异地结算制度

异地结算制度（精选九篇）

异地结算制度 篇1

一、农民工异地就医即时结算的制度风险

1、农民工道德风险

社会医疗保险医疗费用的过快增长是一种全球性现象, 而道德风险行为正是引起医疗费用上涨的一个重要原因。农民工异地就医的即时结算, 使农民工就医报销更加方便的同时也使一些农民工的道德风险行为变得更为便利。

通过图1与图2的比较很容易发现, 农民工异地就医即时结算之前, 市场主体少, 环节也少。农民工 (尤其是灵活就业的农民工) 在异地就医之后, 必须首先向医院支付所有医院费用, 然后再回户籍所在地医保结算中心结算补偿金。由于是在本地报销, 冒名顶替现象就较少发生, 而且在医院就医时, 因为要首付一大笔钱, 患者与医生之间就存在一个谈判过程, 以使医疗费用尽可能符合自身的家庭经济实力。即使有一些道德风险行为, 也会面临包括往返路费、耽误工作等较高的交通成本。因此, 这种体制下, 道德风险发生的概率较低。

但实施异地就医即时结算之后, 小病大治、谎报或夸大病情、冒名顶替等道德风险行为的成本将降低。同时, “第三方”支付制度中的委托—代理关系链进一步延长, 而监督机制作用却得到削弱。如此一来, 无论是患病农民工还是医生, 都能低成本地提升自身的收益。因此, 不管医疗保险基金支付的医疗服务费用有多大, 医生、医院以及就医地医保结算中心在整个“交易”过程中面临“零成本”。并且医院与医生并没有受到农民工作为医疗服务的购买者支付能力的约束, 其结果必将是患者 (农民工) 、医生的私人成本与社会医疗保险机构的社会成本的背离。因此, “免费”、“部分免费”的消费医疗服务感觉在患者、医院、医生以及医保结算中心等几个主体心中都存在, 医疗费用上涨则是必然结果。

2、医疗市场的投机风险

比医疗费用上涨更令人困扰的风险是投机风险。当前, 异地就医即时结算需要建立一个覆盖全省乃至全国的网络体系, 这一体系要将全国两千多个统筹单位的统筹标准都包括进去。而各统筹地区之间医保标准并不统一, 各地报销水平、报销政策也不统一。在农民工参加的职工基本医疗保险方面, 保险费是按工资收入的一定比例缴纳的, 各地工资水平不一带来职工和单位缴费水平不一。两方面政策的不统一, 必然导致不同地区所能承载医疗报销水平不一, 从而没有普适的统一报销标准。区域报销标准不统一, 加之外部监督机制不健全, 这就为一些不法分子的机会主义行为提供了绝佳的试验场所。

近年来, 随着医保制度与政策的日益宽松, 一种隐性医保投机手法正在灵活就业人员中上演, 而且有愈演愈烈的趋势。他们没病不参保, 有病就参保, 病后就停保, 往往以几百元的参保费, 获取数万元甚至数十万元的医保统筹基金。尤其是新型农村合作医疗 (以下简称“新农合”) 实行异地就医即时结算之后, 投机风险压力将进一步增加。以前在城市从事灵活就业的农民工是不可能就地获得报销的, 但新的政策出台之后, 就可以就地获得户籍所在地的新农合报销了。这就加大了医保的风险管理难度, 加大了医疗保险经办机构的管理负担。如最近几年, 在广州、东莞等地劳务输入较多的发达地区出现了一个新兴产业, 一些人看到了医保中的商机, 成立了一些非法的专门代办医保的中介公司, 利用不同区域之间的报销政策漏洞, 谋取暴利。

类似的事例提醒我们, 宽松的医保制度也是一把“双刃剑”, 它在为我们提供健康防护网时, 也在滋生一些丑陋与邪恶的东西。可以预见, 农民工异地就医即时结算政策推广之后, 这一类风险行为将大幅增加。

3、医保制度冲击风险

2010年1月, 人力资源和社会保障部、卫生部和财政部出台的《关于印发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》中, 关于新农合与城镇职工医疗保险的衔接办法如下:农民工可以申请退出新农合, 参加城镇职工医疗保险或城镇居民医保;农民工返回农村可以先退出城镇职工医疗保险或城镇居民医保, 然后申请参加当年的新农合, 并全额补交保费。这一制度规定实际上并不公平, 在现行医保制度分割的前提下, 如果实行农民工异地就医即时结算, 必将加剧农民工输入地与输出地之间医保制度的冲突, 导致新农合冲击城镇职工医保。

