icu的护理常规

第一篇：icu的护理常规

ICU重症护理常规

ICU一般护理常规

1.保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22~24℃，湿度在40%~60%之间。

2.病人常规监护

(1) 新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。 (2) 新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。 (3) 持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温，如有异常情况，应及时报告医生。

(4) 持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。

(5) 监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。

(6) 记录病人出入量，每日2pm、10pm、6am进行出入量总结计算，6am做24小时出入量计算。

3.酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。

4.所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作。

5.严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱(抢救情况除外)，抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。

6.置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。

7.保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。

8.熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。 9.烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。

10.做好各项基础护理，保持病人六洁四无。做好病人晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。

11.危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。

12.给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。.清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。

13. 对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。

14.及时准确记录危重患者护理记录单

15.有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

ICU疾病护理常规

(一) 急性呼吸窘迫综合征护理常规

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。

按内科及本系统疾病一般护理常规。 【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如呼吸、血氧饱和度和双肺呼吸音情况。 3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素; 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】

1.病人全身情况的监护。 2.严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。

3.保持呼吸道通畅

(1)湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。

(2)对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。

(3)不能自行排痰者，及时吸痰。 (4)必要时建立人工气道。

4.氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸。

5.通气机使用护理 参照机械通气护理常规。

6.备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等。

7.皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。 8.饮食护理 ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。

9.心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗;同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。 【健康指导】

1.指导患者正确呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情; 2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

(二)多器官功能障碍综合征护理常规 多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，是指严重创伤(如大手术、外伤)、休克、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。

按内科及本系统疾病一般护理常规。 【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如呼吸动度、血氧饱和度和脏器功能情况。 3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素; 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。

【护理措施】

1.病情观察 (1)床边监测

1)感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通告医生。 2)监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医生。 3)监测心率(律)、血压，及时发现心律失常和血压变化。观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。

4)手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液的性状、量。

5)严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。 6)详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无紫绀。

7)耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。 (2)实验室指标观察

1)遵医嘱进行动脉血气监测。

2)有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。 3)采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋白原等测定。

4)中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。 2.不同器官功能障碍的护理要点 (1)呼吸衰竭病人护理

1)呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开。 2)严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。

3)及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。

4)妥善固定气管插管导管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。 5)做好机械通气的护理，根据病情变化设置通气机通气模式和参数。 (2)肾功能障碍病人的护理

1)注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酐等指标，排除肾前性或肾后性少尿。

2)行透析病人按血滤护理常规护理。 (3)肝功能障碍病人的护理

1)预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。 2)预防继发感染和出血。 3)灌肠时忌用肥皂水。

(4)中枢神经系统功能障碍病人的护理

注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态。

(5)休克病人的护理

1)严密观察和监测病人的末梢循环状态。

2)创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静脉通路。

3)感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。 4)中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排出。

3.加强基础护理。

4.保证营养与热量的摄入 MODS病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用。

5.防止感染 严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。

6.心理护理 了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。 【健康指导】

1.指导患者绝对卧床，有效呼吸，避兔感染加重病情。 2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

(三)多发伤护理常规

多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,产生较严重的生理紊乱，其中之一即使单独存在也可能危及生命。

按外科系统疾病一般护理常规。 【护理评估】

1.了解患者病因病史，创伤严重程度及病情进展情况 2.伤情评估

(1)颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射,各种神经反射等。

(2)呼吸评估 评估病人①有无呼吸。②呼吸道是否通畅。③是否存在呼吸困难。④胸廓运动度如何有无反常呼吸。⑤呼吸困难与中枢损伤有无关系。⑥实验检查：血气分析,胸部X线检查等。

(3)循环评估 通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。 (4)休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等。

3.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。? 【护理措施】 1.救护措施

(1)一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。

(2)呼吸异常救护 采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。

(3)休克救护 ①迅速安置病人,保持仰卧中凹位。②有针对性地去除休克诱因。③迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。④遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。⑤纠正酸碱失衡。⑥对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。

(4)颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立即进行检查,如条件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度的伤员。

(5)心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。

(6)颈部外伤救护 大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。

(7)腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、B超检查确诊,急救处理是紧急手术。后者应根据情况卧床密切观察,可用B超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查。

(8)骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折,可卧床休息,4-6周后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。 2.营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。

3.感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源。 【健康指导】

1.指导患者注意休息，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。 2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

(四)心肺复苏后护理常规

心搏骤停是指因为心脏本身病变或其他原因所致的心跳突然停止，血液循环、中枢神经系统和其他器官、组织完全缺氧。心肺复苏成功后，必须在ICU停留24小时以上，进行全面(呼吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等)监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。 【护理评估】

1.评估患者病因病史及现病情进展情况。

2.评估主要表现如心率，呼吸动度，呼吸道通畅程度，循环情况等。 3.评估患者家庭经济情况等。 【护理措施】

1.维持有效循环

(1)纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。

(2)防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。 2.维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，维持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3.维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。

4.维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监测胃液PH。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。

5.进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件行高压氧治疗。 6.防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。 【健康指导】

指导并安抚家属正确面对疾病

(五) 弥散性血管内凝血护理常规

弥散性血管内凝血是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活而引起的一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全身性出血倾向和多器官功能障碍。

按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】

1.评估出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。

2.评估有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。

3.评估有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。

4.评估有无黄疽溶血症状。

5.评估实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。

6.评估原发性疾病的病情。 【护理措施】

一. 一般护理 1.休息与活动 嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床，保持床单清洁。大出血时尽量减少搬动病人，病情稳定后每2-3小时翻身一次。注意皮肤清洁，预防褥疮。

2.饮食护理 遵医嘱给易消化流质或半流质饮食，如有消化道出血应禁食，昏迷病人应给鼻饲，补充营养，增强机体抗病能力。

3.病情观察

(1)密切监测原发病的变化，积极配合医生处理与控制原发病。

(2)观察有无出血征象以及出血的进展情况，观察出血的量、性质;皮肤，粘膜淤血、淤斑的颜色及大小，面积;呕血、便血及血尿的量及颜色;伤口或穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。

(3)观察有无器官微血管血栓栓塞，如皮肤局灶性缺血，肢体花斑，毛细血管充盈差;少尿，氮质血症，急性呼吸窘迫综合征，胃肠急性溃疡，脑功能障碍而致谵妄、昏迷等。

(4)抽血时发现血液呈高凝状态或穿刺点渗血不止，应高度怀疑DIC。及时通知医生。同时进行有创操作后适当延长局部按压止血时间3-5分钟。

(5)连续监测生命体征及SpO2，每1小时记录，病情变化，随时记录。 (6)观察神志、瞳孔。发现意识障碍，瞳孔大小、对光反射异常马上通知医生。

(7)严格记录24小时出入量。观察尿液颜色、性状。如有肾衰竭按肾衰护理常规。

4.用药护理 遵医嘱准确及时给予抗凝治疗。应用肝素治疗后，要严密观察有无出血倾向。如肝素使用过量应备鱼精蛋白进行对抗。使用溶栓药物冶疗后，如出血严重应以抗纤溶药物对抗。纤溶亢进期使用抗纤溶药物应慎重，要在肝素治疗的基础上给予，以免出血、栓塞等并发症。

5.心理护理 清醒病人紧张、恐惧不安，应给予安慰，消除紧张、恐惧的心理状态，树立病人战胜疾病的信心。

6.标本的釆集 准确釆集血标本进行DIC实验室检查并动态的观察检测结果的变化，正确釆集大小便标本做大便潜血试验，尿常规，尿素氮，尿肌酐监测。

7.加强基础护理，预防卧床并发症。 8.按原发性疾病护理常规。

二.对症护理

1.出血的护理

(1)按本系统疾病护理的出血护理常规。

(2)按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

2.微循环衰竭的护理

(1)意识障碍者要执行安全保护措施。

(2)保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。

(3)定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。

(4)建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。

(5)做好各项基础护理，预防并发症。

(6)严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。 【健康指导】

1.指导患者注意休息，根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。

2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

(六) 重症急性胰腺炎护理常规

急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化而引起的急性化学性炎症，是普外科常见的急腹症，病情凶险，变化快，常累及多个器官功能改变。

临床约10%急性胰腺炎为重症急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者主要表现如疼痛、呼吸及脏器功能情况。 3.评估患者血气分析、生化检查及症状体征等

4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1 病情观察及护理

密切观察病人的生命体征、尿量、意识、腹部体征。生命体征及血氧饱和度需要持续检测。急性重症胰腺炎在数日内可出现严重并发症，病死率极高，要加强早期对各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官衰竭。如果体温仍持续在38.5 ℃以上，应警惕胰腺周围感染可能。心率由120次/min以上逐步转为40次/min以下、呼吸由急促逐步变为深慢，应警惕心包积水、胸腔积水及ARDS的可能。当补液及有效循环血容量正常，而尿量<20 mL/h应警惕急性肾衰的可能。经积极的保守治疗后病人仍腹痛加剧、腹膜炎体征明显，表现烦躁、继之表情淡漠甚至意识障碍、昏迷等，应警惕胰性脑病的发生。护士必须严密观察病情，提供及时动态的临床资料，为医生作出正确的治疗方案提供有力的依据，同时积极做好术前准备。

2 疼痛护理

密切观察腹痛的部位、性质、程度、范围及持续时间。安慰患者，让患者了解腹痛是本病的一个症状，治疗后会逐渐缓解。教会患者放松技巧，分散注意力，协助患者变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以减轻疼痛。必要时遵照医嘱合理使用解痉药或止痛药。 3 补液护理

密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜和色泽;准确记录24 h出入水量和水、电介质失衡状况;必要时留置导尿，记录每小时尿量。留置中心静脉导管、检测中心静脉压的变化。抗休克:迅速建立多条静脉通道进行补液、纠酸、扩容，维持水电解质及酸碱平衡，并注意观察尿量、心律、脉搏变化[3]。因急性胰腺炎早期易出现血容量不足，需要补充大量液体，预防和治疗休克，但需避免短期大量液体输入，需持续均匀滴注。 4 营养支持护理

营养支持是出血坏死性胰腺炎治疗中的重要措施之一，由于患者禁食时间长，机体处于高分解状态，同时由于大量消化液的丢失，易出现负氮平衡。合理的营养支持是挽救患者生命和提高疗效的关键。有肠内营养途径时，尽可能采用肠内营养;若无肠内营养，尽量采用中心静脉输注全合一营养液;如果从周围静脉输注，要求静脉点滴速度宜慢，选择血管应从远心端开始，禁止在同一血管连续输液，待肠功能恢复3 d后尽早应用肠内营养，从空肠造瘘管注入营养液。 5保持引流管通畅

引流不畅可导致坏死组织及脓液引流不出，加重腹腔感染，并出现腹胀、伤口裂开等并发症。因此，要随时观察保持腹腔引流管通畅，采用负压引流袋或冲洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同时记录每天引流吸出液的颜色、性状和量。冲洗时，嘱病人随时关闭冲洗装置，以保持冲洗效果。并且严格掌握拔管指征：⑴体温正常且稳定;⑵周围血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷经腹腔B超或CT检查后无脓腔形成。过早的停止灌洗和拔管可诱发胰腺、腹腔残余病灶的再感染，导致病情复发。 6.心理护理

出血坏死性胰腺炎患者病情危重，进展迅速，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡。此外病程长、治疗费用高、病情反复，患者易产生悲观消极情绪。护士应与病人密切接触，及时发现病人的心理问题，讲解有关疾病的知识和治疗方法，使其积极配合治疗和护理，以提高疗效。对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

【健康指导】

1.保持积极乐观的精神。要树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2.忌酒、戒烟。酒精和香烟的有害物质能直接损伤胰腺，刺激胰液分泌。

