开放性骨折治疗原则

2022-08-18

第一篇：开放性骨折治疗原则

掌侧锁定钢板治疗桡骨远端骨折教案

桡骨远端骨折是临床上最为常见的骨折之一，随着时间推移，桡骨远端骨折的治疗也在不断进步。和传统的石膏固定或者外固定相比，掌侧钢板内固定的临床疗效更好。但是也有文献指出掌侧钢板内固定的并发症可以高达 16%。

桡骨远端骨折的治疗目的是获得解剖复位和牢固的固定，促进腕关节的早期活动。如果正确的进行掌侧钢板固定手术，有许多并发症是可以避免的。在近期的 Injury 杂志上，比利时的 Vanhaecke 对桡骨远端骨折的掌侧锁定解剖型钢板内固定技术做了详细介绍。理论基础

在桡骨掌侧放置掌侧锁定钢板具有两个明显的优势。

首先，它可以中和背伸肌力造成的应力。带有角度稳定螺钉的钢板可对远端骨折块进行支撑，将应力传导至桡骨干(图 1)。软骨下支撑意味着远端关节面骨折块不仅仅获得稳定，而且按照软骨下骨解剖形状扇形分布的螺钉也能对其形成支撑。这种固定方式可以增加大多数桡骨远端骨折的稳定性，允许早期活动。

其次，和背侧钢板相比，将钢板放置在桡骨远端分水岭线(分水岭线是桡骨远端掌侧面的一条横形骨嵴, 位于旋前方肌与掌侧桡腕韧带之间)远端可以减少对肌腱的刺激。那里有充分的空间进行操作，肌腱很少能够与内固定产生接触。而且，大多数的内固定都可以被旋前方肌覆盖。

图 1 a 典型的桡骨远端背侧粉碎性骨折的 3 维 CT 重建：背侧骨块严重压缩;b 对骨折进行虚拟复位后的 3 维 CT 重建：骨质缺损需要通过钢板进行支撑;C 采用掌侧锁定钢板固定后的侧位片：箭头指示应力传导的方式手术适应证

对于桡骨远端关节外骨折，如果闭合复位后仍然存在骨折移位，背侧成角大于 20°、掌侧压缩超过 5 mm、桡骨短缩超过 3 mm 以及远端骨折块移位超过 2 mm 的情况下则需要进行手术治疗。对于关节内骨折，如果骨折移位大于 2 mm 则需要进行手术治疗。由于骨密度下降预示着骨折容易出现继发移位，因此对于老年患者其手术的适应症要较年轻患者更宽。手术禁忌证

与其他普通骨折类似，主要为身体情况无法接受手术只能接受局部麻醉、局部或全身性的感染疾病、腕关节掌侧皮肤存在问题。骨折的相对禁忌症取决于骨骼的质量与骨折类型。桡骨远端背侧骨折，例如背侧 Barton 骨折、腕关节脱位、单纯桡骨茎突骨折、掌侧缘小的撕脱性骨折、背侧关节面无塌陷型关节内骨折以及掌侧皮质无移位型骨折是掌侧钢板内固定的禁忌症。

现在还有一个趋势，对于下列骨折应避免使用掌侧钢板固定，那就是高能量损伤造成的桡骨远端严重粉碎性关节内骨折和 / 或骨质缺损的骨折。这些骨折发生远端骨块缺血性坏死的风险很高，取得解剖复位的可能性极低。

同样，对于严重骨质疏松的患者，严重粉碎和移位的桡骨远端骨折很难进行掌侧钢板的固定。对于远端骨块很难完成软骨下支撑，远端螺钉可能穿过骨折块进入关节间隙。但是在近期的一项纳入 42 例关节内桡骨骨折掌侧钢板固定的报道中，作者并未出现上述情况。像他们在文章中陈述的一样，其原因可能是将掌侧锁定钢板放置到远端骨折块的合适位置。手术技巧

