妊娠肝内胆汁淤积症的临床监测与护理

2022-09-10

妊娠肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP) 是妊娠期特发的肝功能紊乱疾病, 主要发生于妊娠中晚期, 以妊娠期皮肤瘙痒、胆酸升高和黄疸为主要临床症状, 产后症状迅速消失为特征的妊娠并发症。ICP对孕妇可导致产后大出血, 对胎儿可致早产、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫、低体重儿、羊水粪染及胎儿猝死宫内、死产。ICP发生率为1~4%[1]。它对围产儿的危害, 已引起围生医学界的重视。我科在2004年1月至2008年12月共收治ICP患者46例, 采取全程监护、积极干预的护理方法, 取得了较好的效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

46例ICP患者, 年龄22~42岁, 平均年龄26.7岁, 发病孕周26~37周;其中经产妇3例, 占6.52%, 初产妇43例, 占93.48%;平产分娩6例, 占13.04%, 1例产钳助产, 占2.17%, 剖宫产39例, 占84.78%;自然早产6例, 占13.04%, 因胎儿宫内窘迫, 羊水II度以上粪染或为确保新生儿安全计划分娩而实施干预早产共30例, 占65.22%;其余10例为足月分娩;新生儿体重2200~3550g, Apgar评分5分2例 (转儿科治疗) , 占4.35%, 7分5例, 占10.87%, 其余为8~10分, 占84.78%;羊水II-III度粪染6例, 占13.04%, 均转儿科观察治疗。无一例产后大出血和新生儿并发症与围产儿死亡。

1.2 诊断方法[2]

ICP诊断标准[2]符合以下条件: (1) 妊娠中晚期出现皮肤瘙痒或伴有不同程度的黄疸。 (2) 实验室检查血清胆汁酸水平升高 (>20μmo L) 或伴有轻中度转氨酶升高。 (3) 妊娠是引起皮肤瘙痒及生化检查异常的唯一原因。 (4) 妊娠终止后症状体征迅速消失, 原生化检查值恢复正常。

2 监测与护理

2.1 产科门诊监护

我院产科门诊自2004年以来, 把肝功能纳入孕妇常规检测。Reyes[3]认为, ICP孕妇血清胆酸升高先于瘙痒及其它生化指标, 故使不典型ICP或早期ICP得到早诊断。我们采取以下措施进行监护: (1) 把ICP列入孕妇学校宣讲教材, 介绍该病病因、早期症状及危害, 妊娠期间有皮肤瘙痒或皮肤瘙痒伴有皮肤黄染, 不要认为是民间所说“胎毒”或“胎气”, 没有多大危害, 而要及时到医院就诊; (2) 把确诊患者列入高危妊娠管理; (3) 对轻型、不愿住院治疗的孕妇, 告知ICP对自身及胎儿的危害, 增加产检次数, 如有症状加重随时就诊; (4) 给予饮食、卧位、皮肤护理方面的指导, 重点教会她们自数胎动的方法, 强调监测胎动的重要性, 发现胎动频繁或胎动减少, 及时到医院就诊; (5) 设24h咨询电话, 随时予以指导。

2.2 住院监护

2.2.1 产前监护 (1) 生活与心理护理:

焦虑、紧张、担忧是ICP患者主要的心理问题, 因皮肤瘙痒, 且进行性加重, 昼轻夜重, 干扰孕妇的睡眠, 使之产生焦虑心理;肝功能方面的异常, 及ICP对胎儿的危害, 使之产生紧张、担忧的心理。我们耐心讲解ICP的有关知识, 告之这些症状一般于产后1~2周内即可恢复正常。瘙痒症状较重的, 予以炉甘石洗剂外用和口服苯巴比妥等药物缓解症状, 穿吸水性好的棉质衣服, 不使用碱性肥皂和过热的水洗澡, 避免皮肤干燥加重瘙痒症状, 创造良好的睡眠环境, 促进睡眠。同时提供高热量、富含优质蛋白、维生素C、K和叶酸的饮食, 结合促胎儿生长的营养药物治疗, 促进胎儿生长, 减少低体重儿出生, 少吃脂肪类食物, 以免加重肝脏负担, 同时予以护肝药物。 (2) 胎儿监测:ICP患者含有高浓度的血胆汁酸, 高浓度的胆汁酸可使胎盘绒毛膜表面血管痉挛, 绒毛静脉血管阻力增加, 可致胎儿急性缺血缺氧, 而急性缺氧可致胎儿猝死宫内, 且多于足月临产前发生[4]。因此密切的胎儿监测和适时终止妊娠对ICP患者显得尤为重要。我们采取以下措施: (1) 常规监护。取左侧卧位, 增加胎盘血流量;氧气能透过胎盘屏障, 予以低流量输氧, 每日2次, 每次30min;每2小时多普勒听胎心1次;每日早、中、晚定时数胎动, 每次1h, 如果每小时胎动<3次, 或12h胎动<10次, 即考虑胎儿宫内缺氧。 (2) 胎心电子监护无负荷试验 (Non-stress test, NST) , NST可以监测无宫缩时胎动与胎心率变化的关系, 从而了解胎儿宫内安危情况, 对<30周胎龄NST每周1次, 35~37周NST每日1次, NST为反应型, 99%胎儿在试验后1周内是安全的。如果监测到NST胎心基线变异减少甚至消失, 已超过胎儿生理睡眠周期, 胎动或声震刺激无相应胎心加速, 尤其是胎动后出现胎心率减速和晚减联合图型, 马上报告医师积极处理。 (3) 查看B超提供的胎儿肌张力、呼吸、胎动、胎盘功能、羊水性状, 实验室的胆汁酸水平。 (4) 综合上述情况, 每班召集经验丰富的护士, 并邀请当班医师对患者的情况做1次评估, 及时发现隐性胎儿宫内窘迫, 适时终止妊娠, 减少新生儿伤害。