3.避免过食油腻、辛辣食物。进食油腻、辛辣食物时，胆汁分泌增加，损伤胰腺，从而引起胰腺组织坏死。

4.不宜暴饮暴食。由于短时间内大量食物进入十二指肠，导致胰液、胆汁分泌增加而引流不畅，易引起急性胰腺炎。

(七) 上消化道出血护理常规

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血。

按本系统疾病的一般护理常规。 【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。 2.评估患者血压及出血情况 3.评估患者血气分析及症状体征等

4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。 【护理措施】 1.一般护理

(1)安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

(2)立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防空气栓塞。 (3)饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。 (4)做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

3.出血护理

(1)按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中经静脉滴入等。 (2)食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用(对高血压、冠心病及孕妇忌用)。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。

(3)冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内(无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可)。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。

(4)在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

(5)如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。 4.严密观察病情：

(1)注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录

24h出入水量，尿比重。

(2)注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取决于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应

考虑有新鲜出血。

(3)如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不

安时，应置床档，防止坠床。

(4)上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和

吸收。

(5)门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。

5心理护理

给予精神安慰，解除病人恐惧心理。 【健康指导】

1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。

3.适当的体育锻炼、增强体质。

4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。

5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、

利血平等。

重症监护护理系统

第一节呼吸系统

一、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规

概念: 两个较细小的鼻塞同时置于双侧鼻孔，鼻塞周围尚留有空隙，能同时呼吸空气，病人较舒适，但吸氧浓度不够稳定。 【护理评估】

1) 评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。

2) 评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。

3) 评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。

4) 评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。 【操作步骤】 1给氧

1) 将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。 2) 连接流量表于中心供养装置上，连接湿化瓶和管道。 3) 用湿棉签检查和清洁鼻孔。

4) 连接双腔鼻导管，调节好流量，检查鼻导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入鼻腔，将导管固定在两侧耳廓上。

5) 在吸氧卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。 6) 向患者交待吸氧中的注意事项。

7) 密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。 2停氧

1) 评估患者缺氧改善的情况，SaO2>95%,呼吸平稳，符合停氧指证。 2) 将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停氧的原因。 3) 拔出鼻导管，擦净鼻部。

4) 关闭流量表开关，取下湿化瓶和流量表，记录停氧时间。 5) 整理用物和床单位。 【健康指导】

1) 向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。

2) 告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。

3) 交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常规

概念：可分为开放式和密闭面罩法。开放式是将面罩至于距病人口鼻1~3厘米处，适宜小儿，可无任何不适感。密闭面罩法是将面罩紧密罩于口鼻部并用紧松带固定，适应较严重缺氧者，吸氧浓度可达40%~50%,感觉较舒适，无粘膜刺激及干吹感觉。但氧耗量较大，存在进食和排痰不便的缺点： 【护理评估】

1) 评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。 2) 评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、

发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。

3) 评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。

4) 评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。 【操作步骤】 1给氧

1) 将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。 2) 检查面部有无损伤，清洁口腔和鼻孔。

3) 连接流量表于中心供氧装置上，再依次连接湿化瓶、氧气导管，湿化及检查氧气导管是否通畅。

4) 根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部，用松紧带固定好，面罩松紧合适，避免漏气。

5) 在氧气卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。 6) 向患者交待吸氧中的注意事项。

7) 密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。 2停氧

1) 评估患者缺氧症状改善情况，呼吸平稳，无过度通气，则符合停氧指证。 2) 将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停面罩吸氧的原因。 3) 取下面罩，调节氧气流量，改为鼻导管给氧。 4) 清洁面部及口鼻部。

5) 记录停用面罩吸氧的时间。 【健康指导】

1) 向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。

2) 告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。

3) 交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。

4) 吸氧面罩松紧一定要合适，如果患者感觉面罩太紧或太松时，应向护士说明，避免对面部皮肤造成损伤。

5) 指导患者用面罩习氧过程中尽量采用吸管饮水，减慢呼吸，以免过度通气。

三、持续脉搏血氧含量监测常规

概念：指夹式脉搏血氧仪用于家庭睡眠血氧监测，睡眠血氧监测，随时随地测量人体氧含量。 【护理评估】

1) 评估患者目前病情、生命体征、缺氧程度。 2) 评估脉搏感应器探头型号是否合适。 【操作步骤】

1) 向患者及家属说明持续脉搏血氧监测目的、监测方法和注意事项。 2) 选择合适型号的感应器。

3) 将感应器置于有足够血流灌注的指、趾端或耳廓边缘。 4) 观察波形，识别人为干扰或低灌注状态‘ 5) 准确记录动脉血氧含量读数。读数异常时及时报告医师，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。 【健康指导】

1) 告诉患者及家属，在持续脉搏血氧监测期间，不易用力牵拉感应器探头，以免影响监测结果及损坏感应器探头。脉搏血氧监测器的延长线不得受压、扭曲、折断，否则影响传感。

2) 向患者及家属交代为避免局部长期受压而致组织受损，应经常更换感应器的接触部位。

四、气管插管护理常规 概念：将一特制的气管内导管 经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件的咽喉部生理解剖。 【护理评估】

1) 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识;有无紧张、焦虑、恐惧等。

2) 观察患者是否有活动的义齿，如有插管前应取下。

3) 评估导管的型号大小是否合适，急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物是否齐全。 4) 评估环境是否宽敞、清洁明亮。 【护理措施】

1) 向患者说明气管插管的必要性及配合事项，向家属说明气管插管的必要性及危险性，并征得家属同意并签字。

2) 保持室内空气通畅，适宜的温度和湿度。

3) 患者取平卧位，充分暴露咽喉部。协助气管插管，并及时观察患者耐受情况和病情变化。

4) 妥善固定气管插管，保持固定胶布清洁，及时更换污染胶布。一般情况下，每天更换胶布一次。

5) 插管完毕，听诊双肺呼吸音，记录插管长度，防止插管过深或脱出。

6) 保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和气管内分泌物。遵医嘱沿气管插管壁滴注稀释痰液的药物，防止分泌物结痂而造成气道阻塞。

7) 保持口鼻腔清洁。选用合适的口腔护理液进行口腔护理2~3次|日，并更换和清洁牙垫;鼻腔应用温水棉签擦洗，清洁鼻腔粘膜;口唇用唇膏湿润。 8) 一般情况下，气囊放气1~2次|日，每次20~30分钟。如病情不允许可减少放气次数或不放气。每次放气前应充分吸净口腔和鼻咽部的分泌物。气囊充盈时，囊内压应维持在18~20mmHg. 【健康指导】

1) 向患者说明翻身、拍背和吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和防止痰液结痂堵管。

2) 告诉患者插管后有任何不适时及时向医护人员反映，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命。

3) 向患者说明插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲管保证。

4) 向患者解释插管后不能语言交流，指导应用手势、书写等表达自己的不适和需要。

五、气管切开护理常规 概念：切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术;经皮气管切开术;环甲膜切开术;微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。 【护理评估】

1) 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识;有无紧张、焦虑、恐惧等。

2) 评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小适合的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物。

3) 床旁备气管切开护理盘，包括无菌缸内置生理盐水、无菌持物钳、气管内滴药注射器、一次性吸痰管、床旁备浸泡吸引器接头的消毒液瓶。 4) 评估环境是否清洁、明亮。 【护理措施】

1) 讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意后进行。

2) 帮助患者取仰卧位，两肩部间垫一沙袋或被服等，以便于气管切开。

3) 配合医师进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持气道通畅。 4) 气管切开后，检查系带是否合适，套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时更换潮湿、污染敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y”字形，垫于气管套管下。

5) 对于呼吸机辅助呼吸患者，应整理好呼吸机的管道，观察患者呼吸情况，核对参数;未使用呼吸机患者用生理盐水纱布盖于气管套管上。

6) 外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为宜。患儿宜约束双手，严防自行拔出套管。内套管应3~4小时清洗消毒一次。

7) 鼓励和指导患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠时，及时往气管内滴药，防止痰液结痂堵塞气道。

8) 注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿、纵膈气肿、气胸等并发症。一旦发现，应及时配合医师处理。禁用吗啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。 9) 密切巡视患者，一旦发现脱管，应立即用气管撑开钳撑开切口，迅速插入套管。

10) 做好拔管前后病情观察。拔管前，应先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复，病情稳定，试行堵塞内套管1~2天;如无呼吸困难和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太;如患者发音良好，呼吸、排痰功能正常，自觉呼吸通畅，即可考虑拔管。拔管后，继续观察呼吸情况，一旦出现呼吸困难，应及时报告和处理。、

11) 凡为传染病、绿脓杆感染者，用物及操作均按隔离措施处理。 【健康指导】

1)向患者家属说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管前壁黏膜而至气管渗血，甚至可以磨破气管前壁及其附近的无名动脉，引起大出血和危及患者生命。 2)对意识不清和躁动的患者，向家属说明，医护人员会采取适当的保护性约束，以防患者自行将套管拔出的危险。 3)向患者交待拔管前后注意事项。

六、气管插管或气管切开套管的气囊检测常规

【护理评估】

1)评估患者目前病情、生命体征，特别是呼吸情况和短暂的缺氧耐受情况。 2)评估用物是否齐全，包括压力表，5ml注射器。负压吸引装置及吸痰管等。 3)评估病室环境是否清洁明亮。 【操作步骤】

1)向患者及家属说明气囊检测的目的、方法和配合要求。 2)经气管插管或套管或口咽部彻底吸净分泌物。 3)准确检测气囊压力，维持气囊压力18~20mmHg。

4)应用最小闭合量技术检测气囊压：连接注射器与套管的瓣膜;把听诊器置于气管区域听气道呼吸音的变化;抽空气直到从嘴巴及鼻腔听到气流声为止;抽空气囊后，可闻及粗糙的干性啰音;注入空气直到听不到干性啰音为止。气囊重新充气时，应缓慢注入8~10ml空气。

5)准确记录充气时间及压力，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。 【健康指导】

1)讲解气囊检测的目的及意义。

2)告诉患者在放气与充气过程中的不适与配合方法。

一、 经口咽和鼻咽吸引操作常规

吸痰定义：指经口、鼻腔、人工气道将呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种方法。它是利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液，是一种侵入性操作。

【护理评估】

1. 评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音，口鼻腔黏膜有无异常等;有无紧张、焦虑、恐惧感;是否对吸痰有所认识等。

2. 评估环境是否清洁、安静。

3. 评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。 【操作步骤】

1. 将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。 2. 将负压压力表安装于负压接头上，负压瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。 3. 调节负压约0.02~0.033MPa(150~250mmHg) 4. 将消毒瓶挂于床头合适位置，戴1次性手套。 5. 协助患者头偏向一侧，连接吸痰管。 6. 吸痰

(1) 打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。 (2) 嘱意识清醒的患者自行张口，昏迷者用压舌板助其张口。

(3) 在无负压情况下，将吸痰管插入口腔，在适当负压下，吸净口腔痰液，更换吸痰管后，按此法分别吸净咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰时间<15秒，每次间隔3~5分钟。 (4) 吸净痰液后，关负压开关。

7. 取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净。用纱布擦净口鼻分泌物。

8. 检查患者口腔和鼻腔黏膜有无破损，听诊双肺呼吸音。 9. 整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交待注意事项。 10. 痰液粘稠者可给予雾化吸入，促进痰液稀释。 【健康指导】

1. 讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道内分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。 2. 鼓励患者多饮水，稀释痰液。

3. 知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4. 指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液积聚。、

二、经气管插管/套管内吸引操作常规

【护理评估】

1. 评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸时有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音;有无紧张、焦虑、恐惧;对吸痰的认知程度。 2. 评估环境是否清洁安静。

