制度是员工行为的准绳,通过制度和观念双管齐下,共同提高全员对全面预算管理的重视程度。以下是小编收集整理的《上海医保结算管理制度》相关资料，欢迎阅读！
第一篇：上海医保结算管理制度
门诊医保结算和反结算流程
一、患者医保结算流程
打开门诊收费点击缴费使用手工处理的2种情况：1.医保接口不顺畅，结算不成功。2.有些药品需要灵活处理，进行医保结算。在弹出的“收款”窗口点击“医保结算”手工在医保系统结算否输入密码医保结算是否结算成功是输入补交现金点击“确定”打印发票
操作步骤：
第一步：打开“门诊收费台”，刷患者诊疗卡，获取患者处方，点击“缴费”按钮，弹出“收款”窗口。
第二步：在医保读卡机上插入患者医保卡，点击“医保结算”按钮，弹出提示录入密码的提示框，录入密码，进行医保结算，结算成功后，系统会把可报销的金额提取到医保款项并且不能修改。
第三步：在“现金”款项中录入需补交的金额后，回车或者点击“确定”按钮，打印发票和患者结算清单。 注意：
1.若结算不成功，可以手工在医保系统进行结算。
2.若结算成功，还没有打印发票，可以点击“医保反结算”或者直接点击“取消”按钮，取消医保结算。
二、门诊医保反结算流程
打开门诊收费点击退费在弹出的“退费”窗口点击“医保反结算”输入退款现金点击“确定”打印发票否输入密码 操作步骤：
医保反结算成功全额报销是点击“确定” 第一步：打开“门诊收费台”，刷患者诊疗卡，获取患者处方，点击“退费”按钮，弹出“退款”窗口。
第二步：在医保读卡机上插入患者医保卡，点击“医保反结算”按钮，弹出提示录入密码的提示框，录入密码，进行医保反结算，反结算成功后，系统会把反结算的金额提取到医保款项并且不能修改。
第三步：在“现金”款项中录入需退款金额后，回车或者点击“确定”按钮，打印发票。
第二篇：医保结算程序
(一)住院及特殊病种门诊治疗的结算程序
定点医疗机构于每月10日前，将上月出院患者的费用结算单、住院结算单及有关资料报医疗保险经办机构，医疗保险经办机构审核后，作为每月预拨及年终决算的依据。医疗保险经办机构每月预拨上月的住院及特殊病种门诊治疗的统筹费用。
经认定患有特殊疾病的参保人员应到劳动保障部门指定的一家定点医疗机构就医购药，发生的医药费用直接记帐，即时结算。
(二)急诊结算程序
参保人员因急诊抢救到市内非定点的医疗机构及异地医疗机构住院治疗，发生的医疗费用，先由个人或单位垫付，急诊抢救终结后，凭医院急诊病历、检查、化验报告单、发票、详细的医疗收费清单等到医疗保险经办机构按规定办理报销手续。
(三)异地安置人员结算程序
1、异地安置异地工作人员由其所在单位为其指定1-2所居住地定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。
2、异地安置异地工作人员患病在居住地定点医疗机构就诊所发生的医疗费用，由本人或所在单位先行垫付，治疗结束后，由所在单位持参保人员医疗证及病历、有效费用票据、复式处方、住院费用清单等在规定日期到社会医疗保险经办机构进行结算。
(四)转诊转院结算
1、参保人员因定点医疗机构条件所限或因专科疾病转往其它医疗机构诊断治疗的，需填写转诊转院审批表。由经治医师提出转诊转院理由，科主任提出转诊转院意见，医疗机构医保办审核，分管院长签字，报市医保中心审批后，方可转院。
2、转诊转院原则上先市内后市外、先省内后省外。市内转诊转院规定在定点医疗机构间进行。市外转诊转院须由本市三级以上定点医疗机构提出。
3、参保人员转诊转院后发生的医疗费用，由个人或单位先用现金垫付，医疗终结后，由参保人或其代理人持转诊转院审批表、病历证书、处方及有效单据，到医保经办机构报销属于统筹基金支付范围的住院费用。
第三篇：医保新政,医保卡异地结算注意事项
几乎人人都有医保卡，身体出个小毛病，最常用的就是它。但是你知道吗，医保卡除了买药、看病，又多了一些新用途!下面就一起来看看吧，你肯定用得上! 【医保卡常见用途】
1、医保最主要的用途就是门诊看病付钱。
2、医保还有其他用处，可以用这些钱在定点药店买药(非处方药物)，医疗器械，体温计和血压仪等这些辅助检查设备。