实现农民工医保异地就医即时结算之后, 农民工在异地工作时, 在医保关系之间就可以进行比较与选择了, 他们会倾向于在两种制度之间, 选择一个对自己更有利的医保。以在东莞打工的湖北仙桃籍农民工为例, 他们既可以参加当地的城镇职工医保, 也可以不参加。专用仙桃的新农合在东莞本地报销医疗费 (如表1所示) 。

从表1可见, 虽然参加东莞城镇职工医保收益更高一些, 但即使按每月工资2000元计算, 成本也大大高于参加新农合的成本。这样, 就会出现这样一种困境:身体差、住院报销概率高的农民工就会选择成本高、收益也高的城镇职工医保;而身体好、住院报销概率低的农民工就会选择成本较低的户籍所在地的新农合。因此, 风险就更多地向东莞城镇职工医保集中。另外, 一些企业 (尤其是小型企业) 为了减轻成本, 正好可以迎合农民工的心态, 并以此为借口, 不为农民工交纳城镇职工医保。劳务输入地报销压力大, 而基金来源受阻, 就会影响到就医地城镇职工医保基金大盘子的财务稳定性。

(注:数据来源于东莞市与仙桃市社保局网站。)

二、化解农民工异地就医即时结算制度风险的对策建议

1、提高统筹层次是化解异地就医即时结算制度风险的基础

目前, 我国医疗保险统筹层次过低, 统筹单元过多, 全国有市县级统筹地区约2700个, 由于各地经济发展水平不同, 地区之间的政策与管理办法千差万别, 不仅基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准不同, 医疗服务项目收费、个人负担比例等均存在明显差异。如果我们能不断地提高统筹层次, 先实现市级统筹, 然后实现省级统筹, 最终实现全国统筹, 达到全国医保“一盘棋”的境界, 垂直领导、统一收支、统一核算、统一管理, 那么异地就医中的道德风险行为问题将得到大幅缓解。

2、实施宽松的医保政策要建立严格的监管机制

为保证医疗保险目标的实现, 必须建立更为严格的监管机制。一是要加快医疗保险监督的立法步伐, 对危及医疗保险基金安全的行为以及违规使用医保基金的个人或单位, 给予相应的法律惩罚。二是加强公示制度, 对于历次住院报销都要在参保地与就医地之间进行公开公示。三是在各区域之间实行定期交流协作, 监察医保制度中的投机行为。

3、加大社区医院与惠民医院的建设力度, 降低医疗服务价格

按照农民工收入状况, 一般农民工的经济承受能力有限, 应把一些社区医疗机构与惠民医院纳入到报销体系之中, 同时要进一步降低医疗服务价格, 以提高农民工疾病治疗的概率。

4、改变城镇职工医保征缴方式, 将城镇职工医保改由税务局征收

当前大中型企业在为农民工缴纳医保方面比较规范, 但小型企业逃避医保责任现象比较普遍, 主要是因为城镇职工医保征收制度的法律约束力还不够。为加强城镇职工医保的征缴力度, 社保部门可以尝试与工商税务部门采取联动方式, 在缴纳税收时一并征缴职工医保费用。

5、加快城乡医保制度统筹, 逐步实现“三险合一”

实施医保制度的唯一性是降低医保风险的必要途径, 应将制度间的协调和整合提上日程, 首先尝试城镇居民医保与新农合的合并, 在时机成熟的时候, 实现三项制度合并为一体, 通过确保农民工参加医疗保险的唯一性, 降低异地就医即时结算的风险。

参考文献

[1]田家官:社会保险道德风险的发生机制及防治[J].财经科学, 2010 (8) .

[2]刘潇:社会医疗保险基金不同支付模式下的保险欺诈行为分析[J].人口与经济, 2008 (2) .

[3]萧江:异地就医:成本控制是关键[J].中国社会保障, 2009 (11) .

