妊娠

妊娠早期孕妇常并发甲状腺功能紊乱[1], 会增加早产、流产和甲状腺功能亢进症危象等的发生率, 并造成孕妇妊娠晚期甲状腺功能异常[2]。多项研究表明, 抗甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb) 阳性与多种不良妊娠结局相关, 探讨其相关性并及时筛查TPOAb阳性孕妇已逐渐受到重视[3,4]。本研究就妊娠早期单纯性甲状腺自身抗体阳性与妊娠晚期出现不良妊娠结局的相关性进行探讨, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至12月在我院行产前检查的86例妊娠早期孕妇作为研究对象, 排除既往有自身免疫疾病、甲状腺疾病和其他高危妊娠因素的孕妇。其中43例TPOAb阴性的孕妇作为对照组, 43例单纯性TPOAb阳性的孕妇作为试验组。对照组孕妇平均年龄 (27±3) 岁, 平均孕期 (8±3) 周, 平均胎次 (1.3±0.5) 次;试验组孕妇平均年龄 (28.1±2.9) 岁, 平均孕期 (8±3) 周, 平均胎次 (1.2±0.7) 次。两组孕妇在年龄、孕期、胎次等资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

采用罗氏E170电化学发光分析仪和配套的试剂测定孕妇妊娠晚期血清游离甲状腺素 (FT4) 、促甲状腺激素 (TSH) 水平, 并记录流产、早产、产后出血、死胎、新生儿畸形等不良妊娠发生情况。

1.3诊断标准

妊娠晚期甲状腺功能减退:TSH水平高于3.0 m IU/L, FT4水平低于11.5 pmol/L;亚临床甲状腺功能减退:TSH水平>3.0 m IU/L, FT4水平11.5~22.7 pmol/L。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计软件进行处理, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠晚期甲状腺功能异常率比较

试验组孕妇甲状腺功能异常率为27.9%, 明显高于对照组的11.6%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 不良妊娠结果比较

试验组孕妇的不良妊娠率为41.9%, 明显高于对照组的18.6%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

妊娠合并甲状腺自身抗体阳性可造成流产, 胎儿生长迟缓、死胎、早产及婴儿甲状腺功能紊乱等多种不良妊娠结果[5]。可能是胎盘在妊娠早期大量分泌人绒毛膜促性腺激素, 其α链与TSH相同, 两者具有相似的生物活性, 能竞争甲状腺腺泡上皮细胞上的TSH受体, 使之与TSH的结合减少[6];还能起到刺激甲状腺、增加FT4和FT3的分泌作用, 反馈性抑制垂体分泌TSH[7]。当机体启动自身免疫反应后TPOAb明显升高, 随后TSH明显升高, 最终导致FT4等甲状腺激素的变化。TPOAb是自身免疫性甲状腺疾病患者血清中普遍存在的自身抗体, 针对甲状腺过氧化物酶 (TPO) 这种抗原, 而TPO是合成甲状腺激素的关键酶[8]。研究发现, 妊娠早期孕妇即使甲状腺功能正常, 若TPOAb阳性, 胎儿亦可发生流产、早产、智力发育缺陷等。可能这部分孕妇甲状腺免疫处于一种异常状态, 仅仅是甲状腺病变的代偿期, 或甲状腺的病变程度较轻, 妊娠可能加重这些自身免疫性疾病的发展, 逐步引起显性甲状腺功能异常。TPOAb异常能预示孕妇发生自身免疫性甲状腺疾病的风险较大, 在临床诊断中能与TSH等起到互补协同的作用[9]。重视TPOAb在产前检查中作用, 能有效预防自身免疫因素引起的孕妇妊娠期的甲状腺功能异常[10]。

本研究中, 试验组孕妇甲状腺功能异常率、不良妊娠率明显高于对照组。此结果说明, 妊娠早期单纯性甲状腺自身抗体阳性的孕妇在妊娠晚期出现甲状腺功能异常及不良妊娠结果的发生率明显高于抗体阴性的孕妇, 临床应给予高度重视, 及时筛查并予以相关治疗。

参考文献

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妊娠与甲状腺的关系 篇8

目前的研究结果不一。鉴于此, 来自中国上海交通大学医学院杨教授等开展了一项回顾性研究, 评估了妊娠早期不同甲状腺激素水平与GDM发生风险之间的关系。研究结果发表在2016年11月的Journal of Clinical Endocrinology&Metabolism杂志中。