对于上述这些用途相信很多朋友都知道，但如果身在异地，医保卡能不能用呢?好消息是最新的医保卡政策已经支持医保卡异地使用了!究竟怎么来进行医保卡异地使用呢?给我一分钟，保证让你听明白。 【哪些人可以申请异地就医直接结算】
1、异地安置退休人员：退休后在异地定居，并且户籍迁入定居地的人员;
2、异地长期居住人员：在异地居住生活，且符合参保地规定的人员;
3、常驻异地工作人员：在异地居住生活，且符合参保地规定的人员;
4、异地转诊人员：当地医院无法治疗或未治愈，需要异地就医，且当地医院开具了转诊证明的患者。 【异地就医直接结算需要符合哪些条件】 注：以下三者缺一不可
1、参保人员已按参保地相关规定办理跨省异地就医登记备案。
2、住院就医的异地医院已开通全国异地就医直接结算。
3、已办理过社会保障卡，信息完全并可正常就医使用。 【异地就医直接结算流程怎么走】
1、先备案
参保人员跨省就医之前需要在参保地的经办机构进行备案。经办机构采集必要的信息。
2、选定点
从公布的名单中选定定点医疗机构，参保人员可登陆人社部社会保险网上查询系统查询可供选择直接结算的“全国异地定点医疗机构”。
3、持卡就医
就医人员就医时一定要带上社会保障卡，它是异地就医身份识别和直接结算的唯一凭证。
好了关于如何实现医保卡异地就医就这些内容。其实医保卡除了上述功能，还是生活中的万能卡。
1、可当身份证使用
2015年10月1日，刑法修正案(九)将社保卡纳入依法可用于证明身份的证件范围。凡伪造、变造、买卖社会保障卡的行为，依法追究其刑事责任;凡使用伪造、变造或盗用他人社会保障卡的行为，依法追究其刑事责任。
2、部分省市可用于健身
今年下半年，山东、重庆、江苏等部分省市，职工本人可使用个人账户余额，在健身场馆开展健身活动。但不得用于购买食品、衣物、健身器械或套取现金等。
本期小贴士：有医保卡在手，生活又多了一种保障。所以，一定要保管好，并且合理使用，既能给自己省钱，又能省事.
第四篇：医保结算绩效审计可行性研究
医疗保险的偿付是医疗保险运行过程中最为关键的环节，结算方法的好坏直接影响医疗机构医疗服务的补偿、医疗保险费用的控制、医疗保险基金的风险承担能力。现阶段，各地医院限额收治医保病人、分解住院等现象日趋严重，突出体现了现行医保结算模式与高速增长的医疗费用之间的矛盾。在我国，医保基金审计日趋完善
，可是对医保结算绩效审计的关注度不高，因此，为了全国社会保障体系的完善，真正解决“看病难、看病贵”的问题，国家审计需要转换审计思路，开展医保基金结算绩效审计。
一、医保结算绩效审计可行性分析
(一)我国现行医保结算模式
为了寻求一种既公平合理又具有较好绩效和效益的结算方式，国内各地区探索了多种多样的费用结算办法和制度，也形成了各自特色。从近几年我国医疗保险制度改革运行情况看，全国许多城市选择的结算模式主要有五种，各种结算模式也有着各自的特点。
1、总额预付模式
医保部门根据医院的规模、服务人口密度、工作量、营业收入等指标综合测算出各医院的年预付额，年初下达给各医疗机构，年底按既定的指标总额拨付，超支不补。此种模式的优点主要是对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，是计划性相对较强的费用结算方式，有利于医疗机构积极主动地参与费用管理和控制医疗服务成本，达到合理使用卫生资源和卫生费用的目的。缺点：一是制定科学合理的预算额度较难，额度定高会导致医疗供给不合理的增长;额度不足会影响医院的工作积极性和患者的利益。二是对监督要求较高，如果缺乏相应的监督措施，医疗服务方可能会为节省费用人为削减服务，推诿病人，人为延迟就医等，导致参保人员不能享受到应得的基本医疗保障。
2、项目付费模式
这种模式属于后付制的偿付类型，即按照医疗服务项目收费，将诊断治疗、基本服务、仪器设备检查等都细化到每一个具体项目上，参保人员出院时，按照接受医疗服务项目的种类和数量承担个人负担部分，其余统筹部分则由医疗机构事后支付给医院。其优点是简单易行、可满足病人需求。缺点是缺乏控制医疗费用的动力机制，医生和医院为了增加收入会诱导病人扩大医疗需求，造成大处方、滥检查，加重医保负担。