广州成都异地医保结算模式探究 篇2

【关键词】异地结算；医保；制度建设

新医改方案《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011）》以明确提出，建立异地就医结算机制，推广参保人员就医“一卡通”等惠民措施。因此，2010年3月广州—成都异地医保结算启动，这个模式对于异地就医结算方案实现了新的突破，两地参保人异地住院就医可以直接通过信息系统直接记账结算，这为今后解决异地就医难题奠定了良好的基础，使今后更多地区开展异地就医合作提供了借鉴的依据。

一、广州—成都异地医保结算模式的优越性

（1）异地就医结算方式的突破。广州与成都这两市异地就医结算启动，两地医保参保人员住院只需通过之信息系统直接结算，改变了以前预先垫付医药费再报销的旧的报销方式。这种结算方式的推行，不仅减轻了广州周边的城市务工人员的费用负担，还节省了结算手续时间。（2）规范异地就医登记卡的制度管理。为使广州成都两市的参保人员的权益能够得到更加好的保障，医保模式设立了专门的异地就医登记卡制度，使用专门的异地就医登记卡作为就医凭证，并且设置了合理的报销标准。（3）信息系统为今后开展更多地区异地就医合作提供技术支持。异地结算模式的直接记账系统为以后广泛的使用，参保人异地就医结算，提供了技术上的保障。这个系统能够适应今后异地就医业务的发展，采取先进的管理模式，以后只需扩充模块，就能可以与更多异地就医合作进行合作和发展。

二、广州—成都异地医保结算模式的问题

（1）体制障碍。由于广州成都经济基础和社会状况不同，医疗保险政策差异较大。另一方面，我国医保制度分成两块：社会统筹账户和个人账户。门诊医疗和药品费用是个人账户支付。政府只负责各自行政区域内医疗保险基金的收支平衡，这就形成了地方利益的分割。（2）机制障碍。在广州成都异地医保结算中，异地参保人需要在广州直接报销。在实时结算直接联网结算。这种结算方式实际上一种委托报销，医疗费用先由广州先支付，再由成都支付。当参保人在广州成都挂上号后，当发生医疗费用是，双方通过系统进行实时结算，系统之间互相交换相关的消息，解决实时结算，直接联网支付的问题。但是，虽然广州成都已经先后使医疗保险的信息管理系统，个人账户、定点医疗机构等管理计算机化、网络化，但是就医相关的各类信息服务机制，信息共享、信息披露却并不完善，也加大了异地医疗保险报销的难度。（3）管理障碍。异地医保还存在医院监管难，核实查处难等管理问题。由于参保地医保经办机构与异地就医人员、异地医院之间缺乏统一的协调监管和制约机制，不合理的医疗行为不能有效地控制，使得异地就医人员的合法权益受到损害；少数参保人员也有可能出现骗保、诈保行为。

三、广州—成都异地医保结算模式的问题的解决方案

（1）加强立法工作，制定政策法规。制定全国统一政策法规，并要求各地区严格遵照执行，保证基本医疗保障制度的实施。此外，建立统一的医疗费用报销，统一各地的药品目录、诊疗项目目录，制定统一的标准、报销比例、结算方式等。（2）逐步提高医疗保险统筹层次。在我国目前的形势下，一步到位将统筹层次提高到全国水平是不现实的。要采取减少同一地级城市不同区县之间的政策差异然后，消除区域性流动就医的政策和管理。并在时机成熟的条件下实现省级统筹，直至实现全国性医疗保险统筹。（3）建立加强异地就医的协作机制。加大和深入参保地和就医地间的协作机制。可以先在有条件的地区实行，然后再逐步扩大到全国各个地方。目前我国已有一部分省份实行了本省范围内的异地就医协作制度，实现 “省内流通”；还有部分经济水平相当的地区也启动了异地就医协作。通过区域协作逐步将参保人员异地就医的医疗费用审核、支付以及对医疗服务的监管等经办事务委托就医地协助管理，提高管理效率，方便群众异地就医报销。

实现医保异地结算，不仅是为四川省在广东省的外来务工者解决一项民生实事，对于此类的惠民措施可以逐步扩大，希望一卡通早日实现效仿银联卡，方便群众异地就医。因为医保比社保更需全国一卡通，每个人出门带大量的药和钱，得病还得要自己先付款，不提前申请就不能报销，超时也不能报，药不对也不报，耽误了就医人员的时间。医保卡一卡通就会为人们提供各方面的方便，是顺利实现异地医保转移接续的基础，也是人民所期望的，也是我国医疗体制的改革方向。

参考文献

[1]国务院．医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）

[J]．2009

[2]人社部．关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见[J]．

2009[190]号

[3]周艳恒．农村合作医疗异地就医及结算问题研究[J]．合作经济与科技．2010（22）

异地结算制度 篇3

今年, 辽宁省继续提高城镇居民基本医疗保险政府补助标准。2月2日, 辽宁省人力资源和社会保障工作会议上明确, 今年, 辽宁城镇居民基本医疗保险政府补助标准由每人每年320元提高到380元。同时, 今年辽宁省将推进省内异地居住人员就医直接结算试点, 3月起, 辽宁省将在沈阳、抚顺、铁岭、盘锦4城市试点异地居住人员异地就医直接结算, 解决部分异地居住人员资金垫付和往返报销负担。