研究共纳入27 513名在妊娠早期留取血清样品检测甲状腺功能的孕妇。GDM的诊断根据2 h、75 g口服糖耐量试验。研究人员根据检查结果对受试者进行分组和比较。

结果显示, 随着年龄的增长, GDM的发生率呈显著上升趋势;GDM发生率与妊娠前体重指数 (BMI) 呈正相关;与非GDM孕妇相比, GDM孕妇剖宫产率显著升高;有糖尿病家族史的孕妇GDM发生率显著高于无糖尿病家族史者。

研究还发现, GDM孕妇妊娠早期的TSH和FT4水平显著低于非GDM孕妇, 而TPOAb水平在两者无显著差异。进一步分析甲状腺激素水平和GDM的关系发现, 随着妊娠早期FT4水平的升高, GDM的发生率降低。

妊娠与甲状腺的关系 篇9

1 妊娠期甲状腺功能亢进症的诊断

1.1临床表现

妊娠期甲状腺功能亢进症(简称甲亢),可能出现以下的症状体征:情绪不安,易激惹;皮肤潮热多汗;正常进食情况下,体重不增甚至下降;四肢近端肌肉消瘦;妊娠剧吐,延续到孕中期不能缓解;双手颤动;胎儿生长受限;睡眠、休息时心率>100/min;脉压差>50 mm Hg;突眼及胫前水肿;高血压及心脏病变。

孕前即有甲亢病史的患者,诊断明确。对于妊娠期首次发现的甲亢,其临床表现不易与妊娠期高代谢症候群相鉴别。所以,妊娠期甲亢的诊断必须慎重,不能单纯依靠临床症状,应结合实验室检查。

1.2实验室检查

妊娠期甲状腺的生理变化对甲状腺功能试验存在影响。血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)、总四碘甲腺原氨酸(TT4)在孕早期即明显升高,孕12周达到峰值,此后维持在非孕期正常值高限的1.5倍[3]。血清游离型T3(FT3)和游离型T4(FT4)在孕早期轻度增高(5%~10%),表现出与血β-HCG增高以及促甲状腺素(TSH)降低的相关性,孕中期逐渐下降,孕晚期较非孕期正常值低值降低10%~30%[4]。

妊娠期甲状腺功能的正常参考值范围,因不同检测方法、地域及种族差异的影响而不同[5]。TSH、FT3、FT4是诊断妊娠期甲亢的主要指标,其中TSH最为可靠。妊娠期TSH的正常界值具有特异性,应根据适宜碘摄入,由不同实验室依据3个月内的正常妊娠妇女血清水平分别建立。美国甲状腺协会(ATA)推荐的TSH参考值:1孕早期0.1~2.5 m U/L;2孕中期0.2~3.0 m U/L;3孕晚期0.3~3.0 m U/L。因为FT4检测结果的变异性较大,也有建议以TT4测定及FT4指数作为用于评价妊娠期甲状腺功能的替代方法[4]。

TSH<0.1 m U/L,FT4超出妊娠期特异参考值上限,即可确诊为妊娠期甲亢[5,6]。

1. 3妊娠期GTH和Graves病的诊断与鉴别诊断

GTH与Graves病的鉴别是妊娠期甲亢病因学诊断的重点。

1.3.1 GTH的诊断

GTH是由于HCG升高所致的一种暂时性的甲亢。妊娠剧吐是妊娠期GTH的最主要病因,多胎妊娠、胎盘肥大、卵巢黄素化囊肿、滋养细胞疾病等是GTH的常见原因。

GTH的临床特点是妊娠8~10周发病。表现出高代谢症状,半数患者肝功能异常,60%伴有电解质异常。血清HCG水平明显升高。FT4和TT4升高,TSH降低或者不能测及,促甲状腺素受体抗体

1.3.2妊娠期Graves病的诊断

既往有Graves病甲亢病史的孕妇诊断并不困难。妊娠期首发的甲亢,TRAb和(或)甲状腺刺激抗体(TSAb)阳性、浸润性突眼、伴有局部血管杂音和震颤的弥漫性甲状腺肿大,可诊断为Graves病[7]。

TRAb增高是Graves病活动的主要标志,也是确诊Graves病的重要指标,其敏感性95% ,特异性99% 。但要注意有约5% 新诊断的Graves病患者可出现TRAb阴性。