那些治疗桡骨远端骨折的医生对于掌侧钢板的手术技巧非常熟悉。一个完美的手术操作可以减少并发症的发生。技术上的细节就会导致临床结果明显不同。一般通过手法复位将压缩的骨块进行复位并恢复掌侧皮质的连续性。推荐使用 2 到 3 枚克氏针对骨折进行临时固定(图 2)。对于比较难复位的关节内骨折，可以使用手指皮套水平牵引或者采用外固定架轴向牵引间接复位。

图 2 a 采用两枚克氏针对骨折进行临时骨折。掌倾角未得到充分复位，而且关节面还存在台阶;B 使用克氏针临时固定钢板。钢板被固定到桡骨的远端(远端骨块首先复位技术)。通过将钢板的近端靠近桡骨干来完成掌倾角的复位;C 在关节镜下对关节内骨块台阶进行复位，置入远端锁定螺钉并完成近端钢板的固定

对骨折显露时，我们比较喜欢采用 Orbay 介绍的掌侧 FCR 入路 (桡侧腕屈肌入路)。从腕横纹处向近端切开，根据骨折类型和医生的需要选择切口的长度。对桡侧腕屈肌进行分离和保护，获得最大长度的暴露。将桡侧腕屈肌向尺侧牵开保护正中神经和屈肌腱。经 Parona 间隙(腕筋膜间隙，在深屈肌腱与旋前方肌之间)在拇长屈肌和桡动脉桡侧显露旋前方肌，在桡骨止点部位附近剥离旋前方肌，保留一点肌性部分以利于后期重新修复。将旋前方肌向尺侧牵开以充分显露桡骨远端，其中包括大部分的桡骨尺侧边缘(图 3)。

图 3 桡骨远端的掌侧入路，桡骨的尺侧角骨块得到良好显露

对于更为复杂的骨折，建议对肱桡肌的远端止点进行松解以减少它对桡骨茎突的牵拉。这时，打开背侧第一间隙的掌侧面，可以暴露远端骨折块的桡侧面以及桡骨茎突。将桡骨干旋前就可以对关节内骨块进行撬拨复位。采用关节镜技术辅助复位可以帮助处理复杂的骨折并对关节内骨折进行精细复位。

复位之后，按照常规放置掌侧锁定钢板。钢板必须要放置在分水岭线的近端，覆盖桡骨的尺侧切迹，同时钢板近端要与桡骨干轴向对齐。如果无法很好的放置钢板，那么就有可能是钢板的型号错误或者骨折的复位不理想。

掌侧钢板内固定后大多数与屈肌腱有关的并发症都是由于钢板的位置错误所导致。如果钢板过于偏桡侧，拇长屈肌腱就会有损伤风险。如果钢板位于分水岭线的远端，指深屈肌就有可能损伤。骨折复位不良会造成骨折存在背侧移位，而这又会造成钢板向掌侧突出与屈肌腱直接接触，最终导致肌腱炎或者肌腱断裂。

对于骨质疏松的患者，在不越过分水岭线的基础上，钢板应尽可能的放置到骨折远端。可以通过在钢板最远端克氏针孔置入克氏针到软骨下骨的方法来完成上述操作。锁定螺钉应放置在软骨下骨最多的部位以避免出现骨折块的再移位。

当钢板放置好之后，在钢板近端通过椭圆孔置入一枚螺钉，并在钢板最远端尺侧螺钉孔位置入一枚克氏针。通过前后位、标准的侧位和抬高 30°斜位的透视来确认骨折的复位情况与钢板的位置。如果钢板位置良好，但是克氏针进入关节内，那么有可能是因为元旦骨折块的掌倾角复位不好。按照图 2 所示的「远端骨折块首先复位技术」对钢板进行调整。在桡骨远端背侧尺侧的骨折块无法获得良好复位或通过闭合复位方法无法复位时，有三种方法可选择：(1)采用撬拨方法将近端桡骨干从骨折部位撬开，通过扩展桡侧腕屈肌入路经月骨将腕骨向外推挤;(2)在腕关节背侧第