3. 评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。 【操作步骤】

1. 将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。 2. 将负压压力表安装于负压接头上，将压力瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。 3. 调节负压约0.02~0.033MPa(150~250mmHg) 4. 将消毒瓶挂于床头合适的位置，带无菌手套。 5. 连接吸痰管。 6. 吸痰

(1) 打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。

(2) 在无负压情况下，将吸痰管通过气管插管或套管送到气管预定的部位，稍退0.5~1cm;在适当负压下，以游离吸痰管的尖端，从深部左右轻轻旋转，边吸边向上提拉。

(3) 吸痰过程中密切观察患者的生命体征、面色及SaO2的变化。 (4) 吸净痰液后，关负压开关。

7.取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净，用纱布擦净口鼻分泌物。

8.听诊双肺呼吸音，若病情好转，停止吸痰。

9.整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交代注意事项。 10.对于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理盐水加糜蛋白酶5000U滴入气管内稀释痰液，每次1~2ml. 【健康指导】

1. 讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道的分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。

2. 向患者解释吸痰时的不适反应，以取得合作。 3. 指导长期卧床的患者翻身、拍背，防止痰液积聚。

三.无创机械通气护理常规

机械通气的定义：机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。

【护理评估】

1. 评估患者的全身情况，包括目前病情、生命体征、意识与精神状态、缺氧的表现程度与原因;评估局部情况，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度;评估呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、“三凹征”;评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。 2. 评估呼吸机性能是否完好，鼻面罩大小是否合适，供氧及负压装置是否完好。 3. 评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。 【护理措施】

1. 向患者及家属说明使用呼吸机的目的，讲解无创机械通气的原理，以取得合作。

2. 协助患者取合适的卧位，保持头、颈、肩在同一平面上。

3. 选择合适的鼻面罩型号。固定头套时，位置应放正，保持两侧压力对称，松紧度适当，以患者舒适和不漏气为宜。

4. 根据病情调节呼吸机的参数及模式，锁定操作按钮，并作好记录。 5. 设置好各种报警参数，发现问题及时查找原因并处理。 6. 常见报警原因及处理同机械通气患者护理常规。

7. 评估呼吸机的运转情况，压力调节是否符合要求，观察面罩与面部接触处是否漏气。

8. 观察患者胸廓的起伏幅度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。

9. 观察呼吸机监测的各项指标以及患者的缺氧改善情况，定时采血作血气分析，以调整呼吸机参数。 10. 掌握患者脱机指征。

(1) 呼吸机支持压力<10cmH2O。

(2) 询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，口唇无发绀。 (3) 心率、心律、血压及呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度正常而平衡。

11. 注意观察患者脱机后病情变化，一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。 12. 呼吸机的管理

(1) 螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。 (2) 湿化器内液体每天更换一次。

(3) 终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序处理。 【健康指导】

1. 向患者及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声和为安全设置的报警声，不必惊慌，医护人员会守候在患者床旁及时处理。， 2. 应用面罩呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。

3. 如果患者感觉鼻面罩过紧或过松时，应向护士反映，避免因鼻面罩过紧造成面部不适或皮肤损伤，过松影响疗效。

四、有创机械通气护理常规 按专科疾病护理常规 【护理评估】

1. 评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态;缺氧的表现及程度，包括观察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度，呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、“三凹征”;评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。 2. 评估呼吸机性能是否完好，使用前用模拟肺检测呼吸机的性能是否良好、评估供氧、负压装置、抢救车、抢救药品是否齐全。 3. 评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。 【护理措施】

1. 向患者和家属说明使用呼吸机的必要性，以取得合作

2. 将呼吸机与患者相连接。根据患者病情调节呼吸机的参数和呼吸模式，设置各种报警值并记录。

3. 严密观察病情变化，及时掌握呼吸机监测的各项指标和血气分析结果，了解缺氧的改善情况，合理调整呼吸机的参数。评估患者胸廓的起伏程度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。

4. 评估呼吸机的运行状态，了解常见的报警极其原因，及时报告及处理。 (1) 每分通气量报警

1)上限报警：常表现为病情变化，呼吸频率增加、患者躁动、过度换气所致。 2)下限报警：常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化器加热后松动漏气、气管套管上的气囊破裂或囊内充气不足导致气管套管与气管壁之间漏气。还可见于患者憋气，使用辅助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

(2) 气道压力上限报警：见于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痉挛、气管插管位置不当、螺纹管扭曲，患者咳嗽或体位改变、气管或肺塌陷、气胸等。 (3) 气道压力下限报警：见于螺纹管与患者断开、螺纹管漏气等。 (4) 氧浓度报警：常见于氧气供应故障，氧电池不足。

(5) 电源报警：断电。迅速接人工呼吸气囊辅助呼吸，专人守护，并迅速与配电室联系，查找断电原因，以便迅速恢复电源。 5. 做好患者脱机的护理。

(1) 自主呼吸恢复，呼吸机持续治疗已由控制呼吸转为辅助呼吸，且有脱机指征者，先向患者解释脱机的目的和配合的方法，做好安慰工作，减轻患者的恐惧感。

(2) 脱机是放松套管上气囊，予以氧气吸入。

(3) 询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，观察口唇有无发绀，并记录。

(4) 密切观察呼吸、心率、心律、血压、经皮动脉血氧饱和度的变化，并专人守护。

(5) 拔管前注意保护气管插管，防止脱管，以备患者病情变化时接用呼吸机。

(6) 脱机宜在日间，脱机困难者晚间继续接机。白天首先试脱机半小时，其后逐渐增加脱机时间至完全脱离呼吸机。

(7) 注意观察患者脱机后病情变化，保持呼吸道通畅。气管插管和套管的通气口用无菌湿纱布覆盖。一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。

6. 呼吸机的管理 (1) 螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。 (2) 湿化器内液体更换1次/日。

(3) 终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序，最后进行高压蒸汽灭菌(鼻面罩除外)。

【健康指导】

1. 向患者及家属讲解机械通气的原理、目的及意义。

2. 向患者及家属讲明呼吸机工作时会有规则的送气声，不必惊慌。

3. 呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流。对有交流能力的患者，知道使用非语言方式表达需要。

4. 对于意识清醒的患者，告诉其不用担心呼吸机会突然停止而无法呼吸，医护人员会守护在床旁，及时发现和处理。 5. 交待患者脱机的程序和配合要求。

第二节、循环系统

一、持续心电监护常规 【护理评估】

1 评估患者心率、心律，有无心悸，有无胸闷、胸痛;了解水、电解质平衡情况;对心电监护的认识，有无紧张、焦虑。 2 了解患者的心电图情况。 3 评估心电监护仪是否完好。 【护理措施】

1 向患者解释持续心电监护的目的、方法和配合要求。 2 确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。 3 安放电极片，连接心电监护仪。

4 根据心电监护所采集的患者的参数，合理设置报警值。

5 观察心电监护仪的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记录。对威胁生命安全的心律失常应及时报告医师和处理。

6 结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛的，了解病情变化特点。 7 监护过程中，注意检查是否松动、移位脱落等，以免影响监护参数。 【健康指导】

向患者说明在监护过程中，仪器报警等可能产生耳朵噪声及需要卧床造成患者生活不便，以消除患者的心里紧张。

二、电复律护理常规 【护理评估】

1 评估患者的心律、心律失常的类型，如心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速或预激综合症等，或是否为洋地黄引起的心动速。 2

评估患者对疾病的认识，是否有恐惧、焦虑等。

3 评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。 4 评估患者心前区皮肤是否清洁、干燥;有无心脏起搏器或金属饰物。电复律前应摘除病人身上所有金属饰物。

5 评估病室内氧气是否关闭，无易燃、易爆物品。 【护理措施】

1 向患者或家属说明病情、电复侓目的和交待注意事项，解除思想顾侓，并需家属签字。 2 治疗前遵医嘱医用镇静剂，观察药物是否对呼吸有抑制作用。 3 提醒患者以外的所有人员离开病床。

4 协助患者取平卧位。安放电极，分别为胸骨左缘第二肋间、心间部，贴紧胸壁皮肤。

5 配合医师施行电复侓。在除颤器放电前，电极板上均匀涂抹导电糊，选定合适的能量，按放电按钮。放电完毕，患者如果装有起搏器，电极板应距脉冲发生器10cm以上，电复律后应进行起搏器测试。

6 电复律实施后，观察心电波的变化，如未复律可增加电量再次复律。

7 复律后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。

8 持续心电监护，按持续心电监护常规。

【健康指导】

1 向患者说明实施电复律后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。

2 注意电复律4小时后，无不适可下床活动。

三电除颤护理常规

电除颤：电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法。是治疗心室纤颤的有效方法，现今以直流电除颤法使用最为广泛。原始的除颤器是利用工业交流电直接进行除颤的，这种除颤器常会因触电而伤亡，因此，目前除心脏手术过程中还有用交流电进行体内除颤(室颤)外，一般都用直流电除颤。 【护理评估】

1、 评估患者的脉搏、心律、意识状态等;了解心律失常的类型，如心室颤动、心室扑动、心房扑动或无脉性心动过速。

2、 评估患者年龄、心前区皮肤是否完整、身体上是否有金属饰物、心脏起搏器等。

3、 评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。除颤前应摘除身体上的金属饰物。

4、 评估病室内氧气是否关闭，有无易燃、易爆物品。 【操作步骤】

1、 向患者家属说明病情、电除颤的目的和可能出现的并发症。

2、 连接除颤仪电源，打开除颤器。

3、 提醒除患者以外的所有人员离开病床。

4、 协助患者取平卧位。选择合适的电极板，安装电极，分别为胸骨右缘第二肋间、心尖部，贴紧胸壁皮肤。电极板上均涂电凝胶或胸部覆盖湿盐水纱布。

5、 按年龄选择除颤能量、充电，按心律失常类型选择同步或不同步除颤。

6、 仪器关闭后放电除颤;

7、 观察心电图是否复律，未复律的可再次适当增加除颤能量再次除颤、

8、 除颤后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。

9、 持续心电监护，按持续心电监护常规。 【健康指导】

1、 向患者说明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医务人员。

2、 电除颤后，应卧床休息。

四 动脉导管置入术护理常规

【护理评估】

1、 评估患者各肢体基本情况，包括动脉搏动强弱，皮肤有无破损。

2、 评估患者的心理状况及动脉导管置入的认识，向患者说明操作的意义，以取得配合。

3、 评估环境。应在光线充足、清洁无尘的环境中进行。 【护理配合措施】

1、 将永无带至床旁，想患者或家属解释动脉导管置入的目的和意义。

2、 准备好换能器与测压甭管并连接好。管道内充满洗液无气泡。

3、 选择合适的动脉导管置入点，将患者的肢体位置摆好充分暴露穿刺部位。

4、 消毒穿刺处皮肤，消毒范围以穿刺点为中心直径>5cm，穿刺者带无菌手套行无菌操作。

5、 配合导管置入操作。操作者选择合适的留置针，触摸到动脉搏动后，以5︒的角度在动脉上方进针，见回血后再平行进针0.5cm，然后边退针心边将针管送入血管，妥善固定穿刺针，用无菌敷料覆盖，必要时夹板固定。动脉导管穿刺处应每天消毒，更换无菌敷料。

6、 连接好测压甭管，确保甭管和换能器内无气泡。换能器置于与右心房同一水平，换能器归零。

7、 测量动脉压、观察动脉波形，并做好记录。

8、 定时冲洗动脉测压管，防止血栓形成，保持管道通畅。

9、 观察穿刺部位有无出血及血肿，及时更换敷料。如穿刺处有感染和炎症时，应拔出动脉导管。 【健康指导】

向患者说明动脉导管置入的重要性及注意事项，适当限制患者的肢体活动，以免动脉导管脱出。

五.有创动脉血压检测常规

[护理评估] 1.评估患者的生命体征,触摸脉搏强弱。

2.评估患者的心理状况.对疾病的认识,对动脉血压检车有误恐惧.担心。 3.评估动脉血压管是否畅通,测压系统连接是否密闭,有无气泡.血栓等。 [操作步骤] 1.想患者杰斯测压的目的和意义。