目前, 辽宁省已经实现了异地转诊, 但是还不能进行直接结算。此前, 辽宁省人社部门已透露, 从今年3月起, 辽宁省将在沈阳、抚顺、铁岭、盘锦四城市试点异地居住人员异地就医直接结算。到今年10月底, 异地就医直接结算将扩大至沈阳经济区, 即沈阳、鞍山、抚顺、本溪、营口、阜新、辽阳、铁岭8个城市。之后在辽宁全省铺开。实现异地就医直接结算后, 受益者主要是随子女到省内其他城市长期生活的人或长期在外工作者等。比如, 如果某人从鞍山退休后, 随子女来到沈阳长期居住, 那么他可以在参保地办理相关手续, 日后在沈阳需要就医时, 直接持医保卡享受医保异地结算, 后续报销时就不必再两地奔波。

医保异地结算 篇4

随着人口流动、劳动力市场一体化和人们对于生命价值理解的改变，跨统筹地区就医的人数和比率不断上升，对基本医疗保险关系转移和跨统筹地区结算的需求也日益强烈。针对这一情况，以来，多个促进异地就医结算的文件陆续出台，各地政策落地速度加快。

《经济参考报》记者了解到，目前全国已有30个省市实现了省内异地就医联网，其中有27个省市能够实现省内异地就医住院费用的直接结算。

以广东省为例，已开发出异地就医结算系统省级平台。今年5月1日起，广东省内的参保人只要选择进入省异地就医结算平台的74家医院中的任何一家就医，均可实现住院费用的异地实时结算，参保人只需缴纳个人自付部分的费用就可以办理出院手续，医保报销部分由医院与社保机构直接结算，参保人不用垫付大额医疗费，也无需回当地社保机构办理医疗费用报销手续。

广东省人社厅表示，下一步还将研究逐步扩大结算范围到门诊大病，以及工伤、生育保险医疗费用的结算。

此外，从初开始，部分省份还积极开展了跨省异地就医结算工作，签订了异地就医合作意向与实施协议。如宁夏甘肃、吉林省重庆均在上个月签订了跨省异地就医结算经办合作协议。

但考虑到当前我国医疗资源配置还很不平衡，分级诊疗模式尚未建立，医保基金支撑能力也比较有限，解决异地就医问题不可能一步到位、一蹴而就。人社部新闻发言人李忠近日表示，对于如何解决异地就医结算问题，人社部提出三步走的思路：首先是通过实行市级统筹，60%以上异地就医的问题得到了解决。其次是解决省内异地就医问题，这部分占到30%。此外是解决跨省异地就医问题，这个问题涉及的参保人员虽然只占10%，但也是解决难度最大的问题。

对此专家表示，异地就医患者可分为五个群体。第一是异地安置的退休人员，长期在异地居住。第二是异地居住的常住人口。第三是成建制的异地流动工作的群体。第四是临时出差旅游需要急诊的患者。第五是有疑难杂症、重大病患需要异地转诊的群体。

“解决异地就医问题要循序渐进，先解决最需要解决、也有条件解决的问题。所以今年要优先解决异地安置退休人员的就医结算的问题。”上述专家表示，随着户籍制度改革的推进，居住证制度的实施，异地就医直接结算的范围就会越来越大。

人社部此前也曾表态，优先解决异地安置退休人员跨省异地就医费用直接结算，是因为这部分人普遍年龄大、医疗负担重，因长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。

不过，值得注意的是，基本医疗保险制度的统筹层次较低仍然是医保全国联网和异地就医结算过程中的一大障碍。“能不能实现跨地区的联网和结算，表面上是网络问题，实际上是地区之间的政策不一致的问题。”一位政策层人士告诉《经济参考报》记者，虽然目前城镇职工基本医保制度在90%的地市实现了市级统筹，但省级统筹尚未实现，现有统筹层次给跨地区结算带来非常大的复杂性。

有专家建议，下一步有关部委应尽快统筹各地区医保政策、标准待遇，提高统筹层次，克服差异化的影响，统一医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等，为推进异地就医即时结算和费用监管排除障碍。更重要的是，医改的方向还是要使医疗资源的配置更加均衡，通过分级诊疗转诊的制度实施和优质医疗资源更多地下沉，使得患者在基层或者在本地得到优质的医疗服务，引导大家合理就医，减少异地就医需求。

