健康教育医院护理论文提纲

论文题目：国家健康保险政策下的免费产妇保健方案对加纳与产妇有关的健康结果的影响

摘要：前言2000年联合国首脑会议提出了千年发展目标（MDG）受到国际社会关注。在这一目标下,联合国成员国承诺到2015年将产妇死亡率降低四分之三（MDG5）。撒哈拉以南非洲地区的一些国家为实现该项千年发展目标而开始实施政策,并免费或近乎免费地提供妇女分娩及母婴保健服务。在试图降低孕产妇死亡率以实现MDG5时,2003年加纳政府出台了一项政策,免除了各种形式的孕产妇保健服务收费。豁免政策涵盖了正常分娩、辅助分娩（包括剖宫产）以及管理分娩后出现的内科和外科并发症等服务,包括修复膀胱阴道和直肠阴道瘘。该政策不仅包括公共卫生设施提供的服务,还包括私人和教会医疗设施提供的服务。该政策的第一阶段从加纳十个大区中的四个开始:中部,北部,西北部和东北部,由高负债国家基金提供资金支持。剩余的六个大区后来在2005年4月被该政策覆盖。政策的执行在财政可持续性方面存在一些问题,这与早期加纳卫生部门实施费用豁免计划时面临的问题相似。供给方提供的豁免补偿金有些不稳定,并随着时间的推移而消耗殆尽。如同以前的免税方案按照加纳的用户收费制度一样,基金对出现延迟和部分补偿的卫生服务提供者则给予较少的费用豁免。在延续用户费用系统相关的各种免税计划的背景下,财政部预算向卫生服务提供者的支付进一步减少,到2007年,几乎所有这些项目都由于资金问题终止。2008年初收集加纳孕产妇保健调查初步数据表明,该国正在实现千年发展目标孕产妇保健目标的轨道上。卫生部长在2008年4月23日的年度健康首脑会议上发表讲话时强调,技术分娩的覆盖率较低,其孕产妇死亡率较高。之后,国家紧急呼吁采取行动,成立了一个工作组,负责研究是否有可能补贴孕妇参加国家健康保险计划。卫生部于2008年6月1日发布了通过保险计划为免费保健服务筹资的实施指南。2008年7月1日,全国范围内开始实施免费的孕产妇保健计划,包括位于加纳Brong Ahafo地区的Kintampo North市和KintampoSouth市。2008年7月8日组织了关于在加纳降低孕产妇死亡率的全国协商会议。该计划在获得医疗机构的怀孕确认并参加国家医疗保险计划后免除了妇女自付医疗费用。该政策涵盖的服务包括六次产前检查、分娩护理、分娩后一个半月内的两次产后检查以及三个月以下婴儿的护理。三个月后,小孩有资格享受18岁之前的免费保健服务待遇;然而,确保孩子参加保险是父母的责任。国民健康保险计划于2003年通过议会法案650成立。2012年,该法案被第852号法案取代,成立国家健康保险管理局,负责管理国家健康保险基金,并负责方案该计划的进一步可持续性。目前,包括Kintampo North市和Kintampo South市在内的275个地区健康保险计划在全国范围内开始运作。国家健康保险计划由四个主要来源提供资金。首先是选定商品和服务的2.5%增值税,称为国家健康保险税。这构成了国民健康保险总收入的70%,为最大来源。第二种是征收社会保障税,这种税收被称为社会保障税,占该计划总收入的23%。第三个收入来源是非正规部门员工在注册参加5%的健康保险计划时支付的保险费。第四个收入来源是捐赠。剩下2%的资金来自其他渠道。研究目的本研究的目的是通过梳理加纳实施国家健康保险政策的成本,以及政策对孕产妇保健技术服务的影响及其可持续性,分析政策的实施效果,分析存在的主要挑战,提出干预措施,为完善加纳国家免费孕产妇保健项目提供参考依据。资料与方法2015 年 5 月至 7 月,在 Brong Ahafo 地区的 Kintampo North 市和 Kintampo市进行横断面定性和定量研究。这项研究是在所有15至49岁的育龄妇女中进行的,这些育龄妇女的孩子年龄为3至12个月。年龄在15-49岁但没有孩子或有小孩但不到三个月或超过12个月的女性被排除在研究之外。另外,不满15岁或超过49岁但生育年龄在3-12个月或以上的女性也被排除在研究之外。主要采用三种访谈方法:家庭访谈、焦点小组讨论和知情信息访谈,以收集来自主要和次要来源的数据来实现研究目标。本研究采用多阶段抽样方法。两个首府城镇kintampo和Jema被选中。采用分层抽样方法根据类别选择分区研究样本。编制每个分区的社区名称,并使用简单随机抽样（抽样）从每个分区中选择一个社区。系统抽样被用来选择家庭。