2.连接测压泵管和动脉导管.确保整个系统密闭无气泡。

3.定时观察动脉穿刺点有无出血和血肿.观察肢端血运.温度.防止血栓形成。 4.将换能器与患者右心房置于同一水平.换能器归零。 5.测量动脉血压.观察波形.并记录。

6.定时用肝素盐水冲洗导管.防止血栓形成而堵管.肝素盐水应每天更换.若管道堵塞.切记强行用力清洗.以免将血栓冲进血管造成不良后果。 [健康指导] 想患者说明动脉测压管的注意事项.防止过度活动致导管拖出而造成出血。 六.动脉导管拔除护理常规 [护理评估] 1.评估患者血流动力学指标.学期分析及电解质检查结果.了解升压药和扩血管药物的用量大小。

2.评估动脉穿刺部位有无出血.查看血常规结果有无凝血功能障碍.了解有无抗凝药物。 [操作步骤] 1.将用药带至床边向患者解释.轻轻撕开古董导管的胶布级敷药。 2.消毒穿刺点。

3.以无菌纱布覆盖穿刺处.拔除导管.加压按压穿刺处至少五分钟直至止血为止。 4.定期观察穿刺部位及肢端颜色.温度。 5.记录记录拔管时间及肢端情况。 [健康指导] 1.向患者解释拔管后压迫的重要性。

2.告诉患者拔管后,肢体如有不适或出血.及时向医务人员反映。 七.中心静脉导管置入术护理常规。 [护理评估] 1.评估患者生命体征及24小时入量的变化。

2.评估患者的全身情况,是否有水肿.眼凹陷等情况。 3.评估穿刺处(颈部)皮肤是否玩好,有无瘢痕等。

5.评估用物是否准备齐全,环境是否清洁,光线充足等是否符合要求。 [护理配合措施] 1.向患者解释中心静脉导管置入的目的和意义,消除患者的思想顾虑。 2.将用物带至患者床边。

3.帮助患者摆放体味.肩下垫小枕,头部偏向穿刺处的对侧。

4.协助穿刺,遵守无菌技术操作原则.消毒穿刺处皮肤,直径〉10cm。铺无菌孔巾，准备局部麻醉用药等。

5.导管置入过程中，密切观察患者的呼吸血压，心率等变化。 6.置管后定时听诊呼吸音,防止术后并发症,如血气胸。

7.保持导管畅通,知道患者取合适的体味,避免过度牵拉,以免导管扭曲,受压或拖出.定时用肝素盐水冲洗导管,如导管堵塞,切不可强行冲洗,避免将血栓冲入血管。

8.保持穿刺部位清洁,干燥,穿刺处每天更换无菌敷料。 [健康指导] 1.告诉患者置管后保持合适体位的重要性。

2.注意保持导管置入处干燥和周围皮肤清洁,切勿弄湿局部。 八.中心静脉压(CVP)检测常规。 [护理评估] 1.评估患者的生命体征.24小时出入水量。

2.评估患者全身有无水肿.脱水.颈静脉怒张等。

3评估中心静脉导管是否通畅,换能器连接是否密闭.有无气泡。 4.使用呼吸机时.交接PEEP的参数。 [操作步骤] 1.想患者解释测压的目的.意义及配合要求。

2.在患者安静的状态下.帮助患者取平卧位,准备测量CVP。 3.连接测压泵和中心静脉导管,确保换能器与测压管相通.整个系统密闭无气泡。 4.将换能器与患者右心房置于同一水平,换能器归零。 5.测量CVP,观察CVP波形,做好记录。 6.保持导管通畅,定时进行压力冲洗。

7.保持导管置入处及周围皮肤清洁和干燥。 [健康指导] 交代患者在测压时,保持平卧位和情绪稳定。 九.中心静脉导管拔除护理常规。 [护理评估] 1.评估患者的血压.心率.CVP值.24小时出入水量等,了解血容量状态。

2.评估中心静脉导管穿刺处皮肤是否发红.血肿.渗血异常;导管是否畅通,有无血栓.气栓等。

3.评估用物是否准备齐全。 [操作步骤] 1.将用物带至床边,向患者解释拔管过程,读得患者的配合。 2.轻轻解开固定中心静脉导管的胶布和无菌敷料。

3.消毒穿刺处皮肤及静脉导管.如有缝线固定静脉导管于皮肤上,可用无菌剪刀剪断缝线。

4.用无菌纱布轻压穿刺处,拔除中心静脉导管。 5.以无菌纱布压迫穿刺处,直至止血为止。 6.记录拔管时间及穿刺部位皮肤状况。 [健康指导] 1.向患者说明拔管后.需要注意穿刺有无渗血.出血.皮下血肿等情况。 2告诉患者如有任何不适.及时报告医务人员。

第二篇：ICU专科护理常规（整理）

外科手术前后护理常规

外科手术前后护理常规

术前护理

1、配合医生做好全面体检

常规做血、尿、便常规、出凝血时间以及心、肝、肾、肺功能等检查，大手术前做好血型鉴定及交叉配血试验。

2、心理护理

解释手术的目的、意义及注意事项，取得病人的配合。

3、饮食护理

指导病人合理进食，摄入足够的热量、蛋白质和维生素，必要时静脉补充营养。

4、术前准备 4.1、胃肠道准备

4.1.1、一般手术前12小时禁食，4～6小时禁水。

4.1.2、肠道手术病人术前3天禁食，术前3天口服肠道抑菌剂如甲硝唑、环丙沙星等，并补充vitk。术前晚及次日晨行清洁灌肠。

4.2、呼吸道准备：术前2周戒烟，指导病人作深呼吸和有效咳嗽、排痰练习，防止术后并发症。

4.3、皮肤准备：遵医嘱行手术区备皮，术前做好个人的卫生处置，如洗头、理发、剪指(趾)甲、沐浴、更衣等。

4.4、保证充足睡眠：术前晚保证病人良好的睡眠，必要时应用镇静剂，呼吸衰竭者慎用。

4.5、观察生命体征：术前晚及术日晨测T、P、R、BP，观察有无病情变化，如遇有感冒、发热或女病人来月经应报告医师择期手术。

4.6、术日晨遵医嘱放置胃管、尿管，排空膀胱，遵医嘱给予术前用药。

5、一般护理

5.1、病人的物品交家属妥善保管，将病历、X线片、胸带、腹带、特殊物品等术中所用物品带入手术室。

5.2、按手术要求准备麻醉床、氧气及监护仪等用物。

外科手术前后护理常规

术后护理

1、妥善安置病人

1.1、向麻醉师了解术中情况并稳妥转运病人至病床。

1.2、正确连接心电监护、输液管、引流管及氧气管，妥善固定。

2、体位护理

2.1、全麻术后未清醒者给予平卧位，头偏向一侧，清醒后颈部、胸腹部手术给予半卧位。

2.2、阴囊、腹股沟手术应平卧位或低半卧位。 2.

3、脊椎、臀部手术后应取仰卧或俯卧位。

3、病情观察

3.1、观察生命体征，保持出入量的平衡。

3.2、观察伤口疼痛情况，采用有效方法减轻疼痛。

3.3、观察伤口敷料有无出血及分泌物;观察引流液的颜色，性质及量。 3.

4、观察排尿情况：术后6～8h未排尿且膀胱充盈者，经诱导排尿无效，可采取导尿术。

3.5、观察肠蠕动恢复情况：术后3日仍未排气且诉腹胀者可采取腹部按摩、增加活动促进畅功能恢复，必要时给予肛管排气。术后3～5日未排便者报告医师给予处理。

4、休息与活动

鼓励病人床上翻身、抬臀，鼓励早期下床活动，促进肠蠕动。

5、饮食护理

胃肠道手术者肛门排气后可循序渐进由流质一半流质一软食一普食过渡。其它手术术后6～8h后可进普食。

6、基础护理

禁食者做好口腔护理，留置导尿管者做好会阴护理，防止感染。留置引流管者参照引流管护理。长期卧床的病人预防压疮发生。

7、心理护理

安慰病人，避免精神紧张，消除不良情绪。

危重患者护理

危重患者护理

1、心理护理：对待病人热忱、耐心、和蔼，协助病人解除各种顾虑，同时做好家属的心理支持工作，定时向病人家属交代病情及其变化趋势。

1、病情观察

2.1、观察脉搏快慢、强弱、节律变化，注意有无心动过速、过缓、间歇脉、二联律、三联律、脉搏短绌等异常情况。

2.2、察呼吸频率、节律、深浅度及呼吸声音的变化，注意有无鼻翼扇动，口唇及指(趾)端发绀、三凹征等呼吸困难表现。

3、观察血压、中心静脉压、动脉压变化，注意有无压力过高过低，脉压差有无增大或偏小等异常情况。

4、观察体温变化，体温不升时，注意保暖，体温持续过高，应给予药物或物理降温。

5、神志及瞳孔的观察：危重患者可表现为表情淡漠，反应迟钝定向力完全或部分障碍，燥动不安甚至昏迷，瞳孔散大，对光反应迟钝或消失。

6、做好基础护理，保持床铺整洁，病人皮肤及头发清洁，定时翻身拍背，防止压疮及坠积性肺炎的发生。

7、对禁食及高热病人，每天行口腔护理2—3次，口唇皮裂者涂甘油每天2次。

8、各种引流袋、负压器、氧气管、吸引管、呼吸回路管、输液管、泵管每24小时更换1次，尿管胃管每1—2周更换1次。

9、保持输液的通畅，必要时应用中心静脉或静脉留置针保留2—3条输液通道。以保证各种治疗落实。

10、准确记录24小时出入液量，保持机体的出入液平衡。

11、15—30分钟观察并记录心率、血压、呼吸、体温的变化情况至病情稳定后可改为1—2小时1次。

ICU疾病护理常规

ICU疾病护理常规

手术后一般护理常规

1、体位： 术后给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止窒息或误吸。椎管内 麻醉者术后应去枕平卧6～8小时以防头痛。全麻清醒后，病人生命体征平稳，可根据需要选择体位。颈部、胸部、腹部和阴囊腹股沟手术病人可取半卧位;颅脑手术病人可采取15°～30°头高脚低斜坡卧位，有利于减轻脑水肿;脊柱、臀部手术病人可取仰卧或俯卧位;四肢手术后应抬高患肢，减轻水肿。

2、保持呼吸道通畅：及时清除呕吐物及气管内分泌物，防止误吸;给予氧气吸入;鼓励病人咳嗽、作深呼吸运动，定时排背,必要时行超声雾化吸入或气管切开。

3、病情观察：监测生命体征变化，每15～30分钟观察记录1次，平稳后改为每2小时观察记录1次。

4、补充营养、维持水电解质平衡：术后禁食期间，根据要求记录24小时出入液量。

4.1、全麻非胃肠道手术病人，术后6小时如无恶心、呕吐，可先进流质，以后根据病情改为半流质。

4.2、胃肠道手术病人，术后24～48小时禁食，第3～4天肠功能恢复、 肛门排气后可进少量流质，逐渐增加到全量流质，第5～6天进半流质，一般术后两周可进软食或普食。观察病人肠蠕动和排气、排便情况。

5、对症护理：

5.1、疼痛：协助病人取合适体位，可降低切口部位张力，减轻疼痛。必要时遵医嘱使用止痛剂，如哌替啶、吗啡等，也可用自控镇痛泵。

5.2、恶心、呕吐：给予侧卧位以防误吸。无明显诱因的呕吐可给予镇静剂或止吐药。详细记录呕吐次数、呕吐物的量及性状;腹部手术后反复呕吐者，应考虑是否有肠梗阻、幽门持续痉挛或急性胃扩张，及时通知医生，并给予胃肠减压。

5.3、呃逆：短暂呃逆可采用压迫眶上缘，抽出胃内积气和积液，必要时给予镇静、解痉药物。上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕有无膈感染等并发症。

5.4、腹胀：常见原因是胃肠道功能受抑制，肠腔内积气过多。可行持续胃肠减压、肛管排气及高渗性溶液低压灌肠等。

5.5、排尿困难：严密观察病人排尿情况，记录自行排尿的时间。术后8～10小时尚未排尿者，应询问有无尿意，检查下腹部膀胱区是否胀满，必要时诱导排尿或导尿。

ICU疾病护理常规

6、引流管护理：

6.1、妥善固定，防止引流管脱落。

6.2、保持引流管通畅，如有阻塞、扭曲、受压，及时予以处理。 6.