异地结算制度 篇5

实现医疗保险异地就医费用直接结算, 被辽宁省委、省政府确定为2015年重点民生实事之一。辽宁省人社厅出台了异地就医直接结算经办流程和技术规范, 建立了省级异地就医结算平台, 实现了异地居住人员信息及医疗费用等数据交换对接。

辽宁省规定, 异地居住人员的住院待遇, 按照居住地规定的住院起付标准和支付范围执行。各试点地区设立了本地异地就医直接结算定点医疗机构, 落实了人员和工作经费。

常州异地就医结算走出五条路 篇6

1. 异地就医人员信息化管理。

原先参保人员在异地就医, 必须先到医保经办机构办理一张《异地就医证》, 在证件规定的医院就医后必须携带《异地就医证》到医保中心报销医药费, 而医保中心工作人员也是通过《异地就医证》来判断参保人员是否办理过异地就医手续。这样既影响了经办机构办事效率, 又给参保人员带来不便。为改变这种状况, 常州市医保中心开发了异地就医人员信息化管理系统, 建立详尽的异地就医人员档案信息库, 将异地就医人员的基本资料全部录入计算机系统, 参保人员可在居住地任选三家医疗机构作为定点就医医院。同时取消了《异地就医证》, 改用医保卡。参保人员只需凭医保卡就可办理医药费报销手续。此举简化了报销流程, 提高了效率, 方便了参保人员。

2. 刷卡就医双向开通。

2008年7月, 常州市本级统筹区与武进区统筹区实现刷卡就医双向开通, 参保人员可持卡在双向开通的17家定点医疗机构就诊。截至2009年6月, 互通门诊就诊204909人次, 住院11372人次。极大缓解了两统筹区异地就医压力。2009年7月, 又在金坛、溧阳两个统筹区双向开通刷卡就医。至此, 常州市范围内各统筹区之间均实现了刷卡就医双向开通。市内异地安置人员可申请办理居住地的医保卡, 持卡在居住地的医保定点医疗机构刷卡就医, 享受居住地的医保待遇。应由医保基金支付的费用由居住地的医保经办机构按规定与定点医疗机构先行结算, 年终时, 市内各医保经办机构间再互相清算。此举解决了常州市范围内不同统筹区之间33%的异地安置人员就医结算问题。

3. 实时联网结算委托报销。

2009年6月, 沪常医疗保险异地就医实时联网结算协议顺利签订。两地异地安置人员只需先向参保地的医保经办机构申请办理就医关系转移手续或异地就医登记手续, 然后到对方指定的医保经办机构申请办理异地就医医疗费报销委托代办手续, 即可在安置地按规定报销医疗费用, 免去来回奔波之苦。此种异地就医结算方式具有实时便捷性、高度信息化的特点, 在技术上处于全国领先水平, 并一举解决了常州市23%的异地安置在上海的参保人员就医问题。

4. 省内联网结算。

2009年底, 江苏省省内异地就医联网结算的各项指标皆已出台。目前常州市联网已到程序测试阶段, 届时参保人员

威海

在办理异地就医手续之后, 可在居住地办理一张就医卡, 在居住地的定点医疗机构刷卡就医。此举将使常州市34%的省内市外异地安置人员就医结算问题得到解决。

5. 邮寄报销和集体委托集中报销服务。

在探索创新中完善异地就医结算服务 篇7

异地就医管理, 难在医疗行为的监管、费用稽核及费用结算等问题上。“住院两三天, 报销大半年”, 这是异地就医人员尤其是异地居住的退休人员对报销周期过长的抱怨。实际上, 政府和各级经办系统为解决异地就医结算不方便等问题, 也一直在进行探索。特别是中央新医改文件出台以来, 围绕解决异地就医难题的探索步伐明显加快了, 并取得了可喜的成效。本期《创新之道》栏目介绍的上海、娄底、常州、威海、锦州等地的做法及取得的实效, 就是这些地方探索创新的成果, 也是人社部门和经办机构坚持以人为本理念的表现。