4、第 5 间隙做一小的背侧入路来显露骨折块，使用钢板上最尺侧的螺钉孔进行螺钉固定;(3)闭合经皮复位或者在关节镜引导下进行微创切开复位。

钢板位置放好之后，螺钉固定就非常简单。如果尺侧近端的那枚克氏针位于正确位置，没有螺钉进入关节面，就可以确保骨折解剖复位(图 2)。由于背侧皮质粉碎，有时螺钉的长度很难测量准确。太长的螺钉会对肌腱造成激惹，太短的螺钉又会降低背侧骨块的把持力。出于这种考虑，除了最尺侧近端的螺钉(它是直接固定乙状切迹骨块)以及固定桡骨茎突的螺钉之外，我们建议使用平头螺钉。这样即使螺钉在背侧皮质突出也不会对肌腱造成损伤。对于桡骨茎突骨块，有时使用多角度螺钉较好。对螺钉长度的精确测量非常关键。螺钉不应超过骨质对拇指伸肌造成影响。除了现有螺钉，也就是最初从椭圆孔里置入的那枚螺钉，还可以使用两枚锁定螺钉对骨折近端进行「交叉锁定钢板」技术。总结

桡骨远端骨折的治疗上掌侧锁定钢板固定成为一种趋势。良好的疗效预后直接取决于正确的手术适应症和良好的手术技巧。

采用掌侧锁定钢板固定可以取得更好的功能结果，但是和其他治疗方法相比，它的晚期功能和影像学结果没有显著差异。并发症发生率比较接近。外固定、经皮克氏针固定以及石膏固定的主要并发症为复位丢失和钉道感染，而钢板固定的并发症伸肌腱和屈肌腱的问题也非常常见。

掌侧锁定钢板依然是骨质疏松性桡骨远端骨折的最佳治疗方案。

第二篇：坚持四项基本原则和坚持改革开放

摘要：以经济建设为中心、坚持四项基本原则、坚持改革开放，三者统一于建设中国特色社会主义的伟大实践。坚持四项基本原则和坚持改革开放相结合，牢牢扭住经济建设这个中心，保证改革开放的正确方向，以经济建设为中心、坚持四项基本原则、坚持改革开放是相互贯通、相互依存、不可分割的。没有四项基本原则作保证，就没有社会主义的改革开放;没有改革开放，就没有充满活力的四项基本原则;而不牢牢扭住经济建设这个中心，坚持四项基本原则、坚持改革开放就没有物质基础。反之，离开坚持四项基本原则和坚持改革开放，经济建设就会走偏方向、失去动力。

第一，以经济建设为中心，坚持四项基本原则，坚持改革开放，三者统一于社会主义本质的根本要求。社会主义的本质是：解放生产力，发展生产力，消灭剥削，消除两极分化，最终实现共同富裕。在社会主义初级阶段体现社会主义本质，就必须牢牢扭住经济建设这个中心,坚持四项基本原则和坚持改革开放，三者缺一不可。不以经济建设为中心，就谈不上发展社会生产力，也就不可能创造消灭剥削、消除两极分化的物质基础;不坚持四项基本原则，经济建设的成果就会落到少数人手中，就会出现贫富两极分化，经济建设就会失去最广大人民群众的积极性和创造性，也就不可能坚持以经济建设为中心，不可能消灭剥削、消除两极分化，最终实现共同富裕;不坚持改革开放，就不可能解放和发展生产力，也不可能坚持好四项基本原则。以经济建设为中心,坚持四项基本原则和坚持改革开放三者相互贯通、相互依存、不可分割的内在统一，完整体现了社会主义的本质要求。