3、观察、记录引流液的颜色、性质和量，判有无术后出血、感染等。 6.4、每天更换引流袋(瓶)，严格遵守无菌操作原则。

7、活动：原则上应早期活动。休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱或实施特殊制动措施的病人应根据其耐受程度而定。术后活动在病人清醒后即可开始，循序渐进，指导病人在床上翻身、移动、咳嗽及深呼吸、屈伸踝膝关节等。

8、心理护理：倾听病人叙述，提供心理疏导及安慰。解释并发症产生的原因、影响及治愈的时间，鼓励病人从心理与行动上采取积极的态度。

9、健康教育：对病人和家属进行用药、活动、饮食等方面的知识宣教。

ICU疾病护理常规

心肺脑复苏病人护理

1、实施心肺复苏前必须及时准确判断：①病人突发意识丧失。②无自主呼吸。③大动脉(颈动脉或股动脉)搏动消失。

2、紧急处理

2.1、畅通气道、人工呼吸：如有条件立即行气管插管，进行加压给氧，如来不及可行口对口人工呼吸，每次吹气量为800~1000ml。

2.2、人工循环：立即进行胸外心脏按压，按压部位在锁骨中、下1/3交界处按压频率100次/分钟，按压深度3~5cm，并让一人通知医生，如为目击者立即拳击心前区1~2次，再行胸外心脏按压。

2.3、建立静脉输液通道：根据医嘱合理使用药物。一般以上腔静脉系统给药为首选，如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内静脉，以便药物尽快起效。

2.4、心电图监测：判断停搏类型。

2.5、电除颤：电除颤可使所有的心肌纤维在瞬间同时除极，造成短暂的心脏停搏，使窦房结和房室结得以发放和下传激动，从而恢复窦性心律和有效的心室收缩活动。

2.6、人工心脏起搏：紧急心脏起搏主要用于心室停搏或慢而无效的室性自主节律。可供选择的临时人工心脏起搏方法有：①经静脉心内膜起搏。②经皮穿刺心腔内起搏。③体外胸壁心脏起搏。

2.7、脑复苏：降低脑耗氧量，减轻脑水肿，保护脑组织，头部置冰帽，体表大血管处置冰袋;同时应用脑复苏药物，如冬眠药物、脱水剂剂能量合剂。

2.8、纠正酸中毒：可选用碳酸氢钠注射剂。

3、病情观察

3.1、观察病人的通气效果：保持呼吸道通畅，维持供氧，使SaO2在95~100%之间。使用呼吸机控制呼吸的病人每小时吸痰1次，每次吸痰时间不超过15秒，同时定时进行血气分析，根据结果调节呼吸机参数。

3.2、观察循环复苏效果：

3.2.1、观察有无窦性心律，心搏的频率、节律，心律失常的类型，以及心脏对复苏药物的反应。

3.2.2、观察血压的变化，随时调节升压药，在保持血容量的基础上，使血压维持在正常高水平，以保证心、脑、肾组织的供血。

3.2.3、密切观察皮肤的色泽、温度。 3.

3、观察重要脏器的功能：

3.3.1、上持续导尿管，观察尿量、颜色、性状，定时监测血尿素氮、肌 6

ICU疾病护理常规

酐等，保护肾功能。

3.3.2、密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等。

4、复苏的有效指征：面色、口唇由发绀转为红润;自主呼吸恢复;能触及大动脉搏动;瞳孔由大变小;有眼球活动或睫毛反射、瞳孔对光反射出现。

5、复苏终止的指征：

5.1、脑死亡：对任何刺激无反应;自主呼吸停止;脑干反射全部消失,脑电图检查，脑电活动消失。

5.2、心脏停搏至开始心肺复苏的时间超过30分钟，又坚持心肺复苏30分钟以上，无任何反应，心电图示波屏上成一条直线。

6、一般护理

6.1、做好口腔、眼、皮肤等护理。

6.2、准确记录24小时出入液量，维持水电解质酸碱平衡，防止并发症发生。

6.3、备好各种抢救仪器及药品，防止心搏骤停的复发。

ICU疾病护理常规

外科休克病人的护理

1、紧急处理

1.1、保持安静，避免过多的搬动：置病人于危重病房，专人守护;可采用平卧位或仰卧中凹位，避免不必要的搬动和翻身，注意保暖。

1.2、保持呼吸道通畅：遵医嘱给予氧气吸入，及时清除口咽和气道内分泌物，协助病人咳嗽、咳痰，必要时给予超声雾化吸入、翻身、拍背;严重呼吸困难时，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。

1.3、合理补液：迅速建立1～2条静脉输液通道，必要时可行中心静脉插管，同时监测CVP。一般先快速输入晶体液，后输浇体液。血压及中心静脉压低时，应快速补液，高于正常时，应减慢速度，限制补液量，以防肺水肿及心功能衰竭。

1.4、纠正酸碱平衡失失调：休克病人由于组织缺氧，常伴有不同程度的酸中毒，应给予5%碳酸氢钠溶液纠正中毒。

1.5、应用血管活性药物：应用过程中，监测血压的变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢速度开始，并按药物浓度严格控制滴速，严防药物外渗。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后再停药，以防突然停药引起不良反应。

2、病情观察 严密观察病人的病情变化，每15～30分钟监测生命体征1次。密切观察体温的变化，注意面部和口唇色泽，皮肤肢端温度以及瞳孔和尿量的改变。

3、心理护理 休克早期病人可出现恐惧、焦虑等心理。护士应安慰和鼓励病人，以减轻其恐惧及焦虑。一切治疗操作均需小心、细致，尽量减少病人痛苦。

4、预防感染 严格执行各项无菌操作规程，遵医嘱全身应用抗生素，采取有效措施预防肺部感染的发生。保持床单清洁、平整、干燥，预防压疮的发生。

5、预防意外损伤 对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床，输液肢体宜用夹板固定。必要时，四肢以约束带固定于床边。

6、做好术前准备及术后护理 术前稳定病的的情绪，做好术前宣教，备血。术后注意观察病情，保持引流管通畅，加强呼吸道护理，注意翻身、排痰，预防感冒，注意观察切口有无渗血及感染。

ICU疾病护理常规

急性呼吸窘迫综合征的护理

1、病情观察

1.1、观察病人的呼吸频率、节律、深度及有无发绀和意识状态的改变。 1.

2、监测生命体症，尤其是血压和心率的变化。

2、氧疗的护理 迅速纠正缺氧是抢救ARDS最重要的措施。一般需高浓度(>50%)给氧，使PaO2>8.0kPa(60mmHg)或SaO2>90%。但通常的鼻塞或面罩吸氧难以纠正缺氧状态，必须及早应用机械通气。

2.1、氧疗的作用：机械通气能减少呼吸做功，使呼吸窘迫改善。

2.1.1、应用呼气末气道内正压(PEEP)或持续气道内正压(CPAP),使病人 吸气与呼气均保持在大气压以上，增加呼气末肺容量，避免呼气末肺泡及小气道闭陷，减轻肺泡水肿的形成或进一步恶化，从而改善弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，达到改善氧和功能和肺顺应性的目的。

2.1.2、小潮气量：即6～8ml/kg，防止肺泡过度充气。

2.1.3密切观察氧疗效果，定时做血气分析，指导氧疗和机械通气的各种参数的调节。

2.1.4、妥善固定氧气导管、面罩、或气管导管，注意保持吸入氧气的湿化，以免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和气道黏膜栓形成。

3、药物护理 3.1、液体管理：

3.1.1、液体出入量的管理宜轻度负平衡：每天液体入量应限制在1500～ 2000ml;适当使用利尿剂，如呋塞米，加速水肿液的排出，一旦出现血容量超负荷，应改善心肺功能。

3.1.2、ARDS早期由于毛细血管通透性增加，胶体可渗至肺间质，所以在早期不宜输胶体液。

3.2、肾上腺糖皮质激素：可用甲泼尼龙或地塞米松。其作用是：①阻止白细胞和血小板聚集、黏附及微血栓形成。②增加肺泡表面活性物质的合成。③稳定溶酶体膜。④提高组织抗缺氧能力。⑤缓解支气管痉挛及抑制后期的纤维化。

4、对症护理 原发病是ARDS发生和发展的最重要病因，必须积极治疗，防止进一步损伤，如骨折的固定、休克的纠正、控制感染等。

5、饮食护理 ARDS处于高代谢状态，能量消耗多，一般成人供给热量为83.6～167.2kJ(kg.d)。其中蛋白质每天应≥1～3g/kg;脂肪在摄入的营养中应占20%～30%，以免脂肪不足，加重蛋白质分解;其余则为葡萄糖。可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。

ICU疾病护理常规

气管插管的护理

1、清醒病人气管插管前应向病人做好解释工作。减少病人的恐惧心理，以取得合作。

2、妥善固定气管导管，一般需要用胶布和寸带双重固定。寸带固定气管不宜过紧，以防止管腔变形，特别是软、细导管往往容易扭曲或打折。牙垫应固定好，防止病人初醒状态或发生抽搐时咬闭导管。

3、定时测量门齿或鼻尖距气管的距离，防止导管滑脱，并做好记录。

4、保持气管导管通畅，及时清除气管内分泌物，吸痰前后听诊双肺呼吸音，以判断吸痰效果。目前提倡四步吸痰法，即第一步，吸痰前给病人呼吸100%的氧气3～4分钟;第二步，用外径小于气管插管内径1/2的吸痰管在相对无菌条件下吸痰，每次10～15秒，吸引负压不超过.65mpa;第三步气管内注入无菌生理盐水3～5ml(注意注入时固定针头)，稀释分泌物，过度膨肺，刺激病人咳嗽;第四步，再次吸痰，重复2～5次,至吸出痰液呈白色泡沫壮，肺内呼吸音清晰。另外，按时翻身、拍背进行体疗。根据病人耐受情况及效果，操作可持续5～10分钟，每天4～6次，同时鼓励协助病人咳嗽。排背时如有心率加快或突然减慢，心律失常，血压下降，严重发绀，应立即停止。

5、注意气管导管有无堵塞，堵塞常见于粘稠的分泌物、痰痂或导管尖端顶在气管壁上，也有气囊脱垂引起堵塞管口，一旦发生，应立即放弃，如有痰痂阻塞应更换气管导管，严防异物坠入。

6、气管插管如插管保留时间长，应每隔4小时排空气囊5～15分钟。放气前，吸净鼻咽部分泌物，防止流入气管内，此阶段加大氧流量，观察有无缺氧表现。新生儿、婴幼儿的插管原则上不用气囊，必用时切勿充气过度，防止长时间压迫气管黏膜、喉头而引起充血、水肿和痉挛。

7、气管导管拔除前，准备好吸氧面罩或导管，充分吸净气管及口腔内分泌物，解除固定物，置吸痰管达气管导管最深处，与气管导管一起边吸边退出。拔管后立即给氧气吸入。对新生儿、婴幼儿则不主张将吸痰管放入气管内边吸痰边拔管，因为这种方法容易使患儿在拔管过程中产生急性缺氧，导致喉头痉挛而窒息。

8、气管导管拔除后严密观察病人生命体征的变化。有无心率加快，鼻翼煽动、呼吸急促、费力、三凹征，口唇指甲发绀等缺氧及呼吸困难的表现。

9、气管插管拔管后观察病人有无声音嘶哑、喉头水肿的情况，给予地塞米松静脉注射或雾化吸入液内加入地塞米松。

10、气管插管时间一般为48～72小时，72小时后病情无好转，应行气管切 10

ICU疾病护理常规

开手术。

ICU疾病护理常规

气管切开术的护理

1、术前护理

1.1、颈部备皮：下颌及胸骨上、两侧至肩部，男病人剃去胡须。 1.