选定了每个三口之家,并确定了属于研究目标群体的女性并对她们进行了访谈。凡在一户内有超过一名符合资格的被访者,其中只有一位是通过抽签方式随机抽取参加研究的。如果没有合格的被采访人,采访者就移步到下一个房子。对每个社区符合条件的受访者进行了访谈,共有343人参加。来自kintampo北部和南部的两个健康保险计划经理被选中参加采访。家庭访谈和焦点小组讨论都是用当地语言（Twi）进行的,而服务主要提供者的访谈是用官方语言（英语）进行的。家庭访谈指南由开放式和封闭式问题组成,旨在向护理中的母亲提出问题,以收集有关其人口特征、社会文化、孕产妇保健服务获取利用以及从免费保健政策中的获益。此外,还询问了这些妇女关于居住地、婚姻状况、年龄、教育程度和宗教等个人数据的问题。她们再次被问及有关免费孕产妇保健政策的问题,包括是否听说过免费的孕产妇保健政策,以及他们是否已经注册,她们也被询问有关产前护理的次数、服务地点、选择服务地点的原因以及产后护理回访等。主要知情人访谈指南主要由开放式问题组成,这些指南由kintampo north市和kintampo south市互助健康保险计划的两名经理设计和管理。向他们提问了一般性的主题。不过,我们鼓励访谈员在他们各自的地区实施政策的时候,广泛地探讨政策的实施安排,从2009年到2014年每年注册的女性人数,每年在政策上花费多少以及政策如何持续实施。他们被进一步询问了挑战以及如何应对挑战的干预措施。焦点小组讨论指南用于焦点小组讨论。在讨论会议期间审议讨论的议题,如谁听说过免费孕产妇保健政策的妇女的人数,这项政策是什么,以及该政策下提供的服务,有多少妇女已经注册并从政策中受益。此外,还提问了在什么阶段怀孕女性开始进行产前保健及多少次,她们是否被告知妊娠并发症的迹象,当看到这些迹象她们在做什么。指南中设计了是什么影响妇女选择服务地点和女性对护士水平的评估。这使得妇女自由但批判地表达她们们对研究主题的看法,如社会和文化问题、规范和期望、对怀孕和分娩等概念的当地认识。指南还使研究人员有机会进一步探讨妇女对该政策的社会文化和筹资组成部分的理解。指南再次鼓励研究人员与研究参与者合作而不是简单地观察他们。它进一步使研究参与者充分地认识到她们的经验如何创造意义并影响他们的产妇健康寻求行为和生活选择。关键信息采访中出现的定性数据被逐字转录,并检查完整性和准确性。焦点小组讨论还录制了音频,逐字转录并检查完整性和准确性。通过重复听录音带来完成数据的熟悉,并确保正确的转录和编码。接下来是对数据进行初步编码,确定受访者如何概念化某些关键短语和单词。通过使用内容分析法对文件进行分析,确定考虑研究目标的一般主题。从出现的各种主题和类别中,对数据进行了全面分析。描述了各种主题的相关引用被纳入作为对定量结果的支持。结果以表格和图形呈现。根据2014年12月31日的汇率,加纳塞地（加纳货币）被转换为美元,用于国际读者的理解。所有收集到的定量数据都录入到Microsoft Excel（2007）中,并录入SPSS23版进行后续的清理和分析。逻辑回归模型用于预测NHIS注册的可能性。该模型是根据受访者的背景特征（居住地、婚姻状况、年龄、就业、教育水平和宗教信仰）建立的,以预测是否被调查对象注册NHIS。进行了单向多变量方差分析（MANOVA）;进行了描述性分析、以及对NHIS状态和为孕妇提供医疗保健服务的单变量和多变量分析。P值选定在5%显着水平（P＜0.05）。主要结果预测模型的系数（即卡方似然比）在自由度为6的情况下为76.57,其显著性有意义（X2=76.57,df==6,P0.001）。这表明模型能够拟合NHIS的注册状态与受访者背景相关的可能性。Nagelkerke伪决定系数值为0.27,表明受访者的总体特征解释模型方差的约四分之一（27%）。这意味着模型性能对预测比较好。使用以5%概率水平评估的SPSS软件的统计卡方检验（P=0.05）被用于确定NHIS注册对产前护理、分娩以及对受访者的产后护理方面技术服务的影响。大多数受访者（69.6%）在上次怀孕期间超过4次ANC就诊的人数与没有登记的人相比,已经参加了健康保险计划。这表明医疗保险注册和产前护理访问之间存在某种联系。卡方统计显示健康保险的注册对产前护理访问有显著影响（x2=121.871,df=1,P=0.0001）。