比如, 上海市实施的医疗互助帮困计划, 通过政府拿大头、个人拿小头的筹资方式, 对原为上海户籍、经上海动员支援外省市建设、已在外省市办理退休手续并享受外省市医保待遇的返沪定居人员给予医疗帮助, 使这类人员的医保待遇水平基本接近上海同类参保人员。同时, 上海市还积极与浙江、江苏、安徽、河南的许多城市建立委托管理、联网结算协作机制, 以本市现有的信息网络系统为依托, 为外省市在上海就医的参保人员提供实时结算服务, 在破解异地就医难题上树起了一面合力攻坚、异地协作、互利共赢的旗帜。

又如, 威海市将异地居住的退休人员和异地工作人员纳入居住地和工作地管理, 从管理体制上解决了异地就医结算的难题。锦州市委托承接超限额医疗保险服务的保险公司协助异地就医费用的稽核, 既解决了经办机构人手少与异地就医管理任务重的矛盾, 又确保了医保基金的合理使用, 被人们形象地称之为“借力攻坚”。

再如, 娄底市市县两级经办机构统一在长沙建立异地工作站的做法, 不仅加强了对异地就医行为的监管, 成为医保政策的宣传站, 而且还为异地就医人员提供预约挂号、联系床位等人性化服务, 受到了异地就医人员的好评。娄底市医保管理部门还主动与异地的医保管理部门加强协调沟通, 将一部分异地安置人员的医保关系转移到居住地, 使他们变为居住地的参保人, 享受居住地的医保待遇。

异地结算制度 篇8

“异地就医联网结算, 减少了患者往返报销的烦恼, 减轻了就医费用垫付的压力, 确实做到了便民、利民、惠民。”近日, 安徽省金寨县职工医保参保患者陈某某高兴地说。陈某某因患大隐静脉曲张症, 从金寨县人民医院转到省立医院诊治, 康复出院时, 支付了个人应承担的医疗费用后, 即办理出院手续, 其余费用由基本医保统筹基金直接结算。

据了解, 目前, 安徽省4个试点市六安、马鞍山、芜湖、铜陵与省立医院等14家合肥地区异地就医定点医疗机构实现单向联网结算。4试点市城镇医保参保人员在合肥地区异地住院就医时, 经参保地医保经办机构核准后, 可持卡在14家定点医疗机构实时结算住院费用。

今年, 安徽省人社厅按照“先住院、后门诊, 先单向、后双向, 先试点、后推开, 先省内、后省外”的推进思路, 从政策规范、经办流程等层面, 制定出台了一系列相关配套办法, 如期完成全省医保目录编码统一、系统接口标准制定、信息系统建设等项目, 有力促进了城镇医保省内异地结算工作的顺利开展。

我国异地就医结算的实践探索及分析 篇9

1 我国各地区在异地就医方面的探索

异地就医结算难题产生的根源是我国统筹层次过低, 我国近几年大力提高统筹层次, 由以前的县级统筹逐渐向市级统筹发展。2005年, 湖南省、福建省基本实现了省内异地就医实时结算, 目前大部分省份已经开始探索建立信息平台实现省内就医实时结算。

探索省际之间的异地就医结算案例也逐渐增多, 如长三角16城市的异地联网结算, 海南省与4省1市签订的异地就医协议, 泛珠三角区域3省6城市的异地就医合作协议。这些探索为我国“十二五”医疗方案目标的实现奠定了基础。

1.1 长三角16城市异地就医联网结算

长三角地区是国内较早探索异地就医联网结算的区域, 实行异地就医联网结算的16个核心城市包括上海市、江苏的8个市以及浙江的7个市, 区域内各城市之间经济社会联系紧密, 人口流动大。2009年, 江苏、上海、浙江、安徽三省一市人力资源社会保障部门联合出台《长三角地区医疗保险经办管理服务合作协议》, 开始了医疗保险异地就医联网结算的探索[2]。

16城市的异地就医对象主要是异地安置人员和驻外工作人员, 此外, 部分中小城市由于医疗技术水平难以施治的原因, 将转诊至大城市医院的患者也纳入到异地就医的范围内。

16城市之间的异地就医费用可在就医地结算。一种结算方式是“一卡通”实时结算。在三省 (直辖市) 内各城市之间, 可以依托已经覆盖全省 (直辖市) 的异地就医结算中间平台, 建立城市之间网络互相连通。参保人员可以在异地医院持参保地的社会保障卡直接就医, 实时按照参保地医保报销政策结算费用, 无需患者垫付任何医疗费用。另一种结算方式是在就医地的窗口凭票报销。江浙两省城市与上海市之间主要采取这种形式。城市之间设立点对点联网, 互设委托代理窗口, 异地就医人员就医后发生医疗费用, 直接凭医疗费用明细、单据到就医地的医疗保险经办机构委托代理窗口办理结算手续。