2、环境准备：气管切开病房需用紫外线照射，地面用消毒液拖地，保持室温在18～22℃，相对湿度约50%～70%。

1.3、用物准备：气管切开盘;气管湿化液、敷料缸2个、一次性吸痰管数根、含氯消毒液、容器内浸泡无菌持物镊、吸痰器，必要时备氧气和麻醉床。

2、术后护理

2.1、专人守护，高枕平卧或半卧位;给予流质或半流质。 2.

2、注意伤口出血及有无皮下气肿及纵隔气肿征象。 2.3、保持室内湿度及空气湿度适宜。

3、心理护理：

3.1、做好解释，指导用简单的手语或文字图片表达需要。 3.

2、树立战胜疾病的信心。

4、预防护理：

4.1、防止肺部及伤口感染：注意生命体征变化;每天更换气管切开纱布垫1～2次，分泌物多时应随时更换;叩背和经常更换体位以利分泌物排出。

4.2、防止套管脱出：颈部不宜过多转动;取出内套管时应一手按压套管盘，另一手轻轻转动活扣，再取出内套管，切勿连同外套管一并拔出;精神异常者或小儿要有专人守护，防止自行拔管;经常检查套管系带松紧并予以调整，禁止打活结;有剧烈咳嗽者，应遵医嘱积极给予镇咳药物。

4.3、保持气管套管通畅：及时吸痰，抽吸时间持续不超过10～15秒;定时行气道湿化，必要时蒸汽吸入;每4～6小时清洗消毒内套管1次，必要时随时清洗，每次内套管取出时间不宜超过30分钟;气管套管外口用湿纱布覆盖，以湿化空气。

5、拔管护理：

5.1、拔管前应连续堵管24～48小时，无呼吸困难时，方可拔管。 5.

2、拔管后24小时应床边备气管切开包，必要时重新行气管切开。 5.3、拔管后24小时内嘱病人不要离开病房，以防出现呼吸困难。

ICU疾病护理常规

中心静脉压监测的护理

1、定时观察导管置入局部的皮肤有无肿胀，严密观察呼吸、心率的变化，注意有无并发症的发生。

2、妥善固定中心静脉导管;防止扭曲和脱出，必要时将导管缝合在皮肤上。测压管与换能器或三通管紧密连接，避免脱开造成出血。三通接头处用无菌治疗巾包好，无菌治疗巾每4小时更换1次，压力换能器及冲管用肝素钠无菌生理盐水每24小时更换1次。

3、保持中心静脉管通畅，每次测压完毕后将导管内血液冲洗干净，防止堵塞管腔。持续监测CVP时，需采用持续冲洗装置，以保持测压管道的通畅。

4、注入冲洗液时，严防气泡进入。

5、管道有堵塞时，用抽吸法，先回抽有回血时再冲洗，如无回血，停止使用并拔除。

6、测量CVP时，将换能器置于心脏同一水平，每次测量前均应校正零点。

7、取血标本时，应尽量减少失血，用2支10ml注射器，先将管道内液体全部吸出后弃掉，再取5～10ml保留，然后根据检查项目采取所需血量，采血完毕，将保留的5～10ml血再注入中心静脉内。

8、升压药、扩血管药及其他急救药物尽量不从测中心静脉压通路给药，因测压时停止给药，可引起病情变化。如经此通道输血，测压前先用10ml注射器经三通用无菌生理盐水将血冲净，再进行测压。

9、一般应在病人静息5～10分钟后进行测压，使用PEEP的病人，病情许可应暂停PEEP。病人如有抽搐、躁动、呕吐、咳嗽，观察后，应在安静后10分钟再测中心静脉压，因为用力可影响测压数值。

10、经中心静脉大量输液、输血时，见回血通畅，方可输入。

11、保持穿刺部位清洁，每天用碘伏消毒一次并更换敷料。

12、置管留置时间，一般不超过5～7天，以防感染或血栓形成。

13、严密观察导管置入部位肢体的动脉博动，皮肤颜色、温度，注意有无并发症的发生。

ICU疾病护理常规

有创动脉测压术的护理

1、每15～30分钟观察1次插管肢体血运情况，插管前端或周围皮肤是否肿胀，皮肤颜色改变及肢体温度异常，动脉插管有无外渗或脱出，一旦发生，立即拔管，并进行相关处理。

2、沿肢体方向妥善固定各管道，测压管与换能器或三通管紧密连接，避免脱开造成出血。三通接头处用无菌治疗巾包好，无菌治疗巾每4小时更换1次，压力换能器及冲管用肝素钠无菌生理盐水每24小时更换1次。

3、每30分钟用肝素钠无菌生理盐水1～2ml冲洗管道，防止血栓形成。推注冲洗液时速度不宜过快，防止局部缺血和疼痛，冲洗液不可推入过多，避免影响机体凝血。肝素钠盐水配制成0.02%，即500ml无菌生理盐水中加入肝素钠100mg。

4、入冲洗液时，严防气泡进入。一旦发现气泡，应立即用注射器将其抽出，同时制动肢体，以防空气进入动脉，造成空气栓塞。

5、管道有堵塞时，用抽吸法，先回抽有回血时再冲洗，如无回血，停止使用并拔除，不得用力推注冲洗液，防止将血栓推入动脉内。

6、测量直接动脉压时，将换能器置于心脏同一水平，每次测量前均应校正零点。直接测压较间接测压高0.667～2.67kPa(5～20mmHg)，股动脉测压较桡动脉高。

7、取血标本时，应尽量减少失血，用2支10ml注射器，先将管道内液体全部吸出后弃掉，再取5～10ml保留，然后根据检查项目采取所需血量，采血完毕，将保留的5～10ml血再注入动脉内。

8、置管时间一般为5～7天，最佳置管时间为72小时，置管时间越长，越易感染或形成血栓。

9、动脉穿刺仅作测压及抽动脉血标本使用，严禁注射、加药。

10、拔除穿刺针时，局部要加压后包扎，一般加压5～10分钟。

ICU疾病护理常规

体外循环术后护理

1、病情观察：

1.1、密切观察皮肤的颜色、温度、湿度以及口唇、甲床毛细血管和静脉充盈情况。

1.2、持续心电监护，密切观察心率(律)、血压、中心静脉压、肺动脉压、左房压及尿量变化。

1.3、持续监测体温变化，体温≤35℃，需保暖复温;体温≥38℃，立即采取预防性降温措施，在头部或大动脉处置冰袋或醇浴。体温≥39℃，加用药物降温和冰0.9%氯化钠溶液50～100ml作保留灌肠。

2、休息与活动：麻醉未清醒者给予平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后改半坐卧位。根据心功能制定活动计划，术后2～3天可下床活动，冠脉搭桥病人应每天抬高患肢5～10次，行患侧下肢、脚掌(趾)功能锻炼。

3、呼吸系统的护理：术后常规采用机械通气，支持呼吸功能。

3.1、妥善固定气管插管，适当使用镇静剂，躁动欠合作病人应加强心理护理及约束，防止气管插管脱出或移位。

3.2、密切观察呼吸频率、节律及呼吸音变化，每30分钟听诊呼吸音1次。 3.

3、密切观察呼吸机是否与病人自主呼吸同步，根据动脉血气分析及动脉血氧饱和度结果调整呼吸机参数。

3.4、机械通气时，做好气管加温、湿化及雾化等护理，及时清除呼吸道分泌物，预防肺不张、肺部感染;吸痰前注意充分吸氧。拔除气管插管后，给予超声雾化吸入，减轻喉头水肿。持续吸氧2～4L/mim，指导病人有效咳嗽排痰，预防和控制呼吸道感染。

4、肾功能监护：术后留置导尿管，测每小时尿量，维持尿量>1ml(kg·h)，注意有无血红蛋白尿。准确记录24小时出入液量。

5、神经系统的监护：术后严密观察病人的意识、瞳孔、运动及感觉有无异常。神志不清、烦躁者应考虑脑损害。

6、各种管道护理：

6.1、心包、纵隔引流按胸腕闭式引流护量。

6.2、动脉测压、中心静脉测压、左房测压等管道测压前要将换能器校零，注意无菌操作，防止感染或空气进入，保持管道通畅。

7、心理护理：护士应多关心体贴病人，进行各项操作动作要娴熟敏捷，主动为病人做好生活护理，增强其战胜疾病的信心。

8、并发症的护理：

ICU疾病护理常规

8.1、出血：体外循环本身或病人对肝素钠的敏感性、术中止血不彻底等均为术后出血的原因，应严密观察心包、纵隔引流量和生命体征变化，及时发现异常，并作处理。

8.2、心律失常：体外循环后可有多种原因导致心律失常，术后对病人进行持续心电监护，严密观察心率(律)的变化，;注意用药的准确性，如有心律失常发生，应积极遵医嘱处理。

8.3、心力衰竭：尽可能消除诱发或加星心力衰竭的原因，包括：①做好心理护理，使病人情绪稳定。②输液速度适宜，输液量不可过多。③积极控制心律失常、大出血。④合理应用洋地黄类药物以增强心肌的收缩力，注意观察药物的毒性反应。⑤指导病人合理休息，减少耗氧量。

8.4、低心排血量综合征：表现为血压下降，中心静脉压升高，血氧分压下降，心率增快，尿量减少，面色苍白或发绀及神志改变等。如发现以上表现，应及时分析原因及做相应处理。

8.5、急性肾功能衰竭：大量应用收缩血管类药物及肾毒性药物可致急性肾功能衰竭，主要临床表现为少尿、无尿、尿毒氮及血肌酐水平升高等。术后应监测并记录每小时尿量，减少或停止肾毒性药物的使用。注意减少含钾食物的摄入，防止发生高血钾。

8.6、感染：遵医嘱合理使用抗生素，严格执行无菌操作;协助病人排痰，控制感染的发生与发展。

8.7、脑功能障碍：术后脑功能障碍的原因是脑栓塞或脑缺血、脑缺氧等，应注意观察神志、瞳孔的变化，警惕头痛、呕吐、神志改变等神经系统的异常表现，并及时分析原因，协助医生做好对症处理。

ICU疾病护理常规

房间隔缺损及室间隔缺损的术后护理

1、应用呼吸机辅助呼吸时，保持气管插管在正确位置，定时抽血查动脉血气，随时调节呼吸机参数，至顺利脱机拔管。

2、保持呼吸道通畅，儿童更为重要，定时气管内吸痰及湿化，及时清除痰液。

3、专人守护，直至各种引流管拔出为止。由于患儿对气管插管及其他插管的刺激耐受力差，应妥善固定各引流管，防止各种管道脱出。

4、测量每小时尿量及尿比重，每小时尿量不得<1ml/kg。

5、维持水、电解质平衡。补液速度儿童<15滴/分钟，成人<30滴/分钟，特殊用药注意浓度、剂量准确，以微量泵注入为宜。

6、鼓励患儿早期下床活动，术后2～3天即可下床，3个月内避免剧烈活动。

ICU疾病护理常规

心脏瓣膜手术后护理

1、病情观察：

1.1、严密观察生命体征变化，尤其是心率、心律的变化。 1.