在关系强度方面,Crammers 的 V 检验产生了 0.60的系数,表明健康保险入学与产前保健服务之间存在密切关系。根据研究期内两区互助健康保险计划的收入趋势、登记女性人数及其为免费孕产期保健政策的支出能力,衡量政策的可持续性。该政策被认为是可持续的,因为这两个地区的稳定和持续收入能够支付实施政策的成本。Kintampo North市的人均支出从2009年的24.66美元上升到2014年的58.93美元,Kintampo South市从2009年26.22美元上升为2014年的69.53美元。尽管从2009年到2014年,每个女性的花费增加了两倍多,但除2009年外,Kintampo South市的花费远远超过Kintampo North市。在这两个区域,人均花费仍低于2013年全国人均卫生支出的100美元,而Chatham House的建议为86美元。一般来说,这两个地区保险计划的损失收入和放弃收入非常低,并没有给保险计划带来任何财务负担。受访者的教育水平和职业与孕产妇健康保险状况有显着相关性,因为这些记录的幂指数系数（Exp（B））分别为=3.238,P=0.001和1.692,P=0.005。这表明,增加NHIS注册率的可能性可以通过增加这些参数来预测,其他所有预测因子都保持不变。然而,受访者的受教育程度比职业的可能性高3倍,表明可能参加保险计划（均为P＜0.05）。相反,剩余变量的估计系数如地点、婚姻状况、年龄和宗教信仰受访者没有显示与在国民健康保险计划登记的可能性显着相关。国家免费健康保险计划对产前护理参与作用的信息显示,在342名受访者中,184名（53%）在上次怀孕期间访问过产前护理的次数少于4次,而46.2%的超过4次。它还表明,与没有登记的人相比大多数在最后一次怀孕期间有超过四次产前护理访视的受访者（69.6%）参加了国家健康保险计划项目。这表明国民健康保险计划状况与产前护理参与度之间存在某种联系。卡方统计表明,注册国民健康保险计划对产前护理访问有显着影响（x2=121.871,df=1,P=0.0001）。从关系的强度来看,Crammers的V检验产生了 0.60的系数,表明国民健康保险计划入学和产前护理访问之间有很强的关系。在342名受访者中,多数人中有170人（49%）在家中分娩。在这个数字中,147（86.5%）没有保险。另一方面,在地区医院交付的人中有大约98人（70.5%）有健康保险,而没有保险的仅有41人（29.5%）。这意味着在保险登记和在医院分娩之间存在很强的关联（x2=121.871,df=1,P=0001）。结果显示,342名女性中有201名（58.8%）在分娩后没有参加PNC,而141名（41.2%）参加了分娩。只有54（38.3%）去产后护理的人有保险。国民健康保险计划状况和产后护理访问之间没有显着关联（x2=16.01,P =0.999）。多变量和单因素分析显示健康保险注册与产前保健之间的关系显着,Wilks’λ=0.50,F（6,335）=55.79,P＜0.001,F（1）=188.236,P=0.001 以及服务地点,Wilks’ 入=0.73,F（2,336）= 61.87,P＜0.001.F（1）= 123.68,P= 0.001。然而,对产后护理没有显着影响（P=0.79）。结论该政策被认为是可持续的,因为这两个地区持续不断的收入,并能够支付在研究期内实施政策的成本。在这两个地区,人均支出低于2013年全国人均医疗保健支出100美元以及Chatham House的建议86美元。一般来说,这两个地区的国民健康保险计划的税收损失非常低,并没有给计划带来任何经济负担。大部分参加国家医疗保险的妇女都有超过四次产前检查。在医院再次送达的大多数妇女是国家医疗保险计划的妇女,因此这意味着免费的母亲保健计划对技术分娩产生了积极的影响,这通常可降低孕产妇死亡率。另一方面,大多数在医院分娩的妇女没有返回产后检查。那些进行产后检查的妇女主要是没有参加保险计划并由自己亲戚或传统接生员在家分娩的妇女。他们的产后护理就医行为是由她们在家中分娩导致不同程度的并发症引起的。有必要加强关于免费孕产妇保健政策的公共教育,以鼓励所有孕妇加入。此外,即使在分娩过程中没有出现任何并发症,也应鼓励在医院分娩的妇女回去进行产后检查。这可以通过加强社区卫生护士对社区的访问和检查这些母亲及其婴儿的健康来加强。建议进一步研究如何获取妇女分娩服务所需的交通费用。