1.4胎儿甲亢的诊断

胎儿甲亢的诊断是在胎儿心动过速基础上,出现胎儿生长受限以及加速骨龄。正常胎儿33周时股骨远端骨化中心直径3 mm,如果在孕31周即出现股骨远端骨化中心,即为加速骨龄。加速骨龄对胎儿甲亢的预测价值较高,但是阳性率不高。

TRAb可通过胎盘,导致胎儿甲亢。TRAb在131I治疗后6~12个月达到峰值,治疗后5年的阳性率仍达40%[8]。甲状腺部分切除术后,也可出现TRAb增高。高水平的TRAb与甲状腺激素水平无关。因此,对妊娠期甲亢患者,应在妊娠20~24周检测TRAb。持续性TRAb增高,要考虑有发生胎儿甲亢的可能。对于高度可疑的病例,可行脐血穿刺,检测激素水平,脐血穿刺存在一定并发症及胎儿丢失风险[9~11]。

2 妊娠期甲状腺功能亢进症的产科管理

控制不佳的甲亢会增加母儿并发症,母体并发症有复发性流产、死胎、早产、妊娠期高血压-子痫前期、感染、胎膜早破、胎盘早剥、贫血、增加剖宫产率、产后出血、心衰以及甲亢危象;对于胎儿或新生儿,可能发生胎儿生长受限、低体重儿、巨大儿、死产、NICU入住率、低Apgar评分、呼吸窘迫综合征(RDS)、甲亢或甲状腺功能减低症(简称甲减),以及出生缺陷等[11]。

加强妊娠期甲亢的产科管理,需要做到早期诊断、规范治疗,加强母胎监测,多学科协作。目的是使妊娠期甲亢患者安全度过孕产、哺乳期,获得甲状腺功能正常的新生儿。

作为高危妊娠,妊娠期甲亢患者应增加产前检查的次数,重点监测孕妇的血压、体重、肝功、白细胞计数和FT3、FT4、TSH水平、胎儿生长情况等。应行心电图及超声心动图检查,排除甲亢性心脏病。重点防治子痫前期及早产。注意避免感染、情绪波动,以防诱发甲亢危象。对于妊娠期甲亢性心脏病,心脏明显扩大或者心衰者,应终止妊娠。

妊娠合并甲亢并不是剖宫产的指征。对于病情控制不满意或治疗者,产程和分娩有诱发甲状腺危象的可能,剖宫产指征应适当放宽。病情控制良好者,孕37 ~38 周住院观察,加强胎儿监护,可考虑经阴道分娩。

3 妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗

妊娠期Graves病患者的治疗主要是应用抗甲状腺药物( ATD) 和对症治疗。手术治疗应尽量避免。131I治疗后,胎儿受到的母血暴露辐射约为0. 5 ~1. 0 rad / mci。12 周后胎儿甲状腺可吸收131I,造成胎儿甲状腺破坏、胎儿甲状腺功能减退及随后的神经损害,所以妊娠期绝对禁止放射性碘治疗。

GTH的治疗,以支持治疗为主,一般不需要ATD药物治疗。但是当GTH症状严重、持续时间长,与Graves病鉴别困难时,可以短期使用ATD。

3.1 ATD治疗

ATD治疗的目的是:控制甲状腺功能亢进的症状,使TSH处于妊娠期特异性正常值范围之内,FT4接近或者轻度高于特异性正常值的上限。FT4是妊娠期用药的首选监测指标。

3.1.1 ATD的不良反应

妊娠期常用的抗甲状腺药物有甲巯咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU)。总体来说,ATD治疗是安全有效的,选用不同种类的ATD药物治疗时,其不良反应也不尽相同。因此,在选择ATD治疗时要兼顾药物的有效性和安全性。

PTU引起的粒细胞缺乏、血管炎的发生率高于MMI,PTU相关的发生率0.1%~0.5%,大多发生在用药90天之内,偶见于用药1年之后。用药前和用药期间定期监测,白细胞计数<4×109/L或中性粒细胞<1.5×109/L时应停药。轻度白细胞减少不必停药,但应加强监测,予抗生素预防感染。由于ATD存在交叉反应,无法通过换药规避。