2、观察四肢微循环情况，如四肢皮温、甲床颜色等。 1.3、观察有无出血倾向，如有出血，应暂停或减少抗凝药用量。 1.

4、抗凝期间观察有无血栓形成及栓塞，应注意瓣膜声音是否改变，有无动脉栓塞，如脑血管栓塞时，轻者表现为头晕、头痛，重者出现偏瘫、昏迷，发现上述情况应立即告知医生。

2、休息与活动：麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧。意识恢复、生命体征平稳者可采取半卧位，以利引流和呼吸。

3、根据医嘱给予利尿、血管活动性药物及洋地黄制剂，以减轻心脏前负荷，增强心肌收缩力。

4、呼吸道护理：

4.1、给予气管插管、呼吸机辅助呼吸。密切观察呼吸频率、节律、深浅度及呼吸音的变化。

4.2、妥善固定气管导管，防止导管脱出或移位。

4.3、保持呼吸道通畅，预防并发症，及时清除呼吸道分泌物、呕吐物;拔出气管插管后，给予超声雾化吸入，以减轻喉头水肿，降低痰液的黏稠度，鼓励病人深呼吸及有效咳嗽排痰。

5、维持体液负平衡，保证出量稍大于入量，保持尿量>1ml/(kg·h)。

6、保持心包及纵隔引流通畅，经常挤压，防止阻塞，如引流液≥200ml/h，持续2～3小时，提示胸腔有活动性出血的可能，应尽早开胸止血。

7、预防感染：加强口腔、皮肤的护理，避免黏膜和皮肤破损，积极治疗感染病灶，防止上呼吸道感染。

ICU疾病护理常规

冠心病搭桥术后护理

1、持续心电监护，连续监测病人动脉压、左房压、中心静脉压、动脉血氧饱和度等，识别心律紊乱及心肌梗死征象。

2、呼吸机辅助呼吸4～10小时，根据动脉血气及病人心功能情况逐渐脱离呼吸机并拔除气管插管。拔除气管插管后，应给予超声雾化或氧气雾化，预防和控制呼吸道感染;鼓励病人深呼吸及有效咳嗽排痰。

3、维持血容量和水、电解质平衡。术后维持血红蛋白10g/L左右，血红蛋白过高会增加血液黏稠度和循环阻力。

4、术后留置导尿管，并保持尿量>1ml(kg·h);注意观察尿液的颜色及量的改变，详细记录。

5、手术后次日应开始口服阿司匹林，每天3次，每次10～20mg，以避免吻合口血栓形成。

6、取大隐静脉处用弹力绷带包扎。次日即开始活动肢体，以避免发生下肢深静脉血栓或血栓性静脉炎。 健康教育：

1、饮食指导：进食富含维生素和粗纤维的低脂饮食，少食多餐，避免因进食过量、便秘而增加心脏负担。

2、休息与活动：根据心功能恢复情况逐渐增加活动量，术后1上内避免重体力劳动和剧烈运动。

3、用药指导：遵医嘱正确应用强心类药物，按时按量服药。

4、加强心功能锻炼，定期复查。

第三篇：神经内科ICU护理常规

神经内科ICU护理常规 收治范围

脑室及血肿穿刺引流术后的监护常规 脑出血的监护常规

缺血性脑血管病的监护常规 蛛网膜下腔出血的监护常规

急性多发性神经根神经炎监护常规 癫痫持续状态监护常规 颅内高压综合征监护常规

颅内及颈内动脉支架置入术后监护常规 三叉神经痛 急性脊髓炎 脑梗死 帕金森病 肝豆状核变性 重症肌无力

脑室及血肿穿刺引流术

1.

概念是对某些颅内压增高的病人进行急救和诊断的措施之一。通过穿刺放出脑脊液以抢救脑危象和脑疝;同时有效地减轻肿瘤液、炎性液、血性液对脑室的刺激，缓解症状，为继续抢救和治疗赢得时间。

2.

目的(1)在紧急情况下，迅速降低因脑室系统的阻塞(积血、积水)和各种原因所致急性颅内压增高甚至脑疝者的颅内压力，以抢救生命。(2)监测颅内压，可直接、客观、及时地反映颅内压变化的情况。(3)引流血性或炎性脑脊液，以促进病人康复。

3.

适应症(1)肿瘤和其他颅内病变引起的脑积水(2)自发性或外伤性脑室内出血，或脑内血肿破入脑室系统(3)后颅凹手术前为防止在切开后颅凹硬脑膜后小脑急性膨出，造成脑组织裂伤和自发性脑干损伤及在术后持续引流出血性脑脊液，以避免脑室系统梗阻和调整颅内压力.(4)开颅术中和术后颅内压监测

4.

禁忌症(1)穿刺部位有明显感染(2)有明显出血倾向者(3)脑室狭小者(4)弥漫性脑肿胀或脑水肿病人 5. 护理措施 (1)术前护理

1.病人准备：评估病人的文化水平、合作程度以及是否进行过脑室穿刺，指导病人及家属了解脑室穿刺引流的目的、方法和术中、术后可能出现的意外，消除思念顾虑，征得家属的签字同意;躁动的病人遵医嘱使用镇静剂。

2.消毒剂、麻醉剂、颅骨钻及抢救药品等，按需要被颅内压监测装备。 (2)术中术后护理

1.术中协助病人保持安静，减少头部活动，维持正常体位;对于烦躁不安、有精神症状及小儿病人应特别注意防止自行拔除引流管而发生意外，必要时使用约束带加以固定。 2.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，尤其注意呼吸改变。 3.术后接引流袋于床头，引流管应悬挂固定在高于侧脑室10~15的位置，以维持正常颅内压。 4.注意引流速度。一般应缓慢引流脑脊液，使脑内压平缓降低，必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度，避免放液过快所致脑室内出血、硬膜外或硬膜下血肿、瘤卒中或诱发小脑幕上疝;但在抢救脑疝、脑危象데紧急情况下，可先快速放些脑脊液，再接引流管，缓慢引流脑室液。

5.注意观察引流脑脊液的性质和量。正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1~2天内可稍带血性，以后转为橙色。如术后出现血性脑脊液或原有的血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内继续出血，应及时报告医生行止血处理;如果脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，提示发生感染，应放低引流袋以引流感染脑脊液，并送标本化验;引流脑脊液量多时，应注意遵医嘱及时补充水电解质。

6.保持穿刺部位敷料干燥。引流出伤口敷料和引流袋应每天更换，污染时随时更换;保持引路系统的密闭性，防止逆行感染。如有引流管拖出，应及时报告医生处理。

7.保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠或阻塞，尤其是在搬运病人时或帮病人翻身时，注意放置引流管牵拉、滑脱。

8.及时拔除引流管，脑室持续引流一般不超过一周，拔管前需加闭引流管二十四小时，密切观察病人有无头疼呕吐等症状，以便了解是否有再次颅压升高表现。

9.拔管后应加压包扎伤口处，指导病人卧床休息和减少头部活动，注意穿刺伤口有无渗血和脑脊液漏出，严密观察有无意识、瞳孔变化，失语或肢体抽搐、意识障碍加重等，发现异常及时报告医生做相应处理。 心理护理

急性期避免任何精神干扰，减少病室声光刺激，限制探视，医护人员动作要轻，保证病人休息。对已恢复神智的病人多关心体贴、精心护理、给予精神上的安慰，使病人安心配合治疗。 健康教育

1.加强功能锻炼教会病人及家属自我护理方法，加强练习，尽早最大程度的恢复功能，以恢复自理及工作能力，尽早回归社会。

2.控制不良情绪，保持心态平衡，避免情绪波动。 缺血性脑血管病

各种原因引起的脑血管供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑内出血，并引起相应临床症状及体征，成为脑卒中(stroke)。包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，前者发病率高于后者。脑卒中以内科治疗为主，部分病人需要外科治疗 病因

缺血性脑卒中发病率占60%~70%，多见于40岁以上，男性高于女性，主要原因是动脉在粥样硬化基础上血塞形成，导致脑供应动脉狭窄或闭塞，某些使血流缓慢和血压下降因素是本病诱因，故病人常在睡眠中发作。

出血性脑卒中多发生于50岁以上高血压动脉硬化病人，男性多见，是高血压病死亡的主要原因，常因剧烈活动或情绪激动而引发。出血是粟粒状微动脉瘤破裂所致，多位于基地节壳部。 病情评估

1、临床表现 1)缺血性脑卒中

①短暂性脑缺血发作，神经功能障碍持续在24h内，突然单侧肢体无力，感觉麻木，一时性黑蒙及失语等大脑半球供血不足表现，或表现为晕眩、复视、步态不稳、耳鸣及猝倒等椎底动脉供血不足表现。常反复发作，自行缓解，多不留后遗症，脑内无明显梗塞灶 ②可逆性缺血性神经功能障碍，类同短暂脑缺血发作，但持续时间长，超过24h，可达数天，逐渐恢复，脑部可有小的梗塞灶。

③完全脑卒中，脑部有明显梗塞灶，症状更严重，常有意识障碍，神经功能障碍长期不能恢复。

2)出血性脑卒中突然意识障碍、呼吸急促、脉搏缓慢、血压升高，随后出现偏瘫、大小便失禁，严重者出现昏迷、完全性瘫痪及去大脑僵直、生命功能絮乱等，可使病人快速死亡。

2、辅助检查

主要是影像学检查。缺血性脑卒中，脑血管造影可发现病变部位、性质，急性脑缺血发作24~48h后，头部CT可显示缺血病灶;MRI可提示动脉狭窄和闭塞;劲动脉B超检查和经颅多普勒超生探测亦有助于诊断。急性脑卒中首选CT。 治疗原则

1、缺血性脑卒中一般先行非手术治疗，包括卧床休息、扩张血管、抗凝、血液稀释疗法及扩容治疗。脑动脉完全闭塞，应在24h内及时考虑手术治疗。

2、出血性脑卒中经绝对卧床休息、止血、脱水、降颅压等治疗，病情仍继续加重考虑手术治疗，开颅清除血肿。但对初雪破入脑室及内侧型脑内血肿病人，手术慎重;病情过重或年龄过大、伴重要脏器功能不全者不宜手术治疗 护理措施

病情观察严密观察病情变化，做好详细记录。提示脑疝可能时，及时通知医生，配合抢救。使用脱水降颅压药时检测尿量与水、电解质变化，防止低血钾和肾功能受损。若病人呃逆、腹部饱胀，胃液咖啡色或黑便，考虑消化道出血，立即通知医生，积极止血。 生活护理绝对卧床休息，环境安静，避免刺激。发病24h内禁食。 用药护理注意观察止血、降低颅压等药物药效及副作用

对症护理对不宜降温者可行人工冬眠，高热惊厥者按医嘱给予抗惊厥药等。 心理护理

急性期避免任何精神干扰，减少病室声光刺激，限制探视，医护人员动作要轻，保证病人休息。对已恢复神智的病人多关心体贴、精心护理、给予精神上的安慰，使病人安心配合治疗。 健康教育