3、病种付费模式
即按照病种的治疗难度及费用水平为每个病种确定一个结算定额。其优点是按照病种确定定额，符合大病大治、小病小治的原理，有一定的合理性。缺点：一是病种的确定有一定灵活性，不能严格控制;二是同一病种在不同的治疗期治疗费用也有很大差异，增大定额确定的难度。
4、定额结算模式
医保部门按照住院人次平均费用与医疗机构结算病人住院医疗费用，即医保部门根据医院的级别，分别与各定点医院签订定额支付标准协议，然后根据医院实际收治的住院人次与医院结算。优点是操作方便，防止医院在参保人员住院时滥用高档药品及不必要的检查，医院人为膨胀医疗费用只能减少自己的收益。缺点是费用总额随住院人次增长而增长，无法进行绝对额控制，需加强对小病住院和重复住院的审核。
5、复合模式
复合模式即是通过对各种结算办法进行适当的复合，发挥各结算办法的长处、限制其短处，起到优势互补、相互融合的作用，达到缺陷最小化的管理要求。这也是我国多数城市选用的医保结算模式。结算方法的复合尽管各具特色，但都离不开总额控制、定额管理的主体
思路。即以基本医疗保险的可用基金确定当地总额预付额度，再根据不同人群和不同医疗服务来确定不同的支付与结算方法。
(二)通过实例分析医保结算绩效审计的可行性
复合结算模式是我国大多数城市采用的结算模式，复合的方法复杂多样，下面笔者以X市医保基金结算办法为例，分析现行结算模式，并对医保结算绩效审计的可行性进行探讨。根据以收定支、收支平衡、略有结余的原则，X市制定了在总额预付制基础上，以平均定额结算模式为主，复合其他多种结算模式的复合式结算模式。
下面笔者围绕以上确定的三个主体，结合绩效审计的“3E”指标，对医保结算绩效审计做出如下可行性分析：
1、医保基金征管部门的审计
对医保基金征管环节的审查主要是为了确定结算总量的真实性、准确性。应与常规的医保基金征缴审计相区别，重点关注统筹基金每年的实收总量的真实性、准确性。重点审查：
(1)负责征缴及管理的部门和单位有无少核缴费基数、擅自减免、截留、挪用、延压基金收入和私存私放等问题;(2)代征部门是否及时足额将医保基金上解入库;(3)基金管理部门是否按规定设置基金存款专户，医保基金是否专帐核算;(4)年度总量确定是否符合相关规定，各板块分配是否合规合理等。这部分审计的难点是牵扯部门、网点多，数据量大，但是在每年的地税及财政部门的审计中都有涉及，因此审计的开展并不会受影响。
2、医保基金经办部门的审计
此部分审计为医保结算绩效审计的主要部分，通过对医保基金真实性、合规性审查的基础上,进行经济性、适当性和效果性审计。真实、合规性审计重点审查医保基金的使用中执行有关法律、法规、规定的情况。检查有无挤占挪用基金、违规支付基金、财政专
项补助资金的分配使用不规范等问题。经济性审计重点审查医保基金使用中的节约程度,判断专项资金的使用是否遵循了最经济的原则，是否在保证基金安全和正常支付的前提下，拓宽资金增值渠道。适当性审计重点审查本地制定和颁布的有关医保方面的制度、办法是否同经济、社会发展同步，能否真正满足广大参保人员不断提高医疗保障水平的需要。效果性审计重点审计实际投入和预期效果两个目标,是否达到了预期的经济和社会效果以及医保政策执行对社会公平的影响。这部分审计的难点是医保基金的政策繁多、专业性强，基金使用数据量大，因此对审计人员的医保知识及计算机水平均有较高的要求。而此部分审计的范围、方法与常规的医保基金审计相同，经过多年的实践，各地审计部门已经摸索出切实有效的审计方式和方法。
3、医保基金使用部门的审计
主要围绕医保病人费用结算的真实性、合规性进行，同时对定点医疗机构对医保基金使用的经济性、适当性和效果性进行审计。具体来说，真实性、合规性审计重点审计医疗机构是否存在超范围用药，以及违规使用检测手段和违规提高药品、医疗服务项目价格等问题。经济性审计重点审查医疗机构是否做到了“四合理”，即“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”，审查医院是否存在损失浪费等行为，达到资源的经济使用。效率性审计审查医院业务流程、管理方式等是否达到效率化。效果性审计重点审查医院是否真正 “以病人为中心”，围绕病人开展各项工作，主要有社会满意度、社会影响等，是否存在分解收费、分解住院、拒收医保病人等情况。此部分审计是医保结算绩效审计的重点，也是难点。之所以说是难点是因为它对审计人员的医疗知识有极高的要求，特别是“四合理”的判断上，仅仅依靠审计人员是无法进行的，因此需要建立医疗专家评审制度。