ATD后1 个月内,超过30% 出现无症状的转氨酶短暂升高。PTU相关的肝脏毒性远远大于MMI。PTU相关的肝脏毒性难以早期识别,严重肝脏损害的发生率为0. 1% ~ 0. 2% ,可出现暴发性肝坏死,病死率约为25% ~ 50% 。PTU相关的肝功能衰竭是美国肝脏移植的第三大原因。相对于PTU,MMI引起的肝毒性较少见,主要是轻微的胆汁淤积,停药可恢复。

ATD在美国食品药品监督管理局(FDA)妊娠期药物分级中均归为D类,表明对胎儿有危害性。ATD导致的出生缺陷,新生儿发生率为3%,2岁儿童累积发生率为6%。在妊娠6~10周的窗口期,MMI及其前体药物卡比马唑(CMZ)具有致畸性,即MMI胚胎病(MMI embryopathy),主要包括先天性皮肤缺陷、鼻后孔闭锁、食管闭锁、脐膨出、面部异常、精神运动性延迟、房间隔或室间隔缺损。目前已经发现,在胚胎发育期暴露于PTU,也增加了一些特定出生缺陷的风险,主要是单侧肾发育不全和颈面部异常[12,13]。

3.1.2 ATD的应用

ATA指南推荐:孕前使用MMI治疗者妊娠后改为PTU,妊娠3个月后改为MMI。也有研究表明,孕早期药物的转换并不能降低胎儿先天性缺陷的发生。

ATD治疗后2周,症状才开始减轻,这是因为ATD对体内已合成的甲状腺素无作用。用药初始剂量MMI 10~20 mg/d,PTU 100~450 mg/d,分3次。PTU与MMI的剂量换算,对应药物剂量为10∶1~15∶1,即100 mg的PTU约等于10 mg的MMI。改药后2周,复测甲状腺功能。治疗期间应每4周检查1次肝功,同时监测临床症状(脉率、体重增加、甲状腺大小),血清TSH和游离甲状腺素水平,根据检查结果调整药物剂量。血清FT4目标值维持在正常参考值中等程度的上限;TSH波动于0.1~0.2 m U/L。如果FT4正常且无症状,TSH<0.1 m U/L亦可。一般8~12周后,病情可得到控制。

TSH水平正常化滞后于FT4数周,所以当TSH正常后,ATD要及时减量或停用。TRAb转阴也是ATD停药的指标。减量停药可以降低胎儿甲亢的风险。ATD减量,首先是减至原有剂量的2/3,病情稳定,再减至1/2,最后减至最小剂量维持。ATD维持量:MMI5~15 mg/d,PTU 50~300 mg/d。药物减量不宜操之过急,甚至可以历时8周以上。

以最小剂量维持用药至分娩,预防甲状腺危象的策略受到质疑。虽然回顾性非随机研究提示产前维持量ATD治疗,可以减少产后Graves病的复发。但是实际上Graves病的产后复发率为86% ,远远高于非孕女性患者的56% 。目前认为最小维持量治疗至32周,以避免复发,病情稳定可以考虑停药。病情复发,可以再次药物治疗。

对于胎儿甲亢,把母体FT4控制在正常值上限的ATD治疗剂量,不足以有效控制胎儿症状,所以需要更大的药物治疗剂量。开始剂量PTU 150~300 mg/d,1~2周减少剂量,维持量75~100 mg/d,以控制胎心率<140/min为目标。和PTU相比,MMI具有更高的胎盘通过率,在此基础上,产生了MMI在胎儿甲亢治疗中可能具有更多优势的假设,但其有效性及安全性尚未得到证实。在胎儿甲亢的治疗中,还要注意避免过量ATD治疗对胎儿脑发育的影响。大剂量ATD治疗,可能导致母体甲减,为对症处理联合应用甲状腺素片,会增加母胎风险。所以除非是明确诊断的胎儿甲亢,不推荐应用ATD和甲状腺素联合治疗。

3.2对症治疗

对症治疗包括:止吐、纠正水电解质平衡、控制心率等[14]。普奈洛尔10~30 mg口服,每天3次,可暂时性应用于急性甲亢的症状控制以及甲状腺部分切除术术前准备。长期使用心得安,需要监测胎儿生长情况,可致胎儿生长受限、流产、早产。肾上腺皮质激素用于中重度突眼。