第二，以经济建设为中心、坚持四项基本原则、坚持改革开放，三者统一于建设中国特色社会主义的伟大实践。以经济建设为中心是兴国之要，是我们民族和国家兴旺发达和长治久安的根本要求，它奠定坚持四项基本原则和坚持改革开放的物质基础。离开经济建设这个中心，人民生活就不可能不断得到改善，坚持四项基本原则和坚持改革开放就会失去民心，社会主义社会的一切发展和进步就会失去物质基础。四项基本原则是立国之本，是我们党和国家生存发展的政治基石，它规定了我国经济社会发展的社会主义方向，规定了我们党和国家以马克思主义作为根本指导思想，规定了我国实行人民民主专政的根本制度，规定了中国共产党在我国社会主义现代化建设中的领导核心地位。我国的经济建设，是为了不断巩固和发展社会主义的物质技术基础，不断改善最广大人民群众的生活，最终实现共同富裕的。这就决定了经济建设不能偏离社会主义方向和道路，不能没有中国化马克思主义的指导，不能脱离中国共产党的领导，不能削弱人民民主专政的国家制度。因此，为了保证经济建设的正确方向，必须坚持四项基本原则。我国进行的改革开放，是社会主义制度的自我完善和发展，当然也就必须坚持四项基本原则。坚持四项基本原则，最重要的是坚持社会主义道路和坚持党的领导。离开四项基本原则，经济建设和改革开放就会迷失方向。改革开放是强国之路，是我们党和国家发展进步的活力源泉，通过改革开放赋予四项基本原则新的时代内涵和经济建设的强大动力。改革开放之所以是党在新的时代条件下带领人民进行的新的伟大革命，就是因为它的根本目的是解放和发展社会生产力，实现国家现代化，让中国人民富裕起来，振兴伟大的中华民族，赋予社会主义新的生机活力，建设和发展中国特色社会主义。我国30年改革开放的历史性伟大成果，就是开辟了社会主义基本制度同发展市场经济相结合、发挥社会主义制度的优越性和市场配置资源的有效性相结合的道路。这是我们党对马克思主义和社会主义的重大贡献。我们说改革开放赋予四项基本原则新的时代内涵，最突出的也就是社会主义基本制度同发展市场经济相结合、发挥社会主义制度的优越性和市场配置资源的有效性相结合。建立和完善社会主义市场经济体制，以及与其相适应的政治体制改革、文化管理体制改革、社会管理体制改革、教育体制改革、科技体制改革等全面改革，不仅给中国共产党、中国社会主义、马克思主义、人民民主专政的国家制度带来历史性变化和崭新的时代风貌，而且给经济建设、政治建设、文化建设、社会建设、生态建设和党的建设带来了强大动力。30年的实践证明，改革开放不仅极大地解放和发展了我国的社会生产力，而且极大地发展了社会主义制度，发展了马克思主义，发展了人民民主专政，巩固了中国共产党的领导地位，赋予了四项基本原则新的时代内涵。建设中国特色社会主义的伟大实践，生动表明以经济建设为中心、坚持四项基本原则和坚持改革开放三者相互贯通、相互依存、不可分割的内在统一性。

第三篇：如何坚持四项基本原则和改革开放统一

如何坚持四项基本原则和改革开放统一? 第一，坚持党的基本路线，必须以辩证唯物主义和历史唯物主义的立场、观点和方法，正确处理改革开放和四项基本原则的关系，把二者在建设中国特色社会主义的实践中统一起来。

第二，二者相互依存、相互贯通、不可分割。四项基本原则是我们的立国之本;改革开放是社会主义中国的强国之路。一方面必须充分认识四项基本原则在改革开放和现代化建设进程中不断获得新的内容，另一方面又必须在改革开放中坚持四项基本原则，以保证社会主义现代化建设的正确方向。

第三，毫不动摇地坚持党的基本路线，把以经济建设为中心同四项基本原则、改革开放这两个基本点统一于建设中国特色社会主义的伟大实践，这是改革开放以来“我们党最可宝贵的经验，是我们事业胜利前进最可靠的保证。

如何理解“总体达到小康水平”和“全面建设小康社会”的联系和区别?