2.2.2 产时监护 (1) 胎儿监护与新生儿抢救:

对ICP患者在孕35~37周实施终止妊娠是降低围产儿发病率和死亡率的重要措施。对胎龄<35周者, 予地塞米松促胎肺成熟。对症状轻, 已出现规则宫缩, 产程进展快, 无头盆不称患者, 在严密监测下予以试产。与持续低流量输氧, 胎心持续电子监护, 宫口开大2cm予以人工破膜, 观察羊水性状, 严密观察胎心变化, 产程中禁止使用促宫缩药物, 宫缩过强可加重胎儿宫内缺氧[1]。宫口开全后, 尽量缩短第二产程, 必要时行产钳助产, 同时备齐新生儿抢救用物, 邀请儿科医师及麻醉科医师会诊, 做好新生儿的抢救准备。对行剖宫产者, 助产士提前进入手术室, 备齐抢救物品, 协助儿科医师做好新生儿抢救。本组病例发生新生儿窒息7例, 占15.21%由于接生人员准备充分, 复苏技术娴熟, 实施正确有效的复苏, 无一例新生儿并发症, 提高了围生儿今后生存质量。 (2) 产妇监护:ICP患者由于胆盐分泌不足, 维生素K吸收减少, 加之肝功能异常, 导致凝血因子合成障碍, 特别是依赖维生素K的因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成减少, 易引起产后出血。为预防产后出血, 产前予以vik1治疗, 对阴道分娩者进入第二产程即予以静脉留置针保持液体通畅, 胎儿娩出后立即静滴缩宫素, 按摩子宫, 及时娩出胎盘, 仔细检查胎盘胎膜是否完整, 软产道有无损伤, 及时缝合伤口, 减少产后出血的因素。由于预防措施到位, 本组病例产后平均出血量为225m L, 低于国内报道的234m L的平均出血量。

2.2.3 产后监护 (1) 产褥期护理:

ICP患者产后24 h, 尤其是产后2h, 应密切观察阴道流血量、颜色, 子宫收缩情况, 产后4h协助产妇排尿, 避免膀胱充盈影响子宫收缩。对转儿科治疗或对新生儿性别不满意的产妇, 做好心理疏导, 避免不良情绪影响子宫收缩, 增加产后出血量。对症状较重, 肝功能情况较差不宜哺乳的产妇, 采取措施及时回乳, 用麦芽煎茶饮, 配合皮硝外敷乳房次1~3次/d, 但禁用苯甲酸雌二醇等雌激素类针剂注射回乳, 因应用大剂量的雌激素可加重可逆性胆汁淤积。 (2) 新生儿护理我科对体重<2.5kg, Apgar评分<7分, 或羊水II~III粪染的新生儿转儿科观察治疗。在我科的新生儿, 密切观察肤色、生命体征、反射、肌张力、大小便、哭声的变化, 据情况低流量给氧 (氧气浓度20%~40%) , 保温, 合理喂养。所有新生儿都健康出院。

3 结语

ICP病因和发病机理迄今尚未阐明, 可能是在遗传易感性的基础上, 与体内雌激素升高有关, 结果导致母体胆汁酸升高、胎盘胆汁酸转运障碍和胎儿胆汁酸代谢异常, 从而引发胎儿宫内窘迫、早产、新生儿窒息、及围产儿死亡和产后大出血现象, 特别是妊娠晚期难以预测的胎儿死亡给产科工作者巨大的挑战。ICP迄今尚无特效药治疗, 我们通过加强宣教, 提高对疾病的认识, 早期诊断, 系统管理, 严密监护, 定期进行B超检测及胆汁酸的测定, 适时终止妊娠, 对减少产后大出血, 降低围生儿患病率、死亡率有积极意义。

摘要：妊娠肝内胆汁淤积症 (intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP) 是妊娠期特发的肝功能紊乱疾病, 本文分析探讨全程监护、积极干预的护理方法。

关键词：妊娠,肝内胆汁淤积症,新生儿,监测,护理