3.3手术治疗

孕期应避免甲状腺全切术。对于罕见的ATD药物过敏、需要大剂量ATD药物(PTU300 mg/d或MMI 30 mg/d以上)、患者强烈意愿等情况,在妊娠中期施行部分性甲状腺切除是可行的,但仍有4.5%~5.5%引发早产的风险[8]。部分性甲状腺切除术前至少使用卢戈氏液及β受体阻滞剂10天,可以减少腺体充血。

TRAb持续高水平者,与胎儿甲亢关系密切,甲状腺部分切除有利于降低TRAb阳性率。术后第1 年TRAb阳性40% ~ 71% ,术后第2 年仅4% 阳性。

3.4含碘药物的应用

碘剂可迅速通过胎盘,造成胎儿甲状腺肿大和甲减。研究显示,即使是6~40 mg/d的小剂量碘剂,也可导致6%的新生儿出现TSH的升高[15]。所以,碘剂在妊娠期仅用于术前准备或者甲亢危象的治疗。哺乳期和新生儿也应避免。

4 妊娠期甲状腺功能亢进症危象的治疗

甲亢危象是甲亢病情恶化的严重表现,起病急、进展快、发病率低、病死率高。甲亢药物控制不理想、分娩、手术、出血、感染都是可能的诱发因素。临床表现出高热、心动过速、烦躁、嗜睡、呕吐、腹泻、水电解质紊乱、酸碱失衡,严重时黄疸、昏迷、心衰。因此,一旦出现甲亢危象,应立即进行抢救,以患者生命为重,不必考虑对胎儿的影响。分娩前发病者,病情控制后2 ~ 4 小时,应终止妊娠,终止方式以剖宫产为宜。

4.1大剂量抗甲状腺药物治疗

PTU是首选药物,首剂口服或经胃管给予600~1200 mg,此后以300~400 mg/d维持,分3~4次给药。MMI首次剂量为60 mg,维持量为20 mg,每天1次,口服。大剂量ATD可以阻断甲状腺素的合成,24小时后血中的T3水平可降低50%。危象基本控制后减为常规治疗量。

4.2复方碘溶液

在使用PTU后1小时,每间隔6小时口服稀释复方碘溶液3~6 ml。复方碘溶液可以快速抑制与球蛋白结合的甲状腺素水解,减少甲状腺激素向血中释放。危象缓解后约3~7天停用碘剂。对于甲状腺术后危象,因术前应用碘剂,效果常不满意。

4.3普萘洛尔

口服20~30 mg,6小时1次。紧急情况下,可0.5~1 mg静脉注射。也可选用利血平1~2 mg,肌内注射,每6小时1次。

4.4地塞米松或氢化可的松

地塞米松15~30 mg或氢化可的松100~300 mg静脉滴注,可阻滞T4向T3的转化。

4.5血浆置换及腹膜透析

可以清除血中过量的甲状腺激素。

4.6对症治疗

广谱抗生素治疗,吸氧,物理降温,补液,纠正水电解质紊乱,纠正心衰。

经过积极有效的治疗,甲亢危象一般在24 ~ 48小时开始症状改善,36 ~ 72 小时明显好转,1 周左右临床缓解。开始治疗后的最初72 小时,是抢救的关键阶段。危象缓解后,碘及皮质激素可逐渐减量,抗甲状腺药物恢复常规治疗剂量。

5 哺乳期ATD治疗

妊娠与甲状腺的关系 篇10

关键词：甲状腺功能异常,妊娠期高血压,妊娠结局

甲状腺疾病是一种常见的内分泌疾病, 其产生的甲状腺素参与全身各系统的新陈代谢, 并在胎儿的生长发育中发挥重要作用。妊娠期下丘脑—垂体—甲状腺系统处于应激状态, 使甲状腺激素的产生与代谢均受影响, 因此妊娠期易出现甲状腺功能异常, 对母婴造成不良影响[1]。本文将探讨甲状腺功能异常与妊娠期高血压的相关性, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集我院2012年1月-2014年5月收治的甲状腺功能异常孕妇117例, 其中甲状腺功能减退孕妇43例 (甲减组) , 甲状腺功能亢进症孕妇74例 (甲亢组) 。另选取同期健康孕妇59例作为对照组。各组孕妇排除心脑肝肾等疾病, 且入院时未接受治疗。甲减组年龄21~43 (25.4±6.6) , 甲亢组年龄22~42 (25.6±6.3) , 对照组年龄21~42 (25.1±6.5) 。各组孕妇年龄、孕周等方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