总体小康水平与全面小康社会有三大区别：

1、总体小康是一个低标准的小康，全面小康是一个较高标准的小康。小康水平有一个从低到高的发展过程，总体小康只能说是刚刚跨过小康的门槛，全面建设小康社会，将使人民生活更加殷实、宽裕。

2、总体小康是一个偏重于物质消费的小康，而全面建设小康社会追求的是物质、政治、精神和生态文明的共同发展，目标是实现社会全面进步。

3、总体小康是一个发展不均衡的小康，全面建设小康社会将缩小地区、城乡、各阶层的差距，惠及十几亿人口。

联系：全面建设小康社会是以总体上达到小康水平为基点的，是总体小康的进一步发展，是高水平、发展均衡的小康，二者统一于社会主义现代化建设的奋斗目标之中。总体上的小康水平是我国社会主义现代化建设已有的成果，全面建设小康社会则是进一步的目标，是需要我们努力去实现的。

第四篇：试析坚持四项基本原则与改革开放的关系

问题解析

毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想概论

试析坚持四项基本原则与改革开放的关系。

解答：首先，两者相互依存、相辅相成。坚持四项基本原则是改革开放成功的根本保证。这是因为：一方面，只有坚持四项基本原则，才能有安定团结的政治局面，才能为改革开放提供良好的社会环境。如果没有四项基本原则作为全党全国人民团结统一的政治基础，就不会有安定团结的政治局面和全党全国人民的统一奋斗，也就不会有社会主义现代化建设事业的胜利。另一方面，坚持四项基本原则，才能保证改革开放沿着社会主义方向顺利前进。四项基本原则规定了建设有中国特色社会主义实践的根本方向，如果离开四项基本原则，改革开放就会失去政治灵魂，就会迷失方向。同时，我们还必须看到，改革开放又促进了四项基本原则的坚持。因为正是改革开放赋予了四项基本原则以新的时代内容，使之更加富有生命力。如果忽视其时代性，如果脱离中国国情，社会主义的一般原理就会变成僵死的教条。十一届三中全会以来，中国共产党在改革开放的实践中，站在时代的高度，不断总结历史的与现实的正反两方面的经验，形成了具有鲜明时代特征的建设有中国特色社会主义理论，开始找到了一条成功地建设社会主义的道路。改革开放赋予社会主义以巨大的活力，促进了社会生产力的巨大发展，我国的经济建设、人民生活、综合国力都上了一个大台阶，取得了举世瞩目的辉煌成果。这些成果无可辩驳地证明了社会主义的无可比拟的优越性，提高了四项基本原则的权威性，增强了全党和全国人民坚持四项基本原则的信心。

创建时间：2007-3-28 10时9分问题解析

毛泽东思想、邓小平理论和“三个代表”重要思想概论

其次，两者相互渗透、相互补充，你中有我，我中有你。四项基本原则潜在地蕴涵着改革开放的思想。马克思主义唯物辩证法的世界观有两个显著特征，一是普遍联系的观点，二是发展的观点。这两个基本观点中就内在地包含着开放与改革的思想。封闭僵化违背了事物普遍联系的发展规律，而改革开放才符合客观规律的要求。由于事物是发展的，因而自觉地依据生产力状况，变革生产关系和上层建筑的改革思想，又是社会发展必然要求的反映。党只有根据客观进程的要求，提出并完成改革社会主义经济、政治体制、建设有中国特色社会主义文化的任务，才能适应历史的要求，也才能体现马克思主义的精神本质。改革开放方针也蕴涵着四项基本原则。我们的改革开放，是社会主义制度的自我完善。就是说，改革开放不仅是以社会主义制度的存在为前提，而且改革开放的结果也决不允许离开社会主义的轨道。因此，四项基本原则是改革开放的生命线，改革开放的过程自始至终要体现四项基本原则。总之，党在社会主义初级阶段基本路线的两个基本点有着共同的目标、共同的本质，两者统一于建设中国特色社会主义的实践，我们必须把坚持四项基本原则同坚持改革开放统一起来。

创建时间：2007-3-28 10时9分