长三角16个城市异地就医管理探索方便了参保人员, 免去了参保人员两地奔波、垫付费用的困扰, 缓解了异地就医的矛盾。据《2010年度长三角医疗保险异地就医结算工作报告》统计, 截至2010年末, 16个城市累计为6.75万人次办理异地就医结算, 共计受理医疗费用1.28亿元, 支付医保基金9 102万元[3]。

1.2 海南省异地就医合作探索

2009年, 海南省发现异地就医难题成为建立海南国际旅游岛战略的障碍之一, 阻碍了很多外地人员的开发愿望。为此, 海南省医疗保险部门主动与各地联系, 建立省际异地就医管理协作。从2009年开始, 海南省与黑龙江、山西、广东、贵州、内蒙古、广西、甘肃、天津等省市区建立了异地就医结算协议。借助海南省和外地合作开发的省际异地就医结算系统平台, 摸索出3种异地结算的模式。

一是就医地结算模式, 这是最能让异地就医人员享受到就医实时结算的运行模式。是指开发参保地结算模块, 采用就医地的诊疗项目目录、药品目录、医疗服务设施标准, 按参保地医保待遇标准, 系统自动审核、结算, 参保人在定点医院即时结算。海南省和广州市的合作就采取这种模式, 在广州的医疗保险信息系统里专门嵌入海南的结算模块, 同时将海南的系统改造, 使得从广州医疗保险部门可以查询前来就医的海南患者信息, 并按照海南的医保政策跟患者即时结算。

二是参保地结算模式。将异地就医的信息传回参保地, 参保地医疗保险机构按照标准审核、结算, 定点医疗机构根据结算结果与参保人直接结算。

三是点对点结算模式。参保地医疗保险机构和异地医疗机构之间签订协议, 参保人员向参保地医疗机构提出的申请通过后, 医疗保险机构把参保人的信息输入专为医院开发的系统, 医院在系统中查到患者的信息后, 按照参保地的规定结算费用。海南省医疗保险局与广东湛江的3家医院实行的是点对点结算模式, 但这种模式给医疗机构的压力非常大。

2011海南省又加入了泛珠三角区域3省及6市的异地就医合作框架协议, 以期在更大范围内实现异地就医。

2 异地就医即时结算实施难点分析

长三角16城市和泛珠三角地区的探索, 是我国近年典型的跨省异地就医结算探索, 其思路是希望能够通过信息化平台实现异地就医人员医疗费用的即时结算, 但在实际工作中, 面临着很多实施障碍。

(1) 医疗保险信息系统分散管理。我国建立社会医疗保险体系初期就存在着统筹层次过低的问题, 目前在逐渐提高统筹层次的过程中, 整合信息网络成为最难逾越的障碍。每一个统筹地区范围内的信息联络完备, 医疗保险机构与各定点医疗机构实时连接。但医疗保险信息系统相对封闭, 仅与属地内的医疗机构联网, 导致医疗机构仅在接受本地参保患者时才能发挥作用。从定点医院的角度看, 如果接受异地就医的病人, 医院需要新建与异地医疗保险信息系统连接的平台, 医院需要重新熟悉外地的目录、报销政策, 实现在医疗机构的实时报销, 操作难度很大。

(2) 信息系统目录代码非标准化, 导致各地信息系统难以对接。海南省参保人在广州市就诊能实现即时结算, 得益于两地医疗保险机构共同开发了能够嵌入到广州医疗保险系统中的海南省结算模块, 这个结算模块的主要作用是可以直接从广州定点医院查询已经备案的海南患者的信息, 并能根据海南省医疗保险政策直接结算, 相当于在广州市医疗保险系统中另开了一个小的区域, 其代码、目录、费用计算都是独立运行的。如果多地需要同时与广州建立这种信息系统即时结算, 则本地的系统无法负担多个独立运行的结算模块。因此, 在信息系统整合中, 最大的障碍是各地目录代码的非标准化, 阻碍不同系统之间的顺利对接。

(3) 异地就医行为的管理难度大, 基金负担重。各地医疗保险统筹基金的运行压力都比较大, 对异地就医的监管和费用控制非常困难。异地就医多发生在比参保地医疗资源发达的地区, 其物价水平与医疗技术水平较高, 缺乏参保地的监督管理, 道德损害、过度医疗发生的概率大。异地就医人员在就医地不受医保机构控制的医疗行为, 也给就医地的卫生资源利用带来一定程度的负面影响。就医地医疗保险机构人手有限, 帮助参保地监管异地就医人员的行为, 有心无力, 难以实现。