所有孕妇入院后完善相关检查, 于同一孕周抽取空腹静脉血5ml, 静置2h后离心, 取血清至离心管, 于冰箱内保存、备检[2]。采用放射免疫法测定标本游离三碘甲状腺原氨酸 (FT3) 、游离甲状腺原氨酸 (FT4) 水平, 采用免疫荧光分析法测定标本促甲状腺激素 (TSH) 水平。比较各组甲状腺激素水平、妊娠期高血压、围生儿结局等情况。

1.3 评价指标

TSH正常值范围0.3~2.5m U/L, FT3正常值范围2.3~6.3pmol/L, FT4正常值范围10.3~24.5pmol/L。甲减:TSH超过正常值上限, 伴或不伴有FT4和 (或) FT3水平降低。甲亢:TSH低于正常值下限, FT4和 (或) FT3水平升高。

1.4 统计学方法

计量资料以±s表示, 多组间两两比较采用q检验;计数资料以率 (%) 表示, 多组间两两比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 妊娠期间甲状腺功能指标变化

妊娠期间甲减组血清TSH高于对照组, FT3、FT4均低于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。甲亢组TSH值显著低于对照组, FT3、FT4水平明显高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

(±s)

注:与对照组比较, *P<0.05

2.2 妊娠期高血压

甲减组与甲亢组妊娠期高血压发生率分别为79.1%和23.0%, 均高于对照组的10.2%, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。甲减组与甲亢组妊娠期收缩压和舒张压均高于对照组, 甲亢组高于甲减组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

(±s, mm Hg)

注:与对照组比较, *P<0.05;与甲减组比较, #P<0.05

2.3 围生儿结局

甲亢组与甲减组围生儿出生体质量均低于对照组, 甲减组体质量低于甲亢组, 甲减组和甲亢组不良围生儿发生率及并发症发生率均高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

3 讨论

3.1 妊娠各期激素变化

甲状腺功能与妊娠关系密切, 有学者动态观测甲状腺激素在妊娠期间的变化, 发现低体质量儿血清总三碘甲状腺原氨酸 (T3) 、四碘甲状腺原氨酸 (T4) 和FT4呈现低水平状态, 证实甲状腺激素和妊娠的相关性[3]。甲状腺功能的变化伴随整个妊娠期, 了解妊娠各期激素特点, 动态检测妊娠期甲状腺激素水平, 可及时发现激素异常状态, 为母婴健康提供信息保障。

[例 (%) ]

注:与对照组比较, *P<0.05;与甲亢组比较, #P<0.05

3.2 甲状腺功能异常与妊娠期高血压

甲状腺激素可促进钙磷代谢和胎儿的骨骼生长, 在胎儿的大脑发育中起着重要作用。妊娠期甲状腺激素需同时供应母体自身需求与胎儿生长发育所需, 加重母体甲状腺负担, 导致甲状腺功能异常, 引起妊娠并发症。本结果示妊娠期甲状腺功能异常会提高妊娠期高血压的发生率, 同时孕妇平均收缩压与舒张压也大幅增加。虽然临床上以甲亢性甲状腺功能异常更为常见, 但甲减孕妇妊娠期高血压发生率则远高于甲亢孕妇, 达79.1%, 这说明妊娠合并甲减孕妇是妊娠期高血压的高发人群, 临床上应予以特别关注。同时妊娠期高血压患者其子痫、胎盘早剥、围生儿体质量下降等妊娠并发症也增多, 表明甲状腺功能异常与不良妊娠结果存在相关性, 这与许多报道结果一致[4]。建议妊娠妇女定期测量甲状腺激素水平, 判断甲状腺功能, 早期纠正异常激素水平, 同时对甲状腺功能异常孕妇密切关注流产、胎盘早剥、先兆子痫等并发症的出现并及时处理。

参考文献

[1] 吴素萍.妊娠期甲状腺功能减退症与妊娠期高血压的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志, 2013, 21 (7) :77-78.

[2] 刘芳.妊娠期母体甲状腺激素水平与妊娠结局关联的队列研究[D].合肥:安徽医科大学, 2012.

[3] 杨智, 黄明媚, 牛海艳, 等.妊娠期高血压疾病患者血压与胎儿情况的相关性研究[J].中外医学研究, 2014, 12 (6) :6-7.