二、医保结算绩效评价指标
绩效审计一个重要的目标就是为审计对象提供决策依据，因此确定科学的绩效评价指标
对于评判医保结算政策执行的效果，查找政策执行过程中与预期目标的差距，及时发现政策执行中存在的实际问题，进一步对政策进行优化提供决策依据等具有重要意义。笔者从绩效审计的“3E”指标(经济性、效率性、效果性)入手，探索医保结算绩效审计可用的评价指标。
(一) 经济性评价指标
经济性是指以最低投入取得一定质量的资源，检查经济性，就是对医保基金的管理和使用情况进行审计。具体来说，有以下指标：
1、相关法律法规和方针政策：如《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》、省、市有关医保结算制度方面的政策规定、经过批准的医保基金结算标准等。
2、医保基金结算指标：医保基金的实收总量、各结算板块的总量、各种定额结算的标准、各零售药店和定点医疗机构的费用上报数、与各医疗机构的实际结算率、历年结算总额变化率、医疗机构超定额率等。
3、医保基金使用指标：医疗总费用、医保基金支出、门诊均次费用、住院均次费用、门诊自费率、住院自费率、平均个人负担率等。
4、其他指标：参保人数、门诊人次、住院人次、门诊人次人数比、住院人次人数比、门诊药品比例、住院药品比例、住院床日等。
(二)效率性评价指标
效率性是指投入和产出的关系，包括是否以最小的投入取得一定的产出或者是以一定的投入取得最大的产出，简单地说就是分析结算效率的高低。检查效率性就是对医保资金结算的实施过程审计。具体来说有：结算日、结算资金到位日、个人垫付资金结算周期等。
(三)效果性评价指标
效果性是指多大程度上达到政策目标、经营目标和其他预期结果，简单地说就是是否达到预期目标。主要包括：经济效益、社会效益、环境效益指标。经济效益性指标反映医保基金结算带来的经济效益，如对医院财务效益、资产运营和偿债能力的影响等。主要指标有净资产收益率、净利润增长率、药品收入占业务收入比重、资产负债率、成本费用收益率等。社会效益性指标反映医保结算制度对相关地区社会发展的影响程度,用以评价医保基金社会信誉状况如何，主要指标有病人满意度、医保纠纷发生率、表扬信件及人次数量等。环境效益性指标反映医保结算对相关地区的医保病人看病就医的医疗大环境方面的影响程度，主要的指标有医保病人的收治率、年住院次数、每次住院周期等。
第五篇：河南：与25省份实现异地医保即时结算
2017/11/23 11:19:35 编辑： 来源：
日前，在河南省肿瘤医院省外异地就医结算窗口，家住新疆哈密市、患有食道癌的蔡先生顺利办理出院结算手续，除支付应由个人负担的7000多元外，无需承担其他任何医保费用，这得益于河南刚刚实施的跨省异地就医即时结算新政策。目前，河南已经与北京、天津、河北等25个省(区、市)建立跨省异地即时结算，开通省市还在继续增加中。
据河南省肿瘤医院医保办主任王景萍介绍，过去，在外省就医报销十分麻烦，需要参保人员自行垫付所有治疗费用，然后到医院取病历、费用明细等，将资料带回医保所在地进行评估审核，审核通过后才能拿到报销款，前前后后折腾下来，少说也要1个月。“现在方便了。河南实施跨省异地即时结算后，由当地省份先行预付给河南省医保中心，医院垫付后直接与省医保中心结算。参保人员结算时，只需要交付自己负担的费用就可以。”王景萍说。 据了解，按照此前人社部和财政部联合印发的通知规定，跨省异地就医原则上执行就医地支付范围及有关规定，而医保统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地政策。也就是说，外省参保人员来河南就诊，即时结算报销范围按照河南医保目录确定，而报销比例则由参保人员医保所在省份确定。