3 对我国异地就医结算的建议

在我国异地就医管理问题中, 最根本的解决途径是提高统筹层次, 但目前不具备建立全国统一医疗保险制度的条件, 各地社会经济发展差异巨大, 医疗资源、保险政策千差万别, 最佳路径是在现有的状况下加强各地的协作, 从技术方面扫除异地就医实时结算的障碍。

(1) 国家建立全国统一的信息平台, 制定代码标准。由城市相互之间协议共同开发异地就医信息交换平台, 意味着将来每一个城市的医保信息管理系统会嵌入其他多个城市的管理模块, 就医地的系统难以承担多个模块嵌入负荷, 对不同的城市重复开发程序也是缺乏效率的, 需要有统一的信息平台, 任何统筹地区的信息系统在信息代码、标准上是统一的, 可以方便地与另一个城市对接。建立全国统一信息平台的工作只能由国家承担。需要国家建立一个异地就医平台, 各省的医疗保险信息系统可以统一连接到这个信息平台上, 实行省际之间异地就医的信息交换。同时系统联网中难度最大的医保“三个目录”代码标准化问题, 也需要国家就医疗保险药品分类与代码编制行业标准, 便于各地系统在信息平台交换时, 能够相互读取信息。

(2) 扎实提高基本医疗保险统筹层次。无论如何, 统筹层次的提高是解决异地就医一劳永逸、效果最好的途径。尽管很难建立统一的医疗保险制度, 但可以在现有基础上略有提高。有人统计, 从县级统筹提高至市级统筹, 异地就医量减少80%[4]。县级医院服务能力有限, 地域范围太狭窄, 一个县域范围内的医疗问题不可能完全由二级医院及以下级别医院解决, 必然会出现大量的转诊和异地安置问题, 将统筹层次提高到市级以后, 地市级三级医院的服务能力足够满足市内医疗需求, 在现阶段市级统筹也是可行的方案。因此, 扎实做好市级统筹, 建设好市级医疗保险信息网络, 是将来建立全国通用信息平台的基础。

(3) 提高异地就医管理服务能力, 加强对医疗服务的监管。在目前很多地区的探索中, 异地就医管理服务多依赖异地医疗保险机构人员, 增加了他们的额外工作量, 事务处理需要由两地协商衔接, 工作量大, 工作效率低, 需要在今后的异地就医管理工作中改进。在优化医疗保险现有人员配置的基础上, 适当增加从事异地就医管理的人员。在异地就医管理服务上, 一方面需要加强宣传, 提高知晓率, 使异地就医人员减少奔波。提高报销信息的公开性, 尽量在报销过程中减少核算错误。另一方面, 加强对异地就医医疗行为的监管, 选择信誉良好的异地就医定点医疗机构, 严格医疗费用审核[5]。

(4) 加快异地就医配套规定政策的制定。异地就医的实时结算不可避免会出现不同协作城市医疗保险基金的垫付、清算、给付等活动。例如海南省与广州合作时, 海南每年预拨50万元周转金到广州的财政账户上。但是现有的医疗保险基金管理规定中尚没有异地资金垫付、清算的规定, 大笔的资金在不同地区医疗保险管理机构之间流动, 虽然是为了方便异地就医人群, 但仍有违规使用基金的嫌疑。为此, 在加快推进异地就医即时结算工作时, 需要与时俱进, 医保、财政、审计、卫生等部门尽快制定相关规定与政策, 跟上医改的步伐, 为异地就医顺利开展保驾护航。

“十二五”医改目标中指出, 到2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算, 初步实现跨省医疗费用异地即时结算[6]。我国通过此类探索已有了一定经验, 需要得到顶层的政策支持与技术支持, 尽快实现异地就医即时结算。

参考文献

[1]王虎峰.全民医保制度下异地就医管理服务研究——欧盟跨国就医管理经验借鉴[J].中共中央党校学报, 2008, 12 (6) :77-82.

[2]赵鹏.长三角异地就医合作路径与成效[J].中国医疗保险, 2011 (4) :17-18.

[3]张苗.异地医疗合作新局[J].中国社会保障, 2013 (1) :74-76.

[4]陈仰东.化解异地就医问题的科学对策[J].中国医疗保险, 2011 (4) :26-28.