稳血压教会家属自测血压，发现异常及时就诊 调情志保持乐观情绪，避免过于激动。

戒烟酒有高血压、冠心病、脑动脉硬化症病人，尤应戒烟酒。

择饮食低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜，水果，豆制品，配瘦肉、鱼、蛋食品。

避疲劳超负荷工作可诱发脑出血 防便秘适当运动自我保健

不蹲便可使血压升高，可能发生脑出血意外 行动慎

动左手减轻大脑做半球负担 饮足水血液稀释，保持血容量

适寒冷注意保暖，使身体适应天气变化

重先兆如无诱因的剧烈头痛、头晕、晕眩，有的突然体麻木、乏力或一时性失视，语言交流困难等症状，以促进血液循环 参考书籍：《内科护理学》第5版人民卫生出版社 急性多发性神经根神经炎

急性多发性神经根神经炎(AIDP)又称格林—巴利综合征(GBS)，为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根受累的一组疾病。其神经系统病变范围弥散而广泛，主要侵犯周围神经及脊髓。临床上以迅速出现两下肢活四肢迟缓性瘫痪及脑脊液蛋白—细胞分离现象为特点。 病因及发病机制

尚未完全阐明。一般认为属于一种迟发性过敏的自身免疫性疾病。支持免疫学说的理由：①本病发病前多有上呼吸道、肠道病毒感染或疫苗接种史，病人中60%在病前有空肠弯曲菌感染;②EAN的临床表现与本病类似，其免疫致病因子可能为存在于病人血液中的抗周围神经髓鞘抗体或对髓鞘有毒的细胞因子等。 病情评估

1、临床表现

1)多见于任何年龄，男性略高于女性，四季均发

2)多数病人起病前1~4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史

3)首发症状四肢对称性无力3~15d病情达到高峰。可自远端发展或相反，或远近端同时受累，并可累及躯干，严重可累及肋间肌及膈肌而致呼吸麻痹。瘫痪为迟缓性，腱反射降低或消失，病理反射阴性。脑神经损害以双侧面瘫多见，尤其在成人;延髓麻痹以儿童多见。偶可见视乳头水肿。早期肌肉萎缩可不明显，但病变严重者因继发性而可出现肌肉萎缩，肢体远端较明显。

4)感觉障碍，肢体远端感觉异常和手套、袜套形感觉减退

5)自主神经功能障碍，多汗，皮肤潮红、手足肿胀及营养障碍;严重病例可有心动过速、直立性低血压

2、辅助检查

典型的脑脊液改变为细胞数正常，而蛋白质明显增高(为神经根的广泛炎性所致)，称为蛋白—细胞分离现象，为本病重要特点。蛋白质增高在起病后3周最明显。 治疗原则

辅助呼吸呼吸麻痹是本病的主要危险

血浆置换疗法在发病两周内接受此疗法，可缩短病人临床症状，缩短使用呼吸机时间，降低合并发症发病率，迅速降低抗周围神经髓鞘抗体滴度。 免疫球蛋白应用大剂量免疫球蛋白治疗急性期病例，可获得与血浆置换疗法相接近效果，且安全。

糖皮质激素但慢性型对激素有良好反应 护理措施

病情观察心电监护，床头备气管切开包及机械通气设备。持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅。密切观察有无呼吸麻痹，若出现呼吸无力、吞咽困难及时通知医生。若发生呼吸肌麻痹出现缺氧症状，一般先用气管内插管。护士应熟悉血气分析正常值，随时调整呼吸机各种指标。 呼吸机管理

生活护理保持床单平整、干燥，帮助病人取舒适卧位。帮助病人被动运动，防止肌肉萎缩。胃管病人以高蛋白、高维生素、高热量且易消化流质饮食。保持呼吸道通畅，帮助病人翻身拍背引流。

用药护理熟悉病人所用药物，药物使用时间、方法及副作用向病人解释清楚。合理使用抗生素。使用激素时，防止应激性溃疡导致消化道出血。不轻易使用安眠镇静药。 心理护理

本病发病急，病情进展快，恢复期较长，加之长期活动受限，病人常产生焦虑、恐惧、失望等情绪。长期情绪低落给疾病的康复带来不利。护士应及时了解病人的心理状况，积极主动地关心病人，认真倾听病人的诉说，了解其苦闷、烦恼并加以分析和解释，取得病人信任，告诉病人本病经积极治疗和康复锻炼，绝大多数可以恢复以增强病人与疾病斗争的信心. 健康教育

疾病知识指导帮助病人和家属掌握疾病相关知识与自我护理方法，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定。出院后按时服药。

避免诱因加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受惊、疲劳和创伤、防止复发。 运动指导加强肢体功能锻炼和日常生活训练，减少并发症，促进康复。 病情观察告知病人消化道出血、营养失调、压疮及深静脉血栓形成的表现及预防窒息的方法，当出现胃部不适、腹痛、柏油样大便，肢体肿胀疼痛，以及咳嗽发热，外伤等情况时立即就诊。

摘自郑州大学出版社医学高职高专“十一五”规划教材《内科护理学》561页

第四篇：神经内科危重症护理常规(ICU)

内科篇 神经内科常见危重症护理常规

第一节 神经内科危重症常见疾病护理常规

一、重症脑出血护理常规

(一)评估及观察要点

1.确认患者身份，询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。 2.立即行心电监护、血压、指氧饱和度的监测，快速评估患者生命体征，特别是呼吸道的通畅情况。并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。

3. 评估患者神经功能的缺损情况：是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。快速判断患者意识障碍的程度，观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况;了解脑出血定位诊断，评估患者影像学资料，初步评估脑出血的量及性状。

4. 密切观察病情变化，评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆，观察是否伴有呕吐，并观察呕吐的量、颜色及性状。

5. 评估压疮的风险：评估患者全身皮肤情况，准确记录，做好与家属或工作人员就病人皮肤情况的交接记录并签字确认。

6.评估跌倒/坠床危险因素，采取相应防范措施，必要时给予约束，并告知病人及家属取得支持和配合，并签字。

(二)护理要点

1. 就地抢救为主，急性期尽量减少对病人的搬动，绝对卧床休息2-4周，抬高头部15-30度。

2. 保持呼吸道通畅，观察患者呼吸速度、深度、节律。伴呕吐者行侧卧位，头偏向一侧，防止误吸，减少和预防呼吸道并发症，酌情给予吸痰、口咽通气管等保持呼吸道通畅，必要性行气管插管或气管切开。

3.避免颅内高压，严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录。及时、正确使用脱水剂;避免用力咳嗽、解大便等动作;为患者吸痰时动作轻柔，吸痰管不易过深，以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。

4. 遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24-48小时，早期安置胃管，行胃液性状的监测，根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。昏迷或吞咽困难者，应宜早给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否早在胃内，观察是否有出血等，注意病人胃残留量等消化情况。

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第五篇：《德国ICU病房的护理管理》

作者：付大夫

笔者赴德国研修护理教育和护理管理，其中，在Dr——Horst——Schmidt医院监护室病房进行6个月的临床研修，对ICU病房的护理管理有了进一步了解，同时也学到了很多新的知识和技术。德国高科技的医疗护理水平和科学的管理方法，值得我们学习和借鉴，护士优良的工作作风和一流的服务态度，实在令人叹服，给人启示。

ICU病房护理人员配备特点

1.人员配备充足。床位8张，护士24名，包括护士长1名，副护士长2名，床位与护士之比为1：3，护土长也按护士一样排班，基本每班有1名护士长在岗，以监控病房运作及处理紧急问题。

2.护士年轻化，且男护士占较大比例。年龄一般在20—40岁之间，30岁以下的占 70%，男护土占40%，年轻的护土精力及体力充沛，反应灵活，接受能力强，适合ICU病房工作量大，病情危，急、变化快的需要。

3.护士专业化。ICU病房护士70%获专科护士资格。他们具有扎实的专业医学知识和熟练的专业技术，对呼吸机使用，心电监护、 CPU监测、气管切开、静脉插管等的配合及护理均通过专业培训，对病人病情变化的观察，处理、急救等应付自如。

病房设置特点

1.病房设计合理。ICU病房与手术室只有一条通道相隔，方便护士到手术室接送病人，又减少污染，ICU病人病情恶化时方便到手术室抢救。ICX.T病房均为单间，病房之间有互通门及带活动窗帘的玻璃窗，使病人既不会互相干扰，又可方便护士观察病情。护士站在病房中央，中央有一台监视全科病人的心电监护仪，而每间病房的心电监护仪同样可显示全科病人的心电情况，现代高科技用于护理管理，大大减轻了医护人员的劳动强度，提高了工作效率。

2.病房的设备先进：齐全。病房中央放一张多功能床，床的两旁为可移动的电源插座柱;一边插座柱上配有心电监护仪、人工呼吸机、吸氧装置等，同时还备有简易人工呼吸机，心电监护用物等。另一边插座柱上配有输液泵和输液微泵，配有活动输液架、负压吸痰，中心静脉压测定等装置，仪器可根据病情需要及方便工作而随时移动。病房靠门处设有治疗柜，治疗柜放置急救物品及急救药物，生活护理用品及换药用物，药物及一次性无菌物品等。ICU病房虽小，但病人所有治疗，护理及抢救均可在病房内进行。

病房护理管理

1.科学的时间管理。病房实施计划排班和按需排班，护士长为了更好地安排职工的工作和度假，每年年底就做好下一年的休假计划。首先，每位职工根据自己的需要填写自己的度假时间，护士长根据总体情况进行调整，在不影响科室工作的情况下，尽量满足职工的愿望。此外，为了方便护士合理安排每天工作，学习和生活，病房实行按需排班制，每位护士提前1周填写下一个月的希望排班表，护士长排班时根据科室工作量、护士在位及人员搭配等情况，尽量满足护士的合理需求，当出现矛盾时，护士都会发扬协作风格，主动给予支持，以满足“按需”。这种有效的时间管理方法，充分体现以人为本的管理思想，深受护士的欢迎，对提高护士的工作积极性和增强科室的凝聚力起到了促进作用。

2.实施以病人为中心的整体护理。医院的一切医疗护理都是以方便病人和有利于病人康复为宗旨，病房实行小组责任制护理，每位护士鼬内负责病人的一切治疗、护理、观察病情等。在工作过程中加强与病人沟通，并将心理护理、卫生宣教、出院指导等灵活贯穿在全过程。护士运用护理程序的方法和科学的思维去思考和探索，使其知其然更知其所以然，有利于培养护土的独立工作能力、分析解决问题的能力，扩展专业知识。这种方法充分体现了护理的客观性、独立性、连续性和系统性。

3.全员参与，实施物品规范化管理。在人员紧、事务繁忙的情况下，科室实行人人参与，对物品进行科学化，标准化，规范化管理。病房的用物均为定点放置，所有药物及用物有标准化基数，每天由护士清点并按要求填写补充单，第二天药房及消毒中心就按所需量准备，并通过自动传送中心传至病房。病房所有物品及药物均分类存于柜内，柜外贴有明显的标签，整齐清洁，一目了然。护士长起到监控作用，通过权力下放，全员参与，增强她们的责任心和彼此的信赖感，工作起来更主动，更能互相合作。

护士的工作作风和服务态度

1.护士严谨的工作作风。护士都很爱岗敬业，她们总是精神饱满，积极热情，充满自信地来迎接每一天。他们工作认真、谨慎、责任心强，ICU病房全是重症病人，一切生活护理均由护士承担，他们对病人从不嫌弃或急躁，而是非常认真，耐心地做好全部生活护理，如喂饭、擦浴、擦大便等，如遇上抢救病人迟下班，护士也毫无怨言。

2.护士良好的服务态度。护士良好的服务态度可用“四心”来形容，爱心，细心、耐心和同情心。护士对病人如亲人，真正地急病人所急，痛病人所痛，护士总是以最适度的笑颜、最恰当的语言和最熟练的动作为病人精心护理。