关键词：免费孕产妇保健项目;孕产妇;健康结果;加纳

学科专业：SOCIAL MEDICINE AND HEALTH SERVICES MANAGEMENT

Abstract in Chinese

Abstract in English

List of Abberviations

Chapter -1 Introduction

1.1 Statement

1.2 Study Objectives

1.3 Conceptual Framework

1.4 Organization of the Dissertation

Chapter -2 Literature Review

2.1 Maternal Mortality Ratio

2.2 Historical Antecedence to Maternal Health Policies

2.3 Human Rights Movements and other Advocates for Maternal Health

2.4 Momentum of Maternal Health in sub-Saharan Africa

2.5 Maternal Health Services in Ghana

Chapter -3 Profile of Ghana and Study Districts

3.1 Geography

3.2 Economy

3.3 Population

3.4 Culture

3.5 Kintampo North Municipality

3.5.1 Population

3.5.2 Fertility

3.5.3 Literacy and Education

3.5.4 Employment Status

3.5.5 Marital Status

3.5.6 Religion

3.5.7 Health Sector

3.6 Kintampo South District

3.6.1 Poulation

3.6.2 Fertility

3.6.3 Marital Status

3.6.4 Religious Affiliation

3.6.5 Literacy and Education

3.6.6 Occupation

3.6.7 Health Infrastructure

Chapter -4 Maternal Healthcare Service Delivery System in Ghana

4.1 Health Facilities and National Health System

4.2 Health Professionals

4.3 Maternal Healthcare Providers

4.4 Maternal Care

4.4.1 Antenatal Care

4.4.2 Delivery Care

4.4.3 Postnatal Care

Chapter -5 Background to the Free Maternal Healthcare Programme

5.1 Introduction of National Health Insurance Policy

5.2 Advent of Free Maternal Healthcare Programme

5.2.1 Benefit Package of the Programme

5.2.2 Financing Free Maternal Healthcare Programme in Ghana

5.2.3 Cost of Implementing/Running Maternal Healthcare Programme

5.2.4 Impact of Free Maternal Healthcare Policy on Skilled Delivery in Ghana

5.2.5 Sustainability of the Free Maternal Healthcare Programme

Chapter -6 Methodology

6.1 Study Design

6.2 Study Population

6.3 Sampling Procedure

6.4 Sample Size Determination

6.5 Qualitative Method (Key Informant Interview, Focus Group Discussion andReview of Records)

6.6 Quantitative Survey (Household Interview)

6.7 Pilot Survey

6.8 Data Entry and Analysis

6.9 Ethical Consideration

Chapter -7 Results

7.1 Social-Demographic Characteristics of Respondents

7.1.1 Place of Residence

7.1.2 Age of Respondents

7.1.3 Marital Status

7.1.4 Education

7.1.5 Occupation

7.1.6 Religion

7.1.7 Logistic Regression Analysis of the Association between BackgroundVariable and Enrolment on the National Health Insurance Scheme

7.2 Cost of Implementing Free Maternal Health Programme in the Two Districts

7.3 Free Maternal Healthcare Services Utilisation Analysis

7.3.1 Association between NHIS Status and ANC Attendance

7.3.2 National Health Insurance Status and Weighing of Women

7.3.3 National Health Insurance Status and Blood Pressure Measurement

7.3.4 National Health Insurance Status and Tetanus Injection

7.3.5 National Health Insurance Status and Given of Malaria Drugs

7.3.6 Labour and Delivery

7.3.7 National Health Insurance Status and Place of Delivery

7.3.8 National Health Insurance Status and Reasons for Choosing Place of Delivery

7.3.9 Health Insurance Enrolment and Home Delivery

7.3.10 Health Insurance Enrolment and Postnatal Care

7.3.11 Health Insurance Enrolment and Number of Days Women Went for PostnatalCare After Delivery

7.3.12 NHIS And Category of Health Worker Attended to Women During PNC

7.4 Impact of Free Maternal Healthcare on Skilled Delivery

7.4.1 Univariate and Multi-variate Regression Analysis

7.4.2 Descriptive Statistics of ANC Services

7.4.3 Labour and Delivery

7.4.4 Descriptive Statistics for Postnatal Care

7.4.5 Multivariate and Univariate Analysis

7.4.6 Labour and Delivery

7.4.7 Postnatal Care

Chapter -8 Discussions

8.1 Demographic Characteristics of Respondents

8.2 Cost of Implementing Free Maternal Care Under the NHIS

8.3 Impact on Skilled Delivery

8.4 Sustainability of the Programme

8.5 Challenges and Appropriate Interventions

8.6 Limitations of the Study

Chapter -9 Conclusion and Recommendation

References

Acknowledgement

Publications

Appendices

Appendix 1 Household Questionnaire

Appendix 2

Appendix 3

Appendix 4

Appendix 5